POLIMEDICACION EN EL

ADULTO MAYOR

DR. MARCOS MOULIA TUANA

URUGUAY
2009
 FARMACOTERAPIA
La terapéutica farmacológica es la más común e im-
portante en geriatría.
La medicación actual tiene una gran potencialidad
de beneficio, como así de yatrogenia si no es la ade-
cuada.
Las R.A.M. son la forma más común de yatrogenia
en el anciano.
El uso adecuado de los fármacos influye en la cali-
dad de vida de los mismos.
En E.E.U.U. la mala prescripción es la segunda cau-
sa de demandas legales.
 CONSUMO DE MEDICAMENTOS
EN GERIATRIA

 65 A 90 % DE LOS ANCIANOS CONSUMEN FARMACOS.(OMS).

 EN INGLATERRA CONSUMEN EL DOBLE DE LA POBLACION

GENERAL.

 E.E.U.U. 13 % DE SU POBLACION ES ANCIANA LA CUAL

CONSUME EL 40 % DE LOS HIPNOTICOS.

 LOS PSICOFÁRMACOS OCUPAN EL SEGUNDO LUGAR EN LA

PRESCRIPCION EN A.P.S. (CUBA).
 PATOLOGIAS PREVALENTES EN
ANCIANOS DONDE SE
PRESCRIBEN 2 Ó MAS DROGAS

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (52,40 %)

DIABETES MIELLITUS (36,10 %)

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA (32,20 % )

HIPERTENSIÓN ARTERIAL (28,10 %)

NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 1983

 EVALUACION DE NUEVAS DROGAS EN
ANCIANOS
ENSAYOS TERAPEUTICOS
 EXCLUYEN GENERALMENTE A LOS ANCIANOS POR SU:
POLIPATOLOGIA
POLIFARMACIA
MAYOR SENSIBILIDAD A EFECTOS ADVERSOS

 LOS ANCIANOS INCLUIDOS EN ESTUDIOS SON PERSONAS RELATIVAMENTE JOVENES EN

BUENA SALUD.

 LA EVOLUCION DE LOS PACIENTES ES ADECUADAMENTE MONITORIZADA Y SUS

RESULTADOS MEDIDOS EN MANERA PREDETERMINADA.

 LOS RESULTADOS DE OTROS ENSAYOS NO PUEDEN EXTRAPOLARSE A LOS PACIENTES

EN LA PRACTICA GERIATRICA COTIDIANA SIN UN PRUDENTE ANALISIS Y REFLEXION
POR LAS CARACTERISTICAS DE LOS MISMOS.

 SE DEBEN DISEÑAR ESTUDIOS CONTROLADOS EN PACIENTES GERIATRICOS.

 ES NECESARIO UNA RIGUROSA FARMACOVIGILANCIA SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE

LOS NUEVOS MEDICAMENTOS.
 CARACTERISTICAS DEL
ANCIANO
POBLACION HETEROGENEA

YATROGENIA  YATROGENIA
 Por edad
 Patología previa
 Por estado funcional  PROBLEMAS DE
 POLIPATOLOGIA COMUNICACION
 Consulta ambulatoria: 3.5 patologías
(promedio)
 Internación: 5 a 6 patologías (promedio)
 DISMINUCION DE LA
 FACTORES SUBYACENTES
CAPACIDAD DE
 Nutricionales
 Médicos ADAPTACION
 Psicológicos
 Farmacológiocs
 Sociales  DISMINUCION DE LAS
POLIFARMACIA RESERVAS FUNCIONALES
 CARACTERISTICAS DEL ANCIANO QUE
COMPLICAN EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
CARACTERISTICAS

FUNCIONES INTELECTUAL
POLIPATOLOGIA
FISIOLOGICAS Y SENSORIAL

BAJA ADAPTACION
ALTERACION POLIFARMACIA
FARMACOCINETICA Y DE REGIMEN
NRO. FARMACOS
FARMACODINAMICA TERAPEUTICO

POTENCIAL Y REAL DEL POTENCIAL

DEL EFECTO
DE LA INCIDENCIA DE DE INTERACCIONES
EFECTOS ADVERSOS FARMACOLOGICAS TERAPEUTICO
 LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS
DEL ENVEJECIMIENTO
LOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO

PUEDEN ALTERAR LA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA, MÁS

AÚN SI SE TRATA DE UN ANCIANO FRÁGIL.

DICHOS CAMBIOS DEBEN SER TENIDOS EN CUENTA EN EL MOMENTO DE INDICAR Y/O

RETIRAR UN FÁRMACO Y REEVALUADO CUANDO SE ALTERA EL ESTADO DEL PACIENTE

CON SITUACIONES QUE PUEDEN ACENTUAR LAS CONSECUENCIAS DE DICHOS CAMBIOS.

(NIVEL DE HIDRATACIÓN, NUTRICIÓN, PATOLOGÍAS ASOCIADAS).

 POLIPATOLOGIA

 LOS ANCIANOS PRESENTAN UN PROMEDIO DE 3 A 5

PATOLOGÍAS.
 EL 80 % DE LOS ANCIANOS PRESENTAN
PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

JERARQUIA EN LA TOMA DE DECISIONES

 PATOLOGIA CON RIESGO VITAL Y/O FUNCIONAL
 CALIDAD DE VIDA
 RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
 RELACIÓN COSTO/BENEFICIO
 POLIFARMACIA
USO EXCESIVO E INNECESARIO DE MEDICAMENTOS
Los ancianos consumen promedialmente 3 veces más medicamentos
que los jóvenes.

PREDISPONE:
AUMENTO POTENCIAL DE INTERACCIONES
Con 2 drogas es 6%
Con 5 drogas es 50%
Con 8 drogas es 100%
Debemos tomar en cuenta el consumo de alcohol, hierbas medicinales,
tabaco y jugo de pomelo.

AUMENTO DE R.A.M.

INCUMPLIMIENTO

ERRORES DE CUMPLIMIENTO
 POLIFARMACIA
CAUSAS
 Falta de evaluación geriatrico-gerontológica adecuada.
 Tres o más enfermedades crónicas que afectan más de un órgano o
sistema.
 Prescripción ilógica o ineficaz.
 Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación.
 Falla en establecer la duración de la terapéutica.
 Falla en discontinuar drogas innecesarias o inefectivas.
 Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores.
 Automedicación (drogas de venta libre, hierbas, etc).
 Mala salud autopercibida.
 POLIFARMACIA
Justificada en muchos casos es a menudo desproporciona-
da para los problemas que presentan los pacientes.
UNA POLIFARMACIA EXITOSA EXIGE:
- Conocimiento racional de cada fármaco.
- Evaluación riesgo/beneficio de cada droga.
- Evaluación geriátrica-gerontológica.
- Un plan terapéutico integrado.
- Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.
- Considerar siempre la posibilidad de yatrogenia: tanto al
agregar como al suspender un fármaco.
- Las indicaciones deben ser continuamente evaluadas y
ajustadas.
 LA POLIFARMACIA SE TIENE QUE
LIMITAR A AQUELLOS PACIENTES
DONDE LOS BENEFICIOS
JUSTIFICAN LOS RIESGOS
 LA ECUACION RIESGO/BENEFICIO DEBE
SER CONSIDERADA EN LA ASISTENCIA
MULTIDISCIPLINARIA.

 LA TERAPEUTICA MEDICAMENTOSA DEBE

SER EVALUADA, DECANTADA Y SINTETI-
ZADA CON CRITERIO HOLISTICO Y RA-
CIONAL. EN ESTA INSTANCIA ES FUNDA-
MENTAL LA ACTUACIÓN DE: GERIATRA
INTERNISTA
MEDICO DE
FAMILIA
 VALORACIÓN GERIÁTRICA
INTEGRAL
 COMPRENDE:

VALORACIÓN CLÍNICA
VALORACIÓN FUNCIONAL
VALORACIÓN MENTAL
VALORACIÓN SOCIAL
 POLIFARMACIA
CONSECUENCIAS

 ↑ DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS.

 ↑ DE LAS R.A.M.
 FAVORECE EL ERROR EN LA ADMINISTRACIÓN.
 FAVORECE EL IMCUMPLIMIENTO.
 ↑ EL CONUMO Y EL GASTO SANITARIO:
directo
indirecto
 ↑ DE LA MORBILIDAD/MORTALIAD:
↑ de consultas.
↑ de internaciones.
 ↓ DE LA FUNCIONALIDAD DEL PACIENTE (A.V.D., A.I.V.D.)

CASCADA DE LA PRESCRIPCIÓN
 DROGAS DE ALTERNATIVA

Pueden adecuarse en forma racional si se sustituye

la droga de elección por una de alternativa a la
medida de las necesidades del paciente.
 REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
 LAS R.A.M. AUMENTAN CON LA EDAD Y EL NÚMERO DE
FÁRMACOS ADMINISTRADOS.
 EL RIESGO DE R.A.M. EN LOS ANCIANOS ES DEL 10 AL 25 %.
(dos a tres veces más que a los 30 años).
 SON FUENTES DE INTERNACIÓN (3 – 17 %) Y DE MAYOR
MORBI/MORTALIDAD.
 EL 22 % DE LAS R.A.M. SE DEBERÍAN A INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS.

 FACTORES PREDISPONENTES
 CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS Y FARMACODINÁMICOS DEL
ENVEJECIMIENTO.
 POLIPATOLOGIA.
 POLIFARMACIA.
 POBRE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO (40 %).
 POBRE SUPERVISIÓN.
 FALLA EN EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS PRESCRIPCIONES.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
DEFINICION:

SE DENOMINA INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA A LA MODIFICACIÓN DE

LOS EFECTOS DE UN FÁRMACO CAUSADO POR LA ADMINISTRACIÓN
CONJUNTAS DE OTRAS SUSTANCIAS:
 FÁRMACOS
 ALIMENTOS
 HIERBAS (productos naturales).

LA INTERACCION PUEDE TENER SIGNIFICACION CLINICA TANTO AL

ADICIONAR COMO AL RETIRAR UNA DE ESTAS SUSTANCIAS.

CONSECUENCIAS SOBRE:

EL PACIENTE:
 FAVORABLES
 DESFAVORABLES

EL FARMACO:
 AUMENTA LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …… ↑ TOXICIDAD
 DISMINUYE LA ACCIÓN FARMACOLÓGICA …. ↓ EFECTOS
MECANISMOS DE LAS INTERACCIONES
SON VARIOS Y PUEDEN ASOCIARSE ENTRE SI

I – FARMACÉUTICAS O INCOMPATIBILIDADES DEBIDAS A REACCIONES

QUÍMICAS ENTRE FÁRMACOS PREVIAS A SU ADMINISTGRACION .

II – FARMACOCINÉTICAS:
SE PUEDEN DAR:
ABSORCIÓN
DISTRIBUCIÓN
METABOLISMO: inductores o
inhibidores enzimáticos
ELIMINACION

III – FARMACODINÁMICAS:
SUMA O POTENCIACIÓN
ANTAGONISMO
FARMACOS CON MAYOR RIESGO DE
INTERACCIONES EN EL ANCIANO
INDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO
AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, WARFARINA

VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
los ancianos tienen un menor volumen de distribución para fármacos hidrosolubles:

AMINOGLUCOSIDOS, DIGOXINA, D.P.H., ETANOL,TEOFILINA

ALTO PORCENTAJE DE UNIÓN PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (principalmente

a la albúmina)

ACIDO VALPROICO, A.I.N.E.S., FENITOINA, HORMONAS TIROIDEAS, WARFARINA

VIDA MEDIA LARGA Y FORMAS GALENICAS DE ACCION PROLONGADA

CLORTALIDONA, DIAZEPAM, AMLODIPINA

METABOLITOS DE VIDA MEDIA LARGA: MEPERIDINA, PROPOXIFENO

INDUCCION O INHIBICION ENZIMATICA:

METABOLIZACION DE FASE I DISMINUIDA
LOS QUE ALTERAN LA FUNCION RENAL: DISMINUIDA EN EL ANCIANO
SINDROMES MAYORES POR FARMACOS
(R.A.M.)
 DETERIORO CONGINITIVO Y SINDROME CONFUSIONAL
(benzodiazepinas, barbitúricos, opiodes, corticoides, anticonvulsivantes, antipar-
parkisonianos, B bloqueantes, anticolinérgicos,digoxina )
 DEPRESIÓN
(neurolépticos, anti-hipertensivos de acción central, ansiolíticos, B blo-
queantes liposolubles).
 MOVIMIENTOS ANORMALES
(antipsicóticos)
 CAIDAS
(antipsicóticos, antidepresivos, benzodiazepinas, antihipertensivos,
diuréticos, anticolinérgicos)
 SINDROME ANTICOLINERGICO
(ya descripto)
 HIPOTENSION ORTOSTATICA
(antihipertensivos, antipsicóticos, antidepresivos, diuréticos).
PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T
RIESGO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR
POLIMORFA TORSADES DE POINTES

FARMACOS

ANTIARRITMICOS ANTIHISTAMINICOS (anti H1)

 Clase Ia - quinidina,  astemizol
procainamida, disopiramida.  terfenadina
 Clase Ic – encainida
 Clase III – sotalol, amiodarona PROCINETICOS
 cisaprida
ANTIBIOTICOS Y QUIMIOTERAPICOS
(de uso frecuente)
 macrólidos PSICOFARMACOS
 trimetropin-sulfametoxazol  triciclícos
 ketoconazol  tetraciclícos
 algunas fluorquinolonas  halloperidol
 pentamidina  fenotiazinas
 cloroquina
 amantadina
 EFECTOS ANTICOLINERGICOS
 ANTIPARKINSONIANOS
ANTICOLINERGICOS  CARDIOVASCULARES
 PROCICLIDINA  QUINIDINA
 BIPERIDENO  PROCAINAMIDA
 ANTIHISTAMINICOS H1  DISOPIRAMIDA
CLASICOS  ANTIDEPRESIVOS
 CLORFENIRAMINA TRICICLICOS
 PROMETAZINA  IMIPRAMINA
 DIFENHIDRAMINA  CLORIMIPRAMINA
 ANTIPSICOTICOS  NORTRIPTILINA
 CLORPROMAZINA  MAPROTILINA
 THIORIDAZINA  ANTIESPASMODICOS
 HALOPERIDOL  MONOFARMACOS O
ASOCIACIONES
MULTIPLES, DE VENTA
LIBRE
 PATRONES DE USO DE
MEDICAMENTOS
 CUMPLIMIENTO : USO CORRECTO.

 NO CUMPLIMIENTO:
MODIFICA LA RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO
- ABUSO
- OMISIÓN
- USO ERRATICO

DISMINUYE LA PROBABILIDAD DEL BENEFICIO TERAPEUTICO:

- OMISIÓN
- USO ERRÁTICO

AUMENTA EL RIESGO DE R.A.M.

- ABUSO
- USO ERRATICO

EL 85 % DE LOS ANCIANOS SE AUTOADMINISTRAN LA MEDICACIÓN.

EL NO CUMPLIMIENTO ES SUPERIOR AL 50 % EN ANCIANOS.

 INCUMPLIMIENTO

 MALA ADHERENCIA O NO ADHERENCIA:

es no iniciar la indicación, cumplirla
parcial y/o irregularmente o abandono prematuro de la
misma.

 En la población geriátrica se estima alrededor del 50 %.

 Los médicos, en general, subestiman este problema.

 CONSECUENCIAS DEL
INCUMPLIMIENTO

 Fracasos terapéuticos.
 Progresión y/o descompensación de la enferme-
dad.
 Reacciones adversas medicamentosas.
 Diagnósticos incorrectos.
 Tratamientos innecesarios.
 Incremento en los costos asistenciales.
 MAL CUMPLIMIENTO
TERAPEUTICO
FACTORES DEL TRATAMIENTO FACTORES DELPACIENTE

POLIFARMACIA DETERIORO COGNITIVO

DOSIS DIARIAS MULTIPLES ALTERACIONES SENSORIALES
TRATAMIENTO LARGA DURACION PROBLEMAS SOCIO-ECONOMICOS
EFICACIA NO EVIDENTE A CORTO NIVEL CULTURAL
PLAZO
VARIOS PRESCRIPTORES AUTOMEDICACION
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA ACTITUD NEGATIVA HACIA LA
FALTA DE INFORMACION MEDICACION
RELACION MEDICO-PACIENTE VIVIR SOLO
EVITAR LA PRESCRIPCION ENVASES
EN DIAS ALTERNOS

EVALUAR PERIODICAMENTE EL ESTADO COGNITIVO, LA

AUDICION Y LA AGUDEZA VISUAL
 YATROGENIA
 Su riesgo está aumentado en el anciano por su
mayor contacto por el sistema sanitario y las
características propias de este grupo etario.
 La yatrogenia medicamentosa es la más frecuente.
 Es necesario pensar en ella a fin de prevenirla y
detectarla precozmente.
 El reconocimento de las posibilidades yatrogénicas
es uno de los principios éticos de la profesión mé-
dica.
 TERAPEUTICA RACIONAL
Preguntas a plantearse frente a cada paciente:

- Cuales son los problemas terapéuticos detectados.

- Cuales son los objetivos terapéuticos a alcanzar.
- Cuales son los métodos terapéuticos disponibles.
- Cual es la estrategia terapéutica adecuada.
- Cuales son los controles necesarios.
- Cómo se evalúa un plan terapéutico.
 TERAPEUTICA GERIATRICA ADECUADA
 EVALUACION GERIATRICA-GERONTOLOGICA COMPLETA
PERMITE TENER OBJETIVOS CLAROS.
CONSIDERAR LAS PRIORIDADES DEL PACIENTE.
 CONOCIMIENTO RACIONAL DE CADA FARMACO
 EVALUACION RIESGO/BENEFICIO DE LA PRESCRIPCION
 PLAN TERAPEUTICO CONCEBIDO EN SU CONJUNTO
 MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE LOS DIFERENTES
PRESCRIPTORES
 EVALUACION PERIODICA
 POSOLOGIA LO MAS SIMPLE POSIBLE
LIMITAR EL NUMERO DE MEDICAMENTOS.
LIMITAR EL NUMERO DE DOSIS.
HORARIOS MEMORIZABLES.
 ELIMINAR FARMACOS INNECESARIOS
 INFORMACION AL PACIENTE Y FAMILIARES O CUIDADORES
TERAPEUTICA GERIATRICA
 LAS DECISIONES TERAPÉUTICAS EN
EL ANCIANO DEBEN SER:
INDIVIDUALIZADAS EN BASE A UNA
EVALUACIÓN GERIATRICA-
GERONTOLÓGICA EXHAUSTIVA.
 NO SE EXCLUYE NINGUNA MEDIDA
TERAPÉUTICA POR LA EDAD.