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Calle_________________________________N°_____________Colonia______________________________
Delegación__________________________________C.P._________________Teléfono_________________
DATOS DE REPRESENTANTE LEGAL (EN SU CASO)
________________________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Calle__________________________N°____________Colonia______________________________________
Delegación____________________________________C.P._____________Teléfono___________________
______________________________________
Firma Firma
Recibió
Sello de recepción
Nombre________________________________
Cargo_________________________________
Firma__________________________________