TUGAS

ASUHAN KEPERAWATAN Ny.”H” DENGAN GANGGUAN HALUSINASI PENDENGARAN

DI RSUD DADI MAKASSAR RUANGAN MIRANTI
TGL 7-9 JULI 2010

DISUSUN OLEH

MINANTON
2109043

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK
MAKASSAR
2011
 Nama mahasiswa : minanton
Tempat praktek/ruangan :RS DADI Miranti
Tanggal : 07 juli 2010

I. Biodata
A. Identitas Klien

1 Nama klien : Ny.”H”

2 Umur : 30 tahun
3 Jenis kelamin : perempuan
4 Agama : islam
5 Suku : bugis
6 Status pernikahan : Janda(suaminya meninggal 3 bln lalu)
7 Pekerjaan : ibu rumah tangga
8 No.MR : 01 54 35
9 Tgl msk RS : 07 juli 2010
10 Tgl pengkajian/jam : 07 juli 2010/ jam 09.00
11 Dx.medis : halusinasi pendengaran
12 Alamat : pakkasalo,kab.BONE

B. Penanggung jawab
1 Nama : Ny”E”
2 Umur : 32 tahun
3 Jenis kelamin : perempuan
4 Pekerjaan : ibu rumah tangga
5 Hub.dgn klien : kakak kandung

II.ALASAN MASUK :
Sebelum masuk rumah sakit, klien suka menyendiri di rumah, mengurung diri di kamar,dan jika klien diajak bicara kadang klien hanya
menjawab dengan singkat,dan klien menangis.Klien tidak suka disuruh – disuruh,misalnya makan ,klien makan dengan keinginan sendiri.klien
punya sifat peramah terhadap orang lain, klien kadang berteriak – teriak ,tidak mau mandi. Klien kadang ingin jalan dan keluar dari
rumah.Klien kadang tidak mau memakai baju.Hal tersebut dialami sejak 3 bulan yang lalu ketika suami klien meninggal karena kecelakaan
lalu lintas,pada bulan april 2010. Klien mempunyai anak dua orang anak yang masih kecil. dan sekarang tinggal bersama orang tuanya. Klien
mengatakan kini dia sekarang sudah jadi janda, dan mertuanya mengambil semua harta peninggalan suaminya,karena perkawinannya tidak
direstui oleh orang tua suaminya.,karena klien miskin, dan dan tidak mempunyai pekerjaan. Dan klien mengatakan, keluarga suami klien
mengusir klien dari rumahnya dan mengejeknya bahwa wanita sial. Maka dengan kejadian itu klien jadi selalu diam, dan akhirnya di bawa ke
BPRS Dadi.
Saat dilakukan observasi dan pengkajian tanggal 7 - 07 – 2010 ,klien tampak duduk dibawah,dekat tempat tidur , kadang klien tidur terus dan
duduk sendiri atas tempat tidur.klien jika ditanya klien menjawab dengan singkat dan menunduk,klien tampak kurang rapi,rambut acak –
acakan tidak memakai sandal..Klien tampak selalu duduk dikursi dan tatapan mata tampak kosong,terkadang tidur dibangku.
II. KELUHAN UTAMA :
Klien tampak suka menyendiri, jarang berinteraksi dengan temannya,lebih banyak tidur dan duduk termenung di tempat tidur,kadang
tidur di tempat tidur,klien tampak kurang rapi .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Tidak
2. Pengobatan sebelumnya ? Klien tidak pernah berobat sebelumnya..
. Klien baru mengalami gangguan jiwa selama 3 bulan
Klientidak pernah berobat sebelumnya, dan hanya dikurung di rumah dan dibiarkan begitu saja.
 Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif.

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? tidak

4. Pengalaman yang tidak menyenangkan yaitu 3 bulan yang lalu suami klien meninggal dan orang tua suami klien ,mengambil harta
semua klien klien diusir dan dianggap wanita pembawa sial, dan klien wanita yang miskin oleh keluarga suaminya.
 Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.

IV. FISIK :
1. Tanda vital :TD : 110/70 mmHg N : 96 x/m S: 37 º C P: 20x/m
2. Ukur : TB : 158 cm BB: 50 kg
3. Keluhan Fisik : Tidak ada
Jelaskan : Dari hasil pemeriksaan tidak menunjukan adanya kelainan/gangguan fisik
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
 Laki-laki
 Perempuan
klien
Tingal serumah
  Klien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara
 Kedua orang tua klien sudah meninggal.
dalam keluarga biasa-biasa saja,dan klien berharap dapat cepat sembuh dan pulang , klin mengatakan keluarga. tidak pernah datang menjenguk

klien.

Masalah Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : .Klien mengatakan dirinya biasa- biasa saja.Tidak ada kelebihannya dan klien mengatakan
menyukai bagian – bagian tubuhnya..
b. Identitas : klien sudahpernah menikah dan suaminya meninggal, klien punya anak 2 orang dan masih kecil. Klien anak pertama dari
3 bersaudara.
c. Peran : Klien adalah seorang ibu rumah tangga biasa, yang tidak mempunyai pekerjaan di luar rumah,yang
mengasuh anak – anaknya.
d. Idieal diri : Klien berharap agar bisa kembali ke rumah secepatnya dan bisa tinggal bersama – sama dengan
anaknya dan keluarganya yang lain,walaupun keluarga suaminya tidak menerima klien lagi
e. Harga diri :klien merasa malu karena keluarga dari suamimya menganggapnya keluarga yang tidak
berada,,,tidak punya pekerjaan dan dianggap wanita pembawa sial
Masalah Keperawatan: Gangguan konsep diri harga diri rendah

Hubungan sosial:
1. Klien mengatakan orang terdekat dengan dirinya adalah saudara saudaranya.
 2. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien pernah mengajar tapak suci. Dan pernah bekerja
di plaza. Selama di lakukan observasi dirumah sakit,klien tampak selalu menyendiri dan hanya berbaring ditempat tidur, dan jarang
cerita sama temannya.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial : menarik diri.
f. Spiritual:
1. Nilai dan keyakinan : Klien meyakini agama yang dianutnya. Klien beragam islam.
2. Kegiatan Ibadah : Klien mengatakan rajin menjalankan ibadah .Dan saat perawat mengatakan kita
bertemu besok klien mengatakan INSYA ALLAH. Klien mengatakan apakah di ruangan ini dapat sembahyang.
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Klien berpenampilan rapih dan bersih.Rambut pendek .memakai sandal dan klien mengatakan mandi dua kali.
2. Pembicaraan : Klien berbicara bila ditanya, gaya bicara biasa menjawab dengan spontan kontak mata dengan perawat bila
menjawab pertanyaan, sopan saat dilakukan interaksi, dan komunikasi lancar respon tepat.Dan klien kadang tersenyum pada perawat jika
saling menatap.Apa yang dijelaskan klien mendengarkannya.
3. Aktifitas motorik: Klien banyak berdiam diri ditempat tidur,dan biasa keluar dari ruangan jika dipanggil oleh perawat,dan jika
pembagian makanan. Klien nampak tenang..Klien tampak selalu tremor,hal itu dialami saat dirawat diRS.Dadi saat ini.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah
4. Alam perasaan :klien mengatakan saat ini klien berada di RS. Jiwa dan klien mengatakan dirinya sakit jiwa. Klien tampak murung.
5. Afek : Datar, saat klien mengatakan sewaktu dirumah kadang melihat bayangan Badak putih dan ingin mengambil nyawanya
ekspresi wajah klien tampak ketakutan .
Masalah Keperawatan: tidak ada
 6. Interaksi selama wawancara : Selama wawancara klien kooperatif ,klien menjawab pertanyaan yang diberikan,respon
tepat ,klien sopan,bersikap jujur,kontak mata sering,kadang tersenyum jika menatap perawat,dan setelah selasai wawancara klien minta
terima kasih dan permisi ,
Masalah Keperawatan : tidak ada..

7. Persepsi : Klien saat di rumah sering mendengar suara- laki – laki dan menyuruhnya untuk mengamuk.Dan
biasanya klien mengikuti perintah suara itu,kadang memarahi kakaknya.Suara itu biasa didengar pada malam hari,sebelum tidur,klien
kadang juga melihat badak putih di dalam rumahnya dan klien mengatakan badak itu seperti mau mengambil nyawana, dan klien
mengatakan sangat takut.
Saat dilakukan wawancara klien mengatakan masih mendengar suara bisikan laki – laki yang menyuruhnya mengamuk, biasanya pada
mlam hari sebelum tidur ,dan saat klien mendengar suara itu klien hanya diam dan tidak mengamuk.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran.
8. Proses Pikir:Klien saat dilakukan wawancara,antara kalimat yang satu dengan yang lain ada hubungannya ,arah
pembicaraan jelas respon tepat,dan saat ditanya langsung menjawab, dan kadang juga lambat .
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah.

9. Isi pikir :…….

10. Tingkat kesadaran: Komposmentis, klien mengetahui dirinya berada di RS. Jiwa. Dan saat ini klien mengatakan siang
hari.klien bisa membedakan perawat dan sesama temannya.,klien jika ditanya jam berapa, klien melihat jam dinding dan
menyebutkannya.
 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
11. Memori : Klien dapat mengingat berapa umurnya, yakni 26 tahun, klien mengatakan kedua orang tuanya sudah lama
meninggal sejak klien duduk dibangku SMP.Klien mengatakan sudah makan tadi pagi, dan minum susu.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung:

Klien saat dilakukan wawancara, klien kadang kurang mampu untuk mengulangi apa yang dijelaskan dan biasanya diulangi sampai 2 kali
baru klien bisa mengulanginya. Klien memperhatikan apa yang dijelaskan dan mendengarkannya.saat diminta mengulangi apa yang
diberitahukan kadang klien tampak diam dulu lalu menjawab.Klien dapat menghitung jumlah temannya yang ada disekitarnya.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah.
13. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan kemampuan penilaian, dimana klien dapat mengambil keputusan saat dianjurkan untuk masuk dalam
ruangan yang ada terali besi ,klien langsung masuk dan istirahat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah.
14. Daya tilik diri:
Pada saat dilakukan wawancara , klien menyadari dirinya sakit jiwa dan klien tahu bahwa saat ini klien berada di RS. Jiwa dan
mengatakan bahwa dirinya dibawa ke RS.karena mengamuk.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kebutuhan Persiapan Pulang
a. Makan
 Frekuensi 3 kali sehari mengikuti pola rumah sakit, klien menghabiskan porsi makannya.
 Jenis makanan nasi, sayur, ikan secara bergantian
 Nafsu makan baik, tampak klien menghabiskan porsi makanan yang diberikan. Klien mengatakan kadang mual.
b. Bab / Bak
 Klien Bab/Bak di WC
 Kebersihan setelahleliminasi baik, untuk Bab /Bak tidak ada keluhan.
c. Mandi
 Klien rajin mandi selama di rumah sakit dan tidak menggosok gigi karena tidak mempunyai odol dan sikat gigi

 .
d. Berpakaian
 Klien belum ganti baju,dan masih memakai baju yang kemarin.klien berpakaian rapi,rambut pendek.klien
memakai baju kaos,dan celana pendek,pakai sandal.
 Klien mampu menggunakan pakaian yang diberikan dengan baik
e. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan selama di RS.selalu mau tidur setelah minum obat,tidur siang jam 13.30 dan bangun jam 16.00, tidur malam jam
22.00 wita dan bangun jam 06.00 wita.
f. Penggunaan obat:
Klien sebelum masuk RS. Sering kontrol, tapi minum obat tidak teratur,sehingga klien dibawa kembali masuk RS.Dadi.
 Selama dirawat di RS.Dadi ,klien rajin minum obatnya (frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara tepat dengan bantuan perawat). Obat
diminum secara oral.klien mengatakan jika setelah minum obat rasa mengantuk.

g. Aktifitas di dalam rumah

Klien mengatakan jarang melakukan pekerjaan di rumah,dan klien mencuci baju sendiri,kadang memasak nasi.
h. Aktifitas diluar rumah
Klien mengatakan pernah bekerja di plaza M 130 jl. Gunung sari dan berhenti karena pekerjaannya banyak dan gaji sedikit.. Di
tempat tersebut.Dan menurut keluarga klien pernah mengajar tapak suci.

B. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan jika ada masalah, hanya diam dan tidak membicarakannya pada orang lain,dan klien berdiam diri di kamar.
Masalah Keperawatan : isolasi social: menarik diri.

C. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.

Klien mengatakan klien kadang bergaul dengan orang lain dan senang menyendiri. Klien mengatakan jika tidak ada keperluan hanya
tinggal di rumah.
Klien mengatakan malas pergi saat bekerja di plaza M 130.
Masalah Keperawatan : Isolasi social : menarik diri.
D. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Klien mengatakan bahwa penyakit jiwa itu adalah orang gila, dan klien mengatakan tidak mengalami penyakit yang lain.(penyakit fisik).
Masalah Keperawatan: Tidak ada

E. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : Schizoprenia Paranoid Halusinasi Pendengaran
Terapi Medik : - Haloperidol 1,5 3 X 1
- CPZ 100 mg 3 X1
- THP 2 MG 3 x 1

1. Khasiat :
 CPZ adalah derivat yang mempunyai khasiat dan bekerja pada susunan syaraf pusat, yaitu mendepresi sub cortical
SSP yang menimbulkan efek psikotropik, sedasi, anti emetik, dan dapat menekan reflek batuk. Penghambatan pada hipotalamus dapat
mempengaruhi mekanisme pengaturan suhu. CPZ digunakan dalam penanganan psikosis akut atau kronis yang meliputi Schizoprenia
dan fase manik pada gangguan depresi manik
 Haloperidol adalah obat anti psikotik derivat yang khasiatnya hampir sama dengan derivat fenotiazin (CPZ).
Kemungkinan terjadinya efek samping ekstrapiramidal lebih tinggi dibandingkan obat golongan fenotiazin sedangkan efek sedasidan
hipotensi kurang dibandingkan dengan jenis obat transqualizer yang lain. Mekanisme tepatnya tidak diketahui yaitu mendepresi
 susunan sarap pusat pada tingkat sub kortikal mid brain dan batang otak. Efek anti emetik juga terjadi. Haloperidol biasanya
digunakan pada psikosa akut dan kronis, fase manik pada psikosis manik-depresi dan psiko reaktif
 Trihexyphenidil (THP) adalah obat yang sering dipakai sebagai penyerta pemberian obat anti psikotik jenis
fenotiazin dan butirofenon karena khasiatnya merelaksasi otot polos dan anti spasmodic
Efek samping
 Epek samping yang dapat terjadi pada pemakaian CPZ meliputi efek sedasi, pusing, pingsan, hipotensi
orthostatik, palpitasi, takikardi, sindroma pada mulut, kemerahan pada mukosa, vesikel lidah kotor, gigi tanggal, pandangan kabur,
konstipasi, retensi urine, ejakulasi tertahan. CPZ juga menyebabkan efek samping ekstra pyramidal yang meliputai parkinsonisme,
dystonia, diskinesia. Gangguan hormonal dapat terjadi yaitu menstruasi tidak teratur, gynecomastia, penurunan libido, peningkatan
nafsu makan, berat badan meningkat, edema, glikosuria, hiperglikemia atau hipoglikemia. Reaksi hipersensitif pada beberapa orang
menimbulkan efek/ gejala-gejala jaundice, gatal-gatal pada kulit, ptechiae dermatitis, fotosensitis, dan reaksi anafilaksit.
 Efek samping haloperidol serupa dengan efek samping SPZ. Perbedaannya terletak pada efek samping
hipothensiorthostatik lebih ringan, sedang efek samping reaksi ekstra lebih berat. Efek samping pada SSP meliputi parkinsonisme,
gelisah, akatisia, hiperefleksi, tortikolis, dan tardive diskinesia. Efek otonomi dapat terjadi ; mulut kering (atau hipersalivasi).
Konstipasi (atau diare ), reaksi urine deaporesi (dosis berlebihan ). Pada darah ; leukopenia, leukositosis, enemia. Pada saluran napas ;
laringospasme, bronkhospasme, peningkatan kedalaman napas, brokopneumonia, depresi pernafasan. Pada endokrin ; menstruasi
tidak teratur, payudara nyeri, gynecomastia, impotensi. Pada kulit ; kemerahan, fotosintesis, rambut rontok, lain-lain ; anoreksia,
mual, muntah, jaundice, penurunan, kadar kolesterol darah.
Efek samping yang umum terjadi ; mulut kering, pusing, pandangan kabur, midrasis, fotofobia, mual, nervous, konstipasi,
mengantuk, retensi urine. Pada SSP dapat terjadi ; bingung, gitasi, delirium, manifestasi psikotik, euphoria. Reaksi hipersensitif ;
Glaucoma parotitis.
B.Data focus

Nama :Ny. “H” Dx.medik :Halusinasi pendengaran

Umur : 30 thn Ruangan : MERANTI
Jenis kelamin :perempuan Tgl pengkajian : 07 juli 2010
Nama yang mengkaji : minanton

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

Klien tampak selalu diam,dan kadang menyendiri
 Klien mengatakan di tempat tidur.
saat di rumah suka mengamuk Klien tampak berbaring di tempat tidur dan tampak
 Klien
mengatakan mata tetap terbuka.
pernah berkelahi dengan saudara Klien tampak memikirkan sesuatu, dengan tatapan
perempuannya. mata menatap langit-langit.

 Klien kadang Klien menutup telinga

mendengar suara laki- laki dan

menyuruhnya mengamuk.  Klien terlihat jarang
 berinteraksi dengan klien lain.
 Klien mengatakan
 Klien kadang-kadang terlihat
suara itu muncul kadang pada malam
menyendiri di tempat tidurnya.
hari.
 Saat interaksi dengan perawat klien
 Klien mengatakan
kadang menunduk dan sesekali menatap perawat
munculnya suara-suara ini kadang,
malam hari terutama saat sepi atau
 Klien mengatakan keluarga tidak
ketika klien menyendiri.dan mau tidur
pernah datang menjengukny
 Suara-suara yang
 Klien sudah 3 bulan
didengar klien adalah suara seorang
mengalami ganggun jiwa.
laki-laki dan menyuruh klien untuk
mengamuk.  Klien sering kontrol berobat di
RS.Dadi makassar,tetapi terputus – putus makan
 Klien mengatakan
obat.
jika suara itu muncul klien hanya
diam dan tetap di tempat tidur.

 Keluarga
mengatakan kalau ada masalah lebih
senang menyendiri.
 Keluarga
mengatakan saat di rumah waktu klien
 punya masalah ,langsung masuk ke
kamar
 Keluarga klien
mengatakan klien jarang bergaul,
senang menyendiri
 Klien mengatakan
suka menyendiri karena tidak mau
diganggu sama teman..

Klien mengatakan pernah melamar

pekerjaan di PT.Semen Tonasa tetapi
terlambat dipanggil.

Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja

tidak kelebihannya.

Klien mengatakan disebut oleh keluarga

mertuanya wanita pembawa sial, wanita
miskin

Klien mengatakan tidak mempunyai

pekerjaan.:

Kehilangan suami yang dicintai

  Klien mengatakan keluarga
tidak pernah datang menjenguknya.
Klien mengatakan kedua orang tuanya
sudah meninggal sejak duduk di
bangku SMP.
Klien mengatakan sebelum sakit tinggal
bersama dengan saudaranya.

C. Analisa Data

Nama :Ny. “H” Dx.medik :Halusinasi pendengaran

Umur : 30 thn Ruangan : MERANTI
Jenis kelamin :perempuan Tgl pengkajian : 07 juli 2010

NO DATA MASALAH
1 Data Subjektif :
 Klien mengatakan saat di Resiko mencederai orang lai
rumah suka mengamuk dan lingkungan
  Klien mengatakan pernah
berkelahi dengan saudara perempuannya.

 Klien kadang mendengar suara

laki- laki dan menyuruhnya mengamuk.

 Klien mengatakan suara itu

. muncul kadang pada malam hari.

Data Obyektif :

Klien tampak selalu diam,dan kadang menyendiri

di tempat tidur.
2

Data Subjektif :
 Klien mengatakan munculnya
suara-suara ini kadang, malam hari terutama saat Perubahan persepsi sensori ;
sepi atau ketika klien menyendiri.dan mau tidur Halusinasi dengar.
 Suara-suara yang didengar
klien adalah suara seorang laki-laki dan
menyuruh klien untuk mengamuk.
.
 Klien mengatakan jika suara itu
muncul klien hanya diam dan tetap di tempat
 tidur.
Data Objektif :
Klien tampak berbaring di tempat tidur dan tampak
mata tetap terbuka.
3. Klien tampak memikirkan sesuatu, dengan tatapan
mata menatap langit-langit.
Klien menutup telinga

Data Subjektif :
 Keluarga mengatakan kalau
ada masalah lebih senang menyendiri.
 Keluarga mengatakan saat di Isolasi Sosial ; Menarik diri
rumah waktu klien punya masalah ,langsung
masuk ke kamar
 Keluarga klien mengatakan
. klien jarang bergaul, senang menyendiri
 Klien mengatakan suka
menyendiri karena tidak mau diganggu sama
teman..
4. Data Objektif :
 Klien terlihat jarang Gangguan Konsep Diri ;
berinteraksi dengan klien lain. Harga Diri Rendah Kronis
  Klien kadang-kadang terlihat
.
menyendiri di tempat tidurnya.

Data Subjektif

Klien mengatakan pernah melamar pekerjaan di

PT.Semen Tonasa tetapi terlambat dipanggil.

Klien mengatakan dirinya biasa-biasa saja tidak

kelebihannya.

Klien mengatakan disebut oleh keluarga mertuanya

wanita pembawa sial, wanita miskin

Klien mengatakan tidak mempunyai pekerjaan.:

Kehilangan suami yang dicintai

Data Objektif :
 Saat interaksi dengan perawat klien
kadang menunduk dan sesekali menatap perawat
5. Koping keluarga inefektif :

Ketidakmampuan keluarga
dalam merawat klien
Data Subjektif :
 Klien mengatakan keluarga tidak
pernah datang menjenguknya.
 Data Objektif :
 Klien sudah 3 bulan
mengalami ganggun jiwa.
6.  Klien sering kontrol berobat di Berduka disfungsional
RS.Dadi makassar,tetapi terputus – putus makan
obat.

. Data subyektif
Klien mengatakan kedua orang tuanya sudah
meninggal sejak duduk di bangku SMP.
Klien mengatakan sebelum sakit tinggal bersama
dengan saudaranya.

C. Masalah Keperawatan
 1. Resiko mencederai orang lain dan lingkungan.
2. Perubahan persepsi sensori “halusinasi dengar”.
3. Isolasi sosial ; Menarik diri.
4. Gangguan Konsep Diri ; Harga Diri Rendah
5. Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan keluarga merawat klien di rumah.
6. Berduka disfungsional

D. Pohon Masalah
Resiko mencederai orang lain (Akibat)
Dan lingkungan

Perubahan Persepsi Sensori (Masalah Utama)

Halusinasi Dengar
Ketegangan Peran
Pemberi perawatan.
Isolasi Sosial Menarik Diri (Penyebab)

Koping Keluarga Gangguan Konsep Diri : HDR

Inspektif :
Ketidakmampuan
Keluarga merawat klien
Di rumah

E. Diagnosa Keperawatan
1 Resiko mencederai orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi dengar.
2 Perubahan persepsi sensori . “Halusinasi dengar” berhubungan dengan menarik diri
3. Isolasi Sosial; Menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
4. Ketegangan peran pemberi pelayanan keperawatan berhubungan dengan koping keluarga inefektif ketidakmampuan keluarga merawat klien di
rumah.
 Intervensi dan Implementasi

Nama :Ny. “H” Dx.medik :Halusinasi pendengaran

Umur : 30 thn Ruangan : MERANTI
Jenis kelamin :perempuan Tgl : 08 juli 2010
Yang melakukan tindakan : minanton
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko mencederai TUM :
orang lain dan Klien tidak men-
lingkungan b/d cederai orang lain dan
halusinasi dengar lingkungan
TUK 1 :
Klien dapat membina 1.1. Setelah 3 x 1.1.1. Bina hubungan saling Hubungan saling
hubungan saling pertemuan klien percaya dengan menggunakan percaya sebagai dasar
percaya dapat berinter-aksi prinsip-prinsip hubungan keterbukaan klien
dan ber- terapeutik yaitu : pada pe-rawat dan
komunikasi Salam terapeutik sebagai dasar untuk
dengan perawat Perkenalkan diri interaksi se-lanjutnya
Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkungan yang
tenang
- Buat kontak yang jelas setiap Dengan observasi
 pertemuan. respon klien dapat
- Observasi respon verbal dan non diketahui apakah
verbal. klien mau melanjut-
Bersikap empati kan interaksi.

1.2. Ekspresi wajah Respon non verbal

klien bersahabat, 1.2.1. Temani Klien dan tunjukan bahwa yang menunjukan
menunjukan rasa perawat benar-benar ingin bahwa perawat benar-
senang, ter- membantu. benar akan membantu
senyum, ada 1.2.2. Dengarkan dengan aktif apa yang me-nurunkan
kontak mata dan dikemukakan oleh klien dan beri kecemas-an klien.
respon jika kesempatan pada klien untuk
ditanya mengekspresikan pe-rasaannya

TUK 2 : Setelah 3 x pertemuan Hubungan saling

Klien dapat meng- klien dapat Pertahankan dan tingkatkan hubungan percaya dapat me-
ekspresikan pe- menceritakan perasaan saling percaya yang telah terbina. nurunkan perasaan
rasaannya dengan rasa dan persepsinya secara terancam klien
aman spontan.
Sebutkan/panggil nama klien dan perawat Menghadirkan dan
dengan jelas saat berinteraksi. meningkatkan
 kesadaran klien pada
realita dalam tiap
Ekspresi wajah klien interaksi.
tenang saat men- 2.2.1. Ciptakan lingkungan tenang,
ceritakan pe-rasaan dan suasana yang hangat dan Lingkungan yang
persepsinya, ekspresi bersahabat. tenang dan ber-
wajah klien tidak - Tampilkan ekspresi non verbal sahabat dan mem-
tegang atau nampak yang bersahabat bangkitkan minat
rileks ketika bercerita. - Bersikap ramah namun tidak klien paa realita
berlebihan. dalam tiap inter-aksi.

2.2.2. Gunakan komunikasi verbal

langsung dan jelas hindarkan
komunikasi non verbal missal;
mengangguk, menggeleng dan
lain-lain.
Simbol yang tidak
jelas dapat mem-
bingungkan klien dan
dapat me-ningkatkan
gang-guan orientasi
realitas.

2.2.3. Dorong klien untuk meng-

ekspresikan perasaannya dengan Respon yang positif
penuh empati. dan komunikasi
terbuka dapat
 meningkatkan minat
3.1 Klien dapat klien untuk
membedakan hal menceritakan pe-
nyata dan yang rasaan.
tidak nyata
3.1.1.Adakan kontak sering dan singkat
TUK 3 : secara bertahap mis : Kontak yang sering
Klien dapat mengenal 5/jam,10/jam,15/jam. dan singkat selain
halusinasinya untuk membina
hubungan saling
percaya juga dapat
digunakan sebagai
pemutus halusinasi
3.1.2.Observasi tingkah laku/verbal atau
non verbal yang berhubungan Pada tahap awal
dengan halusinasi perawat harus lebih
Perhatikan isi kalimat dahulu mengenalkan
Tiba-tiba berjalan tentang halusinasi
Mata tertutup
3.1.3. Gambarkan tingkah laku halusinasi
pada klien mis :”apa ada yang Klien mungkin tidak
terdengar atau terlihat ketika mampu
mata klien tiba-tiba ditutup”. mengungkapkan
 persepsinya maka
perawat memfalisitasi
klien untuk
mengemukakan
secara terbuka
dengan memberi tahu
hasil observasi
perawat.
3.1.4. Terima halusinasi sebagai hal yang
nyata bagi klien dan tidak nyata Konfrontasi klien
bagi perawat dengan memberi dapat merusak hu-
3.2.Klien dapat pendapat tidak bungan saling per-
menyebutkan caya dan me-
situasi yang ningkatkan ke-
menimbulkan cemasan
saifat frekwensi, 3.2.1. Bersama klien mengidentifikasi
isi dan waktu situasi yang menimbulkan Peran serta aktif klien
terjadi halusinasi. halusinasi, sifat, frekwensi, isi, sangat me-nentukan
waktu terjadi halusinasi keefek-tifan tindakan
yang dilakukan.
3.2.2.Bersama klien berusaha memastikan
factor pencetus thalusinasi. Apa Halusinasi pada
4.1.Klien dapat me- yang terjadi sebelum suara-suara umumnya terjadi
 nyebutkan tin- itu terdengar dan diskusikan setelah kecemasan
dakan yang dengan klien apa yang dirasakan timbul.
biasanya untuk jika halusinasi muncu
mengendalikan 4.1.1. Identifikasi bersama klien cara
halusinasinya tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur,marah,dll)
4.2.Setelah 4 x per- 4.1.2. Diskusikan manfaat dan cara yang
temuan perhati- digunakan klien, jika bermanfaat
kan pada stimuli beri pujian.
eksternal me-
ningkat. 4.2.1.Dorong klien untuk melaporkan jika
TUK 4 : timbul halusinasi. Upaya untuk me-
Klien dapat me- 4.2.2. Tingkatkan respon klien pada mutuskan halusinasi
ngontrol halusinasi-nya realitas, orientasikan klien pada
waktu, orang dengan menyebutkan Stimulus eksternal
nama klien, perawat, tempat berada harus selalu dimun-
sekarang. culkan.
4.2.3. Bersamaklien membuat jadwal
4.3. Klien melapor-kan aktivitas untuk menghindari Dengan aktivitas
waktu ter-jadinya kesendirian. dapat meningkatkan
halusi-nasi. stimulus eksternal
dan stimulus in-
4.3.1.Bersama klien mengontrol ternal.
 halusinasi, klarifikasi jika muncul Dengan
tanda halusinasi. meningkatkan
rangsang eksternal
dapat meningkatkan
4.4. Klien dapat kemampuan klien
melakukan 4 dari dalam mengontrol
6 cara distraksi 4.3.2. Beri pujian jika klien segera halusinasinya.
halusinasinya melaporkan munculnya halusinasi. Pujian dapat
seperti yang 4.4.1 Ajarkan klien tentang tehnik yang meningkatkan harga
tertulis dalam dapat membantu memutuskan diri klien.
intervensi halusinasi. Berbagai tehnik dapat
keperawatan a. Katakan : “saya tidak mau mengalihkan
dengar kamu” atau “pergi” perhatian klien dari
saat suara itu muncul. halusinasinya dan
b. Anjurkan klien bernyanyi menyiapkan tindakan
c. Katakan ketidak yakinan suara alternatif dan
itu membantah klien
d. Bergabung dengan klien untuk untuk mengontrol
bercerita halusinasinya.
e. Katakana pada perawat bila
suara itu muncul
f. Lakukan aktivitas, menonton
TV, jika suara itu muncul
4.4.2. Bantu klien memilih dan melatih
cara memutus halusinasi secara Diskusi diperlukan
bertahap untuk mengetahui
sejauh mana
4.4.3. Diskusikan hasil dari upaya perkembangan klien
distraksi dan manfaat bagi klien. dan manfaat yang
dirasakan oleh klien
yang dapat digunakan
untuk
mempertahankan
minat klien untuk
4.4.4. Beri pujian bila klien berhasil melakukannya.
melakukan distraksi dan dorong Meningkatkan harga
klien untuk terus melakukannya diri klien
4.4.5. Beri kesempatan pada klien untuk
mengikuti TAK dan diskusikan Memutuskan
setelah TAK selesai halusinasi dan
meningkatkan
interaksi K dengan K
lain, diskusi
bermanfaat untuk
menguatkan klien
dalam melalui
 4.4.6. Beri pujian jika klien mengikuti aktivitasnya
TAK Meningkatkan harga
4.4.7. Dorong klien untuk melakukan diri klien
jadwal aktifitas yang telah dibuat Dengan
5.1.Keluarga dapat bersama meningkatkan
membina hubungan motivasi dalam
saling percaya melanjutkan
dengan perawat upayanya
5.1.1.Menganjurkan klien untuk
TUK 5 memberitahu keluarga jika Hubungan saling
Klien dapat mengalami halusinasi. percaya perawat
memanfaatkan keluarga dengan keluarga
dalam megontrol mendorong parisipasi
halusinasinya dalam merawat klien
5.1.1.Bina hubungan saling percaya
dengan keluarga saat dating
berkunjung .
Salam terapeutik
5.2. Keluarga mampu - Perkenalan perawat dengan
berpartisipasi keluarga
dalam merawat Menjelaskan tujuan interaksi
klien Menjelaskan keadaan pasien
5.2.1.Mendorong keluarga untuk selalu
 menjenguk klien di rumah sakit Meningkatkan
motivasi keluarga
5.2.2.Mengadakan pertemuan/home visit
pada keluarga untuk membahas. Sebagai dasar dalam
a. Persepsi dan harapan terhadap pemberian
perawatan klien. pendidikan kesehatan
b. Pengetahuan keluarga dalam paa keluarga.
merawat klien sejak di RS sampai
di RS sampai di rumah
5.2.3.Mendiskusikan dengan keluarga cara
merawat klien di rumah. Meningkatkan
a. Membantu klien mengontrol kemampuan dan
halusinasinya. pengetahuan keluarga
b. Gejala halusinasi yang dialami dalam merawat klien
klien dirumah
c. Cara merawat anggota keluarga
yang halusinasi di rumah ; beri
kegiatan jangan biarkan sendiri,
makan bersama, bepergian
bersama.
d. Beri informasi waktu follow up;
kapan perlu mendapat bantuan;
halusinasi terkontrol dan resiko
 mencederai orang lain.
5.2.4.Mendorong keluarga untuk
melaksanakan pengetahuan tersebut.
5.2.5Menganjurkan keluarga untuk
membawa klien kontrol secara Meningkatkan
6.1.Klien dapat me- teratur dan membawa klien segera motivasi keluarga
yebutkan manfaat jika gejala semakin gawat. menggunakan
obat bagi fasilitas pelayanan
halusinasinya. kesehatan yang ada.
6.1.1.Kaji dan diskusikan tentang perasaan
TUK 6 sebelum minum obat dan sesudah Meningkatkan
Klien mampu meng- minum obat. kesadaran klien
unakan obat-obatan tentang manfaat obat
dalam mengatasi 6.1.2.Diskusikan dengan klien
haluinasinya halusinasinya serta akibat jika Dengan mengetahui
minum obat. akibat minum obat
6.1.3.Dorongan klien untuk minum obat
sesuai dengan aturannya dan beri Meningkatkan
pujian, jika mau minum obat. motivasi dan harga
6.1.4.Anjurkan klien untuk bicara tentang diri klien.
manfaat dan efek samping obat
N No. Diagnosa Kep Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
2 Perubahan persepsi TUM
sensori :halusinasi
K berinteraksi
dengar b/d menarik
dengan orang lain
diri
sehingga tidak
terjadi halusinasi

TUK 1
Klien dapat membina 1.1 Ekspresi wajah bersahabat
hubungan saling menunjukan rasa senang , ada
perccaya kontak mata mau berjabat
tangan , mau manjawab
salam , mau duduk
berdampingan, dng perawat ,
mau menceritakan masalah
yang dihadapi
1.1.1 Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
dengan mengungkapkan prinsip sebagai dasar keterbukaan
komunikasi terapeutik klien pada perawat dan
a. Sapa klien dengan ramah baik sebagai dasar untuk
verbal maupun non verbal interaksi selanjutnya
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Tanyakan nama lengkap kien
dan nama panggilan yang
disukai
d. Jelaskan tujuan pertemuan
e. Jujur dan menepati janji
f. Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
g. Beri perhatian kepada klien dan
perhatian kebutuhan dasar klien.

TUK 2
2.1 K dapat menyebutkan penyebab
K Dapat meyebutkan 2.1.1 Kaji pengetahuan K tentang Mengetahui sejauh mana K
menarik diri yang berasal dari
penyebab menarik diri menarik diri dan tanda-tandanya. mengenal tanda-tanda
diri sendiri, orang lain dan
menarik diri sebagai dasar
lingkungan.
 intervensi
selanjutnya

Mengetahui penyebab MD
2.1.2 Beri kesempatan K untuk pada K
mengungkapkan perasaannya
tentang MD

2.1.3 Diskusikan bersama K tentang Keterlibatan kooperatif K

perilaku MD serta penyebab dan dalam berinteraksi
tandanya
Meningkatkan harga diri K
2.1.4 Beri pujian tentang kemampuan
K mengungkapkan perasaannya
TUK 3
3.1 Klien dapat menyebutkan Mengetahui pengetahuan
Klien dapat 3.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang
berhubungan dengan orang lain klien untuk intervensi
meneyebutkan manpaat dan keuntungan
selanjutnya.
keuntungan berhubungan dengan orang lain
behubungan dengan
Mengetahui persepsi klien
orag lain dan kerugian 3.1.2 Beri kesempatan kepada klien
tetang berhubungan dengan
tidak berhubungan untuk mengungkapkan perasaan
lian
dengan orang lain tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain

3.1.3 Diskusikan bersama

Meningkatkan pengetahuan
klien tentang manfaat
klien tentang berhubumgan
berhubungan dengan orang lain
dengan orang lain
3.1.4 Beri Reinforcement
Meningkatkan harga diri
positif terhadap kemampuan
klien
klien mengungkapkan perasaan
tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain
4.1. Klien dapat mendemontrasikan
TUK 4
hubungan social secara bertahap
Klien dapat 4.1.1 Kaji kemampuan klien
K -P Mengetahui kemampuan
melaksanakan membina hubungan dengan
K- P - K klien untuk interaksi
hubungan sosial secara orang lain
K - P - Keluarga selanjutnya
bertahap K - P - Kelompok
4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk
berhubungan dengan orang lain
secara bertahap :
K -P
K - p - P Lain
K _ P K Lain
K - Keluaga/kelp./ Masy.
4.1.3 Beri reinforcementerhadap
keberhasilan yang telah dicapai
4.1.4 Bantu klien mengevaluasi
manfaat berhubungan dengan
orang lain
4.1.5 Diskusikan jadwal teman yang
dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu
4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti
kegiatan ruangan
4.1.7 Beri reinforcemen atas kegiatan
klien dalam kegiatan ruangan
5.1 Klien dapat mengungkapkan
TUK 5 perasaannya setelah
Klien dapat berhubungan dengan orang lain 5.1.1 Dorong klien untuk
mengungkapkan mengungkapkan perasaannya
perasaan bila berhubungan dengan orang
Meningkatkan motivasi
Klien
Meningkatkan harga diri
klien
Meningkatkan pengetahuan
klien
Meningkatkan aktivitas
klien sehingga tak terjadi
halusinasi dan
meningkatkan motivasi
untuk berhubungan
Memperluas interaksi klien
atau sosial klien dan lebih
meningkatkan kemampuan
berinteraksi dengan orang
lain
Meningkatkan harga diri
klien.
Mengetahui persepsi klien
untuk interoveksi
selanutnya
 lain

5.1.2 Diskusikan dengan klien tentag Meningkatkan pengetahuan

perasaan , manfaat berhubungan klien dalam berintewraksi
dengan orang lain dengan orang lain

5.1.3 Beri reinforcemen positif atas Meningkatkan harga diri

kemampuan klien klien
mengungkapka perasaan
berhubungan dengan orang lain
6.1 Keluarga dapat : Hubungan saling percaya
TUK 6. - Menjelaskan perasaannya 6.1.1 Bina hubungan saling percaya sebagai dasar keterbukaan
Klien dapat - Menjelaskan cara merawat dengan keluarga klien pada perawat sebagai
mengungkapkan klien menarik diri a. Salam , perkenalkan dasar intervensi selanjutnya
system pendukung atau - Mendemonstraska cara diri.
keluarga mampu merawat klien menarik diri b. Sampaikan tujuan
mengembangkan - Berpartisipasi dalam c. Buat kontrak
kemampuan klien perawatan klien menarik diri d. Ekspresikan perasaan
untuk berhungan keluarga Meningkatkan pengetahuan
dengan orang lain keluarga dalam merawat
6.1.2 Diskusikan dengan anggota klien menarik diri
keluarga tentang ;
a. Perilaku menarik diri
b. Penyebab perilaku
menarik diri
c. Akibat yang akan
terjaadi jika jika perilaku
menarik diri tidak di tanggapi
d. Cara keluarga
menghadapi klien menarik
diri Motivasi keluarga terhadap
klien dapat meningkatkan
6.1.3 Dorong anggota keluaga untuk kemampuan dan harga diri
memberi dukunagn kepada klien
klien untuk berkomunikasi
dengan orang lain. Klien merasa tidak
disingkirkan oleh keluarga
6.1.4 anjurkan anggota keluarga
 secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal 1 kali
seminggu. Meningkatkan harga diri
dan motivasi keluarga
6.1.5 Beri riinforcmen atas hal-hal dalam merawat klien
yang telah dicapai oleh menarik diri.
keluarga
No. Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
3 Isolasi sosial : TUM
menari diri b/d
K dapat berhubungan
harga diri rendah
denganorang lain
kronik
secara optimal

TUK 1
1.1 K dapat 1.1.1 Diskusikan kemampuan aspek Individu dengan harga diri rendah
K dapat
mengidentifik positif yang dimiliki memiliki kesukaran untuk mengakui
mengidentifikasi
asi sifat-sifat positif
1.1.2 Setiap bertemu K hindarkan dari
kemampuan dan
kemampuan
penilaian yang negatif
aspek positif yang
aspek positif
dimiliki 1.1.3 Usahakan memberikan pujian yang
yang dimiliki
realistic

2.11 Dsiskusikan dengan K kemampuan

TUK 2
2.1 K menilai
yang masih dapat digunakan selama
K dapat menilai kemampuan
sakit
kemampuan yang yang digunakan
2.1.2 Diskusikan kemampuan yang dapat
dapat digunakan
dilanjutkan penggunaannya

3.1.1 Dukung K untuk merumuskan tujuan

baru
TUK 3
3.1 K meng- 3.1.2 Bantu K menjabarkan secara jelas
Dengan menggali alternatif
K adapat identifikasi satu tujuan perubahan yang diinginkan
perubahan dapat terjadi penetapan
mengidentifikasi satu baru dan 2 respon
3.1.3 Pergunakan pelatihan peran, beri tujuan.Menjelaskan sifat perubahan
tujuan baru dan 2 koping yang adaptif contoh peran untuk mempraktekkan perilaku dan menyarankan strategi perilaku
renspon koping yang baru baru yang memungkinkan
adaptif

4.1.1 Rencanakan bersama K aktivitas yang K membutuhkan bantuan untuk

4.1 K dapat
TUK 4 dapat dilaksanakan setiap hari sesuai merumuskan suatu perencanaan
merencanakankegiatan
kemampuan K (kegiatan harian) untuk mengimplementasikan
K dapat harian
perubahan yang diharapkan
merencanakan 4.1.2 Tingkatkan kegiatan sesuai dengan
kegiatan yang sesuai toleransi kondisi K
dengan kemampuan
yang dimiliki

5.1.1 Beri kesempatan pada K untuk Tujuan utama dalam penghayatan

TUK 5
mencoba kegiatan yang telah pasien adalah membuatnya
K dapat 5.1 K Meng- direncanakan menggantikan respon koping
mengimplementasikan implementasikan maladaptive dengan yang lebih
5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan K
respon konsep diri respon konsep diri adaptif
5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan
adaptif yang baru yang baru
Meningkatkan harga diri K dan
dirumah
mendorong pengulangan perilaku
6.1.1 Berikan penkes pada keluarga tentang
yang diharapakan
TUK 6 6.1. K memanfaatkan
cara merawat K HDR
system pendukung Meningkatkan peran serta K dalam
K dapat me-
6.1.2 Bantu Keluarga memberikan dukungan
yang ada di keluarga membantu meningkatkan HDR
manfaatkan system
selama K dirawat
pendukung yang ada
6.1.3 Bantu keluarga menyiapkan lingkungan
No Diagnosa Kep Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
4 Ketegangan TUM
peran pemberi
Setelah intervensi
perawatan b/d
keperawatan K
kurangnya
tidak kambuh
pengetahuan
kembali selama
keluarga dalam
berada dirumah
merawat K
TUK 1

Keluarga dapat 1.1 Setelah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengankeluarga Hubungan saling percaya sebagai
mebina hubungan pertemuan keluarga dengan prinsip terapeutik (salam, jelaskan dasar keterbukaan keluarga pada P
saling percaya dapat menerima tujuan interaksi) dan sebagai dasar interaksi
dengan P kehadiran K dengan selanjutnya
1.1.2 Tunjukkkan bahwa P benar-benar membantu
menunjukkan tingkah
keluarga Respon verbal dan nonverbal lebih
laku verbal yang
menguatkan rasa percaya keluarga
hangat dan
bahwa P benar akan mebantu
bersahabat
keluarga
TUK 2 2.1Keluarga dapat 2.11 Berikan kesempatan pada keluarga untuk
Dapat mengurangi sebagian beban
mengidentifikasi mengekspresikan perasaannya
Keluarga dapat keluarga dan sebagai intervensi
mengekspersikan perasaan terhadap 2.1.2 Dengarkan dengan aktif apa yang dikemukan selanjutnya
perasaannya penyakit K keluarga
tenyang penyakit
K

TUK 3 Meningkatkan pengetahuan keluarga

3.1 Keluarga dapat 3.1.1 Diskusikan dengan keluarga tentang :
Keluarga dapat
menyebutkan
- Arti dari menarik diri
mengenaladanya
pengertian tentang
masalah kesehatan - Tanada dan gejala MD
menarik diri,
jiwa pada anggota - Penyebab MD
halusinasi
keluarga
3.2 Keluarga dapat 3.2.1 Diskusikan bersama keluarga tentang :
menyebutkan - Pengertian halusinasi
masalah K
- Penyebab halusinasi

- Tanda dan gejala halusinasi

3.2.2 Kaji perasaan keluarga tentang masalah K

4.1 Keluarga dapat 4.1.1 Mendiskusikan bersama ke;luarga tentang akibat
TUK 4 Meningkatkan pengetahuan keluarga
menyebutkan akibat jika MD dan halusinasi diatasi
Keluarga dapat
jika K tidak
mengambil 4.1.2 Kaji perasaan keluarga setelah mengetahui akibat
mendapat perawatan
keputusan masalah diatas
berperan serta Diharapkan keluarga dapat
4.2.1 Diskusikan peran serta keluarga dalam merawat
dalam perawatan 4.2 Keluarga dapat K berpartisipasi aktif dalam membantui
K dirumah sakit menjelaskan K mengatasi masalahnya
dan melakukan kembali peran
perawatan setelah sertanya dalam
kembali kerumah perawatan

TUK 5 5.1 Keluarga dapat 5.1.1 Mengkaji pengetahuan keluarga tentang cara-
menyebutkan cara mengatasi masalah MD dan halusinasi Meningkatkan pengetahuan K
Keluarga mampu
cara mengatasi tentang cara mengatasi masalah K
melakukan 5.1.2 Diskusikan bersama keluarga tentang cara
masalah/ mengatasi MD dan halusinasi
perawatan K
merawat K
dirumah 5.1.3 Mendorong keluarga untuk selalu melaksanakan
cara mengatasi masalah yang dipelajari

5.1.4 Anjurkan pada keluarga tentang hal yang perlu

diperhatikan

5.2 Keluarga dapat 5.2.1 Bersama Klg mensimulasikan cara

Meningkatkan motivasi keluarga
mendemonstrasikan berkomunikasi dengan K
dalam mengatasi K
kembali cara 5.2.2 Dorong keluarga untuk memperhatikan hal-hal
perawatan K Meningkatkan kemampuan keluarga
yang telah dipelajari
 6.1 Keluarga dapat
memodifikasi
TUK 6 6.1.1 Diskusikan bersama keluarga tentang lingkungan Meningkatkan pengetahuan keluarga
lingkungan fisik :
yang dapat menunjang kesembuhan K tentang lingkungan terapeutik
Keluarga
- men
memodifikasi 6.1.2 Dorong Keluarga untuk menciptakan lingkungan
ghindari K dari
lingkungan yang yang mendukung K
benda yang
berkaitan dengan
dapat
masalah K
membahayakan
diri, orang dan
lingkungan

TUK 7

Keluarga dapat 7.1 Keluarga dapat

7.1.1 Anjurkan keluarga selalu mebawa K pergi
menggunakan menggunakan Meningkatkan pengetahuan keluarga
kontrol
fasilitas pelayanan fasilitas tentang fasilitas pelayanan kesehatan
keseh kesehatan yang ada

7.1.2 Anjurkan keluarga untuk segera membawa Meningkatkan pengetahuan keluarga

kerumah sakit terdekat atau RSJ jika tentang tindakan cepat dalam
keadaanbertambah para mengatasi masalah K
 No Tgl/Jam Dx. Kep Implementasi Evaluasi
1. Selasa 1 1.1.1. Membina hubungan baik saling percaya dengan S : Klien membalas salam perawat dan
20 Mei 03
menggunakan komunikasi terapeutik : mengatakan suka dipanggil “SY”.
- Salam terapeutik “ Selamat Siang Pak ? Klien mengatakan setuju untuk
 - Memperkenalkan diri “saya perawat “H”. Bapak bercerita sesuai kontrak yang dibuat
suka dipanggil apa ? bersama.
- Menjelaskan tujuan pertemuan yaitu bersama klien O : Klien mengangguk perlahan saat
membicarakan apa yang dirasakan dan dipikirkan. mengatakan setuju dengan kontrak.
- Menciptakan lingkungan yang tenang, duduk Kontak mata ada apa bila dilakukan
dengan relaks berhadapan dengan klien di meja interaksi, setelah itu klien sering tidur-
makan ruang Nyiur tiduran ..
- Membuat kontrak selama shif pagi 3 kali tiap A : Hubungan saling percaya mulai terbina.
interaksi 15 menit. P : Lanjutkan dan tingkatkan intervensi ke
- Mengobservasi respon verbal, dan non verbal klien tuk 2
- Bersikap empati.
1.1.2. Menemani klien dan memperlihatkan sikap ingin
membantu sambil memperhatikan respon klien.
1.1.3 Melanjutkan dan meningkatkan hubungan saling
percaya P-K :
- Memanggil klien dengan panggilan yang
disukai Bapak “SY”
- Mengobservasi respon verbal dan non
verbal klien.
- Bersikap empati.
1.2.1. Menemani klien dan memperlihatkan sifat ingin
membantu sambil memperhatikan respon pada klien.
1.2.3. Mendengarkan dengan aktif ungkapan perasaan
 klien .Klien mengatakan sudah lama tinggal disini,
Di rumah pernah mengamuk.
TUK 2.2.1 Menciptakan lingk. Tenang menyapa dengan ramah
2 penuh perhatian dan memberikan respon verbal dan
respon non verbal
2.2.2 Menggunakan komunikasi verbal langsung, Pak ‘SY’
apakah bapak bersedia: cerita – cerita dengan saya ?
K ; iya suster.
2.2.3 Memberi dorongan untuk mengekspresikan perasaan .
Pak SY bagaimana perasaan bapak hari ini? K; baik –
baik suster.
TUK 3.1.1 Mengadakan kontak secara bertahap, lima menit
3 perjam, 10 menit/jam dan 15 menit/jam.
3.1.2 Mengobservasi respon verbal dan non verbal yang
berhubungan dengan halusinasi ketika ditanyakan K
mengatakan “ mendengar suara-suara laki-laki yang
menyuruhnya mnegamuk, dan juga melihat badak
putih yang akan mengambil nyawanya.
3.1.3 Menerima halusinansi sebagai hal nyata bagi K dan
tidak nyata bagi P “ Betul pak “SY” Bapak
mendengar suara-suara itu tapi saya tidak pernah
medengar suara-suara itu.”
S : Klien mengatakan bersedia untuk cerita
dengan P.
- Klien mengatakan
perasaannya baik
- baik saja.
O : Klien selalu menatap perawat.
Klien kadang mengangguk
A : Klien dapat mengungkapkn
perasaannya.
P: Lanjutkan intervensi ke TUK 3-
S : Klien mengatakan mendengar suara
laki-laki yang menyuruhnya untuk
mengamuk, dan juga melihat badak
yang akan mengambil nyawanya.
- Klien mengatakan suara itu biasanya
timbul kalau menyendiri,dan suara
itu timbul kadand – kadang dan tidak
menentu.
- Klien mengatakan jika suara itu
muncul klien hanya diam.
3.2.1 Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi
yaitu pada saat menarik diri, Klien mengatakan “
Menyuruh dia untuk mengamuk, timbulnyakadang-
kadang, tidak menentu, kalau mendengar suar-suara
itu berdiam diri dan melamun”.
3.2.2 Menemani K berusaha untuk memastikan factor
pencetus timbulnya halusinansi yaitu Saat K
menyendiri.
4.1.1 Bersama K mengidentifikasi cara yang dilakukan jika
muncul halusinasi. K; Mengatakan hanya diam dan
terpusat pada suara-suara itu dan klien hanya tidur.
4.1.2 Mendiskusikan manfaat dari cara yang dilakukan bila
suara-suara itu muncul Pak “SY’ sebaiknya jika
bapak mendengar suara-suara itu, bapak jangan diam
saja dan jangan memusatkan pikirannya ke suar-
suara itu.K; Iya suster.
4.2 .1 mendorong K melaporkan jika timbul halusinansinya.
Pak ”SY” jika mendengar suara-suara dapat
O : -Klien tampak dengan lancar
mengungkapkan tentang
halusinasinya.
- ekpresi wajah klien
tampak ketakutan saat mengatakan
halusinasinya,setelah itu tenang lagi.
- Klien selalu menatap
perawat.
A: Klien dapat menyebutkan situasi
timbulnya halusinasi,sifat dan
frekwensinya.
P : lanjutkan ke Tuk 4
S : Klien mengatakan hanya diam dan
terpusat pada suara – suara itu dan
klien han ya tidur.
- Klien mengatakan ia akan
melaporkan pada suster jika timbul
halusinasi.
- Klien mengatakan teman
yang duduk disampingnya dalah
Nasar.
- Klien mengatakan akan
 memberitahukan Suster atau pak mantri yang ada melakukan apa yang diajarkannya.
dsini”.
4.2..2 Meningkatkan respon K pada penderita dengan O : Klien selalu menatap perawat.
mengucapkan selamat pagi, siang, setiap kali - klien kadang tersenyum
interaksi.Pak “SY” Siapa nama temannya yang duduk pada perawat.
disamping bapak?K; Nasar. - Klien tampak
4.2.3 Membuat jadwal bersama untuk aktivitas yang mempertemukan kedua jari
memungkinkan untuk menyendiri, berbicara dengan tangannya.
P atau K lain. A : Klien dapat menyebutkan tindakan
4.3.1 Menemani K mengontrol halusinasinya dengan yang dapat mengendalikan
mengklasifikasikan tanda-tanda halusinasiPak halusinasinya.
‘”SY”jika halusinasi itu munncul tandanya sering P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 5
bicara sendiri dan tertawa sendiri.
4.3. 2 memberi pujian jika K melaporkan halusinasinya.
“Kamu pintar” sambil mengacungkan jempol.
4.4.1 Mengajarkan K tentang tehnik yang dapat
memutuskan halusinansi : mengatakan saya tidak
mau mendengar kamu atau kau pergi, kepada suara-
suara itu atau menonton TV.mencari teman cerita
bernyanyi atau mencari kesibukan.Bapak mau
melakukannya.K ; Iya sustre saya akan
melakukannya..
4.42 membantu K memilih dan melatih cara memutuskan
 halusinasinya secara bertahap Pak “SY” jika bapak
mendengar suara-suara bapak cepat cari teman untuk
bercerita,atau menonton televisi.
4.4.3 Mendiskusikan hasil upaya distraksi dan manfaat bagi
K dengan latihan diatas.Pak “SY” manfaat dari cara
tersebut agar bapak tidak terfokus pada suara itu agar
bapak tidak melakukan apa yang disurukan oleh
suara itu.
4.4.4 Memuji K setelah berhasil melakukan distraksi sambil
mengacungkan jempol dan mendorong K untuk terus
melakukannya.” Ya , Bapak bisa lakukan itu setap
saat”
4.4.5 Memeberi kesempatan K untuk mengikuti TAK
Melakukan kontak untuk 30 menit sebelum TAK
Kklien m,engikuti tak penyalueran energi “ senam “
4.4 6 Bagus pak ternyat bapak bisa senam.
4 4 7 .Memotivasi K agar melakukan jadwal yang
dibuat.Pak “SY’ saya berharap bapak mau melakukan
kegiatan sesuai dengan jadwal yang saya berikan .K;
iya suster. Insya Allah.

6.1.1 Mengkaji hal yang dirasakan sebelum dan sesudah

minum obat.Pak “SY “ apa yang bapak rasakan
 sebelum dan sesudah minum obat. K : Sebelum
minum obat kadang marah, setelah minum obat
menjadi mengantuk dan mual.
6.1.2 diskusikan manfaat obat terhadap halusinasi pak
“SY” manfaat obat yang bapak minum itu untuk
mengontrol agar bapak tidak gelisah, dan tidak
mendengar suara – suara.
6.1.3 Memberi dorongan K untuk munum obat sesuai
aturan. Pak “SY“ minum obat sesuai dengan yang
diberikan oleh suster .Memberi pujian saat K minum A : K mampu menggunakan obat dalam
obat sendiri
6.1.4 Menganjurkan kepada K untuk melaporkan manfaat
dan efek samping obat. Pak “SY” jika bapak ada rasa
pusing setelah minum obat cepat laporkan pada
petugas. K : iya , suster.
S : Klien mengatakan sebelum minum
obatkadang marah, dan mengantuk
serta mual
- Klien mengatakan akan melaporkan
pada perawat jiak merasa pusing
setelah minum obat..
O : K sendiri minta obat setelah makan
siang
mengontrol halusinasinya
P : Pertahankan intervensi dan lanjutkan
ke Dx. 2.
 EVALUASI

Nama :Ny. “H” Dx.medik :Halusinasi pendengaran

Umur : 30 thn Ruangan : MERANTI
Jenis kelamin :perempuan Tgl : 09 juli 2010
YANG MElakukan evaluasi : minanton
Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi
Jam Dx.
Jumat,09 2 1.1.1 Membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip S : Klien menjawab salam
juli 2010 terapeutik : Menyebutkan namanya “ H “
Menyapa klien dengan ramah “ Selamat Pagi Pak “SY” bisa dipanggil “ H”
Mengevalusasi Pertemuan kemarin “ Pak SY” masih ingat dengan O : Klien menatap kearah P
saya” kemudian, duduk berdampingan
Menanyakan pertemuan sebelumnya “ Bapak masih ingat apa yang kita A : Hubungan saling percaya telah
ceritakan kemarin ? terbina
Mengeksplorasi Perasaaan klien ; “ apa yang bapak rasakan pagi ini?” P : Pertahankan hubungan saling
K ; “Baik- baik suster” percaya
Menunjukan sikap empati dan menerima klien apa adanya

TUK 2.1.1 Mengkaji pengetahuan klien tentang prilaku menarik diri. S : Klien mengatakan suka menyendiri
2 “ Pak “SY” , Bapak tahu kalau Bapak sering menyendiri.?” karena tidak ada yang ajak bicara,
K ; “ Iya, Suster , Sendiri tidur-tiduran .” dan supaya tidak ada yang
2.1.1 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya mengganggu. .
dan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul ; A : Klien menatap perawat dan kadang
“Saya sering menyendiri Suster, Karena tidak ada yang ajak bicara tersenyum,
saya dan saya suka sendiri supaya tidak ada yang mengganggu. - Ekpresi wajah tenang.
Mendiskusikan bersama klien tentang prilaku menarik diri, tanda-tanda dan - Klie selalu menjawab
penyebab, “ Bagaimana apa Bapak “SY” mengerti, apa yang sudah saya apa yang ditanyakan.
jelaskan ?. K ; “ Iya, Suster. “
2.1.2 Memberikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan
A : Klien dapat menyebutkan
perasaannya. “ Ya, bagus sekali , Pak “SY” tadi sudah dapat
penyebab menarik dirinya
menceritakan apa itu menarik diri.”
P : Lanjutkan intervensui ke Tuk 3
TUK 3.1.1 Mengkaji pengetahuan kien tentang manfaat dan keuntungan S : K mengatakan kalau kita
3 berhubungan dengan orang lain ; “ Pak “SY” , bagaiman menurut berhubungan dengan orang lain
bapak manfaat kita ada teman , dan cerita dengan teman ? kita ada teman cerita, dan teman
3.1.2 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan bisa membantu kita jika ada
tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain : K : Kalau kita masalah
berhubungan dengan orang lain kita ada teman cerita dan teman bisa - Klien mengatakan jika kita tidak
membantu kita jika ada masalah. mau cerita kita tidak ada teman
3.1.3 Mendiskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan tidak ada yang membantu jika
dengan orang lain . Pak “SY“ kalau kita berhubungan dengan orang sakit dan tidak ada teman jalan –
lain jika kita sakit ada yang membantu,ada teman cerita ,kita tidak jalan.
kesepian, jika kitra menonton televisi ada teman dan ada tempat O : Wajah klien tampak agak cerah
unbtuk bertanya jika kita tidak tahu.Bagaiman Pak “SY” apa Bapak dan tersenyum
sudah mau berhubungan dengan orang lain atau mau cerita dengan A : Klien dapat menyebutkan
orang lain?” keuntungan berhubungan dengan
Iya, Suster saya mau cerita-cerita “. orang lain dan kerugian tidak
3.1.4 Memberikan reinforcemen yang positif terhadap kemampuan klien berhubungan dengan oaring lain
mengungkapkan perasaannya tentang berhubungan dengan orang lain ; P : Tingkatkan intervensi dan
“ Ya bagus, bapak mungkin nanti kita bisa bersama –sama mencoba lanjutkan ke Tuk 4
berkenalan- cerita dengan suster yanglain.
3.2.1 Mengkaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain ; “ Tadi kita sudah bahas
 keuntungannya , sekarang bagaimana ruginya “?
3.2.2 Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan
tentang kerugian tidak berhubungan dengan lain ; “apa ruginya kalau
bapak tidak mau cerita dengan orang lain atau teman ?”
K ; “Jika tidak mau cerita , ya tidak ada teman, Suster , tidak ada yang
membantu jika kita sakit dan tidak ada ada teman jalan – jalan.
3.2.3 Mendiskusikan pengetahuan klien tentang tidak berhubungan dengan
orang lain ; Apa yang tadi Bapak utarakan itu sudah betul dan
kerugian lainnya yaitu tidak ada teman untuk berbagi rasa dan
pengalaman dan tidak ada teman jalan. Bagaimana perasaan Bapak
sekarang “?
3.2.4 Memberi reinforcemen positif terhadap kemampuan klien
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan
orang lain .
“ Bagus sekali Pak, Bapak sudah tau kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain.

TUK 4.1.1 Mengkaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain S : K , mengatakan mau cerita – cerita
4 Klien kalau tidak diajak bicara cuma tidur-tiduran di tempat tidur. sama temannya.
4.1.2 Memotivasi dan bantu klien untuk berhubungan dengan orang lain K , mengatakan sudah tahu cara
secara bertahap : berkenalan.
K -P K : mengatakan Insya Allah akan
K - p - P Lain :membersihkan ruangan.
 K _ P K Lain O : klien tampak menggangguk
K - Keluaga/kelp./ Masy. Ekspresi wajah klien tenang.
Pak SY mau bicara – bicara sama temannya, ayo disana ada temannya Klien kadang tersenyum
yang kumpul ,pak “SY” Sudah tahu khan cara berkenalan ,seperti yang Klien selalu menjawab apa yang
sering kita lakukan.K : “Iya suster saya mau. ditanyakan.
4.1.3 Memberi reinforcementerhadap keberhasilan yang telah dicapai ;
“Bagus sekali , bapak sudah mau berkenalan dan cerita dengan orang A : Klien dapat membina hubungan
yang ada disini.” dengan dengan orang lain.
4.1.4 Membantu klien mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 5
lain;
“ Bapak “SY” sudah tahu bagaimana rasanya bisa kenal dengan orang
lain , pasti senang ada teman baru lagi.” K; “ Iya, betul suster.”
4.1.5 mendiskusikan jadwal teman yang dapat dilakukan bersama klien
dalam mengisi waktu ; “ Pak “SY” Kalau suster atau pak mantri disini
tidak ada pekerjaan , Pak “SY” bisa cerita-cerita lagi dengan mereka.”
Atau teman yang lain yang bisa diajak cerita. K; Iya suster.
4.1.6 Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruang ;
Pak “ SY” Bapak kalau pagi atau sudah makan sebaiknya bapak
membantu teman untuk menyapu atau mengepel. K ;”Iya suster ,Insya
Allah
4.1.7 Beri reinforcemen atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

TUK
 5 S : K Mengatakan senang dan tidak
5.1.1 Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan bosan setelah bicara-
dengan orang lain .Pak “SY” bagaimana perasaannya setelah bicara – bicara.dengan orang lain
bicara dengan temannya. K ; senang suster ,tidak bosan. O : Klien tampak tersenyum
Klien selalu menatap perawat.
5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan , manfaat berhubungan Ekspresi wajah tampak tenang.
dengan orang lain .Pak ‘SY” apa yang bapak katakana itu benar A : Klien dapat mengungkapka
sekali. Dan biasanya jika kita berkumpul sama rasa kesepian hilang perasaanya setelah berhubungan
dan terasa masalah tidak ada. dengan orang lain
P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 6
5.1.3 Memberi reinforcemen positif atas kemampuan klien mengungkapkan
perasaan berhubungan dengan orang lain. P “SY” Saya sangat senang bapak
bisa mengungkapkan perasaan bapak.Saya berharap bapak mau berkumpul
sama temannya setiap saat.

Hari/Tgl No. Implementasi Evaluasi

Jam Dx.
3 1.1.1 Mendiskusikan kemampuan yang dimiliki klien ; “ Pak “SY” S : Pernah bekerja di Plaza tapi
TUK Sebelum di rawat di rumah sakit Bapak bekerja dimana , dan Bapak berhenti, dan biasaanya di rumah
 1 biasa kerja apa di rumah.” saya kadang memasak dan mencuci
K ; “ Pernah bekerja di Plaza tapi berhenti, dan biasaanya di rumah baju sendiri.”
saya kadang memasak dan mencuci baju sendiri.” O : Klien nampak tenang, dan kadang
1.1.2 Setiap bertemu klien menghindarkan dari penilaian yang negatif; tersenyum dn menatap perawat,
1.1.3 Memberikan pujian yang realistic ; “ Ternyata Bapak pintar dan menoleh kesamping melihat
memasak ya, K ; “ Biasa memasak nasi.” temannya yang adsa disampingh.
A : Klien mampu mengidentipikasi
kemampuan aspek positif yang
dimiliki.
P : Lanjutkan intervensi ke tuk 2.

S : Klien mengatakan merapikan tempat

TUK 2,1.1 Mendikusikan kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit , “ tidur dan menjemur kasur.”
2 Pak “SY” sekarang ini kan Bapak sedang dirawat di rumah sakit, apa Klien mengatakan merapikan
yang bisa lakukan disini.” K ; “ Merapikan tempat tidur dan menjemur tempat tidur tidak dibantu.
kasur.” O; Klien memperhatikan pembicaraan
2,1.2 Mendiskusikan kemampuan yang dapat dilakukan penggunaannya perawat
selama di ruamah sakit ini apakah Bapak merapikan tempat tidur sendiri A : Klien dapat menilai kemampuan
atau bersama teman.” yang dapat digunakan
P : Lanjutkan intervensi ke Tuk 3

3.1.1 Memotivasi klien untuk merumuskan tujuan baru ; “ Pak “SY” S : “Klien mengatakan Insya Allah
Bagaimana kalau Bapak melakukan kegiatan menyapu, atau mengepel saya akan melakukannya .”
 dan olah raga.” O : “ Klien tampak serius berbicara,
3.1.2 Membantu klien menjabarkan secara jelas perubahan yang diinginkan “ dan kadang menoleh kesamping
TUK Pak “SY” Bapak harus mengikuti jadwal kegiatan harian secara teratur melihat temannya.”
3 dan tetap berpakaian yang rapi .” K “ Iya Suster saya akan A : “ Klien mampu mengidentifikasi
melakukannya .” prilaku baru “
3.1.3 Memberikan contoh peran perilaku baru “ Pak “SY” harus cuci tangan P ; Lanjutkan pada intervensi ke Tuk 4
sebelum makan dan melipat pakaian yang rapi.
Jika marah pukul bantal atau berolah raga .”