TEMA 4: PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE ENFERMERÍA ESPECÍFICOS

DE UECI.

3.3. MEDICIÓN HEMODINÁMICA CON EL SISTEMA PICCO®.

3.3.1. INTRODUCCIÓN. DESCRIPCIÓN.

La monitorización hemodinámica es usada con frecuencia para optimizar el
tratamiento del paciente en estado crítico, especialmente en estado de shock o
inestabilidad hemodinámica. El sistema PiCCO es un método alternativo para
la monitorización hemodinámica invasiva; el gasto cardiaco (CO) obtenido por
el sistema PiCCO tiene tanta validez como el obtenido por el catéter de Swan-
Ganz.
El sistema PiCCO determina el CO de manera continua gracias a un algoritmo
basado en el análisis del contorno de la onda de pulso por la frecuencia
cardiaca. Esta medición continua del CO requiere de un valor de referencia o
calibración, obtenido mediante termodilución arterial, aplicando la conocida
formula o algoritmo de Stewart-Hamilton. Para ello se inyecta un bolo de suero
y este, desde que se inyecta por una vía central, hasta que llega al transductor
arterial alojado en una arteria larga, normalmente femoral, atraviesa las
cavidades intratorácicas, lo cual va a permitir obtener una serie de parámetros
por termodilución arterial, que no se obtienen con el catéter Swan-Ganz, como
son los volúmenes de sangre intratorácicos (ITBV), que equivale a la precarga
cardiaca y que representa la suma del Volumen de sangre pulmonar (PBV) y el
Volumen diastólico final de las 4 cavidades cardiacas (GEDV). Otro parámetro
muy importante y de gran ayuda que se obtiene es el agua extravascular
pulmonar (EWLV), útil para valorar el riesgo de E.A.P.
Con el sistema PiCCO obtenemos una serie de parámetros derivados del
análisis del contorno de la onda de pulso y otros derivados de la termodilución
arterial.
Si el peso y la altura del paciente se han introducido en la página de datos del
monitor PiCCO plus, este presentará, además de los valores “Absolutos”
medidos, los parámetros “Indexados” del paciente, según la superficie corporal
(BSA) y del peso del cuerpo (BW).
El sistema PiCCO mide volúmenes, a diferencia del catéter Swan-Ganz que
mide presiones, siendo menos invasivo.

3.3.2 MATERIAL Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE.

Se necesitan los siguientes materiales fungibles:
1. Catéter venoso central (CVC), introducido por vía subclavia o yugular.
2. Material para la inserción de un CVC. (ver punto 2 de esta documentación)
3. Catéter PULSIOCATH. Catéter de termodilución específicamente diseñado
para su uso con el sistema PULSION PiCCO plus. Estos catéteres tienen un
termistor (sensor de temperatura sanguínea) y un lumen distal para la
medición de la presión arterial. Tienen un calibre que va desde el 3F al 5F y
una longitud intravascular desde los 7 cm. (pediátricos) a los 20 cm. El
recomendado para su uso habitual es el de 16 cm. Se inserta con la técnica
Sheldinguer y se precisa además del catéter una cánula 18G/20G, guía
metálica con punta en J y un dilatador.
4. Kit de monitorización PiCCO que contiene:
 Línea alargadera de presión (150 cm.) con llave de 3 pasos distal.

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 Sistema de suero normal
 Sistema “flush clip” para lavado del sistema (“fast-flush) y mantenimiento de
la permeabilidad de la línea mediante flow rate de 3 ml/h.
 Transductor de presiones con conector americano o rectangular.
 Llave de tres pasos.
 Sensor de la temperatura inyectada (Injectable temperatura sensor
housing), que se coloca en el lumen del CVC.
 “Injectable temperatura sensor cable”, que se conecta al sensor de
temperatura inyectada alojado en el CVC.
 “Arterial pressure cable”, que se conecta al transductor de presión.
 “Temperatura interface cable” que se conecta con el conector de
termodilución.

5. Material para la inserción de un catéter arterial. (Ver punto 3 de esta

documentación)
6. Suero Fisiológico 0.9% 500 ml. Con 1000 U.I. de Heparina Sódica.
7. Bolsa de presurización de sueros.
8. Monitor PULSION PiCCO plus y su cable de alimentación.
9. Jeringas de 20 ml (varias) y suero a temperatura ambiente o a < 8ºC según
las necesidades, para inyectarlo.

La preparación del paciente será la misma que la que se explica en los puntos
2 y 3 de este documento para la inserción de un CVC y un catéter arterial.

3.3.3 INSTALACIÓN Y MONTAJE DEL SISTEMA PiCCO plus.

1. Inserte un catéter venoso central al paciente(CVC), si no lo tuviera ya.

2. Prepare el kit PULSION para monitorizar la presión arterial.
 Purgue con el S.F. heparinizado (1000 U.I./ 500 ml) el sistema,
transductor y alargadera de presión, usando el Flush Clip. Acuérdese
de hinchar el manguito de presurización del suero hasta los 300
mmHG para asegurar un flujo rate continúo de 3 ml/h.
3. Inserte un catéter PULSIOCATH de termodilución (normalmente un 4F de
16 cm. o un 4F de 8 cm. si no se puede el anterior) en la arteria femoral.
4. Conecte la línea de presión del kit de monitorización al lumen del catéter
arterial de termodilución.
5. Conecte el monitor PiCCO plus a la toma de alimentación.
6. Purgue el “sensor de temperatura inyectada” del kit y conéctelo al lumen
DISTAL del catéter venoso central (CVC).
7. Conecte el “Cable interfaz de temperatura” al monitor PiCCO con la clavija
de monitor. El extremo opuesto tiene dos conexiones, en una conecte el
“Cable interfaz de termodilución” y en el otro el cable “Injectable
temperatura sensor”.
8. Conecte el “sensor de temperatura inyectada” al cable “Injectable
temperatura sensor”.
9. Conecte el sensor de termodilución del catéter arterial al “Cable interfaz de
termodilución”.

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10. Conecte el transductor de presión al conector americano rectangular del
cable de presión arterial del monitor PiCCO.
11. Encienda el monitor PiCCO plus y después de chequear el sistema le
preguntara si el paciente a monitorizar es nuevo o no. Si pulso si, los datos
almacenados de otro paciente se borraran.
12. Introduzca los datos específicos del paciente nuevo o confirme los
parámetros previos.
13. Cada vez que el monitor PiCCO plus se enciende o cada 8 horas
aproximadamente, es necesario un “ajuste a cero” del transductor de
presión. Abra el transductor a la presión ambiente y presione el icono
“cero”. Cierre el sistema de presión y haga un fast flush.
14. A continuación aparecerá la pantalla “Corrección AP” (Presión arterial”. Si el
cero se ha realizado correctamente, esta marcara “0”. Si no es así, ajuste la
diferencia de altura entre el nivel del corazón y el transductor de presión
hasta que “Corrección AP” sea “0”, o introduzca en este apartado, la
diferencia en cm. existente entre corazón y transductor.

3.3.4 CONCEPTOS HEMODINÁMICOS.

Precarga cardiaca: En términos de volumen, es el volumen contenido en el
sistema circulatorio intratoracico, equivalente al circuito menor o pulmonar
circulatorio, que abarca desde el ventrículo derecho a la aurícula izquierda. En
término de presiones, se habla de presión de precarga a la presión de llenado
del ventrículo izquierdo al final de la diástole.
Con el Swan-Ganz, la PVC y la PCP se usan como indicadores de la precarga
cardiaca, siendo en el PiCCO el GEDV el que representa de manera más
precisa la precarga cardiaca. El volumen total de sangre intratoracica (ITBV) es
la suma del GEDV (4/5 de este) y el Volumen de sangre pulmonar (PBV).
En el tórax encontramos tres volúmenes, el de sangre intratorácica, el volumen
de gas intratorácico y el agua pulmonar extravascular (intersticial, tercer
espacio).

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 Gasto Cardiaco: Volumen expelido por el ventrículo izquierdo a la circulación
sistémica durante un minuto. Producto del Volumen sistólico de cada latido por
la frecuencia cardiaca en un minuto. Depende de la presión de precarga, de la
contractibilidad del miocardio, del vaciado sistólico (fracción de eyección) y de
las resistencias vasculares sistémicas principalmente.
Postcarga cardiaca: Presión que se encuentra la sangre expelida por el VI
durante la sístole. Representa el volumen del circuito circulatorio sistémico,
desde VI a AD. Influyen principalmente el Volumen intravascular sistémico, y
las Resistencias vasculares sistémicas.
Inestabilidad Hemodinámica: Un fallo circulatorio puede ser causado por un
bajo gasto cardiaco o por una hipotensión sistémica.
La hipotensión sistémica puede ser debida a un decrecimiento del tono
vascular sistémico (vasoplegia) y/o a un bajo gasto cardiaco.
Excepto en bradicardias severas, un bajo gasto cardiaco significa un bajo
volumen sistólico, y este puede ser el resultado de una precarga inadecuada,
un descenso de la contractibilidad ventricular y/o un incremento de la
postcarga.
Todos los parámetros hemodinamicos necesarios para evaluar las causas de
los desordenes hemodinamicos responsables de un fallo circulatorio, se
pueden obtener con el sistema PiCCO plus, como veremos a continuación.

3.3.5 DESCRIPCIÓN DE LOS PARÁMETROS OBTENIDOS con PiCCO.

Los parámetros obtenidos por el sistema PiCCO plus derivan de, por una parte
la medición de la termodilución transpulmonar y por otro lado del análisis del
contorno de onda de pulso.

3.3.5.1 PARÁMETROS POR TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR

Para la obtención de estos parámetros no es necesaria la aplicación de un
catéter arterial pulmonar, como en el caso del Swan-Ganz.

PARÁMETROS Valores Absolutos

Valor Valores Indexados
Valor
Siglas Unidad normal Siglas Unidad Normal

Gasto cardiaco CO l/min. 4.0 – 8.0 CI l/min/m 3.0 - 5.0

2
Volumen Global al final diástole GEDV Ml GEDI ml/m2 680-800
Agua pulmonar extravascular EVLW Ml ELWI ml/kg 3.0 - 7.0
Fracción de eyección global GEF % 25-35 - - -
Índice permeabilidad pulmonar
vascular
PVPI - 1.0– 3.0 - - -

Índice de función cardiaca CFI l/min. 4.5-6.5 - - -

Volumen sangre intratoracica ITBV ml ITBI ml/m2 850-1000

Gasto cardiaco transpulmonar (CO): Volumen sanguíneo expulsado por el

corazón en las contracciones ocurridas durante un minuto. (l/min.)
Índice cardiaco (CI): Gasto cardiaco indexado según superficie corporal.
GEDV: Es equivalente al volumen de precarga cardiaca de todo el corazón. Es
la suma global de todos los volúmenes existentes al final de la diástole en las
cavidades cardiacas.

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 GEDI: Volumen Diastólico Final Global (GEDV), indexado según la superficie
corporal.
ITBV: Consiste en el volumen global al final de la diástole de la sangre
pulmonar. Es la suma del GEDV y del PBV.
ITBI: ITBV indexado por masa corporal.
EVLW: Es el agua pulmonar extravascular. El agua contenida en los pulmones
se incrementa como consecuencia de un fallo en la parte izquierda del corazón,
por neumonía, sepsis, intoxicación, quemaduras, etc., produciéndose un
aumento tanto de la presión de filtración en el espacio intravascular (fallo
ventricular izquierdo, sobrecarga de volumen), como de un aumento de la
permeabilidad vascular pulmonar a las proteínas del plasma, transportando
agua al espacio intersticial pulmonar debido a sus propiedades
coloidoosmóticas.
El EVLW se utiliza para evaluar pacientes susceptibles de beneficiarse de una
restricción de líquidos o precisan una depleción de estos. La valoración del
EVLW puede reducir los edemas pulmonares, los días de ventilación mecánica,
así como los días de estancia en UCI.
Índice de Permeabilidad Pulmonar Vascular (PVPI): Muestra la relación
entre el EVLW y el PBV y puede ayudar a distinguir entre un edema pulmonar
hidrostático y otro permeable.
Con un edema pulmonar hidrostático el EVLW se incrementa con un PVPI
normal. Con un edema pulmonar de permeabilidad ambos, EVLW y PVPI están
aumentados.
Índice de Función Cardiaca (CFI): Se calcula del Gasto cardiaco dividido por
el volumen global al final de la diástole (GEDVI).
Fracción de eyección Global (GEF): Se calcula a partir de 4 volúmenes
sistólicos divididos por el Volumen Global al final de la diástole (GEDV).
Simplificando un poco, el CFI y el GEF dependen fundamentalmente de la
contractibilidad de los ventrículos derecho e izquierdo y se usa para detectar
disfunciones o insuficiencias ventriculares.

3.3.5.2. PARÁMETROS POR ANÁLISIS DEL CONTORNO DEL PULSO.

El sistema PiCCO plus calcula los siguientes parámetros a partir del análisis de
la curva de presión arterial:
PARÁMETROS Valores Absolutos
Valor Valores Indexados
Valor
Siglas Unidad normal Siglas Unidad Normal

Contorno del Gasto cardiaco PCCO l/min. 4-8 PCCI l/min./m2 3-5
Resistencias Vasculares Dyn x s Dyn x s x
SVR 800-1200 SVRI 1700-2400
Sistémicas x cm.-5 cm.-5/m2
Variación del Volumen Latido SVV % <10 - - -
Variación de Presión del Pulso PPV % <10 - - -
Índice contractibilidad del
dPmx mmHg/s - - -
ventrículo izquierdo
Presión Arterial Sistólica PAs mmHg <150 - - -
Presión Arterial Diastólica PAd mmHg >50 - - -
Presión Arterial Media PAm mmHg 70-90 - - -
Volumen Sistólico SV ml SVI ml/m2 40-60

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Contorno del Gasto cardiaco (PCCO): Se asimila en el sistema PiCCO como
una buena alternativa a la medición continúa del Gasto cardiaco por
termodilución.
Presión Arterial (Pas, Pad y PAm): Se obtiene a través de un transductor de
presión conectado a una arteria.
Variación del Volumen Latido (SVV) y Variación Presión Pulso (PPV): La
SVV se calcula (en %) por medio de la diferencia entre el latido mayor y menor,
dividido por el volumen medio del latido, en los últimos 30 segundos.
La PPV se define como la diferencia (en %) entre la presión sistólica y la
presión diastolica. La PPV es directamente proporcional al SVV, y refleja las
variaciones de este.
Las variaciones importantes del SVV, inducidas por la ventilación mecánica,
son un indicador de que el volumen intravascular es insuficiente, ya que es muy
sensible a las variaciones de las presiones intratorácicas. Así mismo, se usan
para valorar los efectos en el funcionamiento cardiaco de las variaciones
cíclicas en la precarga producidas por la ventilación mecánica. Se ha
demostrado que el SVV y PPV son predictores exactos de los efectos
hemodinámicas de la aplicación de PEEP. Para compensar el efecto de la
PEEP con valores elevados del SVV y PPV, midiendo el GEDV mediante
termodilución, si nos aparece normal o elevado, se puede considerar la
reducción del Volumen Tidal con el fin de mejorar el Gasto cardiaco.
Resistencias Vasculares Sistémicas (SVR): Las SVR se calculan como el
cociente entre la diferencia de la Pam y la PVC y el Gasto cardiaco.

3.3.6. REALIZACIÓN DE UNA MEDICIÓN POR TERMODILUCIÓN.

Para llevar a cabo una medición por termodilución, todos los parámetros de
configuración del sistema PiCCO deben ser ajustados correctamente. Estos
parámetros son:
 Paciente. Identificación del número de paciente.
 Peso. El peso (en Kg.) del paciente es necesario para calcular la
superficie corporal (BSA).
 Estatura. La estatura (en cm.) del paciente es necesaria para calcular
la superficie corporal (BSA).
 Tipo de catéter. Si se usa un catéter PULSION este es detectado
automáticamente al conectarse al sistema.
 Temperatura de la solución inyectable. Si se inyecta una solución a
temperatura ambiente seleccione <24ºC. Para usar una solución
inyectable fría seleccione < 8ºC.
 Volumen de inyección. El volumen depende del peso corporal, la
temperatura de la solución inyectada y el valor del EVLW. El volumen
que aparece por defecto en la pantalla es el mínimo recomendado.
Casi nunca este es menor de 15 ml y nosotros lo realizamos con 20
ml.
 PVC. Es necesaria para calcular las Resistencias Vasculares
Sistémicas (SRV) y debe ser actualizada antes de cada medición por
termodilución. Introduzca la PVC actual del paciente.

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  Rango de PCCO.
 Rango de PA.
 Rango de alarmas para PCCO.
Luego haga el ajuste a cero del sistema de presión arterial y haga la
corrección de AP (PA) si fuera preciso.
Prepare la solución inyectable establecida (20 ml p. Ej.) cargándola en una
jeringa. Si el EVLWI es > a 10 ml/Kg. deberá usarse una solución fría (<8 ºC)
para que haya suficiente gradiente de termodilución.
Pasos a realizar:
1. En el menú principal del display del monitor PiCCO, seleccione la
pantalla Termodilución.
2. Compruebe que aparecen los valores de volumen de inyección y
temperatura de inyección que vamos a usar y en la parte inferior el
mensaje “READY”.
3. Después pulse el icono “START”. Cuando el sistema compruebe que la
temperatura sanguínea es suficientemente constante aparecerá el
mensaje “ESTABLE”.
4. En ese momento debe inyectar el volumen de la solución inyectable de
manera rápida (< 7 seg.) y regular.
5. La inyección será detectada inmediatamente y aparecerá el mensaje
“INJECTION” y se empieza a ver la curva de termodilución, al principio
sin variaciones. Estás comienzan aproximadamente a los 10 seg. de la
inyección con una elevación pronunciada seguida de un descenso algo
mas suave. Cuando esta esté completa aparecerá el mensaje
“COMPLETE”, y el sistema estará listo para una nueva medición.
6. Realice al menos tres mediciones validas. Si alguna no lo es, puede
borrarla con el icono “DELETE”. Si el volumen o la temperatura de la
inyección son insuficientes o demasiado caliente, le aparecerá un
mensaje indicándoselo para que invalide la medición y corrija este
problema.
7. Compruebe que el sistema realiza la media de las tres mediciones que
ha realizado correctamente. Después presione “ENTER” y los
parámetros calculados quedaran introducidos en el sistema, pudiendo
verlos en la pantalla “INFO”. Estos se muestran en 4 ventanas.
8. La calibración del PCCO se hará automáticamente cuando lleve a cabo
la determinación por termodilución del gasto cardiaco.

Ya ha medido usted el gasto cardiaco por termodilución y podemos ver el valor

del PCCO de manera continua y sus curvas por latido.

¡Felicidades es usted todo un hemodinamista¡

FIN.

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