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DATOS FAMILIARES
Nombre y apellidos de la madre o tutora:
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Fecha y lugar de nacimiento:
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Profesión: _____________________________________________________________________
Nombre y apellidos del padre o tutor:
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Fecha y lugar de nacimiento:
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Profesión:
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HERMANOS/AS
Número de hermanos/as: __________________ Edades: __________________
Lugar que ocupa entre los hermanos/as:
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¿Cómo es la relación con sus hermanos/as?
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SITUACIÓN FAMILIAR
Personas con las que convive actualmente:
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¿Con quién pasa más tiempo el niño?
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¿Ha habido o hay alguna situación familiar que haya afectado o afecte a su
hijo?
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EMBARAZO Y LACTANCIA
Actitud de los padres durante el embarazo:
¿Transcurrió con normalidad o hubo complicaciones?
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¿El parto fue normal o hubo complicaciones?____________
¿Hubo problemas después del parto?______________
Tipo de lactancia: Natural / Artificial / Mixta Duración:
_______________
1
SALUD Y MADURACIÓN PRIMARIA:
Alergias: ____________________________________
Dieta especial: _______________________________
Vacunas pendientes: _______________ ¿Cuáles?
¿Qué enfermedades ha padecido?__________ ¿A qué edad?______________
¿Tiene algún problema?
2
Auditivo: Respiratorio:
Visual: Digestivo:
Motriz: Otros datos que le interese
destacar:
HÁBITOS:
ALIMENTACIÓN
¿Come solo? Sí No Algunas veces ¿En qué ocasiones?
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¿Utiliza los cubiertos (cuchara, tenedor)?
¿Tiene buen apetito? ¿Come de todo?
¿Qué alimentos prefiere? ¿Cuáles rechaza?
Problemas de...
Masticación:
Deglución:
Digestión:
Otros:
SUEÑO
¿A qué hora se acuesta?_____________ ¿Se duerme con facilidad?
_________________
Indicadores de sueño:
Tipo de sueño: Tranquilo / Agitado / Terrores nocturnos
¿Comparte habitación? _________ ¿Con quién?
_______________
¿Tiene alguna mascota para dormir? ____________________
CONTROL DE ESFÍNTERES
¿Controla esfínteres? _______ ¿Desde cuándo? _________
¿Va solo al cuarto de baño? ________
¿Controla esfínteres por la noche? _______
SOCIALIZACIÓN:
ESCOLARIZACIÓN:
NIVEL MADURATIVO:
LENGUAJE
¿A qué edad dijo las primeras palabras?_____ ¿Habla mucho o poco?
_____
¿Se le entiende cuando habla? _______
¿Se apoya más en el lenguaje oral o en el gestual?______
¿Cómo se le corrige cuando dice mal alguna palabra? _______
¿Se le habla con lenguaje adulto o se utilizan expresiones infantiles
características del niño? _____________
¿Tiene alguna alteración del lenguaje oral? __________
Idioma/s en que se expresa: __________
MOTRICIDAD
¿Ha gateado? __________
¿A qué edad empezó a andar? _________
¿Tiene dificultades en el movimiento? _________
¿Qué mano utiliza preferentemente? ________
EMOCIONAL
¿Es inquieto o tranquilo? ____________
¿Cómo responde cuando se le regaña? ___________
¿Tiene rabietas a menudo? ____________
¿Suele imponer su voluntad? ____________
¿Qué cambios importantes ha observado en su hijo/a desde que va al jardín?
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OBSERVACIONES
¿Qué añadiría?
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