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Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica

Volumen Número Enero-Abril


Volume 10 Number 1 January-April 2002

Artículo:

Proceso de atención de enfermería en la


enfermedad vascular cerebral isquémica

Derechos reservados, Copyright © 2002:


Sociedad Mexicana de Cardiológia

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Vázquez RM. Poceso de atención de enfermería en la enfermedad vascular cerebral isquémica

Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 2002;10 (1): 33-37


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Proceso de atención de enfermería en la enfermedad


vascular cerebral isquémica
Lic. Enf. Mirna Vázquez Robles*

* Supervisora de los Servicios de Enfermería. Turno nocturno, Instituto Nacional de Cardiología. “Ignacio Chávez”

RESUMEN ABSTRACT

Introduction: The Process of Attention of nursing (PAE) it is a


Introducción: El proceso de atención de enfermería (PAE) es systematic and rational method of to plan and to give nursing
un método sistemático y racional de planificar y dar cuidados de cares. Their objective is to identify the current necessities of
enfermería. Su objetivo es identificar las necesidades de salud health and the patient’s potentials that has an ischemic cerebral
actuales y potenciales del paciente que tiene una enfermedad vascular illness and to establish plans to solve the identified ne-
vascular cerebral isquémica y establecer planes para resolver las cessities and to act in a specific way to solve them, to develop the
necesidades identificadas y actuar de forma específica para resol- PAE they should participate two people at least the nurse and the
verlas, para desarrollar el PAE deben participar al menos dos patient without forgetting to include to the family. The nurse re-
personas, la enfermera y el paciente sin olvidar incluir a la fami- quires technical capacities, intellectuals and of relationship, to
lia. La enfermera requiere capacidades técnicas, intelectuales y use the PAE. The process of nursing attention is considered like
de relación, para utilizar el PAE. El proceso de atención de en- a series of four to five phases that are valuation, diagnostic of in-
fermería se considera como una serie de cuatro a cinco fases que firmary that constitutes a relationship of the alterations, current
son valoración, diagnóstico de enfermería que constituye una re- or potential, of the level of the patient’s health, planning estab-
lación de las alteraciones, actuales o potenciales, del nivel de sa- lishing objectives, execution that is carried out with the nursing
lud del paciente, planificación estableciendo objetivos, ejecución interventions and lastly evaluation of the nursing care.
que se realiza con las intervenciones de enfermería y por último
evaluación del cuidado de enfermería.

Palabras clave: Proceso de atención de enfermería, cuidado e


intervenciones de enfermería en la enfermedad vascular cere- Key words: Process of nursing attention, care and nursing in-
bral isquémica. terventions in the ischemic cerebral vascular illness.

MARCO CONCEPTUAL
Recibido para publicación: 2 marzo 2002
Aceptado para publicación: 15 abril 2002 edigraphic.com
El término enfermedad cerebral vascular se refiere a
toda anormalidad funcional del sistema nervioso
Dirección para correspondencia: central causada por interferencia con el aporte nor-
Lic. Enf. Mirna Vázquez Robles mal de sangre al cerebro. La patología puede impli-
Coronado Manzana 16 A o. 25 Col. Paraíso.
Tel: 57-73-23-94
car una arteria, una vena, o ambas cuando la circula-
Delegación Iztapalapa C.P. 09230 ción cerebral queda perturbada como resultado de
México Distrito Federal. oclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo.
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El resultado es una interrupción en el aporte de terias de pequeño calibre, las cuales se sitúan en
sangre al cerebro, que causa pérdida temporal o per- la profundidad de la sustancia blanca del cerebro.
manente de movimiento, pensamiento, memoria, c) La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales pro-
lenguaje o sensación.1 voca estrechamiento progresivo, el cual da lugar a
La transición entre reversibilidad e irreversibili- deficiencia paulatina. Es posible que las placas ge-
dad está en función de la duración y la intensidad de neren embolias en vasos pequeños.
la isquemia.2
Existe cierta controversia sobre la nomenclatura Embolia
más idónea para designarla. Se utilizan tanto las de- a) Puede producirse por placas calcificadas proce-
nominaciones de accidente vascular cerebral (AVC) dentes de vasos extracraneales, vegetaciones des-
o accidente cerebrovascular (ACV), como las más im- prendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa,
precisas de ictus (afectación aguda) o apoplejía (pa- aire o fragmentos de tumor. Son comunes los coá-
rálisis aguda), que han sido sancionadas por la prác- gulos sanguíneos de origen extracraneal, como los
tica, tanto en español como en inglés, en el que se que provienen de lesiones cardiacas
emplea el término stroke “golpe”. b) Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias
de donde el flujo de sangre es turbulento.
Epidemiología
Es el 10 a 12% de la mortalidad en países industria- Hemorragia
lizados Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cere-
Es la 3ª causa de muerte y la 1ª causa de invalidez brales
El 88% de los casos ocurren en personas mayores El sangrado dentro del parénquima cerebral pro-
de 65 años voca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejido
Hay una incidencia en población masculina (1.1 a y los nervios cerebrales, pierde función y muerte de
2.2%). neuronas.
Mayor incidencia en población afro-americana Por lo general, la hemorragia intracraneal hiper-
que en anglosajones tensiva se presenta en los ganglios basales, cerebelo
Según la O.M.S., “la enfermedad cerebrovascular o tallo cerebral, pero también es probable que afecte
es el desarrollo rápido de signos clínicos de disturbios regiones más superficiales del encéfalo.
de la función cerebral o global, con síntomas que per-
sisten 24 horas o más que llevan a la muerte con nin- Factores precipitantes
guna otra causa evidente que el origen vascular”.3 • Trombosis
El daño cerebral por isquemia e hipoxia es resul- • Trastornos hematológicos
tado de la reducción del riego sanguíneo al cerebro • Hipertensión arterial sistémica prolongada
de manera local o difusa, lo cual provoca hipoxia al • Enfermedad vascular hipertensiva
tejido cerebral y glucólisis anaeróbica. La isquemia • Diabetes mellitus
inhibe la transmisión sináptica como resultado de la • Ruptura de aneurisma
membrana depletada del neurotransmisor por falta • Cardiopatías
de ATP. Dicho trastorno puede revertirse. • Malformación arteriovenosa
A continuación ocurren cambios estructurales de • Aterosclerosis
la membrana neuronal durante los cuales se agotan • Hemorragia cerebral traumática
los fosfatos de alta energía y se pierde el equilibrio • Embolias
iónico dentro de la célula. Se presentan cambios bio- • Ruptura de tumor cerebral
químicos complejos que contribuyen al aumento de • Placas o coagulo de arterias extracraneales.4
volumen celular y a la muerte de las neuronas.
La valoración de los pacientes con trastornos neu-
CLASIFICACIÓN rológicos es el primer punto en el proceso de aten-
ción de enfermería y constituye la base para el diag-
Trombosis nóstico de enfermería para cubrir en la medida de lo
a) Causa más frecuente de accidente vascular posible esas necesidades perdidas, parcial o total-
b) Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas mente y llevarlo de la dependencia hacia la indepen-
regiones pequeñas e irregulares donde ocurre in- dencia en la realización de las actividades de la vida
farto y necrosis acompañados de trombosis de ar- diaria humana.
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Síntomas y signos más orientadores de la enfer- Función pupilar


medad vascular cerebral El control parasimpático de la reacción pupilar se
Déficit motor, sensitivo, combinado motor y sensi- realiza a través de la inervación del nervio oculomo-
tivo, ataxia, incordinación, temblor, alteraciones del tor (III par craneal) procede del tronco cerebral, si-
lenguaje, otras disfunciones corticales, amnesia, ag- tuado en el mesencéfalo.
nosia, praxia, confusión, demencia, vértigo, mareos, Valoración de las pupilas incluye valoración del
crisis epilépticas, compromiso de conciencia, cefalea, tamaño, forma circular, irregular u oval y el grado
náusea y vómito. Signos meníngeos, otros como Ba- de reacción de la luz.
binski, signos de descerebración o decorticación.
La historia neurológica incluye información acerca Función respiratoria
de las manifestaciones clínicas de enfermedades asocia- a) Observar el patrón respiratorio
das, se debe contactar al familiar que convive diario b) Evaluar las vías aéreas
con el paciente para que aporte mayor información.
En la exploración física se evalúa el nivel de con- La evaluación del patrón respiratorio incluye valora-
ciencia, función motora, ojos y pupila, el patrón res- ción efectiva del intercambio gaseoso para mantener
piratorio y las constantes vitales.5 los niveles adecuados de oxígeno y dióxido de carbono
La valoración de los signos vitales consta de 2 as-
Nivel de conciencia pectos fundamentales, monitorización de la presión
Alerta: Responde inmediatamente a mínimos estí- sanguínea y observación de la frecuencia y ritmos
mulos externos cardiacos.
Letargia: Estado de somnolencia o inactividad en Patrón respiratorio Cheyne Stokes, hiperventilación,
el cual se necesita aumentar el estímulo para desper- apnéustica, respiración de biot, respiración atáxica.
tar al paciente Presión arterial: Hipertensión sistémica
Embotamiento: Indiferencia a los estímulos exter- Frecuencia y ritmo: bradicardia, extrasístoles
nos, manteniéndose la respuesta brevemente ventriculares, bloqueo auriculoventricular o fibrila-
Estupor: El paciente sólo despierta por estímulos ción auricular o ventricular.
externos vigorosos y continuos A la palpación sin datos específicos
Coma: La estimulación enérgica no produce nin- A la percusión: reflejos osteotendinosos profundos
guna respuesta nerviosa voluntaria. hiperactivos
La escala de Coma de Glasgow es el método más A la auscultación se puede escuchar roces sobre
ampliamente utilizado para valorar el estado de con- carótidas
ciencia es una escala numérica que evalúa 3 catego- Cardiopatías soplos o ritmos irregulares.7
rías: apertura de los ojos (4 puntos), respuesta ver- Esto se complementa con los resultados de los es-
bal (5 puntos) y respuesta motora (6 puntos). La me- tudios diagnósticos médicos que van desde una bio-
jor puntuación en esta escala es 15 puntos y la más metría hemática, química sanguínea, radiografía de
baja es 3 puntos, una puntuación de 7 puntos o me- tórax y cráneo, electrocardiograma, estudios de coa-
nos indica coma.6 gulación, tomografía cerebral y más específicos de
acuerdo a la complejidad y especificidad como reso-
Función motora nancia magnética, angiografía cerebral, gammagra-
La valoración de la función motora se centra en 3 as- ma cerebral o mielografía cerebral. Y los cuidados de
pectos fundamentales enfermería y preparación física del paciente sería el
Observación de los movimientos motores involun- tipo de estudio al que sea sometido.
tarios

a) Evaluación del tono muscular (hipotonía, flacci- TRATAMIENTO


dez, hipertonía, espasticidad, rigidez)
b) Estimulación de la fuerza muscular: Serie de mo-edigraphic.com
vimientos de resistencia la fuerza del movimiento
Si el tiempo desde el inicio del déficit es claramente
menor de 3 horas y se ha descartado una hemorragia
se gradúa en una escala de 6 puntos. intracraneal y signos precoces de isquemia son can-
didatos al uso de rtPA IV, se usará también heparina
Las extremidades superiores pueden ser evalua- de bajo peso molecular, se monitoreará el TPT. Se
das pidiendo al paciente que agarre, apriete y suelte usará ácido acetilsalicílico. Llevar un buen control
los dedos. de líquidos. Los tratamientos se especificarán de
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acuerdo a la clasificación y estadio de la enfermedad Limpieza ineficaz de las vías respiratorias


vascular isquémica.2
Objetivo
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Mantener las vías respiratorias permeables, conser-
var gases sanguíneos normales y desaparecer ruidos
Alteración de la perfusión tisular cerebral respiratorios adventicios
Intervenciones de enfermería
Objetivo Valorar la función respiratoria y tipo de respiración
La enfermera controlará y reducirá las complicacio- Elevación de cabecera a 30º
nes en EVC Aspirar secreciones si es necesario
Mantener una buena hidratación
Intervenciones de enfermería
Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente Evaluación
a través de la escala de valoración de Glasgow Conservar vías aéreas permeables y gases sanguí-
Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar neos óptimos
Mantener reposo en posición de semifowler
Deterioro de la comunicación verbal
Vigilar el patrón respiratorio
Monitorización continua al paciente Objetivo
Evaluar signos vitales completos Mantener la comunicación con el paciente para la sa-
Monitorear presión arterial cada hora en caso de tisfacción de necesidades
hipertensión
Seguir con la terapéutica médica indicada Intervenciones de enfermería
Cuidar de efectos deseados y no deseados de anti- Observar y comprender sus gesticulaciones y expre-
hipertensivos siones corporales
Administrar analgésicos prescritos para aliviar o Recomendar paciencia
disminuir cefalea Emplear todas las formas posibles para comuni-
carse con el paciente
Evaluación No cansarlo.
El paciente mantiene una perfusión tisular cerebral
suficiente y que su estado neurológico no empeore Deterioro de la movilidad Física

Deterioro del Intercambio Respiratorio Objetivo


Asistirlo al desplazarse, incluyendo la movilidad en
Objetivo cama
Mantener presión arterial de oxígeno arriba de 80
mmHg. Intervenciones de Enfermería
Movilidad en las articulaciones
Intervenciones de enfermería Ejercicios pasivos y activos según tolerancia
Vigilar el patrón respiratorio, oxigenar al paciente Alentar a la actividad independiente
Mantener alineamiento anatómico
para prevenir hipoxemia e hipercapnia, mantener
Colocar a su alcance artículos personales, timbre,
vías aéreas permeables y una ventilación adecuada
teléfono, etc.
Administrar oxígeno suplementario
Mantener barandales arriba
Vigilar el estadio de conciencia
Aplicar protocolo de prevención de caídas
Vigilar saturación de oxígeno adecuada a edad y
patología Evaluación
Evaluar la mecánica ventilatoria Se moviliza y desplaza sin riesgo de caída
Auscultar campos pulmonares
Aspirar secreciones si es necesario Alteración en los procesos del pensamiento

Evaluación Objetivo
El paciente mantiene una buena oxigenación y Mantener orientado en lugar, tiempo y espacio al
ventilación con PaO2 80 mmHg. paciente
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Intervenciones de enfermería 5. Favorecer y promover el autocuidado y que realice


Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, ejercicio de acuerdo a sus posibilidades y limita-
llamarle por su nombre y con frecuencia sus apellidos ción física según el caso.
Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo está 6. Enseñarle al paciente a movilizarse
atendiendo 7. Instruir al paciente y a la familia sobre la medica-
Proporcionarle medios para mantenerse orientado ción, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia de
Explicar de todo procedimiento a realizar administración y efectos secundarios, advertir del
Darle indicaciones sencillas para que comprenda no abuso de los fármacos.
Aplicar y reforzar el protocolo de prevención de 8. Se le enseñará y alentará a que participe en el
caídas cumplimiento de su tratamiento. 4,5,8,9,10

Evaluación Evaluación
Se mantiene ubicado en tiempo, lugar espacio y persona Llevarlo de la dependencia a la independencia y a la
realización de las actividades de la vida diaria huma-
Déficit de Autocuidado na con sus limitaciones.

Objetivo CONCLUSIÓN
Asistir en estas actividades de la vida diaria humana
Esta patología afecta gravemente a nuestra pobla-
Intervenciones de enfermería ción, la mayor parte del daño cerebral se produce en
Asistirlo en el baño las horas inmediatas posteriores al presentarse el
Realizarle cambio de ropa de cama y de pijama evento; en algunos casos quedan con secuelas duran-
Ayudarle a vestirse, peinarse te toda su vida y otros casos no, por lo que se hace
Mantener su piel lubricada más necesario realizar el proceso de atención de en-
Proteger de riesgos o daño a su integridad física fermería individualizado a cada paciente acorde a
Respetar su individualidad y espacio corporal cada fase o etapa de la enfermedad en la que se en-
cuentre y poder llevarlo de la total dependencia a la
Evaluación independencia y que realice sus actividades propias
Mantener sus actividades de la vida diaria de la vida diaria humana.

Alteraciones de los procesos familiares


REFERENCIAS
Objetivo
1. Brunner LS, Suddarth DS. Manual de enfermería medicoqui-
Comunicará sus sentimientos acerca de la situación
rúrgica. Ed. Interamericana. 4ª ed. Vol. II México 1995: 1279.
presente con sus familiares 2. Hurford WE y cols. Cuidados Intensivos Hospital General
Massachusetts. Ed. Marbán. España 2001; 489-499-
Intervenciones de enfermería 3. Hill M. Importancia de la rapidez de tratamiento en ACV,
Trabajos distinguidos. Clínica Médica Argentina. 1999;
VI(1): 11-13.
Explicará su plan de atención 4. Alpasch JG. Cuidados Intensivos en el Adulto. Ed. Interame-
ricana. 4ª ed. México 1996; 345-350.
1. Implique a los miembros de la familia en la asis- 5. Chipps EM. Trastornos neurológicos Ed. Mosby Doyma.
Barcelona 1995; 68-81.
tencia al paciente cuando sea adecuado y estén
6. Urden DL, Lough ME, Stacy KM. Cuidados intensivos de en-
preparados fermería volumen 1. 2ª edición México. Mcgraw-Hill Intera-
2. Eduque al paciente y a los familiares acerca de la mericana, 1999; 288-293.
enfermedad vascular cerebral, sus efectos y como 7. Kozier B, Olivieri E. Enfermería fundamental, conceptos

edigraphic.com
compensar y adaptarse a las deficiencias asociadas.
3. Anime al paciente y a sus familiares a que asistan
proceso y practica. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana. 4ª ed.
tomo 2 México 1993; 1178.
8. Carpenito L. Planes de cuidado y documentación en enferme-
a las sesiones formativas y acudan a las reuniones ría, diagnósticos de enfermería y problemas asociados Ed.
de grupo, ya sea por separado o en familia. Mcgraw-Hill Interamericana. México 1994; 100-109.
9. Gordon M. Diagnóstico enfermero proceso y aplicación. Ed.
4. Informar de la importancia de continuar las acti-
Mosby Doyma. 3ª ed. México1996: 237.
vidades después del alta y de seguir el tratamiento 10. Diagnósticos enfermeros de la NANDA, definiciones y clasi-
ambulatorio prescrito. ficación 1999-2000. Ed. Harcourt. España 1999; 1-5.