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Instrucciones
Este cuestionario puede utilizarse lo mismo como una grúa para una entrevista de
admisión para alguien en crisis que como una hoja de síntesis para registrar la
información recopilada del paciente, un miembro de la familia, fuente de referencia y
otros. Cuando se utilice como una guía de entrevista, es tanto como sea posible, y para
reordenar las preguntas según la disposición del paciente para analizar los distintos
aspectos de la crisis.
I. Incidente precipitante
¿Cuál incidente provocó la crisis?
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Describa incidentes similares que hayan ocurrido antes en la vida del paciente.
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¿Cómo difiere esto de las preocupaciones asentadas por la familia y/o la fuente de
referencia?
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No hubo Ocurrió un
Impacto cambio Especifique
( ) ( ) Trabajo:
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( ) ( ) Ejercicio:
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( ) ( ) Uso del tiempo de descanso:
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( ) ( ) Hábitos de alimentación:
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( ) ( ) Fumar:
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( ) ( ) Hábitos de bebida:
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( ) ( ) Uso de drogas:
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( ) ( ) Sueño:
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( ) ( ) Control sobre los sentimientos (por ejemplo, ascenso de la
temperatura, llanto frecuente, etc.)
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No Si
( ) ( ) Indicaciones de conducta agresiva y/o autodestructiva:
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No Si
( ) ( ) ¿Existen comportamientos o hábitos específicos que el
paciente quiere cambiar?
Funcionamiento afectivo:
Examine los sentimientos que son más característicos del paciente en su vida
presente.
(Marque tantos como se apliquen).
Excitado ( ) Abrumado ( ) Ansioso ( )
Iracundo ( ) Tenso ( ) Energético ( )
Solitario ( ) Animado ( ) Culpable ( )
Feliz ( ) Fatigado ( ) Cómodo ( )
Triste ( ) Atemorizado ( ) Aburrido ( )
“Aturdido” ( ) Celoso ( ) Exhausto
( )
Relajado ( ) Satisfecho ( ) Otros ( )
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Describa cualesquier males físicos asociados con el incidente de crisis (por ejemplo,
dolores de cabeza, tortícolis, retortijones estomacales, etc.)
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¿Cuáles de estos problemas son una reactivación de males físicos previos?
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¿Estos males físicos necesitan del tratamiento de un médico?
( ) No ( ) Si _________________________________________________ (nombre del
médico)
Otros aspectos de la salud física del paciente anterior a la crisis, los cuales no se
abordaron antes:
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Relaciones Interpersonales:
Lo siguiente concierne a aspectos importantes de las relaciones del paciente con
otras personas. El enfoque principal es acerca de cómo estas relaciones pueden
obstaculizar o facilitar una resolución adaptativa para la crisis.
¿El paciente es miembro de una organización social (iglesia, club social, etc.)?
( ) No ( ) Si (especifique)
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¿Cuál es el impacto del incidente de crisis sobre las relaciones sociales del paciente
(en el cónyuge, los hijos, los amigos, etc.)?
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¿Quién en la red del paciente podría obstruir una resolución exitosa de la crisis?
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Funcionamiento cognoscitivo:
El siguiente conjunto de preguntas evalúa cómo el paciente percibe e interpreta el
incidente de crisis.
Falso Verdadero
( ) El incidente de crisis amenaza la consecución de metas vitales
muy valoradas.
( ) Especifique
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( ) El paciente verbaliza muchas aseveraciones del tipo “debería
haber”.
( ) Especifique
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( ) El paciente se siente responsable por el acontecimiento del
incidente de crisis
( ) El paciente reflexiona con excesividad sobre el incidente de crisis
y/o sus consecuencias.
( ) Especifique
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( ) El paciente se siente responsable por el acontecimiento del
incidente de crisis
( ) “Todo es culpa mía”.
( ) “No es completamente culpa mía, pero yo contribuí a ello”.
( ) “En verdad estoy confundido. Puede ser que haya sido culpa mía”.
( ) Desde el incidente de crisis, el paciente experimenta pesadillas.
( ) Especifique
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( ) Desde el incidente de crisis, el paciente tiene fantasías
destructivas recurrentes
( ) Autodestructivas
( ) Homicidas
( ) De maltrato hacia su cónyuge
( ) De maltrato hacia un hijo
( ) Como resultado del incidente de crisis, el paciente tiene
pensamientos/imágenes aprensivas acerca del
futuro.
( ) Especifique
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Examine los patrones con los que el paciente se habla a sí mismo. ¿Qué
aseveraciones acerca de si mismo se relatan?
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¿Qué indicaciones existen acerca de que el paciente pueda estar utilizando el
humor para salir adelante con la crisis?
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¿El humor es “satírico” (defensivo, de ataque, de evitación) o “cómico” (de
integración o conexión con otras personas)?
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