Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDENGARAN
CONTOH ASKEP HALUSINASI PENDENGARAN
Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Kelas IV SD
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sedang berbicara dengan teman laki-lakinya yang telah
meninggal.
Menurut ibu angkat klien yang merupakan kakak klien perempuan yang
nomor tiga, saat sakitnya kambuh dirumah klien sering bicara dan tertawa sendiri
sambil tiduran atau duduk menyendiri, kadang-kadang klien tampak sedih dan tiba-
tiba menangis bila ditanya ada apa klien tidak menjawab hanya diam saja. Klien
juga suka mengganggu tetangganya dan orang lain yang lewat didepannya sambil
marah-marah dan terkadang berusaha untuk memegang orang tersebut. Klien di
rumah juga sering merusak dengan melempari barang-barang dirumah. Hal ini
berlangsung selama 5 hari sebelum klien masuk rumah sakit. Saat klien sendiri
ditanya mengapa ia disini, klien menjawab bahwa klien tidak tahu mengapa klien
dibawa ke Rumah Sakit Jiwa dn klien hanya tahu bahwa ia disini menurut
penjelasan ibu klien kepada klien adalah karena klien sakit dan marah-marah, lalu
klien menangis dan mengatakan bahwa ia ingin pulang saja dan tak ingin disini.
Menurut ibu klien, klien kambuh setelah tidak lagi mau minum obat.
Menurut ibu klien, klien sudah yang ke-12 kali ini dirawat di RSJ. Menur,
klien mengalami gangguan jiwa seperti sekarang ini sejak usia 15 tahun, semenjak
ayah kandung klien meninggal, lalu 1 bulan kemudian klien terlihat sering
ngomong sendiri dan tertawa sendiri terkadang disertai marah-marah sambil
melempar barang-barang yang ada dirumah dan tiba-tiba klien diam menyendiri
sambil menangis. Kemudian kakak klien yang nomor III (ibu angkat)
memeriksakan klien ke RSJ. Menur dan sampai disana klien harus rawat inap.
Setelah 3 minggu klien pulang dari RSJ dan tetap kontrol tiap minggunya. Setelah
dirumah dan bila sudah merasa baikan klien selalu menolak untuk minum obat
meski sudah dipaksa sehingga penyakitnya kambuh lagi dan masuk rumah sakit
lagi, begitu seterusnya sampai klien masuk rumah sakit sebanyak 12 kali.
Dalam keluarga klien, menurut ibu klien ada anggota keluarga yang
menderita gangguan jiwa seperti klien, yaitu adik perempuan kakek klien yang
nomor 7 tetapi sudah meninggal dan kakak kandung klien laki-laki nomor 1 tetapi
juga sudah meninggal. Klien adalah anak nomor 8 dari 9 bersaudara, saat ini klien
tinggal bersama kakak klien yang nomor 3 yang dianggap klien sebagai ibu angkat
klien, karena sejak kecil klien berpisah dengan ibu kandungnya yang saat ini tetap
tinggal di Nganjuk tempat tinggal asal klien.
Interaksi klien dengan keluarganya cukup baik menurut ibu angkat klien, klien
sudah dianggap seperti anak sendiri, apalagi orang tua angkat klien tidak mempunyai
anak kandung.
Genogram;
Keterangan :
: laki – laki
: klien
: adik kakek klien yang nomor 3 yang menderita gangguan jiwa
: meninggal dunia
: tinggal serumah dengan klien
: Perempuan
: kawin
: saudara laki-laki klien yang menderita skizofrenia hebefrenik
: tinggal serumah dengan klien
e. Pola-
pola
fungsi
kesehatan
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Menurut keterangan ibu klien, sebelum sakit klien makan teratur 3 kali
sehari nasi putih, lauk pauk seadanya, minum air putih 5 – 6 gelas sehari, tidak
ada kesulitan makan, klien tidak pernah merasa mual dan muntah, BB : 68 kg,
TB : 156 cm.
Setelah sakit, klien mau makan meskipun sebelumnya harus dibujuk dulu
dan makan selalu habis terutama bila ada yang menemani sewaktu makan baik
oleh perawat atau klien lain. Menu nasi putih, lauk pauk (daging, tahu, tempe,
telur), sayuran dan buah-buahan (pisang atau pepaya). Pukul 10.00 klien
mandapat snack berupa kacang ijo, roti atau kolak pisang, klien makan sendiri
tanpa disuapi, makanan disiapkan oleh petugas, tidak ada keluhan mual,
kesulitan menelan dan muntah. Setelah makan klien tidak mau mencuci alat
makannya sendiri.
3) Pola eliminasi
Sebelum sakit menurut ibu klien, klien buang air besar 2 hari sekali.
Buang air kecil 4 – 5 kali sehari, tidak ada kesulitan buang air besar dan buang
air kecil klien selalu membersihkan tempat ia buang air dan tubuhnya. Klien
juga tidak pernah ngompol.
Saat sakit klien buang air besar dan buang air kecil sendiri tanpa bantuan
perawat atau orang lain. Klien selalu membersihkan tempat ia buang air dan
tubuhnya. Frekuensi buang air besar 2 hari sekali dan tidak ada kesulitan buang
air besar. Begitu juga saat buang air kecil 5-6 kali sehari tanpa kesulitan.
Saat sakit klien mau bila disuruh perawat atau petugas lain untuk bersih-
bersih tapi klien lebih suka disuruh membersihkan kaca atau merapikan tempat
tidurnya klien juga mau bila diajak terapi olahraga, meskipun ditempat terapi
klien hanya duduk-duduk saja, diwaktu senggangnya klien lebih suka tiduran,
duduk menyendiri di depan ruangan.
Saat sakit, menurut perawat ruangan klien tidur mulai pukul 20.00 –
06.00, saat belum tidur tapi sudah tiduran di tempat tidur dan sudah
mengatakan bahwa ia mengantuk klien masih saja bicara dan tertawa sendiri,
itu juga terjadi saat klien akan tidur siang. Hal tersebut berlangsung + 15 –20
menit setelah itu klien tertidur.
7) Pola sensori
Saat sakit, daya penciuman klien baik, ini dibuktikan klien menyatakan
bahwa bau bunga melati harum saat ia sedang memetik bunga tersebut. Daya
pendengaran juga baik, daya rasa baik karena klien bisa menyatakan bila
masakannya asin atau tidak ada rasanya (hambar). Daya raba, klien merasa
kesakitan saat dicubit. Daya penglihatan tidak baik karena klien manyatakan
tidak begitu jelas bila melihat wajah orang lain dari jarak jauh.
Sebelum sakit, klien lebih senang berteman dan bermain dengan anak
kecil. Klien orangnya memang pendiam apalagi terhadap orang yang belum
pernah dikenal. Klien di rumah lebih dekat ibunya dan bila punya keinginan
lebih suka disampaikan kepada ibunya. Saat ditanya siapa orang yang paling
klien sayangi, klien menjawab “Ibu”.
Saat sakit, bila klien tiba-tiba menangis dan ditanya penulis mengapa
klien menangis, klien menjawab tidak tahu sambil menggelengkan kepalanya.
Berdasarkan penuturan ibu dan klien sendiri sebelum sakit, klien masih
sering mengikuti pengajian dan shalat berjamaah di masjid.
Saat sakit, bila waktunya shalat klien selalu ingat dan selalu bertanya
apakah sudah tiba waktunya shalat, lalu klien berwudhu dan memakai mukena,
lalu shalat dengan jumlah raka’at yang tidak tentu serta biasanya sebelum
shalat selesai klien sudah membuka mukenanya lalu mengakhiri shalatnya.
f. Status mental
1) Penampilan
2) Pembicaraan
Klien pendiam dan tidak pernah bicara bila tidak diajak bicara dahulu, suara
pelan dan lambat bicaranya. Bila ditanya tidak langsung menjawab, diam dulu
setelah beberapa saat baru menjawab dengan jawaban yang singkat. Klien juga
sering tidak mau untuk menjawab pertanyaan dengan menggelengkan kepala.
3) Aktivitas motorik
Gerak tubuh klien lambat dan tampak lesu. Bila diajak untuk membantu bersih-
bersih klien bersedia membantu tetapi bila ia hanya ingin merapikan tempat
tidur maka klien tidak mau membantu pekerjaan yang lain dan sebelum tugas
selesai klien biasanya duduk-duduk dan bila ditanya mengapa berhenti, dia
menjawab karena ia sudah merasa lelah.
4) Alam perasaan
Klien terlihat sedih dan terkadang ketakutan dan tiba-tiba menangis. Bila
ditanya mengapa, ia cuma diam sambil menggelengkan kepalanya.
5) Afek
Emosi klien labil, tanpa ada sebab tiba-tiba klien menangis dan tampak sedih
lalu diam sambil menundukkan kepala.
7) Persepsi
Proses pikir
a) Arus pikiran
b) Bentuk pikiran
Klien lebih sering diam dan larut dalam halusinasinya dengan menyendiri
dan bicara serta tertawa sendiri (otistik).
c) Isi pikiran
9) Tingkat kesadaran
Orientasi tempat, waktu dan orang jelas saat ditanya dimana klien sekaramg,
sekarang siang atau malam dan menyebutkan siapa nama orang yang ditunjuk
oleh penanya apalagi orang yang dimaksud sudah pernah dikenal klien cukup
lama misal : ayah dan ibu klien, klien dapat menjawab dengan benar.
10) Memori
Klien dapat mengingat dengan baik siapa nama ibu kandungnya, kapan pertama
kali ia disini, meskipun untuk menjawabnya klien terdiam dulu setelah ditanya
seolah-olah sedang berusaha mengingat-ingat baru manjawab. Tapi ingatan
jangka pendek klien jelek, karena klien tidak bisa menjawab siapa nama
penulis meskipun baru saja berkenalan dan berkali-kali diberitahu nama
penulis.
Saat tiba waktunya makan, bila sebelumnya klien belum mandi, jika
disuruh memilih mandi dulu baru makan atau makan (sarapan) dulu mandinya
nanti saja, klien memilih mandi dahulu tanpa perawat menjelaskan pilihan
mana yang harus dipilih dulu.
Saat ditanya mengapa klien disini, klien menjawab bahwa ia disini karena
ia sakit jiwanya. “Apa mbak merasa bahwa mbak sakit dan pernah marah-
marah ?”, klien menjawab “Tidak tahu, tapi kata ibu saya, saya sakit jiwa dan
saya katanya dibawa kesini biar sembuh”. Klien tidak mengingkari
penyakitnya.
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Sistem integumen
Kulit kuning langsat, turgor kulit baik tidak ada oedema, kuku tampak
kotor dan panjang-panjang, rambut acak-acakan.
3) Sistem pernafasan
4) Sistem kardiovaskular
Denyut nadi 88 kali per menit, tekanan darah 130/80 mmHg akral
hangat.
5) Sistem persarafan
Suhu tubuh : 376 o C, tidak demam, klien tidak tampak gelisah, klien
tidak mengalami kelumpuhan pada extremitasnya.
Klien defekasi 2 hari sekali tidak ada kesulitan defekasi, tidak penah
mengalami nyeri perut, miksi 5 – 6 kali perhari, tidak pernah ngompol.
7) Sistem muskuloskeletal
Tidak ada nyeri gerak, tidak ada kelainan tulang belakang dan tidak ada
cedera pada ekstremitas atau anggota tubuh yang lain.
2. Analisa data
1) Data subyektif
Klien mengatakan bahwa ia sedang berbicara dengan teman laki-lakinya dan temannya tersebut
sedang menceritakan sesuatu yang lucu dan cerita tersebut tidak boleh diceritakan kepada siapa-
siapa
2) Data obyektif
a) Klien bila akan menjawab pertanyaan terdiam seolah-olah sedang merenung lalu
mulai menjawab, jawaban belum selesai diutarakan klien diam lagi lalu
b) Klien sering bicara dan tertawa sendiri dengan suara pelan dengan memainkan
c) Klien tiba-tiba terlihat sedih, ketakutan dan menangis tanpa suatu sebab.
3) Masalah
Halusinasi dengar
4) Kemungkinan penyebab
Menarik diri
1) Data subyektif
2) Data obyektif
kepala).
3) Masalah
Isolasi sosial
4) Kemungkinan penyebab
Hubungan interpersonal
1) Data subyektif
a) Ibu klien menyatakan bahwa klien sudah 3 hari selama di rumah tidak mau
b) Klien menyatakan selama di rumah sakit baru mandi 1 kali tanpa sabun.
c) Klien mau membantu bersih-bersih tapi sebelum tugas selesai klien duduk-duduk
2) Data obyektif
a) Penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan / tidak disisir.
3) Masalah
4) Kemungkinan penyebab
Penurunan kemauan
Diagnosa Keperawatan
ditandai dengan klien sering tertawa dan bicara sendiri tanpa ada orang lain yang
3. Perawatan diri: kebersihan diri kurang berhubungan dengan penurunan kemauan, ditandai
dengan penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan dan tidak pernah tuntas dalam
menyelesaikan tugas.
Perencanaan
Berdasarkan diagnosa diatas, maka rencana tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Tujuan :
b. Kriteria hasil :
1) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara
ekstrim.
c. Rencana tindakan
1) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi (sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau
tertawa sendiri, terdiam di tengah-tengah pembicaraan).
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
2) Sikap menerima dan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat.
Rasional: Intervensi awal dan mencegah respon agresif yang diperintah dari halusinasinya.
3) Jangan dukung halusinasi. Biarkan klien tahu bahwa anda tidak sedang membagikan persepsi
anda.
Rasional: Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi tersebut
adalah tidak nyata.
4) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas.
Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.
Rasional: Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat
dicegah.
5) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya dengan mengikuti kegiatan interpersonal.
Rasional: Keterlibatan klien dalam kegiatan interpersonal dan penjelasan tentang situasi kegiatan
tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali pada realita.
a. Tujuan :
Klien dapat segera sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam
aktivitas kelompok di unit rawat inap dalam waktu kurang dari 1 minggu.
b. Kriteria hasil :
3) Klien dapat melaksanakan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan
cara yang sesuai atau dapat diterima.
c. Rencana tindakan
1) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.
Rasional : Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi
rasa percaya kepada orang lain.
Rasional : Hal ini akan membuat klien merasa menjadi seseorang yang berguna.
3) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin
merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.
Rasional : Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.
4) Berikan obat antipsikosa sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek samping
obat.
Rasional : Obat-obat antipsikosa menolong untuk menurunkan gejala psikosis pada seseorang
dengan demikian memudahkan interaksi dengan orang lain.
5) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien berinteraksi dengan orang lain.
Rasional : Penguatan akan meningkatkan harga diri klien ddan mendorong terjadinya
pengulangan perilaku tersebut.
a. Tujuan :
b. Kriteria hasil :
1) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian, merawat dirinya tanpa bantuan.
2) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari.
Rencana tindakan
1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai dengan tingkat
kemampuannya, seperti kemampuan klien dalam menjaga kebersihan tubuh.
Rasional : Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya
pengulangan perilaku yang diharapkan.
4) Perlihatkan klien secara konkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk
dilakukannya.
Rasional : Karena berlaku pikiran konkret, penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat
pengertian yang nyata.
Implementasi
Diagnosa I
Menjelaskan kepada klien maksud dari perawat mengadakan pertemuan ini adalah
klien lebih senang duduk dan menyendiri daripada duduk menonton televisi
(pukul 08.45).
Membina hubungan saling percaya dengan orang tua klien memperkenalkan diri dan
Mendiskusikan dengan keluarga klien tentang penyebab halusinasi antara lain kurang
percaya diri, harga diri rendah, kurang dukungan keluarga dan karena
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisinya hari ini (pukul 07.20)
2) Mengajak klien untuk menyapu dan mengepel serta membersihkan tempat tidur
(pukul 07.30)
5) Saat klien mulai ngomong dan tertawa sendiri, perawat segera mengalihkan
perhatian klien dengan mengajak klien bicara tentang segala aktivitas klien
1) Mengucapkan salam pada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini (pukul
07.00)
3) Memuji klien atas peran sertanya mengikuti terapi musik (pukul 11.45)
4) Mengajak klien beserta klien lainnya mengambil makan siang (pukul 12.15)
12.40).
1) Mengucapkan salam kepada klien dan menanyakan kondisi klien hari ini (pukul
07.15).
2) Berkomunikasi dengan klien dengan dengan penuh perhatian dan empati (pukul
08.00).
6) Memotivasi klien agar tidak larut dalam halusinasinya dengan tidak sering
perawat dan giat dalam kegiatan terapi baik musik, olahraga atau kerja dan
Diagnosa II
Memuji klien saat klien mulai bercerita tentang hal-hal positif yang menyenangkan
08.45).
Memuji klien karena telah mau datang ke tempat terapi olahraga dan berpesan agar
Memberitahukan kepada klien kapan ia harus minum obat oral yaitu Clorpromazine
Menunjukkan pada klien tempat dia harus mengambil makan siang, caranya dan
Menjelaskan kepada klien tentang manfaat bila sering mengikuti terapi kerja dan
terapi yang lainnya yaitu kita bisa berbagi macam keterampilan, punya banyak
1) Mengajak klien membersihkan kaca bersama klien lainnya dan perawat ruangan
(pukul 07.30).
membuat klien merasa betah ditempat tersebut bila klien bosan menyulam
perawat mengajak klien melihat klien lain belajar terapi kerja lainnya (pukul
09.30).
menerangkan kerugian atau apa yang terjadi bila klien tidak teratur minum obat
(pukul 11.30).
mengambil menu makan siang dan mengamati perilaku klien selama berinteraksi
(pukul 12.00).
2) Memuji klien akan apa yang dilakukan kemarin termasuk peran serta klien dalam
(pukul 11.30).
6) Mengamati perilaku klien dalam berinteraksi dengan orang lain (pukul 12.00).
1) Mengajak klien mengobrol seputar kondisi dan perasaannya sekarang setelah tidak
3) Memuji dan memotivasi klien agar aktif dalam aktivitas di rumah sakit tersebut
klien dan memberitahukan ke klien agar klien teratur dalam minum obat (pukul
11.30).
Diagnosa III
Menanyakan kepada klien sudah mandi apa belum hari ini (pukul 07.00).
Menanyakan ke klien mengapa ia tidak mau mandi apakah klien takut air ataukah
Mendiskusikan dengan klien pentingnya kebersihan diri bagi seseorang adalah untuk
kesehatan dan kerapian agar bila terlihat bersih, rapi dan tidak berbau maka orang
Memuji klien karena klien sudah mau mandi dan ganti pakaian serta keramas dan
Memonitor kebersihan dan perawatan diri klien hari ini misalnya mandi, gosok gigi,
Mengajari klien cara menyisir dan berdandan serta menggunakan baju secara benar
(pukul 07.40).
Memuji kemampuan klien dalam merawat dirinya hari ini (pukul 08.30).
Memberikan pujian kepada klien karena pagi hari sudah terlihat bersih, rapi dan
Mengajak klien untuk membersihkan kaca dan merapikan tempat tidur (pukul 07.35).
Evaluasi
1. Catatan perkembangan
Diagnosa I
- klien tidak mau menjawab dan hanya diam saja ketika ditanya mengapa tidak
- keluarga klien mau bekerjasama dengan penulis untuk kesembuhan klien dan
mulai menceritakan perihal diri klien hingga klien mengalami gangguan jiwa
O : – klien tidak lagi bicara dan tertawa sendiri, klien juga masih sering menyendiri.
- klien mau bercerita dengan ekspresi wajah ceria dan tidak bersedih
menanyakan kepada penulis apakah besok ada kegiatan lagi seperti hari ini.
Klien juga mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan penulis
- klien tampak ceria dan bercanda penuh akrab dengan klien lainnya
- klien menyatakan bahwa sebenarnya ia tidak betah di rumah sakit jiwa ini tapi
klien menyadari dia disini adalah untuk kesembuhannya sendiri dan klien ingin
- klien juga menyatakan bahwa dirinya sudah dua hari ini sudah tidak mendengar
O : - klien tidak tampak menyendiri dan bicara sendiri dan tampak tenang
- klien mau ikut serta dalam kegiatan
A : Masalah teratasi
Diagnosa II
- klien tidak mau menjawab pertanyaan penanya dan hanya diam saja ketika
lainnya
O : - klien terlihat sedih terkadang ketakutan dan jarang melakukan kontak mata
dengan penanya
- klien bila tiduran tidak langsung tidur melainkan bicara dan tertawa sendiri
penanya
- Ketika diajak terapi musik klien bersedia dan ingin menyumbangkan sebuah
lagu
O : - Klien tampak ceria dan tidak terlihat ketakutan saat berinteraksi dengan teman-
temannya
- Klien minum obat oral yaitu Clorpromazine 100 mg dan Trifluoperazine 5 mg
S : – Klien menyatakan senang sekali punya banyak teman dan tidak merasa sedih
lagi dan mengucapkan terima kasih atas pujian yang diberikan penanya
A : Masalah teratasi
Diagnosa III
S : – Klien menyatakan dirinya malas mandi tapi setelah dibujuk dan dinasehati klien
O : - Klien mandi cuma sebentar, keluar dari kamar mandi dalam keadaan basah tapi
S : Klien menyatakan belum mandi saat penanya datang tapi ia bersedia untuk segera
O : - setelah keluar dari kamar mandi klien tampak segar dan mau menggunakan
- Klien mampu berpakaian dengan benar denagn baju yang masih bersih
S : - Klien menyatakan pagi ini sudah mandi dengan sabun sebelum penanya datang
tidur
A : Masalah teratasi
2. Evaluasi Terakhir
Evaluasi mulai tanggal 20 Maret 2001 sampai dengan 23 Maret 2001, hasil akhirnya
sebagai berikut :
a. Diagnosa I
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien sudah mampu mengungkapkan perasaannya dan
tidak lagi menyendiri dan sudah tidak bicara dan tertawa sendiri.
b. Diagnosa II
Pada tanggal 23 Maret 2001, klien telah mampu melakukan hubungan interpersonal
dan tidak lagi menyendiri.
c. Diagnosa III