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Malnutrition et tuberculose chez les enfants d’âge inferieurs à 5 ans à Tuléar: quel mode des relations temporelles (MANAMPISOA Israeline - 2007)

Malnutrition et tuberculose chez les enfants d’âge inferieurs à 5 ans à Tuléar: quel mode des relations temporelles (MANAMPISOA Israeline - 2007)

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La présente étude essaie de vérifier la chronologie d’apparition de ces deux affections chez les enfants de moins de cinq ans admis dans le service de pédiatrie du Centre hospitalier régional de référence de Tuléar I.
D’une manière spécifique, cette étude vise à :
-Déterminer la prévalence de la tuberculose chez les enfants malnutris inférieurs à 5 ans.
-Identifier le mode de relation (cause et effet) entre la tuberculose et la malnutrition.
-Suggérer des recommandations en fonction des résultats de recherche.
******************************
INSPC - 2007
La présente étude essaie de vérifier la chronologie d’apparition de ces deux affections chez les enfants de moins de cinq ans admis dans le service de pédiatrie du Centre hospitalier régional de référence de Tuléar I.
D’une manière spécifique, cette étude vise à :
-Déterminer la prévalence de la tuberculose chez les enfants malnutris inférieurs à 5 ans.
-Identifier le mode de relation (cause et effet) entre la tuberculose et la malnutrition.
-Suggérer des recommandations en fonction des résultats de recherche.
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INSPC - 2007

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MANAMPISOA Israeline

MALNUTRITION ET TUBERCULOSE CHEZ LES ENFANTS D’AGE INFERIEURS A 5ANS A TULEAR : QUEL MODE DES RELATIONS TEMPORELLES ?

Mémoire de fin d’étude Pour l'obtention de Diplôme en licence en Nutrition

REPOBLIKAN'I MADAGASIKARA

Tanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana -----------------

MINISTERE DE LA SANTE DU PLANNING FAMILIAL, ET DE LA PROTECTION SOCIALE

MINISTERE DE L'EDUCATION NATIONALE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE

Année 2007 N°……….

MALNUTRITION ET TUBERCULOSE CHEZ LES ENFANTS D’AGE INFERIEURS A 5ANS A TULEAR : QUEL MODE DES RELATIONS TEMPORELLES ?

Présenté le 28 Septembre 2007 à 14 heures par MME MANAMPISOA Israëline

Président Juges

: Professeur ANDRIANASOLO Roger : Professeur RAMAMBAZAFY RALAINONY Jacques Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland

Encadreur

: Docteur RAKOTONIRINA El - C Julio

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Tanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana

MINISTERE DE LA SANTE, DU PLANNING FAMILIAL ET DE LA PROTECTION SOCIALE SECRETARIAT GENERAL

INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE

LISTE DES PRINCIPAUX RESPONSABLES I – DIRECTION GENERALE Directeur Général : Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

II – DIRECTION DE LA FORMATION ET DE LA RECHERCHE Directeur : Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Chef du Service Pédagogique et Scientifique : Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland Chef du Service et Expertise : Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio Responsable du Secrétariat Permanent de l’Enseignement à Distance : Docteur RARIVOARILALA Esther

III – DIRECTION DES AFFAIRES ADMINISTRATIVES ET FINANCIERES Directeur : Monsieur RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon Chef du Service Administratif : Madame RABODOHARY Ranorohelimiadana Eléonore

PROGRAMME DE FORMATION LICENCE EN NUTRITION : LICENCE EN NUTRTION UE1 NUTRITION ET ALIMENTATION HUMAINES Crédits 10

Module 1 : Méthodologie Module 2 : Initiation à la science de nutrition Module 3 : Principes fondamentaux de la nutrition /alimentation Module 4 : Aspects socioculturels et écologiques de la nutrition Module 5 : Biochimie de la nutrition Module 6 : Métabolisme et Physiologie de la nutrition Module 7 : Besoins nutritionnels à travers le cycle de la vie MALADIES DE CARENCE ET URGENCES NUTRITIONNELLES EN CAS DE CATASTROPHE Module 1 : Principaux troubles nutritionnels dans le pays en développement UE2 Module 2 : Prévention et prise en charge des maladies carentielles Module 3 : Urgences nutritionnelles en cas de catastrophe ACTIVITES DE LABORATOIRE EN NUTRITION ET DE TERRAIN Module 1 : Analyse biologique pour le dépistage de carences en micronutriments au niveau d’une population Module 2 : Analyse physico-chimique des aliments UE3 Module 3 : Hygiène alimentaire et salubrité environnementale Module 4 : Législation des denrées alimentaires UE4 APPROCHE COMMUNAUTAIRE 1 1 2 2 2 2 4 2 1 1 4 1 1 1 1 12 1 1 1 2 1 1 1 4

Module 1 : Diagnostic communautaire sur le plan alimentaire et nutritionnel Module 2 : Planification des programmes communautaires de nutrition Module 3 : Suivi et évaluation des programmes de nutrition Module 4 : IEC en matière de nutrition Module 5 : Notions de sécurité alimentaire des ménages (SAM) Module 6 : Politiques nationales en matière de nutrition Module 7 : Anthropologie Module 8 : Recherche opérationnelle sur la situation nutritionnelle d’une localité

UE 5

ETUDES NUTRITIONNELLES QUANTITATIVES

4

Module 1 : Statistiques sanitaires et démographiques Module 2 : Epidémiologie de la nutrition et statistiques Module 3 : Informatique appliquée UE6 PREPARATION SOUTENANCE DE MEMOIRE Préparation de mémoire Encadrement et Soutenance de mémoire

1 2 1 16

LISTE DES ENSEIGNANTS

Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Professeur RANDRIANARIMANANA VAHINIARISON Dieudonné Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe Professeur RAMAMBAZAFY RALAINONY Jacques Professeur RANAIVOHARISOA Lala Docteur Docteur Docteur Docteur Docteur Docteur Docteur Monsieur Madame RAKOTONIRINA Simon RAKOTONIRINA El-C Julio RALAIARISON Raharizelina RAVELOSON Hantaniaina RASOARIVAO Vololomiarana RAVAOARISOA Lantonirina RAVOAJA Pauline RAKOTOZANAKA Julien RAMINO Vololona

Je dédie ce Mémoire A mon père, Barthélemy A ma mère, Philomène A mes fils, Emmanuel et Owen A mes frères et à mes sœurs Qui m’ont toujours soutenue.

Toute mon Affection

Et

En mémoire de mon très chèr frère, Désiré Tu es le moteur de ma réussite. Repose en paix.

LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS AME : OMS : BCG : CCC : CRENA : CRENI : DOTS: E.D.S : ET : IC : TB: GE: BPP: I.E.C : NCHS: NS: OMS/WHO : RR : P/T : PEC : P/A : T/A : VAD : AEN : PCIME : CHRR/U : CSBII : PF : PNN : OMD : MAP: Allaitement Maternel Exclusif Organisation Mondiale de la santé Bacille de Calmet et Guérin Communication pour le Changement de Comportement Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire Centre de Récupération Nutritionnelle Infantile Directly Observed Tretment Strategy Enquête Démographique et Santé Ecart - Type Intervalle de Confiance Tuberculose Gastro - entérite Broncho-pneumopathie Information – Education - Communication National Center Health Statistics Non significatif Organisation Mondiale de la santé/World Health Organisation Risque Relatif Poids sur Taille Prise en charge Poids sur âge Taille sur âge Visite à domicile Action Essentiel en Nutrition Prise en Charge Intégré de Maladie de l’enfant Centre Hospitalier de Référence Régional Universitaire Centre de Santé de Base de niveau II Planification Familial Politique National de Nutrition Objectif du Millénaire pour le Développement Madagascar Action Plan

LISTE DES TABLEAUX

Tableau – 1 : Répartition de l’âge des enfants malnutris selon le genre

Tableau – 2 : Répartition des enfants malnutris selon le niveau d’instruction des mères

Tableau – 3 : Les pathologies inauguraux la malnutrition

Tableau – 4 : Les pathologies développées au cours de la malnutrition

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Répartition des enfants malnutris selon le nombre de la fratrie

Figure 2 : Répartition de la de genres selon le niveau d’instruction de la mère

Figure 3 : Répartition de la malnutrition selon le genre et la forme clinique

Figure 4 : Prévalence de la tuberculose selon l’âge

Figure 5 : Prévalence de la tuberculose selon le genre

INTRODUCTION.

Malnutrition signifie principalement « mauvaise nutrition ». Sur le plan clinique, elle est caractérisée par un apport insuffisant de protéines, d’énergie et de micronutriments tels que les vitamines, ainsi que par les infections et les troubles fréquents qui en résultent [1]. Elle joue un rôle majeur dans la moitié de tous les décès des moins de cinq ans chaque année dans les pays en développement. En Afrique, un enfant sur deux qui présentent une malnutrition sévère décède au cours de l’hospitalisation [2]. Cette affection est souvent liée à la pauvreté surtout dans les pays du sud. C’est un lieu commun de dire que la misère ou la pauvreté fait le lit de la tuberculose [3]. La définition de la misère ou de la pauvreté varie suivant les contextes. Mais, dans la présente étude, il a été convenu de prendre la définition du Programme des Nations Unies pour le Développement. Cet organisme international a précisé que la pauvreté peut être humaine et/ou monétaire. La pauvreté humaine prend en compte plusieurs facteurs comme l’analphabétisme, la malnutrition, l’espérance de vie réduite, le non accès aux sources d’énergie, à l’eau potable, à l’assainissement, à l’éducation, à la communication, etc. [4]. Par ailleurs, les traditions orales de la médecine et de la santé publique considèrent que la malnutrition est un facteur de risque important pour le développement de la tuberculose [5]. Car elle atteint profondément l'immunité à médiation cellulaire (IMC), alors que l’IMC est la principale défense de l'hôte contre la tuberculose [6] Par ce raisonnement, il est possible de déduire que d’une manière séquentielle, la malnutrition se développe avant la tuberculose.

Bien que la plupart des professionnels de la santé acceptent ce principe, une grande partie de cette croyance repose sur des observations non contrôlées comme des situations de désastre ou sur une logique rétrospective provenant du caractère fréquent de la cachexie parmi les patients tuberculeux. En revanche, il faudrait signaler que l’amaigrissement, considéré comme le principal signe de la malnutrition, fait partie des 3 signes cardinaux

de la tuberculose [1]. La tuberculose est une maladie contagieuse qui se propage par voie aérienne. Elle reste la maladie infectieuse responsable à elle seule du plus grand nombre de décès .Chaque année, elle atteint 8 millions de cas nouveaux eu tue 2 millions. En 2004, il existait 8,9 millions de nouveaux cas mondiaux de tuberculose, soit 140 pour 100.000 d’habitants, dont 1,7 millions perdent leur vie. L’OMS précise aussi qu’un tiers de la population mondiale eu est infecté [2]. Sur le plan clinique cette affection bactérienne tend à avoir des répercussions négatives sur l’état nutritionnel des personnes infectées sous forme de dénutrition. Ce principe illustre alors que la tuberculose serait l’origine d’un état de dénutrition.
La synergie entre malnutrition et maladies infectieuses, plus particulièrement la tuberculose a été prouvée : les infections aggravent la malnutrition et une mauvaise nutrition accentue la gravité des maladies infectieuses. La présente étude essaie de vérifier la chronologie d’apparition de ces deux affections chez les enfants de moins de cinq ans admis dans le service de pédiatrie du Centre hospitalier régional de référence de Tuléar I. D’une manière spécifique, cette étude vise à :

-Déterminer la prévalence de la tuberculose chez les enfants malnutris inférieurs à 5 ans. -Identifier le mode de relation (cause et effet) entre la tuberculose et la malnutrition. -Suggérer des recommandations en fonction des résultats de recherche.

I -GÉNÉRALITÉS

I – 1 : GÉNÉRALITÉS SUR LA MALNUTRITION DÉFINITION. La malnutrition sévère de l’enfant se définit par un poids rapporté à la taille inférieur à 3 écarts-type de la référence (marasme) ou par la présence d’œdème (kwashiorkor). En absence de traitement approprié, elle est associée à un risque de décès élevé. Les principes du traitement de ces deux formes de la malnutrition sont actuellement les mêmes. En particulier, l’utilisation de régimes hyper protidiques est actuellement abandonnée en cas d’oedèmes.

I- 2 : PHYSIOPATHOLOGIE. La présence d’oedèmes dans de nombreux cas de malnutrition est fréquente et associée à une augmentation du risque de décès. La première description moderne de cette association est celle du médecin militaire français Norme travaillant au début du XXème siècle. Pendant de nombreuses années, il était admis que les carences en protéines étaient à l’origine de ces oedèmes et, d’une façon générale, que ces carences représentaient le problème majeur en nutrition pédiatrique dans les pays pauvres [7]. Dans le cas du kwashiorkor, il était supposé que cette carence en protéines entraînait une baisse du taux d’albumine sérique avec une baisse de la pression oncotique et un passage de fluides vers le secteur

extravasculaire .Cette hypothèse est actuellement abandonnée .En effet , la vitesse de disparition des oedèmes ne semble avoir aucune relation ni avec l’apport en protéines ni avec l’augmentation de l’albumine au cours de

traitement . L’hypothèse actuellement retenue pour expliquer la présence d’œdème dans le cas de la malnutrition sévère est proposée par Golden et Ramdath, évoquant une agression oxydante en présence de mécanismes de défense affaiblis .Cette agression oxydante pourrait provenir d’une infection ou d’une intoxication , provoquant l’apparition de radicaux libres. Ces

radicaux libres, l’absence de mécanismes de défense appropriés provoqueraient une oxydation de membranes cellulaires lipidiques entraînant ainsi une

augmentation de la perméabilité cellulaire, et une augmentation de vitesse de fonctionnement de la pompe sodium potassium, d’où l’apparition des œdèmes [7]. En présence d’œdème, le taux de glutathion réduit est diminué en raison d’une utilisation accrue liée au stress oxydatif [7]. Cette diminution du glutathion semble être centrale dans la physiologie du kwashiorkor : une étude récente en double aveugle a montré qu’une supplantation en N-

acetylcystéine , un des acides aminés utilisés dans la synthèse du glutathion , accélère la fonte des œdèmes [7]. Les nutriments impliqués dans la défense contre une agression oxydante multiple sont : riboflavine, carotène ou

vitamine, vitamine E, vitamine C, ni acine, manganèse, sélénium et zinc. Ces nutriments sont trouvés principalement dans des aliments d’origine animale ou dans des fruits, ce qui explique la survenue de la kwashiorkor dans les régions pauvres où le régime est essentiellement à base de céréales (maïs, riz) ou de tubercule [7].

I- 3 : CAUSES Il est indispensable de connaître les causes de toutes les formes de malnutrition, afin de pouvoir établir un programme préventif et curatif adapté aux conditions locales. Ici, nous insisterons particulièrement sur la malnutrition protéino-énergétique du jeune enfant. La cause essentielle de la malnutrition protéino-énergétique de l'enfant est la divergence entre les besoins nutritionnels et les apports nutritionnels réels. Les deux premières années de la vie constituent une période de croissance et de développement très rapide. Normalement, l'enfant double son poids de naissance avant 5 mois, triple ce poids à 10 mois et le quadruple à 2 ans. Durant la première année de la vie, la taille passe de 50 –52 cm à 70 – 72 cm, ce qui représente un accroissement considérable. Cette croissance et ce développement rapides entraînent des besoins nutritionnels remarquablement élevés quand on les compare à ceux d'individus plus âgés, si l'on tient compte

du poids corporel. On distingue trois types de facteurs de risque de la malnutrition.

I-3-1 : Les facteurs liés à la disponibilité alimentaire. L'état nutritionnel d'une population dépend pour une grande partie de son alimentation, donc de sa production. Le facteur majeur le plus difficile à résoudre est souvent celui des disponibilités en protéines et plus particulièrement celles de haute valeur biologique, c'est-à-dire, apportées par les produits d'origine animale (viande, poissons, oeufs, lait, etc.). La malnutrition, sous toutes ses formes, reste étroitement associée au sous-développement économique, en raison des contraintes qu'il fait peser sur la production, sur les dépenses publiques et sur le pouvoir d'achat des ménages. La situation est encore aggravée en cas de sécheresse ou en cas de cataclysme non prévisible.

I-3-2 : Les facteurs liés à la santé de la mère et de l'enfant.

Grossesses nombreuses et répétées.

Le risque de malnutrition est presque deux fois plus élevé chez les enfants nés dans les familles comportant quatre enfants ou davantage que dans celles qui en comptent un à trois. Les grossesses rapprochées aggravent l'état nutritionnel de la mère ; elles entraînent l'arrêt précoce et total de l'allaitement maternel et exposent l'enfant à la malnutrition. En outre, il est bien clair que plus le nombre de bouches à nourrir est élevé, plus la part de chacun est réduite.

Les infections :

Toute infection chez l'enfant entraîne une perte de l'appétit qui restreint les apports nutritionnels. La diarrhée diminue l'absorption intestinale avec perte d'eau et de sels minéraux. Elle entraîne des perturbations de la flore intestinale.

MALNUTRITION

INFECTION

Figure 1 - Le cercle vicieux de la malnutrition chez l'enfant.

Comme l'indique la figure 1, la malnutrition prédispose l'enfant à une infection, car elle le rend moins résistant. En retour, l'enfant qui souffre d'une infection, d'une diarrhée ou d'une rougeole par exemple, perd son appétit et utilise moins bien les aliments qu'il consomme. La malnutrition s'aggrave. L'enfant voit sa résistance aux infections diminuer encore. Si le cercle vicieux n'est pas brisé par une intervention positive, il peut conduire l'enfant jusqu'à la mort.

La couverture sanitaire.

L'absence de surveillance sanitaire et nutritionnelle empêche le dépistage des malnutritions débutantes et le traitement des pathologies parfois banales qui vont précipiter ou aggraver ces malnutritions.

I-3-3 : Les facteurs socioculturels.

Ces facteurs sont très nombreux et nous en donnons ci-dessous quelques exemples :

-

Les croyances relatives à l'allaitement maternel: les croyances en une insuffisance de la quantité de lait ou de la qualité du lait (« lait amer ») constituent autant d'obstacles à l'allaitement maternel.

-

Les pratiques alimentaires: l'allaitement au sein donné tardivement (des heures ou même deux ou trois jours après l'accouchement), l'introduction précoce (à 3 mois) ou tardive (à 11 mois) des aliments de sevrage, la faible densité nutritionnelle des bouillies de sevrage sont des erreurs fréquemment rencontrées.

-

Les interdits alimentaires: dans certaines régions, il n'est pas d'usage de donner des oeufs ou poisson ou d'autres aliments à l'enfant avant qu'il n'ait atteint l'âge de deux ans.

-

La méconnaissance des besoins de l'enfant: les mères calment la faim des enfants dès qu'ils pleurent, mais elles n'ont aucune information sur la valeur nutritive des aliments pour leurs enfants, ce qui explique en partie la non diversification alimentaire. Cette méconnaissance amène les mères à ne pas utiliser pleinement les ressources alimentaires locales.

-

La répartition de la nourriture au niveau familial: elle ne tient pas compte des besoins de chacun. Les hommes adultes sont souvent servis en priorité. Les femmes enceintes, allaitantes et les jeunes enfants dont les besoins en protéines animales sont importants sont frustrés.

-

La publicité: la publicité tapageuse et abusive de certaines normes de produits diététiques vantant notamment les avantages des laits industriels en boîte ont incité les mères à abandonner l'allaitement au sein pour utiliser les laits vendus par ces firmes.

-

L'analphabétisme: le taux d'alphabétisation, particulièrement celui des femmes, est très bas. Or on sait que l'instruction joue un rôle important dans l'acquisition de compétences sur la santé et la nutrition de l'enfant.

-

La charge de travail de la mère: cette charge de travail limite considérablement les possibilités d'amélioration des soins apportés à l'enfant.

I-4 : PRISE EN CHARGE.

Le traitement à suivre est actuellement bien décrit par l’OMS : le mélange F75 à faible concentration en protéine et en énergie. Ce régime est utilisé pendant la première phase pour éviter toute complication. Pour la deuxième phase, on utilise le F100, bouillie SP 450 ou plumpy nut. Ce régime a une teneur plus élevée en protéines et en énergie et permet d’avoir des gains de poids élevés. Et comme la malnutrition ne vient pas toute seule, l’OMS recommande un traitement antibiotique au début de traitement même en l’absence de signes cliniques évoquant la présence d’une infection [4]. Celleci est souvent latente en raison de l’absence de réaction inflammatoire. Elle est fréquente chez les enfants malnutris .Certaines pathologies ne répondent pas au traitement diététique, ce qui nécessite un traitement spécifique et seule la courbe de poids oriente vers le diagnostic.

I-5 : GÉNÉRALITÉS SUR LA TUBERCULOSE.

I-5-1 : DÉFINITION.

La tuberculose est une maladie contagieuse, due au bacille de Koch (BK) ou Mycobactérium tuberculosis. La transmission de cet agent infectieux est inter-humaine par l’intermédiaire des gouttelettes contaminées. En effet, en absence de traitement correct, une personne atteinte de tuberculose pulmonaire évolutive peut infecter environ 15 autres personnes en une année. transmission est favorisée surtout par la promiscuité. Par contre, seules 5 à 10% des personnes infectées développent la tuberculose maladie. Le Mycobactérium peut rester, ainsi, dans l’organisme humain à l’état « dormant » pendant plusieurs années. Cette

I-5-2 : SYMPTOMATOLOGIE.

Le bacille peut affecter aussi bien le poumon, donnant la forme pulmonaire que les autres tissus, sous le nom de tuberculose extra

pulmonaire.

Les signes cliniques communs à toutes les formes sont

l’asthénie, l’anorexie, l’AMAIGRISSEMENT, les sueurs vespérales et une petite fièvre de 38°C ou 38.5°C. Selon la forme et selon la localisation extra pulmonaire, les tuberculeux peuvent présenter d’autres signes plus spécifiques, comme la toux chronique et hémoptysie pour la tuberculose pulmonaire, douleur thoracique et dyspnée en cas de pleurésie tuberculeuse. Le diagnostic est confirmé par l’identification de BK dans les crachats, dans le liquide du tubage gastrique ou dans le liquide d’aspiration bronchique. Cette identification peut être faite par l’examen direct au microscope ou après culture. Pour les formes extra pulmonaires, le diagnostic est posé par un examen biologique ou histologique du liquide ou du tissu infecté.

I-6 : PRISE EN CHARGE ET CONTRÔLE. Sur le plan thérapeutique, il existe actuellement un traitement efficace pour les patients tuberculeux qui associe des antibiotiques pendant 6 à 8 mois. Chaque patient doit être supervisé depuis le début et jusqu’à la fin du traitement, suivant la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment Strategy) recommandée par l’OMS et cette supervision de prise de médicaments doit être rigoureuse pour éviter les irrégularités et les abandons. En matière de prévention, il y a un vaccin sous le nom Bacille de Calmet et Guérin (BCG), qui permet de prévenir les formes graves chez les enfants avec une efficacité de l’ordre de 90%. Mais ce vaccin ne protège les adultes que dans un cas sur deux [10].

La stratégie DOTS recommandée par l’OMS pour contrôler cette maladie dans le monde repose sur 5 axes principaux : (i) l’engagement du gouvernement à soutenir l’ensemble des activités de lutte contre la tuberculose ; la détection des cas par l’examen microscopique des frottis des crachats des patients symptomatiques se présentant dans les services de santé ; l’utilisation de la chimiothérapie standardisée de courte durée (6 à 8 mois), avec la méthode du traitement directement observé,(TDO), durant la phase intensive du traitement pour tous les nouveaux cas, durant la phase de continuation du traitement si elle contient de la rifampicine, et pendant tout le protocole de re-traitement ; l’approvisionnement régulier et ininterrompu de

tous les antituberculeux essentiels ; et la mise en place d’un système standardisé d’enregistrement et de déclaration des cas qui permettent l’évaluation du dépistage et du résultat de traitement de chaque patient, et du programme de lutte dans son ensemble [11].

II - MÉTHODOLOGIE. II.1 – Cadre de l’étude :

L’étude a été effectuée dans le service de pédiatrie du CHRR de Tuléar I. Le CHRR de Tuléar I fonctionne avec 41 médecins, 91 paramédicaux et 111 personnels administratifs. La nombre total de lits dans le CHRR est de 215. Le service de pédiatrie, fonctionne avec 5 médecins, 8 paramédicaux et 9 autres agents de santé dispose 36 lits. En moyenne, 20 enfants sont admis dans ce service par semaine. Les 3 principales maladies fréquemment observées dans ce service sont constituées par les maladies diarrhéiques, les bronchopneumopathies et le paludisme grave.

II.2 – Type d’étude : Pour atteindre les objectifs, une étude rétrospective des dossiers des enfants admis dans le service a été menée. II.3 – Période d’étude :

Elle allait de Janvier 2006 à Mai 2007.

II.4 – Durée d’étude :

Elle durait 4 mois : Mai jusqu’en Septembre 2007.

II.5 – Population d’étude :

Tous les enfants malnutris moins de 5 ans dans le CRENI au CHRR/U de Tuléar.

a) – Critères d’inclusion : Ont été inclus dans l’étude, les enfants malnutris et âgés de moins de 5 ans avec ou sans pathologie associée admis dans le CRENI du CHRR.

b) – Critères d’exclusion :

Ont été exclus les dossiers non exploitables.

II.6 – Mode d’échantillon :

Parmi tous les enfants admis dans le service durant la période étudiée (janvier 2006 – mai 2007), 30% des dossiers des enfants ont été tirés au hasard.

II.7 – Mode de collectes des données :

Une fiche stéréotypée a été confectionnée pour recueillir les données dans les dossiers médicaux des enfants inclus dans la présente étude.

II.8 – Variables étudiées :

Pour chaque unité statistique, les principales variables suivantes ont été prises en compte : Caractéristiques générales des malades (âge, sexe, etc.). Motif d’entrée, diagnostic et éventuelle pathologie associée. Caractéristiques des mères et du ménage

Les variables indépendantes concernant les mères : • Variables quantitatives : L’âge de la mère Taille du ménage, Eau de consommation (borne fontaine, puits, rivières)

• Variables qualitatives : - la situation matrimoniale - le niveau d’instruction, - l’activité professionnelle principale de la mère - l’activité professionnelle principale du conjoint, • Les variables indépendantes concernant les enfants :

o Variables quantitatives : - Age en mois des enfants enquêtés, - Le poids : exprimé en kilogrammes à 2 décimales près. - La taille : exprimée en centimètres à 2 décimales près - Le périmètre – brachial en centimètres à 2 décimales près - nombre des collatéraux. - nombre de repas dans une journée,

o Variables qualitatives : - Genre (masculin, féminin), Statut vaccinal des enfants, Motifs d’entrée, diagnostic et éventuelle pathologie associée : marasme, kwashiorkor et tuberculose, broncho-pneumopathie, gastro- enterite, diarrhée. Existence ou non de maladie au cours des 15 derniers jours précédant l’enquête (paludisme, rougeole, diarrhée ou autre, existence ou non d’oedèmes, toux, fièvre nocturne, anorexie, amaigrissement, anémie) En cas de pathologie associée, la date de diagnostic a été prise en compte pour mieux apprécier si elle se développe avant ou après la malnutrition. II.9 – Méthodes de collecte des donnés : Etude des dossiers des enfants malnutris < 5ans à partir de janvier 2006 jusqu’ en Mai 2007 et enquête auprès de la mère. Statut vaccinal, AME

II.10 - Critères de jugement :

L âge de l’enfant a été calculé à partir de la date de naissance ou bien l’âge (en année) des enfants a été converti si les parents avaient oublié la date de naissance de leur enfant. Les poids des enfants a été mesuré avec une balance pèse personne. La taille a été mesurée à l’aide d’une toise.

Le périmètre brachial a été mesuré à l’aide d’un brassard tricolore. Indices Poids sur taille, Taille sur âge, Poids sur âge des enfants : ils ont été évalués par rapport aux valeurs de référence internationales .

Pour chaque indice, une valeur seuil a été choisie pour évaluer et classifier l’état nutritionnel des enfants. La classification suivante a été adoptée : Malnutrition aiguë : Elle est déterminée par le rapport du poids à la taille (P/T) inférieur à la norme : -P/T : 80 à 90 % : malnutrition légère ou bénigne -P/T : 70 à 79 % : malnutrition modérée - P/T <70 % de la norme : malnutrition grave par ailleurs, si P/T est compris entre 90 et 120 %, on a à faire à un bon état nutritionnel actuel Insuffisance pondérale: Elle est indiquée par le rapport du poids à l’age ( P/A) faible par rapport à la norme : -P/A = 60 à 80% : Malnutrition modérée -P/A<60% : Malnutrition grave en générale tandis qu’un rapport P/A>80 % signifie une bonne nutrition chez le sujet.

II.11 - Le mode d’analyse des données et les tests statistiques utilisés : Les données collectées ont été saisies et analysées à l’aide du logiciel Epi-info, Word, Excel. Calculs statistiques utilisés : La moyenne, Risque Rélatif Les proportions ont été comparées avec les valeurs –seuil de référence 3.12 - Considération éthique : Pendant l’enquête : il y a eu respect du droit de l’homme et anonymat, confidentialité et surtout le respect de la vie, de la personnalité et des us et coutumes.

III - RÉSULTATS.

III-1 : Présentation de l’échantillon.

Sur la base des critères d’inclusion et du principe de l’échantillonnage, 144 dossiers d’enfants malnutris de moins de 5 ans ont été enrôlés dans la présente étude. Parmi ces enfants, une prédominance masculine a été observée, 58,3% d’entre eux étant des garçons avec un sexe ratio de 1,4.

L’âge moyen (±écart-type) des enfants est de 12 (±7) mois. Par ailleurs, 50% de ces malnutris sont âgés de moins de 10 mois avec comme âge minimum de 3 mois. Selon le genre, et l’age moyen des enfants, il a été constaté que la malnutrition se développe beaucoup plus précocement chez les garçons (12 mois) que chez les filles (13 mois). Tableau 1 : Répartition de l’âge des enfants malnutris selon le genre. Genre Féminin 0-11 12-23 24-37 38-47 48-59 Total
*3

Age (mois) 32 20 5 0 1 58

Total Masculin 47 31 4 1 0 83 79 51 9 1 1 141*

données manquantes.

Le tableau 1 montre que la malnutrition affecte beaucoup plus les enfants de moins de 24 mois. Au total 11 enfants seulement avaient 24 mois et plus.

%
30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 1 2 3 4 5 6 ou plus

Nom bre de fratrie

Graphique 1 : Répartitions des enfants malnutris selon le nombre de la fratrie. La taille de la fratrie est autour de 4 enfants d’après la figure 1. Il y a lieu de signaler qu’environ 42% des enfants vivaient dans une grande fratrie de plus de 3 enfants. Tableau 2 : Répartition des enfants malnutris selon le niveau d’instruction des mères. Niveau d’instruction analphabète primaire secondaire NP* Total NP* : Non précisé. Durant la période d’étude, seulement 27% des mères ont eu un niveau d’étude secondaire, mais aucun d elle n’a pu avoir le baccalauréat. ainsi, la grande majorité des mères des enfants admis pour malnutrition est soit de niveau primaire, soit illettrée. Féminin 10 25 21 3 59 Genre Masculin 19 42 18 5 84 29 67 39 9 144

Total

Selon le genre, il y a plus de garçons (53,2%) que des filles (44,6%) qui ont des mères à faible niveau d’étude

60,00% 50,00%
POURCENTAGE(%)

40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
Féminin Masculin Analphabète primaire secondaire

GENRE

Figure 2 : Représentation du genre selon le niveau d’instruction de la mère

III-2 : Pathologies associées à la malnutrition. Il faudrait signaler que la malnutrition affecte beaucoup plus les garçons que les filles quelle que soit sa forme clinique. Cependant, le graphique 3 permet d’identifier que pour le marasme, la proportion d’enfant affectée est plus importante que les filles (53%) que chez les garçon (47%) par contre pour le kwashiorkor la tendance est inversée : il y a plus de garçon affectés (52%) que des filles (48%).

%
50

40 Kw ashiorkor Marasme

30

20

10

0 Féminin Masculin

Figure3 : Répartition de la malnutrition selon le genre et la forme clinique.

Lors de cette enquête, il a été observé que la malnutrition a été précédée d’une autre pathologie dans 63% des cas. Ce sont les maladies diarrhéiques qui tiennent la première place comme antécédents de la malnutrition tandis que la tuberculose se trouve en troisième place (12,6%). Dans 36% des cas, la malnutrition s’est apparue sans antécédents précis.

Tableau 3 : Les pathologies inaugurant la malnutrition. Féminin n BPP DIARRHEE GE KWK MARASME TB Total 5 15 9 13 9 8 59 % 8,5 25,4 15,3 22,0 15,3 13,6 100 n 7 22 15 17 13 10 84 Masculin % 8,3 26,2 17,9 20,2 15,5 11,9 100 n 15 37 24 30 22 18 143 Total % 10,5 25,9 16,8 21,0 15,4 12,6 100

BPP : Bronchopneumopathie ; GE : Gastro-entérite ; KWK : Kwashiorkor ; TB : Tuberculose.

Par ailleurs, il apparaît que la tuberculose constitue la principale pathologie affectant les enfants malnutris. Car, parmi les 52 enfants malnutris

mais sans antécédents précis, environ 33% ont développé la tuberculose et 25% de la maladie diarrhéique. En outre, le risque de développer une autre pathologie en cas de kwashiorkor est faible par rapport au marasme. Mais la différence entre les deux risques n’est pas significative (RR=1,3 [0,9 ; 1,8]).

Tableau 4 : Les pathologies développées au cours de la malnutrition. Kwashiorkor n Aucune BPP Diarrhées GE TB Total 11 5 4 3 7 30 % 36,7 16,7 13,3 10,0 23,3 100,0 Marasme n 4 2 4 2 10 22 % 18,2 9,1 18,2 9,1 45,5 100,0 n 15 7 8 5 17 52 Total % 28,8 13,5 15,4 9,6 32,7 100,0

BPP : Broncho-pneumopathie ; GE : Gastro-entérite ; TB : Tuberculose.

III– 3 La prévalence de la tuberculose selon l’âge :
25 20 NOMBRE 15 10 5 0
<=12 mois >12-24 mois >24-36 mois

TRANCHE D'AGE

Figure 4 : Prévalence de la tuberculose selon l’âge Selon les tranches d’âge, 21 enfants de moins de12 mois sont atteints de la tuberculose dont la prévalence est ainsi estimé à 60%.

III– 4 : La prévalence de la tuberculose selon le genre

34,22%

Féminin masculin Secteur 3 Secteur 4
65,78%

Figure 5 : Prévalence de la tuberculose selon l’âge Parmi les 35 enfants malnutris inférieurs à 5ans, 12 sont des filles soit 34,22% et 23 garçons soit 66,70%. Les garçons sont ainsi beaucoup plus touchés par la tuberculose que les filles, dans cette étude.

IV - DISCUSSION.

IV-1 : La malnutrition

Les résultats obtenus dans le cadre de cette étude montrent que la grande majorité d’enfant moins de 24 mois sont atteints de la malnutrition et que les garçons en sont le plus touchés. Environ 42% des enfants malnutris vivent dans une grande fratrie plus de trois. On constate d’autre part que 53,2 % des mères des enfants masculins n’ont qu’un niveau d’étude primaire dans la majorité des cas les mères ont un niveau d’instruction inadéquat qui ne leur permet pas d’être réceptive quant à l’IEC sur l’alimentation de l’enfant. A Madagascar la prévalence moyenne de la malnutrition chez les enfants en bas age s’estime à 33%. Il est possible qu’avec ce niveau d’éducation très faible les mères ne soient pas conscientes du danger de la malnutrition. En fait, elles méconnaissent totalement les aliments nutritifs nécessaires à la croissance et au développement de l’enfant. Ce fait pourrait également être le résultat d’un manque d’IEC, des messages adéquat de la part des agents de santé. Or, le principal avantage d’une bonne alimentation de l’enfant est d’assurer la meilleure santé chez l’enfant donc d’éliminer les carences en protéines et en énergie et de réduire les cas de morbidité infanto juvénile dans le pays en voie de développement. Dans la région de l’Afrique Australe et de l’Est, sujette à des famines à répétition et la propagation de la malnutrition la moyenne générale des enfants présentant une insuffisance pondérale oscillent autour de 25% [13]. Yémen connaît toute une hausse dans le pourcentage des enfants présentant une insuffisance pondérale. Sans doute les conflits nationaux qui affectent en permanence ce pays y joue un rôle important. A l’échelle mondiale les chiffres les plus faibles enregistrés pour l’insuffisance pondérale tourne autour de 5 % sont très importantes particulièrement entre les pays riches et pays pauvres.

IV-2-La prévalence de la tuberculose :

D’après les résultats de notre étude dans le CRENI de CHRR/U de Tuléar, la tuberculose est la principale maladie qui affecte les enfants malnutris. 60% des enfants d’âge inférieur à 12 mois en sont des victimes. Ce sont les garçons qui sont les plus touchés. Les causes de cette pathologie sont la promiscuité de sorte qu’elle prévaut surtout chez les grandes fratries ou les contacts avec l’entourage sont inévitables. En Afrique, la pauvreté, le VIH et les mauvaises conditions de santé générales rendent la partie si facile à la tuberculose : plus de 1,6 Millions d’africains en sont victimes. Les principaux problèmes sont la pauvreté, la croissance rapide de la population, l’incapacité d’émettre des diagnostics à temps et la mauvaise qualité de traitement reçus, cela réduit la chance de guérison des malades. Dans cette situation, la vaccination au BCG pour la prévention de la tuberculose s’avère primordiale. En tout état des causes, il faut détecter en priorité les cas microscopique positifs et les traiter de façon approprié et efficace sous forme de chimiothérapie de courte durée (DOTS), et sous supervision médicale direct au moins pendant la phase initiale selon la méthode adoptée par l’OMS dans la stratégie globale de contrôle. En fin de compte, la tuberculose constitue le problème majeur de santé publique et urgent dans les pays en voie de développement.

IV-3-Les modes des relations temporelles

Concernant la relation entre

malnutrition et tuberculose chez les

enfants moins de 5 ans au CRENI CHRR / U de Tuléar et d’après les résultats obtenus il apparaît que la pathologie qui inaugure la malnutrition est la tuberculose. A leur tour, le marasme et le kwashiorkor entretiennent la pathologie.33% des enfants malnutris ont développé la tuberculose et 25% des enfants malnutris ont été victimes de maladies diarrhéiques. Ces deux formes de la malnutrition agissent de la même façon et produisent des effets identiques.

Le bacille de Kock peut rester à une phase latente pendant des années jusqu’à l’apparition, soit d’une autre maladie, soit d’une période de sousalimentation ou d’une fatigue condition qui affaibliront suffisamment le système immunitaire pour permettre à la tuberculose de se développer. La pauvreté entretient une synergie destructrice parmi les personnes souffrant de la tuberculose et de la malnutrition grave comme par exemple en Haïti, un pays ou le PNB par habitant est le plus faible des Antilles. En Amérique latine et aux Caraïbes, d’autre part la tuberculose et la malnutrition présentent une forte prévalence dans ces régions avec au moins 30% des enfants âgés de moins de 5ans ayant un faible poids pour leur âge. Dans ces régions, on relève le plus fort taux d’incidence de la tuberculose avec 250 personnes touchées sur 100.000. En définitive, la malnutrition et la tuberculose figurent parmi les problèmes de la santé publique observés dans la région de Tuléar. L’alimentation de l’enfant n’est pas toujours respectée de manière adéquate vu la grande fratrie chez les enfants ainsi que le faible niveau d’éducation chez les parents, les mères en particulier. La tuberculose est, comme toute, une maladie inaugurant la malnutrition. Par conséquent elle est fréquente chez les enfants qui reçoivent des aliments complémentaires pauvres en protéines et en vitamines et pour lesquels le calendrier vaccinal pour la prévention de la maladie n’est pas respecté. C’est ce qui explique le mode de relation temporelle entre malnutrition et tuberculose : c’est la malnutrition qui entraîne le tuberculose et vice versa. En clair, la malnutrition diminue l’anticorps et facilite le développement de la tuberculose. Celle-ci est une affection bactérienne provoquant un état de dénutrition avec cachexie (anorexie, amaigrissement, asthénie) : il s‘agit d’un véritable cercle vicieux.

V - RECOMMANDATIONS : Les problèmes identifiés sont : V-1-Les problèmes liés à l’individu : Le niveau d’instruction : inadéquation des messages, du dispositif IEC Le revenu bas, la pauvreté, faible pouvoir d’achat La taille de ménage supérieure ou égale à 5 personnes : promiscuité Mauvaise habitude alimentaire Contact direct avec la tuberculose : faible anticorps L’âge de la mère presque inférieur à 25ans : Mère très jeune L’ignorance de la mère de l’importance de l’état de santé de leurs enfants L’ignorance de la mère du danger de non respect du calendrier vaccinal. Le non pratique de l’ AME au cours des 6 premiers mois de la vie L’insécurité alimentaire des ménages La méconnaissance de l’importance de l’ AME et de vaccination à la naissance. V-2-Les problèmes liés aux services de santé: Insuffisance d’organisation au sein de service de santé. Agents de santé non motivés, non formés. Insuffisance de matériels et de supports IEC. Manque d’infrastructures. Manque de suivi de l’état nutritionnel et de l’état vaccinal des enfants. Absence de campagne de vaccination et de stratégie avancée. Insuffisance de IEC/ CCC. L’oubli des messages sur la vaccination des nouveaux – nés et des nourrissons. [15]

V-3 : Les problèmes liés à l’environnement : - Us et coutumes : - Manque de communication interpersonnelle - Economie faible - Problème politique - Manque d’engagement des autorités, des leaders .

SUGGESTIONS :

Les suggestions se basent sur l’amélioration de l’organisation du travail des formations sanitaires à travers la technique participative de résolution des problèmes. [16] L’ objectif général est de réduire de moitié la prévalence de la malnutrition des enfants <5ans et une éradication de la tuberculose avant la fin de l’ année 2008.L’ utilisation des multiples canaux de communication agit en complémentarité lors de la communication sociale pour l’ alimentation et la vaccination pour la santé des enfants de moins de 5ans.Trois axes stratégiques sont adoptés pour l’ amélioration de la prise en charge par le système de santé des nouveaux – nés, des nourrissons et des enfants au niveau de la communauté, au niveau de la population, au niveau des formations sanitaires : Promotion d’utilisation de la spiruline. [17] Renforcement du système de surveillance nutritionnelle et prise en charge des enfants malnutris. Renforcement du système de surveillance de vaccination et prise en charge des enfants tuberculeux.

1. Promotion d’utilisation de spiruline : Au niveau central : Mise en œuvre d’un programme sur la promotion des mères à utiliser la spiruline à partir de l’âge de 6mois par la distribution gratuite de ce puissant complément alimentaire pour la lutte contre la malnutrition. La spiruline a été utilisée avec succès dans le cas des enfants souffrant de malnutrition chronique. Les résultats cliniques montrent que la spiruline est un véritable aliment de santé pour les nourrissons et les enfants. Remarque : La spiruline est utilisée non seulement pour traiter les cas de malnutrition, mais également en tant qu’agent renforçant les défenses de l’organisme, dans le cas de maladies comme la tuberculose, … En 2003, de résultats spectaculaires sur la consommation de la spiruline ont été obtenus chez des tuberculeux Au niveau des formations sanitaires promotion de l’ IEC sur l’importance de l’utilisation de la spiruline.

-

Sensibilisation des pères et des mères de famille sur l’intérêt de la spiruline et amélioration des aliments en ajoutant de la spiruline dans l’alimentation des enfants de 6 à 60 mois.

-

Sensibilisation des femmes en âge de procréer à consommer la spiruline.

Au niveau de la population : Recommandation relative à l’adjonction de spiruline dans divers aliments des fruits et légumes, crudités, boissons. Négociation auprès des mères pratiquant de la spiruline. Sensibilisation des mères, leurs maris, les membres de famille grand – mères, tante, …), sur l’importance de la spiruline.

2 – Renforcement du système de surveillance nutritionnelle et prise en charge des enfants malnutris : Au niveau central :

- mise en œuvre d’une politique de développement des ressources humaines pour la santé maternelle et infantile : _ formation continue du personnel de santé sur l’Action essentielle en nutrition, AME, - recyclage du personnel de santé de façon continue sur l’ HAB, la nutrition, - formation en matière de PCIME/AEN, alimentation recommandée pour l’enfant, - formation sur le dépistage des enfants présentant des carences alimentaires, - formation sur la prise en charge des enfants malnutris au niveau des CRENA, des CRENI, - formation du personnel de santé sur l’évolution de la médecine au niveau mondial par l’intermédiaire de la télémédecine. remise à niveau des agents de santé dans le CHRR/U de Tuléar, formation du personnel de santé en AEN, construction d’un bâtiment propre pour la Santé Maternelle et Infantile, création de service CRENA, utilisation des multiples canaux de communications : journaux, mass médias, affiches, tracts

Au niveau des formations sanitaires

-

organisation de toutes activités du service, formation du personnel de santé sur le CRENA, création de recettes alimentaires équilibrées, variées, saines, selon l’âge ; utilisation des multiples canaux de communications : journal, mass médias, affiche, tract;

-

approvisionnement en matériels adéquats (mégaphone…). Approvisionnement en matériels de suivi de l’état nutritionnel (pèse bébé, toise…) pour que les agents de santé puissent prendre le poids, la taille des enfants,

-

Collaboration avec les partenaires locaux sur le dépistage des enfants malnutris, sur l’importance de l’alimentation des enfants <5ans,

-

Suivi de l’état nutritionnelles effectuées au moins tous les 3mois

Au niveau de la population :

-

IEC sur l’importance de l’utilisation du colostrum au niveau du fokontany, Introduction d’alimentation active, nutritive, vers l’âge de 6mois, Suivi de l’état nutritionnel des enfants au niveau du CSBII hebdomadaire, Stratégie avancée sur la promotion de l’ AME, l’alimentation des enfants, Renforcement de la communication interpersonnelle ;

3 – Renforcement du système de surveillance vaccinale et prise en charge des enfants tuberculeux : Au niveau central :

L’OMS a élaboré de nouvelles lignes directrices pour la prise encharge de la tuberculose en 2006 – 2015, la stratégie « Halte la tuberculose », le plan mondial Halte la tuberculose et les cibles pour la lutte antituberculeuse, qui reposent essentiellement sur le DOTS. Cibles liées à l’OMD et entérinées par le partenariat Halte la tuberculose : d’ici 2005 : dépister au moins 70 % des nouveaux cas de tuberculose à frottis positif et en guérir au moins 85%,

-

d’ici 2015 réduire la prévalence de la tuberculose et la mortalité de 50% par rapport à 1990 ;

-

d’ici 2050: éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique (1 cas par million d’habitant). A Madagascar, élimination des principales maladies transmissibles : une éradication de la tuberculose.

Au niveau des formations sanitaires : Améliorer la capacité des agents de santé à prévenir, diagnostiquer et traiter la tuberculose par le biais de vaccination, de l’éducation et de la mobilisation sociale. Combiner et coordonner toutes les campagnes d’envergure nationale (vaccination, P.F….), afin d’en maximiser la couverture et l’efficacité [18], Former les agents de santé en matière de diagnostic et de traitement approprié de la tuberculose, y compris sa prévention. - Stratégie avancée

Au niveau de la population : - former la population et les mobilisateurs sociaux par les agents de santé pour le traitement de la tuberculose qui n’est pas approprié à cause de la mauvaise perception de la maladie, - Renforcement de la communication interpersonnelle ; - IEC sur l’importance de la vaccination au niveau des fokontany.

CONCLUSION : L’ amélioration de l’ état nutritionnel et de l’ état vaccinal de l’enfant de chaque Commune va contribuer à l’ amélioration de l’ état

nutritionnel et de l’ état vaccinal de l’enfant de tout le pays. Il y a une relation étroite entre la malnutrition et la tuberculose. Les deux états forment un cercle vicieux : la malnutrition entraîne la tuberculose, et vice versa. L’immunité ou anti - corps de l’enfant malnutri est diminuée, ce qui rend facile l’infection et surtout d la tuberculose. Il a pu être établi que la tuberculose est une maladie inaugurale de la malnutrition dans 12,6% des cas, tandis que le risque de développer la tuberculose pour un enfant malnutri est de 32,7%. Ce sont les enfants marasmiques qui ont le plus de risque de contracter cette maladie Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), Cible 8 : d’ici 2015 : Il faut réduire de moitié d’ ici 2015 la mortalité infanto – juvénile ; c’est un défi considérable qui est lancé : donner la santé et une bonne nutrition à des millions d’enfants au cours des dix années à venir [ ]. La

malnutrition et la tuberculose telle que l’insuffisance pondéral, constituent un problème majeur de santé public entraînant des pertes de vie infanto – juvénile. Cependant, l’ AME pendant les six premiers mois de la vie et la vaccination à la naissance d’un enfant peuvent apporter de solution à ce problème .Malgré la sensibilisation effectuée par le Ministre de la Santé du planning familial et de la Protection social, ainsi que par les agents de santé de la région Atsimo – Andrefana de Tuléar et leurs partenaires, de la malnutrition et la prévalence de la tuberculose. A cause des problèmes économiques et financiers des familles, le niveau d’instructions du mère reste faible, les enfants consomment des aliments inadéquats et peu énergétiques, non nutritifs. En outre, les vaccinations des enfants sont irrégulières alors qu’elles sont essentielles pour la croissance et la santé. Ainsi, le renforcement des communications pour le changement de comportement s’avère nécessaire pour améliorer cette situation. Ainsi que la capacité des agents de santé à prévenir, diagnostiquer et traiter la tuberculose. L’intervention des autres secteurs et disciplines ainsi que la

participation de la communauté constituent également un soutien indispensable pour la lutte contre la malnutrition et la tuberculose. Combiner et coordonner toutes les campagnes d’envergure nationale (vaccination, P.F …) afin d’en

maximiser la couverture et l’efficacité. Former les agents de santé en matière de diagnostic et de traitement appropriée de la tuberculose, y compris sa prévention. Bref, la malnutrition et la tuberculose nécessitent une prise en charge multisectorielle et pluridisciplinaire, le Ministère de la Santé, du Planning familial et de la Protection Sociale en étant le premier responsable.

BIBLIOGRAPHIES

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13- par Daniel W. Fitzerald et Patrice Joseph Références 5. J.E Olle-Goig et J.Alvarez, « Treatment outcomes in a rural area of Haiti: directly observed and non- observed regimens, the experience of Hospital Albert Schweitzer », International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 5(2001): 137- 41.] .

14- http://www.dritshumains.org – Nations Unies, UNICEF, Mai 2006 / LA SITUATION DES ENFA NTS DANS LE MONDE].

15- .[ GENTILINI M – CAUMES E – DANS M – MOUCHET J- DUFLO B – LAGADERE B –RICHARD LENOBLE D- BRUCKER G - Malnutrition protéiono – calorique de la première enfance, in Médecine tropicale. 5ieme édition , 1993 ;P 676 – 682].

16- [Politique

Nationale

de

Nutrition

(PNN).

REPUBLIQUE

DE

MADAGASCAR. Edition 2004. 44p.]

17- GENTILIN M – CAUMES E- DANS M- MOUCHET J – DUFLO BLAGADERE B – RICHARD LENOBLE D- BRUCKER G- Malnutrition proteino – calorique de la première enfance, in Médecine tropicale. 5ième édition, 1993. 871p. P 676- 682.

18- [ Productio de Spiruline « Mana maitso » Villa Tsarahonenana- Cité des Professeurs Maninday – 601 Toliara MADAGASCAR. ]

19- MAP : Plan d’Action Madagascar/ Engagement 5 Défi>2.

Nom et prénom : MANAMPISOA Israëline Titre du mémoire : « Malnutrition et Tuberculose des enfants inférieurs à 5ans. Quel mode des relations temporelles ? » Rubrique : Santé Publique Nombre de tableau : 04 Référence bibliographies : 19 Nombre de pages : 33 Nombre de figures : 05

RESUME

L’objectif de cette étude rétrospective et transversale est de déterminer la prévalence de la tuberculose chez les enfants malnutris inférieur à 5ans, identifier la relation (cause et effet) entre la tuberculose et la malnutrition et en déduire des recommandations en fonction des résultats de recherche. Un échantillon composé de 144 enfants malnutris obtenu par un tirage au hasard de 30% des dossiers des enfants admis dans la service durant la période étudiée (janvier 2006 – mai 2007) qui a été fait en mai 2007. Presque les enfants de moins de 24 mois sont atteints de la malnutrition et de la tuberculose. Parmi ces enfants une prédominance

masculine plus de la moitié (58,3%). Identifier que la tuberculose est une maladie inaugurale de la malnutrition dans 12,6% des cas. Alors que le risque de développer la tuberculose pour un enfant malnutri est de 32,7%. Ce sont les enfants présentant du marasme qui ont plus de risque de contaminer cette maladie. Des mesures préventives telles que la promotion de la spiruline, le renforcement de l’éducation nutritionnelle et vaccinale, collaboration avec les agents de santé et communauté sont vivement recommandées.
Mots clés : prévalence, malnutrition, tuberculose, Tuléar, Madagascar. Président du mémoire : Professeur ANDRIANASOLO Roger Adresse de l’auteur : Madame MANAMPISOA Israëline, lot II FV5 Ter Andraisoro

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