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Les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans dans le District Sanitaire d’Ambohidratrimo (RANDRIAMIARAMANANA Albert - 2006)

Les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans dans le District Sanitaire d’Ambohidratrimo (RANDRIAMIARAMANANA Albert - 2006)

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Dans cet ouvrage, nous allons voir successivement, la revue documentaire, les matériels et méthodes, les résultats, les commentaires et discussions, ainsi que les suggestions et recommandations.

Objectifs:

- déterminer la prévalence de la malnutrition par tranche d’âge et par sexe chez les enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés aux comportements qui sont néfastes pour l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés à l’environnement qui entretiennent la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs biologiques qui entravent l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés aux services qui entretiennent la malnutrition,
- proposer des suggestions pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans.
Dans cet ouvrage, nous allons voir successivement, la revue documentaire, les matériels et méthodes, les résultats, les commentaires et discussions, ainsi que les suggestions et recommandations.

Objectifs:

- déterminer la prévalence de la malnutrition par tranche d’âge et par sexe chez les enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés aux comportements qui sont néfastes pour l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés à l’environnement qui entretiennent la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs biologiques qui entravent l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans,
- déterminer les facteurs liés aux services qui entretiennent la malnutrition,
- proposer des suggestions pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans.

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Docteur RANDRIAMIARAMANANA Albert

LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS DE 0 à 5 ANS DANS LE DISTRICT SANITAIRE D4AMBOHIDRATRIMO

Mémoire de fin d’études pour l’obtention du Diplôme d’Etudes Spéciales de Santé Publique

REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Tanindrazana – Fahafahana – Fandrosoana MINISTERE DE LA SANTE ET DU PLANING FAMILIAL MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ANNEE 2004 N°_________/

INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE Formation spécialisée en Santé Publique et Communautaire

LES FACTEURS DETERMINANTS DE LA MALNUTRITION CHEZ LES ENFANTS DE 0 à 5 ANS DANS LE DISTRICT SANITAIRE D’AMBOHIDRATRIMO
Mémoire de fin d’études présenté et soutenu le 14 octobre 2004 à Antananarivo par le Docteur RANDRIAMIARAMANANA Albert

MEMBRES DE JURY : Monsieur Le Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe : Président Monsieur Le Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné : Juge Monsieur Le Professeur ANDRIANASOLO Roger : Juge

Encadreur : Docteur RAKOTONIRINA Christophe Simon

SOMMAIRE 1. Introduction…………………………………………………………………………..1 2. Méthodologie… .……………………………………………………………….……6 2.1 Cadre de l’étude…………………………………………………………………………6 2.2. Type d’étude ……………………………………………………………………..6 2.3. Période d’étude……………………………………………………………………6 2.4. Durée d’étude ……………………………………………………………………..6 2.5. Population cible …………………………………………………………………..7 2.6. Le mode d’échantillonnage ………………………………………………………7 2.7. Les critères d’inclusion…………………………………………………………...8 2.8. Les critères d’exclusion …………………………………………………………..8 2.9. Le mode de collecte de données ………………………………………………….8 2.10.Le mode de traitement et analyse de données ……………………………………8 2.11.Considérations éthiques ………………………………………………………….8 2.12.Les variables étudiés ……………………………………………………………..9 3. Résultats …..………………………………………………….………………..……10 3.1. Les caractéristiques de la population d’étude …………………..……………..….10 3.1.1. Les caractéristiques des enfants. ……………………………………………..…...10 3.1.2. Les caractéristiques des mères ………..…………………………….……….……10 3.1.3. Les caractéristiques de la famille …………………………………………………11 3.2.Le profil alimentaire et nutritionnel ………………………………...……………….12 3.2.1. Le mode d’ alimentation…..……………………………………...………..12 3.2.1.1.Le mode d’ alimentation de l’enfant ……..……………………… ……………….12 3.2.1.2.Le mode d’alimentation du ménage……..…………… ……………………….….14 3.2.2. Le profil nutritionnel ………………………………………..………….…15 3.2.2.1.Le profil nutritionnel de l’enfant……………………………………………………15 3.2.2.2..Le profil nutritionnel de la mère ……………………………………………..….19 3.3.Analyse selon les facteurs ……………………………………..……………...………20 3.3.1. Les facteurs biologiques…………………………………….……...……..20 3.3.2. Les facteurs liés aux comportement ………………………….…………..21 3.3.3. Les facteurs liés à l’environnement ……………………………………...24 3.3.3.1. Analyse selon le niveau d’instruction et l’accès au média de la mère…..24 3.3.3.2. Analyse selon la sécurité alimentaire du ménage ……………………….25 3.3.3.3. Analyse selon les conditions de vie ………………………...……….28 3.4.Analyse suivant les facteurs liés aux services ……………………………………..30 4..Commentaires et discussions …………………………………………..……32 4.1. La prévalence de la malnutrition ……………………………………………..32 4.2. Les facteurs biologiques ……………………………………………….………32 4.3. Les facteurs comportementaux ………………………………………….……33 4.4. Les facteurs liés à l’environnement …………………………………………..34 4.4.1. Le niveau d’instruction et l’accès au média ……………………………..…34 4.4.2. La sécurité alimentaire au niveau du ménage …………………..………….34 4.4.3. Les conditions de vie …………………………………………………..…..35 4.5. Les facteurs liés aux services de santé……. ………………………………....35 5 Suggestions et recommandations …………………………………………….37

5.1.La mise en place d’un système de coordination ……………………………………...37 5.1.1. au niveau du district ..…………………………………………………………37 5.1.2. au niveau des communes ……………………………………………………..37 5.1.3. au niveau communautaire …………………………………………………….37 5.2. Le renforcement de la sensibilisation pour un changement de comportement .37 5.3 Assurer des soins maternelles et infantiles adéquates pour réduire les facteurs biologiques ………………………………………………………………………………….38 5.3.1. Au niveau du district ……………………………………………………….......38 5.3.2. Au niveau des centre de santé ………………………………………………….38 5.3.3. Au niveau communautaire ………………………………….………………….39 5.4.Améliorer l’environnement ………………….……………………….……..…….......39 5.4.1. Améliorer l’accès à l’information .……………………………………..…39 5.4.2. Assurer une sécurité alimentaire suffisante ……………………………....39 5.4.3. Améliorer les conditions de vie……………………………… ………..…40 5.5.Plan d’action 2005 …………………………..…………………..……………..............40 6. Conclusion ……………………………………………………………………….…42

Bibliographie ………………………………………………………..………..………....44 ANNEXES
Annexe 1. Annexe 2. Annexe 3. Annexe 4. Annexe 5. Questionnaire Le mode d’échantillonnage Les 19 pratiques clés de la PCIME Communautaire Plan d’action Cartographie SSD Ambohidratrimo

I. INTRODUCTION
CONTEXTE ET JUSTIFICATION La malnutrition a été responsable, directement ou indirectement de 60% des 10,9 millions de décès annuels d’enfants dans le monde. [1] Dans les pays en développement, sur 226 millions d’enfants de moins de 5 ans, près de 40% souffrent d’un retard de croissance.[2] A Madagascar, 40% des enfants souffrent d’insuffisance pondérale dont 13% de forme sévère, 48 % souffrent de retard de croissance et 7 % souffrent d’émaciation.[3] Dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo, la malnutrition reste une préoccupation majeure de la population et que la tendance de la prévalence de la malnutrition s’avère inquiétante, de 25,51 % en 2002 à 36,95 en 2003 [4], malgré les efforts entrepris par les différents organismes tels que le projet Nutrition à Assise Communautaire (NAC) ou le projet SEECALINE. La malnutrition fait partie des Madagascar. (5) Les causes de la malnutrition sont multisectorielles et pluri-disciplinaires. La malnutrition est à la fois une cause et une conséquence majeure de la pauvreté, du dénuement, de l’insécurité alimentaire et de l’inégalité sociale, que la malnutrition est à l’origine non seulement d’une grande vulnérabilité à l’infection et à d’autres troubles, mais aussi des handicaps intellectuels, mentaux, sociaux et de développement. [6] Le gouvernement Malagasy a fixé son objectif de réduire la malnutrition de 48 à 40% d’ici fin 2006. [7] Toutes ces raisons nous ont incité à étudier les différents facteurs favorisant la malnutrition dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo afin de pouvoir proposer des suggestions et recommandations pour améliorer l’efficacité des interventions des programmes de survie de l’enfant pour réduire ce fléau. 5 principales causes de mortalité infantile à

Nous avons posé trois hypothèses : -Hypothèse 1 : La malnutrition est fortement associée à l’insuffisance de l’Information Education et Communication auprès des responsables d’enfants. -Hypothèse 2 : La malnutrition est due à l’absence de la sécurité alimentaire au niveau du ménage. -Hypothèse 3 : La malnutrition est liée à la fréquence de la maladie.

A partir de ces hypothèses, nous avons fixé un objectif général de mettre en exergue les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo, ainsi que les objectifs spécifiques suivant pour ces enfants : - déterminer la prévalence de la malnutrition par tranche d’âge et par sexe chez les enfants de 0 à 5 ans, - déterminer les facteurs liés aux comportements qui sont néfastes pour l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans, - déterminer les facteurs liés à l’environnement qui entretiennent la malnutrition des enfants de 0 à 5 ans, - déterminer les facteurs biologiques qui entravent l’état nutritionnel des enfants de 0 à 5 ans, - déterminer les facteurs liés aux services qui entretiennent la malnutrition, - proposer des suggestions pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans.

Dans cet ouvrage, nous allons voir successivement, la revue documentaire, les matériels et méthodes, les résultats, les commentaires et discussions, ainsi que les suggestions et recommandations.

LA REVUE DOCUMENTAIRE Cette revue documentaire a été recueillie à partir des publications : ouvrages, revue, Internet et des données statistiques des services sanitaires. Elle nous a permis d’identifier les différentes causes et conséquences de la malnutrition, ainsi que les différents facteurs, variables, échelles de mesures et indicateurs. Chez les enfants de 0 à 5 ans, la détermination du caractère de la malnutrition se fait par l’utilisation de différents indices telles que le rapport poids sur taille, le rapport poids sur âge et le rapport taille sur âge. Les classifications utilisées sont les classifications de Waterlow et de Gomez [8][9]. Chez l’adulte, le critère actuellement recommandé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) pour le diagnostic de la malnutrition est l’indice de Quételet, on dit que l’indice de Quételet est faible que le sujet est maigre ou maigreur légère (degré1), modérée (degré 2), grave (degré 3) .[10][11]

Pour l’échantillonnage : compte tenu des contingences pratiques et logistiques, et pour atteindre une fiabilité acceptable, il a été choisi d’examiner 30 grappes au total dans la plupart des enquêtes par sondage en grappe. [12] 1. Les facteurs liés à l’environnement : L’environnement a un effet significatif sur la santé de l’enfant : l’infrastructure, l’approvisionnement en eau potable, l’éclairage, l’habitat ainsi que le patrimoine ; d’autres facteurs tels que la taille du ménage, l’espacement de naissances, la religion, la situation professionnelle de la mère, le revenu du ménage entrent en jeu. [13] Le niveau de connaissances nutritionnelles était positivement corrélé à l’assiduité des visites au centre de santé. [14] Les enfants dont les mères possèdent un niveau d’instruction primaire sont souvent sujets à un retard de croissance.[3] La planification de la naissance a été considérablement associée avec la malnutrition. [15][16] Le risque de carence nutritionnelle lié au travail de la mère était plus net chez les enfants de moins de 3 ans. [17] Le manque de sécurité alimentaire au niveau du ménage (disponibilité, accessibilité, stabilité) se répercute sur l’état nutritionnel des enfants.[18] L’insuffisance de la croissance est attribuable à divers facteurs étroitement associés au niveau de vie en général et à la possibilité que la population ont de satisfaire leurs besoins élémentaires tels que l’accès à la nourriture, au logement et à la santé.[19] 2. Les facteurs liés aux services : Les accoucheuses traditionnelles semblent avoir une influence particulière sur la façon dont sera nourri l’enfant.[3] L’accès au soins médicaux et l’accès au média de la mère a un effet positif sur la santé de l’enfant [13]. Il y a une nécessité de fournir aux mères et grand-mères de l’éducation nutritionnelle. [20] Promouvoir la mise à pieds de réseaux de soutien à base communautaire pour contribuer à assurer l’alimentation appropriée du nourrisson et du jeune enfant.[1] 3. les facteurs liés aux comportements : La malnutrition s’explique par les pratiques néfastes, comportements inadaptés en matière de diversification alimentaire, aliments complémentaires précoces ou peu enrichis et sevrage brutal.[21] [22][23][24]

La polygamie à un effet négatif sur la santé de l’enfant.[13] Il y a des barrières au niveau des parents telles que l’attitude des pères.[22] Un meilleur soutien que peut trouver la mère est son mari, à encourager et persuader que le lait maternel est l’aliment idéal pour leur enfant ; le lait maternel est tout ce dont la plupart des enfants ont besoin pendant les 6 premiers mois de la vie.[25] Il n’y a aucun avantage d’introduire des nourritures complémentaires avant l’âge de 6 mois. [15][26] 4. Les facteurs biologiques : Les enfants de moins de 3 mois souffrent moins de malnutrition, après cet âge, la prévalence augmente considérablement et persiste jusqu’à 3 ans. La forme aiguë est fréquente chez les enfants en période de sevrage.[21][22][13] Elle atteint son sommet pendant la deuxième année de la vie.[27] La forte proportion d’enfants malnutris à l’âge de 6 mois met en évidence l’importance de l’apport des aliments solides lors du sevrage et de l’amélioration de l’alimentation pendant et après les maladies infantiles. [22] La malnutrition touche plus les filles que les garçons. [25][28] La prise à intervalle régulier de vitamine A peut avoir un effet sur la réduction de la mortalité infantile. [29][30] . Les enfants dont les réserves de vitamines A sont amoindries mais ne présentant pas de carences cliniques courent néanmoins un risque accru de maladie et plus spécifiquement de décès associés à certaines infections et que la carence en vitamine A quel que soit son degré peut affecter la santé.[31] Les parasitoses, l’anémie et la géophagie sont associées de façon statistiquement significative à la malnutrition chronique.[21] L’état nutritionnel de l’enfant est intimement lié à celui de la mère.[1]

CADRE CONCEPTUEL DE LA MALNUTRITION

II. METHODOLOGIE
2.1. Cadre de l’étude. L’étude a été effectuée dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo, situé dans la province d’Antananarivo, à 16 kilomètres de la capitale. Ce district sanitaire est composé de 25 communes rurales et 319 Fokontany. Sa superficie est de 1 518 Km² Il est limité par ; - au nord : SSD Anjozorobe - à l’est : SSD Manjakandriana SSD Antananarivo Avaradrano SSD Antananarivo Renivohitra - au sud : SSD Antananarivo Atsimondrano SSD Arivonimamo - à l’ouest :SSD Ankazobe

Sa population totale est de 251352 habitants Dans le district, il y a 07 CSB1 Publics 27 CSB2 Publics 08 CSB2 Privés 01 CHD2 Public 01 CHD2 Privé Dans le district sanitaire il y a 12 sites NAC et 71 sites SEECALINE. 04 centres de récupération nutritionnelle en cours de démarrages Il a un climat tropical d’altitude. 2.2. Type d’étude C’est une étude transversale, rétrospective et analytique. 2.3. Période d’étude L’étude a été réalisée du 15 Juillet au 15 Août 2004. 2.4. Durée d’étude Cette étude s’étale de Septembre 2003 au mois d’Octobre 2004

2.5. Population cible Les enfants de 0 à 59 mois révolus. 2.6. Le mode d’échantillonnage Pour la rigueur scientifique, il est plus commode de faire un échantillonnage que d’effectuer une étude exhaustive de la population. Ainsi, nous avons essayé de prendre un échantillon qui pourra être représentatif de toute la population cible. Pour cela, nous avons effectué un sondage en grappe à 2 degrés. Nous avons dans un premier temps effectué un tirage au hasard 4 communes suivant leurs proportions, et dans un deuxième temps, le tirage des grappes. Après tirage au hasard nous avons obtenu les quatre communes suivantes : Ampangabe Ivato firaisana Anosiala Ambohitrimanjaka

Taille de l’échantillon : selon la méthode de SCHWARTZ N = . ε . α². pq . d I² avec ε α = écart réduit avec risque d’erreur 5% p = fréquence de l’événement q = 1-q i = précision (10 %) d = effet de grappe N = (1,96)² . (0,37 . 0,63) . 2,3 = 206 0,01 Nombre de grappes = 30 Intervalle d’échantillonnage (I.E) Chiffre au hasard (C.H) = 243 Calculer le nombre de population cumulée au niveau de chaque fokontany La grappe N°1 se trouve au premier fokontany qui contient le chiffre au hasard ( CH) La grappe N°2 se trouve dans le fokontany qui contient le chiffre au hasard additionné de l’intervalle de l’échantillonnage soit X2= CH + IE . La grappe N°3 se trouve dans X3 = X2 + IE La grappe N°4 se trouve dans X4 = X3 + IE Et ainsi de suite jusqu’à obtenir 30 grappes.

Chaque grappe contient : 206 = 6,86 dont la valeur la plus proche est 7. 30 Les fokontany tirés au sort avec les numéros de grappes sont représentés dans l’annexe. 2.7. Les critères d’inclusion Tous les enfants âgés de 0 à 59 mois révolus et qui résident dans le district sanitaire sont inclus dans l’étude. 2.8.Les critères d’exclusion Tous les enfants âgés de plus de 60 mois sont exclus. Tous les enfants non-résidents dans la zone sont exclus de l’étude. Tous les enfants dont la date de naissance n’est pas connue exactement sont exclus de l’étude. 2.9.Le mode de collecte de données : Les données ont été recueillies sur terrain à l’aide de questionnaires préalablement testés, confectionnés à partir des tableaux vides. Le poids de l’enfant est mesuré à l’aide d’une balance Salter modèle 235 6S au 0,100 Kg près et enfant dévêtu. La taille de l’enfant à l’aide d’une toise en centimètre à 0,5 cm près, en position couchée chez les moins de 2 ans et en position debout pour les plus de 2 ans. 2.10. Le mode de traitement et analyse de données Les données recueillies seront saisies et analysées sur Logiciel EPI INFO 6.04 développé par Center for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta et diffusé par l’OMS.Les proportions seront comparées par le Test de Chi carré ou de Fisher si les conditions d’utilisation du test de Chi carré ne sont pas remplies. Un seuil de signification α = 0,05 est fixé. Dans l’analyse du profil nutritionnel des enfants, les trois indices poids/taille, poids/âge et taille/âge seront utilisés, tandis que dans les analyses corrélatives l’indice poids/âge sera utilisé car il reflète l’insuffisance pondérale que l’enfant souffre de malnutrition aiguë ou chronique, et qu’il est le plus utilisé lors des surveillances nutritionnelles à Madagascar. 2.11. Considérations éthiques Un contact au préalable auprès des autorités locales a été effectué. Le consentement des personnes enquêtées a été préalablement acquis. Les questionnaires sont anonymes. Pour éviter tout risque de fuites de confidentialité, les données ont été posées et gardées dans un lieu sûr.

2.12. Les variables étudiés. VARIABLES Variables dépendants Age Poids Taille Variables indépendants 1. Liés aux comportements Allaitement maternel Sevrage % durée, % fréquence % âge de sevrage INDICATEURS % P/A % P/T % T/A

III. RESULTATS ET ANALYSES
Cette étude a été effectuée auprès de 214 observations d’enfants âgés de 0 à 59 mois.

3.1. Les caractéristiques de la population d’étude
3.1.1. Caractéristiques des enfants : Tableau 2. Distribution des enfants selon les tranches d’âge (en mois) et le sexe : Sexe Age (mois) 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59 Total n 11 13 20 18 44 106 Masculin % 10.4 12.3 18.9 17.0 41.4 100 n 13 14 23 24 34 108 Féminin % 12.0 13.0 21.3 22.2 31.5 100 n 24 27 43 42 78 214 Total % 11.2 12.6 20.1 19.6 36.5 100

Sexe ratio = 106 = 0,98 108 l’âge des enfants varie de 0 à 59 mois. La moyenne d’âge est de 29,089 + 2,33. 3.1.2. Caractéristiques des mères : Tableau 3. Distribution des mères selon leur niveau d’instruction : Niveau d’instruction Illettré Primaire Secondaire 1er cycle Secondaire 2nd cycle Universitaire Total n 26 116 63 8 1 214 % 12.1 54.2 29.4 3.7 0.5 100.0

Le niveau d’instruction de la plupart des mères est du niveau primaire (54,2%).

Tableau 4. Distribution des mères selon leur activité professionnelle : Activité de la mère Agricultrice Artisanat Ménagère Salariée Commerçante Total n 64 41 74 23 12 214 % 29.9 19.2 34.6 10.7 5.6 100.0

34,6% des mères sont des ménagères et 29,9% des agricultrices. Tableau 5. Distribution des mères selon leur situation matrimoniale situation matrimoniale Mariée Divorcée Veuve Total n 205 7 2 214 % 95.8 3.3 0.9 100.0

95,8 % des mères sont mariées et 4,2% seulement vivent seules. 3.1.3. Caractéristiques de la famille Tableau 6. Distribution des activités professionnelles du chef de ménage: Activité du chef de ménage Agriculteur petit métier Salariée Commerçante Total 51 103 48 12 214 n % 23.8 48.1 22.5 5.6 100.0

48.1% des chefs de ménages font des petits métiers (menuiserie, fabrication de briques, maçonnerie,…) pour gagner leur vie.

Tableau 7. Distribution selon la taille du ménage: nombre de personnes 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total n 1 29 60 58 25 17 11 7 4 2 214 % 0.5 13.6 28.0 27.1 11.7 7.9 5.1 3.3 1.9 0.9 100.0

La moyenne du nombre de personnes par ménage est de 5,145 + 0,235. Tableau 8. Distribution selon aliments de base pendant la période de soudure La durée moyenne de période de soudure m= 9,46 mois Aliments de base Riz Riz + manioc Total N 183 31 214 % 85.5 14.5 100.0

85.5% des ménages consomment du riz pendant la période de soudure, contre 14.5% qui consomment du riz et du manioc.

3.2. Profil alimentaire et nutritionnel
3.2.1. Mode d’alimentation. 3.2.1.1. Mode d’alimentation de l’enfant Tableau 9. Distribution de l’alimentation des enfants de 0 à 6 mois Alimentation Allaitement maternel exclusif Allaitement et aliment complémentaire Total n 11 13 24 % 45.8 54.2 100.0

Seul 45.8% des enfants de 0 à 6 mois reçoit un allaitement maternel exclusif.

Tableau 10. Distribution selon allaitement des enfants de 7 à 24 mois Alimentation Age (en mois) 7 à 12 13 à 24 Total Allaité au sein n 25 29 54 % 92.6 67.4 77.1 Non allaité n 2 14 16 % 7.4 32.6 22.9 n 27 43 70 Total % 38.6 61.4 100.0

Tableau 11. Distribution des interdits et tabou Interdit Pas d’œuf avant les premiers mots Mouton Porc Ail Anguille Rognon Total fréquence 6 1 3 5 1 4 20

20 enfants soit 9.3% ont des interdits alimentaires. Les habitudes alimentaires des enfants : .Tous les enfants qui reçoivent des aliments complémentaires consomment le plat familial. .L’âge moyen à l’arrêt de l’allaitement est de 11,533 + 1,87 mois. .L’âge moyen de l’introduction d’aliment est en moyenne m= 4,710 + 0,24 mois. Tableau 12. Distribution selon l’alimentation active de l’enfant Alimentation avec Mère grand-mère Frère Père Total N 203 7 1 3 214 % 94.9 3.3 0.4 1.4 100.0

La plupart des enfants (94.9%) prennent leurs repas avec leurs mères.

3.2.1.2. Le mode d’alimentation du ménage :

Tableau 13.distribution des mets du ménage Met à en dehors de la viande Feuilles tous les jours pomme de terre feuille + poisson sec 1 fois /semaines feuilles + légumineuse sec 1 fois/semaine Feuilles + légumineuse + poisson sec Total n 71 19 65 49 10 214 % 33.2 8.9 30.4 22.9 4.6 100.0

Les mets les plus fréquents sont les feuilles (33.2%) et les poissons secs (30.4%). Tableau 14. Distribution de la consommation de viande Viande (250 grammes) 1 fois par mois 2 fois par mois 3 fois par mois 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine Tous les jours Total n 46 49 15 54 30 9 11 214 % 21.5 22.9 7.0 25.2 14.0 4.2 5.1 100.0

La majorité des ménages (25,2%) consomment 1 fois par semaine de la viande.

3.2.2. Le profil nutritionnel 3.2.1. Le profil nutritionnel de l’enfant Tableau 15. Distribution de la prévalence de l’état nutritionnel selon les trois indicateurs : poids / âge, poids / taille et taille / âge. Indicateurs Etat nutritionnel Normal Malnutrition modérée Malnutrition sévère Total Poids / Age n 120 60 34 214 % 56.1 28.0 15.9 100.0 Poids / Taille n 201 10 3 214 % 93.9 4.7 1.4 100.0 Taille / Age n 102 68 44 214 % 47.7 31.8 20.5 100.0

Insuffisance pondérale : 94 enfants soit 43,9 % souffrent d’insuffisance pondérale dont 60 (28%) de forme modérée et 34 (15,9%) de forme sévère. Emaciation : 13 enfants (6,1%) souffrent de malnutrition aiguë dont 10 (4,7%) de formes modérées et 3 (1,4%) de forme sévères. Retard de croissance : 112 enfants (52.3 %) souffrent de malnutrition chronique dont 68 (31.8%) de forme modérée et 44 (20.5 %) de forme sévère. Tableau16. La distribution confondus) : Etat nutritionnel Insuffisance pondérale n Age (en mois) 0-6 7 à 12 13-24 25-36 37-59 Total 4 12 23 21 34 94 16.7 44.4 53.5 50 43.6 43.9 20 15 20 21 44 120 83.3 55.6 46.5 50 56.4 46.3 24 27 43 42 78 214 11.2 12.6 20.1 19.6 36.4 100.0 % n % N % Poids normal Total de l’insuffisance pondérale selon l’âge (les 2 sexes

60 50 40 % 30 20 10 0

53,5 44,4

50 43,6

16,7

0à6

7 à 12

13 à 24 Age

25 à 36

37 à 59

Figure 2. Histogramme de l’insuffisance pondérale selon l’âge. -Parmi les 24 enfants âgés de 0 à 6 mois soit11.2% de l’échantillonnage, 4 enfants (16.7%) souffrent d’une insuffisance pondérale. -Sur les 27 enfants (12.6%) âgés de 7 à 12 mois de l’échantillonnage, 12 enfants (44.4%) souffrent d’une insuffisance pondérale. -Parmi les 43 enfants (20.1%) âgés de 13 à 24 mois de l’échantillonnage, 23 enfants (53.5%) souffrent d’insuffisance pondérale. -Sur les 42 enfants (19.6%) âgés de 25 à 36 mois de l’échantillonnage, 21 enfants (50%) souffrent d’insuffisance pondérale. -Parmi les 78 enfants (36.4%) âgés de 37 à 59 mois de l’échantillonnage, 34 enfants (43.6%) souffrent d’insuffisance pondérale. Tableau 17. Distribution de l’insuffisance pondérale selon l’âge et le genre Etat nutritionnel Masculin Age (en mois) 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59 Total n 0 6 11 6 20 43 % 0 46.2 55.0 33.3 45.5 40.6 Insuffisance pondérale Féminin n 4 6 12 15 14 51 % 30.8 42.9 52.2 62.5 41.2 47.2 N 4 12 23 21 34 94 Total % 4,3 12,8 24,5 22,3 36,2 100,0

70 60 50 40 30 20 10 0 0-6 7 à 12 13-24 25-36 37-59

%

Masculin Féminin

Age

Figure3. Histogramme de l’insuffisance pondérale selon l’âge et le sexe 47,2% des filles souffrent d’insuffisance pondérale contre 40,6% pour les garçons, mais la différence n’est pas significative statistiquement. (p=0.07) Tableau 18. Distribution du retard de croissance selon l’âge et le genre
Etat nutritionnel

Retard de croissance Masculin Féminin n 6 5 16 15 15 57 % 46.2 35.5 69.5 62.5 44.1 44.1 N 11 11 32 26 32 112 Total % 9.8 9,8 28,6 23,2 28,6 100.0

Age (mois) 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59 Total

n 5 6 16 11 17 55

% 45.5 46.2 80 61.1 38.6 51.9

100 80 60 40 20 0

%

Masculin Féminin Age 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59

Figure 4.Représentation graphique du retard de croissance selon l’âge et le sexe

52,8% des filles souffrent de retard de croissance contre 51,9% des garçons avec un pic à la tranche d’âge de 13 à 24 mois, 69.5% pour les filles contre 80% pour les garçons. La différence de l’état nutritionnel entre les 2 sexes n’est pas significative. Tableau 19. Distribution de l’émaciation selon l’âge et le genre Etat nutritionnel Emaciation Masculin Age ( mois) 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59 Total n 0 1 0 0 2 3 % 0 7.7 0 0 4.5 2.8 Féminin n 1 3 0 3 3 10 % 7.7 21.4 0 12.5 8.8 9.3 N 1 4 0 3 5 13 Total % 7,7 30,8 0,0 23,1 38,5 100.0

25 20 15 10 5 0

%

Masculin Féminin

Age 0à6 7 à 12 13 à 24 25 à 36 37 à 59

Figure 5. Représentation graphique de l’émaciation selon l’âge et le sexe. 2.8% des garçons souffrent d’émaciation contre 9.3 % des filles. La différence n’est pas significative.

3.2.2.2.Profil nutritionnel de la mère Tableau 20. Distribution selon l’état nutritionnel de la mère Indice de Quételet IMC < 16 16.0 – 16.99 17.0 – 18.49 IMC > 18.5 Total n 4 4 28 178 214 % 1.9 1.9 13.0 83.2 100.0

83.2% des mères ont l’indice de Quételet classé « normal ».

3.3. Analyse selon les facteurs
3.3.1 Facteurs biologiques Tableau 21. Distribution de l’état nutritionnel selon les facteurs biologiques Etat nutritionnel Insuffisance pondérale Facteurs Fréquence de La maladie Lieu de traitement Alimentation pendant maladie Administration de vitamine A Déparasitage Plus de 2 fois 0 à 2 fois A domicile Au CSB Diminuée Augmentée Vitamine A (-) Vitamine A(+) Plus de 6 mois Moins de 6 mois Vaccination Non à jour A jour Intervalle inter-génésique Rang dans la Fratrie Indice de Quételet de la Mère (-) de 24 mois (+) de 24 mois Deuxième et (+) premier IMC >16 16.0 – 16.99 17.0 – 18.49 IMC > 18.5 N 12 81 7 31 41 7 19 71 27 63 14 80 19 44 66 28 1 3 14 76 % 65 41.8 38.9 46.3 63.1 35 67.9 43.8 67.5 42.0 63.6 41.7 57.6 37.9 44.3 43.1 25 75 50 42.7 N 7 113 11 36 24 13 9 91 13 87 8 112 14 72 83 37 3 1 14 102 % 35 58.2 61.1 53.7 36.9 65 32.1 56.2 32.5 58.0 36.8 58.3 42.4 62.1 55.7 56.9 75 25 50 57.3 NS NS P<0,05 P<0,05 P<0,005 P<0,05 P<0,05 NS P<0,05 Poids normal Valeur de p

Le fait d’avoir 2 épisodes de maladies ou plus lors des 6 derniers mois est un facteurs favorisants l’apparition de la malnutrition (p<0.05). La diminution de l’alimentation de l’enfant malade est un facteur favorisant la survenue de l’insuffisance pondérale (p= 0,026). 67.9% des enfants qui n’ont pas reçu leur dose de vitamine A durant les 6 derniers mois souffrent d’insuffisance pondérale, contre 43,8% pour ceux qui l’ont reçu.

La non administration de vitamine A systématique tous les 6 mois favorise l’insuffisance pondérale (p= 0,018). 67.5 % des enfants de plus de 6 mois qui n’ont pas été déparasité durant les 6 derniers mois souffrent d’insuffisance pondérale, contre 42% pour ceux qui ont été déparasité. L’absence de déparasitage systématique tous les 6 mois des enfants favorise l’apparition de l’insuffisance pondérale (p = 0.004). 63.6% des enfants qui n’ont pas leur statut vaccinal à jour souffrent d’une insuffisance pondérale, contre 41.7% pour ceux qui sont à jour. Le non respect du calendrier vaccinal favorise l’insuffisance pondérale (p < 0,05). 44.3% des enfants du deuxième rang et plus souffrent d’insuffisance pondérale, tandis que 43.1% pour ceux qui sont les premiers enfants. Le rang dans la fratrie n’est pas associé statistiquement à l’insuffisance pondérale (p = 0.86 ). 57.6% des enfants qui ont un intervalle de naissance de moins de 24 mois présentent une insuffisance pondérale, contre 37.9% chez ceux qui ont un espace plus de 24 mois. L’espace inter-génésique de moins de 24 mois favorise l’apparition de l’insuffisance pondérale (p <0,05). Pour les mères qui ont une maigreur grave (IMC<16.0) , 25% de leurs enfants souffrent d’insuffisance pondérale ; Pour celles qui ont une maigreur modérée (16.0<IMC<17.0) , 75% de leurs enfants présentent une insuffisance pondérale ; pour les mères qui ont une maigreur légère (17.0 < IMC <18.5) , 50% présentent une insuffisance pondérale ; et celles des mères ayant un IMC> 18.5, 43.9 % présente une insuffisance pondérale. L’IMC n’est associé à l’insuffisance pondérale des enfants. (NS) 3.3.2. Analyse de l’état nutritionnel selon les facteurs liés aux comportements Tableau 22 .Distribution des enfants de 7 à 24 mois selon l’allaitement

Etat nutritionnel

Enfants allaités au sein Insuffisance pondérale Poids normal n 14 13 27 % 56 44.8 50 N 25 29 54 Total % 46.3 53.7 100.0

Age (mois) 7 à 12 13 à 24 Total

n 11 16 27

% 44 55.2 50

Etat nutritionnel

Enfants qui ne sont pas allaités au sein Insuffisance pondérale Poids normal n 1 7 8 % 50 50 50 N 2 14 16 Total % 12.5 87.5 100.0

Age (en mois) 7 à 12 13 à 24 Total

n 1 7 8

% 50 50 50

Les pourcentages des enfants de 7 à 24 mois qui présentent une insuffisance pondérale sont identiques (50%), que l’enfants soient allaités ou non. Tableau 23. Distribution selon les habitudes alimentaires

Etat nutritionnel

Insuffisance pondérale

Poids normal

Valeur de p

Variables Fréquence des Repas Nombre < 4 fois / jour Nombre >4 fois / jour

N 60 32

% 51.7 36.8

N 56 55

% 48.2 63.2 P<0,05

Interdits et tabou

Ayant un interdit Pas d’interdit

8 86

40.0 44.3

12 108

60.0 55.7

NS

Met (en dehors de la viande)

Feuilles tous les jour Pomme de terre Feuille + poisson sec Feuille+légumineuse Légumineuse+poisson

33 8 26 24 3

46.5 42.1 40.0 49.0 42.9

38 11 39 25 7

53.5 57.9 60.0 51.0 57.1 NS

riz par jour et par 100 à 500 personne (en g) 500 à 600

94 0

45.2 0.0

114 6

54.8 100

P<0,05

Huile par jour et par personne (en millilitre)

3 à9 10 à 19 20 à 39 40 à 60

53 29 12 0

46.1 42.6 41.4 0.0

62 39 17 2

53.9 57.4 58.6 100 NS

Viande

1 fois par mois 2 fois par mois 3 fois par mois 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine Tous les jours

19 32 9 18 9 4 3

41.3 65.3 60.0 33.3 30.0 44.4 27.3

27 17 6 36 21 5 8

58.7 34.7 40.0 66.7 70.0 55.6 72.7 P<0,001

Il y a 203 enfants soit

94.9 % des enfants enquêtés reçoivent des aliments

complémentaires, 11 enfants reçoivent un allaitement maternel exclusif. La non prise d’aliments en dehors des 3 plats familiaux favorise l’insuffisance pondérale (p=0.037). Quarante pour cent des enfants ayant des interdits souffrent d’insuffisance pondérale, tandis que 44.3% des enfants qui n’ont pas d’interdit en souffrent. Les interdits ne sont pas associés à l’insuffisance pondérale (p=0.71). Quarante neuf pour cent de ceux qui consomment des feuilles espacées une fois par semaine de légumineuse sec présentent une insuffisance pondérale, contre 42,9% pour ceux qui consomment des légumineuses secs et des poissons secs.(NS) La consommation moyenne de riz par jour et personnes est de 351.262 + 25 grammes. 45.2% des enfants issus de famille consommant moins de 500 grammes par jour et par personne présentent une insuffisance pondérale. Tous les enfants issus d’une famille qui consomme plus de 500 grammes par jour et par personnes sont indemnes. La consommation de faible quantité de riz par jour est un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale. Suivant le test exact de Fisher (p<0.04). La consommation d’huile de table par jour et par personne varie de 3 à 60 ml. La moyenne de la consommation d’huile par personne et par jour est de 11,257 + 0,07 ml. Le taux de malnutrition décroît inversement proportionnel à la quantité d’huile

consommée, mais elle n’est pas associée statistiquement significative à l’insuffisance pondérale (p=0.592). Le taux de malnutrition est élevé au dessous de 1 fois par semaine, puis diminue pour atteindre 27.3% à « tous les jours ».La faible fréquence de la consommation de viande est un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale. (p=0,009)

3.3.3. Analyse suivant les facteurs liés à l’environnement 3.3.3.1. Analyse suivant le niveau d’instruction et l’accès au média de la mère : Tableau 24. Distribution de l’état nutritionnel selon l’accès à l’information de la mère:

Etat nutritionnel

Insuffisance Pondérale

Poids normal

Valeur de p

Variables Niveau d’instruction Illettrée et primaire Secondaire et supérieur

N 70 24

% 49.3 33.3

N 72 48

% 50.3 66.7 P=0,02

Accès au média Aucune Radio ou télévision

27 67

58.6 39.9

19 101

41.3 60.1

P<0,05

Connaissance sur l’aliment Enrichi Connaissance des groupes d’aliments

Ignorante connaît

76 18

48.4 31.6

81 39

51.6 68.4

P<0,05

Ignorante connaît

80 14

47.6 30.4

88 32

52.4 69.6

P<0,05

Quarante neuf pour cent des enfants issus des mères ayant un niveau d’instruction illettré et primaire souffrent une insuffisance pondérale, par contre 33,6% seulement pour celles de niveau secondaire et supérieur .Le niveau d’instruction de la mère est un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale suivant le test Chi² : ddl=1, valeur=4.94.

Cinquante huit pour cent des enfants évoluant dans des ménages ne disposant pas de média souffrent de malnutrition; tandis qu’il est de 39.9% seulement dans les ménages qui en disposent.L’accès au média est lié significativement à la malnutrition (p=0,02).

Quarante huit pour cent des enfants issus des mères qui ignorent ce qu’est un aliment enrichi souffrent d’insuffisance pondérale, contre 31.6% pour celles qui connaissent. L’ignorance de la mère sur l’aliment enrichi est un facteur qui favorise l’insuffisance nutritionnelle. (p= 0,02)

Seulement 21,5% des mères connaissent au moins 2 catégories d’aliments. 47.6% des enfants issus des mères qui ne savent pas les 3 groupes d’aliments souffrent d’insuffisance pondérale, contre 30,4% seulement pour les mères qui le savent. L’ignorance des mères sur les groupes d’aliments est un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale. (p=0,03) 3.3.3.2. Analyse selon la sécurité alimentaire du ménage Etat nutritionnel (%)
60 50 40 30 20 10 0 Agriculteur artisanat Ménagère salariée commerce 31,1 53,1 56,1 43,5 33,3

Figure 6. Répartition de l’état nutritionnel selon l’activité professionnelle de la mère Cinquante trois pour cent des enfants des mères agriculteurs souffrent d’insuffisance pondérale, tandis que celle des artisans est de 56,1%, celle des ménagère est de 31.1%, celle des salariées est de 43,5% et celle des commerçants est de 33.3%. La différence est significative suivant le test du Chi² : ddl=4 valeur= 10,17.
60 50 40 30 20 10 0 %

54,9

45,6 35,4 25

Activité agriculture petit metier salarié commerçant

Figure 7. Distribution selon les secteurs d’activité du chef de ménage

Cinquante trois pour cent des enfants issus des chefs de ménage agriculteur souffrent d’insuffisance pondérale, tandis que ceux des petits métiers est de 45,6% , ceux ces salariés est de 35,4% et ceux des commerçants est de 25%.

Tableau 25. Distribution de l’état nutritionnel selon la sécurité alimentaire au niveau du ménage Etat nutritionnel Insuffisance pondérale Variables Activité de la Mère Ménagère Salariée N 23 71 % 31.1 50.7 N 51 69 % 68.9 49.3 P=0,005 Poids normal Valeur de p

Secteur d’activité du chef de ménage Situation matrimoniale de la mère Revenu par Personnes (en fmg)*

Primaire Secondaire et tertiaire

74 20

48.1 33.3

80 40

51.9 66.7

p=0,0006

Pas de conjoint Avec conjoint

3 91

33.3 44.4

6 114

66.7 55.6

NS

100 000 à 250 000 250 001 à 500 000 500 001 à 750 000 750 001 à 1 000 000 1 000 001 à 1 500 000 1 500 001 à 2 000 000 2 000 001 à 2 500 000 2 500 001 à 3 500 000

4 23 19 22 14 9 3 0

50.0 52.0 42.2 44.9 36.8 45 42.9 0

4 21 26 27 24 11 4 3

50.0 48.0 57.8 55.1 63.2 55.0 57.1 100 NS

Aliment de base Pendant la Période de Soudure Riz + manioc Riz 12 82 38.7 44.8 19 101 61.3 55.2 NS

Trente et un pour cent des enfants de mère ménagère présentent une insuffisance pondérale tandis que ceux des mères qui travaillent est de 50.7%. Le fait d’être ménagère est un facteur protecteur à l’insuffisance alimentaire, suivant le test du Chi2 : ddl1, valeur=7,58.

Quarante huit pour cent des enfants issus des chefs de ménage du secteur primaire souffrent de malnutrition tandis que ceux du secteur secondaire et tertiaire est de 33.3%. Le travail du chef de ménage dans le secteur primaire est un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale de l’enfant (p = 0.0006).

Trente trois pour cent des enfants des mères qui vivent sans conjoint présentent une insuffisance pondérale, tandis que ceux des mères mariées est de 44.4 % .L’état nutritionnel des enfants n’est pas associé à la situation de la mère (p = 0.51).

Le taux de prévalence de l’insuffisance pondérale est à son plus haut niveau si le revenu annuel par personnes est inférieur à 500 000 fmg, qui diminue progressivement jusqu’à 1500000 fmg pour augmenter un peu entre plus de 1500000 à 2500000 fmg. La différence n’est pas statistiquement significative ;(p=0,71) (*1 dollar US= 10 000 fmg)

La durée moyenne du période de soudure est de 9,46 mois. 38.8% de ceux qui ont comme aliment de base pendant la période de soudure présente une insuffisance pondérale contre 44.8% pour ceux qui ont comme aliment de base le riz. La différence n’est pas significative (p=0,52).

3.3.3.3. Analyse selon les conditions de vie Tableau 26. Distribution de l’état nutritionnel selon les condition de vie. Etat nutritionnel Insuffisance pondérale Variables Taille du ménage Nombre>5 Nombre<5 N 56 38 % 45.2 42.2 N 68 52 % 54.8 57.8 NS Poids normal Valeur de p

Possession de patrimoine

Aucune Maison ou terrain

18 76

39.1 45.2

28 92

60.9 60.9

NS

Sol

Terre battue Ciment ou parquet

54 40

50.9 37.0

52 68

49.1 63.0

P<0,05

Toiture

Chaume Tôle ou tuile

63 31

52.9 32.6

56 64

47.1 67.4

P=0,002

Eclairage

Bougie ou pétrole Electricité

68 26

49.6 33.8

69 51

50.4 66.2

P=0,02

Combustion

Bûche Charbon

54 40

51.4 36.7

51 69

48.6 63.3

P=0,02

Latrines

Aucune Fosse perdue

8 82

61.5 42.8

5 115

38.5 57.2

NS

Approvisionnement en eau

Borne fontaine Puits

43 51

53.1 38.3

38 82

46.9 61.7

P<0,05

Nombre de Pièces

1 2 ou plus

85 9

45.0 36.0

104 16

55.0 64.0

NS

La moyenne du nombre de personne dans le ménage est de 5,145 + 0,235. 45,2 % des enfants issus d’une famille nombreuse souffrent d’insuffisance pondérale, par ailleurs ceux issus d’une famille moins de 5 personnes est de 42,2%. La différence n’est pas statistiquement significative (p = 0,68).

Trente neuf pour cent des enfants issus d’une famille qui ne dispose pas ni de maison ni de terrain souffrent de malnutrition, par contre 45.2% de ceux qui en dispose souffrent de malnutrition. La différence n’est pas significative (p=0,91).

La majorité (54%) des enfants dont le sol de maison est en terre battue souffrent de malnutrition, contre 40% de ce qui ont un sol en ciment ou parquet. Le sol de l’habitation est un facteur favorisant l’insuffisance pondérale de l’enfant (p<0,05).

La plupart (52.9%) des enfants dont le toit est en chaume souffrent de malnutrition contre 32,6% de ceux qui sont en tôle ou tuile.La toiture en chaume est un facteur favorisant l’insuffisance pondérale (p=0,002).

En général, 49,6%des enfants qui utilisent la bougie et le pétrole souffrent de la malnutrition contre 33,8% de ceux qui utilisent l’électricité. L’utilisation de bougie ou de pétrole est un facteur favorisant l’insuffisance pondérale (p=0,024).

La plupart (51,4%) des enfants issus des ménages utilisant la bûche sont atteint de malnutrition contre 36,7 % utilisant le charbon de bois. L’utilisation de bûche est un facteur favorable à l’insuffisance pondérale (p=0,029).

La majorité (61,5 %) des enfants n’ayant pas de latrines souffrent de malnutrition contre 42,8% pour ceux qui en disposent. La différence n’est pas significative statistiquement (p=0,18).

La plupart (53,1%) des enfants issus de ménages s’approvisionnant dans une borne fontaine souffrent de malnutrition tandis que 38,3% en souffre pour ceux qui s’approvisionnent dans un puit. L’approvisionnement en eau dans la borne fontaine est un facteur favorisant à l’insuffisance pondérale. (p=0.03)

Le nombre de pièces varie de 1 à 6. La moyenne du nombre de pièces est de 1,748 + 0,14. Quarante cinq pour cent des enfants issus d’une famille vivant dans une pièce présentent une insuffisance pondérale contre 36% de ceux qui habitent dans 2 pièces ou plus. La différence n’est pas statistiquement significative (p=0,72).

3.4. Analyse selon les facteurs liés aux services

Tableau 27. Distribution selon les services de santé

Etat nutritionnel

Insuffisance pondérale

Poids normal

Valeur de p

Variables Surveillance Nutritionnelle Non Oui

N 50 44

% 41.0 46.3

N 69 51

% 59.0 53.7 NS

Lieu de la (SPC)

Centre de santé Site communautaire

11 33

44.0 47.1

14 37

56.0 52.9

NS

Déjà assistée A une IEC/CCC

Aucune Une fois ou plus

73 21

48.3 34.4

78 42

51.7 65.6

P<0,05

Planification familiale

Non utilisatrices Utilisatrices

61 33

44.9 42.3

75 45

55.1 57.7

NS

Accouchement assisté par

Matrone Agent de santé

35 59

44.9 43.4

43 77

55.1 56.6

NS

Quarante quatre pour cent des enfants qui ne font pas une SNE souffrent de malnutrition, contre 43.2% pour ceux qui suivent .La différence n’est pas significative (p=0,83).

Pour les enfants qui suivent la SNE, % qui l’effectuent au centre de santé souffrent de malnutrition, tandis que dans les sites communautaires différence n’est pas significative (p=0,83). 1% en souffrent. La

Quarante huit pour cent des enfants des mères n’ayant jamais assisté à une séance d’IEC/CCC nutrition présentent une insuffisance pondérale contre 34,4 % seulement pour les mères qui ont déjà assisté à une séance ou plus.Le fait de n’avoir jamais eu assisté à une séance d’IEC/CCC nutrition est un facteur favorisant à l’insuffisance pondérale. (p < 0,05)

Parmi les 136 enfants (63.6%) issus des mères qui ne pratiquent pas les méthodes modernes de planification familiale, 61 soit 44.9 % souffrent d’une insuffisance pondérale, contre 42.3% pour ceux issus des mères qui pratiquent la planification familiale. La pratique de la PF n’est pas associée à l’insuffisance pondérale (p=0.71).

Le fait que l’accouchement l’enfant soit assisté ou non par un agent de santé n’est pas lié à l’insuffisance pondérale. (p=0,83)

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
4.1. La prévalence de la malnutrition
Le taux de prévalence de 43.9% de l’insuffisance pondérale constitue un problème majeur de santé publique. Si ce taux a été de 25,5% en 2002 et 36.9 % en 2003 [4]., elle ne cesse de grimper jusqu’à ce taux très alarmant dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo et par rapport à celui de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 1997 [3] qui est de 40%. Le taux de prévalence de l’émaciation qui est de 6.1% est assez bas par rapport à celui de l’EDS 97 qui est de 8% pour la province d’Antananarivo [3]. Le taux de 52.3 % n’est pas assez élevé comparé à celui de l’EDS 1997 qui montre un taux de 57% pour la province d’Antananarivo [3]. Cette malnutrition a un caractère chronique. Le groupe d’âge le plus vulnérable serait de 13 à 24 mois où le taux de l’insuffisance pondérale atteint le pic de 53,5 % comme celui rencontré à Ouagadougou [22] et au Sénégal [27] où le pic est de 49,3 % dans cette tranche d’âge qui correspond à la période de sevrage, ceci pourrait s’expliquer par les pratiques alimentaires néfastes, aucun enfant n’a reçu une préparation spéciale pour enrichir son alimentation mais reçoit le plat familial. Le taux est le plus bas chez les enfants de moins de 6 mois car tous les enfants enquêtés reçoivent un allaitement maternel qui couvre aussi bien leur besoin tant qualitatif que qualitatif et le protège contre les maladies.

4.2. Les facteurs biologiques
La fréquence des épisodes de maladies et le mode d’alimentation pendant et après la maladie est un facteur favorisant à Ambohidratrimo. Un enfant est plus touché par la malnutrition s’il est atteint plus de deux fois par des maladies et que l’enfant arrête ou diminue sa ration alimentaire. L’augmentation de la ration est d’ailleurs préconisée par le Ministère de la Santé et du PF et l’UNICEF. [4][11] Dans ce district, les enfants de moins de 6 mois qui n’ont pas reçu leur dose de vitamine A systématique sont plus susceptibles de développer une malnutrition (67,9%) et selon Daulaire et al.[17],la prise à intervalles réguliers mais espacés tous les 6 mois d’une forte dose de vitamine A peut avoir un effet sur la réduction de la mortalité infantile.

Les enfants non déparasités sont très vulnérables à développer la malnutrition car les enfants sont en contact permanent avec le sol et que l’approvisionnement en eau potable n’est pas assuré en milieu rural comme Ambohidratrimo. Ce qui a été confirmé en Afrique par Christian Morrisson[13]. Les enfants qui ne respectent pas le calendrier vaccinal présentent beaucoup plus la malnutrition car la rougeole sévit encore dans la région. L’écart rapproché de l’intervalle inter-génésique rapproché à Ambohidratrimo est un facteur favorisant de la malnutrition car non seulement il y a concurrence entre les enfants mais la mère ne s’occupe plus assez de ces enfants car sa charge de travail augmente. La différence entre le sexe n’est pas confirmée comme il a été en Bilhar.[27]

4.3. Les facteurs comportementaux
Les enfants mangent leurs repas dans leur propre plat mais comme ce qui est dit auparavant tous consomment le plat familial sans préparation particulière et pour les enfants qui n’arrivent pas à avaler le riz sec ou « vary maina », la mère le ramollit avec de l’eau ou de l’eau de riz appelée « ranovola ». Pour les enfants qui ne reçoivent que les trois repas principaux, le taux de malnutrition est très élevé car avec cette ration alimentaire les besoins énergétiques de l’enfant ne seront pas couverts, ainsi les enfants qui reçoivent des goûters en souffrent moins. Le plus souvent, les goûters sont du pain, du « mofo gasy » (a), du manioc, de l’arachide ou des biscuits. Le tabou et les interdits ne sont pas associés à la malnutrition car ces aliments ne sont pas en abondance dans la région. Pour la consommation alimentaire, l’insuffisance de l’apport glucidique,

principalement le riz, la consommation moyenne de 351 grammes (1278kcal), favorise l’insuffisance pondérale. L’apport lipidique moyen est 11.25 ml soit 100 kcal par jour par personne est insuffisant ; le taux de malnutrition décroît progressivement au fur et à mesure que la consommation d’huile par personne augmente. Pour l’apport protidique, l’insuffisance de l’apport en viande favorise l’insuffisance pondérale. Mais la diversification alimentaire avec la prise hebdomadaire de poisson sec et de légumineuse sec peut réduire le taux de l’insuffisance pondérale. La loi de l’équilibre nutritionnel n’est pas respectée [33]et le seuil de 2140 kcal pour des activités normale de l’indicateur de pauvreté est très loin d’être atteint.[3

4.4. Les facteurs lies à l’environnement
4.4.1. Niveau d’instruction et accès à l’information Les mères qui ne disposent pas de média ne pourront pas acquérir de nouvelles connaissances et s’informer sur l’attitude et les bonnes pratiques que doivent avoir les mères pour un bon développement physique, psychique et moral de leurs enfants. Le taux de malnutrition des enfants issus des mères qui ignorent comment enrichir l’alimentation et les trois groupes d’aliments est plus élevé que celui des mères qui le savent. Car même si leurs moyens sont très limités, elles essaieront toujours de faire autant qu’elles peuvent pour enrichir et diversifier l’alimentation de leurs enfants. Par contre, les mères qui ne les connaissent pas vont se satisfaire dès que leurs enfants ont déjà mangé. Le taux de malnutrition des enfants issus des mères illettrées et de niveau d’instruction primaire est le plus élevé parce elles ne savent pas ce qu’elles doivent faire pour le bien de leurs enfants

4.4.2. La sécurité alimentaire au niveau du ménage Le district sanitaire d’Ambohidratrimo se trouve à 15 kilomètre de la capitale. L’accessibilité géographique ne pose pas de problème, l’approvisionnement en aliment à travers les marchés locaux ne risque pas d’être interrompu. Pour l’accessibilité financière, le revenu annuel par personnes varie de 100.000 à 3.500.000 fmg. Les enfants issus des femmes qui travaillent dans l’agriculture ou dans l’artisanat et des chefs de ménages agriculteurs sont les plus touchées parce que leur rentabilité économique est faible, et que non seulement la plupart d’entre eux ne disposent pas assez de terrain cultivable mais ils n’ont pas les intrants et matériels agricoles nécessaires pour augmenter leur production. De plus ils n’ont pas ni les compétences techniques ni l’appui des techniciens agricoles pour améliorer leurs récoltes. Pour avoir un terrain à cultiver, ils doivent recourir soit à la location soit au métayage de terrain. Les enfants des mères ménagères s’en sortent mieux de la malnutrition car elles ont plus de temps pour s’occuper de leurs enfants que les mères qui travaillent.

La stabilité alimentaire n’est pas assurée dans le district, la durée moyenne de la période de soudure est de 4,45 ± 0,62 mois.

La plupart des ménages (85,5%) consomment du riz pendant toute l’année contre 14.5% qui consomment du riz et du manioc. Le fait de consommer du riz et du manioc ne constitue pas un facteur favorisant de l’insuffisance pondérale car le prix du manioc est bas et les ménages pourront consommer plus de quantité tandis que le prix du riz est plus cher donc la quantité diminue. Aucun ménage ne transforme ni conserve leur production de légumes. Pourtant, elle en consomme très peu et reserve presque toutes leurs récoltes à la vente.

4.4.3. Les conditions de vie : Il n’y a pas de différence significative entre les enfants de famille nombreuse et peu nombreuse car dans les familles nombreuses dès l’adolescence les enfants aident leur parent pour augmenter le revenu du ménage.

La possession de patrimoine n’est pas associée à la malnutrition car en zone rurale, riche ou pauvre, ils héritent une maison d’au moins deux pièces et une parcelle de terrain. Mais ce sont les états de la maison et la superficie du terrain qui les différencient. Ainsi, les enfants qui habitent dans une maison dont le sol est en terre battue, le toit en chaume, l’éclairage en pétrole ou bougie, la combustion de la bûche, et la source d’approvisionnement en eau des bornes fontaines, sont les plus touchés par la malnutrition. Ceci confirme l’étude effectuée en Afrique par l’OCDE [13].

4.5. Les facteurs liés aux services de santé
Il n’y a pas d’association significative entre la surveillance nutritionnelle et la malnutrition des enfants, car le fait de peser l’enfant ne suffit pas à améliorer son état nutritionnel s’il n’est pas accompagné de séances d’IEC/CCC. Le fait de n’avoir jamais assisté à une séance d’IEC favorise l’insuffisance pondérale car ces mères ignorent les nouveaux comportements à adopter devant les situations existantes, ainsi que les nouvelles techniques comme la transformation ou conservation alimentaire. Ceci vérifie l’étude de RUEL au Lesotho [14].

Le taux de couverture contraceptive n’est pas associé à la malnutrition car les femmes décident de pratiquer la planification familiale pour ne plus avoir définitivement de la grossesse mais non pour espacer la naissance.

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V. SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS
Les résultats de l’étude ont révélé l’ampleur du problème dû à quatre grands facteurs : Facteurs biologiques Facteurs liés aux comportements Facteurs liés à l’environnement Facteurs liés aux services de santé

Mais pour résoudre le problème, il faut mettre en place en premier lieu la coordination du système du de santé, puis renforcement de la sensibilisation pour l’adoption d’un nouveau comportement favorable à la santé, ensuite, amélioration des pratiques de soins pour réduire les facteurs biologiques, et enfin une amélioration de l’environnement.

5.1. Mise en place d’un système de coordination
5.1.1. Au niveau district : Mettre en place un système de coordination des intervenants au niveau du district sanitaire qui coordonnera l’implantation des sites communautaires, le suivi de la mise en œuvre des programmes .Elle assurera également les relations avec les responsables des différents secteurs locaux et le circuit du système de gestion des informations.

5.1.2. Au niveau des communes: L’implication des autorités locales est primordiale pour la réussite du programme. Leur collaboration active doit être sollicitée.

5.1.3. Au niveau communautaire: La responsabilisation de la communauté, des autorités administratives et autorités traditionnelles à l’auto-prise en charge nutritionnelle communautaire serait très efficace .

5.2. Le renforcement de la sensibilisation pour un changement de comportement :
L’implantation de nouveaux sites communautaires s’avère nécessaire. Le agents communautaires devront non seulement assurer leur rôle de surveillance mais surtout

d’informer, éduquer et communiquer avec la communauté pour qu’elle adopte de bonnes pratiques favorables à sa santé que ce soit sur l’hygiène de vie que sur l’hygiène alimentaire telle que la diversification alimentaire, la quantité et qualité de la ration alimentaire et l’équilibre alimentaire par leur enrichissement si nécessaire. Pour cela, les agents communautaires devraient être formés et dotés de matériels d’IEC /CCC adaptés au niveau d’instruction et au mode de vie de la communauté. Les agents communautaires devront effectuer une séance d’IEC avant d’effectuer la

surveillance pour la promotion de la croissance (SPC). Un calendrier des thèmes de sensibilisation devrait être établi d’avance y compris l’éducation culinaire. Des séances de sensibilisation de masse Le rôle des agents de santé est ici primordial, ils ne se substituent pas aux agents communautaires dans l’exécution des tâches mais leurs supervisions formatives aident les agents communautaires à mieux exécuter leur tâches et les motivent également.

5.3. Assurer des soins maternelles et infantiles adéquates pour réduire les facteurs biologiques :
5.3.1. Au niveau du district Le service de santé de district devrait adapter leur commande pour pouvoir couvrir les besoins des centres de santé et des sites communautaires.

5.3.2. Au niveau des centres de santé de base La prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME) doit être maîtrisée et pratiquée par tous les prestataires de soins : prise en charge des enfants malades, vaccination, déparasitage systématique et supplémentation en vitamine A tous les 6 mois des enfants de plus de 6 mois, et les conseils à la mère. Pour toutes les femmes enceintes, effectuer les quatre consultations pré-natales, la vaccination anti-tétanique, la supplémentation en fer et la chimio-prophylaxie contre le paludisme. Et, assister l’accouchement. Assurer des prestations de planification familiale. Les agents de santé devraient contribuer à la vulgarisation de la Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant Communautaire (PCIMEC).

5.3.3. Au niveau communautaire : En premier lieu, toutes les sites communautaires devraient mettre en œuvre la PCIMEC. La PCIMEC permet à la communauté : - de prévenir et de lutter contre maladies par des mesures faisables localement, - de connaître les conduite à tenir pendant la maladie, que faire à domicile et quand doiton l’emmener au centre de santé ; - et de savoir ce qu’elle devrait faire après la maladie. Pour assurer une bonne pratique de soins communautaire, il est nécessaire de mettre en place des « Distribution à base communautaire ou DBC » de médicament essentiel (tel que chloroquine, paracétamol, mébendazole) , des moustiquaires imprégnées et des produits pour la chloration de l’eau , qui seront tenues par des agents communautaires formés . Les agents communautaires lors des pesés mensuels devront contrôler la date de vaccination, de déparasitage, date de prise de vitamine A de chaque enfant et de prendre les mesures correspondantes. Ils doivent également sensibiliser les femmes enceintes à effectuer la consultation prénatale et les vaccinations anti-tétaniques.

5.4.

Améliorer l’environnement
L'environnement est à la fois la cause et la conséquence de la malnutrition.

Ainsi, pour lutter contre la malnutrition il faut rompre ce cercle vicieux. 5.4.1. Améliorer l’accès à l’information Le premier obstacle étant le niveau d’instruction basse. Pour cela, l’alphabétisation fonctionnelle des adultes devra être instaurée. 5.4.2. Assurer une sécurité alimentaire suffisante D’après l’analyse des résultats, ce sont surtout les enfants d’agriculteur qui souffrent de malnutrition. Pour assurer sa sécurité alimentaire il doit augmenter leur

production .Pour améliorer leur rendement, ils devront utiliser les nouvelles techniques de production qui nécessite une étroite collaboration avec les techniciens agricoles, ainsi que l’acquisition de matériels et intrants agricoles. Ils peuvent utiliser des engrais à moindre coût et qui préservent l’environnement tel que les compostes.

La pratique des cultures maraîchères est également à promouvoir car non seulement elles sont des sources de revenu rapides mais elles sont aussi très bonnes pour la santé de l’enfant. Ces produits ne sont pas disponibles toute l’année donc il est important d’apprendre aux mères de conserver ou de transformer ces produits. D’ailleurs, il y a des produits qui existent en abondance localement tels que le manioc et pomme de terre, mais par sessions des éducations culinaires, il faudrait apprendre à la mère la manière dont il faut les traiter pour qu’ils ne soient pas nuisibles pour la santé.

5.4.3. Améliorer les conditions de vie L’utilisation de bornes fontaines comme sources d’eau potables est un facteur

favorisant de la malnutrition, pour y remédier, sensibiliser la communauté à créer des puits protégés. Il y a encore des ménages qui ne disposent pas de latrines, sources de dissémination des maladies. Sensibiliser la communauté à construire des latrines et prendre des mesures disciplinaires ou sanctions si nécessaire.

5.5. Pour la mise œuvre nous proposons le plan d’action 2005 dans l’annexe.
OBJECTIF GENERAL : Améliorer la santé de la mère et de l’enfant. Objectif spécifique N°1 : Mettre en place un système de coordination au niveau du district d’Ambohidratrimo d’ici fin janvier 2005. Stratégie 1.1. Création du comité de coordination. Stratégie 1.2. Détermination des zones d’interventions des intervenants. Stratégie 1.3. Détermination du paquet minimum d’activité communautaire. Stratégie 1.4. Elaboration des modes de suivi/évaluation. Objectif spécifique N°2 : Renforcer la sensibilisation dans 75 % des fokontany du district sanitaire d’Ambohidratrimo d’ici fin juin2005. Stratégie 2.1. Création de 30 nouveaux sites communautaires. Stratégie 2.2. Formation des agents communautaires en technique d’IEC/CCC nutrition. Stratégie 2.3. Dotation de matériels IEC/CCC aux agents communautaires.

Objectif spécifique N°3 : Assurer une pratique de soins de la mère et de l’enfant adéquate dans 75% des fokontany du district sanitaire d’Ambohidratrimo d’ici fin juillet 2005. Stratégie 3.1. Recyclage de tous les agents de santé en PCIME. Stratégie 3.2. Formation des agents communautaires sur la DBC. Stratégie 3.3. Création de DBC dans toutes les fokontany ayant un site communautaire. Objectif spécifique N° 4 : Améliorer l’environnement dans 75% des fokontany dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo d’ici fin septembre 2005. Stratégie 4.1. Mise en place de 5 centres d’alphabétisation fonctionnelle des adultes. Stratégie 4.2. Amélioration de la sécurité alimentaire du ménage. Stratégie 4.3. Amélioration des conditions de vie.

VI. CONCLUSION
Cette étude réalisée sur 214 enfants âgés de 0 à 5 ans nous a permis de déterminer la prévalence de la malnutrition et de mettre en exergue les facteurs déterminants de la malnutrition dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo.

Les résultats ont montré l’ampleur de la malnutrition avec un taux de prévalence de l’insuffisance pondérale de 43,9%, le taux de prévalence de l’émaciation de 6,1% et un taux de prévalence du retard de croissance de 52,3%. A propos de facteurs déterminants, quatre sont identifiés : les facteurs biologiques qui favorisent la malnutrition sont : la maladie, l’insuffisance de la supplémentation en vitamine A, le non déparasitage

systématique, le non respect du calendrier vaccinal et l’espace inter-génésique rapproché. Les facteurs liés aux comportements tels que la fréquence du repas et le mode d’alimentation pendant la maladie. Les facteurs liés à l’environnement tels que le niveau d’instruction de la mère, chef de ménage dans le secteur primaire, les conditions d’habitation et

l’approvisionnement en eau potable. Les facteurs liés aux services tels que le fait de n’avoir jamais assisté à une séance d’IEC/CCC. Nos suggestions et recommandations reposent sur : la mise en place d’un système de coordination au niveau du district, l’amélioration des pratiques de soins des mères et de l’enfant par le recyclage en PCIME des agents santé, l’application des 19 pratiques clés de la PCIME Communautaire et la mise en place de DBC, le renforcement des sensibilisations par la mise en place de nouveaux sites communautaires, l’amélioration de l’environnement, en améliorant le niveau d’instruction par l’alphabétisation des adultes, en améliorant la sécurité alimentaire par l’augmentation du rendement, et par la création de puit et de latrines.

Pour conclure, les causes de la malnutrition sont multisectorielles, ce qui nécessite la collaboration de tous les secteurs à tous les niveaux et la participation effective de la communauté.

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Nom et Prénom : RANDRIAMIARAMANANA Albert Titre du mémoire : Les facteurs déterminants de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo Rubrique : Santé Publique Nombre de tableaux : 27 Nombre de références bibliographiques : 34 RESUME Le présent travail vise à : - déterminer la prévalence de la malnutrition chez les enfants de 0 à 5 ans dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo - mettre en exergue les facteurs déterminants dans le but d’améliorer leur état nutritionnel par une étude transversale, retrospective et analytique auprès de 214 enfants résidant dans le district. La prévalence de l’insuffisance pondérale est de 43,9 %, celle du retard de la croissance est de 52,3 % et celle de l’émaciation est de 6,1 %. Les facteurs identifiés lors de cette étude ont été de quatre ordres : - les facteurs biologiques lies à une pratique des soins de la mère et de l’enfant inadéquate. - les facteurs liés aux comportements - les facteurs liés à l’environnement tels que l’insuffisance de la sécurité alimentaire du ménage et de la mauvaise condition de la vie. - les facteurs liés aux services tels que l’insuffisance de l’IEC/CCC. Nos suggestions et recommandations consistent à : - mettre en place un système de coordination au niveau district - amélioration des pratiques de soins par le recyclage des agents de santé en PCIME et l’application des 19 pratiques clés de la PCIME Communautaire et la mise en place de DBC. - aider la communauté à augmenter leur rendement agricole.

Nombre de figures : 6 Nombre de carte :1

Mots clés : prévalence, malnutrition, facteurs, PCIME, communauté, Ambohidratrimo. Directeur de mémoire : Monsieur le Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe Adresse de l’auteur : RANDRIAMIARAMANANA Albert, Médecin-chef DU Vatomandry.

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