REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Tanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana
------------
MINISTERE DE LA SANTE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
PUBLIQUE SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE

INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE

MASTER EN SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE
ENSEIGNEMENT PRESENTIEL

Année 2010
N°

PRISE EN CHARGE ET ISSUE DES ENFANTS ATTEINTS

DE

MALNUTRITION SEVERE AU CHU DE TSARALALANA

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES

Pour l’obtention du Diplôme de Master en Santé Publique et Communautaire.

Présenté le 24 décembre 2010

Par :
Docteur RANDRIA Charlot
MEMBRES DE JURY

Président : Professeur ANDRIANASOLO Roger

Juges : Professeur RAKOTOMANGA Samuel
Professeur RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques

Encadreur : Docteur RAVAOARISOA Lantonirina

 INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE

PRISE EN CHARGE ET ISSUE DES ENFANTS ATTEINTS

DE

MALNUTRITION SEVERE AU CHU DE TSARALALANA

Pour l’obtention de Diplôme de Master en Santé Publique et communautaire.

Docteur RANDRIA Charlot

 PRESENTATION DE L’INSPC

1.1CONSEIL D’ADMINISTRATION

Président

Membres : DG/INSPC , Représentant des enseignants, Représentant du
MinFOPTLS, Représentant de l’IPM, Représentant de l’ONM, Représentant du
Personnel administratif de l’INSPC, Représentant de l’INSPC
1.2 ADMINISTRATION

Directeur Général
Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

Directeur de la Formation et de la Recherche
Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie

Directeur des Affaires Administratives et Financières
Monsieur RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon

Département de la Santé Communautaire
Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné

Département de veille sanitaire
Docteur RAKOTO Léon Jean

Département des méthodes et outils
Docteur RARIVOHARILALA Esther
Services de la Direction de la Formation et de la Recherche
Chef du Service Pédagogique et Scientifique :
Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland
Chef du Service Recherche et Expertise :
Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio
Chef de Service Documentation :
Docteur RAKOTOSEHENO Harinety Samuëline
Services de la direction des Affaires Administratives et Financières
Chef de Service Financier:
Madame RAHONINIAINARISOA Dorothée
Chef du Service Administratif:
Madame RABODOHARY Ranorohelimiadana Eléonore

Administration de la filière

-Directeur de l’enseignement:
Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
-Responsable de filière: Docteur BODOSAHONDRA Rakotoarimanga Viviane
 LISTE DES ENSEIGNANTS 2006-2008

Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin

Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie
Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette
Pr RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques
Pr RAMAKAVELO Maurice Philippe
Pr RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné
Pr RAHARIJAONA Vincent Marie
Pr ANDRIANASOLO Roger
Mr RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon
Mme RAMIANDRAZAFY Claudine
Dr RANDRIATSIMANIRY Damoela
Dr RARIVOHARILALA Esther
Dr RABARIJAONA Léon Paul
Dr FENO Etienne
Dr RATEFIARISON Lydie
Dr RAVOAJA Pauline née RAVELOARIMANANA Rakotondramasy
Dr RAKOTONIRINA El-C Julio
Dr RAVAOARISOA Lantonirina
Dr RANDRIAMALALA Eugène
Dr RAKOTOMANGA Joachim Marius
Dr RANDRIAMANANJARA Odile Michèle
Mr RAKOTOZANAKA Julien
Mme RABE Sylviane
Mr ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy
 CONTENU DU PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT

MASTER 1

Tableau 1 : Répartition de cours pour la 1ère Année, Master professionnel et Master

recherche (cours obligatoires).
Code Cours Crédits
MSP 1.00 Concepts de base en santé publique 2
MSP 1.01 Processus de gestion : Planification 5
MPS 1.04 Développement organisationnel du système de santé 3
MSP 2.01 Formation des formateurs 5
MSP 2.03 Epidémiologie, partie 1 5
MSP 2.05 Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 1 3
MSP 2.08 Logiciels informatiques niveau 1. 2
MSP 2.10 Santé de la reproduction 3
MSP 2.13 Médecine de catastrophe 2
MSP 2.14 Santé internationale 2
MSP 3.01 Participation communautaire et mobilisation sociale 5
MSP 4.01 Méthodologie de recherche et technique d’enquête en santé 5
MSP 4.03 Recherche sur le système de santé 2
MSP 4.05 Démographie 2
MSP 1.06 Gestions opérationnelles des ressources 2
Correspondance administrative.
MSP 1.07 Anglais 2
Travaux personnels (mini-mémoires : Planification, 10
Mobilisation sociale, Santé de la reproduction)
Sous total 60
 MASTER 2

Tableau 2 : Répartition de cours pour la 2ème année, Master professionnel

(Cours obligatoires).

Code Cours Crédits

MSP 1.02 Processus de gestion : mise en œuvre, suivi et évaluation 6
MSP 1.03 Economie de la santé 6
MSP 1.05 Anthropologie et sociologie médicale 3
MSP 2.02 Assurance de la qualité des soins 3
MSP 2.11 Santé des travailleurs 3
MSP 2.12 Programmes de santé prioritaires à Madagascar 6
MSP 4.04 Présentation des résultats de recherche 3
Cours optionnels 6
Travaux personnels ou stages 6
MSP 5.01 Mémoire 18
Sous total 60

Chaque apprenant du Master professionnel doit choisir un cours à option d’une

valeur de 6 crédits ou deux d’une valeur de 3 crédits de chaque. Ces cous à option sont :

Epidémiologie, partie 2 (6 crédits)

Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 2 (3 crédits)

Docimologie (3 crédits)

Méthodologie de recherche (3 crédits)

Santé et environnement* (3 crédits)

Logiciel Informatique Niveau 2 (3 crédits)

Gestion de projet* (6 crédits)

*
cours non inscrit dans les disciplines obligatoires
Tableau 3 : Répartition des heures de cours pour la deuxième année, Master recherche
(Cours obligatoires).

Code Cours Crédits

MSP 1.03 Economie de la santé 6
MSP 2.02 Assurance de la qualité des soins 3
MSP 2.04 Epidémiologie, partie 2 6
MSP 2.06 Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 2 3
MSP 2.09 Logiciel Informatique Niveau 2 3
MSP 2.12 Programmes de santé prioritaires à Madagascar 6
MSP 4.02 Recherche épidémiologique et recherche clinique 3
MSP 4.04 Présentation des résultats de recherche 3
Cours optionnels 6
Travaux personnels ou stages 3
MSP 5.01 Mémoire 18
Sous total 60
 DEDICACES

“FA NY FAHASOAVAN’ANDRIAMANITRA NO NAHA-TOY IZAO AHY”

I Kor, 15 – 10

A mes Parents,

« L’amour et la bénédiction que vous m’avez donnés m’ont permis de

réaliser ce mémoire ».

A toute la famille,
« Objet de mon investissement, en témoignage de mes amours ».

A mes proches,
« Merci de votre fidélité et de vos encouragements ».

A ma femme Géraldine,
« Qui m’a toujours soutenu et encouragé tout au long de cette étude, ma profonde
reconnaissance de ton amour ».

A mes enfants Geraldino et Geraldini,

« Votre affection m’a aidé à être ce que je suis. Ma réussite est la vôtre ».
 REMERCIEMENTS

A notre Directeur Général de l’Institut National de Santé Publique et

Communautaire : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin
« Nous vous exprimons nos vifs remerciements ».

A Notre Directeur et Président de mémoire :

Monsieur le Professeur ANDRIANASOLO Roger
Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche.
« Vous nous avez fait l’honneur de présider ce travail, veuillez trouver ici l’expression
de nos vifs remerciements et de notre profonde reconnaissance ».

A nos membres de jury :

A Monsieur Professeur RAKOTOMANGA Samuel
Professeur émérite de Médecine Préventive, Santé Publique, Hygiène.
Membre du Conseil d’Administration de l’INSPC.

A Monsieur Professeur RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques

Professeur titulaire. Psychologue. Anthropologue.

« Vous avez eu la bienveillance de juger ce travail, veuillez trouver ici le témoignage

de notre profonde gratitude et de notre respect ».

A notre encadreur de mémoire

Madame le Docteur RAVAOARISOA Lantonirina
« Vous avez bien voulu donner votre accord pour encadrer notre mémoire, veuillez
trouver ici nos vifs remerciements ».

A tous nos maîtres

« Avec l’expression de toute notre gratitude ».
A tous les membres du personnel de l’Institut National de Santé Publique et
Communautaire,
A tous les responsables et les membres du personnel du CHU Tsaralalana,
« Mes sincères remerciements et toutes mes reconnaissances pour leur contribution ».
 LISTE DES TABLEAUX

Page
Tableau 1 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre, l’âge et l’état
nutritionnel…………………………………………………………. 12

Tableau 2 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre et la pathologie

associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut
vaccinal, la fratrie…………………………………………………… 14

Tableau 3 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractères

sociaux des parents………………………………………………… 15

Tableau 4 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les

caractéristiques du ménage…………………………………………. 16

Tableau 5 : Durée d’hospitalisation des enfants selon l’issue de leur état de santé 17

Tableau 6 : Evolution du poids de la taille et du périmètre brachial pendant

l’hospitalisation……………………………………………………… 18

Tableau 7 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue, l’âge et le genre…… 18

Tableau 8 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’état nutritionnel.. 19

Tableau 9 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie

associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut
vaccinal, le nombre de fratrie………………………………………. 20

Tableau10 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères

socio-économiques des parents……………………………………… 21

Tableau11 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques

du ménage…………………………………………………………… 22

Tableau12 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’âge, le genre et

l’état nutritionnel…………………………………………………… 23

Tableau13 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie

associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut
vaccinal, le nombre de fratrie……………………………………… 24

Tableau14 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères

socio-économiques des parents……………………………………… 25

Tableau15 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques

du ménage…………………………………………………………… 26
 LISTE DES FIGURES

Page

Figure 1 : Distribution des enfants selon la tranche d’âge et le type de

malnutrition…………………………………………………………….. 13

Figure 2 : Répartition des enfants malnutris selon leur issue …………………….. 17

 LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES

ASERN : Association pour l’Education de la Récupération Nutritionnelle

CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CMV : Complexe Minéralo Vitaminique.
CRENI : Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive.
EDS : Enquête Démographique et de Santé.
ET : Ecart-Type.
FAO : Food and Agriculture Organization of the united nations.
IDA : International Development Association.
IEC/CCC : Information Education Communication pour le Changement de
Comportement.
IRA : Infection Respiratoire Aiguë
Kcal : Kilocalorie
OMS : Organisation Mondiale de la Sante.
ONG : Organisation Non Gouvernementale.
ONN : Office National de la Nutrition.
P/A : Indice Poids-Age.
P/T : Indice Poids-Taille.
PAM : Programme Alimentaire Mondial.
PB : Périmètre Brachial.
PCESM : Prise en Charge des Enfants Sévèrement Malnutris.
PCIME : Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant.
SEECALINE : Surveillance et Education au niveau des Ecoles et des Communautés
en matière d’Alimentation et de Nutrition Elargie.
T/A : Indice Taille-Age.
UI : Unité Internationale.
UNDP : United Nations Development Program.
UNFPA : United Nations Population Fund.
UNICEF : United Nations Children’s Fund.
 BIBLIOGRAPHIE

1. BOUCHARD JF. La malnutrition infantile en milieu africain. Etudes des étiologies

rationnelles. L’Harmattan 2004.

2. PREVEL YM. Malnutrition dans le monde : un mal aux multiples facettes.

Septembre 2009.

3. NOUIOUA HV. Faim dans le monde ! une nouvelle arme contre la malnutrition.
MEDPEDIA, Juin 2007.

4. BRIEND A. Malnutrition sévère de l’enfant. Med Trop 2003; 63 : 527-532.

5. TELLER C, et col. La lutte contre la malnutrition infantile en Afrique

Subsaharienne. Population Référence Bureau (PRB), Octobre 2008.

6. ONU, AFP, Coopération Centrafrique. Malnutrition sévère. Imagazine, Août 2009.

7. Organisation Mondiale de la Santé, AFRO. Un plan d’action contre la malnutrition

en Afrique. Décembre 2006.

8. RASOARIMALALA C. La malnutrition infantile à Madagascar. Consulat de

Monaco : Action sur la santé a Madagascar, 2006.

9. RAZAFIARISOA B, RANDRIANAIVO A, RAKOTONIRINA S, MARIKO S.

Allaitement et état nutritionnel. In : Enquête Démographique et de Santé
Madagascar 2003/2004. ORC Macro Calverton, Maryland USA 2005 ; 161-190.

10. UNICEF-Madagascar. Redoubler d’efforts pour lutter contre la malnutrition à

Madagascar, 2009.

11. Ministère de la Santé du Planning Familial et de la Protection Sociale. Plan de

Développement Secteur Santé 2007-2011.

12. Ministère de la Santé du Planning Familial et de la Protection Sociale. Dépistage et

prise en charge de la malnutrition aigue à Madagascar. Septembre 2007.

13. OMS, PAM, UNICEF. Prise en charge de la malnutrition aigue sévère. Mai 2007.

14. Organisation Mondiale de la Santé. La prise en charge de la malnutrition sévère :

manuel à l’usage des médecins et autres personnels de santé à des postes
d’encadrement. OMS, Genève, 2000.
15. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Guide de prise en charge des enfants
malnutris pour les CRENI à Madagascar. Octobre 2004.

16. Organisation Mondiale de la Santé. Prise en charge de l’enfant atteint d’infection

grave ou malnutrition sévère. OMS, Genève, 2002

17. UNICEF-Ethiopie. Faire reculer la malnutrition, c’est faire avancer les droits de
l’enfant. Octobre 2008.

18. USAID-Basics. Améliorer la santé de l’enfant à travers la nutrition : le paquet

minimum d’activités/Nutrition, pnds 2006-2010.

19. MARCHAND MC, PILLIOT M, LÖFGREN K. L’initiative Hôpital Ami des Bébés
: une démarche de qualité actuelle et méconnue – Méd. et Enf., 2006 ; 26 : 585-9

20. ANDRIANASOLO R. Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant/Actions

Essentielles en Nutrition (PCIME/AEN). Cours EAD de santé publique, INSPC,
2006.

21. CHAULIAC M, MASSE, RAIMBAUT AM. Etat nutritionnel : interprétation des

indicateurs. Enfant en milieu tropical. 1989. N°181-182.

22. Organisation Mondiale de la Santé. L’utilisation et l’interprétation des indicateurs.

Bull. de l’OMS, 1986 ; 64 : 929 -941.

23. République de Madagascar. Politique Nationale de Nutrition, 2004.

24. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Politique Nationale de la lutte contre

le Paludisme à Madagascar, Mars 2005.

25. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Politique Nationale de Sante de

l’Enfant, 2005.

26. RAZAFINDRAVAO MS. La malnutrition dans une zone à potentialité agricole de

la Région d’Analamanga. Mémoire de fin d’étude, en vue de l'obtention du Diplôme
d'Etudes Spéciales de Santé Publique et Communautaire, Antananarivo, INSPC,
2006.

27. RANDIMBITSIALONINA HA. Allaitement maternel et état nutritionnel des

enfants de 12 à 23 mois dans la commune rurale de Mahanoro. Mémoire DES santés
publiques, Antananarivo, INSPC, 2004, 44.
28. MOUSTAPHA M, DJITEYE M, TRAORE R. Analyse des causes de la
malnutrition dans trois pays de Shael : Burkina Faso, Mali et Tchad. Rapports de
recherche, INSAH juillet 2008, 9 ; 21-23 ; 46-48.

29. KOTUE C, RAKOTONIRINA EJ, RAVAOARISOA L, RAVELOMANANA N,

RAKOTOMANGA JDM. Caractéristiques socio-économiques des ménages des
enfants hospitalisés pour malnutrition sévère à Antananarivo. Médecine d’Afrique
Noire ; 2008, 55, 3, 157-163.

30. HENNART P, BRASSEUR D. Analyse des déterminants de la santé et de l'état

nutritionnel de la population. J Lab Clin Med 1984,104: 149-150.

31. RANDRIAMIARAMANANA A. Les facteurs déterminant de la malnutrition chez

l’enfant 0 à 5ans dans le district d’Ambohidratrimo. Mémoire de fin d’étude, en vue
de l’obtention du DES en santé publique, Antananarivo, INSPC, 2004.

32. ADJAMAGBO A, GUILLAUME A. Santé de la mère et de l'enfant. IRD Paris,

1999.

33. SAVADOGO L, ZOETABA I, DONNEN P, HENNART P, SONDO BK,

DRAMAIX M. Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans un centre de
réhabilitation et d'éducation nutritionnelle urbain au Burkina Faso. Revue
d'épidémiologie et de santé publique 2007 ; 55(4) : 265-274.

34. SAVAGE KING F, DE BENOIST B. Aider les mères à allaiter. OMS, Genève,
Août 1996.

35. YADAV R.J, SINGH P. Facteurs influant sur l'état nutritionnel des enfants dans le
Bihar. Journal Pédiatrique Indien, Janvier 1999 ; 36(1) : 37- 42.
INTRODUCTION
INTRODUCTION

Il a été longtemps cru que la malnutrition infantile provenait principalement d’une

carence en nutriments en quantité et/ou en qualité, au sein du ménage, associée ou non à
l’effet des maladies infectieuses (1). Toutefois, ces deux facteurs ne suffisent pas à
expliquer, à eux seuls, la prévalence et la distribution de la malnutrition infantile.
Actuellement, la malnutrition se qualifie comme « un mal aux multiples facettes » (2).
Dans le monde, la malnutrition affecte quelque 20 millions d’enfants de moins de cinq
ans, selon l’estimation des Nations Unies en 2006 (3). La malnutrition sévit dans le
monde et surtout en Afrique. Plus précisément, elle constitue jusqu’à ce jour un
problème fondamental des pays pauvres et en voie de développement, constituant une
cause importante de la mortalité infantile. La malnutrition reste une cause sous-jacente
de la plupart des décès pédiatriques (4).

En Afrique subsaharienne, la malnutrition chronique constitue depuis longtemps un

problème persistant qui affecte les jeunes enfants. Une proportion élevée de ces enfants
n’atteint que rarement les normes internationales en matière de taille pour leur poids,
une indication du rachitisme (5). Près de 700 000 enfants de moins de cinq ans souffrent
de malnutrition sévère, voire aigue en Centre-Afrique dont beaucoup présentent un
risque accru de mortalité (6).

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare également que « la malnutrition a

atteint des proportions alarmantes, en particulier chez les groupes vulnérables. Chaque
année, 3,5 millions enfants de moins de cinq ans en meurent dans la région africaine »
(7).

A Madagascar, la malnutrition touche une grande partie de la population et demeure un

problème important, à la fois sur le plan social et la santé (8). Elle pose également un
problème grave de santé publique car elle contribue à l’augmentation des risques de
décès surtout chez les enfants en bas âge. Selon EDS 2003-2004, sur 1000 enfants nés
vivants, 58 vont décéder avant 1 an, et sur mille enfants âgés de 1 an, 38 n’atteignent
pas leur cinquième anniversaire (9). Selon L’UNICEF, en 2008, près de 400 000
personnes vivaient dans des districts où sévit l’insécurité alimentaire, d’un bout à l’autre
de Madagascar. La situation n’a fait qu’empirer depuis. A présent, il y aurait jusqu’à
250 000 enfants risquant de tomber malades ou de souffrir de malnutrition » (10).
L’évolution de ce taux de malnutrition aiguë sévère jusqu’en 2004 a été de : 39% en
1992, 33,1% en 2000 et 40% en 2003-2004. Ce taux est très élevé pour la tranche d’âge
12 à 23 mois, les enfants vivant en milieu rural, ceux dont la mère n’a pas d’instruction
et ceux des ménages les plus pauvres. Le taux de malnutrition sévère observé atteint
23,4% des enfants de moins de 5ans (9,11).

La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère s’effectue dans les formations

sanitaires de référence et plus particulièrement dans les centres de récupération et
d’éducation nutritionnelle intensive (CRENI).

Cependant, de nouvelles données indiquent qu’un grand nombre d’enfants atteints de

malnutrition aiguë sévère peuvent être traités au niveau communautaire (12,13).
L’utilité des centres hospitaliers consiste en une référence pour les cas de malnutrition
qui ne peuvent pas être traités au niveau de la communauté.

Selon le Protocole de la Prise en Charge des Enfants Sévèrement Malnutris (PCESM)

du Ministère de la santé, à Madagascar, l’objectif de la prise en charge au CRENI est
de corriger la malnutrition aiguë sévère avec complications, et de réduire la mortalité et
la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. Dans
cette situation, le traitement diététique et médical est fondamental pour l’amélioration
de l’état nutritionnel, métabolique et infectieux de l’enfant (12,14).
Malgré la prise en charge adéquate des CRENI, la malnutrition aiguë sévère
s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50% dans les pays
en développement (11).
La réflexion sur ce sujet incite à connaître la situation en matière de prise en charge de
la malnutrition sévère dans le CRENI à Madagascar. L’hypothèse de la recherche
avance que les caractéristiques des enfants hospitalisés pour malnutrition aiguë
sévère déterminent l’issue de leur prise en charge.
Ainsi, cette étude se fixe comme objectifs de :
- décrire les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère,
- déterminer l’évolution de la maladie et l’issue de ces enfants,
- identifier les facteurs liés à l’issue de la prise en charge des enfants,
- proposer des suggestions en fonction des résultats de l’étude.
GENERALITES
GENERALITES

Cette partie va décrire les différents critères et les étapes à suivre pour la prise en charge
des enfants sévèrement malnutris au CRENI (15-17).

1. Critères d’admission dans le CRENI

- Indice P/T<70% avec pathologie (Marasme) et/ou
- Indice P/T<60% avec ou sans pathologie et/ou
- Présence d’œdèmes bilatéraux (Kwashiorkor) et/ou
- PB<110 mm.

2. Mode de prise en charge

Le protocole du Guide de CRENI à Madagascar, élaboré en octobre 2004 avec le
protocole national de PCIME constitue les références utilisées pour la prise en charge
des enfants.

2.1. Prise en charge à l’entrée

Il est primordial d’expliquer à la mère le fonctionnement et le déroulement détaillé de
la prise en charge. Pour les femmes allaitantes et selon la capacité du centre, on
accueille un enfant accompagnant pour limiter les abandons.

Enregistrement :
- Dossier d’admission au Centre de PCESM.
- Feuille de température.
- Fiche de surveillance nutritionnelle.

Mesures anthropométriques :
- Poids.
- Taille.
- Calculer l’indice Poids /Taille en pourcentage ou en écart-type.
- Périmètre brachial en millimètre.

Examen clinique
 Recherche des œdèmes :
- œdème au niveau des pieds (+)
- œdème au niveau des pieds et des chevilles (++)
- œdèmes généralisés = pieds, chevilles, mains et visage (+++).
 Prise de la température de l’enfant.
 Examen médical complet.
 Examen biologique :
- diagnostic systématique du paludisme (par goutte épaisse ou test rapide).
- autres examens biologiques ou radiologiques fonction des pathologies associées
suspectées : Numération et Formule Sanguine pour évaluer le degré de l’anémie et de
l’infection, ionogramme pour évaluer le degré des troubles électrolytiques, protidémie,
Vitesse de Sédimentation Horaire, analyse d’urine : sucre et albumine pour éliminer les
autres causes des oedèmes et radiographie du cœur-poumon.

2.2. Prise en charge nutritionnelle :

La base du régime dans un centre de PCESM est constituée par le lait thérapeutique
F100 disponible en sachet de 456 g et à diluer dans 2 litres d’eau (Nutriset). En cas de
rupture de stock, on peut reconstituer le lait F100 par le mélange du lait écrémé en
poudre, huile, sucre et complexe minéralo-vitaminique (CMV).

La prise en charge des enfants s’effectue en 3 phases.

 Phase I : phase de réanimation

- Alimentation exclusivement constituée par du lait thérapeutique et du lait maternel.
- 8 repas à raison de 100 Kcal/Kg/J (et 3g de protéine/Kg/j) toutes les 3 heures.
- Durée 1 à 7 jours en réduisant au maximum cette durée pour les marasmes à 2-3 jours
- Heures de repas : toutes les 3 heures : 3h - 6h – 9h – 12h – 15h – 18h – 21h – 24 h
Remarque : en cas de kwashiorkor le lait F100 peut être dilué pour amélioration de la
tolérance.

Critères de passage à la phase II :

- Reprise de l’appétit.
- Absence de complications médicales sévères, enfant réactif.
- Amorce franche de la fonte des œdèmes.

 Phase II : phase de consolidation

- Aliment utilisé : lait thérapeutique F100 ou lait enrichi + bouillies thérapeutiques.
- Nombre de repas par jour : 6 repas en 2 étapes :
 * Phase IIA : 150 Kcal/Kg/j en 6 repas (si amorce des fontes) soit 4 laits + 2
bouillies.
* Phase IIB : 200 Kcal/Kg/J en 6 repas (si disparition des œdèmes) soit 4 laits + 2
bouillies.
Ne pas hésiter à augmenter les quantités et à resservir l’enfant s’il réclame davantage.
* Si l’enfant va bien, il peut passer tout de suite sa ration à 200 Kcal/Kg/jour (lait +
bouillie).
Heure de repas : toutes les 3 heures.

 Phase III : Introduction des repas familiaux :

Il faut donner 300 Kcal/Kg/j en 5 repas : 2 laits + 1 bouillie + 2 repas traditionnels.
Heure de repas : Toutes les 3 heures :

Recommandations générales :
- Maintenir et privilégier l’allaitement maternel à toutes les phases.
- L’hygiène est primordiale pendant la préparation des repas.
- La préparation des rations doit se faire à chaque repas (lait ou bouillie).
- Une fois dilué, le lait doit être consommé dans les deux à trois heures qui
suivent la préparation.
- Ne jamais servir les repas en position allongée (danger de fausse route).

2.3. Prise en charge thérapeutique systématique :

* Vitamine A : prise unique à l’admission.

- Enfant de 6 mois à 12 mois ou ayant un poids inférieur à 8 kg : 100.000 UI.
- Enfant de plus de 12 mois ou ayant un poids supérieur ou égal à 8 kg : 200.000
UI.

* Acide folique (Vitamine B 9) : 5mg le jour d’admission.

* Mébendazole cp 100 mg : donnée en phase II

- Enfant de 6 à 12 mois : ½ cp x 2 / jour pendant 3 jours.
- Enfant > 12 mois : 1 cp x 2/j pendant 3 jours.
Le traitement peut être renouvelé 15 jours plus tard.
* Fer sulfate (cp à 200mg) : pas avant le 15ème jour d’hospitalisation à cause de
l’infection sous-jacente fréquente chez les malnutris avec une dose de 3 mg/kg/j au
15ème et au 45ème jour. Si pendant le séjour l’enfant présente une hyperthermie, arrêter le
fer sulfate et le reprendre lorsque l’hyperthermie est jugulée.

* Antibiotiques
- Amoxycilline 100mg / Kg / jour en 2 prises pendant 5 jours en absence de tout signe
infectieux.
- En cas d’existence de signes d’infection, adapter l’antibiothérapie en fonction de
l’infection suspectée cliniquement et vérifiée par les résultats biologiques.

* Traitement du paludisme
En cas de positivité du test : utilisation de l’association d’Amodiaquine (10mg
base/kg/jour) + Artésunate (4mg/kg/jour) pendant 3 jours, telle que le Coartem.

*Vaccination anti-rougeoleux le plus tôt possible à partir de 6 mois s’il n’y a pas de
preuve écrite. Les enfants entre 6 et 9 mois devront être de nouveau vaccinés à l’âge de
9 mois.

3. Surveillance de l’enfant

3.1. Surveillance anthropométrique

- Poids : prise de poids 1 fois/jour.

- Evolution des œdèmes : la disparition progressive des œdèmes est notée sur le
dossier de l’enfant.
- Périmètre brachial : prise à chaque changement de phase.

3.2. Surveillance médicale

La fréquence de la prise des paramètres dépend de signes cliniques que présente
l’enfant.

3.3. Surveillance alimentaire

La distribution des repas s’effectue aux horaires prévus en fonction de chaque phase.
Donner la ration complète à l’enfant et resservir les enfants en phase II (à la demande).

3.4. Surveillance d’hygiène

Surveillance de l’hygiène corporelle: toilette (plutôt en fin de matinée ou l’après-midi).
Ne jamais baigner l’enfant malnutri quand il fait froid car il y a risque d’hypothermie.
L’eau doit être disponible en quantité suffisante dans le centre. La consommation
moyenne est de 30 litres/personne/jour (préparation de la nourriture, boissons, douches,
lessive, nettoyage du centre, cuisine).

3.5. Rôle socio-éducatif

L’hospitalisation d’un enfant permet d’avoir un contact étroit avec l’accompagnant. Il
faut créer au sein du centre, une ambiance agréable et familiale, car l’hospitalisation est
généralement longue.

* Relation mères/équipe : expliquer aux mères les résultats de la récupération

nutritionnelle de leur enfant afin de les encourager et de limiter les abandons.

* Participation des mères : dans la préparation des repas, entretien du centre,

confection de jouets simples, décoration, broderies, confection d’artisanat.

* Sensibilisation :
Organiser des séances de sensibilisation sur divers thèmes (IEC/CCC):
- soit à la demande des mamans.
- soit suite à des constatations de l’équipe (par exemple: hygiène, fréquence des
diarrhées, déshydratation, ...).
- planning familial.

* Eveil de l’enfant :
Proposer des activités d’éveil aux enfants (exemple: jeux éducatifs, chants, exercices
physiques). Le développement psychomoteur de l’enfant doit être stimulé.

4. Critères de sortie dans le CRENI :

- Indice P/T>75%.
- Absence totale d’œdèmes et de pathologies associées aiguës.

5. Suivi après sortie :

Suivi de poids au CRENI toutes les semaines pendant quatre semaines. L’augmentation
trois fois successives du poids entraine l’arrêt de suivi ; sinon référé chez un médecin
pour avis et conduite à tenir.
METHODOLOGIE
METHODOLOGIE

1. Cadre de l’étude.
L’étude s’est déroulée dans le CRENI du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de
Tsaralalana. C’est un hôpital mère-enfant situé en plein centre de la commune urbaine
d’Antananarivo, district d’Antananarivo Renivohitra et région Analamanga.
L’Hôpital Mère Enfant de Tsaralalana a pour mission d’offrir des soins curatifs de 3ème
niveau aux enfants. Le Dispensaire qui lui est rattaché offre des soins de prévention
comme la vaccination, la consultation prénatale, et la planification familiale. L’hôpital
se divise en deux grands services dont le Service Administratif et Financier sous la
responsabilité de Directeur Adjoint Administratif et Financier, et le service Technique
sous la direction du Directeur Adjoint Technique. L’hôpital compte, en 2006, 59 lits
répartis dans 22 salles d’hospitalisation et de 6 services dont :

Un service de réanimation médicale.

Un service de néonatalogie.

Un service de CRENI.

Un service de maladies infectieuses.

Un service payant.

Un service pour les autres pathologies.

Les activités de la section CRENI sont assurées par deux médecins, une infirmière et
cinq assistantes nutritionnelles avec l’appui d’une Association pour l’Education et la
Récupération Nutritionnelle (ASERN). Cette association ASERN offre une opportunité
de conseiller la mère sur l’alimentation de son enfant tant pendant qu’après la maladie.
L’ASERN participe activement à la prise en charge des enfants sévèrement malnutris
(PCESM) au CRENI par l'achat et la distribution d'aliments thérapeutiques de survie, de
médicaments et autres intrants.

Le CRENI de CHU Tsaralalana applique le guide de prise en charge des enfants

malnutris pour les CRENI à Madagascar. Ce guide est élaboré par le ministère de la
santé, service de la nutrition, en collaboration avec l’Unicef et l’Office National de la
Nutrition (ONN), en octobre 2004.
 2. Type d’étude.
C’est une étude de cohorte, rétrospective à visée descriptive et analytique des enfants
atteints de malnutrition aiguë sévère pris en charge dans le CRENI du CHU Tsaralalana.

3. Période étudiée.
L’étude intéresse l’année 2006 : 01 janvier 2006 au 31 décembre 2006.

4. Durée d’étude.
Cette étude s’est déroulée du mois de mars 2009 au mois de décembre 2010.

5. Population cible.
L’étude concerne les enfants hospitalisés pour malnutrition dans le CHU de Tsaralalana
du1er janvier au 31 décembre 2006.

- Les critères d’inclusion.

Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois révolus, admis spécifiquement pour malnutrition
aiguë sévère.

- Les critères d’exclusion.

Les enfants n’ayant pas de dossiers exploitables.

6. Le mode d’échantillonnage et taille d’échantillon.

Il s’agit d’une étude exhaustive des enfants répondant aux critères d’inclusion durant la
période étudiée. Au total 126 enfants composent l’échantillon.

7. Le mode de collecte de données.

La collecte de données se fait par la consultation des registres du centre et du dossier
individuel des enfants. Les informations nécessaires ont été transcrites dans une grille
de collecte.
 8. Les paramètres étudiés.
Les informations recueillies concernent les caractéristiques des enfants, les caractères
socio-économiques des parents, les caractéristiques des ménages et l’évolution et issue
des enfants.
8.1. Les caractéristiques des enfants.
- Age.
- Etat nutritionnel : indices anthropométriques (Z-score Poids/Taille,
Taille/Age et Poids/Age), périmètre brachial et type de malnutrition.
- Autres pathologies associées à l’entrée.
- Statut vaccinal.
- Age de l’introduction de l’aliment complémentaire.
- Nombre de fratrie.

8.2. Les caractères socio-économiques des parents.

- Age de la mère.
- Situation matrimoniale de la mère.
- Niveau d’étude des parents.
- Profession des parents.

8.3. Les caractéristiques des ménages.

- Taille.
- Type eau consommée.
- Type WC.

8.4. L’évolution de l’enfant.

- Gain de poids total pendant l’hospitalisation.
- Gain de poids journalier.
- Gain en périmètre brachial.
- Gain en taille.
- Durée d’hospitalisation.

8.5. L’issue des enfants.

- Guérison, décès, abandon ou transfert.
 9. Le mode de traitement et analyse de données.
Les données recueillies ont été traitées et analysées à l’aide du logiciel EPI INFO 2000.
Des indices anthropométriques ont étés calculés suivant la référence internationale
(NCHS/CDC/OMS 2000).
Le gain de poids obtenu au cours de l’hospitalisation est mesuré en g/kg/j et calculé
selon la formule suivante pour les enfants guéris et sans œdème à l’entrée (marasme):
[Poids observé - poids initial x 1000] divisé par [Poids initial x nombre de jours de
traitement]
Les proportions ont été comparées par le Test de Chi carré ou de Fisher si les conditions
d’utilisation du test de Chi carré ne sont pas remplies. Le seuil de signification est fixé à
0,05.

10. Limite de l’étude.

L’étude est menée au CRENI de CHU de Tsaralalana, le résultat obtenu ne pourra
s’appliquer pour d’autres CRENI. Étant donné qu’il s’agit d’une étude rétrospective,
elle comporte aussi des limites qui sont liées à la qualité des informations pouvant être
le résultat du mauvais remplissage des rapports d’activité et à la disponibilité des
dossiers en archive.

11. Considérations éthiques.

Cette étude a été effectuée après avoir reçu l'autorisation du Directeur du CHU
Tsaralalana. Un contact au préalable auprès des responsables du CRENI a été effectué.
Au cours de cette étude, la confidentialité et l'anonymat des données recueillies ont été
respectés.
RESULTATS
RESULTATS

1. Caractéristiques des enfants.

Tableau 1 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre, l’âge et l’état

nutritionnel.

Féminin Masculin Total

(n = 66) (n = 60) (n = 126)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)

Age en mois

6 – 12 27 (40,9) 20 (33,3) 47 (37,3)

13 – 24 22 (33,3) 34 (56,7) 56 (44,4)

25 – 36 11 (16,7) 5 (8,3) 16 (12,7)

37 et + 6 (9,1) 1 (1,7) 7 (5,6)

Périmètre brachial en mm

< 110 36 (54,5) 32 (53,3) 68 (54,0)

≥110 30 (45,5) 28 (46,7) 58 (46,0)

Type de malnutrition

Marasme 52 (78,8) 45 (75,0) 97 (77,0)

Kwashiorkor 14 (21,2) 15 (25,4) 29 (23,0)

Z-score Poids/Age

≤-3 63 (95,5) 55 (91,7) 118 (93,7)

-3 à -2 3 (4,5) 0 (0,0) 3 (2,4)

> -2 0 (0,0) 5 (8,3) 5 (4,0)

L’âge médian des enfants se situe à 15 mois, l’âge minimal et l’âge maximal sont
respectivement de 6 mois et 59 mois. Huit enfants sur 10 se trouvent dans la tranche
d’âge de 6 à 24 mois.
Le périmètre brachial moyen (±ET) s’élève à 105 cm (±14 cm) et plus de 2/3 des enfants
ont une valeur inférieure à 110 mm.
Le Z-score moyen P/A se chiffre à -3,4 et plus de 9 enfants sur 10 ont une valeur
inférieur à moins 3.
Quant au type de malnutrition, le marasme prédomine et intéresse un peu plus de ¾ des
enfants.

La figure 1 présente la répartition des enfants selon le type de malnutrition et l’âge.

100

80

60
Kwashiokor
%

marasme
40

20

0
6 à 12 14 à 24 26 à 36 38 et +
Age en mois

Figure 1 : Distribution des enfants selon la tranche d’âge et le type de malnutrition.

Tableau 2 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre et la pathologie
associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, la fratrie.

Féminin Masculin Total

(n = 66) (n = 60) (n = 126)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Pathologie associée
Gastro-entérite 31 (47,0) 28 (46,7) 59 (46,8)
Affection respiratoire1 16 (24,2) 11 (18,3) 27 (21,4)
Affection méningée2 6 (9,1) 3 (5,0) 9 (7,2)
Autres infection3 8 (12,1) 7 (11,7) 15 (11,9)
Autres4 5 (7,6) 11 (18,3) 16 (12,7)
Statut vaccinal
correct 53 (80,3) 51 (85,0) 104 (82,5)
incorrect 13 (19,7) 9 (15,0) 22 (17,5)
Age introduction aliment complémentaire
< 6 mois 43 (65,2) 34 (56,7) 77 (61,1)
6 mois et + 23 (34,8) 26 (43,3) 49 (38,9)
Nombre fratrie
1 14 (21,2) 15 (25,0) 29 (23,0)
2-3 32 (48,5) 20 (33,3) 52 (41,3)
4 -5 17 (25,8) 18 (30,0) 35 (27,8)
6 et + 3 (4,5) 7 (11,7) 10 (7,9)
1
: broncho-pneumopathie, bronchite, pneumopathie, grippe
2
: encéphalite, méningite
3
: otite, muguet, paludisme, infection urinaire
4
: convulsion

Parmi les pathologies associées à la malnutrition des enfants, la gastro-entérite a été la

plus fréquente (46,8%).
Un peu plus de 6 enfants sur 10 ont reçu des aliments complémentaires avant 6 mois.
Le nombre médian de la fratrie se situe à 3 avec un nombre minimal égal à 1 et un
nombre maximal à 9.
Tableau 3 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractères sociaux des
parents.

Féminin Masculin Total

(n = 66) (n = 60) (n = 126)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Age de la mère en année
≤ 20 7 (10,6) 4 (6,7) 11 (8,7)
21 – 30 35 (53,0) 34 (56,7) 69 (54,8)
31 et + 24 (36,4) 22 (36,7) 46 (36,5)
Statut matrimonial
Mariée légitime 20 (30,3) 18 (30,0) 38 (30,2)
En concubinage 41 (62,1) 35 (58,3) 76 (60,3)
Non mariée 5 (7,6) 7 (11,7) 12 (9,5)
Niveau d’étude de la mère
Illettrée 6 (9,1) 6 (10,0) 12 (9,5)
Primaire 48 (72,7) 35 (58,3) 83 (65,9)
Secondaire et + 12 (18,2) 19 (31,7) 31 (24,6)
Profession de la mère
Ménagère 25 (37,9) 32 (53,3) 57 (45,2)
Cultivatrice 7 (10,6) 6 (10,0) 13 (10,3)
Petit emploi 32 (48,5) 21 (35,0) 53 (42,1)
Employé de bureau 2 (3,0) 1 (1,7) 3 (2,4)
Niveau d’étude du père
Illettrée 6 (9,1) 4 (6,7) 10 (7,9)
Primaire 38 (57,6) 31 (51,7) 69 (54,8)
Secondaire et + 22 (33,3) 25 (41,6) 47 (37,3)
Profession du père
Ouvrier 14 (21,2) 26 (43,3) 40 (31,7)
Cultivateur 7 (10,6) 7 (11,7) 14 (11,1)
Petit emploi 41 (62,1) 23 (38,3) 64 (50,8)
Employé de bureau 4 (6,1) 4 (6,7) 8 (6,3)
L’âge des mères varie de 15 ans à 43 ans. L’âge moyen (±ET) se chiffre à 28,2 ans
(±2,8). La plupart des mères vivent en couple (90,5%) mais le 2/3 d’entre-elles sont en
concubinage. Près de 3/4 des mères et 2/3 des pères ne dépassent pas le niveau d’étude
primaire et seulement une mère et deux pères ont suivi des études universitaires. Les
ménagères et les mères exerçant un petit emploi représentent 67,3%. Les pères qui
exercent un petit emploi et les ouvriers s’élèvent à (82,5%). Sont inclus parmi les
personnes qui pratiquent le petit emploi : le petit commerçant dans la rue, le tireur de
pousse-pousse, les dockers, le gargotier, le domestique, le travailleur de la zone franche,
le coiffeur et l’agent de sécurité.

Tableau 4 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractéristiques du

ménage.

Féminin Masculin Total

(n = 66) (n = 60) (n = 126)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)

Taille ménage (n=126)

≤3 17 (25,8) 21 (35,0) 38 (30,2)

4–5 31 (47,0) 22 (36,7) 53 (42,0)

6 et + 18 (27,2) 17 (28,3) 35 (27,8)
Type eau consommée (n=126)
Borne fontaine 49 (74,2) 40 (66,7) 89 (70,6)
Puits 17 (25,8) 19 (31,7) 36 (28,6)
Robinet 0 (0,0) 1 (1,6) 1 (0,8)
Type WC (n=126)

Fosse perdue 62 (94,0) 59 (98,3) 121 (96,0)

Fosse septique 1 (1,5) 1 (1,7) 2 (1,6)

Dans la nature 3 (4,5) 0 (0,0) 3 (2,4)

Une proportion de 70% des ménages ont une taille supérieure ou égale à 4 et utilisent la
borne fontaine comme source d’eau consommée. La fosse perdue constitue le type de
latrine utilisé par la majorité des ménages (96%).

2. Evolution de la maladie et issue des enfants.

2.1 Issue des enfants.

La figure 2 montre l’issue des enfants inclus dans l’étude. Elle affiche que près d’un
enfant sur 10 sont décédé au cours de son hospitalisation.

2%
15%

Abandon (19 enfants)

11%
Décédé (14 enfants)
Guéri (91 enfants)
Transféré (4 enfants)

72%

Figure 2 : Répartition des enfants malnutris selon leur issue.

2.2 Durée d’hospitalisation.

Tableau 5 : Durée d’hospitalisation des enfants selon leur issue.

Durée d’hospitalisation (jour)

Issue Minimale Médiane Maximale

Décédé (n = 14) 1 3 8

Guéri (n = 91) 0 14 55

Abandon (n = 19) 4 12 37
La moitié des enfants guéris restent plus de deux semaines au CRENI et la moitié des
abandons se passent après le 12ème jour d’hospitalisation.
Parmi les cas de décès, 28,6% se produisent en moins de 2 jours.
Les durées d’hospitalisation des 2 transférés sont de 3 jours et de 22 jours.

2.3 Evolution des paramètres anthropométriques.

Tableau 6 : Evolution du poids de la taille et du périmètre brachial pendant

l’hospitalisation.

Périmètre
Taille moyenne
Poids moyen (g) brachial moyen
(cm)
(mm)
Entrée 6105 70 104

Sortie 6781 70 116

Gain 676 0,2 12

Les enfants pris en charge dans le CRENI accusent un gain moyen d’environ 700g
pendant son hospitalisation

3. Issue des enfants selon leurs caractéristiques.

Tableau 7 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue, l’âge et le genre.

Guéri Décédé Abandon

(n = 91) (n = 14) (n = 19)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Genre
Masculin 45 (75,0) 3 (5,0) 12 (20,0)
Féminin 46 (71,9) 11 (17,2) 7 (10,9)
Age en mois
6 – 12 36 (76,6) 3 (6,4) 8 (17,0)
13 – 24 42 (75,0) 8 (14,3) 6 (10,7)
25 – 36 9 (60,0) 3 (20,0) 3 (20,0)
37 et + 4 (66 ,7) 0 (0,0) 2 (33,3)
La proportion de décès se voit plus élevée chez les filles et les enfants âgés de 25 à 36
mois.

Tableau 8 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’état nutritionnel.

Guéri Décédé Abandon

(n = 91) (n = 14) (n = 19)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Périmètre brachial en mm

< 110 50 (73,5) 7 (10,3) 11 (16,2)

≥ 110 41 (73,2) 7 (12,5) 8 (14,3)

Type de malnutrition

Marasme 71 (74,0) 9 (9,4) 16 (16,7)

Kwashiorkor 20 (71,4) 5 (17,9) 3 (10,7)

Z-score Poids/Age

≤-3 84 (72,4) 14 (12,1) 18 (15,5)

-3 à -2 3 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

> -2 4 (80,0) 0 (0,0) 1 (20,0)

Z-score Poids/taille

≤-3 65 (72,2) 10 (11,1) 15 (16,7)

-3 à -2 7 (77,8) 0 (0,0) 2 (22,2)

> -2 10 (76,9) 1 (7,7) 2 (15,4)

Z-score Taille/Age

≤-3 42 (76,4) 5 (9,1) 8 (14,5)

-3 à -2 21 (63,6) 5 (15,2) 7 (21,2)

> -2 28 (77,8) 4 (11,1) 4 (11,1)

Une proportion de décès plus élevée est rencontrée chez les enfants victimes de
Kwashiorkor, soit près de 2 fois plus que le décès chez les enfants atteints de marasme.
Tableau 9 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée,
l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie.

Guéri Décédé Abandon

(n = 91) (n = 14) (n = 19)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Pathologies associées

Gastro-entérite 41 (69,5) 7 (11,9) 11 (18,6)

Affection respiratoire1 19 (73,1) 4 (15,4) 3 (11,5)

Affection méningée2 9 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

Autres infection3 12 (80,0) 2 (13,3) 1 (6,7)

Autres 10 (66,7) 1 (6,7) 4 (26,7)

Statut vaccinal

Correct 75 (73,0) 10 (9,7) 18 (17,4)

Incorrect 16 (76,0) 4 (19,0) 1 (5,0)

Age introduction aliment complémentaire

< 6 mois 62 (81,6) 4 (5,3) 10 (13,2)

≥ 6 mois 29 (60,4) 10 (20,8) 9 (18,8)

Fraterie

1 21 (72,4) 4 (13,8) 4 (13,8)

2–3 38 (73,1) 6 (11,5) 8 (15,4)

4–5 26 (76,5) 3 (8,8) 5 (14,7)

6 et + 6 (66,7) 1 (11,1) 2 (22,2)

Parmi les pathologies associées à la malnutrition des enfants, l’affection respiratoire et

les autres infections s’accompagnent d’une mortalité plus marquante. Les enfants
correctement vaccinés et ceux qui ont reçu l’alimentation complémentaire à moins de 6
mois enregistrent moins de cas de décès.
Tableau 10 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socio-
économiques des parents.

Guéri Décédé Abandon

(n = 91) (n = 14) (n = 19)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Age de la mère (année)
≤ 20 7 (63,6) 3 (27,3) 1 (9,1)
21 – 30 50 (72,5) 6 (8,7) 13 (18,8)
31 et + 34 (77,3) 5 (11,4) 5 (11,4)
Statut matrimonial mère
Mariée légitime 29 (78,4) 4 (10,8) 4 (10,8)
En concubinage 53 (70,7) 8 (10,7) 14 (18,7)
Vie seule 9 (75,0) 2 (16,7) 1 (8,3)
Niveau d’étude de la mère
Illettrée 10 (83,3) 1 (8,3) 1 (8,3)
Primaire 58 (69,9) 10 (12,0) 13 (15,7)
Secondaire et + 23 (74,2) 3 (9,7) 5 (16,1)
Profession mère
Ménagère 37 (64,9) 8 (14,0) 12 (21,1)
Cultivatrice 6 (50,0) 3 (25,0) 3 (25,0)
Petit emploi 45 (86,5) 3 (5,8) 4 (7,7)
Employé de bureau 3 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Niveau d’étude du père
Illettré 9 (90,0) 1 (10,0) 0 (0,0)
Primaire 48 (70,6) 7 (10,3) 13 (19,1)
Secondaire et + 34 (74,0) 6 (13,0) 6 (13,0)
Profession père
Cultivateur 8 (57,1) 4 (28,6) 2 (14,3)
petit emploi 48 (75,0) 7 (10,9) 9 (14,1)
Ouvrier 27 (71,1) 3 (7,9) 8 (21,1)
employé de bureau 8 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Il a été constaté que les mères de moins de 20 ans, les parents cultivateurs et les mères
qui vivent seules ont une proportion plus importante d’enfant décédé.
Tableau 11 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du
ménage.
Guéri Décédé Abandon
(n = 91) (n = 14) (n = 19)
Caractéristique n (%) n (%) n (%)
Taille ménage
≤3 25 (65,8) 5 (13,2) 8 (21,1)
4–5 39 (73,6) 7 (13,2) 7 (13,2)
6 et + 27 (81,8) 2 (6,1) 4 (12,1)
Type eau consommée
borne fontaine 65 (74,7) 11 (12,6) 11 (12,6)
puits 26 (72,2) 3 (8,3) 7 (19,4)
robinet 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (100,0)
Type WC
fosse perdue 88 (73,9) 14 (11,8) 17 (14,3)
fosse septique 1 (50,0) 0 (0,0) 1 (50,0)
dans la nature 2 (66,7) 0 (0,0) 1 (33,3)

Les ménages ayant plus de 5 personnes ont enregistré moins de décès.

4. Facteurs associés aux décès des enfants.

Selon les données du tableau 12, le genre et le périmètre brachial s’associent

significativement avec le décès. En effet, la proportion de décès des filles est 3,4 fois
plus élevée que celle des garçons. De même, les enfants ayant un périmètre brachial
inférieur à 110 mm ont 3 fois plus de risque de décès que les enfants ayant un périmètre
brachial supérieur à 110 mm.
Tableau 12 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’âge, le genre et l’état
nutritionnel.

Caractéristique Effectif total Décédé RR (IC95%) p

n (%)
Genre 0,032

Masculin 60 3 (5,0) 1

Féminin 64 11 (17,2) 3,4 (1,0 - 11,7)

Age en mois NS

6 – 12 47 3 (6,4) 0,5 (0,1 – 2,0)

13 – 24 56 8 (14,3) 1,0 (0,2 – 3,4)

25 et + 21 3 (14,3) 1
Périmètre brachial en mm 0,004

< 110 31 7 (22,6) 3,0 (1,1 – 7,9)

≥ 110 93 7 (7,5) 1

Type de malnutrition NS

Marasme 96 9 (9,4) 0,5 (0,2 – 1,4)

Kwashiorkor 28 5 (17,9) 1

Z-score Poids/Age NS

≤ -3 116 14 (12,1)

> -3 7 0 (0,0)

Z-score Poids/taille NS

≤ -3 90 10 (11,1) 2,4 (0,3 – 18,1)

> -3 22 1 (4,5) 1

Z-score Taille/Age NS

≤ -3 55 5 (9,1) 0,8 (0,2 – 2,8)

> -3 à -2 33 5 (15,2) 1,36 (0,4 – 4,6)

> -2 36 4 (12,1) 1
Tableau 13 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée,
l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie.

Caractéristique Effectif total Décédé RR (IC95%) p

(n = 124) n (%)
Gastro-entérite NS

Oui 59 7 (11,9) 1,1 (0,4 – 3,0)

Non 65 7 (10,8) 1

Affections respiratoires NS

Oui 26 4 (15,4) 1,5 (0,5 – 4,4)

Non 98 10 (10,2) 1

Statut vaccinal NS

Correct 103 10 (9,7) 0,5 (0,1 – 1,5)

Non correct 21 4 (19,0) 1

Age introduction aliment complémentaire NS

< 6 mois 76 4 (5,3) 0,5 (0,1 – 1,5)

≥ 6 mois 48 10 (20,8) 1

Nombre fratrie NS

≤1 29 4 (13,8) 1,3 (0,2 - 9,7)

2–3 52 6 (11,5) 1,0 (0,1 - 1,5)

4–5 31 3 (9,7) 0,9 (0,1 – 7,4)

6 et + 9 1 (11,1) 1

Concernant les autres caractéristiques des enfants (tableau 13), les caractères socio-
économiques des parents (tableau 14) et les caractéristiques des ménages (tableau 15),
aucune variable n’est associée significativement avec le décès des enfants malnutris.
Tableau 14 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socio-
économiques des parents.

Caractéristique Effectif total Décédé RR (IC95%) p

(n = 124) n (%)
Age de la mère (année) NS
≤ 20 11 3 (27,3) 2,5 (0,7 – 9,0)
21 – 30 69 6 (8,7) 0,8 (0,2 – 2,9)
31 et + 44 5 (11,4) 1
Statut matrimonial mère NS
mariée légitime 37 4 (10,8) 0,7 (0,1 – 3,11)
en concubinage 75 8 (10,7) 0,6 (0,2 – 2,7)
vie seule 12 2 (16,7) 1
Niveau d’étude de la mère NS
Illettrée 12 1 (8,3) 0,9 (0,1 – 7,5)
Primaire 81 10 (12,3) 1,3 (0,4 – 4,3)
secondaire et + 31 3 (9,7) 1
Profession mère NS
Ménagère 57 8 (14,0) 0,9 (0,8 – 1,0)
Cultivatrice 12 3 (25,0) 0,9 (1,7 – 18,9)
Petit emploi 52 3 (5,8) 1
Employé bureau 3 0 (0,0)
Niveau d’étude du père NS
Illettré 10 1 (10,0) 0,8 (0,1 – 5,7)
Primaire 68 7 (10,3) 0,8 (0,3 – 2,2)
secondaire et + 46 6 (13,0) 1
Profession père NS
Cultivateur 14 4 (28,6) 3,6 (0,9 – 18,2)
Petit emploi 64 7 (10,9) 1,4 (0,4 – 5,0)
Ouvrier 38 3 (7,9) 1
Employé bureau 8 0 (0,0)
Tableau 15 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du
ménage.

Caractéristique Effectif total Décédé RR (IC95%) P

(n = 124) n (%)
Taille ménage NS

≤3 38 5 (13,2) 2,2 (0,5 – 10,5)

4–5 53 7 (13,2) 2,2 (0,5 – 9,9)
6 et + 33 2 (6,1) 1
Type eau consommée
Borne fontaine 87 11 (12,6) 1,5 (0,5 – 5,1) NS
Puits 36 3 (8,3) 1
Robinet 1 0 (0,0)
Type WC NS
Fosse perdue 119 14 (11,8)
Fosse septique 2 0 (0,0)
Dans la nature 3 0 (0,0)

Les ménages de taille moyenne, puisant l’eau aux bornes fontaines publiques, utilisant
des fosses perdues pour exonérer, présentent des risques de décès importants des enfants
malnutris. Mais les tests statistiques n’ont pas démontré une liaison significative.
DISCUSSIONS
DISCUSSIONS

Notre étude concerne les enfants atteints de malnutrition sévère pris en charge dans
l’hôpital mère-enfant de Tsaralalana. C’est un hôpital de référence régionale et
nationale, mais c’est la population de la capitale qui l’utilise en général. A cet effet,
notre population d’étude reflète plutôt les catégories des gens de la capitale qui
fréquente ce centre hospitalier. Il est à signaler que d’autres centres hospitaliers tels que
le CHU de Befelatanana et d’Ambohimiandra disposent de CRENI et s’occupent aussi
des enfants de la capitale et de son entourage. La nature rétrospective de l’étude a limité
le choix des paramètres étudiés.
Nos discussions vont porter sur les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition
aiguë sévère, l’évolution et l’issue de ces enfants et les facteurs liés à la mortalité dans
le centre.

1. Caractéristiques des enfants atteints de malnutrition sévère.

1.1. Age

L’âge médian des enfants se situe à 15 mois; l’âge minimal et l’âge maximal sont
respectivement de 6 mois et 59 mois. Huit enfants sur 10 se trouvent dans la tranche
d’âge de 6 à 24 mois. Cette période correspond à celle du sevrage. La mauvaise pratique
de l’allaitement maternel et de l’introduction des aliments complémentaires explique
l’augmentation progressive des niveaux de malnutrition chez les enfants pendant la
première et la deuxième année de leur vie.
A cet effet, durant cette période de sevrage, les enfants s'adaptent mal au plat familial,
lequel a été le plus souvent négligé et mal équilibré (18-20). Ainsi cette tranche d’âge
constitue la période la plus critique, période pendant laquelle la vulnérabilité des enfants
aux infections a été très grande.

1.2. Etat nutritionnel

 Périmètre brachial

Le périmètre brachial moyen (±ET) s’élève à 105,3 mm (±14,3) et plus de 2/3 des
enfants ont une valeur inférieure à 110 mm. Les critères d’admission au CRENI ont été
modifiés selon le protocole de PCESM en septembre 2007. D’après la conférence
organisé par l’OMS et tenue à Genève en Octobre 2006, l’utilisation du périmètre
brachial est valable pour tout enfant ayant une taille ≥ 65cm ou âgé de 06 mois ou plus.
Le seuil PB < 135mm est remplacé par PB < 125mm car ce dernier qui s’avère être
adapté aux réalités de Madagascar (12). Les enfants ayant un périmètre brachial
inférieur à 110 cm ont été considérés comme des enfants en très mauvais état
nutritionnel

 Indice poids pour âge

Le Z-score moyen P/A se chiffre à -3,4 et plus de 9 enfants malnutris sur 10 ont une
valeur inférieur à moins 3. L’indicateur P/A est utilisé pour identifier les enfants
malnutris dans les Centres de Santé de Base. Selon la classification de l’OMS, les
enfants ayant un Z score inférieur ou égale à -3 sont atteints de malnutritions sévère et
se trouvent dans la bande rouge de la référence utilisé dans les CSB, ceux ayant un Z
score entre -3 et -2 sont en malnutrition modéré et se trouve dans la bande jaune
(21,22). L’indicateur utilisé dans la définition de la malnutrition aiguë sévère c’est
l’indice P/T.

 Type de malnutrition

Quant au type de malnutrition, le marasme prédomine et intéresse un peu plus de 3/4

des enfants malnutris. L’insuffisance d’apports alimentaires énergétiques, du premier
groupe, chez ces enfants malnutris a été observée surtout dans la tranche d’âge du
sevrage (20).

1.3. Pathologies associées

Notre étude nous a permis de constater que parmi les pathologies associées à la
malnutrition des enfants, la gastro-entérite a été la plus fréquente (46,8%) suivie de
l’affection respiratoire (21,4%). Selon les données sur la nutrition à Madagascar, la
prévalence des maladies habituellement liées à la malnutrition reste encore élevée :
maladies diarrhéiques (23%), fièvre (paludisme) (36%), IRA (9%) et rougeole (3,4%)
(23). La prédominance de la gastro-entérite dans notre résultat s’explique par le fait que
la région d’Analamanga appartient aux zones à paludisme instable où la fièvre due au
paludisme se trouve au deuxième rang (24).
1.4. Age d’introduction d’aliments complémentaires

Un peu plus de 6 enfants sur 10 ont reçu des aliments complémentaires avant 6 mois.
Notre étude nous a permis également d’affirmer le non respect de la politique nationale
qui recommande l’allaitement exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois. Selon certains auteurs,
de nombreux exemples ont montré que les enfants non nourris au sein courent le risque
de mourir de diarrhée 14 fois plus élevé que les enfants allaités au sein (25).

1.4. Fratrie

Le nombre médian de la fratrie se situe à 3 avec un nombre minimal égal à 1 et un

nombre maximal à 9. Notre étude a permis de montrer une proportion élevée d’enfants
ayant 2 à 5 fratries. Ainsi, en 2006 les résultats d’étude effectuée dans le district
sanitaire d’Atsimondrano révèlent que 71,7% des enfants malnutris viennent d’une
famille nombreuse (taille du ménage 5 et plus). Le risque d’attraper la malnutrition
augmente de 4 fois pour une famille nombreuse par rapport à une famille restreinte (26).
Il en est de même pour les résultats de la recherche effectuée en 2004 dans le district
sanitaire de Mahanoro confirmant que les enfants ayant une fratrie plus de 3 sont très
exposés à une malnutrition (27). Enfin les résultats d’étude effectuée au Burkina Faso
en 2008, confirment que la tendance à la malnutrition est sensiblement à la hausse
lorsque la taille du ménage augmente (28).

2. Caractéristiques sociales des parents.

2.1. Age de la mère

L’âge des mères varie de 15 ans à 43 ans. L’âge moyen (±ET) se chiffre à 28,2 ans
(±2,8). Le résultat se rapproche à ceux des études effectuées en 2008, sur des ménages
ayant des enfants hospitalisés pour malnutrition sévère aux hôpitaux pédiatriques de
Befelatanana et de Tsaralalana, l’âge médian se trouve à 26 ans. Les femmes en âge de
procréer constituent un groupe vulnérable à la malnutrition et cette situation a un impact
sur la nutrition de leur enfant (29).

2.2. Situation matrimoniale de la mère

La plupart des mères des enfants malnutris vivent en couple (90,5%) mais 2/3 d’entre-
elles sont en concubinage. Certains auteurs affirment que les enfants élevés par des
femmes sont plus vulnérables à la malnutrition. Les femmes abandonnées endossent de
lourdes responsabilités et il a été toujours soutenu que l’état matrimonial précaire des
mères constitue un facteur de vulnérabilité de la malnutrition (30). Dans notre étude,
cette proportion élevée de la vie en concubinage des mères pourrait expliquer une
instabilité familiale. Normalement, les femmes vivant en couple devraient bénéficier du
soutien moral et physique de leurs maris. Une étude effectuée dans le district sanitaire
d’Ambohidratrimo a affirmé que l’état nutritionnel des enfants n’a pas été associé à la
situation matrimoniale de la mère (31).

2.3. Niveau d’instruction des parents

Près de 3/4 des mères et 2/3 des pères ne dépassent pas le niveau d’études primaires et
seulement une mère et deux pères ont suivi des études universitaires. Ce résultat permet
de démontrer que la majorité des enfants malnutris ont été issus de parents à bas niveau
d’instruction (analphabète et primaire). Ce résultat a été comparable à celui des études
effectuées en 2008 par l’équipe du Professeur RAKOTOMANGA JDM affirmant que
les enfants hospitalisés pour malnutrition sévère ont été issus de parents à niveau
d’instruction bas (29). En effet l'instruction des parents exerce une influence très
positive sur l'attention qu'ils portent aux services de santé pour le bien-être nutritionnel
de leurs enfants (pesée - vaccination). Par ailleurs, certains auteurs ont insisté sur
l’importance du niveau d’instruction de la mère en affirment que le niveau d'instruction
des membres d'un ménage, surtout celui de la mère joue un rôle important dans
l'amélioration des conditions de vie familiale et de la société en général ; il détermine
souvent la classe sociale. En effet, le niveau de la mère favorise l'esprit d'initiative, de
perception, de compréhension et par conséquent la réceptivité aux idées novatrices
pouvant changer les mauvaises habitudes au niveau même de la communauté. Les
constatations négatives nous permettent de comprendre l'échec de toute tentative de
mise en pratique d'une alimentation équilibrée malgré la bonne volonté des mères et les
conseils que donne le personnel du SEECALINE (9,32).

2.4. Profession des parents

La majorité des mères des enfants malnutris sont des ménagères ou exercent un petit
emploi (67,3%) et plus de 2/3 des pères exercent aussi un petit emploi ou sont des
ouvriers (82,5%). En effet, la profession des parents entre en ligne de compte quant à
leur possibilité financière de satisfaire les besoins alimentaires de leurs enfants. A
Madagascar comme dans certains pays africains, la majorité de la population travaille
dans le secteur nécessitant des efforts physiques. Par conséquent, la fatigue qui s’en suit
ne permet pas aux parents de s’occuper de leurs enfants. Les résultats de notre étude
vont dans le sens de ceux de certains auteurs qui affirment que la majorité des enfants
hospitalisés pour malnutrition sévère sont issus de parents ayant des activités
professionnelles dans le secteur informel et à faible revenu mensuel (29).

2.5. Caractéristiques du ménage ou de la famille des enfants.

Dans notre étude, une proportion de 70% des ménages ont une taille supérieure ou égale
à 4 et utilisent la borne fontaine comme source d’eau consommée. La fosse perdue
constitue le type de latrine utilisé par la majorité des ménages (96%). En effet, ces
situations reflètent le niveau social de ménages des enfants : famille nombreuse, ne
dispose pas ni de l’eau du robinet à la maison ni de WC fosse septique.
En effet, le résultat de notre étude nous permet d’affirmer que la majorité enfants
malnutris ont été issus des ménages utilisant la fosse perdue comme type de latrine. Par
conséquent, l’utilisation de la fosse perdue a été la plus exposée à la malnutrition.

3. Evolution et issue des enfants.

3.1 Issue des enfants.

Dans notre étude, la proportion des décès s’élève à 11%. Ce chiffre n’est pas acceptable
selon le guide de l’OMS qui préconise une proportion de décès inférieur à 5% pour le
CRENI. Par ailleurs, ce résultat semble plus meilleur que les résultats de la prise en
charge dans certain pays comme le Burkina Faso qui enregistre une valeur à 16% entre
1999 et 2003 (33). Par ailleurs, dans les pays en développement, la malnutrition aigue
sévère s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50% (11). En
effet, cette situation témoigne la bonne volonté de Madagascar à réduire la mortalité
infantile par l’amélioration de la prise en charge des enfants malades.

3.2 Durée d’hospitalisation.

La moitié des enfants guéris restent plus de deux semaines au CRENI et la moitié des
abandons se passent après le 12ème jour d’hospitalisation. En effet selon le protocole de
prise en charge nutritionnelle et surveillance au CRENI, le traitement se déroule en trois
phases avec un séjour moyen d’hospitalisation de 7 jours par phase Toutefois, la durée
de ce séjour devra tenir compte de la maîtrise de la pathologie grave (12). Ainsi, l’OMS
avait recommandé une durée totale de 2 à 3 semaines pour la prise en charge des enfants
sévèrement malnutris (14).

Concernant les cas d’abandon (15%), ils pourraient être dus soit à l’impossibilité de
payer le coût d’hospitalisation y compris les frais divers, soit à la constatation d’une
amélioration de l’état des enfants malnutris par la disparition de la pathologie grave a
partir du 12 ème jour d’hospitalisation.

Parmi les cas de décès, 28,6% se produisent en moins de 2 jours. La fréquence des
décès avant le 2ème jour est due essentiellement à la gravité de l’état des enfants à
l’entrée ou à la qualité de la prise en charge qui néglige la surveillance des éléments
vitaux tels que l’hypothermie ou la défaillance cardiaque.

3.3 Evolution des paramètres anthropométriques.

Une bonne évolution du poids et du périmètre brachial a été constatée durant

l’hospitalisation, avec un gain de poids moyen de 676 g et une augmentation moyenne
de 12 mm pour le périmètre brachial. Normalement, le gain de pois moyen est donné en
gramme par kilo par jour et la valeur normale se chiffre à plus de 5g/kg/j. L’absence de
précision sur le jour de la fonte des œdèmes pour le Kwashiorkor a rendu difficile le
calcul du gain de poids moyen journalier.

4. Facteurs associés aux décès des enfants.

Selon les résultats de l’étude, seuls le genre et le périmètre brachial sont surtout associés
à la mortalité des enfants de manière significative.

4.1 Genre

Les résultats a montre qu'il existe une relation significative entre le genre et le décès des
enfants malnutris. En effet, la proportion de décès filles est 3,4 fois plus élevée que celle
des garçons (17,2% contre 5%) (p=0,032). Cette prédominance féminine des cas décès
pourrait s’expliquer la vulnérabilité des petites filles, du fait de la discrimination
sociale. En effet, par le respect des us et coutumes, les garçons ont été considérés
comme de sexe fort, dans les pays en développement et surtout dans certains pays
africains. De ce fait, les enfants de sexe féminin ont été moins considérées, moins
nourries et moins éduquées. Certains auteurs affirment également que la malnutrition
touche plus les filles que les garçons (34,35).

4.2 Périmètre brachial

Les enfants ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm ont 3 fois plus de risque de
décès que les enfants ayant un périmètre brachial supérieur à 110 mm (p=0,004). Ce
constat confirme l’adoption du critère périmètre brachial <110mm comme un critère
d’identification des enfants à inclure dans un programme de récupération nutritionnelle
dans beaucoup de projets, surtout en cas de situation d’urgence.

4.3 Autres caractères

D’autres caractéristiques des enfants, de leurs parents ou de leur famille sont

accompagnées d’une proportion plus élevée de décès mais de manière non significative.
Parmi ces caractéristiques, celles qui concernent l’enfant sont : l’âge supérieur à 12
mois, le Kwashiorkor, l’affection respiratoire, le statut vaccinal incorrect et l’âge
d’introduction d’aliments complémentaires supérieur à 6 mois. Pour les parents, on
note : l’âge inférieur à 20 ans de la mère, la vie sans mari et la profession cultivatrice.
Des associations significatives avec ces variables pouvaient être observées si nous
avions travaillé avec un échantillon plus important que la notre.
SUGGESTIONS
SUGGESTIONS

1. Les problèmes identifiés

Les résultats de notre étude nous permettent ;

- d’identifier les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition sévère pris en
charge dans le CHU de Tsaralalana : souvent atteints de marasme, présentant des
pathologies associées (gastro-entérite et affection respiratoire), issus de familles
de niveau social faible.
- de constater une proportion de décès encore élevée (11%) malgré une
amélioration de cet indicateur.
- d’identifier les facteurs de risque liés au décès des enfants dont le genre féminin
et au périmètre brachial inférieur à 110 mm à l’entrée.

2. Les solutions proposées

Compte tenu de ces problèmes d’ordre médical et social, il est suggéré d’apporter des
recommandations sur le plan médicale et sociale afin d’améliorer l’issue de la prise en
charge des enfants de 6 à 59 mois, hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère au
CRENI du CHU de Tsaralalana et de réduire la mortalité infanto-juvénile.

2.1 Solutions d’ordre médical.

 Rendre fonctionnel tous les sites et /ou centres de dépistage précoce et de prise
en charge précoce de la malnutrition aiguë sévère au niveau de la communauté.
 Assurer à temps le bon transfert de référence/contre-référence des cas
compliqués.
 Mettre en œuvre « l’assurance de la qualité des soins » au sein du CHU de
Tsaralalana. Il s’agit de qualité des soins et de qualité de service.
 Améliorer et renforcer la prise en charge médicale au sein du CRENI, avec un
suivi strict et régulier des enfants sévèrement malnutris du genre féminin, des
enfants sévèrement malnutris ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm.
 Améliorer l’approvisionnement en ressources critiques du CHU de Tsaralalana :
- ressources matérielles et consommables médicaux,
- ressources financières par insuffisance du budget alloué par le ministère de la
santé publique et par les bailleurs.
 Améliorer les compétences du personnel de santé ; en plus, renforcer
périodiquement la capacité des personnels de santé en matière de prise en charge
médicale, des enfants sévèrement malnutris, soit par une formation générale
continue, soit par un recyclage en PCIME.

2.2 Solutions d’ordre social.

 Réaliser des stratégies d’information, éducation et communication pour le

changement de comportement dans le cadre de l’amélioration de la sécurité
alimentaire des ménages au niveau de la communauté. Il s’agit d’une
sensibilisation de la communauté sur les inconvénients des us et coutumes en
matière de la malnutrition et sur les avantages des aliments variés sur le plan
nutritionnel.
 Faciliter l’accès de la population aux services de santé.
 Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle à tous les niveaux (milieu
scolaire, formations sanitaires, sites communautaires …).
 2.3. Plan d’action
Objectifs Stratégies Activités Responsables 1e t 2e t 3e t 4e t Ressources Indicateurs de
suivi
D’ici fin 1) Opérationnalisation -Demander des dons - Directeur X X X X Moyen de Site équipé.
2011, de tous les sites et /ou de matériels Régionale de la communication
diminuer à centres de dépistage techniques Santé. Matériel roulant.
5% la précoce et de prise en nécessaires au bon
- Chef SSD.
proportion charge précoce de la fonctionnement du
des enfants malnutrition aiguë site.
décédés au sévère au niveau de la -Réhabiliter le site de
CHU communauté de la dépistage.
Tsaralalana. région d’Analamanga.
-Réaliser des séances - Chef CSB. X Financement. Site réhabilité.
de sensibilisation sur
l’existence de site de
dépistage précoce
fonctionnel. Infrastructure (Salle Proportion des
- Agents de santé, X X de réunion publique), enfants décédés
- Autorités moyens de hospitalisés au
locales, communication, CHU Tsaralalana
pour
- Personnels malnutrition.
enseignants.

- Assurer le suivi et Responsables de X X X X Fiche de supervision. Proportion des

évaluation du bon nutrition Fiche de suivi. enfants décédés
fonctionnement des régionaux et du Fiche d’évaluation. hospitalisés au
sites. district. Matériel roulant. CHU Tsaralalana
pour
malnutrition.
2) Assurance de la - Recycler les agents Responsables de X Infrastructure. Proportion des
référence/contre de santé et les agents nutrition. Matériels didactiques. agents de santé
référence des cas communautaires sur régionaux et du Moyens de recyclés.
compliqués. le dépistage précoce district. communication.
des cas compliqués de
malnutrition et leur
référence.
-Recycler les Agents
du CRENI en matière
de contre référence.

3) Assurance de -Former les agents de Responsables X Infrastructure, Proportion des

la qualité des soins santé du CHU sur centraux et de Matériels didactiques. agents de santé
l’assurance de districts. formés.
la qualité des soins.
-Superviser les agents Responsables Fiche de supervision Proportion des
de santé du CHU en centraux et de Matériel roulant. agents de santé
matière de qualité des districts. supervisés.
soins.

3) Amélioration de Former les Responsables X Salle de formation, Proportion des

prise en charge responsables CRENI. centraux. Matériels didactiques, responsables
médicale au sein du moyens de CRENI formés.
CRENI, avec un suivi communication,
strict et régulier des Matériel roulant.
enfants sévèrement
malnutris du genre
féminin, des enfants
sévèrement malnutris
ayant un périmètre
brachial inférieur à
110 mm.
4) Doter de ressources Responsables X X X X Financement. Matériels et
 Approvisionnement matérielles et centraux. consommables
en ressources consommables dotés.
critiques du CHU de médicaux.
Tsaralalana. :
ressources Demander X Budget alloué
matérielles et l’augmentation du Chef CHU. augmenté.
consommables budget alloué par le
médicaux, ministère.
ressources
financières.
5) IEC/CCC dans le -Former les Responsables X Salle de formation, Proportion des
cadre de responsables centraux. Matériels didactiques, responsables
l’amélioration de la CRENI/CRENA en moyens de CRENI formés.
sécurité alimentaire matière d’IEC/CCC. communication,
des ménages au -Former les agents de Matériel roulant.
niveau de la santé villageois en Responsable de X
communauté. matière de sécurité CRENA Salle de formation, Proportion des
alimentaire des (Centre de Matériels didactiques, agents de santé
ménages. Récupération Moyens de villageois
-Sensibiliser la Nutritionnelle communication, formés.
communauté en Ambulatoire). Matériel roulant
matière de sécurité
alimentaire des Agents de santé X X Matériels didactiques, Nombre de
ménages. villageois. moyens de séance de
communication. sensibilisation.

-Suivre et évaluer Responsable de X X X X Fiche de suivi. Proportion des

l’effectivité de la CRENA Fiche d’évaluation. agents de santé
sensibilisation. (Centre de supervisés.
Récupération
Nutritionnelle
Ambulatoire).
CONCLUSION
CONCLUSION

La malnutrition aiguë sévère est à la fois un problème médical et un problème social.

Malgré la prise en charge adéquate des CRENI, la malnutrition aiguë sévère
s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50%, dans les pays
en développement.

Cette étude nous a permis d’identifier les caractéristiques des enfants malnutris qui sont
généralement issus des familles de niveau social bas, la performance de la prise en
charge qui affiche une proportion des décès encore élevée (11%) et les différents
facteurs de risque liés aux décès tels que le genre féminin et le périmètre brachial
inférieur à 110mm. Ainsi il a été démontré que certaines caractéristiques des enfants
déterminent l’issue de leur prise en charge.

La résolution des problèmes de malnutrition est multisectorielle et pluridisciplinaire. Si

le problème de prise en charge médicale relève du rôle du secteur de la santé, le
problème social implique la collaboration de tous les secteurs à tous les niveaux et la
participation effective de la communauté.

D’autres études sur la qualité de la prise en charge méritent d’être menées afin
d’apporter d’autres éléments pour une meilleure prise en charge des enfants atteints de
malnutrition sévère.
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
ANNEXE 1 : Cartographie Antananarivo
ANNEXE 2 : GRILLE DE COLLECTE DES DONNEES
Date de collecte :
N° d’ordre de la personne :
Nom et prénom :

A. INFORMATIONS GENERALES SUR L’ENFANT

1) Age en année : …………...
2) Domicile : ………………….
3) Genre :
4) Age de son ainé :
5) Nombre d’enfants dans la fratrie :
6) Rang dans la fratrie :

B. DONNEES ANTHROPOMETRIQUES
7) Taille en cm :
8) Poids en kg A la naissance :
A l’admission à l’hôpital :
A la sortie de l’hôpital :

10) PB en mm :

11) P/T :

C. STATUT VACCINAL

A la naissance 6ème semaine 10ème semaine 14ème semaine 9ème mois

BCG- POLIO DTC1HEP1-P1 DTC2HEP2-P2 DTC3HEP3-P3 Rougeole

D. MODE D’ALLAITEMENT

1) Allaitement maternel : oui non

2) Allaitement mixte : oui non
3) Allaitement artificiel :
4) Date de Sevrage :
 E. HABITUDE ALIMENTAIRE

- Habitude alimentaire : … …….

- Nombre de repas par jour :…………..
- Ration individuelle : oui-non
- Type d’alimentation : solide – semi-liquide - liquide
- Variété d’alimentation complémentaire:
- Quantité :
- Fréquence par jour :

F. PATHOLOGIE ACTUELLE

- Type de malnutrition :
• Marasme :
• Kwashiorkor :
• Marasme/kwashiorkor :

- Signes de la malnutrition :
• Fonte musculaire :
• Œdème :
• Altération des cheveux :
• Lésion de la peau :
• Anorexie :
• Anémie :
• Hépatomégalie :
• Etat neurologique :
 Eveillé :
 Irritable :
 Apathique :

- Pathologies ou signes cliniques associées à l’admission :

G. ISSUE DE L’ENFANT

1. Guéri :
2. Décédé :
3. Abandon ou perdue de vue :
4. Transféré :
5. Durée de séjour d’hospitalisation :
Nom et prénom : RANDRIA Charlot
Titre de mémoire : « Prise en charge et issue des enfants atteints de la malnutrition
sévère au CHU de Tsaralalana ».
Rubrique : Santé publique
Nombre de pages : 36 Nombre de tableaux : 15
Nombre de figures : 02 Nombre des annexes : 2
Nombre de bibliographies : 35

RESUME
La prise en charge de la malnutrition aiguë reste un problème de santé, important dans
les pays en développement dont Madagascar. Il s’accompagne d’une mortalité qui peut
aller jusqu’à 50%. Cette étude a été menée dans le but de décrire les caractéristiques des
enfants pris en charge pour malnutrition sévère et d’analyser l’évolution et l’issue de
leur traitement.

Il s’agit d’une étude de cohorte, rétrospective à visée descriptive et analytique des 126
enfants de 6 à 59 mois, atteints de la malnutrition aiguë sévère, pris en charge dans le
CRENI du CHU de Tsaralalana, en 2006. La collecte des données a été réalisée par la
consultation des dossiers d’hospitalisation des enfants.

La plupart des enfants sont affectés par le marasme (77%), tous les enfants ont eu des
pathologies associées et la majorité sont issus des familles de niveau social bas. La
proportion des décès au cours de l’hospitalisation s’élève à 11%, la proportion de
guérison à 72% et l’abandon à 15%. La durée moyenne d’hospitalisation des enfants se
chiffre à 14 jours. Le genre féminin (p=0,032) et le périmètre brachial inférieur à
110mm (p=0,004) sont associées significativement avec la mortalité des enfants.

Le problème de malnutrition et l’amélioration de la prise en charge des enfants

malnutris dépendent des facteurs sociaux et médiaux. La résolution est multisectorielle
et requiert l’implication de la communauté.

Mots-clés : malnutrition aiguë sévère, enfant, prise en charge, mortalité, CRENI.

Président : Professeur ANDRIANASOLO Roger
Encadreur : Docteur RAVAOARISOA Lantonirina
Adresse de l’auteur : Institut National de Santé Publique et Communautaire
Antananarivo - Madagascar.
Full Name: RANDRIA Charlot
Title of dissertation: « Care and outcomes of children having severe malnutrition
at the CHU of Tsaralalana ».
Heading: Public health
Number of pages: 36 Number of tables: 15
Number of graphs: 2 Number of appendices: 2
Number of bibliographies: 35

SUMMARY
Acute malnutrition care remains an important health issue in developing countries such
Madagascar. It is accompanied by a mortality rate which can increase up to 50%. This
study was undertaken in order to describe the characteristics of children treated for
severe malnutrition and to assess the evolution and the outcome of their treatment. It is
a retrospective, descriptive and analytical cohort study among 126 children aged from 6
to 59 months, having severe acute malnutrition seeking care at the CRENI of CHU
Tsaralalana, in 2006. Data collection was carried out by consulting children files at the
hospital.
Majority of children are affected by marasmus (77%). All children had associated
pathologies and the majority of them are from low social status families. Deaths
proportion during hospitalization increased at 11%. The cure proportion was 72% and
the withdrawal rate was 15%. The mean duration of children hospitalization was 14
days. Female gender (p=0,032) and the brachial perimeter under 110mm (p=0,004) are
significantly associated with infant mortality. Malnutrition issue and the care
improvement of children having malnutrition depend on social and medical factors. The
resolution is multisectorial and requires the implication of the community.

Key word: severe acute malnutrition, child, care, mortality, CRENI.

President: Professor ANDRIANASOLO Roger
Supervisor: Doctor RAVAOARISOA Lantonirina
Author’s adress : Institut National de Santé Publique et Communautaire Antananarivo
- Madagascar.