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Prise en charge et issue des enfants atteints de malnutrition sévère au CHU de Tsaralalana (RANDRIA Charlot - 2010)

Prise en charge et issue des enfants atteints de malnutrition sévère au CHU de Tsaralalana (RANDRIA Charlot - 2010)

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L’hypothèse de la recherche avance que les caractéristiques des enfants hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère déterminent l’issue de leur prise en charge.
Ainsi, cette étude se fixe comme objectifs de :
- décrire les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère,
- déterminer l’évolution de la maladie et l’issue de ces enfants,
- identifier les facteurs liés à l’issue de la prise en charge des enfants,
- proposer des suggestions en fonction des résultats de l’étude.
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RANDRIA Charlot - 2010
L’hypothèse de la recherche avance que les caractéristiques des enfants hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère déterminent l’issue de leur prise en charge.
Ainsi, cette étude se fixe comme objectifs de :
- décrire les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère,
- déterminer l’évolution de la maladie et l’issue de ces enfants,
- identifier les facteurs liés à l’issue de la prise en charge des enfants,
- proposer des suggestions en fonction des résultats de l’étude.
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RANDRIA Charlot - 2010

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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Tanindrazana-Fahafahana-Fandrosoana -----------MINISTERE DE LA SANTE MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT PUBLIQUE SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE INSTITUT NATIONAL

DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE MASTER EN SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE ENSEIGNEMENT PRESENTIEL

Année 2010 N°

PRISE EN CHARGE ET ISSUE DES ENFANTS ATTEINTS DE MALNUTRITION SEVERE AU CHU DE TSARALALANA

MEMOIRE DE FIN D’ETUDES Pour l’obtention du Diplôme de Master en Santé Publique et Communautaire. Présenté le 24 décembre 2010

Par : Docteur RANDRIA Charlot MEMBRES DE JURY Président : Juges : Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur RAKOTOMANGA Samuel Professeur RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques Docteur RAVAOARISOA Lantonirina

Encadreur :

INSTITUT NATIONAL DE SANTE PUBLIQUE ET COMMUNAUTAIRE

PRISE EN CHARGE ET ISSUE DES ENFANTS ATTEINTS DE MALNUTRITION SEVERE AU CHU DE TSARALALANA

Pour l’obtention de Diplôme de Master en Santé Publique et communautaire.

Docteur RANDRIA Charlot

PRESENTATION DE L’INSPC 1.1CONSEIL D’ADMINISTRATION Président Membres : DG/INSPC , Représentant des enseignants, Représentant du MinFOPTLS, Représentant de l’IPM, Représentant de l’ONM, Représentant du Personnel administratif de l’INSPC, Représentant de l’INSPC 1.2 ADMINISTRATION Directeur Général Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Directeur de la Formation et de la Recherche Professeur RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Directeur des Affaires Administratives et Financières Monsieur RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon Département de la Santé Communautaire Professeur RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné Département de veille sanitaire Docteur RAKOTO Léon Jean Département des méthodes et outils Docteur RARIVOHARILALA Esther Services de la Direction de la Formation et de la Recherche Chef du Service Pédagogique et Scientifique : Docteur RATSIMBAZAFY Marie Rolland Chef du Service Recherche et Expertise : Docteur RAKOTONIRINA El-C Julio Chef de Service Documentation : Docteur RAKOTOSEHENO Harinety Samuëline Services de la direction des Affaires Administratives et Financières Chef de Service Financier: Madame RAHONINIAINARISOA Dorothée Chef du Service Administratif: Madame RABODOHARY Ranorohelimiadana Eléonore Administration de la filière -Directeur de l’enseignement: Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin -Responsable de filière: Docteur BODOSAHONDRA Rakotoarimanga Viviane

LISTE DES ENSEIGNANTS 2006-2008 Pr RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin Pr RAKOTOMANGA Jean de Dieu Marie Pr RATSIMBAZAFIMAHEFA RAHANTALALAO Henriette Pr RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques Pr RAMAKAVELO Maurice Philippe Pr RANDRIANARIMANANA Vahiniarison Dieudonné Pr RAHARIJAONA Vincent Marie Pr ANDRIANASOLO Roger Mr RASOANAIVO ANDRIANASOLO Simon Mme RAMIANDRAZAFY Claudine Dr RANDRIATSIMANIRY Damoela Dr RARIVOHARILALA Esther Dr RABARIJAONA Léon Paul Dr FENO Etienne Dr RATEFIARISON Lydie Dr RAVOAJA Pauline née RAVELOARIMANANA Rakotondramasy Dr RAKOTONIRINA El-C Julio Dr RAVAOARISOA Lantonirina Dr RANDRIAMALALA Eugène Dr RAKOTOMANGA Joachim Marius Dr RANDRIAMANANJARA Odile Michèle Mr RAKOTOZANAKA Julien Mme RABE Sylviane Mr ANDRIAMALALA Mamisoa Fredy

CONTENU DU PROGRAMME D’ENSEIGNEMENT MASTER 1 Tableau 1 : Répartition de cours pour la 1ère Année, Master professionnel et Master recherche (cours obligatoires). Code MSP 1.00 MSP 1.01 MPS 1.04 MSP 2.01 MSP 2.03 MSP 2.05 MSP 2.08 MSP 2.10 MSP 2.13 MSP 2.14 MSP 3.01 MSP 4.01 MSP 4.03 MSP 4.05 MSP 1.06 Cours Concepts de base en santé publique Processus de gestion : Planification Développement organisationnel du système de santé Formation des formateurs Epidémiologie, partie 1 Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 1 Logiciels informatiques niveau 1. Santé de la reproduction Médecine de catastrophe Santé internationale Participation communautaire et mobilisation sociale Méthodologie de recherche et technique d’enquête en santé Recherche sur le système de santé Démographie Gestions opérationnelles des ressources Correspondance administrative. MSP 1.07 Anglais Travaux personnels (mini-mémoires : Planification, 2 10 Crédits 2 5 3 5 5 3 2 3 2 2 5 5 2 2 2

Mobilisation sociale, Santé de la reproduction) Sous total 60

MASTER 2 Tableau 2 : Répartition de cours pour la 2ème année, Master professionnel (Cours obligatoires).

Code Cours Crédits MSP 1.02 Processus de gestion : mise en œuvre, suivi et évaluation 6 MSP 1.03 Economie de la santé MSP 1.05 Anthropologie et sociologie médicale MSP 2.02 Assurance de la qualité des soins MSP 2.11 Santé des travailleurs MSP 2.12 Programmes de santé prioritaires à Madagascar MSP 4.04 Présentation des résultats de recherche Cours optionnels Travaux personnels ou stages MSP 5.01 Mémoire Sous total 6 3 3 3 6 3 6 6 18 60

Chaque apprenant du Master professionnel doit choisir un cours à option d’une valeur de 6 crédits ou deux d’une valeur de 3 crédits de chaque. Ces cous à option sont : Epidémiologie, partie 2 (6 crédits) Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 2 (3 crédits) Docimologie (3 crédits) Méthodologie de recherche (3 crédits) Santé et environnement* (3 crédits) Logiciel Informatique Niveau 2 (3 crédits) Gestion de projet* (6 crédits)

*

cours non inscrit dans les disciplines obligatoires

Tableau 3 : Répartition des heures de cours pour la deuxième année, Master recherche (Cours obligatoires).

Code Cours MSP 1.03 Economie de la santé MSP 2.02 Assurance de la qualité des soins MSP 2.04 Epidémiologie, partie 2 MSP 2.06 Statistiques appliquées à l’épidémiologie, partie 2 MSP 2.09 Logiciel Informatique Niveau 2 MSP 2.12 Programmes de santé prioritaires à Madagascar MSP 4.02 Recherche épidémiologique et recherche clinique MSP 4.04 Présentation des résultats de recherche Cours optionnels Travaux personnels ou stages MSP 5.01 Mémoire Sous total

Crédits 6 3 6 3 3 6 3 3 6 3 18 60

DEDICACES

“FA NY FAHASOAVAN’ANDRIAMANITRA NO NAHA-TOY IZAO AHY” I Kor, 15 – 10

A mes Parents, « L’amour et la bénédiction que vous m’avez donnés m’ont permis de réaliser ce mémoire ».

A toute la famille, « Objet de mon investissement, en témoignage de mes amours ».

A mes proches, « Merci de votre fidélité et de vos encouragements ».

A ma femme Géraldine, « Qui m’a toujours soutenu et encouragé tout au long de cette étude, ma profonde reconnaissance de ton amour ».

A mes enfants Geraldino et Geraldini, « Votre affection m’a aidé à être ce que je suis. Ma réussite est la vôtre ».

REMERCIEMENTS

A notre Directeur Général de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire : Professeur RANJALAHY RASOLOFOMANANA Justin « Nous vous exprimons nos vifs remerciements ».

A Notre Directeur et Président de mémoire : Monsieur le Professeur ANDRIANASOLO Roger Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche. « Vous nous avez fait l’honneur de présider ce travail, veuillez trouver ici l’expression de nos vifs remerciements et de notre profonde reconnaissance ».

A nos membres de jury : A Monsieur Professeur RAKOTOMANGA Samuel Professeur émérite de Médecine Préventive, Santé Publique, Hygiène. Membre du Conseil d’Administration de l’INSPC. A Monsieur Professeur RAMAMBAZAFY Ralainony Jacques Professeur titulaire. Psychologue. Anthropologue. « Vous avez eu la bienveillance de juger ce travail, veuillez trouver ici le témoignage de notre profonde gratitude et de notre respect ».

A notre encadreur de mémoire Madame le Docteur RAVAOARISOA Lantonirina « Vous avez bien voulu donner votre accord pour encadrer notre mémoire, veuillez trouver ici nos vifs remerciements ».

A tous nos maîtres « Avec l’expression de toute notre gratitude ». A tous les membres du personnel de l’Institut National de Santé Publique et Communautaire, A tous les responsables et les membres du personnel du CHU Tsaralalana, « Mes sincères remerciements et toutes mes reconnaissances pour leur contribution ».

LISTE DES TABLEAUX

Page Tableau 1 : Tableau 2 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre, l’âge et l’état nutritionnel…………………………………………………………. 12 Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, la fratrie…………………………………………………… 14 Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractères sociaux des parents………………………………………………… 15 Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractéristiques du ménage…………………………………………. 16 Durée d’hospitalisation des enfants selon l’issue de leur état de santé 17 Evolution du poids de la taille et du périmètre brachial pendant l’hospitalisation……………………………………………………… 18 Répartition des enfants malnutris selon l’issue, l’âge et le genre…… Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’état nutritionnel.. 18 19

Tableau 3 : Tableau 4 : Tableau 5 : Tableau 6 : Tableau 7 : Tableau 8 : Tableau 9 :

Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie………………………………………. 20 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socio-économiques des parents……………………………………… 21 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du ménage…………………………………………………………… 22 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’âge, le genre et l’état nutritionnel…………………………………………………… 23 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie……………………………………… 24 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socio-économiques des parents……………………………………… 25 Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du ménage…………………………………………………………… 26

Tableau10 : Tableau11 : Tableau12 : Tableau13 :

Tableau14 : Tableau15 :

LISTE DES FIGURES

Page Figure 1 : Distribution des enfants selon la tranche d’âge et le type de malnutrition…………………………………………………………….. Répartition des enfants malnutris selon leur issue ……………………..

13 17

Figure 2 :

LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
ASERN : CHU : CMV : CRENI : EDS : ET : FAO : IDA : IEC/CCC : IRA : Kcal : OMS : ONG : ONN : P/A : P/T : PAM : PB : PCESM : PCIME : SEECALINE : T/A : UI : UNDP : UNFPA : UNICEF : Association pour l’Education de la Récupération Nutritionnelle Centre Hospitalier Universitaire Complexe Minéralo Vitaminique. Centres de Récupération et d’Education Nutritionnelle Intensive. Enquête Démographique et de Santé. Ecart-Type. Food and Agriculture Organization of the united nations. International Development Association. Information Education Communication pour le Changement de Comportement. Infection Respiratoire Aiguë Kilocalorie Organisation Mondiale de la Sante. Organisation Non Gouvernementale. Office National de la Nutrition. Indice Poids-Age. Indice Poids-Taille. Programme Alimentaire Mondial. Périmètre Brachial. Prise en Charge des Enfants Sévèrement Malnutris. Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant. Surveillance et Education au niveau des Ecoles et des Communautés en matière d’Alimentation et de Nutrition Elargie. Indice Taille-Age. Unité Internationale. United Nations Development Program. United Nations Population Fund. United Nations Children’s Fund.

BIBLIOGRAPHIE
1. BOUCHARD JF. La malnutrition infantile en milieu africain. Etudes des étiologies rationnelles. L’Harmattan 2004. 2. PREVEL YM. Malnutrition dans le monde : un mal aux multiples facettes. Septembre 2009. 3. NOUIOUA HV. Faim dans le monde ! une nouvelle arme contre la malnutrition. MEDPEDIA, Juin 2007. 4. BRIEND A. Malnutrition sévère de l’enfant. Med Trop 2003; 63 : 527-532. 5. TELLER C, et col. La lutte contre la malnutrition infantile en Afrique Subsaharienne. Population Référence Bureau (PRB), Octobre 2008. 6. ONU, AFP, Coopération Centrafrique. Malnutrition sévère. Imagazine, Août 2009. 7. Organisation Mondiale de la Santé, AFRO. Un plan d’action contre la malnutrition en Afrique. Décembre 2006. 8. RASOARIMALALA C. La malnutrition infantile à Madagascar. Consulat de Monaco : Action sur la santé a Madagascar, 2006. 9. RAZAFIARISOA B, RANDRIANAIVO A, RAKOTONIRINA S, MARIKO S. Allaitement et état nutritionnel. In : Enquête Démographique et de Santé Madagascar 2003/2004. ORC Macro Calverton, Maryland USA 2005 ; 161-190. 10. UNICEF-Madagascar. Redoubler d’efforts pour lutter contre la malnutrition à Madagascar, 2009. 11. Ministère de la Santé du Planning Familial et de la Protection Sociale. Plan de Développement Secteur Santé 2007-2011. 12. Ministère de la Santé du Planning Familial et de la Protection Sociale. Dépistage et prise en charge de la malnutrition aigue à Madagascar. Septembre 2007. 13. OMS, PAM, UNICEF. Prise en charge de la malnutrition aigue sévère. Mai 2007. 14. Organisation Mondiale de la Santé. La prise en charge de la malnutrition sévère : manuel à l’usage des médecins et autres personnels de santé à des postes d’encadrement. OMS, Genève, 2000.

15. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Guide de prise en charge des enfants malnutris pour les CRENI à Madagascar. Octobre 2004. 16. Organisation Mondiale de la Santé. Prise en charge de l’enfant atteint d’infection grave ou malnutrition sévère. OMS, Genève, 2002 17. UNICEF-Ethiopie. Faire reculer la malnutrition, c’est faire avancer les droits de l’enfant. Octobre 2008. 18. USAID-Basics. Améliorer la santé de l’enfant à travers la nutrition : le paquet minimum d’activités/Nutrition, pnds 2006-2010. 19. MARCHAND MC, PILLIOT M, LÖFGREN K. L’initiative Hôpital Ami des Bébés : une démarche de qualité actuelle et méconnue – Méd. et Enf., 2006 ; 26 : 585-9 20. ANDRIANASOLO R. Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant/Actions Essentielles en Nutrition (PCIME/AEN). Cours EAD de santé publique, INSPC, 2006. 21. CHAULIAC M, MASSE, RAIMBAUT AM. Etat nutritionnel : interprétation des indicateurs. Enfant en milieu tropical. 1989. N°181-182. 22. Organisation Mondiale de la Santé. L’utilisation et l’interprétation des indicateurs. Bull. de l’OMS, 1986 ; 64 : 929 -941. 23. République de Madagascar. Politique Nationale de Nutrition, 2004. 24. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Politique Nationale de la lutte contre le Paludisme à Madagascar, Mars 2005. 25. Ministère de la Santé et du Planning Familial. Politique Nationale de Sante de l’Enfant, 2005. 26. RAZAFINDRAVAO MS. La malnutrition dans une zone à potentialité agricole de la Région d’Analamanga. Mémoire de fin d’étude, en vue de l'obtention du Diplôme d'Etudes Spéciales de Santé Publique et Communautaire, Antananarivo, INSPC, 2006. 27. RANDIMBITSIALONINA HA. Allaitement maternel et état nutritionnel des enfants de 12 à 23 mois dans la commune rurale de Mahanoro. Mémoire DES santés publiques, Antananarivo, INSPC, 2004, 44.

28. MOUSTAPHA M, DJITEYE M, TRAORE R. Analyse des causes de la malnutrition dans trois pays de Shael : Burkina Faso, Mali et Tchad. Rapports de recherche, INSAH juillet 2008, 9 ; 21-23 ; 46-48. 29. KOTUE C, RAKOTONIRINA EJ, RAVAOARISOA L, RAVELOMANANA N, RAKOTOMANGA JDM. Caractéristiques socio-économiques des ménages des enfants hospitalisés pour malnutrition sévère à Antananarivo. Médecine d’Afrique Noire ; 2008, 55, 3, 157-163. 30. HENNART P, BRASSEUR D. Analyse des déterminants de la santé et de l'état nutritionnel de la population. J Lab Clin Med 1984,104: 149-150. 31. RANDRIAMIARAMANANA A. Les facteurs déterminant de la malnutrition chez l’enfant 0 à 5ans dans le district d’Ambohidratrimo. Mémoire de fin d’étude, en vue de l’obtention du DES en santé publique, Antananarivo, INSPC, 2004. 32. ADJAMAGBO A, GUILLAUME A. Santé de la mère et de l'enfant. IRD Paris, 1999. 33. SAVADOGO L, ZOETABA I, DONNEN P, HENNART P, SONDO BK,

DRAMAIX M. Prise en charge de la malnutrition aiguë sévère dans un centre de réhabilitation et d'éducation nutritionnelle urbain au Burkina Faso. Revue d'épidémiologie et de santé publique 2007 ; 55(4) : 265-274. 34. SAVAGE KING F, DE BENOIST B. Aider les mères à allaiter. OMS, Genève, Août 1996. 35. YADAV R.J, SINGH P. Facteurs influant sur l'état nutritionnel des enfants dans le Bihar. Journal Pédiatrique Indien, Janvier 1999 ; 36(1) : 37- 42.

INTRODUCTION

INTRODUCTION

Il a été longtemps cru que la malnutrition infantile provenait principalement d’une carence en nutriments en quantité et/ou en qualité, au sein du ménage, associée ou non à l’effet des maladies infectieuses (1). Toutefois, ces deux facteurs ne suffisent pas à expliquer, à eux seuls, la prévalence et la distribution de la malnutrition infantile. Actuellement, la malnutrition se qualifie comme « un mal aux multiples facettes » (2). Dans le monde, la malnutrition affecte quelque 20 millions d’enfants de moins de cinq ans, selon l’estimation des Nations Unies en 2006 (3). La malnutrition sévit dans le monde et surtout en Afrique. Plus précisément, elle constitue jusqu’à ce jour un problème fondamental des pays pauvres et en voie de développement, constituant une cause importante de la mortalité infantile. La malnutrition reste une cause sous-jacente de la plupart des décès pédiatriques (4). En Afrique subsaharienne, la malnutrition chronique constitue depuis longtemps un problème persistant qui affecte les jeunes enfants. Une proportion élevée de ces enfants n’atteint que rarement les normes internationales en matière de taille pour leur poids, une indication du rachitisme (5). Près de 700 000 enfants de moins de cinq ans souffrent de malnutrition sévère, voire aigue en Centre-Afrique dont beaucoup présentent un risque accru de mortalité (6). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclare également que « la malnutrition a atteint des proportions alarmantes, en particulier chez les groupes vulnérables. Chaque année, 3,5 millions enfants de moins de cinq ans en meurent dans la région africaine » (7). A Madagascar, la malnutrition touche une grande partie de la population et demeure un problème important, à la fois sur le plan social et la santé (8). Elle pose également un problème grave de santé publique car elle contribue à l’augmentation des risques de décès surtout chez les enfants en bas âge. Selon EDS 2003-2004, sur 1000 enfants nés vivants, 58 vont décéder avant 1 an, et sur mille enfants âgés de 1 an, 38 n’atteignent pas leur cinquième anniversaire (9). Selon L’UNICEF, en 2008, près de 400 000 personnes vivaient dans des districts où sévit l’insécurité alimentaire, d’un bout à l’autre de Madagascar. La situation n’a fait qu’empirer depuis. A présent, il y aurait jusqu’à 250 000 enfants risquant de tomber malades ou de souffrir de malnutrition » (10). L’évolution de ce taux de malnutrition aiguë sévère jusqu’en 2004 a été de : 39% en

1992, 33,1% en 2000 et 40% en 2003-2004. Ce taux est très élevé pour la tranche d’âge 12 à 23 mois, les enfants vivant en milieu rural, ceux dont la mère n’a pas d’instruction et ceux des ménages les plus pauvres. Le taux de malnutrition sévère observé atteint 23,4% des enfants de moins de 5ans (9,11). La prise en charge de la malnutrition aiguë sévère s’effectue dans les formations sanitaires de référence et plus particulièrement dans les centres de récupération et d’éducation nutritionnelle intensive (CRENI). Cependant, de nouvelles données indiquent qu’un grand nombre d’enfants atteints de malnutrition aiguë sévère peuvent être traités au niveau communautaire (12,13). L’utilité des centres hospitaliers consiste en une référence pour les cas de malnutrition qui ne peuvent pas être traités au niveau de la communauté. Selon le Protocole de la Prise en Charge des Enfants Sévèrement Malnutris (PCESM) du Ministère de la santé, à Madagascar, l’objectif de la prise en charge au CRENI est de corriger la malnutrition aiguë sévère avec complications, et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. Dans cette situation, le traitement diététique et médical est fondamental pour l’amélioration de l’état nutritionnel, métabolique et infectieux de l’enfant (12,14). Malgré la prise en charge adéquate des CRENI, la malnutrition aiguë sévère s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50% dans les pays en développement (11). La réflexion sur ce sujet incite à connaître la situation en matière de prise en charge de la malnutrition sévère dans le CRENI à Madagascar. L’hypothèse de la recherche avance que les caractéristiques des enfants hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère déterminent l’issue de leur prise en charge. Ainsi, cette étude se fixe comme objectifs de : décrire les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère, déterminer l’évolution de la maladie et l’issue de ces enfants, identifier les facteurs liés à l’issue de la prise en charge des enfants, proposer des suggestions en fonction des résultats de l’étude.

GENERALITES

GENERALITES

Cette partie va décrire les différents critères et les étapes à suivre pour la prise en charge des enfants sévèrement malnutris au CRENI (15-17).

1. Critères d’admission dans le CRENI - Indice P/T<70% avec pathologie (Marasme) et/ou - Indice P/T<60% avec ou sans pathologie et/ou - Présence d’œdèmes bilatéraux (Kwashiorkor) et/ou - PB<110 mm.

2. Mode de prise en charge Le protocole du Guide de CRENI à Madagascar, élaboré en octobre 2004 avec le protocole national de PCIME constitue les références utilisées pour la prise en charge des enfants.

2.1. Prise en charge à l’entrée Il est primordial d’expliquer à la mère le fonctionnement et le déroulement détaillé de la prise en charge. Pour les femmes allaitantes et selon la capacité du centre, on accueille un enfant accompagnant pour limiter les abandons. Enregistrement : - Dossier d’admission au Centre de PCESM. - Feuille de température. - Fiche de surveillance nutritionnelle. Mesures anthropométriques : - Poids. - Taille. - Calculer l’indice Poids /Taille en pourcentage ou en écart-type. - Périmètre brachial en millimètre. Examen clinique Recherche des œdèmes : - œdème au niveau des pieds (+) - œdème au niveau des pieds et des chevilles (++)

- œdèmes généralisés = pieds, chevilles, mains et visage (+++). Prise de la température de l’enfant. Examen médical complet. Examen biologique : - diagnostic systématique du paludisme (par goutte épaisse ou test rapide). - autres examens biologiques ou radiologiques fonction des pathologies associées suspectées : Numération et Formule Sanguine pour évaluer le degré de l’anémie et de l’infection, ionogramme pour évaluer le degré des troubles électrolytiques, protidémie, Vitesse de Sédimentation Horaire, analyse d’urine : sucre et albumine pour éliminer les autres causes des oedèmes et radiographie du cœur-poumon.

2.2. Prise en charge nutritionnelle : La base du régime dans un centre de PCESM est constituée par le lait thérapeutique F100 disponible en sachet de 456 g et à diluer dans 2 litres d’eau (Nutriset). En cas de rupture de stock, on peut reconstituer le lait F100 par le mélange du lait écrémé en poudre, huile, sucre et complexe minéralo-vitaminique (CMV). La prise en charge des enfants s’effectue en 3 phases. Phase I : phase de réanimation - Alimentation exclusivement constituée par du lait thérapeutique et du lait maternel. - 8 repas à raison de 100 Kcal/Kg/J (et 3g de protéine/Kg/j) toutes les 3 heures. - Durée 1 à 7 jours en réduisant au maximum cette durée pour les marasmes à 2-3 jours - Heures de repas : toutes les 3 heures : 3h - 6h – 9h – 12h – 15h – 18h – 21h – 24 h Remarque : en cas de kwashiorkor le lait F100 peut être dilué pour amélioration de la tolérance. Critères de passage à la phase II : Reprise de l’appétit. Absence de complications médicales sévères, enfant réactif. Amorce franche de la fonte des œdèmes.

Phase II : phase de consolidation - Aliment utilisé : lait thérapeutique F100 ou lait enrichi + bouillies thérapeutiques. - Nombre de repas par jour : 6 repas en 2 étapes :

* Phase IIA : 150 Kcal/Kg/j en 6 repas (si amorce des fontes) soit 4 laits + 2 bouillies. * Phase IIB : 200 Kcal/Kg/J en 6 repas (si disparition des œdèmes) soit 4 laits + 2 bouillies. Ne pas hésiter à augmenter les quantités et à resservir l’enfant s’il réclame davantage. * Si l’enfant va bien, il peut passer tout de suite sa ration à 200 Kcal/Kg/jour (lait + bouillie). Heure de repas : toutes les 3 heures.

Phase III : Introduction des repas familiaux : Il faut donner 300 Kcal/Kg/j en 5 repas : 2 laits + 1 bouillie + 2 repas traditionnels. Heure de repas : Toutes les 3 heures :

Recommandations générales : Maintenir et privilégier l’allaitement maternel à toutes les phases. L’hygiène est primordiale pendant la préparation des repas. La préparation des rations doit se faire à chaque repas (lait ou bouillie). Une fois dilué, le lait doit être consommé dans les deux à trois heures qui suivent la préparation. Ne jamais servir les repas en position allongée (danger de fausse route).

2.3. Prise en charge thérapeutique systématique : * Vitamine A : prise unique à l’admission. Enfant de 6 mois à 12 mois ou ayant un poids inférieur à 8 kg : 100.000 UI. Enfant de plus de 12 mois ou ayant un poids supérieur ou égal à 8 kg : 200.000 UI. * Acide folique (Vitamine B 9) : 5mg le jour d’admission. * Mébendazole cp 100 mg : donnée en phase II Enfant de 6 à 12 mois : ½ cp x 2 / jour pendant 3 jours. Enfant > 12 mois : 1 cp x 2/j pendant 3 jours.

Le traitement peut être renouvelé 15 jours plus tard.

* Fer sulfate (cp à 200mg) : pas avant le 15ème jour d’hospitalisation à cause de l’infection sous-jacente fréquente chez les malnutris avec une dose de 3 mg/kg/j au 15ème et au 45ème jour. Si pendant le séjour l’enfant présente une hyperthermie, arrêter le fer sulfate et le reprendre lorsque l’hyperthermie est jugulée. * Antibiotiques - Amoxycilline 100mg / Kg / jour en 2 prises pendant 5 jours en absence de tout signe infectieux. - En cas d’existence de signes d’infection, adapter l’antibiothérapie en fonction de l’infection suspectée cliniquement et vérifiée par les résultats biologiques. * Traitement du paludisme En cas de positivité du test : utilisation de l’association d’Amodiaquine (10mg base/kg/jour) + Artésunate (4mg/kg/jour) pendant 3 jours, telle que le Coartem. *Vaccination anti-rougeoleux le plus tôt possible à partir de 6 mois s’il n’y a pas de preuve écrite. Les enfants entre 6 et 9 mois devront être de nouveau vaccinés à l’âge de 9 mois.

3. Surveillance de l’enfant 3.1. Surveillance anthropométrique Poids : prise de poids 1 fois/jour. Evolution des œdèmes : la disparition progressive des œdèmes est notée sur le dossier de l’enfant. Périmètre brachial : prise à chaque changement de phase.

3.2. Surveillance médicale La fréquence de la prise des paramètres dépend de signes cliniques que présente l’enfant. 3.3. Surveillance alimentaire La distribution des repas s’effectue aux horaires prévus en fonction de chaque phase. Donner la ration complète à l’enfant et resservir les enfants en phase II (à la demande). 3.4. Surveillance d’hygiène Surveillance de l’hygiène corporelle: toilette (plutôt en fin de matinée ou l’après-midi). Ne jamais baigner l’enfant malnutri quand il fait froid car il y a risque d’hypothermie.

L’eau doit être disponible en quantité suffisante dans le centre. La consommation moyenne est de 30 litres/personne/jour (préparation de la nourriture, boissons, douches, lessive, nettoyage du centre, cuisine). 3.5. Rôle socio-éducatif L’hospitalisation d’un enfant permet d’avoir un contact étroit avec l’accompagnant. Il faut créer au sein du centre, une ambiance agréable et familiale, car l’hospitalisation est généralement longue. * Relation mères/équipe : expliquer aux mères les résultats de la récupération nutritionnelle de leur enfant afin de les encourager et de limiter les abandons. * Participation des mères : dans la préparation des repas, entretien du centre, confection de jouets simples, décoration, broderies, confection d’artisanat. * Sensibilisation : Organiser des séances de sensibilisation sur divers thèmes (IEC/CCC): soit à la demande des mamans. soit suite à des constatations de l’équipe (par exemple: hygiène, fréquence des diarrhées, déshydratation, ...). planning familial.

* Eveil de l’enfant : Proposer des activités d’éveil aux enfants (exemple: jeux éducatifs, chants, exercices physiques). Le développement psychomoteur de l’enfant doit être stimulé.

4. Critères de sortie dans le CRENI : - Indice P/T>75%. - Absence totale d’œdèmes et de pathologies associées aiguës.

5. Suivi après sortie : Suivi de poids au CRENI toutes les semaines pendant quatre semaines. L’augmentation trois fois successives du poids entraine l’arrêt de suivi ; sinon référé chez un médecin pour avis et conduite à tenir.

METHODOLOGIE

METHODOLOGIE 1. Cadre de l’étude. L’étude s’est déroulée dans le CRENI du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Tsaralalana. C’est un hôpital mère-enfant situé en plein centre de la commune urbaine d’Antananarivo, district d’Antananarivo Renivohitra et région Analamanga. L’Hôpital Mère Enfant de Tsaralalana a pour mission d’offrir des soins curatifs de 3ème niveau aux enfants. Le Dispensaire qui lui est rattaché offre des soins de prévention comme la vaccination, la consultation prénatale, et la planification familiale. L’hôpital se divise en deux grands services dont le Service Administratif et Financier sous la responsabilité de Directeur Adjoint Administratif et Financier, et le service Technique sous la direction du Directeur Adjoint Technique. L’hôpital compte, en 2006, 59 lits répartis dans 22 salles d’hospitalisation et de 6 services dont : Un service de réanimation médicale. Un service de néonatalogie. Un service de CRENI. Un service de maladies infectieuses. Un service payant. Un service pour les autres pathologies. Les activités de la section CRENI sont assurées par deux médecins, une infirmière et cinq assistantes nutritionnelles avec l’appui d’une Association pour l’Education et la Récupération Nutritionnelle (ASERN). Cette association ASERN offre une opportunité de conseiller la mère sur l’alimentation de son enfant tant pendant qu’après la maladie. L’ASERN participe activement à la prise en charge des enfants sévèrement malnutris (PCESM) au CRENI par l'achat et la distribution d'aliments thérapeutiques de survie, de médicaments et autres intrants. Le CRENI de CHU Tsaralalana applique le guide de prise en charge des enfants malnutris pour les CRENI à Madagascar. Ce guide est élaboré par le ministère de la santé, service de la nutrition, en collaboration avec l’Unicef et l’Office National de la Nutrition (ONN), en octobre 2004.

2. Type d’étude. C’est une étude de cohorte, rétrospective à visée descriptive et analytique des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère pris en charge dans le CRENI du CHU Tsaralalana.

3. Période étudiée. L’étude intéresse l’année 2006 : 01 janvier 2006 au 31 décembre 2006.

4. Durée d’étude. Cette étude s’est déroulée du mois de mars 2009 au mois de décembre 2010.

5. Population cible. L’étude concerne les enfants hospitalisés pour malnutrition dans le CHU de Tsaralalana du1er janvier au 31 décembre 2006. - Les critères d’inclusion. Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois révolus, admis spécifiquement pour malnutrition aiguë sévère. - Les critères d’exclusion. Les enfants n’ayant pas de dossiers exploitables.

6. Le mode d’échantillonnage et taille d’échantillon. Il s’agit d’une étude exhaustive des enfants répondant aux critères d’inclusion durant la période étudiée. Au total 126 enfants composent l’échantillon.

7. Le mode de collecte de données. La collecte de données se fait par la consultation des registres du centre et du dossier individuel des enfants. Les informations nécessaires ont été transcrites dans une grille de collecte.

8. Les paramètres étudiés. Les informations recueillies concernent les caractéristiques des enfants, les caractères socio-économiques des parents, les caractéristiques des ménages et l’évolution et issue des enfants. 8.1. Les caractéristiques des enfants. Age. Etat nutritionnel : indices anthropométriques (Z-score Poids/Taille, Taille/Age et Poids/Age), périmètre brachial et type de malnutrition. Autres pathologies associées à l’entrée. Statut vaccinal. Age de l’introduction de l’aliment complémentaire. Nombre de fratrie.

8.2. Les caractères socio-économiques des parents. Age de la mère. Situation matrimoniale de la mère. Niveau d’étude des parents. Profession des parents.

8.3. Les caractéristiques des ménages. Taille. Type eau consommée. Type WC.

8.4. L’évolution de l’enfant. Gain de poids total pendant l’hospitalisation. Gain de poids journalier. Gain en périmètre brachial. Gain en taille. Durée d’hospitalisation.

8.5. L’issue des enfants. Guérison, décès, abandon ou transfert.

9. Le mode de traitement et analyse de données. Les données recueillies ont été traitées et analysées à l’aide du logiciel EPI INFO 2000. Des indices anthropométriques ont étés calculés suivant la référence internationale (NCHS/CDC/OMS 2000). Le gain de poids obtenu au cours de l’hospitalisation est mesuré en g/kg/j et calculé selon la formule suivante pour les enfants guéris et sans œdème à l’entrée (marasme): [Poids observé - poids initial x 1000] divisé par [Poids initial x nombre de jours de traitement] Les proportions ont été comparées par le Test de Chi carré ou de Fisher si les conditions d’utilisation du test de Chi carré ne sont pas remplies. Le seuil de signification est fixé à 0,05.

10. Limite de l’étude. L’étude est menée au CRENI de CHU de Tsaralalana, le résultat obtenu ne pourra s’appliquer pour d’autres CRENI. Étant donné qu’il s’agit d’une étude rétrospective, elle comporte aussi des limites qui sont liées à la qualité des informations pouvant être le résultat du mauvais remplissage des rapports d’activité et à la disponibilité des dossiers en archive.

11. Considérations éthiques. Cette étude a été effectuée après avoir reçu l'autorisation du Directeur du CHU Tsaralalana. Un contact au préalable auprès des responsables du CRENI a été effectué. Au cours de cette étude, la confidentialité et l'anonymat des données recueillies ont été respectés.

RESULTATS

RESULTATS

1. Caractéristiques des enfants. Tableau 1 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre, l’âge et l’état nutritionnel. Féminin (n = 66) Caractéristique Age en mois 6 – 12 13 – 24 25 – 36 37 et + Périmètre brachial en mm < 110 ≥110 Type de malnutrition Marasme Kwashiorkor Z-score Poids/Age ≤-3 -3 à -2 > -2 63 (95,5) 3 (4,5) 0 (0,0) 55 (91,7) 0 (0,0) 5 (8,3) 118 (93,7) 3 (2,4) 5 (4,0) 52 (78,8) 14 (21,2) 45 (75,0) 15 (25,4) 97 (77,0) 29 (23,0) 36 (54,5) 30 (45,5) 32 (53,3) 28 (46,7) 68 (54,0) 58 (46,0) 27 (40,9) 22 (33,3) 11 (16,7) 6 (9,1) 20 (33,3) 34 (56,7) 5 (8,3) 1 (1,7) 47 (37,3) 56 (44,4) 16 (12,7) 7 (5,6) n (%) Masculin (n = 60) n (%) Total (n = 126) n (%)

L’âge médian des enfants se situe à 15 mois, l’âge minimal et l’âge maximal sont respectivement de 6 mois et 59 mois. Huit enfants sur 10 se trouvent dans la tranche d’âge de 6 à 24 mois. Le périmètre brachial moyen (±ET) s’élève à 105 cm (±14 cm) et plus de 2/3 des enfants ont une valeur inférieure à 110 mm. Le Z-score moyen P/A se chiffre à -3,4 et plus de 9 enfants sur 10 ont une valeur inférieur à moins 3. Quant au type de malnutrition, le marasme prédomine et intéresse un peu plus de ¾ des enfants.

La figure 1 présente la répartition des enfants selon le type de malnutrition et l’âge.
100 80 60 % 40 20 0 6 à 12 14 à 24 26 à 36 38 et +

Kwashiokor marasme

Age en mois

Figure 1 : Distribution des enfants selon la tranche d’âge et le type de malnutrition.

Tableau 2 : Caractéristiques des enfants malnutris selon le genre et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, la fratrie. Féminin (n = 66) Caractéristique Pathologie associée Gastro-entérite Affection respiratoire1 Affection méningée2 Autres infection3 Autres4 Statut vaccinal correct incorrect 53 (80,3) 13 (19,7) 51 (85,0) 9 (15,0) 104 (82,5) 22 (17,5) 31 (47,0) 16 (24,2) 6 (9,1) 8 (12,1) 5 (7,6) 28 (46,7) 11 (18,3) 3 (5,0) 7 (11,7) 11 (18,3) 59 (46,8) 27 (21,4) 9 (7,2) 15 (11,9) 16 (12,7) n (%) Masculin (n = 60) n (%) Total (n = 126) n (%)

Age introduction aliment complémentaire < 6 mois 6 mois et + Nombre fratrie 1 2-3 4 -5 6 et +
1 2

43 (65,2) 23 (34,8)

34 (56,7) 26 (43,3)

77 (61,1) 49 (38,9)

14 (21,2) 32 (48,5) 17 (25,8) 3 (4,5)

15 (25,0) 20 (33,3) 18 (30,0) 7 (11,7)

29 (23,0) 52 (41,3) 35 (27,8) 10 (7,9)

: broncho-pneumopathie, bronchite, pneumopathie, grippe : encéphalite, méningite 3 : otite, muguet, paludisme, infection urinaire 4 : convulsion

Parmi les pathologies associées à la malnutrition des enfants, la gastro-entérite a été la plus fréquente (46,8%). Un peu plus de 6 enfants sur 10 ont reçu des aliments complémentaires avant 6 mois. Le nombre médian de la fratrie se situe à 3 avec un nombre minimal égal à 1 et un nombre maximal à 9.

Tableau 3 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractères sociaux des parents. Féminin (n = 66) Caractéristique Age de la mère en année ≤ 20 21 – 30 31 et + Statut matrimonial Mariée légitime En concubinage Non mariée Niveau d’étude de la mère Illettrée Primaire Secondaire et + Profession de la mère Ménagère Cultivatrice Petit emploi Employé de bureau Niveau d’étude du père Illettrée Primaire Secondaire et + Profession du père Ouvrier Cultivateur Petit emploi Employé de bureau 14 (21,2) 7 (10,6) 41 (62,1) 4 (6,1) 26 (43,3) 7 (11,7) 23 (38,3) 4 (6,7) 40 (31,7) 14 (11,1) 64 (50,8) 8 (6,3) 6 (9,1) 38 (57,6) 22 (33,3) 4 (6,7) 31 (51,7) 25 (41,6) 10 (7,9) 69 (54,8) 47 (37,3) 25 (37,9) 7 (10,6) 32 (48,5) 2 (3,0) 32 (53,3) 6 (10,0) 21 (35,0) 1 (1,7) 57 (45,2) 13 (10,3) 53 (42,1) 3 (2,4) 6 (9,1) 48 (72,7) 12 (18,2) 6 (10,0) 35 (58,3) 19 (31,7) 12 (9,5) 83 (65,9) 31 (24,6) 20 (30,3) 41 (62,1) 5 (7,6) 18 (30,0) 35 (58,3) 7 (11,7) 38 (30,2) 76 (60,3) 12 (9,5) 7 (10,6) 35 (53,0) 24 (36,4) 4 (6,7) 34 (56,7) 22 (36,7) 11 (8,7) 69 (54,8) 46 (36,5) n (%) Masculin (n = 60) n (%) Total (n = 126) n (%)

L’âge des mères varie de 15 ans à 43 ans. L’âge moyen (±ET) se chiffre à 28,2 ans (±2,8). La plupart des mères vivent en couple (90,5%) mais le 2/3 d’entre-elles sont en concubinage. Près de 3/4 des mères et 2/3 des pères ne dépassent pas le niveau d’étude primaire et seulement une mère et deux pères ont suivi des études universitaires. Les ménagères et les mères exerçant un petit emploi représentent 67,3%. Les pères qui exercent un petit emploi et les ouvriers s’élèvent à (82,5%). Sont inclus parmi les personnes qui pratiquent le petit emploi : le petit commerçant dans la rue, le tireur de pousse-pousse, les dockers, le gargotier, le domestique, le travailleur de la zone franche, le coiffeur et l’agent de sécurité.

Tableau 4 : Répartition des enfants malnutris selon le genre et les caractéristiques du ménage. Féminin (n = 66) Caractéristique Taille ménage (n=126) ≤3 4–5 6 et + Type eau consommée (n=126) Borne fontaine Puits Robinet Type WC (n=126) Fosse perdue Fosse septique Dans la nature 62 (94,0) 1 (1,5) 3 (4,5) 59 (98,3) 1 (1,7) 0 (0,0) 121 (96,0) 2 (1,6) 3 (2,4) 49 (74,2) 17 (25,8) 0 (0,0) 40 (66,7) 19 (31,7) 1 (1,6) 89 (70,6) 36 (28,6) 1 (0,8) 17 (25,8) 31 (47,0) 18 (27,2) 21 (35,0) 22 (36,7) 17 (28,3) 38 (30,2) 53 (42,0) 35 (27,8) n (%) Masculin (n = 60) n (%) Total (n = 126) n (%)

Une proportion de 70% des ménages ont une taille supérieure ou égale à 4 et utilisent la borne fontaine comme source d’eau consommée. La fosse perdue constitue le type de latrine utilisé par la majorité des ménages (96%).

2. Evolution de la maladie et issue des enfants. 2.1 Issue des enfants. La figure 2 montre l’issue des enfants inclus dans l’étude. Elle affiche que près d’un enfant sur 10 sont décédé au cours de son hospitalisation.
2% 15%

Abandon (19 enfants) 11% Décédé (14 enfants) Guéri (91 enfants) Transféré (4 enfants)

72%

Figure 2 : Répartition des enfants malnutris selon leur issue.

2.2 Durée d’hospitalisation. Tableau 5 : Durée d’hospitalisation des enfants selon leur issue. Durée d’hospitalisation (jour) Issue Décédé (n = 14) Guéri (n = 91) Abandon (n = 19) Minimale 1 0 4 Médiane 3 14 12 Maximale 8 55 37

La moitié des enfants guéris restent plus de deux semaines au CRENI et la moitié des abandons se passent après le 12ème jour d’hospitalisation. Parmi les cas de décès, 28,6% se produisent en moins de 2 jours. Les durées d’hospitalisation des 2 transférés sont de 3 jours et de 22 jours. 2.3 Evolution des paramètres anthropométriques. Tableau 6 : Evolution du poids de la taille et du périmètre brachial pendant l’hospitalisation. Taille moyenne (cm) 70 70 0,2 Périmètre brachial moyen (mm) 104 116 12

Poids moyen (g) Entrée Sortie Gain 6105 6781 676

Les enfants pris en charge dans le CRENI accusent un gain moyen d’environ 700g pendant son hospitalisation

3. Issue des enfants selon leurs caractéristiques. Tableau 7 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue, l’âge et le genre. Guéri (n = 91) n (%) Décédé (n = 14) n (%) Abandon (n = 19) n (%)

Caractéristique Genre Masculin Féminin Age en mois 6 – 12 13 – 24 25 – 36 37 et +

45 (75,0) 46 (71,9)

3 (5,0) 11 (17,2)

12 (20,0) 7 (10,9)

36 (76,6) 42 (75,0) 9 (60,0) 4 (66 ,7)

3 (6,4) 8 (14,3) 3 (20,0) 0 (0,0)

8 (17,0) 6 (10,7) 3 (20,0) 2 (33,3)

La proportion de décès se voit plus élevée chez les filles et les enfants âgés de 25 à 36 mois. Tableau 8 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’état nutritionnel. Guéri (n = 91) n (%) Décédé (n = 14) n (%) Abandon (n = 19) n (%)

Caractéristique Périmètre brachial en mm < 110 ≥ 110 Type de malnutrition Marasme Kwashiorkor Z-score Poids/Age ≤-3 -3 à -2 > -2 Z-score Poids/taille ≤-3 -3 à -2 > -2 Z-score Taille/Age ≤-3 -3 à -2 > -2

50 (73,5) 41 (73,2)

7 (10,3) 7 (12,5)

11 (16,2) 8 (14,3)

71 (74,0) 20 (71,4)

9 (9,4) 5 (17,9)

16 (16,7) 3 (10,7)

84 (72,4) 3 (100,0) 4 (80,0)

14 (12,1) 0 (0,0) 0 (0,0)

18 (15,5) 0 (0,0) 1 (20,0)

65 (72,2) 7 (77,8) 10 (76,9)

10 (11,1) 0 (0,0) 1 (7,7)

15 (16,7) 2 (22,2) 2 (15,4)

42 (76,4) 21 (63,6) 28 (77,8)

5 (9,1) 5 (15,2) 4 (11,1)

8 (14,5) 7 (21,2) 4 (11,1)

Une proportion de décès plus élevée est rencontrée chez les enfants victimes de Kwashiorkor, soit près de 2 fois plus que le décès chez les enfants atteints de marasme.

Tableau 9 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie. Guéri (n = 91) n (%) Décédé (n = 14) n (%) Abandon (n = 19) n (%)

Caractéristique Pathologies associées Gastro-entérite Affection respiratoire1 Affection méningée2 Autres infection3 Autres Statut vaccinal Correct Incorrect

41 (69,5) 19 (73,1) 9 (100,0) 12 (80,0) 10 (66,7)

7 (11,9) 4 (15,4) 0 (0,0) 2 (13,3) 1 (6,7)

11 (18,6) 3 (11,5) 0 (0,0) 1 (6,7) 4 (26,7)

75 (73,0) 16 (76,0)

10 (9,7) 4 (19,0)

18 (17,4) 1 (5,0)

Age introduction aliment complémentaire < 6 mois ≥ 6 mois Fraterie 1 2–3 4–5 6 et + 21 (72,4) 38 (73,1) 26 (76,5) 6 (66,7) 4 (13,8) 6 (11,5) 3 (8,8) 1 (11,1) 4 (13,8) 8 (15,4) 5 (14,7) 2 (22,2) 62 (81,6) 29 (60,4) 4 (5,3) 10 (20,8) 10 (13,2) 9 (18,8)

Parmi les pathologies associées à la malnutrition des enfants, l’affection respiratoire et les autres infections s’accompagnent d’une mortalité plus marquante. Les enfants correctement vaccinés et ceux qui ont reçu l’alimentation complémentaire à moins de 6 mois enregistrent moins de cas de décès.

Tableau 10 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socioéconomiques des parents. Guéri (n = 91) n (%) Décédé (n = 14) n (%) Abandon (n = 19) n (%)

Caractéristique Age de la mère (année) ≤ 20 21 – 30 31 et + Statut matrimonial mère Mariée légitime En concubinage Vie seule Niveau d’étude de la mère Illettrée Primaire Secondaire et + Profession mère Ménagère Cultivatrice Petit emploi Employé de bureau Niveau d’étude du père Illettré Primaire Secondaire et + Profession père Cultivateur petit emploi Ouvrier employé de bureau

7 (63,6) 50 (72,5) 34 (77,3)

3 (27,3) 6 (8,7) 5 (11,4)

1 (9,1) 13 (18,8) 5 (11,4)

29 (78,4) 53 (70,7) 9 (75,0)

4 (10,8) 8 (10,7) 2 (16,7)

4 (10,8) 14 (18,7) 1 (8,3)

10 (83,3) 58 (69,9) 23 (74,2)

1 (8,3) 10 (12,0) 3 (9,7)

1 (8,3) 13 (15,7) 5 (16,1)

37 (64,9) 6 (50,0) 45 (86,5) 3 (100,0)

8 (14,0) 3 (25,0) 3 (5,8) 0 (0,0)

12 (21,1) 3 (25,0) 4 (7,7) 0 (0,0)

9 (90,0) 48 (70,6) 34 (74,0)

1 (10,0) 7 (10,3) 6 (13,0)

0 (0,0) 13 (19,1) 6 (13,0)

8 (57,1) 48 (75,0) 27 (71,1) 8 (100,0)

4 (28,6) 7 (10,9) 3 (7,9) 0 (0,0)

2 (14,3) 9 (14,1) 8 (21,1) 0 (0,0)

Il a été constaté que les mères de moins de 20 ans, les parents cultivateurs et les mères qui vivent seules ont une proportion plus importante d’enfant décédé. Tableau 11 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du ménage. Guéri (n = 91) n (%) Décédé (n = 14) n (%) Abandon (n = 19) n (%)

Caractéristique Taille ménage ≤3 4–5 6 et + Type eau consommée borne fontaine puits robinet Type WC fosse perdue fosse septique dans la nature

25 (65,8) 39 (73,6) 27 (81,8)

5 (13,2) 7 (13,2) 2 (6,1)

8 (21,1) 7 (13,2) 4 (12,1)

65 (74,7) 26 (72,2) 0 (0,0)

11 (12,6) 3 (8,3) 0 (0,0)

11 (12,6) 7 (19,4) 1 (100,0)

88 (73,9) 1 (50,0) 2 (66,7)

14 (11,8) 0 (0,0) 0 (0,0)

17 (14,3) 1 (50,0) 1 (33,3)

Les ménages ayant plus de 5 personnes ont enregistré moins de décès.

4. Facteurs associés aux décès des enfants.

Selon les données du tableau 12, le genre et le périmètre brachial s’associent significativement avec le décès. En effet, la proportion de décès des filles est 3,4 fois plus élevée que celle des garçons. De même, les enfants ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm ont 3 fois plus de risque de décès que les enfants ayant un périmètre brachial supérieur à 110 mm.

Tableau 12 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et l’âge, le genre et l’état nutritionnel. Caractéristique Genre Masculin Féminin Age en mois 6 – 12 13 – 24 25 et + Périmètre brachial en mm < 110 ≥ 110 Type de malnutrition Marasme Kwashiorkor Z-score Poids/Age ≤ -3 > -3 Z-score Poids/taille ≤ -3 > -3 Z-score Taille/Age ≤ -3 > -3 à -2 > -2 55 33 36 5 (9,1) 5 (15,2) 4 (12,1) 0,8 (0,2 – 2,8) 1,36 (0,4 – 4,6) 1 90 22 10 (11,1) 1 (4,5) 2,4 (0,3 – 18,1) 1 NS 116 7 14 (12,1) 0 (0,0) NS 96 28 9 (9,4) 5 (17,9) 0,5 (0,2 – 1,4) 1 NS 31 93 7 (22,6) 7 (7,5) 3,0 (1,1 – 7,9) 1 NS 47 56 21 3 (6,4) 8 (14,3) 3 (14,3) 0,5 (0,1 – 2,0) 1,0 (0,2 – 3,4) 1 0,004 60 64 3 (5,0) 11 (17,2) 1 3,4 (1,0 - 11,7) NS Effectif total Décédé n (%) RR (IC95%) p 0,032

Tableau 13 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et la pathologie associée, l’âge d’introduction d’aliment complémentaire, le statut vaccinal, le nombre de fratrie. Caractéristique Gastro-entérite Oui Non Affections respiratoires Oui Non Statut vaccinal Correct Non correct 103 21 10 (9,7) 4 (19,0) 0,5 (0,1 – 1,5) 1 NS 4 (5,3) 10 (20,8) 0,5 (0,1 – 1,5) 1 NS 29 52 31 9 4 (13,8) 6 (11,5) 3 (9,7) 1 (11,1) 1,3 (0,2 - 9,7) 1,0 (0,1 - 1,5) 0,9 (0,1 – 7,4) 1 26 98 4 (15,4) 10 (10,2) 1,5 (0,5 – 4,4) 1 NS 59 65 7 (11,9) 7 (10,8) 1,1 (0,4 – 3,0) 1 NS Effectif total (n = 124) Décédé n (%) RR (IC95%) p NS

Age introduction aliment complémentaire < 6 mois ≥ 6 mois Nombre fratrie ≤1 2–3 4–5 6 et + 76 48

Concernant les autres caractéristiques des enfants (tableau 13), les caractères socioéconomiques des parents (tableau 14) et les caractéristiques des ménages (tableau 15), aucune variable n’est associée significativement avec le décès des enfants malnutris.

Tableau 14 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractères socioéconomiques des parents. Caractéristique Age de la mère (année) ≤ 20 21 – 30 31 et + Statut matrimonial mère mariée légitime en concubinage vie seule Niveau d’étude de la mère Illettrée Primaire secondaire et + Profession mère Ménagère Cultivatrice Petit emploi Employé bureau Niveau d’étude du père Illettré Primaire secondaire et + Profession père Cultivateur Petit emploi Ouvrier Employé bureau 14 64 38 8 4 (28,6) 7 (10,9) 3 (7,9) 0 (0,0) 3,6 (0,9 – 18,2) 1,4 (0,4 – 5,0) 1 10 68 46 1 (10,0) 7 (10,3) 6 (13,0) 0,8 (0,1 – 5,7) 0,8 (0,3 – 2,2) 1 NS 57 12 52 3 8 (14,0) 3 (25,0) 3 (5,8) 0 (0,0) NS 0,9 (0,8 – 1,0) 0,9 (1,7 – 18,9) 1 12 81 31 1 (8,3) 10 (12,3) 3 (9,7) 0,9 (0,1 – 7,5) 1,3 (0,4 – 4,3) 1 NS 37 75 12 4 (10,8) 8 (10,7) 2 (16,7) 0,7 (0,1 – 3,11) 0,6 (0,2 – 2,7) 1 NS 11 69 44 3 (27,3) 6 (8,7) 5 (11,4) 2,5 (0,7 – 9,0) 0,8 (0,2 – 2,9) 1 NS Effectif total (n = 124) Décédé n (%) RR (IC95%) p NS

Tableau 15 : Répartition des enfants malnutris selon l’issue et les caractéristiques du ménage. Caractéristique Taille ménage ≤3 4–5 6 et + Type eau consommée Borne fontaine Puits Robinet Type WC Fosse perdue Fosse septique Dans la nature 119 2 3 14 (11,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 87 36 1 11 (12,6) 3 (8,3) 0 (0,0) NS 1,5 (0,5 – 5,1) 1 NS 38 53 33 5 (13,2) 7 (13,2) 2 (6,1) 2,2 (0,5 – 10,5) 2,2 (0,5 – 9,9) 1 Effectif total (n = 124) Décédé n (%) RR (IC95%) P NS

Les ménages de taille moyenne, puisant l’eau aux bornes fontaines publiques, utilisant des fosses perdues pour exonérer, présentent des risques de décès importants des enfants malnutris. Mais les tests statistiques n’ont pas démontré une liaison significative.

DISCUSSIONS

DISCUSSIONS Notre étude concerne les enfants atteints de malnutrition sévère pris en charge dans l’hôpital mère-enfant de Tsaralalana. C’est un hôpital de référence régionale et nationale, mais c’est la population de la capitale qui l’utilise en général. A cet effet, notre population d’étude reflète plutôt les catégories des gens de la capitale qui fréquente ce centre hospitalier. Il est à signaler que d’autres centres hospitaliers tels que le CHU de Befelatanana et d’Ambohimiandra disposent de CRENI et s’occupent aussi des enfants de la capitale et de son entourage. La nature rétrospective de l’étude a limité le choix des paramètres étudiés. Nos discussions vont porter sur les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition aiguë sévère, l’évolution et l’issue de ces enfants et les facteurs liés à la mortalité dans le centre.

1. Caractéristiques des enfants atteints de malnutrition sévère. 1.1. Age L’âge médian des enfants se situe à 15 mois; l’âge minimal et l’âge maximal sont respectivement de 6 mois et 59 mois. Huit enfants sur 10 se trouvent dans la tranche d’âge de 6 à 24 mois. Cette période correspond à celle du sevrage. La mauvaise pratique de l’allaitement maternel et de l’introduction des aliments complémentaires explique l’augmentation progressive des niveaux de malnutrition chez les enfants pendant la première et la deuxième année de leur vie. A cet effet, durant cette période de sevrage, les enfants s'adaptent mal au plat familial, lequel a été le plus souvent négligé et mal équilibré (18-20). Ainsi cette tranche d’âge constitue la période la plus critique, période pendant laquelle la vulnérabilité des enfants aux infections a été très grande. 1.2. Etat nutritionnel Périmètre brachial Le périmètre brachial moyen (±ET) s’élève à 105,3 mm (±14,3) et plus de 2/3 des enfants ont une valeur inférieure à 110 mm. Les critères d’admission au CRENI ont été modifiés selon le protocole de PCESM en septembre 2007. D’après la conférence

organisé par l’OMS et tenue à Genève en Octobre 2006, l’utilisation du périmètre brachial est valable pour tout enfant ayant une taille ≥ 65cm ou âgé de 06 mois ou plus. Le seuil PB < 135mm est remplacé par PB < 125mm car ce dernier qui s’avère être adapté aux réalités de Madagascar (12). Les enfants ayant un périmètre brachial inférieur à 110 cm ont été considérés comme des enfants en très mauvais état nutritionnel Indice poids pour âge Le Z-score moyen P/A se chiffre à -3,4 et plus de 9 enfants malnutris sur 10 ont une valeur inférieur à moins 3. L’indicateur P/A est utilisé pour identifier les enfants malnutris dans les Centres de Santé de Base. Selon la classification de l’OMS, les enfants ayant un Z score inférieur ou égale à -3 sont atteints de malnutritions sévère et se trouvent dans la bande rouge de la référence utilisé dans les CSB, ceux ayant un Z score entre -3 et -2 sont en malnutrition modéré et se trouve dans la bande jaune (21,22). L’indicateur utilisé dans la définition de la malnutrition aiguë sévère c’est l’indice P/T. Type de malnutrition Quant au type de malnutrition, le marasme prédomine et intéresse un peu plus de 3/4 des enfants malnutris. L’insuffisance d’apports alimentaires énergétiques, du premier groupe, chez ces enfants malnutris a été observée surtout dans la tranche d’âge du sevrage (20). 1.3. Pathologies associées Notre étude nous a permis de constater que parmi les pathologies associées à la malnutrition des enfants, la gastro-entérite a été la plus fréquente (46,8%) suivie de l’affection respiratoire (21,4%). Selon les données sur la nutrition à Madagascar, la prévalence des maladies habituellement liées à la malnutrition reste encore élevée : maladies diarrhéiques (23%), fièvre (paludisme) (36%), IRA (9%) et rougeole (3,4%) (23). La prédominance de la gastro-entérite dans notre résultat s’explique par le fait que la région d’Analamanga appartient aux zones à paludisme instable où la fièvre due au paludisme se trouve au deuxième rang (24).

1.4. Age d’introduction d’aliments complémentaires Un peu plus de 6 enfants sur 10 ont reçu des aliments complémentaires avant 6 mois. Notre étude nous a permis également d’affirmer le non respect de la politique nationale qui recommande l’allaitement exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois. Selon certains auteurs, de nombreux exemples ont montré que les enfants non nourris au sein courent le risque de mourir de diarrhée 14 fois plus élevé que les enfants allaités au sein (25). 1.4. Fratrie Le nombre médian de la fratrie se situe à 3 avec un nombre minimal égal à 1 et un nombre maximal à 9. Notre étude a permis de montrer une proportion élevée d’enfants ayant 2 à 5 fratries. Ainsi, en 2006 les résultats d’étude effectuée dans le district sanitaire d’Atsimondrano révèlent que 71,7% des enfants malnutris viennent d’une famille nombreuse (taille du ménage 5 et plus). Le risque d’attraper la malnutrition augmente de 4 fois pour une famille nombreuse par rapport à une famille restreinte (26). Il en est de même pour les résultats de la recherche effectuée en 2004 dans le district sanitaire de Mahanoro confirmant que les enfants ayant une fratrie plus de 3 sont très exposés à une malnutrition (27). Enfin les résultats d’étude effectuée au Burkina Faso en 2008, confirment que la tendance à la malnutrition est sensiblement à la hausse lorsque la taille du ménage augmente (28). 2. Caractéristiques sociales des parents. 2.1. Age de la mère L’âge des mères varie de 15 ans à 43 ans. L’âge moyen (±ET) se chiffre à 28,2 ans (±2,8). Le résultat se rapproche à ceux des études effectuées en 2008, sur des ménages ayant des enfants hospitalisés pour malnutrition sévère aux hôpitaux pédiatriques de Befelatanana et de Tsaralalana, l’âge médian se trouve à 26 ans. Les femmes en âge de procréer constituent un groupe vulnérable à la malnutrition et cette situation a un impact sur la nutrition de leur enfant (29). 2.2. Situation matrimoniale de la mère La plupart des mères des enfants malnutris vivent en couple (90,5%) mais 2/3 d’entreelles sont en concubinage. Certains auteurs affirment que les enfants élevés par des

femmes sont plus vulnérables à la malnutrition. Les femmes abandonnées endossent de lourdes responsabilités et il a été toujours soutenu que l’état matrimonial précaire des mères constitue un facteur de vulnérabilité de la malnutrition (30). Dans notre étude, cette proportion élevée de la vie en concubinage des mères pourrait expliquer une instabilité familiale. Normalement, les femmes vivant en couple devraient bénéficier du soutien moral et physique de leurs maris. Une étude effectuée dans le district sanitaire d’Ambohidratrimo a affirmé que l’état nutritionnel des enfants n’a pas été associé à la situation matrimoniale de la mère (31). 2.3. Niveau d’instruction des parents Près de 3/4 des mères et 2/3 des pères ne dépassent pas le niveau d’études primaires et seulement une mère et deux pères ont suivi des études universitaires. Ce résultat permet de démontrer que la majorité des enfants malnutris ont été issus de parents à bas niveau d’instruction (analphabète et primaire). Ce résultat a été comparable à celui des études effectuées en 2008 par l’équipe du Professeur RAKOTOMANGA JDM affirmant que les enfants hospitalisés pour malnutrition sévère ont été issus de parents à niveau d’instruction bas (29). En effet l'instruction des parents exerce une influence très positive sur l'attention qu'ils portent aux services de santé pour le bien-être nutritionnel de leurs enfants (pesée - vaccination). Par ailleurs, certains auteurs ont insisté sur l’importance du niveau d’instruction de la mère en affirment que le niveau d'instruction des membres d'un ménage, surtout celui de la mère joue un rôle important dans l'amélioration des conditions de vie familiale et de la société en général ; il détermine souvent la classe sociale. En effet, le niveau de la mère favorise l'esprit d'initiative, de perception, de compréhension et par conséquent la réceptivité aux idées novatrices pouvant changer les mauvaises habitudes au niveau même de la communauté. Les constatations négatives nous permettent de comprendre l'échec de toute tentative de mise en pratique d'une alimentation équilibrée malgré la bonne volonté des mères et les conseils que donne le personnel du SEECALINE (9,32). 2.4. Profession des parents La majorité des mères des enfants malnutris sont des ménagères ou exercent un petit emploi (67,3%) et plus de 2/3 des pères exercent aussi un petit emploi ou sont des ouvriers (82,5%). En effet, la profession des parents entre en ligne de compte quant à

leur possibilité financière de satisfaire les besoins alimentaires de leurs enfants. A Madagascar comme dans certains pays africains, la majorité de la population travaille dans le secteur nécessitant des efforts physiques. Par conséquent, la fatigue qui s’en suit ne permet pas aux parents de s’occuper de leurs enfants. Les résultats de notre étude vont dans le sens de ceux de certains auteurs qui affirment que la majorité des enfants hospitalisés pour malnutrition sévère sont issus de parents ayant des activités professionnelles dans le secteur informel et à faible revenu mensuel (29). 2.5. Caractéristiques du ménage ou de la famille des enfants. Dans notre étude, une proportion de 70% des ménages ont une taille supérieure ou égale à 4 et utilisent la borne fontaine comme source d’eau consommée. La fosse perdue constitue le type de latrine utilisé par la majorité des ménages (96%). En effet, ces situations reflètent le niveau social de ménages des enfants : famille nombreuse, ne dispose pas ni de l’eau du robinet à la maison ni de WC fosse septique. En effet, le résultat de notre étude nous permet d’affirmer que la majorité enfants malnutris ont été issus des ménages utilisant la fosse perdue comme type de latrine. Par conséquent, l’utilisation de la fosse perdue a été la plus exposée à la malnutrition.

3. Evolution et issue des enfants. 3.1 Issue des enfants. Dans notre étude, la proportion des décès s’élève à 11%. Ce chiffre n’est pas acceptable selon le guide de l’OMS qui préconise une proportion de décès inférieur à 5% pour le CRENI. Par ailleurs, ce résultat semble plus meilleur que les résultats de la prise en charge dans certain pays comme le Burkina Faso qui enregistre une valeur à 16% entre 1999 et 2003 (33). Par ailleurs, dans les pays en développement, la malnutrition aigue sévère s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50% (11). En effet, cette situation témoigne la bonne volonté de Madagascar à réduire la mortalité infantile par l’amélioration de la prise en charge des enfants malades. 3.2 Durée d’hospitalisation. La moitié des enfants guéris restent plus de deux semaines au CRENI et la moitié des abandons se passent après le 12ème jour d’hospitalisation. En effet selon le protocole de

prise en charge nutritionnelle et surveillance au CRENI, le traitement se déroule en trois phases avec un séjour moyen d’hospitalisation de 7 jours par phase Toutefois, la durée de ce séjour devra tenir compte de la maîtrise de la pathologie grave (12). Ainsi, l’OMS avait recommandé une durée totale de 2 à 3 semaines pour la prise en charge des enfants sévèrement malnutris (14). Concernant les cas d’abandon (15%), ils pourraient être dus soit à l’impossibilité de payer le coût d’hospitalisation y compris les frais divers, soit à la constatation d’une amélioration de l’état des enfants malnutris par la disparition de la pathologie grave a partir du 12 ème jour d’hospitalisation. Parmi les cas de décès, 28,6% se produisent en moins de 2 jours. La fréquence des décès avant le 2ème jour est due essentiellement à la gravité de l’état des enfants à l’entrée ou à la qualité de la prise en charge qui néglige la surveillance des éléments vitaux tels que l’hypothermie ou la défaillance cardiaque. 3.3 Evolution des paramètres anthropométriques. Une bonne évolution du poids et du périmètre brachial a été constatée durant

l’hospitalisation, avec un gain de poids moyen de 676 g et une augmentation moyenne de 12 mm pour le périmètre brachial. Normalement, le gain de pois moyen est donné en gramme par kilo par jour et la valeur normale se chiffre à plus de 5g/kg/j. L’absence de précision sur le jour de la fonte des œdèmes pour le Kwashiorkor a rendu difficile le calcul du gain de poids moyen journalier.

4. Facteurs associés aux décès des enfants. Selon les résultats de l’étude, seuls le genre et le périmètre brachial sont surtout associés à la mortalité des enfants de manière significative. 4.1 Genre Les résultats a montre qu'il existe une relation significative entre le genre et le décès des enfants malnutris. En effet, la proportion de décès filles est 3,4 fois plus élevée que celle des garçons (17,2% contre 5%) (p=0,032). Cette prédominance féminine des cas décès pourrait s’expliquer la vulnérabilité des petites filles, du fait de la discrimination sociale. En effet, par le respect des us et coutumes, les garçons ont été considérés

comme de sexe fort, dans les pays en développement et surtout dans certains pays africains. De ce fait, les enfants de sexe féminin ont été moins considérées, moins nourries et moins éduquées. Certains auteurs affirment également que la malnutrition touche plus les filles que les garçons (34,35). 4.2 Périmètre brachial Les enfants ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm ont 3 fois plus de risque de décès que les enfants ayant un périmètre brachial supérieur à 110 mm (p=0,004). Ce constat confirme l’adoption du critère périmètre brachial <110mm comme un critère d’identification des enfants à inclure dans un programme de récupération nutritionnelle dans beaucoup de projets, surtout en cas de situation d’urgence.

4.3 Autres caractères D’autres caractéristiques des enfants, de leurs parents ou de leur famille sont accompagnées d’une proportion plus élevée de décès mais de manière non significative. Parmi ces caractéristiques, celles qui concernent l’enfant sont : l’âge supérieur à 12 mois, le Kwashiorkor, l’affection respiratoire, le statut vaccinal incorrect et l’âge d’introduction d’aliments complémentaires supérieur à 6 mois. Pour les parents, on note : l’âge inférieur à 20 ans de la mère, la vie sans mari et la profession cultivatrice. Des associations significatives avec ces variables pouvaient être observées si nous avions travaillé avec un échantillon plus important que la notre.

SUGGESTIONS

SUGGESTIONS

1. Les problèmes identifiés Les résultats de notre étude nous permettent ; d’identifier les caractéristiques des enfants atteints de malnutrition sévère pris en charge dans le CHU de Tsaralalana : souvent atteints de marasme, présentant des pathologies associées (gastro-entérite et affection respiratoire), issus de familles de niveau social faible. de constater une proportion de décès encore élevée (11%) malgré une amélioration de cet indicateur. d’identifier les facteurs de risque liés au décès des enfants dont le genre féminin et au périmètre brachial inférieur à 110 mm à l’entrée.

2. Les solutions proposées Compte tenu de ces problèmes d’ordre médical et social, il est suggéré d’apporter des recommandations sur le plan médicale et sociale afin d’améliorer l’issue de la prise en charge des enfants de 6 à 59 mois, hospitalisés pour malnutrition aiguë sévère au CRENI du CHU de Tsaralalana et de réduire la mortalité infanto-juvénile. 2.1 Solutions d’ordre médical. Rendre fonctionnel tous les sites et /ou centres de dépistage précoce et de prise en charge précoce de la malnutrition aiguë sévère au niveau de la communauté. Assurer à temps le bon transfert de référence/contre-référence des cas compliqués. Mettre en œuvre « l’assurance de la qualité des soins » au sein du CHU de Tsaralalana. Il s’agit de qualité des soins et de qualité de service. Améliorer et renforcer la prise en charge médicale au sein du CRENI, avec un suivi strict et régulier des enfants sévèrement malnutris du genre féminin, des enfants sévèrement malnutris ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm. Améliorer l’approvisionnement en ressources critiques du CHU de Tsaralalana : - ressources matérielles et consommables médicaux, - ressources financières par insuffisance du budget alloué par le ministère de la santé publique et par les bailleurs.

Améliorer les compétences du personnel de santé ; en plus, renforcer périodiquement la capacité des personnels de santé en matière de prise en charge médicale, des enfants sévèrement malnutris, soit par une formation générale continue, soit par un recyclage en PCIME. 2.2 Solutions d’ordre social. Réaliser des stratégies d’information, éducation et communication pour le changement de comportement dans le cadre de l’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages au niveau de la communauté. Il s’agit d’une sensibilisation de la communauté sur les inconvénients des us et coutumes en matière de la malnutrition et sur les avantages des aliments variés sur le plan nutritionnel. Faciliter l’accès de la population aux services de santé. Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle à tous les niveaux (milieu scolaire, formations sanitaires, sites communautaires …).

2.3. Plan d’action
Objectifs D’ici fin 2011, diminuer à 5% la proportion des enfants décédés au CHU Tsaralalana. Stratégies 1) Opérationnalisation de tous les sites et /ou centres de dépistage précoce et de prise en charge précoce de la malnutrition aiguë sévère au niveau de la communauté de la région d’Analamanga. Activités -Demander des dons de matériels techniques nécessaires au bon fonctionnement du site. -Réhabiliter le site de dépistage. Responsables - Directeur Régionale de la Santé. - Chef SSD. 1e t X 2e t X 3e t X 4e t X Ressources Moyen de communication Matériel roulant. Indicateurs de suivi Site équipé.

-Réaliser des séances - Chef CSB. de sensibilisation sur l’existence de site de dépistage précoce fonctionnel. - Agents de santé, - Autorités locales, - Personnels enseignants. - Assurer le suivi et évaluation du bon fonctionnement des sites. Responsables de nutrition régionaux et du district.

X

Financement.

Site réhabilité.

X

X

Infrastructure (Salle de réunion publique), moyens de communication,

Proportion des enfants décédés hospitalisés au CHU Tsaralalana pour malnutrition.

X

X

X

X

Fiche de supervision. Fiche de suivi. Fiche d’évaluation. Matériel roulant.

Proportion des enfants décédés hospitalisés au CHU Tsaralalana pour malnutrition.

2) Assurance de la référence/contre référence des cas compliqués.

- Recycler les agents de santé et les agents communautaires sur le dépistage précoce des cas compliqués de malnutrition et leur référence. -Recycler les Agents du CRENI en matière de contre référence. -Former les agents de santé du CHU sur l’assurance de la qualité des soins. -Superviser les agents de santé du CHU en matière de qualité des soins.

Responsables de nutrition. régionaux et du district.

X

Infrastructure. Proportion des Matériels didactiques. agents de santé Moyens de recyclés. communication.

3) Assurance de la qualité des soins

Responsables centraux et de districts. Responsables centraux et de districts.

X

Infrastructure, Proportion des Matériels didactiques. agents de santé formés. Fiche de supervision Matériel roulant. Proportion des agents de santé supervisés.

3) Amélioration de Former les prise en charge responsables CRENI. médicale au sein du CRENI, avec un suivi strict et régulier des enfants sévèrement malnutris du genre féminin, des enfants sévèrement malnutris ayant un périmètre brachial inférieur à 110 mm. 4) Doter de ressources

Responsables centraux.

X

Salle de formation, Proportion des Matériels didactiques, responsables moyens de CRENI formés. communication, Matériel roulant.

Responsables

X

X

X

X

Financement.

Matériels et

Approvisionnement en ressources critiques du CHU de Tsaralalana. : ressources matérielles et consommables médicaux, ressources financières. 5) IEC/CCC dans le cadre de l’amélioration de la sécurité alimentaire des ménages au niveau de la communauté.

matérielles et consommables médicaux. Demander l’augmentation du budget alloué par le ministère.

centraux.

consommables dotés.

X Chef CHU.

Budget alloué augmenté.

-Former les responsables CRENI/CRENA en matière d’IEC/CCC. -Former les agents de santé villageois en matière de sécurité alimentaire des ménages. -Sensibiliser la communauté en matière de sécurité alimentaire des ménages.

Responsables centraux.

X

Proportion des Salle de formation, Matériels didactiques, responsables CRENI formés. moyens de communication, Matériel roulant. Salle de formation, Matériels didactiques, Moyens de communication, Matériel roulant Proportion des agents de santé villageois formés.

Responsable de CRENA (Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire). Agents de santé villageois.

X

X

X

Matériels didactiques, Nombre de séance de moyens de communication. sensibilisation. X Fiche de suivi. Fiche d’évaluation. Proportion des agents de santé supervisés.

-Suivre et évaluer l’effectivité de la sensibilisation.

Responsable de CRENA (Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire).

X

X

X

CONCLUSION

CONCLUSION

La malnutrition aiguë sévère est à la fois un problème médical et un problème social. Malgré la prise en charge adéquate des CRENI, la malnutrition aiguë sévère s’accompagne souvent d’une mortalité élevée qui peut aller jusqu’à 50%, dans les pays en développement. Cette étude nous a permis d’identifier les caractéristiques des enfants malnutris qui sont généralement issus des familles de niveau social bas, la performance de la prise en charge qui affiche une proportion des décès encore élevée (11%) et les différents facteurs de risque liés aux décès tels que le genre féminin et le périmètre brachial inférieur à 110mm. Ainsi il a été démontré que certaines caractéristiques des enfants déterminent l’issue de leur prise en charge. La résolution des problèmes de malnutrition est multisectorielle et pluridisciplinaire. Si le problème de prise en charge médicale relève du rôle du secteur de la santé, le problème social implique la collaboration de tous les secteurs à tous les niveaux et la participation effective de la communauté. D’autres études sur la qualité de la prise en charge méritent d’être menées afin d’apporter d’autres éléments pour une meilleure prise en charge des enfants atteints de malnutrition sévère.

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES

ANNEXE 1 : Cartographie Antananarivo

ANNEXE 2 : GRILLE DE COLLECTE DES DONNEES Date de collecte : N° d’ordre de la personne : Nom et prénom : A. INFORMATIONS GENERALES SUR L’ENFANT 1) Age en année : …………... 2) Domicile : …………………. 3) Genre : 4) Age de son ainé : 5) Nombre d’enfants dans la fratrie : 6) Rang dans la fratrie : B. DONNEES ANTHROPOMETRIQUES 7) Taille en cm : 8) Poids en kg A la naissance : A l’admission à l’hôpital : A la sortie de l’hôpital : 10) PB en mm : 11) P/T : C. STATUT VACCINAL 6ème semaine 10ème semaine 14ème semaine 9ème mois

A la naissance

BCG- POLIO

DTC1HEP1-P1

DTC2HEP2-P2

DTC3HEP3-P3

Rougeole

D. MODE D’ALLAITEMENT 1) 2) 3) 4) Allaitement maternel : Allaitement mixte : Allaitement artificiel : Date de Sevrage : oui oui non non

E. HABITUDE ALIMENTAIRE Habitude alimentaire : … ……. Nombre de repas par jour :………….. Ration individuelle : oui-non Type d’alimentation : solide – semi-liquide - liquide Variété d’alimentation complémentaire: Quantité : Fréquence par jour : F. PATHOLOGIE ACTUELLE Type de malnutrition : • Marasme : • Kwashiorkor : • Marasme/kwashiorkor : Signes de la malnutrition : • Fonte musculaire : • Œdème : • Altération des cheveux : • Lésion de la peau : • Anorexie : • Anémie : • Hépatomégalie : • Etat neurologique : Eveillé : Irritable : Apathique : Pathologies ou signes cliniques associées à l’admission :

-

-

G. ISSUE DE L’ENFANT 1. 2. 3. 4. 5. Guéri : Décédé : Abandon ou perdue de vue : Transféré : Durée de séjour d’hospitalisation :

Nom et prénom : RANDRIA Charlot Titre de mémoire : « Prise en charge et issue des enfants atteints de la malnutrition sévère au CHU de Tsaralalana ». Rubrique : Santé publique Nombre de pages : 36 Nombre de tableaux : 15 Nombre des annexes : 2

Nombre de figures : 02 Nombre de bibliographies : 35

RESUME La prise en charge de la malnutrition aiguë reste un problème de santé, important dans les pays en développement dont Madagascar. Il s’accompagne d’une mortalité qui peut aller jusqu’à 50%. Cette étude a été menée dans le but de décrire les caractéristiques des enfants pris en charge pour malnutrition sévère et d’analyser l’évolution et l’issue de leur traitement. Il s’agit d’une étude de cohorte, rétrospective à visée descriptive et analytique des 126 enfants de 6 à 59 mois, atteints de la malnutrition aiguë sévère, pris en charge dans le CRENI du CHU de Tsaralalana, en 2006. La collecte des données a été réalisée par la consultation des dossiers d’hospitalisation des enfants. La plupart des enfants sont affectés par le marasme (77%), tous les enfants ont eu des pathologies associées et la majorité sont issus des familles de niveau social bas. La proportion des décès au cours de l’hospitalisation s’élève à 11%, la proportion de guérison à 72% et l’abandon à 15%. La durée moyenne d’hospitalisation des enfants se chiffre à 14 jours. Le genre féminin (p=0,032) et le périmètre brachial inférieur à 110mm (p=0,004) sont associées significativement avec la mortalité des enfants. Le problème de malnutrition et l’amélioration de la prise en charge des enfants malnutris dépendent des facteurs sociaux et médiaux. La résolution est multisectorielle et requiert l’implication de la communauté.

Mots-clés : malnutrition aiguë sévère, enfant, prise en charge, mortalité, CRENI. Président : Professeur ANDRIANASOLO Roger Encadreur : Docteur RAVAOARISOA Lantonirina Adresse de l’auteur : Institut National de Santé Publique et Communautaire Antananarivo - Madagascar.

Full Name: RANDRIA Charlot Title of dissertation: « Care and outcomes of children having severe malnutrition at the CHU of Tsaralalana ». Heading: Public health Number of pages: 36 Number of graphs: 2 Number of bibliographies: 35 Number of tables: 15 Number of appendices: 2

SUMMARY Acute malnutrition care remains an important health issue in developing countries such Madagascar. It is accompanied by a mortality rate which can increase up to 50%. This study was undertaken in order to describe the characteristics of children treated for severe malnutrition and to assess the evolution and the outcome of their treatment. It is a retrospective, descriptive and analytical cohort study among 126 children aged from 6 to 59 months, having severe acute malnutrition seeking care at the CRENI of CHU Tsaralalana, in 2006. Data collection was carried out by consulting children files at the hospital. Majority of children are affected by marasmus (77%). All children had associated pathologies and the majority of them are from low social status families. Deaths proportion during hospitalization increased at 11%. The cure proportion was 72% and the withdrawal rate was 15%. The mean duration of children hospitalization was 14 days. Female gender (p=0,032) and the brachial perimeter under 110mm (p=0,004) are significantly associated with infant mortality. Malnutrition issue and the care improvement of children having malnutrition depend on social and medical factors. The resolution is multisectorial and requires the implication of the community.

Key word: severe acute malnutrition, child, care, mortality, CRENI. President: Professor ANDRIANASOLO Roger Supervisor: Doctor RAVAOARISOA Lantonirina Author’s adress : Institut National de Santé Publique et Communautaire Antananarivo - Madagascar.

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