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SEANCE DE REVISION EN RHUMATOLOGIE

Décembre 2005
CAS 1 :
patient de 26 ans, présente de façon brutale une douleur inflammatoire avec tuméfaction du
genou survenant suite à un traumatisme. le patient rapporte des épisodes de fièvre, sans signes
d’appel infectieux. évoluant dans un contexte d’altération de l’état général.
Examen : patient en MEG, genou droit tuméfié, chaud, très douloureux a la mobilisation avec
épanchement intra articulaire.
BILAN : VS= 60 mm/ 1 h , CRP = 48 mg .
1 : quel diagnostic évoquer en priorité ?
- Monoarthrite septique (à germe banal)
2 :quel est l’examen paraclinique a réaliser en urgence et qu’allez vous demander au laboratoire ?
- Ponction articulaire du genou avec étude cytobactériologique (recherche de germes banals
et BK à l’examen direct et à la culture) et recherche de microcristaux
3 : Si cet examen est peu concluant, quelle sera la suite de votre démarche diagnostique ?
- Bilan infectieux systématique ( hémocultures, radio du poumon prélèvements au niveau
d’une éventuelle porte d’entrée, recherche d’éventuelles localisations septiques
métastatiques), biopsie synoviale

CAS 2 :
Mr Z. âgé de 55 ans, consulte pour une monoarthrite de la cheville droite survenant il y a 10
jours de début brutal associée à des nodosités sous cutanées. A noter que le patient a présenté
un an auparavant une arthrite de la même cheville qui a guéri sans traitement au bout de 5 jours.
A l’examen : apyrétique, P= 88kg, T= 1,75m, marche avec boiterie à gauche, arthrite de la
cheville gauche, la peau en regard est lisse et luisante. L’examen cutané note la présence de
nodosités sous cutanées blanchâtres aux pieds et au niveau du pavillon de l’oreille.
a- quel est le diagnostic le plus probable chez ce patient ?
- Monoarthrite goutteuse
b- quels sont les examens paracliniques qu’il faudrait demander ?
- Bilan inflammatoire (VS, CRP, NFS, EPP), Dosage sérique de l’acide urique, fonction
rénale (urée, créatinine, protéinurie des 24 heures) et ponction articulaire éventuelle avec
étude cytobactériologique systématique et recherche de microcristaux.
c- quel est le pronostic de cette affection ?

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- Pronostic fonctionnel : arthropathies destructrices chroniques goutteuses. Pronostic
vital : néphropathie goutteuse.

CAS 3
Une jeune femme de 39 ans consulte pour une polyarthrite évoluant depuis 4 mois. Cette
polyarthrite a commencé de façon aiguë. Elle touche actuellement les articulations suivantes :
poignets, MCP et IPP ainsi que les avant-pieds de façon bilatérale et symétrique. On note
également des nodules sous cutanés sur les faces d’extension des coudes. La VS est à 95 mm à la
première heure. Le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est très probable.
a - Décrire les examens biologiques utiles au diagnostic de PR débutante (positif et non
différentiel).
Diagnostic précoce de PR
.biologie :
Syndrome inflammatoire :
VS, CRP,
hypera2globulinémie,
hypergglobulinémie,
anémie inflammatoire
Sérologie rhumatismale
Antifilagrine, Antikératine ou Anticitrulline ou anti-CCP :
b- Décrire les signes à chercher sur les radiographies des mains et des pieds.
. Radiologie
Gonflement des parties molles
Déminéralisation en bandes des épiphyses
Érosion de la 5ème tête métatarsienne
Échographie articulaire (ou IRM) : érosions infra-radiologiques
c- En supposant que les examens complémentaires confirment le diagnostic de polyarthrite
rhumatoïde :
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic chez cette patiente ?
PRONOSTIC
Atteinte polyarticulaire
Début aigu
Nodules rhumatoïdes et manifestations extra-articulaires
Syndrome inflammatoire (VS, CRP)

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d- Citez sans détailler les buts et moyens thérapeutiques au cours de la PR.
Traitement
BUTS
Lutter contre la douleur
Arrêter le processus évolutif de la maladie
Prévenir ou corriger les déformations
Prévenir les effets secondaire des médicaments
moyens
Traitement symptomatique : antalgiques AINS Corticothérapie
Traitements de fond
Kinésithérapie
Surveillance clinique et biologique

CAS 4
Homme de 30 ans consulte pour des lombalgies surtout nocturnes et de talalgies matinales.
Cette symptomatologie évolue d’une façon intermittente depuis 3 ans et s’améliore rapidement
par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
a – Quel diagnostic évoquer en premier ?
Spondylarthropathie
b – Quels sont vos arguments ?
Sexe, âge, lombalgies, inflammatoires, talalgies matinales, amélioration sous AINS.
Parler des critères Amor, ESSG.
c– Citez les signes extra-articulaires à rechercher systématiquement pour une orientation
étiologique plus précise.
Uréthrite, psoriasis, symptomatologie digestive en faveur de MICI, acné +
d – Quel examen radiologique demander en première intention et pourquoi faire ?.
Radiographie du bassin (face) à la recherche d’une sacroiliite.

CAS 5
Monsieur M. A 72 soufre depuis 2 mois de douleurs lombaires hautes surtout le soir. Ces
douleurs modérées au début s’accentuent progressivement et sont devenues très gênantes
insomniantes depuis 2 semaines avec difficultés à la marche et à la position assise. Elles ne sont

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que partiellement améliorées par le paracétamol à 3 grammes par jours. Depuis une semaine, ces
douleurs irradient à la face antérieure de cuisse sans dépasser les genoux.
a – Quelle est le diagnostic à évoquer en premier ?
– Lombalgies symptomatiques
b – Quels en sont vos arguments ?
douleurs lombaires hautes
nocturnes
s’accentuent progressivement
partiellement améliorées par le paracétamol
cruralgie bilatérale
c – Citez un examen biologique à demander en premier ?
– VS
d – Quels examens radiologiques demander ? dans quel ordre chronologique ?
– Radiographies standard, IRM ou TDM
e – Les radiographies standard objectivent un tassement de L2. Quels sont les signes
radiologiques qui seraient en faveur de votre diagnostic ?
.Tassement unique
.Siége au dessus de D7
.Absence de déminéralisation diffuse ou déminéralisation hétérogène.
.Ostéolyse ou condensation non expliquée par le tassement
.Tassement localisé avec déformation angulaire des plateaux vertébraux de profil
.Tassement asymétrique de face
.Effacement des corticales
.Ostéolyse de l’arc postérieur (pédicules +++)
.Tuméfaction des parties molles d’épaisseur importante

CAS 6
Mme R. 58 ans consulte pour des douleurs de l’épaule droite aggravées par le mouvement et
évoluant depuis 3 mois.
L’examen retrouve une patiente en bon état général, épaules libres, avec une mobilisation passive
et active normales. L’abduction contrariée à droite réveille la douleur de la patiente.
a- quelle est votre première orientation diagnostique ?

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Pathologie ab-articulaire de l’épaule, pathologie de la coiffe des rotateurs, plus
précisément tendinopathie du sus épineux.
b- décrire brièvement l’examen d’une épaule douloureuse
Différents temps passif, actif, contrariée, manœuvres du conflit, examen locorégional et
général.
c- citer les modalités thérapeutiques
Antalgiques, AINS, infiltrations de corticoïdes, traitement physique, traitement
arthroscopique et chirurgical de la coiffe.

CAS 7

Monsieur A.C., 35 ans, présente depuis 06 mois une douleur du genou gauche. Cette douleur
apparaît à la marche. Depuis quelques jours, l’apparition d’une boiterie l’oblige à s’aider du port
d’une canne.
Monsieur A.C., pèse 78 kgs pour une taille de 1,60m. Sa TA est à 130/ 70 mm Hg. Il n’a aucun
antécédent familial. L’examen du genou et l’examen viscéral sont normaux. Cependant quand on le
regarde marcher, on constate une bascule du bassin du côté droit, alors que les épaules et le
rachis compensent son équilibre.
a- Quel est le caractère de la douleur et pourquoi ?
Douleur mécanique : apparaît à la marche
b- Quelle doit être la conduite clinique à tenir ?
Devant toute douleur du genou, il faut examiner la hanche.
c- Quel est le degré de l’atteinte articulaire : bénin, moyen ou sévère ? Pourquoi ?
Sévère car :
Boiterie: traduit une lésion sévère
Port de canne
d- Comment expliquer la boiterie de ce patient ?
Atteinte articulaire sévère
Existence d’un signe de Trendelenbourg par insuffisance des fessiers : le bassin s'incline
du coté opposé aux fessiers faibles, pendant que le rachis et les épaules compensent
e- La VS est à 10mm à la première heure. Quelles étiologies doivent être évoquées ?
- Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale au stade de la coxarthrose : atteinte très
évoluée, jeune âge du patient.

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- Algoneurodystrophie, mais boiterie très sévère, absence de destruction au cours de
l’AND
- Coxarthrose +++, mais jeune âge du patient qui doit faire envisager une coxarthrose
secondaire à une dysplasie (absence de tout autre antécédent).
f- Quel examen radiologique demander ?
RX conventionnelle de la hanche face et faux profils droit et gauche de Lequesne.
g- Qu’en attendez vous ? Exprimez une partie de votre réponse sous forme de schéma.
Eliminer une pathologie de voisinage, a priori non inflammatoire
Vérifier l’interligne articulaire de la coxo-fémorale ainsi que l’état osseux (cotyle, tête et
col fémoraux..)
Pratiquer une COXOMETRIE - Recherche d’une dysplasie
Détermination de l’angle CC ’D : < 130° : coxa vara > 135° : coxa valga
VCE et VCA < 25° : insuffisance de couverture de la tête fémorale
HTE > 10° : obliquité trop importante du toit du cotyle

CAS 8
Madame G âgée de 46 ans, sans ATCD pathologiques particuliers est hospitalisée au service pour
douleurs osseuses diffuses.
L’HDM remonte â 04 ans par des douleurs osseuses diffuses d’installation progressive, d’allure
mécanique, siégeant surtout au rachis lombaire et à la région pélvi-crurale ; avec AEG et
fatigabilité anormale a l’effort.
L’ex clinique trouve une patiente cachectique (P :35 Kg T :1,53 m) une marche précautionneuse,
dandinante, â petit pas ; les articulations sont libres en dehors d’une douleur en fin de course à
la rotation interne des hanches. L’ex neurologique est normal ; il existe un déficit musculaire
rhizomélique (tabouret + ) la pression du grill costal révèle des douleurs pariétales.
Le bilan biologique: pas de d’inflammation biologique
Une calcémie à 82mg/ml
Une calciurie à65mg/ml
Des phosphatases alcalines à 885ui/ml
a- Devant ce tableau quelle est votre première hypothèse diagnostique ?
Ostéopathie diffuse bénigne, ostéomalacie
b- Pour étayer votre diagnostic, quel bilan radiologique demander et pourquoi ?
Rachis en globalité, bassin face, os longs à la recherche d’une déminéralisation osseuse
diffuse (aspect de mauvais clichés) et de stries de Loooser Milkman

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c- Le reste du bilan fait dans le cadre de l’enquête étiologique s‘étant révélé normale quel est
votre diagnostic ; quel traitement proposer ?
Vitamine D à fortes doses et calcithérapie

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