INSTITUT PERTANIAN BOGOR

DIREKTORAT KEMAHASISWAAN
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2011

NAMA LENGKAP :
NIM. :
DEPARTEMEN :

1. DATA PRIBADI

1. Tempat Lahir :
2. Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Agama : 1 Islam 2 Katholik 3 Protestan 4 Budha
5 Hindu 6 Kepercayaan 7 Lainnya :
5. Status Perkawinan : L Lajang M Menikah
6. Kewarganegaraan : 1 WNI 2 WNA
7. Alamat di Bogor :

Telp.
Hp.
Email.
8. Prestasi : ……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………...
9. Nomor Rekening Bank BNI (ATM/KTM) :

2. DATA STUDI DI IPB

1. Diterima di IPB : Tgl. Bln. Thn.
2. Sekarang Semester Ke :
3. Indeks Prestasi Kumulatif : .
4. Perkiraan Lulus IPB : Tgl. Bln. Thn.

3. DATA ORANG TUA DAN KELUARGA

1. Nama Bapak :
2. Nama Ibu :
3. Pekerjaan :
a. Bapak : 1 PNS 2 ABRI 3 Petani

4 Pegawai Swasta 5 Usaha Sendiri 6 Pensiunan

7 Lainnya :
b. Ibu : 1 PNS 2 ABRI 3 Petani
4 Pegawai Swasta 5 Usaha Sendiri 6 Pensiunan
7 Lainnya :
4. Pengahasilan Per Bulan
a. Bapak : Rp. …………………………………………..
b. Ibu : Rp. …………………………………………..
5. Jumlah Tanggungan Orang Tua : Anak
6. Alamat Orang Tua :

Telp. -
Hp.
4. INFORMASI TAMBAHAN

1. Apakah Saudara Mempunyai

Ketrampilan Khusus ? : Ya Tidak
Kalau Ya, ssebutkan :

2. Apabila Saudara ditetapkan sebagai :

Penerima Beasiswa, bersediakah
Saudara untuk :

a Melaporkan Transkrip Nilai

Mata Kuliah tiap Semester : Ya Tidak

b Melaporkan Setelah Lulus

Sarjana/Diploma : Ya Tidak

5. KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI (diisi oleh petugas)

Bersama Formulir ini saya Lampirkan :

1. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua : Ya Tidak

2. Fotocopy Transkrip Niali Matakuliah dan Jumlah SKS yang : Ya Tidak

telah ditempuh

3. Rekomendasi Pembimbing Akademik : Ya Tidak

4. Fotocopy Kartu Keluarga : Ya Tidak

5. Fotocopy KTM (KTM/ATM) : Ya Tidak

6. Tanda Bukti lunas SPP : Ya Tidak

7. Fotocopy tanda bukti pembayaran rekening listrik : Ya Tidak

Demikian Formulir Permohonan Beasiswa ini saya isikan dengan sebenarnya.

Mengetahui, Bogor,
Wakil Dekan Pemohon
Fakultas :

NIP. NIM.