Vous êtes sur la page 1sur 19

PR FORT La SCOLIOSE.

I. Les déformations rachidiennes – généralités.


1. Statique rachidienne dans le plan sagittal.
a. Courbures sagittales physiologiques.
On a physiologiquement une lordose lombaire, une cyphose thoracique et une lordose cervicale.
On a une notion d’équilibre sagittal : il est défini par l’axe qui passe par le centre du conduit auditif externe et
le centre de la tête fémorale.

b. Les courbures pathologiques.


- on peut avoir des accentuations des courbures existantes : HCD, HLL ou HCD + HLL.
- On peut avoir une diminution des courbures existantes : hypocyphose (allant vers le dos plat) ou une
hypolordose ou les deux  dos plat.
- Une modification des courbures : cyphose totale (dans les maladies de Parkinson). Lordose totale (dans
certaines maladies musculaires = myopathies) ou inversion : cyphose lombaire + lordose thoracique.

2.
Statique rachidienne dans le plan frontal.
a. Rachis physiologique.
Dans le plan frontal, le rachis est rectiligne.

b. déviation rachidienne dans le plan frontal : attitude scoliotique.

3. Déviation rachidienne dans les 3 dimensions : la scoliose.


La scoliose est une déviation permanente du rachis résultant du déplacement progressif des vertèbres les unes
par rapport aux autres dans les 3 dimensions de l’espace :
- dans le plan frontal : une ou plusieurs courbures, translation des vertèbres.
- Dans le plan horizontal : torsion rachidienne – rotation vertébrale (colonne = mouvement hélicoïdal).
- Dans le plan sagittal : possibilité de diminution, voire une inversion des courbures.

II. Bilan clinique d’un patient avec une déformation rachidienne.


Matériel : toise, pèse personne, tabouret (50 cm), niveau à bulle, fil à plomb, réglette graduée, mètre ruban
(longueur MI), cales en bois (L = 30 cm, l = 10 cm, e = 5 mm / 7 mm / 10 mm / 20 mm / 30 mm).

1. Objectifs de l’examen clinique.


- apprécier la déformation rachidienne et ses caractéristiques (localisation, réductibilité).
- Rechercher une éventuelle étiologie.
- Apprécier le risque évolutif.
- Elaborer une stratégie thérapeutique et les modalités de la surveillance.

2. Interrogatoire.
- antécédents familiaux : souvent contexte familiale dans la scoliose.
- Antécédents personnels (anomalies ou problèmes pendant la grossesse et accouchement, étapes du
développement neurologique, anomalie de la marche, système malformatif (cardiaque, pulmonaire,…)).
- Circonstances de découverte : fortuite, dépistage systématique, douleur (peut être tumorale ou infectieuse),
retentissement esthétique (pli de taille,…).
- Traitement antérieur.

3. Examen des MI.


- étude de la marche : axe global des MI.
- Examen des pieds :
 Déformation : pied plat, creux (vrai pied plat constant même quand on est sur la pointe des pieds et
le passage du pas  problème neurologique qui peut expliquer une scoliose). Les pieds creux sont
toujours neurologiques.
 Dans le plan frontal : valgus ou varus de l’arrière pied.
 Dans le plan sagittal : pied équin ou talus.
- examen des genoux :
 dans le plan sagittal : recurvatum, flexum.

1
 Dans le plan frontal : genu varum et genu valgum.
- examen des hanches : rechercher d’un flexum.
- Les hypo extensibilités musculaires : IJ et psoas.
- Longueur des MI : distance EIAS  pointe de la malléole interne (en cm).
Si l’inégalité de longueur > 1 cm  compensation par cale pour examen du bassin et du rachis.
Si repère osseux difficile à voir, on peut aller de l’ombilic à la pointe de la malléole médiale.

4. Examen du rachis et du bassin.


Inspection :
- asymétrie du pli de taille.
- Asymétrie des omoplates.
- Asymétrie des ceintures.
- Déviation du pli inter fessier.

a. Examen dans le plan frontal.


Axe global (axe occipital) :
- équilibre frontal entre l’occiput ou C7 (ou T1) et normalement le fil passe dans le pli inter fessier.
- Déséquilibre frontal.

Mesure des flèches de la scoliose : distance entre apophyse épineuse située au sommet de la courbure et le fil à
plomb (distance en mm).

Equilibre frontal de la ceinture pelvienne : niveau à bulle.


Bassin équilibré ou bascule horaire ou anti horaire (défini par l’arrière).
Deux causes possibles :
- inégalité des MI  compensation par une talonnette.
- Scoliose basse qui emmène le bassin comme une vertèbre  pas de compensation (diminuation de l’espace
ilio-lombaire).

Equilibre frontal de la ceinture scapulaire :


Exemple : déséquilibre frontal anti horaire de la ceinture scapulaire  scoliose haute.

b. Examen dans le plan sagittal.


Normalement : 3 points de tangence : occiput, thoracique (pas systématiquement T6) et sacré (mais pas
systématiquement S2).
On a deux flèches = distance entre le rachis et le fil à plomb (en mm) : en cervical (C3 – C7) et en lombaire
(L2).

Position du bassin dans le plan sagittal :


- lignes de Huc : une ligne passant par EIPS, une par l’ombilic et une par EIAS  normalement
équidistantes.
- Angle Q.

c. Examen dans le plan horizontal.


Rotation de la ceinture pelvienne (horaire ou anti horaire).

Conséquence sur les MI : dans le cas de la rotation anti-horaire, on va avoir une rotation neutre ou RM à droite et
un excès de RL à gauche. A partir de cela, on peut voir pendant la marche une asymétrie de rotation du bassin.

2
Rotation de la ceinture scapulaire : si l’épaule droite est plus en avant que la gauche, on a une rotation anti
horaire.

Recherche d’une gibbosité :


Gibbosité = témoin de la rotation vertébrale. Elle permet de différencier une scoliose d’une attitude scoliotique.
La déformation du thorax est maximale au sommet de la courbure. On aura une saillie para spinale au niveau
lombaire.
La scoliose thoracique sera plus visible car il y a les côtes alors qu’au niveau lombaire on n’a que les processus
transverses.

Bending test : position penchée en avant, mains jointes, menton placé dans la fourchette sternale. On va mesurer
la gibbosité au maximum de sa hauteur avec une symétrie par rapport à la ligne des apophyses épineuses.
Gibbosité caractéristique :
- siège.
- Côté.
- Aspect mousse ou angulaire  aspect mousse = best pronostic + l’angulaire (best évolution).
- Etendue : courte ou étendue, nombre de gibbosité = nombre de courbure
Gibbosité et contre gibbosité : présence d’une contre gibbosité du côté opposé à la gibbosité (face antérieure) =
saillie antérieure des côtes.

Autres déformations thoraciques :


- thorax en entonnoir.
- Thorax en carène.
- Thorax en couvercle.

5. Examen général.
Données morphocinétiques : poids, taille debout, taille assise.
Stade du développement pubertaire.
Examen neurologique : réflexes cutanés abdo, plantaire, ostéo-tendineux.

III. Bilan radiographique d’un patient avec une déformation rachidienne.


Bilan radiographique du rachis :
- nécessité de grands clichés (format 30 x 90 cm).
- Téléradiographie de face et de profil en charge.
- Visualisation des ceintures scapulaire, clavicules, bassin, articulations CF (plus si possible colonne
cervicale), partie supérieure de la diaphyse fémorale.

1. Téléradiographie du rachis de face.


Définition :
- vertèbre limite : vertèbre la plus inclinée par rapport à l’horizontale : une vertèbre limite supérieure et une
inférieure.
- Vertèbre sommet : vertèbre la plus horizontale, la plus en rotation et la plus déformée (cunéiformisation).
C’est la vertèbre sur laquelle s’exerce le maximum de contrainte, la plus éloignée de l’axe médian.
- Vertèbre neutre : vertèbre sans rotation vertébrale. Les vertèbres neutres sont situées dans le segment
intermédiaire entre deux courbures (zone jonctionnelle).
- Nœud de jonction : zone jonctionnelle entre 2 processus torsionnels opposés (zone brève correspondant à
une ou deux vertèbres). De face = zone de changement de sens de rotation.

Mesure de l’nagle de Cobb :


 angle formé par la droite passant par le plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure et la droite passant
par le plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.

Une scoliose se définit par :


- côté (convexité), de dos.
- Vertèbres limites.
- Sommet.
- Rotation vertébrale.

Mesure de la rotation vertébrale : méthode de déplacement des apophyses épineuses (vertèbre sommet). On
sépare chaque hémi vertèbre en 3 parties.

3
IV. Attitude scoliotique.
1. Définition.
C’est une déviation rachidienne exclusivement dans le plan frontal, totalement réductible en décubitus.

2. Examen clinique.
Objectifs :
- confirmer le diagnostic d’attitude scoliotique (diagnostic différentiel par rapport à la scoliose).
- Rechercher la cause de l’attitude scoliotique.
- Proposer un traitement adapté.

En position debout :
- expression maximale de la déviation rachidienne.
- Flexion antérieure : absence de gibbosité (++).

3. Examen complémentaire.
Radiographies de face debout : déviation rachidienne (angle de Cobb), sans rotation vertébrale.
Radiographies en décubitus : disparition de la déviation.

4. Diagnostic différentiel.
Attitude scoliotique (pas de rotation vertébrale et donc pas de gibbosité) / scoliose (rotation vertébrale 
gibbosité).

5. Causes / étiologies des attitudes scoliotiques.


a. Causes inférieures (atteintes du train porteur).
- inégalité de longueur des MI +++ : cause la plus fréquente.
Si l’inégalité > 10 mm, on aura une bascule du bassin avec une courbure de compensation rachidienne
(pour assurer l’horizontalité du regard).
Le traitement se fera par une correction de l’inégalité de longueur (par semelle, talonnette ou chirurgie).
On distingue 2 causes principales : soit elle existe à la naissance et celle-ci s’accroît au cours du temps
mais elle peut également être d’origine traumatique (choc au niveau du cartilage de croissance donc la
croissance sera moins importante).
- Paralysie du MF et des muscles stabilisateurs du bassin : ceci entraînera une bascule du bassin avec une
courbure rachidienne de compensation (pour garder l’horizontalité du regard).
- Rétraction musculaire et limitation, déformation articulaire : ceci aboutit à une pseudo inégalité de
longueur des MI et une bascule du bassin :
 Rétraction des fléchisseurs de hanche, TFL.
 Rétraction des IJ = flexum de genou.
 Rétraction des fléchisseurs plantaires : équin.
Le traitement se fera par une lutte contre ses rétractions.

b. Causes moyennes (atteintes rachidiennes).


- Hypotonie rachidienne des spinaux (cause fréquente) :
C’est une diminution du tonus postural responsable d’une attitude scoliotique +/- associée à une attitude
cyphotique.
Le traitement : rééducation kiné, harmonisation et renforcement des spinaux.
- Attitude antalgique de cause vertébrale :
Lombalgie aigue, ostéome, ostéïde,… (fréquemment concavité du côté de la douleur).
Le traitement : celui de l‘étiologie.
- Contractures des spinaux :
Le traitement : symptomatique + étiologique.

c. Les causes supérieures (atteintes de la colonne cervicale et des MS) :


- attitude antalgique des MS :
Traumatologie : fracture de l’humérus, clavicule
- rétraction musculaire :
SCOM, trapèze,… déformation rachidienne pour garder l’horizontalité du regard.

4
- Torticolis congénital :
Présence d’un hématome au niveau du SCOM puis calcification et rétraction du SCOM.

d. Attitude scoliotique psychogène.


- contexte psychologique.
- Déformation rachidienne souvent spectaculaire, intense.
- Rapidité d’installation dans le temps.
- Caractère variable, fluidité.
- Parfois inversion de courbure.
- Disparaît pendant le sommeil.
Traitement : psychologique.

6. Attitude scoliotique : conclusion :


Causes les plus fréquentes :
- inégalité de longueur des MI.
- Hypotonie musculaire rachidienne des spinaux.
- Position antalgique.
Traitement : de l’attitude scoliotique en fonction de l’étiologie.

V. Scoliose – aspect biomécanique.


1. Biomécanique – généralités.
La scoliose est une déformation tridimensionnelle du tronc évoluant vers des déformations osseuses, des
déséquilibres des balances musculaires, des rétractions disco capsulo ligamentaire.
Au début, la scoliose est quelque chose de réductible : dès que une des 3 arrive, on passe à une scoliose grave,
irréductible, raide.
Il en résulte :
- une désorganisation posturale tridimensionnelle.
- Des déséquilibres des contraintes vertébrales.
- Des modifications cinésiologiques.
On a un cercle d’auto aggravation pendant la phase de poussée de croissance.

2. Elément pathologique dans le plan frontal.


- translation du rachis du sommet de la courbure (la plus importante au niveau de la vertèbre sommet).
- Inflexion du segment rachidien entre les deux vertèbres limites, les vertèbres s’inclinent par rapport à
l’horizontale (les plus inclinées sont les vertèbres limites inférieure et supérieure).
- Déformation vertébrale : cunéiformisation :
 Diminution de la hauteur du corps vertébral du côté de la concavité.
 Cunéiformisation maximale au niveau de la vertèbre sommet.
 Augmentation des pressions du côté de la concavité et diminution du côté de la convexité :
cunéiformisation responsable d’une asymétrie de hauteur.
C’est un facteur d’irréductibilité de la scoliose.
- déformation discale :
 migration du nucléus pulposus du côté de la convexité (excès de pression du côté de la concavité).
 Altération des fibres de l’annulus.
- déséquilibre musculaire :
 étirement des muscles spinaux du côté de la convexité.
 Relâchement des muscles spinaux du côté de la concavité (puis rétraction).
Déséquilibre de la balance agoniste / antagoniste.
Tout travail de renforcement musculaire en position non corrigée va fermer la courbure  auto
aggravation.

3. Eléments pathologiques dans le plan horizontal.


- rotation vertébrale :
 les corps vertébraux tournent du côté de la convexité.
 Les apophyses épineuses s’orientent vers la concavité.
 Déformations de la vertèbre :
≈ La rotation vertébrale est maximale au niveau de la vertèbre sommet.
≈ La rotation décroît de la vertèbre sommet vers les vertèbres limites.

5
≈ La rotation est nulle au niveau des vertèbres neutres (le plus souvent vertèbres limites).
≈ Notion de nœud de jonction : transition entre deux forces torsionnelles opposées (quasi plus de
rotation).
- torsion rachidienne : l’ensemble du rachis est en hélice, rotation de l’ensemble de la colonne : structure
hélicoïdale de la colonne.
4. Eléments pathologiques dans le plan sagittal.
- diminution des courbures avec une hypo cyphose thoracique (dos plat), délordose lombaire et une
diminution de la mobilité inter vertébrale.
Au niveau lombaire, on a une lordose dans le plan sagittal et le plan frontal est droit. Lors de la scoliose,
il se passe une rotation donc on n’a plus de plan sagittal et frontal, le face va dans le profil  mélange :
courbure dans le plan frontal et effacement de courbure dans le plan sagittal.
- Effondrement en cyphose (au-delà de 40°) : cypho scoliose.
Dans les scolioses très évolutives, la rotation vertébrale est importante. Il y a une diminution de la
cohésion des éléments intervertébraux (disques, articulaires postérieures,…)  diminution des volumes
respiratoires.

5. Déformations du thorax.
Déformation tridimensionnelle du thorax :
- verticalisation et élargissement des côtes (côté convexité) + étirement des muscles inter costaux.
- Horizontalisation et rapprochement des côtes (côté concavité).

Modification du thorax dans le plan horizontal :


Hémi thorax convexe : hémi thorax concave :
- grand diamètre antéro postérieur. - grand diamètre transversal.
- gibbosité postérieur. - contre gibbosité antéro latéral.
- méplat antéro-latéral. - méplat postérieur.

6. Conséquences musculaires.
- déséquilibre de la balance musculaire (agoniste / antagoniste).
- Rétraction musculaire du côté de la concavité (facteur d’irréductibilité).
- Modification des actions musculaires avec la rotation vertébrale et la torsion rachidienne : auto aggravation
de la rotation – translation lors de la contraction des spinaux.

VI. Les étiologies des scolioses.


Deus types de scoliose :
- la scoliose secondaire (ou symptomatique) : 30%.
- La scoliose idiopathique : 70%.

A. Les scolioses secondaires.


1. Les scolioses malformatives.
La scolioses est diagnostiquée dès la naissance (ou avant par échographie) liée à une ou plusieurs
malformations vertébrales.
On a la nécessité de rechercher des malformations associées :
- malformation cardiaque.
- Malformation rénale ou de l’appareil urinaire.
- Malformation digestive.
- Malformation faciale.

 hémi vertèbre : une ou plusieurs hémi vertèbres (noyau d’ossification supplémentaire).


 Aplasie vertébrale : aplasie partielle unilatérale (vertèbre cunéiforme) d’une vertèbre : le corps vertébral
existe sur toute la largeur de l’interligne.
 Défaut de segmentation :
 Bloc vertébral : fusion de plusieurs vertèbres.
 Barre vertébrale : fusion partielle des vertèbres (sur un côté seulement).

6
2. Les scolioses d’origine neuro musculaires.
 Infirmité motrice cérébrale (IMC) : troubles de la commande motrice, spasticité souvent associée,
bascule du bassin. Le traitement est difficile.
 Poliomyélite antérieure aigue : atteinte de la corne antérieure de la moelle. On a une scoliose avec un
effondrement rachidien avec une rétraction des muscles paralysés.
 Amyotrophie spinale infantile : maladie génétique avec atteinte de la corne antérieure :
 Type I : degré la plus grave.
 Type II : Werding – Hoffmann : peut être assis mais pas de marche.
 Type III : Kugeberg – Welander : marche possible (plus rarement à l’âge adulte).
Scolioses sévères nécessitant souvent un traitement chirurgical précoce.
 Dystrophies musculaires progressives (myopathies) :
 Myopathie de Duchenne de Boulogne (absence de dystrophine) : évolution sévère, apparition de la
scoliose avec une perte de la marche (7 à 12 ans), évolution vers insuffisance cardiaque et
respiratoire.
Importance d’un traitement chirurgical précoce avant survenue des complications.
En général, le bassin est asymétrique + HLL (monstrueuse) par déficit des muscles fessiers.
 Myopathie de Becher (déficit en dystrophine mais il y en a quand même en peu) : évolution moins
sévère, scoliose plus tardive.
 Myopathie facio scapulo huméral : (maladie de Landonzy – Déjerine) : atteinte musculaire de la
face, ceinture scapulaire et du rachis.
 Myopathie congénitale.
 Hérédo dégénérescence spino cérébelleuse : exemple : maladie de Friedreich :
 Maladie dégénérative, héréditaire.
 Atteinte diffuse du système nerveux central (cervelet, cordons spinaux).
 Syndrome cérébelleux, troubles de la sensibilité profonde.
 Apparition de la scoliose lors de la perte de la marche.
 Traitement chirurgical de la scoliose.
 Syringomyélie :
 Développement d’une cavité intra médullaire.
 Troubles sensitifs avec dissociation thermo algique (hypo esthésie thermique et algique).
 Souvent, abolition ou asymétrie des réflexes cutanés abdominaux.
 A l’origine, scoliose thoracique supérieure.
 Malformation de la charnière cervico occipital associée.
 Traitement chirurgical.

3. Les scolioses d’origine tumorale.


- contexte douloureux  attention.
- Tumeur osseuse vertébrale (ostéome, ostéïde, sarcome, métastase,…).
- tumeur intra médullaire.
- Traitement de la douleur.

4. La scoliose d’origine infectieuse.


- douleur ou syndrome infectieux.
- Spondylodiscite ++ (= infection du corps vertébral + disque inter vertébral).
- Recherche de la porte d’entrée infectieuse.
- Traitement de la cause + traitement antibiotique.

5. Les scolioses par atteinte du tissu conjonctif.


Maladie de Marfan : grande taille, hyper laxité ligamentaire, anévrysme de l’aorte, luxation du cristallin,
scoliose.

6. Les scolioses par atteinte du cartilage (chondropathie).


Altération de la qualité du cartilage de croissance (pathologie d’origine métabolique).
La conséquence sera un retard de croissance (nanisme pas chondroplasie), déformation articulaire, scoliose.

7. Neurofibromatose de Recklinghausen.

7
Maladie génétique caractérisée par le développement de tumeurs fibreuses au niveau des filets nerveux
superficiels (neurofibrome).
Tache « café au lait » (au moins 5).
Dysplasie vertébrale par disparition des propriétés de l’os, os de mauvaise qualité.

8. Autres causes.
Scolioses thoracogènes :
- après chirurgie thoracique (cardiaque, oesophagienne,..) de l’enfant.
- Incision des muscles inter costaux.
- Possibilité de rétraction de la plèvre.

Scoliose après radiothérapie : scolisoe survenant après radiothérapie au niveau du thorax : altération des muscles,
du cartilage.

B. Les scolioses idiopathiques.


Scoliose idiopathique : dont la cause n’est pas connue.
Fréquence : 70 à 80% des scolioses.
Hypothèses étio pathogéniques.

1. Facteurs génétiques.
- 15% de scoliose familiale.
- Dans certaines familles, scoliose dans plus de 50% de la descendance.
- Mode de transmission génétique ? (pas connu).
- Expressivité variable (la mère a une thoracique grave, la fille une lombaire, chez des
jumeaux homozygotes : un a une scoliose et l’autre pas…).

2. Facteurs posturaux.
Les troubles posturaux présents chez le scoliotique : difficulté d’équilibration, troubles de la proprioception
(cause ou conséquence de la scoliose ??).

3. Hypothèses neuro endocrinienne.


- rôle de l’épiphyse (glande pinéale) ?
- rôle de la mélatonine.

VII. Aspect épidémiologique.


Fréquence des scolioses :
En fin de croissance :
- 3% de scoliose > 10%.
- 0,5% de scoliose > 20%.
- 0,3% de scoliose > 30%.
- 0,1 de scoliose > 40%.

Sex ration :
- scoliose entre 5 et 10° : une femme pour un homme.
- Scoliose entre 10 et 20° : 2 à 4 femmes pour un homme.
- Scoliose supérieure à 30° : 8 femmes pour un homme.

VIII. Classification des scolioses.


Deux types de classification :
- selon l’âge d’apparition (classification chronologique).
- Selon la localisation (classification anatomo radiologique).

A. Selon l’âge d’apparition.


Classification chronologique de Cotrel et Stagnara : elle tient compte de l’âge osseux de l’enfant.

Scoliose infantile :

8
- apparition de la scoliose entre 1 et 3 ans.
- Gravité importante car évolutivité extrême pendant la croissance (angle de Cobb > 100°).
- Autant de courbure droite que gauche.
- Sex ratio : une femme pour un homme.

Scoliose juvénile :
- apparition de la scoliose entre 4 ans et le début de la puberté.
- Juvénile 1 : entre 4 et 7 ans.
- Juvénile 2 : entre 7 et 11 ans.
- Juvénile 3 : entre 11 ans et le début de la puberté.
- Courbure surtout lombaire gauche et thoracique droite.
- Sex ratio : femme > homme.
- Plus la scoliose apparaît tôt, plus le risque évolutif est important.

Scoliose de l’adolescent : apparition de la scoliose entre le début de la puberté et la maturité osseuse.

Scoliose de l’adulte : apparition de la scoliose après la maturité osseuse (« scoliose des novo »).

Scoliose du nourrisson :
- apparition entre 0 et 1 an.
- Exception : évolution spontanément favorable.

B. Selon la localisation.
Classification anatomo radiologique de Ponsetti – Friedmann.
- tient compte de la topographie de la (ou des) courbure(s).
- scoliose à une courbure majeure : 70%.
- Scoliose à 2 courbures majeures (scoliose double majeure) : 30%.
- Scoliose à 3 courbures majeures (triple courbures), rares.

1. Scoliose thoracique.
- scoliose thoracique droite avec une courbure d’équilibration lombaire.
- Scoliose peu réductible.
- Gibbosité importante.
- Déséquilibre frontal.
- Pronostic sévère.
- Insuffisance respiratoire par déformation thoracique : pour scoliose > 50 à 60°.

2. Scoliose thoraco lombaire.


- scoliose à grand rayon de courbure, souple.
- Scoliose le plus souvent droite.
- Chute latérale du tronc +++.
- Gibbosité thoraco lombaire ++.
- Extension fréquente de la scoliose vers le bas.

3. Scoliose lombaire.
- scoliose assez souple, le plus souvent à gauche.
- Courbure de compensation thoracique.
- Gibbosité relativement peu marquée.
- Asymétrie des triangles de la taille.

4. Scoliose thoracique (droite) et lombaire (gauche).


- respect de l’équilibre frontal.
- Peu de conséquences esthétiques.
- Evolutivité moyenne.
- Gibbosité thoracique et gibbosité lombaire.

5. Scoliose thoracique (droite) et thoraco lombaire (gauche).


- déséquilibre frontal.
- Asymétrie des triangles de la taille.

9
6. Scoliose thoracique supérieure (gauche) et thoracique inférieure (droite).
- déséquilibre de la ceinture scapulaire.
- Risque d’insuffisance respiratoire (scoliose > 60°).
- Conséquence esthétique importante (deux gibbosités importantes).
- Possibilité de courbure de compensation lombaire.

7. Scoliose à triple courbure (scoliose serpentine).


- courbure thoracique supérieure gauche, thoracique inférieure droite et lombaire gauche.

IX. Histoire naturelle, évolution, facteurs pronostics.


A. Evolution, lois d’évolutivité.
L’évolution des scolioses idiopathiques suit la courbe de Duval Beaupère : il y a une relation entre
l’aggravation des courbures scoliotiques et la croissance et la maturité osseuse.
La courbe d’évolution est formée de 3 segments : P1, P2 et P3 :
- point P : début de la puberté (apparition des 1ier poils pubiens).
- Point R : Risser V : maturité osseuse = fin de la croissance.
- P1 : période initiale d’aggarvation de la scoliose.
- P2 : entre P et R : période d’aggravation rapide  vélocité 2 à 8 fois supérieure à P1.
- P3 : après R.

Courbe d’évolutivité selon l’âge d’apparition de la scoliose :

B. Les facteurs pronostics.


Importance des facteurs pronostics :
- idée prédictive et appréciation du risque évolutif.
- Déterminent les modalités de surveillance.
- Conditionnent le traitement.

Facteurs pronostics selon :


- données de l’examen clinique et radiologique.
- Aspects biomécaniques et éléments anatomo pathologiques.
- Lois d’évolutivité des scolioses.

Les facteurs de mauvais pronostics :


- âge d’apparition de la scoliose : scoliose infantile.
- Localisation : gravité des courbures thoraciques (supérieure).
- Angle de Cobb.
- Rotation vertébrale : ++  importance de la gibbosité.
- Perturbation sagittale : hypocyphose thoracique, délordose lombaire, cyphose jonctionnelle thoraco
lombaire ou effondrement en hyper cyphose.
- Déséquilibre dans le plan frontal.
- Scoliose enraidie, peu ou pas réductible.

10
- Angle ilio lombaire élevé (rétraction des ilio lombaires).
- Déformation vertébrale : cunéiformisation.
- Altération discale.
- Rétraction musculaire.
- Non investissement de l’enfant ou de l’ado (ses parents) vis-à-vis du traitement , de la surveillance.
- …..

C. Cas clinique – scolioses évolutives.

X. Complications des scolioses.


Rares chez l’enfant, fréquentes chez l’adulte.

A. Retentissement esthétique, aspect psychologique.


Grande fréquence, chez l’adolescent, l’adulte et les PA :
- asymétrie du triangle de la taille.
- Bascule des épaules.
- Déséquilibre frontal.
- Gibbosité.
- Difficulté vestimentaire.
- Altération de l’image corporelle et de l’estime de soi.

B. Douleur.
Nombreuses causes de douleur à l’âge adulte :
- rachialgies : douleur en regard de la gibbosité.
- Douleur musculaire : liées à l’étirement du côté de la convexité.
- Radiculalgies : compression du nerf au niveau du trou de conjugaison (sciatalgies, cruralgies,…).
- Discopathies – altérations discales (lombalgies, radiculalagies).
- Dislocation rotatoire.
- Arthrose (concavité), rétrécissement du canal rachidien.
- Contact costo iliaque.

C. Complications respiratoires.
Complications des scolioses thoraciques (cyphoscolioses) > 50 – 60°.
Facteurs intervenants dans l’altération des fonctions respiratoires :
- enraidissement progressif de la courbure, diminution du diamètre antéro postérieur de la cage thoracique :
diminution de la compliance thoracique.
- Diminution de la pression inspiratoire maximale par altération du travail des muscles inspiratoires induit
par la déformation thoracique.
- Diminution du volume courant et augmentation de la fréquence respiratoire.
- Altération des échanges gazeux : hypoxie, hypercapnie.

D. Complications neurologiques.
- atteinte médullaire exceptionnelle : formes sévères avec dislocation rotatoire et luxation rachidienne.
- Atteinte du nerf périphérique par compression discale (adulte).
- Canal lombaire rétréci (scoliose dégénérative de l’adulte).

E. Complications digestives.
- reflux gastro oesophagien.
- Oesophagite peptique cypho scoliose.

TRAITEMENT

Objectif du traitement :
- empêcher l’évolution de la scoliose.
- Prévenir l’apparition des complications.

Moyens thérapeutiques :
- < 20° : kiné.
- De 20 à 40° : kiné + traitement orthopédique.

11
- > 40° : traitement chirurgical.

La rééducation :
- prise de conscience des déformations.
- Proprioception rachidienne.
- Mouvement et mobilité.
- Ventilation.
- Réharmonisation des balances musculaires.
- Conseils et hygiène de vie.

XI. Traitement orthopédique.


A. Généralités.
Indications :
- scoliose évolutive pendant la croissance à partir de 20°.

Objectifs :
- empêcher l’aggravation de la scoliose au cours de la croissance osseuse.
- Prévenir l’apparition des complications ultérieures.

Moyens d’action :
Deux principes d’action :
- élongation : traction bipolaire (bassin et tête) : diminution des courbures : plus pour le plan frontal mais
moins dans le plan sagittal (effacement des courbures).
- Appui et contre appui : action 3 D :
 Dans le plan frontal : diminution des courbures.
 Dans le plan sagittal : réharmonisation des courbures.
 Dans le plan horizontal : couples de force avec une action de dérotation

Action dans le plan frontal

Action dans le plan horizontal.

Modalité du traitement orthopédique :


- traitement orthopédique jusqu’à la fin de la croissance osseuse (Risser IV).
- Kinésithérapie associée au traitement orthopédique.
- Temps de port du corset en fonction de la déformation, de sa souplesse :
 Temps partiel (nocturne) pour scoliose évolutive, de faible angulation, peu structuralisée et
réductible.
 Temps complet (23h/24).
- nécessité d’une surveillance régulière avec des bilans radio cliniques

Critères de choix de l’orthèse : en fonction de nombreux paramètres :


- âge de l’enfant ou de l’adolescent (appui, contre appui chez le pré ado, élongation chez les plus petits).
- Localisation de la (ou des) courbure(s) : corset court pour le traitement lombaire.
- Réductibilité, souplesse de la scoliose (modalité du port du corset).
- Importance de la gibbosité et retentissement clinique.
- Expression sagittale (profil harmonieux, dos plat, dos creux,…).
- Morphologie du patient.
- Habitudes de l’équipe.

B. Le corset de Milwaukee.
a. Description.
3 parties :
- la têtière.
- Ceinture pelvienne. pour l’élongation.

12
- Mats métalliques : la hauteur des mâts va déterminer l’élongation

La ceinture pelvienne :
- en cuir ou en matériau thermo formable.
- Moulage rigoureux du pince taille.
- S’étend en avant du pubis à l’appendice xiphoïde.
- Fermeture en arrière par deux sangles velcro.

La têtière :
- collier métallique réglable à ouverture postérieure.
- Deux appuis occipitaux en arrière.
- Un appui mentonnier en avant.
- Réglage de la têtière pour avoir le regard horizontal.

Les mâts métalliques :


- relient la ceinture pelvienne à la têtière.
- Réglage possible en hauteur.
- Deux mâts arrières en acier situés de part et d’autre du rachis.
- Un mât avant en alu radio transparent.

Main d’appui gibbositaire (opération) :


- située en regard de la gibbosité.
- Tend à la dérotation.
- Fixée aux mâts par une sangle.

b. Mécanismes d’action.
- élongation axiale (rappels extéroceptifs).
- Dérotation / esquive de l’appui au niveau de la main d’appui gibbositaire.

c. Indications.
- scoliose évolutive chez l’enfant de 5 à 12 ans.
- Scoliose thoracique, thoracique supérieure, double majeure, thoraco lombaire souple entre 20 et 40°.

d. Avantages.
- peu de contraintes au niveau thoracique : peu ou pas de déformation thoracique.
- Permet le traitement de courbures hautes (thoraciques supérieures).
- Mise en place facile.

e. Inconvénients.
- aspect esthétique : têtière visible.
- Risque de déformation si mauvais réglage (écartement des dents, projection des incisives, prognathisme).
- Risque de dos plat.
- S’enlève facilement.
- Peu d’action sur la gibbosité.
- Limitation du champ visuel vers le bas.
- Chute : attention : rigidité de la colonne avec seule mobilité au niveau de la charnière occipito cervicale
donc il peut avoir le coup du lapin si choc violent (faire attention en voiture).

f. Conduite du traitement.
- temps d’adaptation de 10 à 15 jours.
- Port partiel ou permanent (23 heures sur 24).
- Réglage de la hauteur des mâts (tous les 4 à 6 mois).
- Ado : souvent relais par un autre corset.

g. Le corset de Pous.
- variante du corset de Milwaukee.
- Utilisé pour la scoliose entre 1 et 5 ans.
- Réalisé en polyson, léger, souple avec une petite têtière (anneau de polyéthylène).

C. Traitement lyonnais.

13
- deux plâtres EDF : réduction de la scoliose.
- Puis corset lyonnais (stagnara) : stabilisation de la réduction jusqu’à la fin de la croissance osseuse.

a. Indication.
- scoliose évolutive entre 25 et 40°.
- Scoliose thoracique, double majeure, thoraco lombaire avec un sommet supérieur à T10.
- Après 12 ans.

b. Le plâtre EDF.
Réalisation dans le plâtre de Cotrel (décubitus) :
Phase de réduction :
- élongation : traction bipolaire (occipito mentonnier + bassin).
- Dérotation : bandes toilées avec une action de dérotation (en regard des gibbosités).
- Flexion : ouverture des courbures (action frontale)
Réalisation d’un plâtre dans la position de correction.
Découpe en bas (permet la position assise).
En avant : fenêtre thoracique asymétrique (contre gibbosité), fenêtre abdominale.
En arrière : fenêtre thoracique postérieure (côté de la concavité).

Avantages du plâtre EDF :


- traitement des scolioses sévères.
- Bon modelage thoracique.

Inconvénients du plâtre EDF :


- contraintes thoraciques importantes avec risque de déformation costale.
- Risque d’escarre : surveillance cutanée quotidienne sous plâtre.
- Diminution de la CV.
- Troubles digestifs : dilatation aigue de l’estomac.

Durée du plâtre : 4 à 6 mois (2 fois 2 à 3 mois).

c. Corset lyonnais (de Stagnara) :


Suite du plâtre EDF.

Description :
- deux mâts (antérieur et postérieur en dural).
- Coque pelvienne (plexidur) : demi coque droite et gauche.
- Appuis et contre appui : plaque et valves fixées aux mâts (localisé selon les courbures).
Adaptation en largeur et en hauteur.

Réalisation :
- moulage en plâtre : réalisation d’un positif plâtrée.

Indication :
- identique au plâtre EDF (fait suite).
- Port 23 heures sur 24 jusqu’à la fin de la maturité osseuse.

Avantages :
- adaptation dans les 3D.
- plexidur transparent : surveillance des zones d’appui.

Inconvénients :
- risque de déformations thoraciques.
- Peu d’action sagittale : risque de dos plat ou dos creux.
- Diminution de la CV : 30%.
- Plexidur : matériau cassant.

14
D. Le corset body Jacket (de Wilmington).
Equivalent du corset lyonnaix : pas de réduction par plâtre EDF préalable.

a. Description.
- orthèse monovalve, en matériau thermo formable.
- Fermeture antérieure avec serrage par sangles velcro.
- Appuis et contre appuis réalisés avec des mousses.
- Fenêtre.

b. Confection.
- moulage en plâtre dans le cadre de Cotrel, ou en position debout.
- Réalisation du corset d’après le positif relâché.

c. Indication.
- scoliose évolutive thoracique (vertèbre sommet inférieure à T7).
- Scoliose thoraco lombaire.
- Souple.

d. Avantages.
- léger.
- Discret.
- Pas de plâtre auparavant.
- Réalisation en ambulatoire.

e. Inconvénients.
- manque de rigidité.
- Vieillissement des matériaux.
- Risque d’allergies (mousse).
- Pas de réglage lors de la croissance.

E. Le corset bivalve.
Corset court (indiqué pour les scolioses évolutives lombaires, thoraco lombaires).

a. Description.
- deux mâts : antérieur et postérieur.
- Mains d’appui : fixée sur les mâts :
 Main ilio lombaire (appui en regard de la convexité).
 Main en regard de la vertèbre limite supérieure (contre appui thoracique).
 Main en regard du bassin : contre appui iliaque.

b. Mécanisme d’action.
Action de translation du rachis : appui au niveau de la convexité.
Partie verticale : translation du rachis contre appui costal (VSL) : stabilisation
vers le ligne médiane . du rachis dans le plan frontal.
Partie horizontale : s’oppose à l’ascension
du bassin. Action d’ouverture de l’espace contre appui iliaque : situé au niveau de
ilio lombaire fosse iliaque : stabilisation du bassin
dans le plan frontal.

c. Avantages.
- léger, peu encombrant.
- Dégage la ceinture scapulaire et le thorax : pas de gène respiratoire.
- Réglable.
- Transparent.

d. Inconvénients.
- difficile à équilibrer.
- Esthétique : coup de hache (plis de taille).

15
- Risque de verticalisation des fausses côtes du côté de la convexité (contre appui).

F. Le corset 4 valves.
Extension du corset 3 valves (plus main thoracique droite avec un contre appui sous axillaire opposé).
- scoliose lombaire avec contre courbure thoracique enraidie.
- Certaines courbures double majeure.

G. Le corset toilé de Saint Etienne.


Conception identique au corset 3 valves, mais la main d’appui est en toile élastique.

a. Description.
- deux mâts métalliques flexibles.
- 3 toiles :
 contre appui thoracique.
 Appui ilio lombaire.
 Contre appui pelvien.

b. Indications.
Scoliose lombaire souple < 20°.

c. Avantages.
- rapidité de fabrication.
- Légèreté.
- Discrétion.
- Acceptable.
- Coût.
- Activités sportives.

d. Inconvénients.
- distension des toiles : renouvellement tous les 6 mois.
- Vergetures.
- Tolérance cutanée.

H. Le corset de Boston.
a. Description.
- modules standards.
- 30 tailles.
- 3 profils (lordose de 0, 15 et 25°).
- Moulage sur le patient.
- Corset en matériau thermo formable.
- Coque externe en polypropylène.
- Doublure interne en poly éthylène.
- Pince taille marqué.
- Ouverture en arrière (système de sangle).

b. Indications.
Scoliose évolutive lombaire ou thoraco lombaire de vertèbre sommet inférieure T10.

c. Mécanisme d’action.
Exemple : traitement d’une scoliose lombaire gauche avec une contre courbure thoracique droite.
Pour la courbure lombaire, on a un coussin postérieur en regard de la convexité (gauche) de la VLI à la VS. Il y a
une action de dérotation vers l’avant (sens horaire) + coussin avant droit (dérotation vers l’arrière).
Deux coussins : couple de force de dérotation.
Concavité : chambre de dérotation.
Contre courbure thoracique : coussin thoracique postérieur.

16
d. Avantages.
- pas de moulage.
- Efficacité sur la rotation lombaire.
- Léger et discret.
- Lavable.

e. Inconvénients.
- cutanés : vergetures, eczéma, allergie à la mousse.
- Dépression sous trochantérienne.
- Si pas de module : montage.
- Hospitalisation de 5 jours pour la confection.
I. Traitement orthopédique – résultats.
- 60% : stabilité de la scoliose.
- 20% : amélioration de la courbure.
- 20% aggravation de la scoliose malgré le traitement.
Les scolioses les plus difficiles sont celles avec une expression sagittale prononcée.

XII. Traitement chirurgical.


A. Objectifs de la chirurgie et indication.
Objectifs :
- stabiliser les scolioses sévères évolutives.
- Prévenir les différentes complications.

Indications :
- scolioses sévères évolutives (> 40°).

B. Rééducation pré opératoire.


Permet un assouplissement du rachis : gain angulaire.

1. Traction rachidienne : auto élongation.


- traction quasiment permanente :
 installation sur chariot plat (période diurne).
 Installation au lit (période nocturne).
- durée de 15 jours.
- Bassin fixé par des sangles.
- Collier cervico occipital.
- Inconvénients : peut entraîner des douleurs au niveau de l’articulation temporo mandibulaire.
- Traction de 3 à 6 kg (10% du poids du corps).
- Exos d’auto traction bi quotidienne (2 heures par jour).
 traitement à tendance a effacer les courbures sagittales  exo de cyphose et de lordose.

2. Plâtre d’élongation.
- port : un mois pré opératoire.
- Ceinture pelvienne en plâtre avec un appui au niveau des crêtes iliaques.
- Têtière avec appui occipito mentonnier.
- Deux vis latérales à pas de vis inversé.
- Elongation quotidienne : 1 à deux tours de vis par jour.
- Si gibbosité importante, plâtre modelant avec appui gibbositaire.
- Nécessité d’une vérification cutanée biquotidienne : prévention d’escarre sous plâtre (menton, occiput, CI).

3. Halo crânien.
- indication : scoliose sévère (> 80°), enraidie.
- Description : cercle métallique sur le pourtour du crâne avec des pointeaux latéraux vissés dans le crâne.
Traction en position assise, allongée, debout.
- Inconvénients: surveillance régulière des pointeaux car c’est une port d’entrée importante. Le principal
risque est l’ostéite de la voûte crânienne qui va provoquer une infection cérébrale, méningite. Si fragilité
osseuse, on aura une déformation du crâne en forme de tube.

C. Préparation opératoire.

17
- information du patient, de sa famille +++ (risques opératoires, bénéfices de l’intervention, déroulement de
l’intervention, modalités des suites opératoires, rééducation pré et post opératoire).
- Consultation d’anesthésiologie.
- Situation cardio respiratoire EFR (exploration fonctionnelle respiratoire), échocardiographie.
- Auto transfusion.
- Potentiels évoqués pré opératoires.

D. Techniques utilisées.
Deux voies d’abord possibles :
- abord antérieur : intervention sur le corps vertébral.
- Abord postérieur : arcs postérieurs.

Principes de l’intervention :
- greffe rachidienne inter vertébrale.
- Arthrodèse.

Niveau d’instrumentation :
- selon la courbure scoliotique (vertèbre limite).

1. Techniques par voies d’abord postérieure.


Instrumentation de Harrington :
- entre les vertèbres : greffon osseux.
- Immobilisation par une tige et deux crochets (sur lame des vertèbres) puis plâtre et corset post opératoire
pendant 1 ou 2 ans.

Instrumentation de Cotrel Dubousset :


- deux tiges de part et d’autre de la colonne, elle pourra être courbée pour suivre la courbure résiduelle.
- Deux toges attachées par crochets et vis.
- greffe vertébrale.
- Si montage descend jusqu’au bassin : plus de mobilité lombaire donc sollicitation CF et genou  douleur
au niveau des SI car 1ier élément mobile.

2. technique par voie antérieure.


Instrumentation de Cotrel Dubousset : HGPF :
- plaque vissée latéralement.
- Ancrage dans chaque corps vertébral (vis).
- Greffe osseuse.
- Plus de contention opératoire, reprise de la marche des 3 ou 4ième jour (pour CD et CDH).

XIII. Scoliose et sport.


Situation 1 : enfant avec scoliose traitée par kiné :
- pas de contre indication pour le sport scolaire, les sports de loisir.
- Pour les sports de compétition : selon avis médical.

Situation 2 : enfant avec une scoliose traitée orthopédiquement :


- sport scolaire : avec ou sans corset (selon avis médical), gymnastique au sol, aux agrès, sauts sans corsets.
- Sport de loisir : avec ou sans corset (selon sport, scoliose) : ski, baignade  retrait du corset la journée et
mise la nuit.
- Sport de compétition : sans corset (selon avis médical).

Situation 3 : enfant avec scoliose traitée chirurgicalement :


- sport scolaire : dispense de sport scolaire.
- Sport de loisir : dispense de toute activité sportive pendant 1 an. Après un an, reprise modérée des activités
physiques et sportives selon l’avis chirurgical.
- Sport de compétition : !? prudence

XIV. Scoliose de l’adulte.


A. Evolution des scolioses de l’adulte.

18
Les scolioses des Novo se font principalement par une usure des disques, elles sont généralement
tridimensionnelles. Les patients vont s’effondrer au cours des mois et des années : traitement orthopédique ou
chirurgical.

Cas clinique n°1 : évolution de la scoliose chez l’adulte :


13° à 41 ans, 40° à 62 ans et 59° à 78 ans à cause de l’ostéoporose + défaillance musculaire.

Cas clinique n°2 : évolution de la scoliose chez l’adulte :


28° à 17 ans, 37° à 25 ans et 53° à 52 ans.

B. Particularités des scolioses adultes.


Altération rachidienne :
- ostéoporose vertébrale.
- Relâchement musculaire, ligamentaire.
- Arthrose (surtout dans la concavité).
- Discopathies étagées.

Dislocation rotatoire : espèce de très gros DIM (qu’en lombaire) :


Elles peuvent être ouvertes (plutôt atteinte au niveau des articulaires postérieures) ou fermées (plutôt atteinte
discale).

Traitement = kiné :
Si traitement orthopédique, corset court pour diminuer les phénomènes douloureux (surtout en inclinaison). Il
est mis en place dans la journée lors des activités douloureuses.
Si traitement chirurgical, que chez les personnes de moins de 70 ans, il faut que le patient soit soulagé par le
port du corset.

Conclusion :
Il reste beaucoup de progrès à faire au niveau du traitement, du dépistage, de l’aspect de la rééducation, du
traitement orthopédique (limites du corset rigide), dans le traitement chirurgical (matériaux utilisés), évolution de
la scoliose chez l’adulte et on ne sait toujours pas pourquoi on développe une scoliose.

19