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Formulario de Inscripción para el

Taller “Herramientas para la Presentación de Proyectos Sociales”


04 y 05 de mayo – San José de Mayo, San José.

I. El siguiente Formulario de Postulación, es el primer paso para poder participar en el proceso de


selección para el Taller Herramientas para la Presentación de Proyectos Sociales.

II. Complete los siguientes espacios ofreciendo la información exacta que se solicita y de manera
transparente.

1. Datos Personales

Apellidos:

Nombre completo:

Número de cédula:

Lugar y Fecha de nacimiento:


Estado civil Sexo Destreza manual
Soltero (a) Casado (a) Femenino Masculino Diestro (a) Zurdo (a)
     
Lugar donde trabaja o estudia:
(Nombre de la empresa, Centro
de estudio, programa y año que
cursa).

Dirección de donde reside


habitualmente:

Teléfono particular:

Celular:

Teléfono del trabajo:

Fax (personal o de trabajo):

Correo electrónico:

Correo de chat (MSN):

Usuario para Skype u otros:

1
2. Consideraciones Clínicas. Para su tranquilidad y seguridad le agradecemos nos facilite los
siguientes datos.

Puede consumir todo tipo de


Sí:  No: 
alimentos:
Cuáles alimentos no debería
consumir o le generan
reacciones alérgicas:
Padece de alguna otra alergia
que considere notificar:
Está actualmente en algún
tratamiento o bajo alguna
prescripción médica:
Otra información que
considere importante
notificar:
En caso de emergencia a Nombre:
quién deberíamos llamar: Teléfono: Parentesco:
Está afiliado actualmente a
alguna empresa de servicios
médicos. Cuál es la empresa:

Declaro que toda la información dada en este formulario es completa y exacta, y puede ser
comprobada de solicitada su presentación. El haber divulgado información no veraz referente al
proceso de selección será argumento para provocar mi eventual retiro del evento.

Me comprometo totalmente con el evento y la práctica del respeto a la diversidad de ideas, así
como de las condiciones o limitaciones de las personas participantes y grupos sociales
representados durante el Taller Herramientas para la Presentación de Proyectos Sociales.

Entiendo que, a menos que pida específicamente lo contrario, cualquier fotografía tomada,
resultados o aportes realizados a lo largo de las diferentes etapas del Programa se pueden utilizar
en cualquier forma de difusión, así como las publicaciones impresas y electrónicas de los
organizadores.

Firma Fecha:

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