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II. Complete los siguientes espacios ofreciendo la información exacta que se solicita y de manera
transparente.
1. Datos Personales
Apellidos:
Nombre completo:
Número de cédula:
Teléfono particular:
Celular:
Correo electrónico:
1
2. Consideraciones Clínicas. Para su tranquilidad y seguridad le agradecemos nos facilite los
siguientes datos.
Declaro que toda la información dada en este formulario es completa y exacta, y puede ser
comprobada de solicitada su presentación. El haber divulgado información no veraz referente al
proceso de selección será argumento para provocar mi eventual retiro del evento.
Me comprometo totalmente con el evento y la práctica del respeto a la diversidad de ideas, así
como de las condiciones o limitaciones de las personas participantes y grupos sociales
representados durante el Taller Herramientas para la Presentación de Proyectos Sociales.
Entiendo que, a menos que pida específicamente lo contrario, cualquier fotografía tomada,
resultados o aportes realizados a lo largo de las diferentes etapas del Programa se pueden utilizar
en cualquier forma de difusión, así como las publicaciones impresas y electrónicas de los
organizadores.
Firma Fecha: