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Y ODONTOLOGIA
INTRODUCCION
Los articuladores son instrumentos mecánicos que simulan las relaciones intermaxilares
estáticas y dinámicas y que, utilizados correctamente, nos permiten reproducir los
movimientos bordeantes mandibulares, constituyéndose así en una importante ayuda para
realizar el diagnóstico, planificación y ejecución del tratamiento de nuestros pacientes.
También nos permite ensayar, como lo veremos más adelante, distintas alternativas de
tratamiento, para tomar una decisión terapéutica final.
Existen diferentes tipos: desde una simple bisagra u oclusor hasta complejos instrumentos
totalmente ajustables. Como es lógico suponer, ninguno de ellos permite reproducir con
fidelidad absoluta la fisiología del S.E., ya que obviamente, carecen de músculos y
ligamentos, no pueden replicar flexibilidad mandibular ni la resiliencia periodontal y, por
supuesto, la respuesta adapta ti va del Sistema Nervioso Central está ausente. Esta
capacidad adaptativa del SNC es la que permite la acomodación mandibular fuera de
céntrica cada vez que se detecta un contacto dentario prematuro.
Sin embargo, es justamente la falta de esta capacidad adaptativa del articulador, una de
sus características más importantes, ya que nos permite visualizar la verdadera posición
mandibular y con ello la verdadera oclusión de nuestro paciente, antes que se produzca la
acomodación a la oclusión habitual existente, y con ello el cambio de la posición
mandibular y condílea. Muchas veces, quizás siempre, las interferencias dentarias, como
también los deslizamientos mandibulares que estas interferencias provocan, resultan
difíciles o a veces imposibles de diagnosticar durante el examen clínico. Los articuladores,
por el hecho de carecer de los reflejos protectores, nos permiten observar con claridad lo
que la neuromusculatura nos encumbre. Esto último es probablemente uno de los
aspectos más importantes en el uso del articulador, por lo que será explicado con mayor
profundidad a lo largo del presente artículo.
El objetivo principal de este trabajo, es definir algunos conceptos básicos que permitan
entender mejor los fundamentos y el por qué de los articuladores, además, determinar la
importancia de estos instrumentos y su aplicación en las diferentes especialidades de la
Odontología.
DESARROLLO
Posteriormente, se demostró que existía una relación entre la oclusión dentaria y el patrón
de movimiento articular12. Debía existir una armonía entre el patrón de movimiento dictado
por las articulaciones y la disposición de los dientes en los arcos dentarios, por lo tanto, los
articuladores debían considerar y reproducir también este aspecto. Surgen así nuevos
conceptos basados en la morfología y dinámica de las ATMs. Entre ellos el primero
cronológicamente, es el de eje terminal de bisagra, eje imaginario que pasa por el centro
de rotación de ambos cóndilos mandibulares. Conocido también como eje intercondileo, es
una referencia que puede ser registrada y reproducida.
El concepto de eje terminal de bisagra (o de rotación mandibular) surgió del siglo XIX con
los estudios de BalkwiIIS, pero no fue hasta 1920, cuando se desarrolló el primer método
efectivo para su localización, gracias a las investigaciones llevadas a cabo por McCollum y
la naciente escuela gnatológica.
Desde antaño, los dentistas reconocían que el cierre mandibular se efectuaba en un arco
que hoy conocemos como arco de cierre anátomico y que las piezas dentarias no debían
interferir con ese recorrid012. El rehabilitador debía colocar prótesis o restauraciones de
manera que estas no interfirieran con este arco de cierre mandibular. Para reproducir este
arco de cierre es funda- mental primero, registrar el eje terminal de bisagra y segundo la
distancia o radio desde este eje de rotación a los arcos dentarios. Sin este registro exacto
del eje intercondíleo, no podremos reproducir el arco de cierre y cualquier rehabilitación
que considere una alteración de la dimensión vertical será inexacta.
Precisamente para este fin, utilizamos hoy en día los arcos faciales los que nos permiten
ubicar tridimensionalmente al maxilar superior, en relación a un eje terminal de bisagra en
arbitrario o exacto (cinemática), dependiendo del tipo de sistema empleado. Actualmente,
y gracias a los avances tecnológicos que han acompañado el desarrollo de diferentes tipos
de articulaciones y arcos faciales, es posible registrar con mayor precisión las relaciones
intermaxilares, el eje de rotación de la mandíbula, el recorrido condíleo (en las tres
dimensiones del espacio) y reproducir los movimientos mandibulares bordeantes.
2. Conceptos Básicos para entender los Fundamentos y el porque de los
Articuladores
1.- Oclusión Céntrica (OC): se define como aquella relación interoclusal en que se
establecen la mayor cantidad de puntos de contacto, independiente de la posición
condilar. A diferencia de la AC, que representa una relación articular, la OC representa una
relación exclusivamente dentaria. A la OC también se le conoce como Oclusión Habitual
(OH), Máxima Intercuspidación (MIC) o Posición Intercuspal (PI).
2.- Arco de cierre anatómico: es la curva continua que representa el recorrido de cierre
de la mandíbula, desde una posición de apertura hasta el contacto de las piezas dentarias,
con los cóndilos ubicados en AC, es decir, una oclusión en que no existan interferencias
dentarias o deflexiones mandibulares (Figura 1).
3. -Arco de cierre propioceptivo: es un arco de cierre deflectivo, que representa un
acomodo mandibular. Se establece por la participación del mecanismo propioceptivo
neuromuscular, generalmente a expensas de las ATMs, sacando los cóndilos de AC
(Figura 2).
Fig.1 Fig.2
Al realizar un diagnóstico oclusal, siempre debemos tener presente que, la mayoría de las
veces, la mandíbula se encuentra en una posición acomodada, ya que basta cualquier
interferencia cuspídea para que se produzca un cambio en el patrón de cierre mandibular,
para evitar así dicha interferencia y poder completar el cierre. Se establece así un arco de
cierre propioceptivo, diferente al arco anatómico que existe cuando no están presentes
estas interferencias. Como lo demostrara Ramjord, el portador de una maloclusión
desarrolla un patrón de protección neuromuscular para evitar las interferencias.
Existen diferentes clasificaciones de articuladores, pero analizaremos aquí sólo los dos de
ellas. Una de ellas, los clasifica según la ubicación de sus cóndilos, dividiéndolos en
articuladores tipo Arcon, y No Arcon. El término arcon viene del articulador diseñado por
Bergstrom, en el cual, los elementos que representan al cóndilo (esferas condíleas) están
en el cuerpo inferior del articulador, tal como ocurre en la mandíbula, y las fosas o
cavidades glenoídeas están situadas en el cuerpo superior. En un articulador No Arcón en
cambio, las cavidades glenoídeas (que corresponden a verdaderas rieleras) se ubican en
la parte inferior y los cóndilos son solidarios a la rama superior (Figura 3).
Otra clasificación, más completa que la anterior, ordena los aparatos en:
Fig. 4
Otros tipos de aparatos no adaptables son los verticuladores, entre ellos el Jalenko, el
Indexador Vertical de F. Celenza (Corelator), etc. Estos aparatos reproducen las relaciones
intermaxilares sólo en sentido vertical, en base a un eje vertical (columnas), careciendo de
bisagra (Figura 5).
Fig.5
Ninguno de estos aparatos tienen en cuenta factores tales como la inclinación del plano
oclusal, distancia ATM-plano oclusal, eje oclusal, eje y distancia intercondílea, etc.
Fig.6
Los articuladores semiajustables también utilizan un arco facial, para determinar un eje
terminal de bisagra arbitrario y ubicar el maxilar superior de acuerdo a tres referencias
básicas: dos posteriores (proyecciones en la piel del eje intercondíleo) y una anterior
(nasion).
Entre ellos encontramos los Pseudo Adaptables (que utilizan algunos valores promedios),
tales como el Oenar OSA, Ney, Le Pera, Gnatoscopio de McCollum, Gysi, Panadent, etc. y
los Adaptables (totalmente adaptables) como la Computadora Gnatológica de Stuart, TMJ
y el Gnatorelator de Granger.
Es necesario aclarar que cada vez que se desea determinar con precisión algún aspecto
relacionado con la posición mandibular o con los movimientos mandibulares bordeantes,
es indispensable que el paciente esté desprogramado neuromuscularmente. Solo así
obtendremos una musculatura mandibular relajada y fácil de manipular, que permita
obtener fidelidad en nuestros registros.
4. Usos Generales de los Articuladores
Primera Fase: Diagnóstico: los articuladores nos pueden brindar gran cantidad de
información acerca de la oclusión de nuestro paciente, mediante el análisis de modelos
articulados, tanto en estática como en dinámica.
Con estos procedimientos citados, podremos hacer una "proyección" de lo que será el
tratamiento definitivo. Podremos, por ejemplo, obtener juegos de dientes provisorios a
partir de un encerado diagnóstico, los que el paciente hará funcionar por algunos meses,
dándonos una visión "pronóstica" del tratamiento definitivo.
1.- La principal ventaja es que con su uso se evitan los reflejos protectores de la
neuromusculatura, reflejos que pueden dificultar la ejecución de un correcto examen
clínico y funcional de la oclusión. Esto es especialmente válido en pacientes con una
mandíbula difícil de manipular, los que se caracterizan por tener una hipertonicidad de la
musculatura, no sólo facial, sino también cervical.
Debido al hecho que los articuladores carecen de los reflejos protectores del SNC, el
análisis de los modelos de estudio articulados, permite detectar discrepancias entre RC y
Máxima Intercuspidación (MIC) u Oclusión Céntrica (OC). Esta discrepancia puede
deberse a interferencias dentarias que, en algunos casos, y dependiendo de su magnitud,
se pueden traducir en trauma oclusal o deslizamientos mandibulares. Esto último puede
llevar, a su vez, a una distracción condilar y disfunción de ATM, sobretodo en pacientes
con hiperlaxitud ligamentaria y patrón muscular débil, del tipo dólicofaciaI.
Debido a lo anterior, es que hasta el clínico más experimentado puede llevarse una
sorpresa al observar las diferencias entre oclusión habitual del paciente y la oclusión en
relación céntrica, que es la que transferimos al articulador.
Fig.10
Fig.11
En la Figura 12 se observa esta relación (RC) transferida al articulador, donde es posible
apreciar una interferencia dentaria a nivel del segundo molar superior derecho (cúspide
mesio- palatina) que interrumpe el arco de cierre mandibular, lo que clínicamente conlleva
a un deslizamiento o acomodo de la mandíbula hacia una oclusión habitual (arco de cierre
propioceptivo).
Fig.12
2.- Permiten evaluar la oclusión estática y dinámica del paciente, entre lo que destaca:
grado de paralelismo o divergencia entre la inclinación del plano oclusal y el ángulo de la
eminencia articular.
-número y tipo de contactos dentarios existentes.
-características de las guías funcionales, etc.
3.- Permite probar en el articulador distintas alternativas de tratamiento ("trial treatment"),
las que facilitan la obtención de un diagnóstico diferencial frente a una determinada
situación clínica.
4.- Nos da la posibilidad de tener una gran visibilidad de los modelos articulados ( de
ambos maxilares, desde todos los ángulos, incluso desde palatino); lo que sería imposible
de ver directamente en el paciente.
5.- Ayudan a la explicación o comunicación verbal de un plan de tratamiento a nuestros
pacientes, familiares, colegas, etc., facilitándoles de este modo, la comprensión de sus
eventuales problemas funcionales.
6. Algunas situaciones Clínicas en las que se aconseja utilizar un articulador semiajustable
Para darle un enfoque más clínico al presente trabajo, procederemos a dar algunos
ejemplos de situaciones en que consideramos que estaría indicado el uso de un
articulador. Esto es válido para la mayoría de las especialidades odontológicas, con la
excepción de Odontopediatría, Endodoncia, Radiología y patología, donde por lo general,
consideramos que la articulación de modelos no es una acción de rutina.
Con ello podremos analizar también, el efecto que provoca la autorotación mandibular
resultante de esta disminución de la dimensión vertical, en las relaciones oclusales
iniciales. En efecto, en algunos casos, esta autorotación mandibular se realizará con un
arco de cierre que proyecta anteriormente el arco dentario inferior disminuyendo y hasta
corrigiendo una relación de clase II o un overjet aumentado. Nos encontramos en estos
casos frente a una clase II de tipo vertical: la correción vertical reducirá el problema
sagital. En otros casos, el arco de cierre mandibular se hará sin una proyección anterior
del arco dentario inferior sino que más que nada vertical. La corrección vertical lograda al
coordinar adecuadamente los arco dentarios superior e inferior en este último ejemplo no
soluciona la Clase II ni el overjet aumentado: se tratará de una Clase II sagital que
necesitará un tratamiento como tal.
En relación a esto último, se sabe que a mayor paralelismo o convergencia entre el plano
oclusal e inclinación de la vertiente anterior de la cavidad glenoídea,
menor será la desoclusión posterior, alejándonos así del objetivo de obtener una oclusión
mutuamente protegida. Por el contrario, a mayor divergencia entre estos dos planos,
mayor será la desoclusión posterior obtenida al realizar los movimientos protrusivos o de
lateralidad (Figura 13).
Fig.13
Aplicando esto a la ortodoncia, podemos inferir que mientras más paralelo estén los
planos anteriormente mencionados, menores serán las posibilidades de obtener una
adecuada guía anterior, aumentando, en consecuencia, la necesidad de realizar
procedimientos terapéuticos encaminados a incrementar el entrecruzamiento anterior
(desgastes interproximales, extracciones, etc.). Por el contrario, a mayor divergencia,
aumentarán las probabilidades de realizar un tratamiento conservador.
Estos son los aspectos que sólo podrán ser visual izados adecuadamente si el
Ortodoncista incorpora en su diagnóstico el uso de un arco facial y de un articulador
semiajustable. Modelos de estudio tradicionales recortados con su plano oclusal paralelo
al piso, no nos proporcionan ninguna información al respecto. A nuestro juicio, el hecho de
no utilizar estos auxiliares de diagnóstico, nos impide ubicar especialmente el maxilar
superior, conocer la inclinación del plano oclusal y determinar su relación con las ATMs.
De este modo, y frente a un caso de falta de guía anterior, la solución a este problema se
verá limitada únicamente a las modificaciones de la anatomía dentaria (Desgastes
selectivo, rehabilitación oral, etc.).
C) Periodoncia: ha sido demostrado que el trauma oclusal potencia la pérdida ósea y re-
cesión gingival, al interactuar con la placa bacteriana. Es pos esto que, previo al
tratamiento periodontal, ya sea convencional o quirúrgico, nos parece recomendable
identificar y eliminar todo contacto prematuro que pueda causar trauma oclusal.
¿Cómo detectar estas interferencias?
Pensamos que el pronóstico del caso mejorará si se logran eliminar los puntos de rotación
(fulcrum) y repartir las fuerzas masticatorias equitativamente.
En cambio, si ese mismo una mayor exactitud para reconstruir los movimientos excursivos
del paciente, en especial, los movimientos de lateralidad.
CONCLUSIONES
1.- El uso de articuladores es una práctica que podemos y debemos adoptar rutinaria y
sistemáticamente. En ciertos pacientes (por ejemplo aquellos difíciles de manipular, con
hiperlaxitud ligamentosa, etc.) hasta el clínico más experimentado puede llevarse una sor-
presa al comparar la oclusión del paciente con la de los modelos articulados.
2.- Dadas las ventajas descritas en el presente trabajo, los articuladores son un valioso
complemento en el examen de la oclusión del paciente. Su valor debe entenderse como el
de un instrumento de laboratorio coayudante del trabajo clínico, vale decir, que en ningún
caso reemplaza el valor de un riguroso examen clínico (anamésis, examen extra o
intraoral, funcional, etc.).
3.- Además de su valor diagnóstico, estos aparatos sirven mucho para la prognosis de los
casos, lo cual se puede verificar con técnicas tales como encerado diagnóstico, técnica de
los modelos bipartidos de Kennedy, set-up de modelos, etc.
4.- La elección del articulador más adecuado dependerá del procedimiento Odontológico
que se pretende realizar y de los antecedentes proporcionados por el examen clínico y
funcional del paciente. Así, no siempre el mejor articulador será el más sofisticado y
costoso, sino el que se adecúe a los objetivos que se persiguen en cada caso, por lo tanto,
en los criterios de selección debe primar el conocimiento y el sentido común: no tendrá
razón, por ejemplo, enviar al laboratorio un caso montado en un articulador totalmente
ajustable si es que el técnico no está preparado para sacarle partido al instrumento, o no
posee las condiciones de infraestructura necesarias para ello, o no sabe lo que es
deseable como objetivo desde el punto de vista de la reconstrucción oclusal.
5.- Los articuladores serán una herramienta útil en el desarrollo del trabajo odontológico,
siempre y cuando esto ocurra en el marco de un adecuado conocimiento teórico y claridad
concientemente, y no en forma mecánica y repetitiva.
6.- Finalmente, podemos agregar que tenemos que ser nosotros los que debamos usar la
tecnología, y no la tecnología la que nos use a nosotros.
RESUMEN
Los articuladores son una útil herramienta para la práctica Odontológica diaria, y son un
importante complemento al realizar el examen clínico- funcional de la oclusión.
Presentan varias ventajas, siendo la principal, facilitar la identificación de discrepancias
entre RC y MIC, ya que carecen de la respuesta adaptativa del as Sistema Nervioso
Central.
En el presente trabajo se describen los fundamentos y las características principales de
los articuladores, y se presentan algunos ejemplos de la utilidad clínica que prestan en
Ortodoncia y en las diferentes especialidades Odontológicas.
BIBLIOGRAFIA