ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“ K ”
DENGAN KASUS PARTUS ATERM
RUANGAN AZ-ZAHRA (NIFAS) KELAS III A RSU HAJI MAKASSAR

No. Rekam Medik : 104424 Jam Masuk : 20.55 wita

Tanggal Masuk : 30 Januari 2011 No. Kamar : III A

Ruangan : Az-Zahra (Nifas) Jam Pengkajian : 09.35 wita

Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2011 Tanggal Partus : 30 Januari 2011

I. BIODATA
Identitas Istri Identitas Suami
Nama : Ny. “K” Nama : Tn. “B”
Umur : 28 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar Suku/Bangsa : Makassar
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Bangunan
Status Perkawinan : Sah Status Perkawinan : Sah
Perkawinan ke : I (satu) Perkawinan ke : I (satu)
Lamanya : 5 tahun Lamanya : 5 tahun
Alamat : Benteng Somba Opu Alamat : Benteng Somba Opu

II. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS

A. Keluhan utama : Nyeri pada perineum
B. Riwayat keluhan utama :
P : Ruptur Perineum Tingkat 1 karena persalinan
Q : Seperti teriris
R : Daerah perineum Skala Nyeri Hayward
S : Skala 3 (nyeri ringan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T : Saat beraktifitas
ringan sedang berat

Nyeri dirasakan sejak ± 1 jam post partum. Klien mengeluh nyeri pada daerah perineum ( luka
bekas jahitan ). Klien juga mengatakan nyeri dirasakan seperti teriris ( skala nyeri 3 – nyeri ringan )
saat beraktivitas.
C. Riwayat kehamilan terakhir
a. GII PI A0
b. HPHT : 12 Mei 2010
TP : 19 Februari 2011
c. Kunjungan : 5 kali
d. Imunisasi TT : 2 kali di puskesmas
 D. Riwayat persalinan sekarang
PII A0
a. Tanggal persalinan : 30 Januari 2011
b. Jenis persalinan : Normal
c. Lamanya persalinan
Kala I : 1 jam (dari pukul 19.00 s/d 20.00)
Kala II : 20 menit (dari pukul 20.00 s/d 20.20)
Kala III : 5 menit (dari pukul 20.20 s/d 20.25)
Kala IV : pukul 20.25
d. Jumlah perdarahan selama persalinan : 75 cc
e. Pengobatan yang telah diberikan :
1. Cefadroxil 500 mg 2x1
2. Asam Mefenamat 500 mg 3x1
f. Penyakit persalinan : tidak ada
g. Penyulit persalinan : tidak ada
h. Jenis kelamin : laki-laki, BB : 2600 gr, PB : 47 cm
i. Apgar Score :
1. Setelah 1 menit bayi lahir : 8
2. Setelah 5 menit bayi lahir : 10

E. Pola reproduksi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus haid : 28 - 30 hari
c. Lamanya haid : 6 – 7 hari
d. Sifat darah : encer
e. Banyaknya : 3 kali ganti pembalut dalam sehari (24 jam)
f. Baunya : amis
g. Warnanya : merah tua

F. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas

Anak Kehamilan Persalinan Anak

Umur Penyuli Keadaan
ke Kehamilan t
Jenis Penolong Penyulit JK BB PB
Sekarang
1 37 Tidak Normal bidan Tidak Perempua 2500 45 4 tahun
( 11 minggu 3 ada ada n gram cm (baik)
Januari hari
2007 )
2 39 Tidak Normal dokter Tidak Laki-laki 2600 47 1 hari
( 30 minggu 1 ada ada gram cm (baik)
Januari hari
2011 )

G. Riwayat keluarga berencana

a. Klien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
 H. Riwayat kesehatan
a. Klien tidak pernah menderita penyakit yang mempengaruhi kehamilannya.
b. Klien tidak ada riwayat penyakit Diabetes, Hipertensi, Jantung, Hepatitis, dll.
c. Klien tidak pernah menjalani operasi.

Genogram

KETERANGAN

: Laki-laki

: perempuan

: meninggal

: garis keturunan

: tinggal serumah

: klien
I. Pola kegiatan sehari-hari

No Jenis Kegiatan Prenatal Post Natal

a. Nutrisi
1. Jenis makanan Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
2. Frekuensi makan sehari 3 kali sehari 3 kali sehari
3. Nafsu makan Porsi 1 piring Porsi 1 piring
dihabiskan dihabiskan
4. Makanan kesukaan Buah Apel Buah Apel
5. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Banyaknya minum sehari 6-8 gelas/hari 8-12 gelas /hari
b. Eliminasi
1. BAB
a. Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
b. Warna Kuning Kecoklatan Kuning Kecoklatan

2. BAK
a. Frekuensi 4-5 kali/hari 5-6 kali/hari
b. Warna Kuning Kuning
c. Bau Amoniak Amoniak
c. Kebersihan diri
1. Mandi 2 kali sehari 1 kali sehari
2. Memakai sabun Ya Ya
3. Menyikat gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
4. Memakai pasta gigi Ya Ya
5. Cuci rambut 3 kali seminggu 1 kali post partum
6. Memakai sampo Ya Ya
7. Mengganti pakaian dalam dan 2 kali sehari 2 kali sehari
luar
d. Istirahat (tidur)
1. Waktu malam 21.00 – 05.00 23.00 – 03.00
( Kadang – kadang
terbangun )
2. Waktu siang 14.00 – 15.00 Tidak Pernah
e. Rekreasi/ olahraga 1 kali seminggu Belum pernah
f. Ketergantungan
1. Obat Tidak ada Tidak ada
2. Rokok Tidak ada Tidak ada
3. Minuman keras Tidak ada Tidak ada
g. Keluhan hubungan seksual Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Composmentis ( Kesadaran Penuh )
Kesadaran
2. TTV TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 360C
No Bagian Inspeksi Palpasi
a. Penyebaran rambut merata a. Tidak teraba adanya massa
1. Kepala b. Keadaan kulit kepala bersih b. Tidak terdapat nyeri tekan
c. Tidak nampak adanya benjolan
a. Conjungtiva merah muda a. Tidak terdapat nyeri tekan
2. Mata b. Sklera tidak ikterus

a. Simetris kiri dan kanan

3. Wajah b. Ekspresi wajah nampak meringis
c. Tidak nampak adanya edema
a. Kondisi gigi dan gusi baik dan bersih.
4. Mulut b. Tidak ada caries pada gigi
c. Bibir tidak sianosis
a. Simetris kiri dan kanan a. Tidak terdapat nyeri tekan
5. Telinga b. Tidak nampak adanya cairan
c. Fungsi pendengaran baik
a. Tidak nampak adanya polip a. Tidak terdapat nyeri tekan
6. Hidung b. Tidak ada tanda-tanda radang
c. Simetris kiri dan kanan
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid a. Arteri karotis teraba
7. Leher
b. Tidak ada pembesaran vena jugularis
a. Simetris kiri dan kanan
8. Dada b. Pergerakan dada normal mengikuti
irama nafas
a. Payudara nampak padat dan tegang a. Tidak teraba adanya massa
b. Puting susu tidak menonjol b. Terdapat nyeri tekan
9. Payudara
c. Areola mammae hitam kecoklatan

a. Tidak nampak luka bekas operasi a. TFU 2 jari di bawah pusat

10. Abdomen
b. Tidak terdapat nyeri tekan
a. Nampak adanya pengeluaran darah a. Terdapat nyeri tekan pada daerah
(lochia rubra) berwarna merah tua dan perineum
baunya amis.
11. Genetalia
b. Tampak adanya jahitan pada perineum
( 2 jahitan )
c. Tidak nampak adanya edema vulva
a. Tidak ada pembesaran vena rectal
12. Anus
(haemoroid)
Ekstremitas a. Tidak ada edema a. Tidak ada nyeri tekan
13.
bawah b. Tidak ada varises
III. DATA PSIKOSOSIAL
o Ibu nampak bahagia dengan kelahiran bayinya
o Komunikasi verbal dan non verbal dengan keluarga baik
o Klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap orang disekitarnya

IV. DATA EKONOMI

o Klien masuk Rumah Sakit dengan JAMKESMAS

V. DATA SPIRITUAL
o Klien percaya terhadap Tuhan Yang Maha Esa
o Klien taat beribadah

VI. DATA PENUNJANG

o Pemeriksaan diagnostik
Darah , Hb 11 gr/dl
o Pengobatan :
Cefadroxil 500 mg 2x1
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Metilergometrin 3x1
Sulfa ferosis 1x1
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

o Klien mengeluh nyeri pada perineum o PII A0
o Klien mengeluh susah untuk menyusui bayinya o Tampak jahitan pada perineum (2 jahitan)
o Klien mengatakan kurang pengetahuan tentang o Klien nampak meringis
cara perawatan payudara o TFU 2 jari di bawah pusat
o Klien mengatakan tidak pernah melakukan o TTV
perawatan payudara TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 360C
o Klien nampak susah menyusui bayinya
o Payudara nampak padat dan tegang
o Putting susu tidak menonjol
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1.  DS : Persalinan pervaginam Nyeri
o Klien mengeluh nyeri pada
perineum Ruptur perineum/episiotomi
 DO :
o Tampak jahitan pada perineum Terputusnya kontinuitas jaringan
(2jahitan)
o Klien nampak meringis Pelepasan mediator kimia (bradikinin,
o TTV prostaglandin, histamin)
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/i Merangsang nosiseptor
P : 20 x/i
S : 36 0C Dihantarkan oleh serabut saraf affrent

Spinal cord -> thalamus -> cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

2.  DS : Persalinan pervaginam Menyusui

o Kien mengeluh susah untuk tidak
menyusui bayinya Perawatan payudara tidak adekuat efektif
 DO :
o Klien nampak susah menyusui Bendungan ASI
bayinya
o Putting susu tidak menonjol Putting susu tidak menonjol

Bayi tidak nyaman menyusui

Menyusui tidak efektif

3.  DS : Kurang
o Klien mengatakan kurang Persalinan pervaginam pengetahu
pengetahuan tentang cara an tentang
perawatan payudara Informasi yang tidak adekuat tentang perawatan
o Klien mengatakan tidak pernah perawatan payudara dan teknik menyusui payudara
melakukan perawatan payudara
 DO : Kurang pengetahuan tentang perawatan
o Payudara nampak padat dan payudara
tegang
o Putting susu tidak menonjol
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rasional
o Tujuan Intervensi
1 Nyeri b/d kerusakan jaringan Nyeri 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui
pada perineum, ditandai teratasi intervensi selanjutnya
dengan: dengan 2. Beri posisi yang 2. Membantu terjadinya
 DS : kriteria : nyaman relaksasi sehingga
o Klien mengeluh  Klien nyeri berkurang
nyeri pada perineum tidak 3. Ajarkan teknik distraksi
3. Merelaksasikan otot
 DO : meringis dan relaksasi dan mengalihkan
o Tampak jahitan pada  Klien perhatian dari sensasi
perineum (2jahitan) tidak nyeri
o Klien nampak menge- 4. Anjurkan klien untuk 4. Membantu
meringis luh nyeri latihan bergerak dan mempertahankan
o TTV berjalan vaskularisasi sehingga
TD : 110/80 mmHg nyeri berkurang
N : 80 x/i 5. Penatalaksanaan 5. Analgetik dapat
P : 20 x/i pemberian analgetik menghambat
S : 36 0C (asam mefenamat 500 pengiriman impuls
mg : 3x1) nyeri ke korteks
serebri
2 Menyusui tidak efektif b/d Ibu dapat 1. Jelaskan pada ibu 1. Dengan perawatan
bayi yang tidak mau menyusui tentang perawatan yang tepat dapat
menyusui, ditandai dengan : bayinya payudara mengatasi masalah
 DS : dengan baik menyusui
2. Anjurkan ibu menyusui 2. Merangsang
o Kien mengeluh bayinya pengeluaran ASI
susah untuk 3. Anjurkan ibu 3. Untuk mencegah
menyusui bayinya mengoleskan ASI / iritasi lanjut pada
 DO : minyak kelapa sebelum puting
o Klien nampak susah dan sesudah menyusui
menyusui bayinya pada sekitar areola
o Putting susu tidak mammae
menonjol
3 Kurang pengetahuan tentang Ibu dapat 1. Kaji tingkat 1. Pengetahuan yang
perawatan payudara b/d melakukan pengetahuan ibu rendah perlu
kurangnya informasi perawatan intervensi yang tepat
 DS : payudara 2. Jelasakan tentang 2. Perawatan yang
o Klien mengatakan perawatan payudara benar dapat
kurang mengatasi masalah
pengetahuan ibu dan ibu mampu
tentang cara melakukannya sendiri
perawatan 3. Anjurkan ibu untuk 3. Merangsang
payudara melakukan perawatan pengeluaran ASI
o Klien mengatakan payudara dan retraksi
tidak pernah putting susu
melakukan
perawatan 4. Identifikasi sumber 4. Dari majalah dan
informasi lain yang buku dapat
 payudara didapat dari ibu meningkatkan
pengetahuan ibu

 DO :
o Payudara nampak
padat dan tegang
o Putting susu tidak
menonjol

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi

Senin, 1 09.0 1. Mengobservasi TTV Senin, 31 Januari 2011
31 januari 0 Hasil : TD : 110/80 mmHg Jam >> 13.30
2011 N : 80x/i
P : 20x/i S : Klien mengatakan
S : 360C nyeri sudah berkurang
2. Memberi posisi yang nyaman
09.2 Hasil : memberikan posisi semi fowler O : Ekspresi wajah masih
5 3. Mengajarkan teknik distraksi dan meringis
relaksasi
09.4 Hasil : klien melakukan teknik nafas A : Nyeri belum teratasi
5 dalam dan perhatian terhadap nyeri
dapat dialihkan P : Lanjutkan intervensi
4. Menganjurkan klien untuk latihan 1,2,3,4
bergerak dan berjalan
Hasil : klien mulai latihan berjalan
09.5 5. Penatalaksanaan pemberian analgetik
0 Hasil : klien diberikan asam mefenamat
500 mg sebanyak 1 tablet

13.0
0
Selasa, 2 09.0 1. Menjelaskan pada ibu tentang Selasa, 1 Februari 2011
01 Februari 0 perawatan payudara Jam >> 10.30
2011 Hasil : ibu memahami tentang cara
perawatan payudara S : ibu mengatakan
2. Menganjurkan ibu menyusui bayinya bayinya sudah mau
10.0 Hasil : ibu rajin manyusui bayinya menyusui
0 3. Membantu ibu mengoleskan ASI atau O : ibu Nampak menyusui
minyak kelapa sebelum dan sesudah bayinya
10.1 menyusui pada ujung putting payudara A : masalah teratasi
5 Hasil : ibu melakukan anjuran perawat P : pertahankan
intervensi
Selasa, 3 10.4 1. Mengkaji tingkat pengetahuan ibu Selasa, 1 Februari 2011
01 Februari 5 Hasil : pengetahuan ibu masih kurang Jam >> 11.30
2011 2. Menjelaskan tentang perawatan
10.0 payudara S : ibu mengatakan dapat
0 Hasil : ibu memahami tentang cara melakukan perawatan
perawatan payudara payudara secara mandiri
 3. Menganjurkan ibu untuk melakukan
10.0 perawatan payudara O : ibu Nampak
5 Hasil : ibu dapat melakukan perawatan melakukan perawatan
payudara secara mandiri payudara
4. Mengidentifikasi sumber informasi lain
yang didapat dari ibu A : masalah teratasi
11.0 Hasil : ibu hanya mendapat informasi dari
0 tetangga dan orang tua P : pertahankan
intervensi