Evaluación y Diagnóstico

GR-080924
EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Salamanca, 22 y 23 de Octubre de 2007
Cátedra Extraordinaria del Dolor

FUNDACIÓN GRÜNENTHAL
Universidad de Salamanca
1
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR. REUNIÓN DE EXPERTOS
Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Depósito Legal: M-54176-2008
Reservados todos los derechos.
2
EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO
DEL DOLOR
REUNIÓN DE EXPERTOS
Entidades Colaboradoras:
Instituto de Neurociencias de Castilla y León
Sociedad Española del Dolor
Sociedad Española de Oncología
Sociedad Española de Geriatría
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria
Sociedad Española de Radiología
Sociedad Española de Psicología Clínica
Sociedad Española de Traumatología
Sociedad Española de Reumatología
Sociedad Española de Cirugía Vascular
Cátedra Extraordinaria del Dolor

3
4
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO
Clemente Muriel Villoria
Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Hospital Clínico Universitario, Universidad de Salamanca
Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

“FUNDACIÓN GRÜNENTHAL”
5
6
PARTICIPANTES
PARTICIPANTES
Prof. Clemente Muriel Villoria

Director Cátedra Extraordinaria del Dolor “Fundación Grünenthal”
Jefe del Servicio de Anestesiología, Reanimación.
Hospital Clínico Universitario de Salamanca
Dr. Esteban Martínez García

Director Relaciones Institucionales.
Fundación Grünenthal
Dr. Juan Santos Lamas

Unidad del Dolor, Hospital Universitario Salamanca
Prof. Rogelio González Sarmiento

Catedrático y Director del Departamento de Medicina
de la Universidad de Salamanca
Dra. Gertrudis Saucedo

Responsable de la Unidad de Resonancia Magnética.
Clínica Puerta de Hierro, Madrid
Dr. Carlos Barutell

Presidente Sociedad Española de Dolor. Barcelona
Dr. Pedro T. Sánchez

Jefe de la Unidad de Psicología Clínica, Consorcio Hospital General Universitario.
Servicio de Oncología Medica. Hospital General de Valencia
Dr. Joan Carulla

Jefe del Servicio de Oncología del Hospital Mateu Orfila. Menorca
7
Dr. Angel Otero

Servicio de Traumatología, Ambulatorio de Especialidades
de Moratalaz. Madrid
Prof. Javier Vidal

Servicio de Reumatología.Unidad de Dolor Reumático.
Hospital General Universitario de Guadalajara
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina.
Universidad de Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Daniel Samper

Jefe de Sección y Director de Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología
del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona
Dr. Francisco Reinoso

Director de la Unidad de Dolor infantil del Hospital la Paz de Madrid
Dr. Rafael Gálvez

Director de la Unidad del Servicio de Anestesiología del Dolor del Hospital
Universitario Virgen de Las Nieves. Granada
Prof. Jesús López Arrieta

Jefe Servicio Geriatría, Hospital de Cantoblanco-La Paz. Madrid
Prof. Francisco Lozán

Catedrático de Cirugía Vascular de la Universidad de Salamanca
Dra. Isabel Sánchez Magro

Departamento Médico Grupo Grünenthal
8
SUMARIO
SUMARIO
SUMARIO ................................................................................................................................. 9
PRÓLOGO ................................................................................................................................ 11
REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y

EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ..................................................................................... 15
DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLOR .................................................................... 25
DOLOR RAQUIMEDULAR.
MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA ........................................... 37
LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y

EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ..................................................................................... 51
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLOR ................................................................ 57
EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS

DE CALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA ..................................................................... 63
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO ................ 65
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍA ................................................... 79
EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................................................. 95
VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ............................. 111
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO ........................... 123
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

EN EL PACIENTE GERIÁTRICO .................................................................................... 131
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR VASCULAR.

EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES .................................................................... 141
CONCLUSIONES ................................................................................................................... 149
9
10
PRÓLOGO
PRÓLOGO
La Evaluación y el diagnostico del dolor tanto agudo como crónico , representa un

reto importante dentro de la observación clínica
El dolor es un estado esencialmente subjetivo, individual, que no puede tomar un

carácter específico más que por generalización. En el hombre hay casos en los que la
reducción a la leyes más bien difícil. Un grano de arena en un ojo, una neuralgia den-
taria, causan un dolor cuya desproporción es enorme con el daño sufrido por el orga-
nismo. Por el contrario, la disolución de ciertos órganos esenciales para la vida, como
el hígado en el cáncer hepático, se produce a menudo casi sin dolor. El dolor, centi-
nela vigilante de las causas finales, queda mudo y no nos informa más que cuando el
mal es profundo e irremediable.
El dolor sirve para el descubrimiento del Yo, para el aislamiento de esta entidad
que llamamos personalidad propia. El dolor se haya ligado al desarrollo espiritual del
hombre.
Metafísicamente el dolor es la proyección de la muerte sobre la vida. En el curso de

la existencia desde los dolores en el niño hasta los del individuo ya constituido sirven,
para una función importante, el aislamiento del Yo con respecto al mundo exterior.
Si el niño tropieza con el mundo exterior, tiene dolor físico, si el niño es reprendi-
do, tiene dolor moral. En el anciano, los algólogos mantienen que el dolor crónico es
más severo que en el joven por las características psicológicas, sociales y culturales
de la tercera edad, en la que disminuye su adaptabilidad y aumenta su vulnerabilidad
con el consiguiente predominio del sufrimiento, la angustia y la depresión que acom-
paña al dolor.
En la persona anciana el dolor, el sufrimiento y la angustia se viven como

amenaza en un terreno particular, hecho de inseguridad o de desarrollo existencial,
11
que fácilmente lleva a reacciones de pánico o estados de despersonalización. Son las

raíces profundas del dolor, temor y desesperación las que hacen distinto el compor-
tamiento doloroso del anciano, llamémosle o no presbialgia.
La señal dolor, desencadena reacciones específicas en la senescencia: si el dolor

es un mensaje de amenaza contra la integridad corporal, despertará en el anciano los
fantasmas de destrucción y de muerte, por ello se acentuará en la persona mayor lo
que el dolor supone de grito de ayuda y expresión de necesidad de relación. Si la
ayuda no viene, el dolor va a persistir como miedo a la soledad, ocasionando entonces
frustración latente y agresividad manifiesta.
Hay que dominar el dolor, crear una distancia entre el yo y el dolor, en la cual el yo
siempre sea flotador dominante y más fuerte que el dolor mismo.
El dolor sigue siendo la más enigmática de nuestras percepciones. En primer

lugar porque reagrupamos bajo este término una multitud de sensaciones desagra-
dables, desde un simple pinchazo hasta los dolores crónicos, que afectan profunda-
mente a la personalidad del enfermo. Además, se caracteriza menos por los paráme-
tros de la estimulación, intensidad o duración que por la connotación afectiva que se
le atribuye. Si el dolor es penoso, es por que le asociamos un componente emocional.
Fabricamos nuestro propio dolor.
El dolor es un concepto abstracto que se refiere a:
- Una sensación particular de daño.
- Un estimulo perjudicial que indica una lesión actual o inminente de los

tejidos.
- Un conjunto de respuestas que funcionan para proteger al organismo ante

un daño.
Estas respuestas pueden describirse en términos que reflejan ciertos conceptos

neurológicos, fisiológicos, comportamentales y afectivos.
Todos los aspectos apuntados justifican una Reunión De Expertos e La Cátedra

Extraordinaria del Dolor “ Fundación Grünenthal “ con el fin de aunar conceptos en
12
PRÓLOGO
torno a la Evaluación y el diagnostico del Dolor, en el año 2007 en la Universidad de

Salamanca.
Como director quiero destacar el alto nivel de las ponencias presentadas así como
las discusión que llevo a conclusiones importantes, mi agradecimiento a todos los
participantes en nombre de la Fundación Grünenthal, en esta VII Reunión de
Expertos, y a esta por hacer posible una vez más compartir ideas y conceptos entre
distintos grupos de opinión.
Profesor Clemente Muriel Villoria

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor
13
14
REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNOSTICO DEL DOLOR
REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y

EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
Prof. Juan Santos Lamas
Unidad del Dolor, Hospital Universitario Salamanca.
Profesor Asociado Facultad de Medicina.
La IASP, International Asociation for Estas siglas corresponden a:

the Study of Pain, define el dolor como: N.- Number (numero). Hace referencia
“Experiencia sensitiva y emocional al número de cuadros dolorosos que
desagradable asociada a lesión tisular puede presentar el paciente. Un pacien-
real o potencial o descrita en términos te puede presentar más de un cuadro
de dicha lesión". Esta definición conlle- álgico o más de una localización doloro-
va que el dolor es una experiencia sa de una misma enfermedad.
personal y subjetiva, con lo cual la
evaluación y medición del dolor resulta O.- Origin (origen). Dato muy importante
muy dificultosa. porque sabiendo la causa del dolor es más
factible efectuar un tratamiento eficaz.
1.- EVALUACIÓN VERBAL DEL P.- Palliative and Potentiate (agravantes y

DOLOR atenuantes). Es importante conocer las
causas que aumentan o disminuyen el
La realización de una historia clínica dolor porque nos pueden ayudar a cono-
con especial seguimiento del dolor y de cer el origen y la fisiopatología del dolor y
sus características es la forma mas anti- determinar pautas de tratamiento.
gua, y sencilla de la evaluación del dolor,
sin embargo, a menudo es la que mas Q.- Quality (cualidad o características).
información nos puede proporcionar Es un dato fundamental conocer las
sobre el dolor. características del dolor porque pueden
determinar su origen. Así el dolor noci-
La historia clínica debe ser exhausti- ceptivo es catalogado como sordo, opre-
va en todos los aspectos relacionados sivo, punzante..., mientras el dolor neu-
con el dolor. Tradicionalmente en la lite- ropático es definido como quemante,
ratura anglosajona se recurría a la regla sensación de descargas eléctricas, lanci-
mnemotécnica de N.O.P.Q.R.S.T. para no nante… Este último termino, muy clási-
olvidar ninguna característica del dolor. co en la literatura, es a nuestro juicio
15
una palabra inusual en el vocabulario de I irradiación

nuestro país y que nunca lo hemos oído A agravantes y atenuantes
en boca de ningún paciente.
Esta palabra, ALICIA, nos recuerda
R.- Radiation (irradiación). Conocer la prácticamente los mismo datos que
irradiación de los cuadros dolorosos tenemos que recoger sobre el dolor, que
también es importante para el diagnosti- la regla anglosajona de NOPQRST y es
co de los cuadros álgico, por ejemplo la más acorde con nuestro vocabulario y
irradiación a lo largo de la distribución por lo tanto más fácil de memorizar.
del nervio ciático nos determina el nivel
de una posible hernia discal. Tras la elaboración de la historia
clínica se debe efectuar una exploración,
S.- Severity and Sufferring (intensidad). con especial énfasis en los datos neuro-
Lógicamente conocer la intensidad o lógicos.
severidad del dolor es imprescindible en
una historia del dolor y es uno de los
puntos más complejos, ya que al ser una 2.- AUTOINFORMES
experiencia no es posible conseguir un
instrumento o una medición analítica Son un conjunto de técnicas que
que nos determine con exactitud el intentan valorar los datos subjetivos de
grado de dolor que padece un paciente. los pacientes y transformarlos en datos
Este tema lo desarrollamos más deteni- cuantitativos y pueden ser unidimensio-
damente en párrafos posteriores. nales o multidimensionales.
T.- Timing and Trend (aparición y ten- 2.1.- Unidimensionales

dencias). La aparición del dolor y su
Son las escalas de intensidad y tienen
evolución a lo largo del tiempo también
las ventajas de su fácil aplicación, fiabili-
constituye un dato importante en el
dad y valorar la eficacia de los trata-
conocimiento del cuadro álgico para
mientos. Como desventajas hay que
determinar su origen fisiopatología y
indicar que solo se refieren a la intensi-
efectividad de los tratamientos.
dad del dolor. En ocasiones se combinan
diversos tipos de escalas, sobre todo las
Sin embargo existe otra regla memo-
numéricas con las verbales para favore-
técnica mas acorde con nuestro idioma,
cer su fiabilidad, ya que si el nivel cultu-
que también nos recuerda los datos fun-
ral del paciente es bajo, no llega a com-
damentales para realizar la historia clí-
prender la escala numérica.
nica del dolor. Es la palabra A.L.I.C.I.A,
donde cada inicial corresponde a:
2.1.1.- Escalas verbales
A aparición El paciente selecciona un adjetivo

L localización entre una serie de palabras que mejor se
I intensidad ajuste a la intensidad del dolor. Entre
C características otras destacan las escalas de Keele y
16
Melzack. La escala de Keele propone los extremos, donde uno de ellos es la ausen-
adjetivos de. No dolor, suave, moderado, cia del dolor y el otro es el máximo dolor
mucho e insoportable., mientras que la posible.
escala de de Melzack propone los de
suave, incomodo, penosos, horrible y agu- Puede estar acorada de derecha
dísimo. a izquierda o de arriba abajo indiferente-
mente, pero generalmente el 0 o no dolor
Ambas escalas emplean términos que se sitúa a la izquierda o en la parte
no tienen aceptación universal e incluso inferior y el 10 o máximo dolor a la
en un mismo paciente en distintas oca- derecha o en la parte superior.
siones puede diferir en su expresión de la
severidad dolor. 2.1.4.- Escalas graficas.
En este tipo de escalas se combina las

2.1.2.- Escalas numéricas
ventajas de las EVA con la facilidad de las
Fueron introducidas a partir de 1978 escalas numéricas y verbales.
por Downie. El paciente debe cuantificar
la intensidad del dolor entre 0 y 10 o entre Entre ellas destacan:
0 y 100, teniendo en cuanta que o es no A.- Escala de grises de Luesher
dolor y 10 ó 100 es el dolor mas intenso
que se puedan imaginar, no el que hayan Se basa en una Eva a la cual se añade
tenido. una gama de grises, desde el blanco (no
dolor) hasta el negro
(máximo dolor). Tras
Ausencia Dolor
de dolor
ESCALA NUMÉRICA insoportable
referir el paciente la
escala de gris que
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10cm. corresponde a su
dolor se traslada a la
Escala numérica
escala numérica.
2.1.3.- Escala analógico visual Aparte se pregunta al paciente cual es

La escala analógico visual, conocida color que mas le gusta y cual es que
como EVA, EAV o VAS fue introducida por menos le gusta. La interpretación de los
Scout Huskinson en 1976. Se trata de colores es la siguiente. El blanco es indi-
una línea de 10 cm., acotada en sus dos cativo de confianza y de colaboración. El
negro indica pesimismo y falta de colabo-
ración. Los grises indican una disminu-
ción de la actividad, siendo el paciente
El peor más pasivo cuanto mas gris es el color
Ningún
dolor
dolor elegido. Así esta escala permite tener
posible
información a la vez sobre la intensidad
del dolor y sobre el estado psicológico del
Escala analógico visual
paciente.
17
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Escala de grises de Luesher
B.- Escala de expresión facial C.- Escala de Andersen
Diseñada sobre todo para los pacientes En caso no poder conectar con el pacien-
pediátricos y en personas que no te (ingresados en Reanimación, UVI,
tienen ningún grado de cooperación etc.), es útil esta escala que relaciona el
(demencias…). Multiplicando por 2 la dolor con la existencia de movimientos o
referencia de la expresión facial se la tos. Debe ser valorada por un observa-
convierte en una escala tipo EVA. dor y es conveniente que siempre sea el
mismo para evitar variaciones de inter-
pretación entre distintas personas).
1 2 3 4 5
Escala facial
Escala de Andersen
0 No dolor
1 No dolor en reposo y ligero a la movilización o a la tos
2 Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o a la tos
3 Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o a la tos
4 Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o a la tos
5 Dolor muy intenso en reposo
18
2.2.- Instrumentos La suma de todos permite obtener la

multidireccionales puntuación final.
Las escalas anteriores evalúan solo
la intensidad del dolor sin aportar datos Es un cuestionario que requiere
de otros componentes del dolor como mucho tiempo y es difícil de interpretar
pudieran ser el componente sensorial, por el paciente, por este motivo existen
afectivo y cognitivo. Estos instrumentos versiones abreviadas. En cualquier publi-
son cuestionarios tomados del campo de cación el lector puede encontrar el des-
la Psicología. arrollo completo del MPQ.
Entre estos instrumentos destacan: 2.2.2.- Test de Latineen
2.2.1.- Cuestionario de dolor de McGill Es un test muy usado por su simple

(MPQ) lenguaje y su fácil comprensión y realiza-
Desarrollado en 1975 por Melzack y ción. Presenta 5 grupos con 4 posibles
Casey intenta medir los componentes respuestas, sobre aspectos como la inten-
sensoriales, afectivos y cognitivos del sidad del dolor, la frecuencia, el consumo
dolor. Consta de dos partes. La primera de analgésicos la incapacidad que provo-
es similar a una historia clínica y en la ca el dolor y las alteraciones en la conci-
segunda se encuentra una escala numéri- liación del sueño nocturno.
ca del 1 al 5, un pictograma de la figura
humana para localizar el dolor y por ulti- Otros test de evaluación multidireccio-
mo la existencia de 66 descriptores del nales de evaluación del dolor pueden ser:
dolor agrupados en 19 apartados. El el Dartmoutth Pain Questionnaire (es
paciente señalas los descriptores que una modificación del cuestionario de
mejor reflejan su dolor, obteniéndose una McGill) o el West Haven-Yale Multidimen-
puntuación por cada uno de ellos. sional Pain Inventory.
Ligero 1
Molesto 2
Intensidad del dolor
Intenso 3
Insoportable 4
Raramente 1
Frecuente 2
Frecuencia del dolor
Muy frecuente 3
Continuo 4
19
Ocasional 1
Consumo de Regular y pocos 2

analgésicos Regular y muchos 3
Muchísimos 4
Ligera 1
Moderada 2
Incapacidad
Necesita ayuda 3
Total 4
Normal 0
Despierta alguna vez 1
Horas de sueño Despierta varias veces 2
Insomnio 3
Precisa hipnótico +1
Test de Lattinen
2.2.3.- Cuestionario de Nottingham personal. Precisa una cantidad limitada

de asistencia (valorado de 70 a 50). C/
Presenta 38 preguntas relacionadas
Incapaz de cuidar de si mismo. Necesita
con el dolor (8), la energía de los pacien-
tes (3), la movilidad física (8), las altera- cuidados hospitalarios o de instituciones.
ciones del sueño (5), las reacciones emo- (valorado de 40 a 10).
cionales (9) y el aislamiento social que
produce el dolor (5). Existen numerosos cuestionarios que
tratan de valorar más concretamente
2.2.4.- Test de Karnofsky alguna de las características del dolor,
entre ellos se encuentran.
Muy usado en pacientes oncológicos o
incurables que permite valorar la calidad - Cuestionario de evaluación psicológi-
de vida. Se clasifican tres grados: A/ ca del dolor (CEPD).
Capaz de llevar una actividad normal, no
- Cuestionario del dolor lumbar de
precisa cuidados especiales (valorado de
Levit y Garron
100 a 80 ). B/ Incapaz de trabajar, capaz
de vivir en el hogar y cuidar su aseo - Perfil del dolor de Ducan
20
Otros cuestionarios se han desarrolla- 3.1.- Diario del Dolor

do para la valoración psicológica como:
El paciente recoge la intensidad del
- Inventario psicosocial del dolor dolor a lo largo del día por medio de
(PSPI) de Heaton cualquiera de las escalas referidas ante-
- Cuestionario sobre ansiedad estado- riormente y cualquier otra observación
rasgo (STAI) sobre el dolor como pueden ser las cir-
cunstancia agravantes o atenuantes del
- Escala de ansiedad de Hamilton dolor. Tiene la ventaja de que el paciente
- Escala de depresión de Beck modifica su conducta ante la enferme-
dad, aspecto positivo si existe mejoría,
También hay cuestionarios dirigidos a pero que se convierten una desventaja si
valorar los aspectos cognitivos implica- empeora su enfermedad, ya que en este
dos en el dolor como son: caso supone un refuerzo conductal
negativo.
- El COPE sobre los modos de afronta-
miento al dolor
3.2.- Escala de Branca-Vaona
- El inventario sobre el manejo del
Sistema un tanto complejo que rela-
dolor de Vanderbitt
ciona la escala de Scout-Huskinson con
la escala de Karnofsky.
Y por ultimo existen cuestionarios
destinados a valorar la personalidad de
3.3.- Indicador del patrón de
los pacientes con dolor como el MMPI
actividad
(Minesota multiphasic personality inven-
tory) o destinados a evaluar las creencia Introducido en el estudio del dolor
sobre el dolor como el Illnes Behaviour por Fordyce y tiene un valor terapéutico
Questionnaire. bastante elevado.
3.- AUTORREGISTROS 4.-EVALUACIÓN FISIOLÓGICA
Son procedimientos en los cuales se Existe otra forma de evaluación del

pide al paciente que él mismo indique la dolor, es la basada en los cambios fisio-
aparición de ciertas conductas. Exige un lógicos que produce el dolor en la home-
notable grado de colaboración y autoob- ostasis del cuerpo humano. Entre
servación. las exploraciones que nos permiten
determinar esta evaluación fisiológica
destacan:
Los autorregistros valoran tres obje-
tivos. Primero determinar el patrón
4.1.- Estudio de las respuestas
temporal habitual del dolor, segundo
autonómicas
comprobar la eficacia de los tratamiento
y por ultimo conocer los cambios con- 4.1.1.- Termografía, ya sea de contacto o
ductales. Como ejemplos de autorregis- mejor aun si es por
tros tenemos. teletermografía infrarroja.
21
Detecta patrones térmicos específicos 4.3.- Estudios bioquímicos

a alteraciones neurovasculares, circulato- Las determinaciones de ciertas sustan-
rias, del sistema musculoesquelético y de cias pueden servir para la evaluación y
los tejidos blandos. Se puede repetir las el seguimiento de pacientes con dolor
veces que se considere necesarias por ser crónico, aunque actualmente estas
no invasiva e inocua y es muy valiosa para determinaciones no tienen una gran
el seguimiento de los pacientes y la valo- trascendencia clínica y si en la investi-
ración de la eficacia de los tratamientos. gación.
4.3.1.- Determinaciones plasmáticas de
En general las alteraciones neuropáti- cortisol, A, NA, ADH…
cas producen zonas de hipertermia en la
fase aguda y un patrón tipotérmico en la 4.3.2.- Determinaciones en LCR de opioi-
fase crónica. En casos avanzados de des endógenos
SDRC o DSR pueden apreciarse amputa-
ciones termográficas de dedos o extremi- 4.4.- Valoración de reflejos o patrones
respiratorios
dades. Los síndromes miofasciales se
caracterizan por zonas de hipertermia. Las variaciones de patrones respira-
Las anomalías osteoarticulares en fase torios han sido usadas para el estudio
aguda producen patrones hipertérmicos. del dolor torácico y abdominal alto.
Y finalmente en alteraciones vasculares
se puede ver patrones hipertérmicos en Por último queda por reseñar toda
la localización de grandes troncos arteria- una serie de exploraciones complemen-
tarias que constituyen otros medios de
les, aumento difuso y uniforme del calos
valoración y diagnostico del dolor cróni-
en alas pantorrillas en casos de trombosis
co, alguna de ellas con poca relevancia
venosas profundas y patrones parchea-
como las determinaciones sanguíneas y
dos en caso de insuficiencia venosa. otras de inusitado valor como son todas
las exploraciones radiológicas. Estas
4.2.- Estudios neurofisiológicos exploraciones van a ser tratadas mas en
Estudian el daño en la vía doloroso, profundidad por otros ponentes de esta
pero no existe una relación directa entre reunión, por lo cual solo las citamos
esquemáticamente.
las lesiones y la clínica referida por el
paciente. Las más realizadas son.
1.- Exploración neurológica. 2.- Analí-
4.2.1.- Electromiografía ticas sanguíneas. 3.- Radiología conven-
cional. 4.- TAC. 5.- RM .6.- Mielografía. 7.-
4.2.2.- Electroneurografía Gammagrafía ósea. 8.- SPECT. 9.-Rea-
4.2.3.- Potenciales evocados somatosenso- lización de bloqueos diagnósticos o dife-
riales
renciales.
4.2.4.- Otras exploraciones de investiga- Como conclusión final debemos

ción avanzada (algómetros, ATS..) considerar que el dolor debe ser incluido
22
en todas las historias clínicas como Martínez P, Ribera MV. La medición del
quinto signo vital, aparte de la tensión dolor. En Unidades del dolor. Realidad hoy,
arterial, la frecuencia cardiaca, la fre- reto para el futuro. Monografies Mediques de
cuencia respiratoria y la temperatura, y l´Academia de Ciencias Mediques de
debemos de disponer de instrumentos Catalunya y de Balears. Barcelona 2002.
que sean capaces de valorar objetiva-
mente el dolor, ya sea usando escalas Hallenbeck J L. Paliative care perpecti-
sencillas como la EVA o con cuestiona- ves. Ed Oxford University Press. Oxford
rios o exploraciones mas complejas. 2003.
Casinillo J. Evaluación y medición del

BIBLIOGRAFÍA dolor oncológico. En Dolor oncológico.
Reunión de expertos. Fundación Grünenthal.
Muriel Villoria C. Medición y valoración Madrid 2006.
del dolor. Sistemas de inteligencia de aplica-
ción en el dolor. En Estudio y tratamiento del De Andrés J, Cerda G. Técnicas de
dolor agudo y crónico. Ed. Ela. Madrid 1995. cuantificación del dolor neuropático. En
Tratamiento del dolor neuropático. Ed.
Torrubia R, Baños J L. Evaluación clínica Médica Panamericana. Madrid 2006.
del dolor. En Tratamiento del dolor, teoría y
práctica. Ed Permayer. Barcelona 2002.
Serrano-Atero MS, Caballero J, Cañas A

et al. Valoración del dolor. Rev Soc Esp Dolor
2002; 9: 94-108.
23
24
DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLOR

Dr. Rogelio González Sarmiento
Unidad de Medicina Molecular.
Departamento de Medicina. Universidad de Salamanca.
Instituto de Biología Molecular y Celular del Cáncer. Universidad de Salamanca-CSIC
El dolor puede definirse como una su duración depende del tiempo que pue-
experiencia desagradable asociada a un dan tardar los tejidos en sanar; los facto-
daño tisular actual o potencial. No obs- res psicológicos tienen una influencia
tante, muchas personas refieren dolor en importante en la manera en que se expe-
ausencia de daño tisular u otra causa rimenta este tipo de dolor, que puede des-
conocida, y esta experiencia debe ser encadenar una serie de acontecimientos
considerada también como dolor ya que que lo perpetúan y favorece su evolución
no puede distinguirse de la producida por a dolor crónico. El dolor crónico es con-
un daño tisular real. Por lo tanto, el dolor secuencia de la estimulación constante
debe ser considerado una experiencia de los nociceptores en zonas en las que
altamente subjetiva que se completa con se ha producido un daño tisular y tiene
experiencias físicas, psicológicas y socia- grandes efectos psicológicos sobre el
les del individuo, siendo importante dife- paciente. Podría decirse que mientras el
renciar entre la sensación dolorosa y los dolor agudo es un síntoma de una enfer-
mecanismos nerviosos de la nocicepción, medad, el dolor crónico constituye una
ya que la activación de estos últimos no enfermedad por sí mismo.
conduce necesariamente a la percepción
de dolor. En definitiva, la percepción del Por otra parte, de acuerdo con su ori-
dolor tiene un componente individual y gen, el dolor puede dividirse en: dolor
subjetivo que dificulta su definición y su somático, inflamatorio o nociceptivo, que
estudio. aparece cuando un estímulo potencial-
mente dañino estimula los receptores
Clásicamente se distinguen tres tipos nociceptivos, y en el que se incluye el
de dolor de acuerdo con la evolución del dolor originado en cualquier parte del
mismo. El dolor fisiológico es el produ- cuerpo que no pertenezca al sistema ner-
cido por la estimulación breve de los noci- vioso central (SNC); y dolor neuropático,
ceptores de la piel u otros tejidos en que es el resultado de lesiones o altera-
ausencia de daño tisular; se considera ciones crónicas en vías nerviosas perifé-
una sensación protectora que es necesa- ricas o centrales. La etiología del dolor
ria para la supervivencia y el bienestar neuropático incluye traumas en nervios
del individuo. El dolor agudo es el pro- periféricos (p. ej. amputaciones), infec-
ducido por un daño tisular importante y ciones (p. ej. neuralgias post-herpéticas),
25
Dolor nociceptivo Dolor inflamatorio
Mastocito
TRPV1
TRPV2
TRPV3
TREX-1
TRPV1 Neutrófilo
ASIC Macrófago granulocito
Ácido DRASIC
MDEG
DRASIC
TREX-1
TRPM8
Figura 1: Representación esquemática de la diferencia entre el dolor nociceptivo y el inflamatorio.
presión debida a crecimientos anómalos Independientemente de su evolución

(p. ej. neoplasias), infartos, alteraciones o de su origen, en las últimas dos décadas
metabólicas (p. ej. neuralgia diabética), se ha progresado en el conocimiento de
etc. los mecanismos a través de los cuales la
Ratones “knock out” No dream, no pain

Cell 108:31. 2002
Figura 2: El gen DREAM es un ejemplo de genes implicados en dolor caracterizados a partir de

estudios llevados a cabo en animales modificados genéticamente.
26
sensación dolorosa es trasmitida y proce- a) Estudios de ligamiento, en los

sada tanto en un estado normal como que se analizan secuencias variables de
patológico. Este mejor conocimiento de diferentes regiones del genoma. Para
los mecanismos implicados en la noci- poder realizar este tipo de estudios se
cepción se ha debido en gran parte a requiere un fenotipo muy definido y la
aproximaciones multidisciplinares que existencia de familias con muchos inte-
han hecho posible el estudio simultaneo grantes, motivo por el que la mayoría de
de sistemas neurobiológicos, análisis de los estudios de ligamiento relacionados
comportamiento, celulares, moleculares con el dolor se han realizado en síndro-
y genéticos. mes con componente doloroso y, sobre
todo, en pacientes con migraña. Durante
Así estudios realizados en animales las dos últimas décadas, los estudios de
de experimentación en los que se supri- ligamiento han permitido caracterizar
me la expresión de algún gen (ratones de manera definitiva algunos genes
"knock out"), han permitido caracterizar implicados directamente en el desarro-
nuevos genes implicados en la regulación llo de síndromes hereditarios que se
de la sensación dolorosa. El gen DREAM, asocian con trastornos de la sensación
que codifica un factor de transcripción dolorosa. Mediante este tipo de estudios
que regula la expresión del gen de la se ha demostrado que el Síndrome de
Prodinorfina (Figura 2) es un ejemplo de insensibilidad congénita al dolor con
los logros de este tipo de estudios. No anhidrosis (CIPA) se asocia con muta-
obstante, estos resultados no han sido ciones en el gen TRKA, receptor del fac-
validados todavía en humanos. tor de crecimiento neuronal (NGF),
habiéndose descrito hasta el momento
Estudios realizados en los últimos 50 37 mutaciones diferentes en familias
años han confirmado la observación de afectadas. También se ha demostrado
que existen grandes diferencias indivi- que la migraña hemipléjica familiar
duales en la sensibilidad y tolerancia a la (FHM) es consecuencia de mutaciones
sensación dolorosa, así como en la res- en el gen que codifica la subunidad α del
puesta, tolerancia y efectos secundarios canal de calcio (CACNL1A4) (Figura 3).
de los fármacos analgésicos . Hoy sabe-
mos que estas variaciones fenotípicas b) Estudios de asociación, en los que
son el reflejo de diferencias a nivel gené- se comparan las frecuencias alélicas de
tico. Los gemelos uni y bivitelinos repre- los genes candidatos en poblaciones con
sentan un grupo de población muy diferentes fenotipos. Estos estudios son
empleado en estudios de asociación posibles debido a la gran variabilidad del
genotipo-fenotipo. genoma humano, como pone de manifies-
to el elevado número de variaciones de un
La caracterización de genes asocia- nucleótido (single nucleotide polymor-
dos con procesos funcionales o patológi- phism: SNP) que se han descrito en los
cos se lleva a cabo habitualmente últimos años. Estas variaciones pueden
mediante dos métodos complementa- localizarse tanto en regiones no codifican-
rios: tes como codificantes; en el primer caso-
27
Insensibilidad congénita Migraña hemiplégica familiar

al dolor (CACNL11A4)
Indo et al. Nat. Genet. 13:485. 1996 Ophoff et al. Cell 87:543. 1996
Figura 3: La Insensibilidad congénita al dolor y la migraña hemipléjica familiar son dos ejemplos de
síndromes con afectación de la sensibilidad dolorosa cuyos defectos genéticos se han caracterizado
tras realizar estudios de ligamiento.
permiten asociar regiones genómicas con de ligamiento. En el caso de las variacio-

determinados fenotipos y, a partir de esta nes en zonas codificantes muchas son
observación inicial definir posibles genes silenciosas y no modifican la secuencia de
candidatos con los que realizar estudios aminoácidos de la proteína pero en otros
Controles Pacientes
Figura 4: Ejemplo de estudios de asociación génica. Se muestran las fotografías del estudio de
variantes alélicas del gen del receptor de la serotonina en individuos sanos y en individuos
controlados en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario de Salamanca.
28
casos se modifica cuantitativa o cualitati- implicadas en las diferentes etapas de la

vamente la proteína codificada por el gen, transmisión de la sensación dolorosa.
lo que permite en una etapa posterior rea-
lizar estudios funcionales que confirmen Entre los genes que se están estu-
el papel de la proteína en el proceso. diando en el momento actual en la
Cátedra Extraordinaria del Dolor-
Como ya hemos señalado, los estu- Fundación Grünenthal podemos citar
dios de asociación analizan la posible (Figura 4):
relación entre variantes génicas presen-
tes en la población (polimorfismos gené- Receptor de capsaicina (VR1): Una
ticos) y diferentes entidades nosológi- de las primeras proteínas implicadas
cas. Hasta el momento son escasos los en la transmisión de la sensación dolo-
estudios de asociación entre genes y rosa es el receptor de la capsaicina.
percepción del dolor, siendo la mayoría Recientemente se ha caracterizado el
de ellos relacionados con la migraña. gen humano y se están llevando a cabo
Los genes candidatos a este tipo de los primeros análisis para determinar
estudios son los implicados en la sínte- si variaciones alélicas se asocian con
sis, transporte y función de las proteínas mayor susceptibilidad al dolor.
Sistema
Nervioso
Central
Médula
Espinal
Estimulo
Nociceptivo
Figura 5: Alguno de los genes estudiados en la Cátedra Extraordinaria del Dolor de la Universidad de
Salamanca-Fundación Grünenthal y lugar en el que actúan sus proteínas.
29
Interleucinas: Las citocinas son propor el gen SLC6A3. El alelo SCL6A3-9
teínas producidas principalmente por está relacionado con una mayor produc-
células linfomonocitarias que intervie- ción endógena de dopamina mientras
nen en la regulación de los procesos que el alelo SCL6A3-10 se ha relacionado
inflamatorios, por lo que se han estudia- con menores niveles de dopamina en las
do principalmente en relación con el sinapsis. Este gen, junto con otros genes
dolor de tipo inflamatorio. implicados en el metabolismo de las
catecolaminas como la monoaminooxi-
Sistema opioide: Elsistema opioide dasa (MAO-A y MAO-B), la catecol-O-
desempeña un papel central en el con- metiltransferasa (COMT) y la dopamina
trol de la sensación dolorosa. En el gen α-hidroxilasa (DBH) podrían estar aso-
MOR (recetor opioide mu) se han des- ciados con diferencias en la percepción
crito cinco polimorfismos diferentes, el de la sensación dolorosa.
más estudiado es una sustitución A/G en
la posición 118 que codifica un receptor Sistema serotoninérgico: Existen
tres veces más activo. En los genes KOR varios subtipos de receptores, presináp-
(receptor opioide kappa) y DOR (recep- ticos y postsinápticos, que interactúan
tor opioide delta) también se han descri- con la serotonina mientras que sólo una
to variaciones en la secuencia que pue- proteína, el transportador de la serotoni-
den ser empleadas en estudios de aso- na (5-HTT), es responsable de la recap-
ciación. El estudio de las variaciones tación del neurotransmisor y determina
alélicas en estos genes, así como las del la magnitud y duración de las respues-
gen ORL y sus ligandos endógenos (β- tas serotoninérgicas. El análisis de la
endorfina, encefalinas, dinorfina, orfani- región promotora del gen que codifica el
na, etc.) permitirá definir posibles transportador de la serotonina permitió
variantes poblacionales que se asocien describir un polimorfismo que da lugar a
con diferentes respuestas al estímulo un alelo largo (L) y otro corto (S). El
doloroso. alelo S codifica para una proteína 5-
HTTLPR que es dos veces menos acti-
Sistema catecolaminérgico: Se cono- va. El estudio de las variaciones alélicas
cen cinco receptores de dopamina dife- en estos genes podría aportar nueva
rentes DRD1, DRD2, DRD3, DRD4 y información sobre su posible implica-
DRD5. El estudio de un polimorfismo de ción en la variabilidad de la respuesta al
la región no codificante del gen DRD2, estímulo doloroso.
ha mostrado que el alelo DRD2-A1, aun-
que no produce modificaciones en la Sistema aminoacidérgico: El ácido
proteína, se asocia con una menor dis- α-aminobutírico (GABA) es el principal
ponibilidad de los receptores de dopami- neurotransmisor inhibidor del SNC.
na mientras que el alelo DRD2-A2 se Actúa a nivel postsináptico sobre los
asocia con niveles normales de recepto- receptores GABA A, GABA B y GABA C y la
res de dopamina. La dopamina liberada inhibición del estímulo nervioso es posi-
en las sinapsis es recaptada por una proble gracias a los transportadores GABA
teína denominada DAT que es codificada que se encargan de recaptar, desde las
30
terminales presinápticas, al neurotrans- (nNOS, eNOS e iNOS). Algunos estudios

misor. Teniendo en cuenta que la rapi- animales han demostrado que el trata-
dez de la propagación del impulso ner- miento con inhibidores selectivos de la
vioso es fundamental en estos procesos NOS producen analgesia en modelos de
de transmisión sináptica, el transporta- dolor neuropático e inflamatorio. Los
dor GABA es el principal regulador de genes que codifican estas enzimas pre-
la duración e intensidad de la acción sentan variantes alélicas, pero hasta el
GABAérgica. Se han descrito cuatro momento no se han realizado estudios
transportadores GABA (GAT1, GAT2, de asociación en poblaciones con dife-
GAT3 y GAT4) y, en estudios con anima- rente sensibilidad al dolor
les, se les ha relacionado con el desarro-
llo de hiperalgesia; también se ha obser- No obstante, y con la excepción de
vado que las alteraciones de los recepto- los síndromes antes señalados que pre-
res GABA A y GABA B afectan a la sensi- sentan alteraciones en la percepción
bilidad al dolor. del dolor, los estudios genéticos no son
útiles en el momento actual para reali-
Sintasa de óxido nítrico: El óxido zar diagnóstico de dolor, siendo necesa-
nítrico (NO) es uno de los neurotransmi- rios más estudios antes de poder defi-
sores más abundantes en los procesos nir un perfil genético que represente
de regulación del estímulo nociceptivo. patrones de susceptibilidad al dolor.
La estimulación de las neuronas noci-
ceptivas aferentes produce la activación Sin embargo, los estudios de genética
de los receptores N-metil-D-aspartato están teniendo gran utilidad en la elec-
(NMDA) y desencadena la producción ción y ajuste de tratamientos de los
de NO a nivel de la médula espinal. La pacientes con dolor. En este sentido, los
enzima encargada de sintetizar el NO es estudios de genética permiten definir
la óxido nítrico sintasa (NOS) de la que genotipos que puedan explicar la diferen-
se han descrito tres isoformas distintas te respuesta al tratamiento analgésico.
Fase I Fase II
Oxidación Glucoronización
Reducción Glucosidación
Hidrólisis Sulfatación
Isomerización Metilación
Peroxidación Conjugación
Radicales libres Esterificación
Condensación
Figura 6: Algunos de los procesos metabólicos implicados en la metabolización de fármacos.

La metabolización de fármacos suele P450IID6 (CYP2D6), encargada de

tener lugar en el hígado y se produce en, convertir la codeína en morfina median-
al menos, dos etapas: una inicial en la te un proceso de O-desmetilación,
que se altera la estructura química de revelaron la existencia de dos tipos de
esa molécula, consistente en reacciones individuos: los denominados “metaboli-
de oxidación y reduccción, hidrólisis, zadores lentos” (PM) cuyos beneficios
descarboxilación. Al modificar la molé- terapéuticos tras la administración de
cula, el resultado va a ser un metabolito codeína son mínimos; y los llamados
derivado del fármaco. En una segunda “metabolizadores rápidos” (EM). Un
fase, denominada de conjugación, el fár- estudio realizado en 300 pacientes con
maco o el metabolito procedente de la cirugía abdominal reveló que un 46,7%
fase anterior se acopla a un sustrato de los pacientes del grupo de PM no res-
endógeno, como el ácido glucurónico, el pondió al tratamiento con un analgésico
ácido acético o el ácido sulfúrico, opiáceo frente a tan sólo un 21,6% de los
aumentando así el tamaño de la molécu- pacientes del grupo de EM. Los pacien-
la, con lo cual casi siempre se inactiva el tes del grupo PM requirieron mayor
fármaco y se facilita su excreción al dosis de analgésico y mayor frecuencia
transformarse en una molécula soluble; de administración que los pacientes del
pero en ocasiones la conjugación puede grupo EM. En otros estudios, se han
activar al fármaco (Figura 6). encontrado asociaciones con genes que
codifican para algunas glutation-
Los estudios realizados en el gen que S-transferasas (GST). Hoy conocemos
codifica para la enzima citocromo varios genes de la familia de los citocro-
Erythromycin
Midazolam Theophyline Debrisoquine Chlorzoxazone
Mephenytoin Tolbutamide Nifedipine Caffeine Dextrometorphan Ethanol
Inhibitors Sulphaphenazole Ketoconazole Furafyline Quinidine
Figura 7: Algunos de los miembros de la familia de los citocromos y fármacos que metabolizan.
32
mos que están implicados en el metabo- formando glucurónidos y sulfatos. Estos

lismo de diferentes fármacos cuyas procesos son catalizados por las proteí-
variantes modifican la respuesta indivi- nas codificadas por los genes CYP2D6,
dual tras la administración de estos CYP2B6 y CYP3A4. Las variantes aléli-
fármacos (Figura 7). Las variantes cas de estos genes definen diferentes
genéticas explican la diferente respues- tipos de respuesta a este fármaco.
ta de diferentes individuos a un mismo
fármaco. El planteamiento de los estudios de
farmacogenética es poder definir patro-
A modo de ejemplo, hoy sabemos que
nes de variantes alélicas de los diferen-
la Buprenorfina® se metaboliza a Nor-
tes genes implicados en el metabolismo
Buprenorfina (N-BUP) por N-dealquila-
de un fármaco y correlacionarlo con la
ción de lgrupo N-ciclopropimetil, proce-
so mediado por la proteína codificada vida media y la concentración alcanzada
por el gen CYP3A4,variantes alélicas de con el mismo con el fin de poder ajustar
este gen, son las responsables de la dife- los tratamientos de manera individuali-
rente respuesta a este fármaco, tanto en zada. De esta manera, en un futuro cada
su actividad analgésica como en sus paciente dispondrá de un perfil genético
efectos secundarios. De igual manera, el que permitirá al médico administrar el
Tramadol® se metaboliza por O- y fármaco más adecuado y a la dosis
N-desmetilación y por conjugación menos tóxica y más eficaz (Figura 8).
Respuesta al tratamiento
No respuesta al tratamiento
Predictivo de eficacia
Predictivo de no eficacia
Figura 8: Representación esquemática de perfiles geneticos que predicen respuestas al tratamiento

con determinado fármaco.
33
En definitiva, en el momento actual 8. De Fusco M, Marconi R, Silvestre L et

los estudios genéticos, aunque no son al. Haploinsufficiency of ATP1A2 encoding
útiles para el diagnóstico del dolor, son the Na+/K+ pump alpha 2 subunit associa-
muy útiles para ajustar el tratamiento ted with familial hemiplegic migraine type 2.
analgésico de los pacientes. Nat. Genet. 2003; 33: 192-6.
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35
36
DOLOR RAQUIMEDULAR. MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
DOLOR RAQUIMEDULAR.
MANIFESTACIONES EN RESONANCIA MAGNÉTICA
Dra. Gertrudis Saucedo
Responsable de la Unidad de Resonancia Magnética.
Clínica Puerta de Hierro, Madrid
Según la IAPS (INTERNATIONAL un pequeño número y los hallazgos son

ASSOCIATION FOR THE STUDY OF superponibles a los del primer grupo. Los
THE PAIN), define el dolor como una pacientes operados, en general de patolo-
sensación y experiencia emocional gía degenerativa, constituyen el número
esagradables, asociadas con lesión tisu- más alto de los atendidos en algunas
lar real o potencial. Unidades del Dolor.
En esta comunicación se comentan

las manifestaciones en Resonancia PACIENTES ONCOLÓGICOS
Magnética de algunas de las lesiones
titulares RAQUIMEDULARES que pro- La afectación raquimedular tumoral
ducen dolor. secundaria empieza con mayor frecuen-
cia en el hueso extendiéndose posterior-
En la práctica diaria, los pacientes mente al conducto raquídeo. Las metás-
atendidos en los servicios de radiología tasis suelen ser lesiones focales óseas de
por dolor lumbar, pueden ser divididos en contornos geográficos, hipointensas en
tres grandes grupos: T1, que no afectan a los discos interverte-
1- Con malignidad conocida. brales. Los mielomas muestran con
2- Previamente sanos. mayor frecuencia patrón permeativo
3- Operados. difuso óseo manifestándose por alternan-
cia de áreas hipointensas e hiperinten-
En el primer grupo se sitúan las sas. Los plasmocitomas pueden compor-
metástasis, mielomas y linfomas. Los tarse de forma similar a las metástasis.
pacientes previamente sanos se subdivi- Los linfomas pueden afectar difusamente
den en los que presentan patología pri- al hueso o focalmente vértebras aisladas.
maria, en su mayoría benigna, cuya etio-
logía más frecuente es la degenerativa y Todas estas alteraciones óseas se
los que debutan con metástasis de un pueden acompañar de masa de partes
carcinoma primario hasta ese momento blandas tanto a nivel epidural como para-
desconocido. Estos últimos representan vertebral. Es poco frecuente que solo
37
existan partes blandas anormales como PACIENTES SANOS

manifestación inicial. Pueden darse
aplastamientos vertebrales. El paciente El dolor lumbar en los pacientes pre-
puede aquejar dolor o sintomatología viamente sanos puede ser la manifesta-
derivada del desarrollo de raquistenosis ción inicial de una malignidad hasta
segmentaría con compromiso medular y ahora desconocida o ser expresión de un
radicular. proceso primariamente raquimedular
maligno o benigno. Sin duda, la patología
mas frecuente es la degenerativa y es a
Metástasis: Lesiones hipointensas en T1 de contornos

geográficos en vértebras dorsales, lumbares y sacras y en los
huesos iliacos. El cuerpo vertebral L5 está aplastado.
Mieloma: patrón permeativo óseo, alternando áreas hipo e hiperintensas. Se acompaña de una gran
masa tumoral en iliaco derecho.
38
la que exclusivamente nos vamos a refe- ca, artrosis articular, hipertrofia de liga-
rir, excepto por una breve referencia a la mentos amarillos y anormalidades en la
osteoporosis. alineación y estabilidad. Muchas condu-
cen a raquistenosis segmentaría cen-
Las estadísticas sobre la prevalencia tral, recesal o foraminal. Son las causas
del dolor lumbar muestran resultados mas frecuentes de dolor lumbar.
muy diferentes: 7,6% - 37% - 80% depen-
diendo de las poblaciones estudiadas. Se Con gran frecuencia la patología
cree que al menos en parte se debe al degenerativa es múltiple, por lo que
estilo de vida y a factores genéticos. En debe establecerse una relación clara
pacientes entre los 20 y 50 años el diag- entre los hallazgos clínicos y radiológi-
nostico y tratamiento del dolor lumbar cos, con el fin de tratar la causa precisa
representa un gasto elevado. del dolor en ese momento.
PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR HERNIA DISCAL

DEGENERATIVA
Aproximadamente el 90% de las her-
La enfermedad degenerativa com- nias discales lumbares se producen en
prende diversas situaciones patológicas: L4-L5 y L5-S1; el 7% se dan en L3-L4 y
hernia discal, protrusión discal, osteofi- el 3% en L1-L2 y L2-L3. La mayoría de
tosis, degeneración vertebral discogéni- las hernias se producen a través de un
Hernia discal aguda L4-L5. Deformación convexa focal del disco intervertebral L4-L5. El material
herniado es isointenso en T1 y ligeramente hiperintenso en T2. Migra cefalicamente de forma leve.
Impronta el saco dural y ocupa el receso lateral y el foramen de conjunción izquierdos.
39
defecto en la pared posterior del anulus, de agua. Esta misma teoría explicaría
bien en línea media o en la región pos- por que ocasionalmente las raíces adya-
terolateral. También se producen her- centes al disco herniado y la periferia
niaciones anteriores, aunque son menos del mismo se refuerzan tras la adminis-
frecuentes, probablemente porque el tración de gadolinio.
anulus es más grueso anteriormente. El
hallazgo fundamental en la hernia discal PROTRUSIÓN DISCAL
es la alteración focal del contorno del
disco con desplazamiento de la grasa La protrusion discal consiste en
epidural, raíces nerviosas, venas epidu- ensanchamiento difuso del disco acom-
rales, o saco dural por el material discal pañándose de disminución de altura. Se
herniado. manifiesta en RM por disminución de
señal en T2 debido a la perdida de agua.
En T1 la hernia discal aguda es isoin- Suele acompañarse de osteofitosis y de
tensa o ligeramente hiperintensa con degeneración vertebral discogénica.
respecto al resto del disco. En T2 es
hiperintensa, probablemente debido a En RM se observan tres tipos de
una respuesta inflamatoria al material degeneración vertebral discogénica:
discal que conllevaría la presencia de Tipo I: se corresponde con la presencia
tejido de granulación y mayor contenido de medula ósea vascular izada y se
muestra como hipo intensidad en T1 e
hiperintensidad en T2. Tipo II: se da en
Protrusion discal L2-L3: El disco esta ensanchado de forma difusa y muestra leve reducción de altura.
Es hipointenso en T2 excepto por una pequeña área hiperintensa en la región postero-inferior del anulus
sugestiva de fisura. Se acompaña de osteofitosis.
40
situaciones de mayor cronicidad y se erosiones en las superficies articulares.

corresponde con proliferación grasa en Posteriormente, el espacio articular se
la medula ósea. Se muestra como hipe- estrecha y proliferan los osteofitos. La
rintensidad en T1 e isointensidad o leve artrosis articular conduce en un numero
hiperintensidad en T2. Tipo III: se elevado de casos a espondilolistesis de
corresponde con hueso denso sin medu- grado moderado.
la y se muestra como hipointensidad
tanto en T1 como en T2. Los tipos I y II Los quistes sinoviales son secunda-
pueden reforzarse tras la administra- rios a los cambios inflamatorios en
ción de Gd-DTPA y no debe ser confun- las articulaciones interapofisarias. Son
dido con infección. lesiones quistitas redondeadas bien defi-
nidas situadas a nivel del margen inter-
ARTROSIS ARTICULAR no de la articulación o a lo largo del liga-
mento amarillo. Pueden originar com-
Los cambios degenerativos en las promiso radicular o estenosis de canal.
articulaciones interapofisarias presen- La localización más frecuente es en L4-
tan inicialmente una fase inflamatoria L5. Los hallazgos radiológicos y los sín-
mostrando ensanchamiento del espacio tomas pueden estar en relación con san-
articular, acompañándose a veces de grados intraquísticos. También pueden
Artrosis articular: En los planos axiales T1 y T2 se observa la practica ausencia de espacio articular
en la articulación interapofisaria L4-L5 derecha y ensanchamiento con acumulo liquido en el lado
izquierdo. En los extremos de ambas articulaciones existen deformaciones osteofitarias. En los planos
sagitales se observa listesis secundaria. En todas las secuencias es patente la raquistenosis
secundaria central, recesal y foraminal.
41
Quiste sinovial L4-L5: En las secuencias T2 sagital y axial se muestra hiperintenso con márgenes bien
definidos. En las secuencias T1 sagital y axial post-gadolinio se refuerza periféricamente. Esta
localizado prácticamente en el triangulo graso epidural posterior. La artrosis articular es prominente
bilateralmente.
Hipertrofia de ligamentos amarillos L3-L4: Coexiste con protrusion discal en el mismo segmento,
originando raquiestenosis segmentaría. En este caso existen otros segmentos afectados también de
tipo degenerativo destacando la degeneración vertebral discogénica L1 y osteofitosis L1-L2 así como
anterolistesis L4-L5.
42
calcificar, en cuyo caso se visualizan deo, con recesos laterales estrechos,

mejor con TC. adoptando en los casos graves morfolo-
gía “en trébol”. Los pedículos y las lámi-
HIPERTROFIA DE LIGAMENTOS nas son cortos y las apófisis articulares
AMARILLOS prominentes.
La hipertrofia de los ligamentos ama- En pacientes que tienen estenosis

rillos es una manifestación más del pro- congénita, mínimos cambios degenerati-
ceso degenerativo. Normalmente coe- vos desencadenan cuadros clínicos de
xiste con protrusion discal y artrosis estenosis de canal a edades más tem-
articular. En raras ocasiones es el pranas que en aquellos que presentan
hallazgo predominante. Contribuye en la exclusivamente estenosis adquirida. En
formación de la estenosis raquídea ambos casos, las raíces de la cola de
degenerativa. caballo son comprimidas, resultando en
claudicación neurógena.
ESTENOSIS CONGÉNITA DE CANAL
LUMBAR OSTEOPOROSIS
La estenosis congénita muestra La osteoporosis también es causa

medidas reducidas del conducto raquí- frecuente de dolor lumbar. Se da con
Estenosis congénita de canal lumbar: El conducto raquídeo muestra medidas reducidas. Los pedículos
y láminas son cortos y los forámenes de conjunción estrechos. La suma de moderadas protrusiones
L2-S1 e hipertrofia de ligamentos amarillos L4-L5 acentúa las estenosis tanto a nivel central como
recesal y foraminal en los segmentos comentados.
43
Osteoporosis: Existen múltiples aplastamientos vertebrales. En los tres últimos cuerpos vertebrales
lumbares, las bandas adyacentes a los platillos vertebrales superiores L3 y L4 y a ambos platillos en
L5, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, sugieren edema óseo y por tanto aplastamientos de
cronología aguda-subaguda. El resto del hueso muestra hiperintensidad en T1 indicando aumento de
grasa en la medula ósea habitual en las osteoporosis.
frecuencia en mujeres postmenopáusi- disminuye si disponemos de informa-

cas, coexistiendo en muchos casos con ción clínica no solo del cuadro clínico
enfermedad degenerativa. En RM, se postquirúrgico, sino también del prequi-
aprecia aumento de la señal en T1 debi- rúrgico, del periodo libre de síntomas
do al aumento del contenido graso de la tras la cirugía si lo hubo y del tipo de
medula ósea. Los aplastamientos verte- intervención quirúrgica.
brales osteoporoticos agudos y subagu-
dos cursan con edema óseo manifestán- Los pacientes pueden haber sido
dose hipointensos en T1 e hiperintensos sometidos a laminectomias y discecto-
en T2. mias de diversos grados así como a fija-
ciones óseas y metálicas.
PACIENTES OPERADOS Los hallazgos pueden ser los espera-

dos tras la cirugía o indicar persistencia
La interpretación de las imágenes de la enfermedad que se pretendía tra-
obtenidas en pacientes operados por tar, recidiva de la misma, o bien se
enfermedad degenerativa puede ser difí- corresponden con una enfermedad
cil en algunas ocasiones. La dificultad nueva o con complicaciones quirúrgicas.
44
HALLAZGOS POSTQUIRÚRGICOS gías y en el momento actual los pacien-

TRAS DISCECTOMÍA EN tes con este síndrome representan el
PACIENTES ASINTOMÁTICOS mayor número de los atendidos en las
unidades del dolor.
En el postoperatorio inmediato de
una discectomia, los hallazgos a veces Solo referido a las discectomias se
pueden ser superponibles a los prequi- sabe que el éxito en la primera cirugía
rúrgicos debido a la interrupción del es del 90%, en la segunda cirugía por
anulus fibroso y a la presencia de edema hernia discal residual o recidivada es del
epidural que simularían la persistencia 60%-82% y el éxito en la cirugía de la
de hernia discal. En el 100% de los casos fibrosis posquirúrgica postdiscectomia
existe cicatriz-fibrosis en el receso late- es del 17%-38%.
ral. En el 19% de los casos existe refuer-
zo post-gadolinio en los platillos verte- Por todo lo dicho surge el plantearse
brales entre los 6 y 18 meses después de evitar en lo posible la cirugía. Ciertos
la cirugía. En la mayoría de las pacien- factores parecen predisponer al éxito o
tes se refuerza el anulus posterior. En el al fracaso de la misma. Al éxito: no lum-
24% de los casos existe hernia discal balgia, no relación entre el dolor y el tipo
residual o recidivada a las 6 semanas. de trabajo, ciatalgia hasta el pie, dolor en
Por estos motivos se debe ser muy cauto la pierna, no Lasegue y asimetría en los
en la interpretación de los hallazgos. reflejos. Al fracaso: problemas psicológi-
Cicatriz-fibrosis posquirúrgica: Laminectomia izquierda. Existe material anormal ocupando el receso

lateral izquierdo con disposición periradicular.
SÍNDROME DE LA ESPALDA cos, baja laboral superior a tres meses,

FALLIDA signos degenerativos radiológicos y ser
mujer.
El síndrome de la espalda fallida se
define como dolor postquirúrgico remi- Las causas del síndrome de la espal-
tente al tratamiento en región lumbar y da fallida son múltiples. Entre las más
extremidades inferiores acompañado de frecuente se encuentran: fibrosis epidu-
diversos grados de incapacidad funcio- ral importante, hernia discal residual o
nal. Se da tras el 10% al 40% de las ciru- recidivada, infección posquirúrgica,
45
aracnoiditis estéril, pseudomeningocele FIBROSIS EPIDURAL VERSUS

y estenosis central o foraminal preexis- HERNIA DISCAL RESIDUAL O
tente o posquirúrgica. Menos frecuentes RECIDIVADA
son: hemorragia posquirúrgica, cirugía
en el lado o nivel incorrecto, lesión direc- El refuerzo tras la administración de
gadolinio tiene especificidad del 95%-
ta del nervio durante la cirugía y altera-
100% para diferenciar fibrosis posqui-
ciones en las articulaciones interapofi-
rúrgica y hernia discal residual o recidi-
sarias. También pueden darse hernia vada. La fibrosis se refuerza homogéne-
discal anterior, radiculitis estéril, hernia amente y la hernia periféricamente.
discal en otro nivel, fractura de apófisis
articulares e inestabilidad progresiva INFECCIÓN POSTQUIRÚRGICA
con espondilolistesis. Probablemente
otras relacionadas con daño en tejidos La espondilodiscitis posquirúrgica se
blandos no se diagnostican. da entre el 0,1% y el 3% de los pacientes
Fibrosis posquirúrgica: Ocupación del espacio epidural anterior y del receso lateral izquierdo por
material que se refuerza homogéneamente tras la administración de gadolinio.
Hernia discal residual: El material anormal se refuerza tan solo periféricamente tras la administración
de gadolinio.
46
Infección posquirúrgica L5-S1: Una semana después de segunda intervención quirúrgica por recidiva
de hernia discal. El disco se muestra hiperintenso en T2 y el hueso adyacente a los platillos vertebrales
es hipointenso en T1 sugierendo edema. El espacio epidural anterior y posterior esta desestructurado
al igual que la musculatura posterovertebral. Se aisló un estafilococo en el exudado que drenaba a
través de la incisión en piel.
operados. Suele presentarse entre 7 y 28 radiculitis debe existir claro correlato

días después de la cirugía. Las técnicas clínico, dado que existe refuerzo radicu-
de imagen muestran gran similitud en lar en el 20% de los pacientes operados
los hallazgos existentes en la primera asintomático a las 6 semanas de la
fase de la espondilodiscitis y los cambios cirugía y en el 2% a los 6 meses.
inflamatorios inespecíficos normales
posquirúrgicos. Por tanto se debe esta- FIJACIÓN VERTEBRAL
blecer correlación clínico-analítica pre-
cisa requiriéndose en algunos casos La fijación vertebral se realiza para
PAAF e incluso biopsia. corregir la inestabilidad de la columna
vertebral, mantener la alineación y limi-
RADICULITIS POSQUIRÚRGICA tar el movimiento para facilitar la fusión
ósea.
En el 100% de los pacientes operados
con sintomatología de radiculitis existe La fijación puede realizarse median-
refuerzo tras la administración de te injertos óseos, metálicos o la combi-
gadolinio a los 6-8 meses de la cirugía, nación de ambos. Dichos injertos pue-
pero para hacerse el diagnostico de den colocarse a nivel anterior en cuer-
47
Radiculitis: laminectomia L5-S1 izquierda. Tanto en los planos axiales como en el sagital T1
postgadolinio se aprecia engrosamiento y refuerzo de la raíz S1 izquierda.
pos vertebrales y discos intervertebra- consisten en daño directo sobre los teji-
les o a nivel posterior en arcos posterio- dos blandos neutrales, vasculares y res-
res o en ambas localizaciones. tantes tejidos regionales existentes en
el abordaje quirúrgico. Las postquirúr-
Los sistemas metálicos usados para gicas son de diversos tipos: 1 -coloca-
fijar las vértebras son variados: alam- ción incorrecta del implante condicio-
bres, placas, tornillos y sistemas de nando stress sobre las estructuras
barras. En los discos intervertebrales, óseas e impidiendo la fusión. 2 - coloca-
los implantes intersomáticos más fre- ción inicial correcta pero con los movi-
cuentemente usados son de titanio y mientos corporales habituales parte del
carbono. En el momento actual existe propio implante se disloca o fractura. 3 -
una gran oferta en el mercado de todo infección posquirúrgica. 4 - dolor de ori-
tipo de implantes, muchos de los cuales gen indeterminado. En parte de estas
son de materiales biocompatibles y no situaciones tendrá que retirarse el
necesitan ser retirados si no se produ- implante.
cen complicaciones.
En este articulo se intenta mostrar el
Las complicaciones de la fijación abanico de posibilidades diagnosticas
vertebral pueden agruparse en quirúrgi- mas frecuentes ante un paciente con
cas y posquirúrgicas. Las quirúrgicas dolor lumbar y como se muestran en la
48
Múltiples implantes: Barra transpedicular L4 y L5 e intersomatico L4-L5. Este ultimo esta mal colocado,
parcialmente intrarraquídeo. La espondilolistesis no ha sido corregida. No hay signos de
espondilodiscitis.
Múltiples implantes. TC: barra transpedicular L4, L5 y S1, intersomáticos L4-L5 y L5-S1 e
interespinoso L3-L4. El hallazgo mas prominente en TC es la reabsorción ósea en torno a los tornillos
transpediculares y a los implantes discales. Parte de los tornillos L4 y L5 carecen de sujeción ósea.
Las partes blandas anormales que rodean los cuerpos vertebrales y los arcos posteriores indican
inflamación-infección. El paciente aquejaba dolor desde hacia meses, inmediatamente después de la
cirugía.
49
Múltiples implantes. RM: Es el mismo caso visto en TC. Con RM se demuestra mas fácilmente el
extenso proceso inflamatorio-infeccioso espondilodiscal, epidural, y paravertebral. Nótese el extenso
edema óseo visible con claridad en las secuencias sagitales, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2
con refuerzo tras la administración de contraste. Así mismo, se observa refuerzo en los discos L3-L4,
L4-L5 y L5-S1 y en las bandas de tejido blando anormal epidural anterior. paravertebral y en la
musculatura posterovertebral.
practica radiológica. Así mismo se desea hallazgos radiológicos patológicos son

llamar la atención sobre la necesidad de múltiples y en otras ocasiones com-
correlacionar los datos clínicos con los plejos sobre todo en algunos pacientes
radiológicos, dado que en ocasiones los operados.
50
LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y EL

DIAGNÓSTICO DEL DOLOR
Dr. Carlos de Barutell
Institut de Columna Vertebral Clínica del Dolor Barcelona.
Presidente Sociedad Española de Dolor
La destreza en la realización de doloroso (infiltración junto a un neuro-

bloqueos periféricos o neuroaxiales ma, infiltración de puntos trigger, infil-
permite el tratamiento de dolores tración articular).
agudos muy intenso y de algunas condi-
ciones de dolor crónico. Aunque son Pueden también aliviar el dolor origi-
seguros y efectivos en manos expertas nado por una disfunción de la modula-
y forman parte del enfoque multidiscipli- ción del SNC, distinguiendo entre dolor
nario pueden tener riesgos y menor periférico y dolor por hiperexcitabilidad
efectividad cuando son llevados a cabo espinal que pueden experimentar los
por personal médico poco entrenado o pacientes después de trauma o cirugía.
en formación.
Los bloqueos de los ganglios simpáti-
cos pueden indicar la presencia de un
BLOQUEOS NERVIOSOS dolor mantenido o agravado por el siste-
PERIFÉRICOS ma nervioso simpático (SNS).
Los bloqueos nerviosos periféricos Los bloqueos diagnósticos diferen-

son efectivos en el tratamiento del dolor ciales pueden ser de utilidad en manos
porque interrumpen la propagación expertas. El más clásico de los emplea-
del impulso nervios desde la periferia dos es el bloqueo espinal diferencial
al sistema nervioso central (SNC). siguiendo la técnica de Winnie, que
Tradicionalmente se han dividido en: permite diagnosticar si el dolor es
simpático, somático o central según el
• Bloqueos diagnósticos alivio ante diferentes concentraciones
• Bloqueos pronósticos de AL (lidocaina), o si es dolor psicógeno
• Bloqueos terapéuticos en caso de obtener alivio tras inyección
espinal de suero salino fisiológico.
BLOQUEOS DIAGNÓSTICOS
BLOQUEOS PRONÓSTICOS
Los bloqueos nerviosos con peque-
ños “bolus” de anestésico local (AL) Los bloqueos nerviosos con anestési-
pueden ayudar a localizar el proceso cos locales pueden ser útiles para
51
localizar un nervio específico que poste- localizada con mayor precisión que
riormente será tratado con denervación por frío. Duración mayor que la
(neurolítico, crioanalgesia o radiofrecuen- producida por frío, semanas a
cia), aunque no pueden predecir la dura- meses, con riesgo más elevado de
ción de cada tratamiento neurolesivo. aparición de dolor neuropático.
Los bloqueos simpáticos con AL no 5. Por radiofrecuencia pulsada:

son fiables para predecir el resultado de Menos efectiva que la convencional
la simpatectomía química, quirúrgica o
al ser menor la temperatura
por radiofrecuencia.
aplicada y menores efectos indese-
ables.
Los bloqueos epidurales con AL tam-
poco son fiables para predecir el efecto
de la estimulación medular.
BLOQUEOS NERVIOS
PERIFÉRICOS EN EL
BLOQUEOS TERAPÉUTICOS TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. Con AL: Están indicados en trata- Los bloqueos nerviosos periféricos

miento del dolor agudo postopera- están indicados en:
torio y en el dolor postraumático.
• El tratamiento del dolor agudo
Los bloqueos repetidos con o sin
postoperatorio y postraumaático.
corticoesteroides, tienen indicación
en ciertos cuadros de dolor crónico. • Reducción del dolor al movimiento
con la consiguiente facilitación de
2. Con agentes neurolíticos: El etanol la rehabilitación.
y el glicerol destruyen los nervios
periféricos y centrales, deteniendo • Bloqueos diagnósticos o terapéuti-
la conducción nerviosa durante cos en cuadros de dolor localizados
días, semanas o meses. Cuando las o regionales.
fibras nerviosas se regeneran
• Alivio del dolor en pacientes con
puede reaparecer dolor de tipo neu-
cáncer localizado.
ropático en un número significativo
de pacientes.
Como contraindicaciones tenemos:
3. Por crioneurolisis: Interrumpe la • Infección local.
conducción nerviosa por días o
semanas. El riesgo de aparición de • Hemorragia y/o alteraciones de la
dolor neuropático una vez regene- coagulación.
rado el nervio es menor. • Falta de equipos de resucitación
cuando aparecen complicaciones.
4. Por radiofrecuencia convencional:
La denervación por calor puede ser • Falta de destreza del ejecutor.
52
Si la técnica está correctamente el consiguiente neumotórax. Si es

hecha con la inyección o la infusión de bilateral el peligro es grave.
AL bien emplazadas elimina completa-
mente el dolor nociceptivo, durante Ante lo expuesto se han de tomar una
horas en el caso de inyección simple a serie de precauciones elementales:
días, semanas, o más prolongado en el • Conocer la anatomía de los nervios
caso de infusión por catéter. periféricos.
Los efectos indeseables que pueden • Conocer la farmacología de los AL.

aparecer son: • Usar estimulador, ultrasonidos o
• Lesión neurológica por punción intensificador de imágenes para
asegurar el correcto emplazamien-
directa del nervio.
to de la aguja y del catéter.
• Infección.
• Controlar la dosis de AL durante
• Hemorragia. las infusiones prolongadas.
• Dosis repetidas de AL a altas con- • Respetar la dosis máxima.

centraciones pueden ser neurotóxi- • Estar preparados con sistemas
cas y miotóxicas. de monitorización adecuados para
tratar las convulsiones y el colápso
• Sobredosis de AL pueden causar
circulatorio.
reacciones tóxicas en el SNC (mio-
clonias, ataques epilépticos) y car-
diovasculares (colapso).
BLOQUEOS SIMPÁTICOS
• La inyección accidental de un bolus
intravascular puede causar las Los bloqueos simpáticos diagnósti-
mismas reacciones tóxicas comen- cos están indicados:
tadas arriba con dosis bajas de AL. • Para confirmar la participación
del SNS en el origen y/o manteni-
• Los bloqueos cervicales pueden
miento del dolor.
alcanzar la arteria cerebral produ-
ciéndose convulsiones a dosis • En el dolor visceral.
bajas. También pueden alcanzar el • Los bloqueos terapéuticos repeti-
espacio dos de ganglios o nervios simpáti-
cos con AL, con agentes neurolíti-
subaracnoideo ocasionando aneste- cos, denervación por crioneurolisis
sia espinal alta o total con parálisis o por radiofrecuencia.
de músculos respiratorios y colapso
circulatorio. Las contraindicaciones generales
son las mencionadas anteriormente
• La punción en el tórax puede cau- infección local y alteraciones de la
sar punción pulmonar ocasionando hemostasia.
53
Los efectos indeseables posibles • Esplácnicos mayor y menor

son: abdomen superior.
• Hipotensióm ortostática, diarrea • Plexo celíaco abdomen superior
(bloqueo de esplácnicos). (esófago – colon transverso).
• Disfunción sexual en hobres en blo- • Plexo hipogástrico superior colon
queo simpático lumbar bilateral. descendente y órganos pélvicos.
• Hiperhidrosis intensa en segmen- • Ganglio impar región inferior de
tos adyacentes no bloqueados des- la pelvis y órganos perineales.
• Simpático lumbar extremidades
pués de radiofrecuencia de la cade-
na simpática.
inferiores.
• Incorrecta colocación de la aguja
• Guanetidina intravenosa regional
extremidades superiores e infe-
con la posibilidad de lesión nervio-
sa, neumotórax, quilotórax, hemo-
rragia, infarto médula espinal, per- riores.
foración intestinal con peritonitis.
OPIOIDES Y α-ADRENÉRGICOS)
• La simpatectomía con neurolíticos ANALGESIA EPIDURAL (AL,
puede ocasionar hiperalgesia.
Se deben tomar precauciones como La analgesia epidural está indicada

es la correcta colocación de agujas y en el tratamiento del dolor agudo (posto-
catéteres, la conveniencia de realizar peratorio, postraumático, parto) y en
dosis test diagnóstica antes de realizar algunas condiciones de dolor crónico,
cualquier simpatectomía química o qui- tanto de origen neoplásico como de
rúrgica y la obligatoriedad de formalizar origen no maligno.
un consentimiento informado.
Contraindicaciones son la infección
Los bloqueos simpáticos son muy
local, la hemorragia y los trastornos
efectivos si el origen del dolor es de
de la coagulación. Contraindicaciones
naturaleza simpática o bien es manteni-
relativas es la falta de aparatos de moni-
do por dicho sistema y en los casos de
torización adecuados o si es imposible
dolor visceral.
el manejo de las infusiones por parte
del personal de enfermería.
BLOQUEOS SIMPÁTICOS
La analgesia epidural es muy efecti-
ESPECÍFICOS más frecuentes son:
va si el catéter está situado en el nivel
• Ganglio estrellado cabeza y
de AL, opioide y α-adrenérgico adminis-
adecuado, si es óptima la combinación
cuello.
trados en infusión continua mediante
• Ganglio estrellado y 1º y 2º torácico bomba externa o bien en bolus adminis-
Extremidades superiores. trados por el propio paciente (PCA).
54
Los efectos indeseables más impor- • Mejora la función pulmonar y la

tantes son: oxigenación.
• Reacción hemodinámica aguda al • Mejora la motilidad intestinal.
inicio del bloqueo.
• Inestabilidad hemodinámica a la La analgesia epidural lumbar:
movilización del paciente, en blo- • Dilata las arterias de la parte
queos altos. inferior del cuerpo.
• Fallos del bloqueo motor por colo-
• Realiza un constricción de las
cación baja del catéter.
arterias coronarias.
• Infección epidural por contamina-
• Disminuye el suministro de O2 al
ción de la aguja o del catéter.
miocardio.
• Hemorragia intraespinal y hemato-
ma con la consiguiente compresión • Produce debilidad en las extremi-
medular. dades inferiores y retención
urinaria.
Se deberán tomar precauciones ante
• No mejora la motilidad intestinal.
la realización de la técnica como son la
experiencia del realizador, la disposición
de aparatos de monitorización adecua-
dos, educación y entrenamiento conti- CORTICOESTEROIDES
nuo de anestesiólogos, cirujanos y enfer- EPIDURALES
meras, así como también educación a
los pacientes para poderlos permitir La administración de corticoesteroi-
usar la técnica PCA. des por vía epidural, aunque no tiene
evidencia científica, está indicada en el
Los efectos fisiológicos de la analge- dolor radicular (irritación / lesión de raí-
sia epidural varian según la región en la ces nerviosas).
que se realiza el bloqueo.
Las contraindicaciones son las ya
La analgesia epidural torácica: mencionadas de infección local, hemo-
• Dilata las arterias coronarias este- rragia y trastornos de la coagulación.
nosadas y aumenta el suministro
de O2 al miocardio. Tienen una buena eficacia en 1/3 de
casos si se realiza en el segmento ade-
• Disminuye el consumo de O2 mio- cuado, dependiendo la duración de la
cárdico. causa de la lesión radicular. Es menos
• Disminuye el número de eventos eficaz en lesiones de más de tres meses
de isquemia del miocardio y los de evolución, en caso de cirugía previa y
infartos postoperatorios. si hay litigios.
55
INYECCIÓN TRANSFORAMINAL probada y con recursos para el segui-

DE CORTICOESTEROIDES miento.
Tiene su indicación en casos de afec- Contraindicaciones además de las ya

tación de una o más raíces específicas. conocidas de infección y hemorragia y
alteraciones de la coagulación, están la
Como contraindicaciones tiene las inexperiencia y la falta de recursos para
mismas que el bloqueo epidural. la monitorización y el seguimiento.
La eficacia en teoría debe ser mayor Son muy eficaces cuando el catéter
que la del bloqueo epidural, pero los está bien colocado y se mantiene en
resultados de alivio a corto plazo son buena posición durante el periodo de
variables y existe la posibilidad de com- infusión.
plicaciones más serias.
Los efectos indeseables principales
Los efectos indeseables más graves son:
son la posibilidad de lesión medular, • Hemodinámicas dependientes de
bien inyección en la médula o en la arte- la dosis de AL.
ria radicular. Igualmente riesgo de infec-
• Náuseas y vómitos por dosis eleva-
ción y hemorragia como en el bloqueo
das de opioides.
epidural.
• Prurito generalizado por la misma
Es preciso por tanto tomar precau- causa.
ciones, debiéndose tener conocimientos
• Retención urinaria.
precisos de la anatomía de la zona y ayu-
darse en la realización de la técnica de • Infección intraespinal.
amplificador de imágenes. Igualmente • Hemorragia intraespinal.
son válidas todas las precauciones men-
cionadas en la realización del bloqueo Las dos últimas complicaciones son
epidural. poco frecuentes pero posibles.
Las precauciones a tomar son esteri-

BLOQUEO INTRATECAL E lidad muy cuidadosa durante la realiza-
INFUSIONES DE AL Y OPIOIDES ción y mantenimiento de la infusión, per-
sonal médico y de enfermería muy bien
Están indicadas en dolor agudo entrenado para controlar los efectos
postoperatorio durante pocos días. En deseables y adversos y educación de los
dolor crónico están indicadas infusiones pacientes para cualquier posible even-
prolongadas tanto en dolor oncológico tualidad en su domicilio y preparación y
como en dolor de origen no maligno. material adecuados para tratar cual-
Siempre en centros con experiencia quier complicación.
56
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLOR

Pedro T. Sánchez
Jefe Unidad Psicología Clínica,
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
CONTEXTUALIZAR EL DOLOR El dolor es además un concepto pro-

cesual, en continua revisión, cuyo signi-
Con el concepto Dolor queremos ficado e implicaciones personales y
aprehender globalmente un fenómeno sociales variará con el transcurso del
de una elevada complejidad que es el tiempo.
resultado evolutivo de un mecanismo
Vivimos en una época en la que el
protector de nuestra fragilidad frente al
dolor, el sufrimiento y la muerte han
mundo que nos rodea 1. Un elemento
dejado de pertenecer a los avatares nor-
esencial en nuestra supervivencia,
males de la vida para adoptar la forma
generado a través de la interacción de de un “disvalor”, de un fracaso de la
nuestra estructura neuropsicológica y medicina. Hablar del dolor hoy, requiere
de su sustrato bioquímico. Una expe- pues con más fuerza que nunca hablar
riencia que por muy habitual que nos del doliente y desde el doliente 2.
suceda, es percibida y sentida de forma
peculiar por cada una de las personas El dolor es también uno de los sínto-
que lo padecen. mas más relatados por los pacientes que
acuden al hospital, un tercio de los 1.200
Desde la perspectiva de la Psicología pacientes que hemos valorado, nos rela-
Clínica, el Dolor como el sufrimiento, ta la presencia de un dolor persistente,
pertenece en un inicio al ámbito de esta cifra se eleva cuando nos centra-
mos en pacientes oncológicos, hasta
nuestra intimidad hasta que es comuni-
llegar en algunos tumores a presentarse
cado. Cuando lo compartimos abandona
en él 75 % de los pacientes.
definitivamente el ámbito de lo personal
para convertirse en un fenómeno rela-
cional. Lo transmitimos según nuestra ESTADO DE ÁNIMO Y DOLOR
vivencia y cultura a través de las
cualidades que le atribuimos: Agudo, La relación entre los estados de
amargo, atroz, errático, fuerte… ánimo y el dolor es discutida desde
Transformándolo en “Nuestro Dolor”. hace décadas, aunque en sus inicios se
57
marcaba una discutible diferencia permiten el desarrollo de cuadros psico-

entre el dolor agudo versus ansiedad patológícos tales como trastornos de
(por activación del sistema autónomo) ansiedad 9 o los episodios depresivos 10.
y el dolor crónico versus depresión (por
desesperanza). De hecho se observa
una tendencia en muchos de esos estu- Emociones
Depresión
dios iniciales a asimilar los cuadros de
estrés / ansiedad o el humor deprimido
con la existencia de trastornos psicopa-
tológicos 3. SNC
Tenemos evidencias de que el

dolor es un estimulo estresor, y que
el estrés es un mecanismo de respuesta Hormonas y citocinas
Neuropéptidos y
muy complejo 4 que afecta tanto física neurotransmisores
como psicológicamente a la persona.
Los mecanismos del estrés van siendo
descifrados lentamente en toda su
magnitud 5. Sistema
Inmune
Esquemáticamente la respuesta
del hipotálamo 6 ante el estímulo estre-
sor genera la rápida activación de la
rama simpática del Sistema Nervioso Sistema Nervios
Endocrino Periféricos
Autónomo y la desactivación de la rama
parasimpática, lo que provoca la libera- Infecciones
Trauma
ción de catecolaminas (Noradrenalina y
Autoinmunidad
Adrenalina). Paralelamente el Núcleo
Paraventricular del Hipotálamo pone en
funcionamiento el Sistema CRF (hormo- Figura 1: Interacción entre el sistema nervioso
na liberadora de corticotropina) que central (SNC), el endocrino y el inmunitario.
genera la liberación de glucocorticoides.
Sirera R, Sánchez PT, y Camps C. Inmunología, estrés,
Cuando el estrés se mantiene en el tiem- depresión y cáncer. Psicooncología 2006: 3: 35-48.
po el Sistema Inmunológico se involucra
especialmente a través de las citocinas
(p.e interleucinas). La comprensión de la evolución de
los procesos sintomatológicos como el
Las interleucinas (especialmente las dolor y sus múltiples interacciones, son
denominadas proinflamatorias IL-1, IL- las piezas claves para el desarrollo de un
6, TNFα) interactúan con los Sistemas: nuevo paradigma capaz de superar las
Endocrino, Noradrenérgico, Seroto- dificultades e incluso contradicciones
ninérgico y Dopaminérgico 7, generando que genera la actual clasificación sinto-
cambios psiconeuroinmunológicos 8 que matológica / sindrómica 11.
58
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL psicólogo pregunta solamente

PACIENTE CON DOLOR para facilitar, aclarar o especificar
la información. Un segundo paso
Desde esta perspectiva la evaluación consiste en recabar información
psicológica debe buscar un abordaje glo- sobre los antecedentes personales
bal del paciente y no centrarse exclusi- y familiares relacionados con la
vamente en el dolor. Y en este mismo queja antes de entrar de lleno en la
sentido, consideramos que la evaluación evaluación psicológica.
debe sistematizarse durante todo el pro-
2) Una entrevista clínica semiestruc-
ceso de enfermedad independientemen-
turada que permita realizar una
te de la causa o presencia del dolor.
aproximación global a la sintoma-
tología. En este sentido, nuestra
Los objetivos fundamentales de una preferencia se decanta desde
evaluación psicológica en el doliente hace años por la Comprehensive
serían por tanto: Psychopatological Rating Scale 12,
Definir las características psicológi- que nos permite una exploración
cas o el estado de ánimo del paciente y genérica tanto para valorar la
evaluar las diferentes posibilidades de sintomatología psicológica relata-
intervención terapéutica. da por el paciente como la obser-
vada por el propio entrevistador.
Desde nuestra perspectiva una buena Asumiendo que la presencia de un
evaluación debe constar de 4 partes: trastorno psicopatológico requiere
de un Diagnóstico basado en los
1) Entrevista abierta para recoger la criterios clínicos, y por tanto que
queja en toda su amplitud. no es cuantitativo sino cualitativo.
2) Entrevista Clínica semiestructura- 3) Una vez establecida la presencia
da. de una posible comorbilidad sinto-
3) Pruebas Psicométricas Clínicas matológica es cuando adquiere su
específicas. pleno sentido la evaluación psico-
métrica mediante escalas 13. En los
4) Pruebas Psicométricas del Dolor. últimos años se ha “puesto de
moda” la HADS, a pesar de la con-
1) Es fundamental que la evaluación troversia y la falta de consenso que
empiece con una entrevista abierta suscita su utilización más allá de
que recoja plenamente la demanda una prueba de screening 14. Para la
(queja), la intensidad de la queja evaluación de la Ansiedad sugeri-
(frecuencia, intensidad, localiza- mos la utilización de Escalas
ción, duración…) y la atribución Clínicas como la de Tyrer (BSA) o
que el propio paciente realiza de la Hamilton. Para diferenciar entre
ella (a que lo atribuye). En esta pri- la ansiedad estado y la ansiedad
mera aproximación se hace nece- rasgo disponemos del conocido
saria una escucha activa, donde el STAI de Spielberger.
59
Para evaluar la Depresión dispone- Brief Pain Inventory o Cuestionario

mos de tres excelentes escalas: la de Breve de Dolor (CBD) es un cuestiona-
Hamilton, la de Beck (BDI) y la rio autoadministrado que contiene dos
Montgomery Äsberg (MADRS). En fun- dimensiones: la intensidad del dolor y el
ción de los otros síntomas relatados se impacto del dolor en las actividades de
pueden incorporar a la evaluación prue- la vida del paciente.
bas específicas Cognitivas como el
MMSE de Folstein o la versión En los últimos años se observa un
Castellana de Lobo (MEC). Respecto a interés creciente por las estrategias de
las Escalas de Calidad de Vida están afrontamiento 16, en los pacientes con
cada vez más focalizadas y elaboradas dolor crónico mediante instrumentos
para su medición en patologías concre- como el Cuestionario de Afrontamiento
tas, siendo la lista muy extensa. del Dolor (CAD) 17, que recoge factores
como: auto-afirmación, búsqueda de
4) Evaluación del Dolor. Cada vez información, religión, distracción, catar-
existen más pruebas disponibles, sis y autocontrol mental.
pero no todos los instrumentos uti-
lizados tienen un carácter unidi- En conclusión la gran complejidad
mensional (valoran diversos as- de la relación entre lo psíquico y lo
pectos del dolor) lo que complica somático 18, debemos valorarlo como un
enormemente su clasificación 15. incentivo para generar cada vez más
conocimientos y abrir nuevos caminos
En la actualidad los instrumentos para la investigación de los sustratos
más utilizados son sin duda las Escalas biológicos que lo sustentan.
de Valoración Verbal en sus diferentes
formulaciones, las Escalas Numéricas y
las Escalas Visuales Analógicas. Estas
BIBLIOGRAFÍA
escalas fáciles de utilizar y de compren-
der por todo tipo de pacientes se han
1. Le Breton D. Antropología del dolor.
impuesto en la práctica cotidiana a
Seix Barral. Barcelona. 1999.
pesar de sus limitaciones y de su escasa
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dolor. comunicación e información. En “Cuidados
Continuos en Oncología” (ed. C. Camps). You
Como cuestionarios multidimensio- & Us. Madrid. 2006.
nales los más utilizados parecen ser el
MPQ (McGill Pain Questionnaire), ver- 3. Pilowski I, Chapman CR & Bonica JJ.
sión española MPQ-SV, fue el primer Pain, depression, and illness behaviour in a
instrumento diseñado para evaluar pain clinic population. Pain: 1977; 4, 183-92.
los aspectos sensoriales, afectivos y eva-
luativos del dolor además de su intensi- 4. Olff M. Stress, depression and immu-
dad. El BPQ (Wisconsin Brief Pain nity: the rol of defense and copinng styles.
Questionnaire), también denominado Psychiatry Res 1999; 85: 7-15.
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61
62
EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA
EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS DE

CALIDAD DE VIDA EN ONCOLOGÍA
Dr. Juan Carulla
Coordinador de Oncología y Cuidados Continuos.
Hospital General “Mateu Orfila”. Menoría. IB-Salut. Illes Balears
ASCO ya define en 1996 que la super- Instrumentos de medida de la

vivencia y calidad de vida son dos varia- calidad de vida: Genéricos (permiten
bles finales con las que se debe evaluar comparaciones entre poblaciones
cualquier tratamiento oncológico. distintas), Perfiles de Salud (SF-36.
Nottingham Health Profile), e Indices
Según la OMS: la calidad de vida es globales (EuroQoL-5D).
una percepción que integra junto al
entorno, la salud física, estado psicológi- El QLQ-C30 de la EORTC, es un
co, espiritualidad y relaciones sociales. genérico estándar que tiene versiones
para las principales localizaciones
Para el paciente oncológico: Calidad tumorales.
de vida es la valoración que el paciente
realiza de su estado de salud en sus dife- El Brief Pain Inventory (BPI), valida-
rentes dimensiones, valoración en la que do por Badia y cols es una herramienta
considera el modo en que puede verse estándar de evaluación del dolor.
afectado por la enfermedad y el trata-
miento oncológico, comparándolo con La clasificación por factores pronósti-
sus deseos. Esta valoración es temporal y cos de Edmonton (Bruera E.) nos permi-
produce un grado de bienestar y satisfac- te mejorar la calidad de vida, iniciando
ción en el sujeto… tratamientos precoces a cada individuo
con dolor.
El mero hecho de interrogar al
paciente sobre su calidad de vida, produ- La EVA ha demostrado sensibilidad
ce un beneficio significativo en su calidad asociada al estado genral, en no cáncer,
de vida relacionada con la salud. ambulatoriamente o en ingresados, en
estrés psicológico, en medidas globales
La calidad de vida puede incorporar- de calidad de vida. Sólo hay una diferen-
se en las fases preclínicas y clínicas del cia del 15% entre la valoración subjetiva
desarrollo de fármacos, como resultado del paciente y la opinión del personal
de eficiencia. observador sanitario.
63
La falta de un componente emocional Merece destacar la revisión efectuada

en las escalas unidimensionales propició por Goldberg (JCO, 2007) sobre la esca-
la búsqueda de la valoración del compo- sez de literatura sobre dolor en pacientes
nente afectivo (Mc Gill). hospitalizados, en cuanto a la explotación
de resultados de proceso, concluyendo
Una herramienta más asequible que es inprescindible incluir cinco inter-
(BPI), permite total o parcialmente su venciones:
uso en investigación o en condiciones
asistenciales. 1. Educar al staff y pacientes.
2. Evaluar el dolor como 5º signo vital.
Los objetivos con el paciente pasan
por analizar estudios en nuestro medio 3. Auditar los resultados.
(Carulla J, 2007) o en la literatura ameri- 4. Registros computarizados.
cana (Loprinzi Ch L, 2007).
5. Aumentar las ratio de consultas a
las Clínicas del Dolor.
64
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE

TRAUMATOLÓGICO
Dr. Ángel Oteo Álvaro
Dpto. de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Virgen de la Torre. Madrid.
Vocal del Grupo para el Estudio del Dolor de la S.E.C.O.T.
INTRODUCCIÓN poco tiempo de cesar la estimulación

nociceptora y en él no influye de manera
El dolor es el motivo de consulta más importante el componente emocional,
frecuente en nuestra especialidad, pero en ocasiones, puede tener una
estando presente en prácticamente la duración mas larga de la esperada,
totalidad de nuestros pacientes. siendo con frecuencia infravalorado y
existiendo tendencia a su cronificación.
Asumiendo que la percepción del
dolor es una función fisiológica indispen- El dolor crónico definido por Bonica
sable para mantener la integridad del en 1953 como aquel cuya duración sobre-
organismo, con frecuencia su intensidad pasa el tiempo de curación de la lesión 1,
o su duración altera la vida del doliente, estableciéndose de forma genérica una
dificulta sus actividades cotidianas y les duración mayor de 6 meses, engloba
provoca un estado de sufrimiento muy diferentes cuadros clínicos, donde
que puede llevarles a desear la muerte, el perfil psicológico del paciente juega
es decir que no es solo una sensación un papel importante.
provocada por la estimulación nocicepti-
va, sino que en su percepción se impli- En Cirugía Ortopédica y Trauma-
can factores emocionales y afectivos, tología, podemos encontrar dolor agudo,
siendo una expresión vivencial de tal tras traumatismos o fracturas, provoca-
experiencia. do por nuestra propia actividad como el
dolor agudo postoperatorio, dolor cróni-
En determinadas ocasiones la sensa- co como el dolor degenerativo articular
ción dolorosa se prolonga en el tiempo, o el dolor secundario a fracturas aplas-
perdiendo su carácter defensivo y tamientos vertebrales y dolor neuropáti-
pasando a ser un proceso patológico. co que posee unas características
Esta división temporal que divide el clínicas especiales tras agresiones a teji-
dolor en agudo y crónico, es en ocasio- dos neurales. Debería ser por tanto, un
nes difícil de establecer. objetivo principal de nuestra actividad
como traumatólogos, preocuparnos en
El dolor agudo, como función de mitigar su intensidad, contribuyendo así
defensa del organismo, debe finalizar al a mejorar la calidad de vida del paciente.
65
TIPOS DE DOLOR Existen múltiples casos donde

coexisten ambos tipos de dolor, forman-
Atendiendo a su fisiopatología pode- do los cuadros de dolor mixto, donde
mos hablar de dos tipos de dolor, el dolor podemos encontrar un componente
nociceptivo y el dolor neuropático. neuropático, por ejemplo, en casos de
dolor postoperatorio con lesión neural
Dolor nociceptivo. Es aquel causado tras intervenciones quirúrgicas de
por la estimulación de nociceptores columna o de nervio periférico.
periféricos ante una lesión somática o
visceral. Es una respuesta fisiológica y
adecuada, que intenta limitar el daño o ESCALAS DE MEDICIÓN DEL
iniciar los mecanismos de reparación DOLOR
hística.
Las escalas de medición del dolor,
Dolor neuropático. Provocado por son herramientas que nos permiten
una lesión o disfunción del sistema cuantificarlo con las limitaciones lógicas
nervioso central o periférico, es una derivadas de su subjetividad.
respuesta inadecuada que posee unas
características clínicas específicas y En la actualidad disponemos de
difícil control. diferentes escalas que miden de forma
Sin dolor Leve Moderado Intenso Insoportable
Escala descriptiva simple de Keele.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sin dolor Insoportable
Escala numérica de Downie.
Ausencia de dolor Máximo dolor soportable
Escala Visual Analógica de Scott-Huskinson.
Figura 1. Modelos unidimensionales.
66
válida y fiable la intensidad del dolor, el Sin duda uno de los más conocido,
grado de incapacidad física y la calidad utilizado y sensible modelo multidimen-
de vida de los pacientes. sional es el cuestionario de McGill, crea-
do por Melzack y Torgerson en 1975 2, 3,
Pueden ser de utilidad en un ámbito que valora el dolor desde una triple pers-
clínico, para realizar el seguimiento fia- pectiva, sensorial, afectivo-emocional y
ble de la evolución del paciente y la elec- evaluativa o valoración general del dolor.
ción del mejor tratamiento, así como en Su principal desventaja está en el tiem-
un ámbito investigador, para realizar po necesario para su realización a pesar
estudios de eficacia, factores de riesgo y de contar con una versión corta (SF-
aspectos pronósticos. MPQ) y la falta de equivalencia semánti-
ca de algunos términos.
Para una adecuada valoración clínica
del paciente con dolor, podemos utilizar El test de Lattinen es otro modelo
aquellas escalas que permitan obtener multidimensional de amplia utilización
información subjetiva, verbal o escrita, en dolor crónico, que a pesar de su
de su intensidad. Existen dos grupos bajo índice de fiabilidad, es de utilidad
en estos casos por su capacidad
para esta finalidad, los modelos unidi-
predictiva de distintas variables de
mensionales que determinan el aspecto
calidad de vida 4. (Figura 2).
cuantitativo y los modelos multidimen-
sionales que no solo determinan este
Además de la información subjetiva
aspecto cuantitativo, sino también cuali-
del dolor, para su evaluación clínica,
tativo como son el componentes senso-
podemos obtener datos por medio de la
rial y emocional asociado al dolor.
observación de la conducta, mediante
escalas específicas, como la escala de
Entre los modelos unidimensionales, Andersen (Figura 3), que introduce la
tenemos la escala descriptiva simple variabilidad frente al movimiento, o por
de Keele (1948), la escala numérica determinación de las respuestas del sis-
de Downie (1978) y la escala Visual tema nervioso autónomo al dolor (ten-
Analógica de Scott-Huskinson (1976) sión arterial, frecuencia cardiaca y respi-
(Figura 1). ratoria).
Se han realizado modificaciones para Existen líneas de investigación que

adaptarlas a situaciones especiales intentan correlacionar los niveles de
como es el alivio del dolor tras un deter- determinadas sustancias como ACTH,
minado tratamiento, utilizando términos ADH, cortisol, glucagón, adrenalina y
0: no alivio, 1: alivio ligero, 2: alivio mode- noradrenalina, cuyos niveles aumentan
rado y 3: alivio completo. La principal en casos de dolor postoperatorio, con el
ventaja de estos modelos unidimensio- grado de dolor experimentado 5.
nales es su facilidad y rapidez de uso,
con la limitación de no tener en cuenta A la hora de valorar el dolor crónico,
las variaciones cualitativas. incluyendo el dolor neuropático es de
67
Ligero 0
Molesto 1
Intenso 3
Insoportable 4
Raramente 1
Frecuente 2
Muy frecuente 3
Continuo 4
Ocasionalmente 1
Muchísimos 4
Ligera 1
Moderada 2
Incapacidad
Ayuda necesaria 3
Total 4
Normal 0
Insomnio 3
Sedantes +1
Figura 2. Test de Lattinen.
No dolor 0
No dolor en reposo y ligero a la movilización o a la tos 1
Dolor ligero en reposo o moderado a la movilización o a la tos 2
Dolor moderado en reposo o intenso a la movilización o a la tos 3
Dolor intenso en reposo y extremo a la movilización o a la tos 4
Dolor muy intenso en reposo 5
Figura 3. Escala de Andersen.
68
utilidad medir su comorbilidad, sobre el Podemos destacar el “Nottingham

sueño y estado de ánimo, para lo que dis- Health Profile”, “Short Form-36 Health
ponemos de escalas de medición especí- Survey (SF-36)” y “EuroQol Quality of
ficas como la escala de sueño MOSS Life Scale”.
(Medical Outcomes Study Sleep)6 y esca-
la de Hamilton 7, 8, la escala hospitalaria El cuestionario de salud SF-36, ha
de ansiedad y depresión 9. sido adaptado para España por Alonso J,
et al 11 y proporciona un perfil del estado
De especial importancia a la hora de de salud, siendo una de las escalas gené-
valorar patología del aparato locomotor ricas más utilizadas en la evaluación de
es el grado de discapacidad del paciente resultados clínicos, tanto para la pobla-
antes e incluso después de intervencio- ción general como para pacientes de
nes quirúrgicas, lo que nos servirá para edad mínima de 14 años. Es autoadmi-
una valoración de resultados. Destacan nistrado y se realiza en unos 5 a 10 minu-
para este fin el “The Roland Disability tos. Tiene 36 ítems que detectan estados
Questionnaire” y “The Oswestry Low positivos y negativos de salud en 8
Back Pain Disability Questionnaire” 10, dimensiones: función física, función
ambos validados, autoadministrables y social, rol físico, rol social, rol emocional,
de rápida elaboración. salud mental, vitalidad y salud general.
La calidad de vida, es debida por la Para la evaluación del dolor neuropá-

OMS como “la percepción que tiene el tico, contamos con escalas de diagnósti-
individuo de su propia vida en el contex- co que se basan en el registro de sínto-
to de la cultura y el sistema de valores en mas y signos recogidos en la historia clí-
los cuales vive en relación con sus objeti- nica, definitorios de este tipo de dolor . El
vos, expectativas, patrones y preocupa- uso de estas herramientas mejora el
ciones”. Entre los parámetros que deter- infradiagnóstico que existe en la actuali-
minan el grado de calidad de vida del dad, que conlleva a un tratamiento
individuo, está la percepción subjetiva subóptimo.
del estado de salud que le permita reali-
zar actividades que él considere impor- “Neuropathic pain screening tool”.
tantes y los efectos que su enfermedad o Es un método de “screening” para ser
sus tratamientos tienen sobre el bienes- utilizado desde Atención Primaria.
tar físico, emocional o social. Consta de 6 preguntas contestadas por
el paciente con dolor crónico y poder
Las escalas de calidad de vida son diferenciar el dolor nociceptivo del
de utilidad para estudiar pacientes neuropático 12.
individuales, poblaciones con enferme-
dades específicas o evaluar políticas “Neuropathic pain diagnostic ques-
de salud y son herramientas ampliamen- tionnaire DN4” o cuestionario DN4.
te utilizadas en nuestros días debido a (Figura 5). Es un cuestionario adminis-
la idea actual de bienestar y al incre- trado por el médico diseñado para ayu-
mento de la tendencia a la cronicidad dar en el diagnóstico diferencial del dolor
de las enfermedades. de origen neuropático.
69
Sección 1. Intensidad del dolor Sección 6. Sentarse

No tengo dolor. Puedo estar de pie tanto como quiera sin tener más
El dolor es muy leve. dolor.
El dolor es moderado.
El dolor es bastante fuerte. Sección 7. Sueño
El dolor es muy fuerte.
Mi sueño no está alterado por el dolor.

El dolor es el peor imaginable.
Mi sueño está ocasionalmente alterado por el dolor.

Sección 2. Intensidad del dolor Debido al dolor duermo menos de 6 horas.
Debido al dolor duermo menos de 4 horas.
Puedo cuidarme normalmente sin causar más dolor. Debido al dolor duermo menos de 2 horas.
Puedo cuidarme normalmente, pero es muy doloroso. El dolor me impide dormir.
Me es doloroso cuidarme y soy lento y cuidadoso.
Sección 8. Vida sexual (si es aplicable)

Necesito un poco de ayuda pero me las arreglo en la
mayor parte de mi cuidado personal. Mi vida sexual es normal y no me causa dolor.
Necesito ayuda cada día en la mayor parte del

Mi vida sexual es normal, pero me causa dolor.
cuidado personal.

Mi vida sexual está muy restringida debido al dolor.
No me visto, me lavo con dificultad y me quedo en la

Mi vida sexual es casi ausente debido al dolor.
cama.

El dolor me impide la vida sexual.
Sección 3. Levantar peso Sección 9. Vida social
Puedo levantar cosas pesadas sin tener más dolor. Mi vida social es normal, y no me produce dolor.
Puedo levantar cosas pesadas, pero me produce más Mi vida social es normal, pero aumenta el grado de
dolor. dolor.
El dolor me impide levantar cosas pesadas del suelo, El dolor no tiene un efecto significativo en mi vida
pero puedo hacerlo si están colocadas conveniente- social aparte de limitar mis intereses que requiere más
mente, por ejemplo, sobre una mesa. energía, por ejemplo hacer deporte, etc.
El dolor me impide levantar cosas pesadas, pero El dolor ha restringido mi vida social y ya no salgo tan
puedo levantar cosas ligeras a medianas si están colo- a menudo como antes.
cadas convenientemente. El dolor ha restringido mi vida social a mi casa.
Puedo levantar sólo cosas ligeras. No tengo vida social debido al dolor.
No puedo levantar o llevar nada.
Sección 10. Viajes
Sección 4. Caminar
Puedo viajar a donde quiera sin tener dolor.
El dolor no me impide caminar cualquier distancia. Puedo viajar donde quiero, pero me produce dolor.
El dolor me impide caminar más de 1 km. El dolor es fuerte, pero consigo realizar viajes de más
El dolor me impide caminar más de 250 m. de 2 horas.
El dolor me impide caminar más de 100 m. El dolor me restringe a desplazamientos de menos de
Sólo puedo caminar usando un bastón o muletas. 1 hora.
Estoy en la cama la mayor parte del tiempo y tengo El dolor me restringe a desplazamientos cortos
que ir a gatas al lavabo. indispensables de menos de 30 minutos.
El dolor me impide viajar excepto para recibir
Sección 5. Sentarse tratamiento.
Puedo sentarme en cualquier silla tanto como desee. Sección 11. Tratamiento previo
Puedo sentarme en mi silla personal tanto como
desee. Los últimos 3 meses, ¿ha recibido pastillas o medicamentos
El dolor me impide sentarme más de 1 hora. de cualquier tipo para el dolor de piernas o espalda? Señale
la casilla adecuada:

El dolor me impide sentarme más de media hora.
El dolor me impide sentarme más de 10 minutos. No.
El dolor me impide estar sentado. Sí (indique el tipo de tratamiento que ha recibido).
Figura 4. Índice de discapacidad de Oswestry.
Consta de 4 preguntas y 10 ítems en La puntuación total se obtiene

los que el paciente debe contestar afir- sumando todos los ítems, pudiendo osci-
mativa o negativamente. Las preguntas lar entre 0 y 10. Los autores proponen el
1 y 2 recogen una lista de síntomas des- punto de corte en 4 13.
criptores del dolor y las preguntas 3 y 4
recogen los signos identificados con la “The Leeds assessment of neuropa-
exploración. thic symptoms and sings pain scale” o
70
Cuestionario DN4
DN4
Responda a las cuatro preguntas siguientes marcando SÍ o NO en la casilla correspondiente.
ENTREVISTA AL PACIENTE
1. ¿Tiene su dolor alguna de estas características?

1. Quemazón SÍ NO
2. Sensación de frío doloroso SÍ NO
3. Descargas eléctricas SÍ NO
2. ¿Tiene en la zona donde le duele alguno de estos síntomas?
4. Hormigeo SÍ NO
5. Pinchazos SÍ NO
6. Endurecimiento SÍ NO
7. Escozor SÍ NO
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
3. ¿Se evidencia en la exploración alguno de estos signos en la zona dolorida?

8. Hipoestesia al tacto SÍ NO
9. Hipoestesia al pinchazo SÍ NO
4. ¿El dolor se provoca e intensifica por…?
10. El roce SÍ NO
Figura 5. Cuestionario DN4.
escala de dolor de LANSS (Figura 6). esta escala ha sido validada al español y
Tiene 7 puntos de los cuales 5 son puntos ha mostrado buenas propiedades psico-
de síntomas y 2 son de exploraciones. La métricas con el mismo punto de corte 15.
finalidad es evaluar la probabilidad de
que el dolor de un paciente esté domina-
do por mecanismos neuropáticos, pero VALORACIÓN CLÍNICA DEL
no evalúa la intensidad. DOLOR
La puntuación total es de 24 puntos Todo paciente necesita una historia

considerando como probable DN si es clínica detallada, donde se reflejen los
igual o mayor de 12 14. Recientemente datos clínicos y aquellos obtenidos de la
71
exploración física. Esta primera comuni- En el paciente politraumatizado la

cación entre ambas partes, establece el primera acción a tomar, son las medidas
inicio de una relación de confianza cuyo de reanimación o resucitación, estabili-
objetivo es la solución de un problema zación hemodinámica y una posterior
de salud y que produce por sí misma una valoración de lesiones que potencial-
mejoría en la percepción de salud del mente pueden poner en peligro su vida,
paciente. como son la fractura pélvica, fracturas
Esta escala de dolor puede ayudar a determinar si los nervios que trasmiten las señales dolorosas
funcionan con normalidad o no. Es importante averiguar esta circunstancia por si se necesitan trata-
mientos diferentes para controlar su dolor
A. CUESTIONARIO DE DOLOR
Piense en cómo ha sentido su dolor en la última semana.
Por favor, indique si alguna de las descripciones que se hacen a continuación coincide exactamente con su

dolor.

1) ¿Siente el dolor como sensaciones extrañas y desagradables en su piel? Estas sensaciones podrían
describirse con expresiones como escozor, pinchazos u hormigueo.
a) NO, mi dolor no es así . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
b) SÍ, tengo estas sensaciones muchas veces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2) ¿A causa del dolor, ¿presenta la piel de la zona dolorosa un aspecto diferente al normal? Este aspecto
podría describirse con expresiones como piel moteada o más enrojecida o rosada de lo normal.
a) NO, el dolor no afecta al aspecto ni al color de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
b) SÍ, me he dado cuenta de que el dolor provoca cambios en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
3) A causa del dolor, ¿tiene la piel afectada una sensibilidad anormal al tacto?. Esta sensibilidad se podria
describir con términos como sensación desagradable cuando se roza ligeramente la piel o dolor cuando
se usa ropa ajustada.
a) NO, el dolor no altera la sensibilidad de la piel afectada en esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
b) SÍ, la piel está anormalmente sensible al tacto en esa zona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
4) ¿Aparece el dolor repentinamente y a modo de ráfagas sin razón aparente cuando está quieto? Estas
sensaciones podrían describirse con expresiones como descargas eléctricas, sobresaltos y estallidos.
5) ¿Siente el dolor como si la temperatura de la piel en la zona dolorosa se hubiera modificado de forma
anormal? Estas sensaciones se podrían describir con expresiones como calor y quemazón.
72
abiertas, fracturas diafisarias de huesos ción radiológica, TAC ó RMN y evalua-

largos y traumatismos del raquis. ción vascular y/o neurológica si sospe-
chamos complicaciones.
En el paciente con traumatismo, la
historia clínica y exploración física nos El dolor agudo postoperatorio, provo-
dará información de las posibles lesio- cado por nuestra actuación quirúrgica,
nes sobre las que realizar una evalua- es autolimitado y con una intensidad
B. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
La sensibilidad de la piel puede explorarse comparando la zona dolorosa con otra contralateral o adyacente e
indolora para detectar la presencia de alodinia y la alteración del umbral de percepción al pinchazo (UPP).
1) ALODINIA
Explore la respuesta al roce suave con un algodón en una zona indolora y después en la zona dolorosa. Se
considera que existe alodinia cuando se experimentan sensaciones normales en la zona indolora y dolor o
sensaciones desagradables (hormigueo, náuseas) en la zona dolorosa cuando se aplica dicho roce.
a) NO, la sensación es normal en las dos zonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
b) SÍ, hay alodinia sólo en la zona dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
2) ALTERACIÓN DEL UMBRAL DE PERCEPCIÓN AL PINCHAZO
Determine el umbral de percepción al pinchazo comparando la respuesta al

estimulo con una aguja de calibre 23 (verde) introducida dentro de una jeringui-
lla de 2 ml. al aplicarla perpendicular y suavemente sobre la piel en una zona Superficie de la piel
indolora y después en una zona dolorosa.
Se considera que el UPP está alterado si se siente un pinchazo agudo en la zona

indolora y una sensación diferente en la zona dolorosa, p. ej. nada o sensación no
punzante (UPP elevado) o una sensación muy dolorosa (UPP reducido).
Si no se siente el pinchazo en ninguna de las zonas, inserte la aguja en la jerin-

guilla para aumentar el peso y repita la operación. Superficie de la piel
a) NO, la misma sensación en las dos zonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
b) SÍ, el UPP está alterado en la zona dolorosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)
PUNTUACIÓN:
Para obtener la puntuación total, sume los valores entre paréntesis de la descripción de la sensibilidad y los
resultados de la exploración.
PUNTUACIÓN TOTAL (máximo 24)
Si la puntuación es < 12, es improbable que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente.
Si la puntuación es ≥ 12, es probable que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente.
Figura 6. Escala de dolorde LANSS.
73
máxima entre las 24-36 horas. El haber- de la movilidad, inflamación o derrame y

lo experimentado con anterioridad, dis- deformidad.
minuye su umbral en futuras ocasiones
y se cree que una adecuada analgesia Su diagnóstico se basa en una histo-
podría lograr disminuir la morbimortali- ria clínica detallada, así como un estudio
dad postoperatoria. Las técnicas analgé- radiológico, no existiendo correlación
sicas perimedulares (intra o extradural) entre el dolor y el grado de severidad
disminuyen el número de eventos fata- radiológica. El dolor en la artrosis puede
les como infarto agudo de miocardio y ser debido a periostitis, irritación de ter-
embolia pulmonar 16. minaciones nerviosas sensitivas, micro-
fracturas subcondrales, osteofitos, dis-
Para la evaluación del dolor agudo tensión articular, isquemia ósea, disten-
recurriremos a realizar una EVA a dife- sión de los ligamentos e inflamación
rentes momentos o tras la cirugía, que sinovial 17.
nos proporcione datos sobre la evolución
y respuesta del dolor a los tratamientos Las fracturas aplastamientos verte-
instaurados. También podemos realizar- brales son otra causa frecuente de dolor
la a diferentes grados de movilidad arti- crónico, constituyendo un auténtico pro-
cular, cuando se trate de cirugía en las blema de salud. Sabemos que más de la
extremidades y asociarla a otras medi- mitad de mujeres y aproximadamente
ciones como la del perímetro de la extre- la tercera parte de varones mayores,
midad antes y días después de la inter- mayores de 50 años sufrirán una fractu-
vención para valorar complicaciones ra por fragilidad ósea, debido a la osteo-
como el sangrado postoperatorio, de porosis 18. Este riesgo es más elevado
especial interés en cirugía artroscópica. inmediatamente después de la fractura
y desciende rápidamente, pero no llega
La enfermedad articular degenerati- a los valores de la población no fractura-
va y las fracturas aplastamientos verte- da nunca 19, por lo que es necesario un
brales múltiples por osteoporosis, son diagnóstico precoz.
las causas de dolor crónico más frecuen-
tes en nuestras consultas. Ante un paciente mayor de 50 años
con una fractura, debemos preguntar-
La artrosis se define como una alte- nos si se trata de una fractura por fragi-
ración mecánica y biológica articular lidad. Realizaremos una historia clínica
que provoca un desequilibrio entre la donde se recojan los factores de riesgo
formación y muerte de los condrocitos de fractura y los estudios radiológicos.
del cartílago articular, la matriz extrace- En la radiografía lateral de la columna
lular y el hueso subcondral. Los ciruja- dorsal y lumbar, podemos utilizar el
nos ortopédicos, reconocemos estos método de marcación de “seis puntos”
cambios articulares a simple vista para medir la altura del cuerpo verte-
en nuestros pacientes a la hora de reali- bral, marcando los seis puntos que se
zar un recambio protésico articular. corresponden con los tres pilares verte-
Clínicamente cursa con dolor articular brales: anterior, medio y posterior. Se
de carácter mecánico, rigidez, limitación considera fractura vertebral cualquier
74
disminución de la altura de cualquiera En el 10% de casos de dolor de espal-

de pilares del cuerpo vertebral > un da aparece dolor neuropático, afectando
20%. La realización de una medición al 1,5% de la población 24. La lesión direc-
de la masa ósea mediante un estudio ta de estructuras neurales es responsa-
densitométrico es necesaria en estos ble de la aparición de dolor neuropático,
pacientes, pudiéndose obviar en aque- pero también puede aparecer como con-
llos casos de fractura vertebral y secuencia de un dolor crónico inflamato-
de cadera en ausencia de causas rio con liberación de mediadores quími-
secundarias 20. cos de la inflamación como el péptido
relacionado con la calcitonina, sustancia
El dolor neuropático puede aparecer P y adenosina trifosfato, responsables
en plexopatías traumáticas, compresi- de la aparición del fenómeno de genera-
vas tumorales o postirradiación, en radi- lización (reclutamiento de fibras nervio-
culopatías por hernia discal, estenosis sas sanas), alodinia y hiperalgesia, defi-
del canal neural, síndromes postlami- nitorios del componente neuropático 25.
nectomía, mononeuropatías por atrapa-
miento como el síndrome del túnel car- El estudio de Freynhagen R. et al 24
piano, en el síndrome miembro fantas- realizado en Alemania durante el año
ma y muñón de amputación, en el sín- 2006, para evaluar el grado de satisfac-
drome doloroso regional complejo de las ción del paciente con el tratamiento
extremidades tipo I y II y neuromas. Su prescrito para su dolor de espalda, puso
diagnóstico se basa en los datos clínicos de manifiesto que no era satisfactorio en
y exploratorios recogidos en la historia más del 50%. Estos casos de falta de res-
clínica asociado a exploraciones comple- puesta o respuesta parcial correspondía
mentarias como la radiología, estudios a aquellos pacientes que presentaban un
electrofisiológicos e isotópicos. componente neuropático. Se establecie-
ron unos signos de alerta, en cuya pre-
El dolor lumbar es la primera causa sencia debemos sospechar dolor neuro-
de dolor crónico no oncológico y afecta al pático como son un dolor radicular con
45% de la población española generando irradiación por debajo de la rodilla, apa-
2 millones de consultas/año, siendo la rición del signo de Lasègue y abolición
primera causa de incapacidad laboral del reflejo rotuliano, que tendremos que
transitoria en España 21. Es una de las identificar para mejorar los resultados
causas principales de invalidez y disca- de los tratamientos.
pacidad en el mundo occidental 22, con un
coste total 17 billones ¤ / año 23. Puede
aparecer como consecuencia de proce- BIBLIOGRAFÍA
sos degenerativos óseos como el síndro-
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77
78
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍA

Dr. Javier Vidal Fuentes
Unidad de dolor reumático.
Servicio de Reumatología.
Profesor Asociado Facultad de Medicina.
Universidad de Alcalá de Henares
La Reumatología estudia las enfer- interrelacionan con los psicológicos y

medades médicas que afectan a los com- también los sociales.
ponentes del aparato locomotor y se
caracterizan de forma común por cursar La evaluación de dolor en las enfer-
con dolor, Inflamación, daño estructural, medades reumáticas se puede y debe
deformidad articular y limitación funcio- analizar desde las siguientes perspecti-
nal. Además tienen una alta prevalencia vas: Epidemiológicas, fisiopatológicas,
y una gran repercusión sanitaria y labo- diagnósticas, clínicas, terapéuticas y
ral. Por ello, la evaluación clínica de las de investigación que veremos a conti-
enfermedades reumáticas precisa cada nuación.
vez más de la utilización estandarizada
de parámetros y variables objetivas,
cuantificables y que sean reflejo de la PERSPECTIVAS
actividad clínica, del pronóstico y de la EPIDEMIOLÓGICAS
respuesta adecuada a los tratamientos.
Esto es importante para realizar una Los estudios epidemiológicos ponen
asistencia eficiente y de calidad. En este de manifiesto la alta prevalencia de
sentido el dolor es un elemento crítico dolor de origen musculoesquelético y de
de la expresión de las enfermedades las enfermedades reumáticas. Un 30%
reumáticas donde el concepto del mode- de la población presenta manifestacio-
lo biomédico basado en datos objetivos nes clínicas, un 20% tiene una enferme-
contrasta con el modelo biopsicosocial dad reumática relevante y un 7% padece
donde los datos subjetivos son tal impor- como consecuencia una incapacidad
tantes como los datos subjetivos, y el permanente. Sin embargo la mortalidad
dolor es un hecho esencialmente subje- general por enfermedad reumática es
tivo. Por ello el dolor debe ser contem- muy baja (0.02 %), lo que traduce en una
plado como un concepto multidimensio- evolución crónica de la mayoría de los
nal como integración de vías específicas procesos 1. Además, esta prevalencia se
del dolor, con una modulación e interac- incrementa con la edad, y un 27% de los
ción cognitiva, afectiva y conductual, mayores de sesenta años padecen una
donde los factores fisiopatológicos se enfermedad reumática. La repercusión
79
DOLOR ONCOLÓGICO. REUNIÓN DE EXPERTOS
de estas enfermedades sobre la calidad En este estudio se determinó que

de vida es superior a la producida por la al menos 6 millones de españoles
cardiopatía isquémica o la EPOC 2. consumen AINES más e 30 días al mes.
En estudios realizados en Estados En otro estudio transversal, con más

Unidos en 1985, mediante encuestas 1000 pacientes atendidos en 60 servicios
telefónicas a la población, preguntado si de reumatología realizado en el año 2002
durante el último año habían tenido en nuestro país, para evaluar el dolor y
dolor, un 56% de los entrevistados habí- sus características en patología reumá-
an tenido lumbalgia, un 53% dolor mus- tica (estudio EPIDOR) 5, se puso de
cular y un 51% dolor articular, en un 16%, manifiesto que el 95 % de los pacientes
10% y 19% respectivamente la duración acuden por dolor a las consultas, el 80 %
del dolor había sido superior a 100 días 3. son de evolución crónica con una edad
media de 57 años, el 70% mujeres y el
Un estudio epidemiológico reciente 30% de los procesos atendidos corres-
en España 4 (Estudio EPISER 2000) ha ponden a artrosis y un 10 % a patologías
identificado cual es la prevalencia de las inflamatorias cónicas, y la mayoría en
principales enfermedades reumáticas, tratamiento con AINEs. Figura 1.
en base a criterios objetivos de diagnos-
tico y con entrevistas directas a un Además, al menos un 40% de los
muestreo de la población nacional, sien- pacientes nuevos o de revisión presen-
do estas según los procesos: Tabla 1. tan un dolor severo, tienen un control
Población/edad General 60-69 71-79 >80

Lumbalgia puntual 15.5% 20 %
Lumbalgia últimos 6 meses 45.9% 45%
Lumbalgia inflamatoria 0.8%
Dolor generalizado 8.2% 17% 13% 17%
Artrosis de manos 5.5% 15% 23% 17%
Artrosis de rodilla 10.2% 28% 33% 21%
FM 2.4% 3% 3% 0%
AR 0.5% 1% 0.5% 2.6%
LES 0.1%
Osteoporosis 3.8% 22% 40% 60%
Tabla 1. Prevalencia de enfermedades reumáticas en España.
80
Diagnóstico del Dolor Dominante

35
30
30,9
30,8
25
28
20
19,6
18,5
15
17,4
13,2
10
11,8
9,8
9,7
8,2
8,3
5
7,5
6,3
6,1
6,1
5,5
3,9
0
Paciente de nuevo diagnóstico Paciente en revisión
Artropatía inflamatoria crónica* Espondilitis Artrosis

Enfermedades metabólicas Algias vertebrales* Reumatismos extra-articulares*
Aplastamiento o fractura vertebral Fibromialgia* Otros diagnósticos
Figura 1. Prevalencia de enfermedades reumáticas en consultas de reumatología.
insatisfactorio del dolor, tienen una limi- PERSPECTIVAS

tación funcional importante o sufren un FISIOPATOLÓGICAS
estado depresivo moderado a severo
Aspectos fisiopatológicos del dolor
secundario al mismo.
reumático
Como consecuencia de esta alta pre-
Los nuevos conceptos emergentes
valencia, las repercusiones sociolabora-
les de las enfermedades reumáticas sobre la fisiopatología del dolor y la
constituyen la primera causa de invali- neuro- plasticidad del sistema nervioso,
dez permanente en España, con un 31% en especial a nivel de la médula espinal,
de todas las causas de enfermedad y son están cambiando la importancia de estí-
la tercera causa de invalidez temporal mulo periférico nociceptivo, en favor de
con un 20% de todas las causas (muy la neuromodulación como elemento
próximo a los procesos respiratorios amplificador, perpetuador y cronificador
agudos y traumatismos) y con una del dolor 7. En este sentido, las enferme-
media de duración de 50 días de baja por dades reumáticas pueden empezar a
proceso 6. Los costes laborales de estas beneficiarse de estos conocimientos.
incapacidades se aproximan 6000 millo- Asimismo, las teorías previas dominan-
nes de euros anuales. tes de analgésicos periféricos o analgé-
81
sicos centrales, vinculada a los antiinfla- fibras nerviosas sustancia P positivas,

matorios no esteroideos y a los opioides cuando el cartílago normal es una
respectivamente, empiezan a no ser estructura sin inervación.
válidas, dado que ambos grupos de anal-
gésicos tienen acciones mixtas vincula- En la fisiopatología del dolor crónico
das, tanto a la producción del estímulo reumático, el punto de partida nocicepti-
doloroso, como a su transmisión, modu- vo implica a múltiples sustancias, esti-
lación e incluso, sobre los mecanismos mulantes y sensibilizantes, todas ellas
patogénicos e inmunológicos de la infla- vinculadas a la respuesta inflamatoria y
mación. que actúan sobre los nociceptores tisu-
lares. En los procesos de base degene-
Por otro lado, los últimos conoci- rativa, las prostaglandinas fundamental-
mientos patogénicos sobre procesos clí- mente (PGE2 y PGI2), pero también la
nicos que afectan al aparato locomotor, colagenasa las metaloproteínasas y
como la patología discal y la radiculopa- enzimas lisosomales tienen un poder
tía comprensiva, ponen de manifiesto en algógeno claro. En los procesos de base
el primer caso que aquellos discos que inflamatoria inmunológica, la perpetua-
son origen del dolor muestran a una pro- ción de los mecanismos de autoinmuni-
liferación de fibras nerviosas que pro- dad, con activación celular y liberación
fundizan en el anillo fibroso que incluso de citocinas, suponen, junto a las ante-
llegan al núcleo pulposo, hecho que ocu- riores, una fuente permanente de estí-
rre en mucha menor proporción en los mulo nociceptivo. Las prostaglandinas
discos adyacentes del propio paciente o no sólo actúan como estimulantes sino
en discos de pacientes control8. En el también como sensibilizantes directos.
segundo caso, los modelos experimenta- Su protagonismo es evidente en algunos
les animales de ciática evidencian cam- estudios, por ejemplo, en la artrosis
bios anatómicos e histológicos inflama- estudiando cartílagos de personas que
torios a nivel de la raíz nerviosa, y no van a ser sometidas a operaciones de
sólo cambios degenerativos. Asimismo, sustitución y comparando con cartílagos
aunque el disco vertebral es avascular, normales de personas sometidas a ciru-
en los discos lesionados se objetiva un gía por otros motivos, se puede observar
infiltrado inflamatorio, así como un cómo hay una producción 50 veces supe-
aumento de la síntesis de prostaglandi- rior y espontánea de prostaglandinas 9. Y
nas y de inmunoglobulinas. En el caso esta producción de prostaglandinas es
de la Fibromialgia como paradigma de dependiente solo de la ciclooxigenasa-2.
enfermedad reumática, el dolor es el
elemento fundamental sin evidencia de Las fibras sensitivas C amielínicas
lesiones estructurales, con sólo altera- son las responsables de transmitir el
ciones neurobioquímicas y endocrinas, y impulso doloroso a la medula espinal. El
dónde ni los analgésicos periféricos ni aumento de la expresión y activación de
los centrales son eficaces. También, en los canales de Na+ inducido por las sus-
la artrosis se ha demostrado que en el tancias sensibilizantes es el mecanismo
cartílago articular degenerado aparecen de despolarización y activación neuronal
82
en la generación del impulso sensitivo reconocida. En modelos experimentales

doloroso 10. En las fibras nerviosas, la de artritis en los que tiene lugar hiperal-
sustancia P como elemento neurotrans- gesia, se activan células (WDR) de las
misor fundamental de la fibra sensitiva láminas I,II y V del asta dorsal de la
periférica, presenta además efectos pro- medula. En el dolor Agudo o ante estí-
inflamatorios que retroalimentan los mulos pequeños los receptores que se
mecanismos del dolor. Una vez produci- activan son los AMPA. En el dolor cróni-
do el estímulo nervioso, las fibras C co por estímulos persistentes, se activan
amielínicas liberan sustancia P y gluta-
los receptores NMDA que la lugar a una
mato como principales neurotransmiso-
cascada de eventos neurobioquímicos
res del estímulo doloroso, para actuar
complejos que incluyen La activación de
postsinapticamente en el hasta dorsal
genes c-fos y c-jum en la neuronas sen-
de la médula sobre receptores NMDA y
AMPA (receptores del glutamato) y NK1 sitivas secundarias a nivel del asta dor-
(receptor de la sustancia P) que inter- sal de la medula, la producción de oxido
vienen de forma crucial en el estado nitrico y prostagladinas dependientes
doloroso. El dolor inflamatorio tiene una de COX-2 que inducen mecanismos
especificidad neuroanatómica y fisiopa- de sensibilización facilitación y amplifi-
tológica distinta de la del dolor agudo y cacion del dolor en el sistema nervioso
del neuropático, hasta hace poco no central 11. Figura 2.
Fibra sensitiva primaria C
PG Glutamato
sP/CGRP Glutamato
NO
NMDA
no - NMDA
NOS Ca++ NK - 1
EP
µ/∂/K
COX2 PKC
Neurona del asta dorsal
Figura 2: Expresión de COX-2 en la medula expinal tras estimulos inflamatorios periféricos y su

mediación en los mecanismos de sensibilización central del dolor.
83
Estas neuronas sensibilizadas aumen- ción del flujo vascular cerebral de las
tan su activación ante estímulos nocicep- áreas sensitivas13.
tivos menores, se conectan con neuronas
sensitivas propioceptivas y convierten Existen mecanismos fisiológicos de
estímulos sensitivos no dolorosos en dolo- control del dolor mediados por la endorfi-
rosos (mecanismos de neuroplasticidad) nas, la serotonina y noradrenalina y el sis-
y amplían el área anatómica de dolor más tema del GABA que actúan como media-
allá de la lesión12. También se producen dores inhibitorios del dolor.
mecanismo reflejos a nivel de la medula
espinal que explican la contractura mus- En los últimos años se han desarrolla-
cular y los fenómenos de hiperactividad do modelos animales específicos de dolor
simpática secundarios que desde un en enfermedad reumática como la artro-
punto de vista clínico se expresan como sis inducida en conejos14 o la artritis indu-
limitación funcional, sensaciones de frío y cida en ratones por colágeno15 que dan
calor y cambios de coloración cutánea. lugar a un cuadro semejante a la artritis
reumatoide, y donde se han estudiado la
hiperalgesia mecánica y térmica y la
Posteriormente son liberados diversos
alodinia poniendo de manifiesto las
neurotransmisores que son responsa-
conductas dolorosas de estos modelos y
bles, a través del los haces espinotalámi-
con la posibilidad de estudiar la acción
cos, del impulso doloroso hacia el tálamo
de diferentes fármacos analgésicos.
y de allí a la corteza cerebral para hacer-
los conscientes. Estudiando el flujo vascu-
lar regional cerebral mediante SPET, tras PERSPECTIVAS DE EVALUACIÓN
estímulos dolorosos, se identifican patro- DIAGNÓSTICA
nes de aumento de función en diferentes
áreas, incluidas las áreas corticales El dolor como síntoma principal de la
somatosensoriales, y por tanto la activa- mayoría de las enfermedades reumáti-
ción cerebral es fundamental en estos cas debe ser evaluado mediante la histo-
mecanismos de nocicepción. Los meca- ria clínica y la exploración para poder
nismos psicológicos son también muy identificar la causa y el tipo de dolor,
importantes. Es posible comprobar, como nociceptivo o neuropático. Específica-
una hipnosis previa de individuos que van mente es útil sistematizar la evaluación
a ser sometidos a un estimulo doloroso, diagnostica mediante el interrogatorio
disminuye la sensación dolorosa y se sobre diferentes aspectos relacionados
correlaciona también con una disminu- con el dolor16:
• Inicio brusco/progresivo
• Causas trauma/cirugía/ACV
• Topografía local/regional/general/referido
• Distribución metamérico/radicular/estructurado
84
• Factores modificantes movimiento/stress

• Calidad opresivo/punzante/quemante/eléctrico
• Intensidad (EVA) máximo/mínimo/usual/actual
• Síntomas acompañantes
• Limitación funcional con actividades de la vida diaria
• Calidad de vida
• Impacto en estado psicológico
• Respuesta a tratamientos
• Factores evaluativos estado cognitivo, emocional/ psicopatología
• Factores ambientales laborales/educativos/sociales
La finalidad de la evaluación diagnos- patología, que nos permitirá tomar las

tica del dolor es poder llegar a un diag- decisiones oportunas de intervención
nostico sindrómico y nosográfico de la Tabla 2.
Evolución diagnóstica
• Dolor mecánico • Dolor

- Artrosis - Articular
- Reumatismos partes blandas - Tejidos blandos
- Lumbalgia - Óseos
• Dolor inflamatorio
- Infeccioso
Diagnóstico sindrómico
- No infeccioso
- Metabólico
- Autoinmune
- Agudo
Diagnóstico nosográfico
- Crónico
• Dolor neoplásico
• Dolor neuropático
• Dolor psicógeno
• FM
Tabla 2.- Diagnóstico sindrómico del dolor.
85
PERSPECTIVAS DE EVALUACIÓN cada paciente, así como evaluar su res-

CLÍNICA puesta terapéutica. La complejidad,
cada vez mayor, de nuestra tarea asis-
El dolor es un síntoma tan subjetivo tencial hace que el conjunto de herra-
que únicamente puede ser evaluado por mientas de valoración del paciente con
el propio paciente. El médico que atien- dolor que se exponen a continuación no
de a un paciente con dolor debe tener en puedan ser empleadas en la práctica
cuenta que en este síndrome no solo van diaria. Tabla 3. Cada profesional debe
a intervenir factores orgánicos, sino juzgar en función de la información que
también factores emocionales y psicoso- aquí se le ofrece cual de estas herra-
ciales. En todo caso en estos pacientes mientas empleará. Por último esta infor-
va a ser aconsejable, además de cuanti- mación también va orientada al poten-
ficar la intensidad del dolor percibido, cial empleo de estas técnicas en los
realizar una valoración lo más objetiva ensayos clínicos de investigación, cuyo
posible de esos otros factores acompa- objetivo es valorar la respuesta a nuevas
ñantes con vistas a decidir el tratamien- terapias en el tratamiento del dolor
to individualizado mas adecuado para crónico.
Evaluación clínica del dolor
• Repercusión del dolor

- Intensidad del dolor
• Cuestionarios genéricos
- Escalas simples de dolor
- » EVA. EN, EVS
- BPI
- McGuill
• Síntomas y signos
• Actividad Funcional
- Cuestionarios genéricos
- Cuestionarios específicos de enfermedad
• Calidad de vida
- Cuestionarios genéricos
- Cuestionarios específicos
• Estado emocional
Tabla 3. Métodos de evaluación del dolor.
86
HERRAMIENTAS DE VALORACIÓN se detecta una mayor cantidad de

DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR errores y falta de cumplimentación en el
EVA que en el ENID y en el EVID. Por
La medida de la intensidad del dolor otra parte algunos pacientes presentan
es importante tanto para la elección del dificultades de comprensión para la
tratamiento como para la evaluación de aplicación del ENID y del EVA, y sin
su respuesta. Los métodos de cuanti- embargo pueden ser capaces de aplicar
ficación del dolor mas utilizados son: el EVID17. Desde un punto de vista
práctico es conveniente dedicar un
La escala Likert consiste en una tiempo a cada paciente antes de aplicar
escala verbal de 5 o 7 puntos. por vez primera estas escalas, con
objeto de que el paciente entienda
La escala analógica visual (EVA) la sistemática y, de esta forma lo
consiste en una regleta horizontal de 10 cumplimente correctamente. Además
cm de longitud, sin escala numérica hay que explicar a los pacientes que
pero con dos acotamientos que llevan un deben expresar la intensidad media de
pequeño texto: “ausencia de dolor” y su dolor porque si no con frecuencia
“máximo dolor” a la izquierda y a la tienden a expresar el mayor nivel de
derecha respectivamente. El paciente intensidad del dolor19. En un estudio
debe realizar una marca y el dolor se realizado en nuestro medio a un 2,5 % de
cuantifica midiendo desde la izquierda pacientes con artritis reumatoide les
hast la marca realizada. resulto imposible cumplimentar estas
escalas20.
La escala numérica de intensidad
del dolor (ENID) consiste igualmente En cuanto a los protocolos clínicos
en una regleta horizontal de 10 cm que de dolor por consenso se aconseja
va acotada cada centímetro por medio la aplicación del ENID21. La regleta
de valores numéricos. horizontal debe ir acompañada de las
instrucciones para su cumplimentación:
La escala verbal de intensidad del “Por favor, valore su dolor indicando el
dolor (EVID) consiste en la misma número que mejor defina su dolor medio
regleta de 10 cm acotada con varios experimentado en las últimas 24 h”.
ítems que el paciente elige en función de
la intensidad de su dolor, en ausencia El McGill Pain Questionarie fue
de dolor, dolor leve, dolor moderado, uno de los primeros cuestionarios
dolor intenso y máximo dolor. Los 3 desarrollados para evaluar la intensidad
métodos han demostrado fiabilidad y del dolor22. Por ser un cuestionario
validez en la valoración de la intensidad complejo de aplicación y que además
del dolor17 y están adaptados a nuestra precisa una estrecha colaboración
población. El ENID y el EVID presentan por parte del paciente, se aconseja
una reproductibilidad ligeramente su empleo sobre todo en estudios
superior al EVA y en general son de investigación. Existen adaptaciones
preferidos por los pacientes18. Además para diferentes idiomas y países,
87
incluido el nuestro. Consta de 3 partes; funcional del paciente, los beneficios de

en la primera se presentan al paciente una determinada acción terapéutica y
diferentes adjetivos que expresan que pueden ser comparados a lo largo
diferentes cualidades del dolor. El del tiempo y entre diferentes estudios. 2.
paciente cuantifica cada adjetivo y, en Específicos: son aquellos diseñados
función de las puntuaciones obtenidas, para analizar aspectos relacionados con
puede establecerse la intensidad y el la merma de la capacidad funcional en
significado que el paciente otorga a su enfermedades concretas cuyo síntoma
dolor. principal es el dolor crónico.
Existe una versión corta del En los estudios clínicos se aconseja

cuestionario McGill, es el SF-MPQ23, que la aplicación de ambos cuestionarios.
evalúa únicamente 15 aspectos
que describen las cualidades tanto Ejemplos de cuestionarios especí-
sensoriales como afectivas del dolor. ficos son el Western Notario and
Esta versión ha demostrado una alta McMaster (WOMAC)25 y el índice de
fiabilidad, validez y sensibilidad para Lequesne26 (Bellami 1988) para la
detectar los cambios por lo que hoy se artrosis de cadera y rodilla y el Health
aconseja su empleo en los ensayos Assessment Questionnarie (HAQ)27 y
clínicos de tratamiento del dolor como el HAQ modificado28 para la artritis
medida secundaria e desenlace. reumatoide. De todos ellos existe una
forma validada y adaptada a nuestro
país.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN
DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL Ejemplos de cuestionarios genéricos
EN LOS PACIENTES CON DOLOR son el Multdimensional Pain
Inventory (MPI)29 (Kerns 1985) y el
Uno de los problemas fundamentales Brief Pain Inventory (BPI)30 (Cleenan
de los pacientes con dolor es la merma 1996). Ambos cuestionarios evalúan
de su capacidad funcional y, por tanto, de parámetros de interferencia del dolor
su calidad de vida. Sin embargo dolor y con la capacidad funcional y han sido
pérdida de capacidad funcional no traducidos y validados por diferentes
siempre van acompañados como han países.
demostrado algunos estudios24. Este
hecho va a recomendar que, ante un El Short Form36 (SF-36)31 es un
paciente con dolor crónico, se analice de cuestionario genérico de medida de
forma separada intensidad o cualidad calidad de vida ampliamente utilizado
del dolor y capacidad funcional. en pacientes con dolor. Mide la salud
auto-percibida por el paciente mediante
Hay 2 tipos de cuestionarios que 36 puntos que abarcan ocho dimen-
miden la capacidad funcional: 1. siones del estado de salud: función
Genéricos: aquellos que proporcionan física, limitaciones por problemas físi-
información objetiva de la capacidad cos, limitaciones por problemas
88
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS DEL DOLOR EN GERIATRÍA
emocionales, dolor, percepción de OTROS ASPECTOS A VALORAR EN

la salud general, vitalidad funcional EL PACIENTE CON DOLOR
y salud mental. El punto restante CRÓNICO
investiga el cambio de salud con
el tiempo. Al final se obtiene una En los estudios clínicos de eficacia
puntuación para cada variable evaluada. terapéutica del dolor crónico, la
Existe una adaptación y está validado evaluación debería incluir la valoración
para la población española. Se aconseja por parte del paciente del grado de
su utilización en protocolos de inves- mejoría clínica y de satisfacción con
tigación porque, debido a que por su dicho tratamiento. Para evaluar este
amplia difusión, existen una gran parámetro el método de aplicación mas
cantidad de datos disponibles que recomendado es la Escala de
permiten una comparación objetiva Valoración Global de la Respuesta al
entre diferentes procesos y diferentes Tratamiento34. Se trata de una escala
tratamientos. Existe una versión simpli- horizontal con un único item que va
ficada del SF-33 con 12 puntos que es el acotado desde “mucho peor” hasta
“mucho mejor” con un punto central
SF-12.
de “igual” y cuatro intermedios de
“bastante mejor”, “bastante peor”, “algo
mejor” y “algo peor”. El paciente
HERRAMIENTAS DE VALUACIÓN
selecciona aquella opción que se ajusta
DEL COMPONENTE EMOCIONAL
al cambio de su nueva situación después
EN LOS PACIENTES CON DOLOR
del tratamiento.
CRÓNICO
En las enfermedades reumáticas
El dolor crónico frecuentemente va cada enfermedad utiliza cuestionarios
acompañado de trastornos emocionales genéricos y específicos sobre la inten-
que van desde síntomas relacionados sidad del dolor y su repercusión
con el stress emocional como ansiedad, funcional y sobre la calidad de vida,
irritabilidad hasta verdaderos tras- Tabla 4.
tornos psiquiátricos como depresión. La
mayoría de los grupos de expertos en
dolor aconsejan evaluar el componente PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS
emocional del paciente con dolor
crónico por medio de dos cuestionarios: La evaluación del dolor es una guía
el Indice de Depresión de Beck para establecer criterios de tratamiento
(IDB)32 y el Perfil de Situación de con opioides según el consenso de la
Mood (POMS)33 Ambos cuestionarios Sociedad Española de reumatología35,
presentan una elevada fiabilidad y la indicación de distintos fármacos
validez para la valoración de los analgésicos o el cambio de tratamiento,
síntomas de ansiedad, irritabilidad y permite establecer criterios de res-
depresión en los pacientes aquejados de puesta objetivos, criterios de remisión
dolor crónico. de la enfermedad, determinar los
89
Dolor Actividad Función Calidad de Estado

Vida emocional
Artrosis EAV, EN WOMAC WOMAC SF-12/36 - SF-12/36
EuroQol
Lumbalgia EAV, EN Rollan-Morris SF-12/36 - SF-12/36
Owestry EuroQol
Artritis EAV, EN DAS HAQ SF-12/36 - SF-12/36
reumatoide EuroQol
Espondilitis EAV, EN BASDAI BASFI SF-12/36 - SF-12/36
Anquilosante EuroQol,
ASQuol
Artropatía EAV, EN DAS PSAQol SF-12/36 - SF-12/36
psoriásica EuroQol
PSaQol
Fibromialgia EAV, EN FIQ HAQ-FM, FIQ, SF-12/36 HADS, BDI,
EuroQol STAI
Tabla 4. Herramientas de valoración clínica del dolor en distintas enfermedades reumáticas.
rangos de mejoría minima y relevante correlaciona con un control suficiente

clínicamente significativos. del dolor, con un incremento funcional
y en la calidad de vida aceptables,
La cuantificación del dolor en si mejorías en el estado psicológico y en
misma es un factor determinante la capacidad de diversión, y en una
y esencial con valor pronóstico y situación clínica manejable por el
relacionado con la calidad de vida paciente37.
y el estado funcional. La clasificación
clásica del dolor en leve, moderado e Otro elemento importante es la
intenso que se correlaciona con la valoración de la respuesta al trata-
escala analógica (1-4;>4-7;>7) permite miento. Tanto la variación en la inten-
identificar los pacientes con peor sidad del dolor (escala numérica del
situación clínica36. Estudios recientes dolor, END), como la impresión clínica
permiten identificar un nivel de dolor global (ICG) tras el tratamiento son
por debajo del cual el dolor se considera parámetros esenciales en la identifi-
controlado en aquellos pacientes que cación de lo que llamamos la respuesta
tenían previamente dolor moderado o clínica mínimamente significativa y
severo. Un dolor promedio por debajo de la respuesta clínicamente relevante. La
5 en la escala numérica de 0 a 10 se reducción de un punto o una disminu-
90
ción del 15% en la END o una respuesta recomiendan los instrumentos adecua-
de ligeramente mejor en la ICG, dos para la evaluación de cada uno de
identifican la respuesta mínima clínica- ellos, con el fin de contemplar los
mente significativa. Una reducción del aspectos multidimensionales del dolor y
dolor de 2 puntos o u 30% en la END, o que son 41, 42:
una respuesta de mucho o bastante
mejor en la ICG, se correlacionan con un • Dolor (NRE, escala cualitativa.
respuesta clínicamente relevante38. Medicación de rescate).
En el caso de la artrosis un • Función física (C. Genéricos: MPI,

intensidad del dolor alrededor de 30 BPI).
en escala EAV (0-100), un valoración
global de la enfermedad alrededor de • Estado emocional (DBI, POMS).
30 escala EAV (0-100) y una valoración
• Satisfacción con el tratamiento
en el dominio de función del WOMAC
(ICG).
alrededor de 30 escala EAV (0-100)
identifican el estado de estado aceptable
• Síntomas, Reaciones Adversas al
por parte del paciente, y por tanto sería
tratamiento (Espontáneo).
un objetivo claro a conseguir 39.
• Datos del reclutamiento
(Características).
PERSPECTIVAS DE
INVESTIGACIÓN
CONCLUSIONES
Sin duda la investigación farmaco-
lógica es la que ha utilizado inicialmente
• Las enfermedades reumáticas
los diferentes instrumentos de medida y
(ER) son la causa más frecuente de
evaluación del dolor 40. La metodología
dolor crónico.
de estos estudios esta incorporándose a
la práctica clínica por su capacidad de • Los mecanismos moleculares del
discriminación, objetividad y capacidad dolor son una de las claves del
de predicción pronostica. Son además conocimiento.
reconocidas como estándares clínicos,
forman parte de guías clínicas, son • El dolor es la guía del diagnóstico.
útiles en la práctica clínica o son
herramientas homologadas en inves- • La evaluación multidimensional
tigación. específica de las ER es funda-
mental para establecer la seve-
Existen un recomendaciones elabo- ridad y repercusión clínica.
radas por el Grupo IMMPACT para que
en toda investigación en dolor se • El objetivo terapéutico debe ser el
incluyan diferentes dominios de evalua- control del dolor y valoración del
ción relacionados con el dolor y se grado de respuesta.
91
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94
EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO

Dr. Daniel Samper
Jefe de Sección y Director de Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología
del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona.
INTRODUCCIÓN caracterización adecuada del dolor, inclu-

yendo el síndrome doloroso y la fisiopato-
La prevalencia del dolor por cáncer es logía inferida y la evaluación del impacto
del 28% en los pacientes que son diagnos- del dolor y el papel que desempeña en
ticados por vez primera, del 50-70% en los el sufrimiento global del paciente.
pacientes que reciben tratamiento activo
anticanceroso y del 64-80% en los pacien-
tes con enfermedad avanzada. ETIOLOGÍA DEL DOLOR
ONCOLÓGICO
El dolor no aliviado es incapacitante
y evita una calidad de vida satisfactoria, Existen múltiples causas que pueden
interfiere con el funcionalismo físico y producir dolor en el paciente oncológico
con la interacción social y se asocia, y varias las clasificaciones que lo
profundamente, con un elevado estrés diferencian. La más utilizada es la que
psicológico. atiende al origen del dolor. En base a
ella el dolor se divide en cuatro tipos: 1)
La elevada prevalencia del dolor causas directas e 2) indirectas por la
agudo y crónico en los pacientes con propia enfermedad, 3) por los propios
cáncer y las profundas cargas físicas y tratamientos y, finalmente 4) debido a
psicológicas originadas por este síntoma causas no relacionadas con la patología.
obliga a todos los médicos que tratan este
tipo de pacientes a estar entrenados en La suma de las causas directas e
la terapia del dolor. indirectas suponen el 65% del total, los
dolores debidos a terapias del 10 al 25%
El infratratamiento del dolor por y las debidas a otras causas el 10%
cáncer, hecho que continúa siendo (Figura 1).
frecuente, presenta numerosos motivos,
siendo uno de los más importantes la La invasión tumoral ósea es la más
valoración inadecuada. frecuente y puede localizarse en
diferentes sitios como la base del cráneo
Los objetivos de la valoración donde puede provocar varios síndromes
del dolor oncológico deben abarcar la como el orbitario, del clivus u occipital;
95
Causas dolor oncológico
Directas
Nervios (neurítico)
Leptomeninges
S.N.Periférico (masas paravertebrales,
pared torácica, metástasis retroperitoneales)
Plexopatías (braquial, lumbar, sacra)

Compresión medular
Hueso (óseo)
Base cráneo
Cuerpo vertebral
Aplastamiento vertebral
Síndrome sacro
Generalizado
Mieloma
Víscera (visceral)
Indirectas
Infección
Obstrucción venosa, linfática
Tratamientos
Cirugía (sdme. Pos-toracotomía,
post-mastectomía)
Corticoides (necrosis ósea)
Mucositis
Taxol, Deriv vinca
(neuropatía periférica)
RTP (esofagitis, dolor perineal, mielopatías)
Otras (NPH, NPD)
Figura 1. Causas de dolor oncológico.
en los cuerpos vertebrales afectando a o bien a través de un síndrome

la articulación atlantoaxoidea, síndrome generalizado óseo como el mieloma o
sacro o aplastamientos vertebrales por metástasis múltiples.
96
La invasión de los nervios puede Algunos procedimientos quirúrgicos

originar dolor neurítico o neuropático, necesarios en la terapia antineoplásica
pudiendo afectar a múltiples localiza- pueden producir síndromes dolorosos
ciones. Las masas paravertebrales, específicos como lo son los dolores
tumores de pared torácica y metástasis neuropáticos post-mastectomía, post-
retroperitoneales pueden afectar oracotomía, post-resección de tumores
con frecuencia al sistema nervioso cervicales. Las amputaciones de
periférico. Pueden aparecer también extremidades son el origen en ocasiones
plexopatías braquiales, lumbares o de dolores de miembro fantasma.
sacras. Otros síndromes aparecen por
afectación de meninges o bien por Por último, causas no tumorales
compresiones medulares graves. relacionadas con la inmunodepresión
son la neuralgia post-herpética o
La infiltración directamente de relacionada con factores precipitantes la
órganos huecos como el páncreas o el neuropatía diabética.
estómago originan dolor de tipo visceral.
Todas estas múltiples causas de
En ocasiones el dolor aparece por dolor oncológico condicionan la
causas no directas sobre las estructuras presentación de cuatro tipos generales
histológicas, sino por causas indirectas de dolor que precisarán diferentes
como la aparición de infecciones, las abordajes analgésicos, es por ello
obstrucciones linfáticas o venosas con necesario reconocer adecuadamente las
grandes edemas de extremidades o los características de cada uno de ellos
disbalances metabólicos. (Figura 2).
Las terapias antineoplásicas pro-

vocan diversos cuadros álgicos de difícil EVALUACIÓN DEL DOLOR
control. Algunos quimioterápicos como
los derivados de la vinca o el taxol El enfoque del dolor oncológico exige
originan neuropatías periféricas aún a una buena recopilación de datos para el
dosis terapéuticas; los esteroides diagnóstico preciso de la patología dolo-
pueden provocar necrosis óseas; la rosa. Se debe determinar y prever la
utilización de la radioterapia puede evolución de los diferentes cuadros que
conducir a la aparición de esofagitis padezca el enfermo y valorar el origen y
severas, mielopatías graves con lesión la fisiopatología implicada en el cuadro
medular espinal y fibrosis de plexos doloroso.
o bien puede afectar al sistema digestivo
provocando distensión abdominal, La orientación del paciente oncológi-
fístulas o lesiones intestinales o dolor co con dolor se debe elaborar desde un
perineal. Tanto la quimioterapia punto de vista multidisciplinar, evaluan-
como la radioterapia pueden ocasionar do no sólo la patología dolorosa sino su
mucositis con dolor muy intenso estado psíquico y adaptativo, su entorno
habitualmente. psicosocial, su patrón de sueño y su
97
Tipos dolor
Mixto
Nociceptivo Neuropático (nociceptivo y Irruptivo
neuropático)
Somático Visceral Incidental
Óseo Espontáneo
Neurítico Falta dosis
Figura 2. Tipos de dolor oncológico.
capacidad funcional. Asimismo, se debe do para las necesidades del paciente y

analizar la naturaleza y el curso de la su familia.
patología oncológica intentando deter-
minar su repercusión en el paciente. Los pilares de la evaluación para
conseguir una correcta aproximación a
Todo ello hace que puede precisarse las necesidades del paciente serán:
la colaboración de varios especialistas
(oncólogos, algiólogos, paliativistas, - la elaboración de una historia clíni-
radioterapeutas, neurólogos, cirujanos) ca dirigida.
y también de rehabilitadores y fisiotera-
peutas, psiquiatras, psicólogos y enfer- - la realización de una exploración
meras. física exhaustiva.
Con toda esta información se debe - la cumplimentación de pruebas

elaborar un plan de tratamiento adecua- paramétricas biopsicosociales.
98
- el soporte de las pruebas comple- 4) la intensidad del dolor.

mentarias.
5) la temporalidad, entendida como
- la confirmación de un diagnóstico. las variaciones de intensidad a lo
largo del tiempo.
Historia clínica
Exploración física
Inicialmente similar a una historia
clínica general, debe sin embargo enfati- El paciente debe ser explorado en
zar y profundizar en la historia relacio- profundidad para poder detectar las
nada con el dolor. múltiples localizaciones posibles del
dolor.
Debe poner de manifiesto las carac-
terísticas importantes del mismo, así No es infrecuente que los pacientes
como los antecedentes personales de tengan más de un tipo de dolor.
dolor, los antecedentes alérgicos y/o Alrededor del 81% de los pacientes con
intolerancias a analgésicos y las res- cáncer tienen más de un dolor y de
puestas del paciente a las terapias pre- éstos, el 34% tiene más de tres tipos.
vias analgésicas.
La representación topográfica del
Características del dolor dolor es un dato de gran valor que se
recomienda usar rutinariamente.
Es fundamental no considerar el
dolor como un ente abstracto sino que
debemos acotarlo intensamente para Métodos paramétricos de evaluación
poder ajustar con mucha más exactitud Aunque la Escala Visual Analógica
la terapia analgésica apropiada para (EVA) es aceptada internacionalmente y
cada paciente y en cada momento de su de uso generalizado para la medición del
enfermedad. Hay algunas reglas nemo- dolor, el paciente oncológico presenta tal
técnicas que ayudan a buscar las carac- complejidad clínica que esta escala es
terísticas del dolor. claramente insuficiente.
Estas deben incluir:
Los métodos de medición son de dos
1) los factores que alivian o exacer- tipos: escalas y cuestionarios.
ban el dolor (posición, actividad,
sostener cargas de peso). Las escalas realizan una valoración
unidimensional mientras que los cues-
2) la percepción cualitativa del estí- tionarios mesuran varias dimensiones.
mulo nocivo (quemante, urente,
agujas, lancinante, sordo...). En centros especializados donde los
recursos humanos permitan una mayor
3) la presencia o no de irradiación profundización en la valoración biopsi-
neurítica (dolor radicular). cosocial, se puede recurrir a Registros
99
de Calidad de Vida, Tests Psicológicos o Hay múltiples tests que pueden ser
Escalas específicas de dolor de cáncer o utilizados, sin embargo las más utiliza-
neuropático si éste se detecta. das son las descritas en la tabla 1.
• A. Escalas
- a. Intensidad
- i. Verbales categóricas
- ii. Visuales analógicas
- 1. EVA
- 2. Escala gráfica graduada
- iii. Numéricas categóricas
- b. Sueño
- i. MOS
- c. Dolor neuropático
- i. DN4
- ii. NPS
• B. Cuestionarios Multidimensionales
- a. Cuestionario Breve de Dolor (Brief Pain Inventory)
- b. Mc Gill Pain Questionnaire
- c. Tarjeta Memorial de Evaluación del Dolor (Memorial Pain Assessment Card)
- d. Test de Lattinen
• C. Cuestionarios Psicológicos
- a. Hospitalario de Ansiedad y Depresión (HADS)
- b. Symptom Checklist 90
- c. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)
- d. Test de Hamilton de Ansiedad y Depresión
• D. Registros de Calidad de Vida

- a. SF-36
- b.Karnofsky
- c. Euro QoL-5D
Tabla 1. Métodos de evaluación del dolor oncológico.
100
Escalas números o términos descriptivos

(Figura 4).
Son métodos rápidos de medida que
valoran una dimensión.
Pueden medir la intensidad del dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

o bien la calidad del sueño.
Figura 4. Escala numérica.
Escalas Verbales Categóricas
Consisten en una descripción por

niveles de intensidad del dolor, siendo la Ofrecen una menor dificultad de
más utilizada la de 5 niveles de Keele: entendimiento para ancianos y analfabe-
tos. Algunos autores las correlacionan
1. No dolor. con las escalas descriptivas:
2. Dolor leve.
EVA 1, 2, 3: dolor leve
3. Dolor moderado.
EVA 4, 5, 6: dolor moderado
4. Dolor intenso. EVA 7, 8, 9: dolor intenso
5. Dolor insoportable. EVA 10: dolor insoportable
Escala Visual Analógica Hay variaciones gráficas de estas

escalas para intentar facilitar su com-
Es la más utilizada desde que Scott prensión, especialmente en niños, son
Huskinson la describiera en 1976. las escalas de caras, de grises, de colo-
res o de frutas.
Consiste en una línea horizontal de
10 cm (Figura 3) en la que, en uno de sus Escala de Sueño
extremos se escribe “no dolor” y en el
otro “máximo dolor”. La más utilizada por su simplicidad y
rapidez de realización es el Cuestionario
La longitud de la línea no debería ser del Sueño de MOS (Sleep Scale from the
inferior a los 10 cm para no aumentar el Medical Outcome Study).
margen de error.
A través de 12 ítems valora la calidad
del sueño, tanto en cantidad como en
No dolor Máximo dolor
calidad. (Figura 5).
Cuestionarios
Figura 3. EVA.
Incrementan ampliamente la infor-
Escalas numéricas mación del dolor y de otros parámetros
que habitualmente se ven también alte-
Intentan dar una mayor sensibilidad rados en el paciente oncológico. Añaden
mediante unas marcas acompañadas de pues precisión y fiabilidad al estudio.
101
Cuestionario del Sueño MOS

(Sleep Scale from the Medical Outcomes Study)
1. En las últimas 4 semanas, ¿cuanto tiempo ha tardado habitualmente en dormirse?

(marque una opción)
1 0 - 15 minutos
2 16 - 30 minutos
3 31 - 45 minutos
4 46 - 60 minutos
5 más de 60 minutos
2. En promedio, ¿cuantas horas ha dormido cada noche durante las últimas 4 semanas?
Escriba el número de horas por noche
Durante las últimas 4 semanas, ¿con que frecuencia,…?
Siempre La mayoría Bastantes Algunos Pocos Nunca

de los días días días días
3 ¿…ha sentido que su sueño no era tranquilo
(sin parar de moverse, tenso, hablando, etc. mientras dormía)?,
4 ¿…ha dormido lo suficiente como para sentirse descansado
al despertar por la mañana?
5 ¿…se ha despertado con sensación de ahogo
o con dolor de cabeza?
6 ¿…se ha sentido somnoliente o adormilado durante el día?,
7 ¿…le ha costado conciliar el sueño?
8 ¿…se ha despertado durante el sueño y le ha costado
volverse a dormir?
9 ¿…ha tenido dificultades para mantenerse despierto
durante el día?
10 ¿…ha roncado durante el sueño?
11 ¿…ha echado siestas (de 5 minutos o más) durante el día?
12 ¿…ha dormido el tiempo suficiente para Vd.?
Figura 5. Cuestionario del Sueño MOS.
Aunque hay muchos cuestionarios una miscelánea. En la práctica clínica se

disponibles, conviene utilizar aquellos utiliza muy poco por su complejidad y
que estén validados en nuestro país extensión que requiere un largo tiempo
pues ofrecen mayor sensibilidad. de cumplimentación. Para intentar sub-
sanar esta dificultad disponemos tam-
El más conocido es el Cuestionario
bién de una forma abreviada, el Mc Gill
de Dolor de Mc Gill (Mc Gill Pain
Questionnaire = MPQ). Consta de 78 Pain Questionnaire Abreviado (SF-
adjetivos de dolor distribuidos en 20 MPQ) que consta de tan sólo 15 descrip-
categorías que valoran 4 dimensiones, la tores con 2 dimensiones, la sensorial y la
sensorial, la emocional, la valorativa y emocional.
102
Cuestionario Breve del Dolor (Brief intensidades de dolor máxima, mínima,

Pain Inventory). promedio y la actual; mientras que la
segunda, a través de siete ítems valora
Cuestionario de gran uso clínico debi- la repercusión del dolor sobre la activi-
do a su sencillez y rapidez de rellenado. dad general, estado de ánimo, capacidad
de deambulación, trabajo, relaciones
Consta de dos dimensiones principa- sociales, sueño y disfrute de la vida.
les, la intensidad del dolor y la interfe- (Figura 6).
rencia de éste sobre las actividades dia-
rias del paciente. La primera, formada Ha sido validado por Xavier Badia y
por cuatro ítems, nos determina las cols en 2003.
Breve Inventario del Dolor (Forma Breve) Breve Inventario del Dolor (Forma Breve) (continuación)
Fecha: Hora 6) Valore su dolor marcando con un circulo el número que indique cuánto
dolor tiene AHORA MISMO.
Nombre:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Último Primero Medio Inicial Sin dolor El peor dolor imaginable
1) A lo largo de vída, muchos de nosotros hemos tenido dolor de vez en 7) ¿Que tratamientos o medicamentos está recibiendo para su dolor.
cuando (tales como dolores de cabeza, torceduras de articulaciones y
dolores de dientes).
8) En las últimas 24 horas ¿cuánto alivio le han proporcionado los trata-
¿Ha tenido usted hoy otro dolor diferente de estos tipos de dolor mientos o medicaciones? Marque con un círculo el porcentaje que mejor
habituales? muestre el ALIVIO que ha recibido.
1. Si 2. No 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ningún alivio Alivio completo
2) Sombree en el diagrama las áreas en las que siente dolor. Marque
con una X el área que más duele. 9) Marque con un círculo el número que describa cómo, durante las últi-
mas 24 horas, el dolor interfirió con su:
Derecha Izquierda Izquierda Derecha A. Actividad general:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere Interfiere completamente
B. Humor:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No interfiere Interfiere completamente
C. Capacidad para caminar:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejor No interfiere Interfiere completamente
describa su dolor en su PEOR forma en las últimas 24 horas. D. Trabajo normal (incluye trabajo en el hogar y fuera del hogar):
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor El peor dolor imaginable No interfiere Interfiere completamente
E. Relaciones con otras personas:
4) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
describa su dolor en su forma más LEVE en las últimas 24 horas. No interfiere Interfiere completamente
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F. Sueño:
Sin dolor El peor dolor imaginable
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5) Valore su dolor marcando con un circulo el número que mejor No interfiere Interfiere completamente
describa su dolor en PROMEDIO. G. Disfrute de la vida:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin dolor El peor dolor imaginable No interfiere Interfiere completamente
Figura 6. Cuestionario Breve de Dolor.
103
Tarjeta Memorial de evaluación del Cuestionarios Psicológicos

dolor (Memorial Pain Assessment
Card) El paciente oncológico precisará en
algunas ocasiones de una valoración
Cuestionario muy rápido de realizar psicológica más profunda a través del
desarrollado en el Memorial Sloan- estudio no sólo de la dimensión física o
Kattering Cancer Center y de inminente biológica sino también de la emocional,
validación en España. Mide el dolor, el de sus actitudes y de su respuesta
alivio y el estado de ánimo a través de cognitiva frente al dolor.
cuatro apartados: 1 escala de intensidad
de dolor, 1 lista con 8 descriptores de No está claramente definido qué
dolor, 1 escala de grado de alivio y 1 cuestionario específico psicológico
escala de estado de ánimo. (Figura 7). podría ser el más apropiado por lo
que exponemos algunos de los más
Test de Lattinen utilizados.
Ampliamente utilizado por su senci- Escala Hospitalaria de Ansiedad y

llez. Valora varios parámetros: intensi- Depresión (HADS)
dad subjetiva del dolor, frecuencia de
aparición, consumo de analgésicos, dis- Evalúa la ansiedad y depresión
capacidad producida y sueño. La pun- en medio hospitalario pero por exten-
tuación máxima de 20 puntos indica la sión se aplica también en el régimen
peor calidad de vida. (Figura 8). ambulatorio.
ESCALA DEL ESTADO DE ESCALA DESCRIPTIVA

Moderado Fuerte
Muy evidente
EL PEOR EL MEJOR Leve Insoportable
estado de estado de
Sin dolor
ánimo ánimo
Intenso Débil
ESCALA DEL DOLOR ESCALA DE ALIVIO DEL DOLOR
EL MENOR EL PEOR EL MENOR EL PEOR

dolor dolor dolor dolor
posible posible posible posible
Figura 7. Tarjera Memorial de Evaluación del Dolor.
104
Ligero 1
Molesto 2
Intenso 3
Insoportable 4
Raramente 1
Frecuente 2
Muy frecuente 3
Continuo 4
Ocasionalmente 1
Muchísimos 4
Ligera 1
Moderada 2
Incapacidad
Ayuda necesaria 3
Total 4
Normal 0
Insomnio 3
Sedantes +1
Figura 8. Test de Lattinen.
Consta de 14 ítems, 7 de ansiedad y 7 cial de diferentes tipos de trata-

de depresión que son valorados del 0 al 3. miento.
Su simplicidad probablemente hace Consta de 17 ítems con un rango de

que se detecte más el estrés y la tristeza puntuaciones de 0 a 4. Diferencia entre
que la ansiedad y la depresión. 0-7: no depresión, 8-14: distimia y ≥ 15:
depresión moderada o grave.
Escala de Hamilton para
Escala de Hamilton
la Depresión (HRSD) para la Ansiedad (HARS)
Evalúa la severidad de los sínto- Evalúa la intensidad y frecuencia de
mas depresivos y la eficacia diferen- los síntomas de ansiedad.
105
Consta de 14 ítems con un rango de Otros cuestionarios y escalas

puntuaciones entre 0 y 4. Obtiene dos
En un mayor nivel de profundidad
puntuaciones que corresponden a ansie-
evaluativo podríamos incluir escalas de
dad psíquica (7 ítems) y ansiedad somá-
calidad de vida y, si la exploración lo
tica (7 ítems).
sugiere, escalas específicas de dolor
neuropático o de patologías concretas.
Las escalas de Hamilton son más
sensibles y específicas que el HADS. Cuestionarios de Calidad de Vida
Cuestionario de 90 síntomas o Pueden utilizarse el Cuestionario de

Symptom Checklist (SCL) 90-R Salud SF-36 o su versión abreviada SF-
12, el Perfil de Salud de Nottingham, el
Evalúa patrones psicológicos Cuestionario Europeo de Calidad de
mediante una escala de 6 puntos que Vida EuroQoL-5D o el Test de
permite obtener tres índices globales de Karnofsky.
disfunción psicológica, nueve dimensio-
nes primarias (somatización, obsesivo- Cuestionarios Específicos
compulsiva, sensibilidad interpersonal, Son cuestionarios apropiados para
depresión, ansiedad, hostilidad, ansie- tipos concretos de patología oncológica.
dad fóbica, paranoia y psicoticismo) y un Así tenemos los diferentes EORTC
nivel de síntomas discretos. QLQ-C30 para cáncer de mama, pulmón,
cabeza y cuello, esófago, ovario, estóma-
A pesar de los 90 ítems es de cumpli- go, útero y mieloma múltiple o el amplia-
mentación rápida (10-15’). mente utilizado en cuidados paliativos
QLQ-C15-PAL.
Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI-2) Finalmente, si queremos profundizar
en las características e intensidad de un
Es un test de amplio espectro que dolor neuropático podemos usar escalas
consta de 567 preguntas que obtienen 6 también específicas como el Test de
escalas de validez, 10 escalas clínicas Bouhassira o DN4, el Neuropathic Pain
básicas, 15 escalas complementarias y Scale (NPS), la Escala Específica de
31 subescalas. Tiene dos grandes incon- Dolor Neuropático (EEDN).
venientes: el tiempo de cumplimenta-
El test DN4 probablemente podría
ción de 1 a 2 horas y la necesidad de un
ser la aconsejada por su sencillez y rapi-
nivel de estudios elevado del paciente a dez de cumplimentación.
quien se le aplica (2º ESO).
Una alternativa sería una forma PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

abreviada denominada Mini-Mult que
consta de 71 preguntas con 3 escalas de Las pruebas complementarias serán
validez y 10 escalas clínicas. seleccionadas una vez se ha realizado
106
una orientación diagnóstica a través de Alonso J, Antó JM, Moreno C. “Spanish ver-
la historia y la exploración física. sion of the Nottingham Health Profile: transla-
tion and preliminary validity” Am J Public
Podemos dividirlas en técnicas de Health 1990; 80: 704-8.
imagen y pruebas electrofisiológicas.
Alonso J, Prieto L, Antó JM. “La versión
Técnicas de Imagen española del SF-36 Health Survey (Cuestionario
de Salud SF-36): un instrumento para la medida
Desde la radiografía simple al de los resultados médicos” Med Clin (Barc)
SPECT (tomografía computadorizada 1995; 104: 771-6.
por emisión de fotones), pasando por la
ecografía, la gammagrafía ósea, la tomo- Ávila-Espada A, Jiménez F. “Inventario
grafía axial computorizada (TAC) o la Multifásico de Personalidad de Minnesota-2”.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Madrid: TEA, 1999.
son diversas pruebas que podemos utili-
zar dependiendo de la sospecha clínica. Badia X, Muriel C, Gracia A et al.
“Validación española del cuestionario Brief Pain
Pruebas electrofisiológicas Inventory en pacientes con dolor de causa neo-
plásica” Med Clin (Barc) 2003; 120: 52-9.
Utilizados para localizar la lesión
neuromuscular y valorar el grado de Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M et al.
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sensitivas y músculos. patients with advanced cancer” Journal of
Clinical Oncology 1992; 10(1): 149-55.
La electromiografía (EMG) es la más
utilizada pero no es capaz de detectar Caracceni A, Portenoy RK “An international
lesiones de conducción en fibras amielí- survey of cancer pain characteristics and
nicas, por lo tanto no puede descartar la syndromes” IASP Task Force on Cancer Pain.
presencia de dolor. International Association for the Study of Pain.
Pain 1999; 82(3): 263-74.
Los potenciales evocados somato-
sensoriales (PESs) son mucho más Dault RL, Cleeland CS, Flanery RC.
específicos en cuanto a la detección de “Development of the Wisconsin Brief Pain
lesiones de fibra fina responsable de la Questionnaire to asses pain in cancer and other
nocicepción. diseases” Pain 1983; 17: 197-210.
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109
110
VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Dr. Francisco Reinoso Barbero
Coordinador Unidad de Dolor Infantil
Hospital Universitario “La Paz”. Madrid
1.- INTRODUCCIÓN: DIFICULTAD de la valoración del dolor pediátrico,

DE LA VALORACIÓN DEL especialmente del crónico varían con la
DOLOR EN EL PACIENTE edad de los sujestos estudiados. Es
PEDIÁTRICO llamativo observar el escaso número
de publicaciones de dolor dedicadas al
En la primera gráfica podemos obser- estudio del dolor cónico pediátrico
var como los estudios disponibles acerca (Fig.1).
Artículos disponibles en pubmed hasta Octubre del 2007 al

introducir palabras clave:”Assesment of Chronic Pain”
900 846
797
800
< 1 mes
700
1-24 meses
600
2-5 años
500 6-12 años
400 13-18 años

271 18-45 años
300
201 45-64 años
200
163
65-80 años
100 59
3 6 17 > 80 años
0
nº de artículos
Figura 1. Distribución por edades de los artículos científicos que estudian la evaluación del dolor
crónico.
111
Sin embargo, en la siguiente figura Podemos encontrar métodos conduc-

podemos observar como la distribución tuales, respuestas fisiológicas para el
del dolor crónico tratado en una Unidad dolor agudo y podemos encontrar méto-
específicamente pediátrica difiere de dos de alteración de la calidad de vida
esta distribución (Fig. 2). para el dolor crónico. Los instrumentos
Epidemiología del Dolor Crónico

Número de
pacientes (n)
10-15 nuevos casos por 100.000 niños y año
21
18
15
12
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Reinoso Barbero F. An R Acad Nac Med 2003; 120: 297-305 Edad de pacientes (años)
Figura 2. Epidemiología del dolor crónico pediátrico en la Unidad de Dolor Infantil del Hospital
Universitario “La Paz”.
La dificultad que supokne la evalua- de autovaloración en aquellos niños

ción del dolor en los niños, sobre que colaboren podrán ser usados para
todo en los que no hablan, puede el dolor crónico y agudo.
haber sido la responsable del mito de
que los niños experimentan menos dolor Todos ellos nos permiten medir
que los adultos. con suficiente exactitud el dolor
en los niños, a fin de permitir su
Actualmente se ha demostrado detección en las situaciones en
que la medida del dolor pediátrico que se encuentra presente, contribuir
no es imposible, aunque si difícil. a su diagnóstico y determinar la
112
eficacia de las alternativas terapéuti- cuatro extremidades, retorcimiento,

cas. sacudidas, agitación, que suele acompa-
ñarse de expresión facial de malestar,
La medida del dolor debería emple- muecas y/o llanto. Podemos observar
arse de forma rutinaria en todas las que hay una falta de diferenciación de
situaciones en que hay sospechas los mecanismos de expresión; no identi-
razonadas de que puede aparecer. fica bien la localización del dolor.
El hecho de que no podamos demos- En menores de 6 meses, el lactante

trar la existencia de una causa orgánica parece que no tiene memoria de las
de dolor crónico no es motivo para experiencias dolorosas anteriores y
no tratarlo. reaccionan con menos recelo y temor
que los niños mayores. Empiezan a loca-
El dolor tiene un marcado carácter lizar la zona donde se origina el estímu-
subjetivo y debido a esta subjetividad, lo doloroso, hasta llegar a ubicarlo de
debería ser evaluado por el propio forma precisa, por ejemplo: retirando el
paciente, pero en la edad pediátrica éste miembro agredido, en el caso de un pin-
no siempre es posible y por ello tendre- chazo.
mos que recurrir a la utilización de dis-
tintos métodos que nos ayuden a detec- A partir de los 6 meses, inicia expre-
tar el dolor y su intensidad, en especial siones faciales que indican emociones
en el caso del dolor crónico los cuidado- y comienza a reconocer, anticiparse y
res y los padres serán de gran ayuda responder a situaciones dolorosas,
para interpretar el grado de dolor de los porque recuerdan experiencias doloro-
niños más pequeños. sas previas.
Reaccionan intensamente con resis-

2.- RESPUESTA DE LOS NIÑOS AL tencia física y falta de cooperación.
DOLOR SEGÚN LA EDAD
La distracción no disminuye su reac-
Como habíamos avanzado la edad es ción inmediata al dolor.
el factor más importante a la hora de
valorar el dolor. En general niños mayo- A partir del año, localiza el lugar
res y adolescentes utilizarán las mismas exacto del dolor y de la persona o
escalas que las que utilizan los adultos, circunstancia que se lo produce y lo pue-
aunque en general hay una tendencia a den comunicar con palabras sencillas.
perfeccionar esclas similares a las de los
adultos pero adaptadas psicológicamen- En su respuesta al dolor, influyen
te a cada edad. numerosas variables, la memoria, la
separación de los padres, etc.
En el Recién Nacido, la respuesta al
estímulo doloroso es un conjunto de Siguen reaccionando intensamente y
movimientos no intencionados de las con resistencia física a toda experiencia
113
dolorosa e incluso pueden actuar agresi- ser reacios a quejarse y debemos

vamente. Realizan muecas, aprietan los observar otros indicadores como
dientes, labios, abren mucho los ojos... movimientos limitados, quietud excesi-
va o irritabilidad.
En la edad preescolar (2-5 años), res-
ponden mejor a la preparación anticipa-
da con explicaciones y distracción; son 3.- VALORACIÓN OBJETIVA
evidentes los intentos de obtener con-
suelo. Generalmente no saben expresar Esta metodología es útil sólo cuando
su dolor en términos tangibles y lo se asocia a dolor agudo, ya que son vaios
expresan como un “todo “ ó “nada”. loa autores que han observado como los
cambios conductuales y fisiológicos se
En ocasiones pueden pensar que el agotan cuando el dolor es mantenido
dolor es un castigo por un mal compor- crónicamente. Sobre todo estos cambios
tamiento, lo que conlleva un correlato van a resultar muy útiles como indica-
psicológico y una posible complicación dores de dolor agudo en niños que aún
en las relaciones familiares. no hablan o cuya capacidad mental está
disminuida.
A veces les resulta difícil relacionar
el medicamento con el alivio del dolor, a El comportamiento del niño frente al
menos que este se aplique directamente dolor cambia con la edad, se verá influi-
en el área dolorosa. do por los conocimientos adquiridos,
factores psicológicos, culturales, expe-
En la edad escolar, presentan menos
riencias previas, y sigue una tendencia
miedo o resistencia al dolor. Han apren-
evolutiva.
dido métodos para aguantar el dolor
como mantenerse quietos, apretar los
Como respuestas fisiológicas pode-
puños y dientes, aunque a veces mues-
mos observar un aumento de la sudora-
tran signos de resistencia franca.
ción, aumento de la TA, pulso y FR,
Saben describir verbalmente la loca- inquietud, midriasis...
lización, intensidad y tipo de dolor que
padecen, utilizando un vocabulario cada No obstante, estos datos son muy
vez más amplio: quemar, picar, “como un sensibles y poco específicos porque pue-
cuchillo”... den alterarse por diversas situaciones
no relacionadas con el dolor y tampoco
Los adolescentes reaccionan al dolor mantienen una relación proporcional a
con mucho autocontrol. la magnitud del dolor experimentado.
La resistencia física y la agresividad A veces es posible deducir a posterio-

son mucho menos frecuentes. ri que existe dolor. El hecho de que un
niño irritable e inquieto reaccione a la
Son capaces de describir su expe- administración de algún analgésico, cal-
riencia dolorosa, pero a veces pueden mándose, comiendo y durmiendo mejor,
114
es la prueba de que existía una molestia algunas de las cuales veremos con
o dolor que la medicación ha logrado mayor detalle.
aliviar.
• Escala de cartas de Wong-Baker
(1980). Para niños mayores de 3
años.
4.- VALORACIÓN SUBJETIVA
• Fichas de póker de Hester (1979-
4.1 - Preguntar al niño
1989). Para niños mayores de 4,5
Es la mejor forma de valorar el dolor, años. Son 4 fichas de color, donde
puesto que nos aporta una información tomar una ficha es algo de dolor y
subjetiva del dolor que está experimen- las cuatro, mucho dolor.
tando el niño. El inconveniente es que
sólo podremos utilizar esta técnica en • Ayudas de color de Eland (1985).
los niños que ya han aprendido a hablar. Graduado de 1 a 3, aplicable a niños
Los más pequeños además, cuentan con que conozcan los colores.
un vocabulario muy limitado y necesita-
rán ayuda para describirlo, usando un • Escala Oucher Bejer (1988).
lenguaje más familiar. Distintas fotografías con diversos
gestos y una escala de 1 a 100. Para
También es útil pedirles que localicen niños mayores de 3 años que sepan
el dolor mediante un juego, un dibujo... contar.
Hemos de tener en cuenta que otras • Escala numérica para mayores de

veces pueden negarlo por temor a las 5 años.
consecuencias (inyección, pinchazo).
• Escala descriptiva sencilla, combi-
Puesto que el dolor es una experien- nada para niños mayores de 5 años.
cia subjetiva, la evaluación por el propio
paciente es preferible a la evaluación • Escala Gráfico- verbal de valora-
objetiva de un observador, y debe ser uti- ción (Tesler y cols.,1991). Se vale de
lizada siempre que sea posible. palabras descriptivas para indicar
diversas intensidades de dolor.
Las escalas proporcionan una medi- Para niños mayores de 5 años:
da cuantitativa subjetiva del dolor. Ningún dolor- Poco dolor- Dolor
mediano- Mucho dolor- El peor
Se deben seleccionar las escalas que dolor.
sean más apropiadas según la edad del
niño, y es importante utilizar siempre la • Escala Analógica – Visual . (EVA).
misma escala para valoraciones poste- Usa los puntos extremos de una
riores. línea horizontal de 10 cm.
Marcados con “Ningún dolor” y “el
Existen diversas escalas de autovalo- peor dolor posible”. Desde 4 – 5
ración, con distintas adaptaciones años.
115
4.2 - Participación de los padres: el sionales de dolor. En la última década se

“EVA parental” ha avanzado mucho en el sentido de eva-
Con una adecuada valoración del luar el dolor de los adolescentes con
dolor y fomentando la educación de los escalas que nos sólo recojan el compo-
padres, se puede mejorar la calidad del nente nociceptio del dolor si no otros
cuidado que ofrecemos al paciente componentes afectivos, sensoriales,
pediátrico. cognitivos, etc… Existen escalas para
adolescentes como el Pediatric Pain
La mayoría de las veces, al niño le Inventory o el Children Health Quality of
resulta más fácil expresar su dolor a la Life, pero el problema de estas escalas
familia, y la sola presencia de los padres, que son sensibles al grado de dolor cró-
para ellos “todopoderosos”, es suficiente nico y a su mejoría por el tratamiento
para disminuir su dolor y ansiedad. Por analgésico es su escasa utilidad clínica,
ello trabajaremos en estrecho contacto especialmente por lo engorrosa de las
con los padres, pues éstos conocen per- mismas. Un nuevo paso, que está dando
fectamente los comportamientos frente es el buscar escals que sean útiles en la
al dolor que suelen tener sus hijos y clínica y además escalas que puedan ser
sobre todo, saben casi siempre aquello contestadas por los padres o cuidadores
que les consuela. Por tanto, el entrevis- más cercanos de los niños, y especial-
tador puede valerse de la entrevista a mente de los niños más pequeños o con
los padres para obtener información problemas cognitivos que impidan su
sobre el tipo y la forma de respuesta que expresión verbal. Así, se ha visto que en
puede tener el niño. Esto es especial- pediatría existe una escasa relación
mente cierto en los casos de dolor cróni- entre la afectación funcional, medida
co, ya que aunque cada vez se trabaja con escalas como la Functional
más en los diarios de dolor crónico, Disability Inventory y el grado de dolor
incluso en versiones electrónicas, es crónico. Por este motivo la afectación de
muy útil la información evolutiva que los la calidad de vida en algunas de sus
parientes más cercanos proporcionan. variantes el aspecto más utilizado para
En este punto puede ser interesante conocer el grado de dolor crónico de los
encontrar el cuidador más fiable: aquél niños que no hablen.
que pasa más tiempo con el paciente y
que menos alteraciones depresivas o
6.- ESCALAS MÁS USADAS
ansiosas manifiestas.
DEPENDIENDO DE LA EDAD
5.- ESCALAS 6.1 - Etapa preverbal

MULTIDIMENSIONALES DE Donde es imposible el autoinforme y
DOLOR EN PEDIATRÍA se emplearán parámetros conductuales.
Se deben hacer las mismas conside- Hay que usar esclas en las que se
raciones que para las escalas unidimen- detalle el tipo de conducta más usual.
116
Procedimiento
Indicador 0 1 2 3 Puntuación
Valor edad Edad > a 36 sem. 32-35 sem 28-31 sem < de 28 sem
gestacional gestacional
Observar al Actitud - Activo o Reposo o - Activo o - Reposo o
neonato por despierto despierto dormido dormido
15 segundos - Ojos abiertos - Ojos abiertos - Ojos cerrados - Ojos cerrados
- Movimientos Sin movimientos - Movimientos Sin movimientos
faciales faciales faciales faciales
Observación basal por 30 segundos
Frecuencia FC máxima 0-4 latidos 5-14 latidos 15-24 latidos 25 latidos
cardiaca (FC) obtenida por minuto por minuto por minuto por minuto
Saturación de SO2 mínima 0-2,4% de O2 2,5-4,9% 5-7,4% > a 7,5%
oxígeno (SO2) obtenida la SO2 la SO2 la SO2 la SO2
Cejas 0-9% del 10-39% 40-69% ≥ al 70%
obtenida tiempo del tiempo del tiempo del tiempo
Apretar 0-9% 10-39% 40-69% ≥ al 70%
párpados tiempo del tiempo del tiempo del tiempo
Contracción 0-9% 10-39% 40-69% ≥ al 70%
naso-labial tiempo del tiempo del tiempo del tiempo
Total
- Son 7 indicadores que dependen de la edad gestacional. El puntaje máximo total en los recién nacidos (RN) preterminó es 21 y en los RN
de término el puntaje máximo es 18.
- Si el puntaje es < a 6 el color no existe o es mínimo de 7 a 12 es moderado y > a 12 es de moderado a grave.
- Tomado y modificado de referencia 10.
Figura 3. Escala PIPP utilizada en prematuros.
En recién nacidos prematuros la Escala Cries

escala más utilizada es la Premature
Infant Pain Profile. En los niños mayores de 1 año
es muy útil la escala de Broadman ó la
(PIPP) que se expresa en la figura 3. escala LLANTO, ambas muy similares,
pero con matices especiales que pueden
En recién nacidos a término se hacerse decantarse hacia una u otra
puede utilizar la escala CRIES, cuyo dependiendo de las instituciones.(Figs.
nombre corresponde al acrónimo de las 5 y 6).
cinco funciones en inglés y que se expo-
ne en la figura 4.
117
0 1 2
Llanto No Llanto enérgico Inconsolable
Requiere O2
para Sat. > 95% No < 30% O2 > 30% O2
Aumento de Ctes. FC y FR Preop. Aumento FC Aumneto FC
FR < 20% FR > 20%
Expresión Ninguna Muecas Muecas, quejidos
Insomnio No Despierto Intervalos Constantemente
frec. despierto
Figura 4. Escala CRIES para medición del dolor agudo en neonatos.
Escala Broadman
Parámetro Valoración Puntuación

Aumenta < 20% 0
TA Sistólica Aumenta 20/30% 1
Aumenta > 30% 2
Ausente 0
Llanto Consolable 1
No consolable 2
Duerme/normal 0
Actividad motora espontanea Moderada y/o controlable 1
Intensa y/o incontrolable 2
0
Expresión facial 1
Dormido. No dolor 0
2-3 años: evaluación verbal Incomodo, sin localizar 1
Se queja y localiza dolor 2
Dormido - postura normal 0
< 2 años: lenguaje corporal Hipertonia/flexión EE 1
Protege o toca la zona dolorosa 2
Figura 5. Escala Broadman para el dolor agudo en niños de 1 a 3 años.
118
Escala Llanto
Parámetro Valoración Puntuación

No 0
Llanto Consolable o intermitente 1
Inconsolable o contínuo 2
Dormido o tranquilo 0
Actitud psicológica Vigilante o inquieto 1
Agitado o histérico 2
Rítmica y pausada 0
Normorrespiración Rápida y superficial 1
Arrítmica 2
Relajado 0
Tono postural Indiferente 1
Contraído 2
Contento o dormido 0
Observación facial Serio 1
Triste 2
Interpretación: 0 - 1 no dolor; 2 - 4 dolor leve; 4 - 7 dolor moderado; 8 - 10 dolor intenso
Figura 6. Escala LLANTO creada en la UDI del Hospital Universitario La Paz de Madrid, para medir el
dolor agudo en niños de 1 a 6 años.
6.2 - Etapa verbal 8.- RESUMEN

De 3 a 6 años, se puede intentar
En los niños con capacidad de verba-
el autoinforme con dibujos o fotografías
lizar su sensaciones se puede utilizar las
faciales, escalas de color y escala analógi- mismas escalas unidimensionales y
ca visual adaptada para niños pequeños. multidimensionales pero adaptadas
(caras, colores, frutas, etc…) a la cro-
De 6 a 12 años, se puede emplear nopsicología del paciente para medir
el autoinforme, comprenden la escala tanto el dolor agudo como el crónico.
numérica y analógica-visual.
En niños más pequeños o incapaces
En mayores de 13 años, se utilizan de verbalizar sus emociones se pueden
escalas numéricas, analógicas y verbales utilizar escalas “observacionales” que
En la figura 7 se exponen algunas de las midan la conducta o la fisiología de
adaptaciones de la escala analógica visual los pacientes con dolor agudo compa-
más utilizadas. rándolas con las conductas normales
119
Escalas Visuales Analógicas Adaptadas
Figura 7. Escalas visuales adaptadas para valoración del dolor agudo y crónico en niños de más de
3 años.
de niños de la misma edad sin dolor las que recojan estos parámetros y que
(prematuros, recién nacidos, lactantes, sean clínicamente útiles o aplicables.
y preescolares…).
El paradigma de la dificultad de la 9.- BIBLIOGRAFÍA

valoración del dolor crónico radica enlos
niños más pequeños que no hablan. En Bursch B, Tsao JC, Meldrum M, Zeltzer LK.
estos casos la utilización de la gradación Preliminary validation of a self-efficacy scale for
child functioning despite chronic pain (child and
del dolor unidimensional proporcionada parent versions). Pain. 2006; 125: 35-42.
por los cuidadores más fiables (EVA
parental) puede ser de gran utilidad. La Claar RL, Walker LS. Functional assess-
valoración multidimensional de estos ment of pediatric pain patients: psychometric
pacientes parece ligada más a la esfera properties of the functional disability inventory.
Pain. 2006; 121: 77-84.
de la afectación de la calidad de vida que
a la alteración funcional o la discapaci- Logan DE, Guite JW, Sherry DD, Rose JB.
dad. El resto consiste en encontrar esca- Adolescent-parent relationships in the context
120
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122
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Dr. Rafael Gálvez Mateos*
Dra. Yolanda Sánchez González**
Dr. Jesús Paniagua Soto**
* Coordinador Unidad Dolor (S Anestesia)
** Servicio Neurofisiología Clínica
Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. Granada
INTRODUCCIÓN carácter mixto donde se asocia dolor

neuropático al nociceptivo, su compleji-
Se conoce como prueba diagnóstica dad y las circunstancias que lo rodean,
todo procedimiento realizado para la hacen que su diagnóstico a menudo sea
obtención de información clínica, bien erróneo y tardío, de forma que el éxito
sea llevado a cabo de forma verbal, en su tratamiento permanece aún dis-
exploratoria o mediante técnicas especí- tante en muchas ocasiones, hasta el
ficas, y cuya última finalidad sea la punto de obtenerse un alivio raramente
correcta aplicación de un tratamiento. superior al 60% en los casos tratados
adecuadamente; pero si además se diag-
El dolor neuropático (DN) no es una nostica mal y no es detectado a tiempo el
enfermedad en sí misma, sino la mani- enfoque a su tratamiento como dolor
festación clínica que acompaña a dife- neuropático no se llevará a cabo y la
rentes cuadros clínicos (polineuropatí- mejoría del dolor no alcanzará en tal
as, neuropatías, neuralgias…), tanto de situación más del 20-30% del total.
dolor crónico no neoplásico, como de ori-
gen canceroso, todos ellos caracteriza-
Hasta hace pocos años, el dolor había
dos de forma común por la lesión ner-
sido evaluado por su intensidad y otros
viosa, parcial o completa del sistema
fenómenos acompañantes, que no habí-
nervioso periférico o central. Entre las
an resultado válidos a la hora de hacer
principales características del DN des-
taca no solo la respuesta álgica inade- una clara diferencia entre dolor nocicep-
cuada frente a dicha lesión, sino también tivo y neuropático. Clínicamente el DN
la comorbilidad acompañante, es decir, se caracteriza por una serie de síntomas
la gran interferencia del dolor con el y signos, espontáneos y evocados, acom-
sueño del paciente y la usual afectación pañados de posibles trastornos somato-
del estado emocional del sujeto, en sensoriales, positivos o negativos, que
forma de ansiedad o depresión 1, 2, 3. han definido el concepto no sin gran con-
troversia de dicho dolor 4, 5. Esta dificul-
A pesar de su enorme frecuencia en tad implícita para diagnosticar el DN
la práctica clínica, sobre todo el de hace que los diferentes métodos
123
empleados concluyan con términos - La lesión nerviosa a menudo dege-

como “posible” o “relacionado con “ o nera en dolor crónico, incluso en
“con un componente” de dolor neuropá- ausencia de posteriores estímulos
tico 6. Paradójicamente, se dan dos cir- nociceptivos.
cunstancias contrapuestas, en una pri- - El dolor empeora durante la noche,
mera y muy habitual los especialistas, con el frío, calor y los cambios de
tomando como base el interés clínico clima, así como las situaciones de
desmesurado, aunque erróneo, llevan a estrés.
cabo en los pacientes un exceso de téc-
- Los descriptores son muy selectivos
nicas con carácter diagnóstico, algunas
aunque no exclusivos de este tipo de
invasivas y dolorosas y la mayoría inne-
dolor: calambre, dolor quemante,
cesarias, incrementando de esta forma
dolor paroxísticos, en forma de pin-
los costes para el sistema sanitario y las cho, etc.
molestias a los enfermos. Pero en otras
ocasiones, el desconocimiento de la ido- El consenso diagnóstico en DN no
neidad e indicación de las distintas prue- está aún establecido, pero la mayoría de
bas por los profesionales acarrea la los autores coinciden en varios princi-
mala utilización de los recursos existen- pios básicos a la hora de afrontar el diag-
tes, perdiéndose la oportunidad de con- nóstico del dolor neuropático 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
cluir un diagnóstico y en consecuencia
pautar el tratamiento adecuado. 1. La prueba diagnóstica de obligada
referencia en el DN será el uso de
los correspondientes descriptores
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN DN clínicos para este tipo de dolor,
tanto de dolor espontáneo como
Como es sabido, la percepción del evocado y donde destacan varios:
dolor resulta completamente subjetiva y a) Síntomas espontáneos: dolor uren-
por tanto su descripción y evaluación te y quemante, descargas paroxís-
difícil e incompleta. En el caso del DN la ticas, parestesias y disestesias.
multiplicidad de los desórdenes y los
b) Síntomas evocados: hiperalgesia,
diferentes síntomas coincidentes com-
alodinia, hipoalgesia o hipoestesia.
plican este posible diagnóstico. A pesar
de ello, algunos signos clínicos y carac- 2. La correcta exploración neurológi-
terísticas específicas deberían orientar ca somatosensorial, junto al dibujo
hacia el DN: 6 topográfico marcando las áreas
dolorosas y la completa historia del
- La intensidad del dolor (muy gran- dolor (comienzo, duración…) con-
de) no guarda relación con la lesión tribuirán decisivamente a la hora
nerviosa (a veces insignificante). de facilitar datos que orienten al
- No siempre el dolor se circunscribe diagnóstico de DN.
a la zona lesionada y habitualmente 3. Las escalas específicas de DN,
se extiende a otras áreas nerviosas están consideradas entre las prin-
próximas, a veces incluso lejanas. cipales herramientas diagnósticas.
124
4. La evaluación psicológica y los test (hipoalgesia, hiperalgesia…). También

de calidad de vida y sueño, pueden deberá explorarse el posible signo de
ser muy aconsejables para deter- Tínel, al sentir una descarga el paciente
minar la comorbilidad acompañan- en algún punto del nervio dañado.
te al DN.
Sin embargo, resulta frecuente una
5. Junto a la clínica, diferentes prue- exploración neurológica normal en
bas confirmatorias pueden ser con- determinados cuadros de DN (neural-
firmatorias del daño nervioso. gias faciales), donde el único síntoma
relevante es el dolor, no debiendo caer
Contrariamente a lo que cabe pensar, en el error de diagnosticar de cuadro
el peso diagnóstico del DN lo lleva la clí- funcional a estos pacientes. En estos
nica y el examen neurológico somato- cuadros está más indicada la realización
sensorial. Las escalas, junto a los desde alguna otra técnica diagnóstica 7, 8.
criptores clínicos de DN, serán práctica-
mente definitivos. Según la evidencia
científica, no hay actualmente técnicas ESCALAS DE DOLOR
complementarias sensibles y específi- NEUROPÁTICO 12, 13, 14, 15
cas para los síntomas espontáneos o
evocados del DN. Por tanto, las otras Las escalas analgésicas destacan
pruebas diagnósticas se manejarán con como uno de los mejores sistemas de
carácter secundario a la clínica referida registro para la evaluación del dolor. Sin
y exploración hallada por el clínico, sien- embargo, en el caso del dolor neuropáti-
do únicamente complementarias y en co, la mayoría de las escalas, aportan
ningún caso sustitutivas. más datos sobre la discriminación del
tipo de dolor (entre nociceptivo y neuro-
pático) y los diferentes síntomas, que
EXPLORACIÓN sobre su evolución con el paso del tiem-
SOMATOSENSORIAL po. Entre los principales objetivos de las
escalas destacan dos:
Una correcta exploración en busca
de los síntomas evocados de dolor (hipe- - Discernir entre dolor nociceptivo y
ralgesia térmica o mecánica o alodinia), neuropático.
será lo primordial, seguido de la búsque- - Usar los descriptores para detectar
da de posibles síntomas positivos (sud- los posibles síntomas y signos clíni-
oración, movimientos tónicos…) o nega- cos propios del dolor neuropático.
tivos (hipoestesia, hipoalgesia, zonas de
atrofia muscular, áreas de palidez o Entre las principales escalas de DN
enrojecimiento…) y una posible afecta- destacan las siguientes:
ción motora (paresia, parálisis, disto-
nía..) o de los reflejos, favorecerán el A) Escalas específicas de dolor neu-
diagnóstico de DN. El mapa topográfico ropático:
delimitará las áreas lesionadas, corres- - Escala LANSS.
pondientes a los diferentes síntomas - Escala DN4.
125
- Escala ID-Pain. Computarizada (TAC), Resonancia

- Escala NPQ. Magnética Nuclear (RNM) y
- Escala Pain DETECT. Ecografía.
- BPI.
* Medicina Nuclear: Gammagrafía
B) Escalas de uso general: ósea y Tomografía por emisión de
- EVA. protones (PET).
- EVS.
* Neurofisiología clínica:
En un artículo resumen como el de Electromiografía (EMG), Técnicas
Bennett et al en 2007, coinciden en seña- de velocidad de conducción,
lar las escalas como unas buenas herra- Potenciales evocados (PES),
mientas para detectar pacientes con DN Potenciales Evocados por láser
con un nivel de evidencia del 80% y mejo- (PEL), Electroencefalografía (EEG).
rar su diagnóstico, estandarizar los des-
* Otras: Vibrámetro, Termotest,
criptores clínicos y permitir utilizar un
Termografía, Algómetro, Neurometer,
lenguaje similar entre los clínicos.
punción lumbar, pruebas de estudio
Destacan como escalas más utilizadas y
molécular, biopsia nerviosa, etc.
reconocidas en DN, la LANSS (validada
al castellano en 2006), la DN-4 (validada
B) Las pruebas de diagnóstico por
al castellano en 2007) y la ID-Pain (vali-
imagen pueden ser clasificadas
dada al castellano en 2007).
según el aspecto estudiado del
paciente:
TEST DE CALIDAD DE VIDA Y - Anatomía: Rx, Ecografía, TAC y
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA RNM.
- Funcionalidad y metabolismo:
Entre los test más utilizados para
RNM, PET
indagar la calidad de vida destacan: el
WHOQOL, la EuroQuol, el McGill Pain
La RNM es considerada la prueba
Questionnaire abreviado y el SF-36. Por
de imagen más selectiva, indicada
el contrario, como escalas para detectar
para lesiones medulares, dolores
el estado de ánimo destacan el Hamilton
postlaminectomías y radiculopatías. Sin
o el Beck. en algún punto del nervio
embargo, no detecta lesiones nerviosas
dañado.
periféricas.
Los estudios neurofisiológicos repre-

PRUEBAS
sentan un compendio de técnicas que
COMPLEMENTARIAS 3, 4, 16, 17, 18, 19, 20
tratan de evaluar la integridad del ner-
vio, midiendo los potenciales de acción
A) Según el medio utilizado:
en el mismo y sus cualidades (amplitud,
* Radiodiagnóstico: Radiología con- morfología, duración, velocidad y dura-
vencional, Tomografía Axial ción), generados durante el impulso
126
doloroso. Estas técnicas estudian tanto POTENCIALES EVOCADOS

el aspecto somatosensorial como el SOMATOSENSORIALES CON
daño motor existente, especialmente si ESTIMULACIÓN LASER (PEL) 21, 22
se trata del sistema nervioso periférico.
Resultan de una gran fiabilidad en los Método de estimulación dolorosa
casos de compresión nerviosa, lesión ideal por ser específica del sistema noci-
radicular o neuropatía diabética e inclu- ceptivo, controlable, segura y reproduci-
so en ciertas lesiones de fibra nerviosa ble. Provoca un rápido y elevado aumen-
pequeña. to de la temperatura cutánea que activa
de forma sincrónica y selectiva las afe-
La EMG mide los potenciales de rencias nociceptivas (Aδ y C) y permite
acción de las fibras nerviosas, observán- el registro de respuestas neurales resul-
dose las diferentes alteraciones en el tantes de los impulsos que ascienden a
campo eléctrico del músculo y puede ser través de las fibras nociceptivas con una
válida en algunos síndromes radiculares resolución de milisegundos mediante
y síndromes de atropamiento nervioso, electroencefalografía.
si bien puede dar muchos falsos negati-
Pueden registrarse PEL tardíos y
vos en neuropatías incipientes o de
ultra-tardíos, relacionados con la esti-
pequeña fibra, al margen de ser una téc-
mulación de ambos tipos de fibras, y cal-
nica molesta e incluso dolorosa.
cular la velocidad de conducción perifé-
rica y central de las mismas, así como la
Otra técnica electroneurofisiológica
integridad de la vías nociceptivas en tér-
de realización más selectiva en los sín-
minos de morfología, latencia y amplitud
dromes dolorosos es la que se denomina
de las respuestas corticales.
potenciales evocados somatosensoriales
(PES), estos ayudan a medir la integri- Este método ha permitido la realiza-
dad del nervio, el grado de lesión nervio- ción de un creciente número de estudios
sa y la evolución de dicha lesión con el de investigación básica y clínica de gran
paso del tiempo, confirman la explora- interés en la evaluación diagnóstica y
ción neurológica de los pacientes con terapeútica del dolor.
lesiones del sistema nervioso, así como
una posible compresión nerviosa y el 1. Los PEL han sido aplicados en
nivel de la misma. Este método neurofi- pacientes con lesiones del sistema
siológicos (PES) valora las fibras de nervioso central y periférico docu-
conducción rápida altamente mieliniza- mentando trastornos de la sensibi-
das (Aβ), obviando, sin embargo, el lidad al dolor-temperatura por
estudio del estado funcional de fibras PEL anormales, no detectados por
de pequeño calibre que conducen la PES estándar, así como alteracio-
sensación dolorosa. Por tanto, su negati- nes funcionales clínicas y subclíni-
vidad no descarta la existencia de cas, y diferenciación entre lesiones
dolor neuropático. axonales y desmielinizantes.
127
2. Estudios en pacientes con dolor ción de procedimientos anestésicos han

crónico o recurrente han sido reali- utilizado los PEL como método algesi-
zados en fibromialgia y migraña y métrico, aunque “la experiencia como
en algunos síndromes de dolor herramienta en la valoración del trata-
neuropático (DN) periférico y cen- miento es aún insuficiente”.
tral. En pacientes con fibromialgia,
síndrome miofascial, síndrome de
fatiga crónica, dolor crónico infla- BIOPSIA DE PIEL 23, 24, 25
matorio y psicógeno, los PEL han
sido encontrados facilitados, mien- La biopsia de piel sirve para contar el
tras que en pacientes con DN se número de terminaciones nerviosas
han encontrado en la mayoría de sensitivas y observar anormalidades. Se
los casos disminuidos más que propone cada día más como técnica no
aumentados, pudiendo probable- sólo diagnóstica de fibra fina sino evolu-
mente discriminar el diagnóstico tiva del dolor neuropático. Al repetirse
de percepción del dolor de origen en tiempo puede comprobarse la pérdi-
orgánico vs psicógeno. da o incluso el aumento de fibras nervio-
sas sensitivas. Está técnica invasiva
Esta técnica ha demostrado no solo menor, llevada a cabo bajo anestesia
ser efectiva, sino inocua, frente a otras local y prácticamente exenta de compli-
más dolorosas y molestas para los caciones con solo 1-3 mm, puede propor-
pacientes, como la electromiografía cionar gran información, sobre todo
(EMG), comúnmente empleada con este evolutiva en la neuropatía de fibra fina.
tipo de enfermos.
CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS
Los PEL han sido reconocidos por la
EN DOLOR NEUROPÁTICO
European Federation of Neurological
Societies como la “herramienta de labo-
1. Basado en la evidencia (aunque
ratorio más fiable para valorar las vías
limitada), los descriptores clínicos
dolorosas” y se espera, según apuntan
y la exploración somatosensorial,
los trabajos más recientes, que la eva-
representan las claves diagnósti-
luación del dolor en pacientes con diver-
cas en DN.
sas enfermedades sea llevada a cabo
con más detalle en los próximos años 2. Las Escalas de DN aportan un
con el uso de PEL. “Los PEL tardíos son valor añadido y sirven de guía para
útiles en el diagnóstico de dolores neu- descubrir un posible componente
ropáticos periféricos y centrales (grado de DN.
B de recomendación). En la práctica clí-
3. Usar escalas a ser posible valida-
nica su principal limitación es que está
das: LANSS, DN-4, ID-Pain, BPI,
disponible en demasiados pocos cen-
Pain-DETECT.
tros”. Así mismo, algunos estudios sobre
la valoración de la eficacia farmacológi- 4. Los nuevos estudios neurofisiológi-
ca de diferentes analgésicos y la valida- cos con Potenciales Evocados
128
Somatosensoriales con láser 8. Nicholson B.. Differential diagnosis: noci-

(PEL), aportan la posibilidad de ceptive and neuropathic pain.
evaluar la fibra fina nerviosa. Am J Manag Care. 2006 Jun; 12(9 Suppl):
S256-62.
5. La biopsia nerviosa puede tener
indicación en determinados cua- 9. Williams H. Assessing, diagnosing and
dros de DN, para seguir su evolu- managing neuropathic pain.
ción. Nurs Times. 2006 Apr 18-24; 102(16): 22-4.
Review.
6. El resto de pruebas complementa-
rias, sobre todo de imagen ayudan
10. Argoff C, Colle E, Fishbain DA, Irving
al diagnóstico de las grandes lesio-
GA. Diabetic Periheral Neuropathic Pain. Mayo
nes nerviosas, pero pueden dar
Clin Proceed 2006; 81, 4: S3-11.
muchos falsos negativos.
11. Truini A, Romaniello A, Galeotti F,
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130
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR EN EL PACIENTE GERIÁTRICO
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR EN EL

PACIENTE GERIÁTRICO
Dr Jesús Mª López Arrieta
Servicio de Geriatría
Hospital Universitario La Paz. Cantoblanco. Madrid
INTRODUCCIÓN aguantarse el dolor por la creencia de

que es habitual en la vejez, por el miedo
El dolor en los mayores no suele tra- al significado del dolor o por no querer
tarse adecuadamente y además no se molestar a su alrededor 5.
comprende bien los mecanismos que lo
producen. Se suelen dar diversas razo- Hay varios estudios que demuestran
nes que en general no provienen del que el dolor en los ancianos no se trata
empirismo sino de la elucubración. Así, bien por no ser comunicado adecuada-
no es raro oír o leer que los mayores no mente6, 7.
toleran tan bien la medicación analgési-
ca como en edades más jóvenes o que La valoración geriátrica es parte fun-
aquellos experimentan el dolor con damental en el quehacer de la asistencia
menos intensidad que los más jóvenes, especializada dirigida a los ancianos, y
debido a un supuesto acostumbramiento uno de los elementos fundamentales en
al dolor crónico de las enfermedades términos de prevención de la incapaci-
crónicas, como la poliartrosis o la neuro- dad y la dependencia de los mayores
patía diabética, tan propias del anciano y hospitalizados. Mediante esta técnica se
que tanto afectan a su calidad de vida, pretende detectar los síndromes más
hasta un 86% 1, 2, 3 contradiciendo éstas habituales entre los pacientes ancianos
falsas creencias. que no son causa, generalmente, de con-
sulta médica. La presencia de inconti-
El dolor músculo-esquelético es el nencia, inmovilidad, alta frecuencia de
más habitual en los mayores, aunque caídas, deterioro cognoscitivo o la pres-
también son frecuentes la cefalea, el cripción indiscriminada de múltiples
dolor de origen neoplásico y la neuralgia fármacos en un mismo individuo son
post-herpética 4. Cualquier tipo de dolor algunas de las condiciones que se inten-
provoca síntomas secundarios como los tan detectar para luego prevenirlas.
trastornos del sueño, pérdida ponderal, Para ello se dispone de la historia clínica
depresión y, en definitiva, deterioro de la habitual y diversas pruebas o escalas
calidad de vida. Los ancianos pueden diseñadas para medir la capacidad
131
funcional y cognoscitiva de los sujetos - Presentar pluripatología.

mayores evaluados y otros aspectos - Padecer de enfermedades crónicas.
relacionados con su salud, como son la
nutrición o los órganos de los sentidos. - La presencia de enfermedad aguda
En general, no se pregunta por la pre- o la agudización de una enfermedad
crónica que se manifiesta de forma
sencia de dolor; los únicos datos secun-
diferente al adulto joven; suele ser
darios son los antecedentes de enferme-
paucisintomática y con escasos
dades crónicas potencialmente doloro-
signos guía que dificultan el diag-
sas o el registro de medicación analgési-
nóstico preciso.
ca, que generalmente es auto-prescrita.
- Repercusión de la enfermedad
Los datos de la literatura nos mues- sobre la función, la cognición o
tran como la mayoría de los ancianos sobre su situación social.
pueden utilizar una escala de dolor del 0
al 10, aunque en aquellos que tienen El concepto de paciente geriátrico es
deterioro cognoscitivo la evaluación es muy amplio y todavía está pendiente una
más compleja y precisa de diferentes definición operativa del término9; inclu-
tipos de modos y técnicas específicas8. ye una amplia gama de individuos que
En estos pacientes hay dificultades en la van desde aquel con más de cinco condi-
comunicación y por tanto en la valoraciones crónicas (e.g. hipertensión arte-
ción, lo que conlleva una peor detección rial, diabetes mellitus, poliartrosis, disli-
del dolor y su tratamiento. Aunque hay pemia, fibrilación auricular crónica,
múltiples instrumentos disponibles en la insuficiencia cardiaca, cataratas, hipoa-
actualidad para la evaluación del dolor, cusia, etc.) pero que viven en su domici-
la mayoría de los clínicos no están fami- lio de forma autosuficiente, al anciano
liarizados con ellos, particularmente ingresado en una residencia, inmoviliza-
cuando hay demencia. do, con escaras por decúbito y enfermo
de Alzheimer en su último estadio.
PACIENTE GERIÁTRICO Como a otras edades, la clasificación

por enfermedades o por otras condicio-
nes nosológicas es artificial. En general,
No todo es anciano un paciente geriá-
en la población nos encontramos un
trico, al igual que no todos los niños son
espectro de individuos que van desde los
pacientes pediátricos. La razón de defi-
sanos hasta los terminales. Ninguno de
nir a un grupo de la población mayor con
los dos extremos son objeto de la aten-
el epónimo de paciente geriátrico es por-
ción especializada por Geriatría, los pri-
que ayuda a perfilar a un segmento de
meros no se benefician porque las medi-
ancianos que se van a beneficiar de la
das preventiva y asistenciales son las
Atención Geriátrica y que en general se
mismas que a edades más tempranas.
van a caracterizar por: Los segundos porque sólo necesitan
- Ser mayores de 75 años, aunque cuidados custodiales éticamente acepta-
esto es una cuestión discutible. bles, en el que la asistencia geriátrica no
132
ha demostrado ser ni efectiva ni - Tener más de dos condiciones cró-

eficiente 10. nicas.
- Disponer de un escaso nivel educa-
El término fragilidad, tan en boga tivo.
hoy en día, no se define por igual entre
los diferentes autores. Algunos lo identi- - Padecer síntomas afectivos.
fican claramente con el paciente geriá-
trico, pero la mayoría lo considera un Existen pocos datos epidemiológicos
estado previo, en el que las condiciones de dolor en España, la mayoría circuns-
del sujeto le ponen en riesgo de perder critas al área mediterránea, con núme-
su autosuficiencia. Se han establecido ros dispares, en el que se encuentran
criterios diagnósticos para identificarlo: que el dolor en el anciano es mayor 13 y
menor 14 que en la población adulta más
- Anciano mayor de 80 años (cuestio-
joven. En Cataluña la prevalencia de
nable).
dolor en el anciano es del 73.5%, similar
- Que vive sólo, sin supervisión. entre los distintos grupos de edad, pero
- Con alta reciente hospitalaria. mayor en las mujeres. De los dolientes,
el 94.2 sufrían dolor crónico de más de
- Con, al menos, cinco medicamentos
tres meses de duración y a un tercio de
prescritos.
ellos les afectaba a su vida cotidiana15.
En términos generales, los pacientes

PREVALENCIA DEL DOLOR EN LA
mayores que sufren dolor, buscan una
POBLACIÓN MAYOR Y EN EL
solución efectiva. Pero solo uno de cada
PACIENTE GERIÁTRICO
cinco dicen tomar algún fármaco sólo de
vez en cuando a lo largo de una semana.
A la hora de hablar de prevalencia de
Esta incoherencia puede deberse a:
dolor en el anciano, conviene tener en
cuenta esta perspectiva de la población - Qué el médico les prescribe poco
mayor: alrededor del 80% de los pacien- analgésicos.
tes ancianos institucionalizados sufren - Que se niegan a tomar la medica-
dolor crónico11; Los mayores que viven ción prescrita.
en un domicilio no lo padecen tanto, aun-
que, según los estudios, la prevalencia - Dificultades financieras para com-
no es baja, pues oscila entre 25% y un prar los fármacos; esto especial-
50%11; de estos, refieren dolor diario un mente en EEUU.
28%, y les limita su actividad física a un
17%12. Esto no es cuestión baladí pues debe-
mos tener en cuenta los efectos de no
En estos estudios americanos, los tratar el dolor, independientemente del
predictores de dolor intenso en ancianos motivo11:
de diferentes lugares dijeron: - Depresión.
- Pertenecer a Medicaid. - Ansiedad
133
- Aislamiento social. - Úlceras por decúbito.

- Trastornos del sueño. - Problemas dentales.
- Disminución de la deambulación. - Contracturas.
- Más utilización de los servicios - Enfermedad articular degenerativa.
sanitarios y, al final, mayor coste. - Artritis reumatoide.
Los mayores pueden mantenerse - Fracturas previas.

activos y productivos si su dolor se - Osteoporosis.
calma a niveles soportables.
Además conviene descartar antece-
dentes de hepatopatías, enfermedades
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO gastrointestinales y patología renal,
DEL DOLOR EN EL PACIENTE para evaluar la repercusión de las posi-
GERIÁTRICO bles opciones terapéuticas, no sólo bus-
cando la efectividad sino la tolerabilidad
El médico debe tener en cuenta las del tratamiento elegido.
consecuencias de la infravaloración del
dolor por parte de los ancianos y hacer La historia clínica debe incluir el con-
un esfuerzo para su detección y evalua- sumo habitual de alcohol y la medica-
ción. Una completa valoración incluye: ción que toma, además de la automedi-
cación: fármacos sin receta, remedios
- Una historia detallada que incluya
de herbolarios.
las características del dolor actual,
de antecedentes previos de dolores.
Conviene recoger las características
- Examen físico. del dolor actual:
- Valoración diagnóstica apropiada. - Tipo.
- Calidad.
Historia médica
- Localización.
La historia debe incluir preguntas
detalladas sobre sus problemas médicos - Intensidad.
activos y sobre su grado de independen- - Etiología.
cia en la consecución de las actividades
de la vida diaria, incluyendo las limita- La evaluación incluye averiguar que
ciones físicas. factores empeoran y mejoran el dolor y
que tratamientos ya ha utilizado y el
Hay muchas posibles causas de dolor efecto terapéutico de éstos.
persistente en el anciano:
- Enfermedad vascular periférica. El tipo de dolor que describe el suje-
to puede ser producido por estímulo que
- Diabetes. dañe real o potencialmente a los tejidos
- Secuelas de ictus. (piel, músculo, hueso u órganos), o ser
134
un dolor nociceptivo. Si la causa es una do el número que de forma aproximada

lesión primaria o una disfunción del sis- represente el grado de dolor que padece.
tema nervioso, lo denominamos dolor
neuropático. Muchos sujetos mayores La VRS utiliza descriptores lingüísti-
tienen dolor de etiología mixta. cos tales como, leve, moderado o intenso
u otras expresiones verbales para des-
La autoevaluación individual me- cribir el dolor, como pena, tontuna,
diante las escalas autoaplicables sigue molestia, etc. La FPR utiliza distintas
siendo el indicador más fiable del dolor, expresiones faciales que van desde el
incluso para sujetos con deterioro cog- contento hasta una cara con llanto y
noscitivo leve. Las escalas del dolor lágrimas. Al paciente se le pide que
habituales necesitan modificarse y vali- señale la expresión que mejor represen-
darse para la población mayor, ya que te su dolor.
utiliza descriptores que no son habitua-
les entre los ancianos que acuden a La escala unidimensional es la mejor
nuestra consulta. Pero, en cambio res- en caso de pacientes con dolor agudo,
ponde a palabras como, doloroso, moles- cuando la intensidad del dolor es la clave
to o daño. Una vez identificada la pala- de la evaluación, o cuando hay que
bra con la que el paciente describe su determinar la eficacia de la intervención
dolor siempre debe utilizarse la misma terapéutica.
durante toda la evaluación.
Los ancianos, especialmente aque-
Herramientas de valoración llos con deterioro cognoscitivo leve pue-
den necesitar más tiempo para respon-
Hay varias escalas disponibles para
der o precisar varias versiones impre-
evaluar la intensidad y localización del
sas. Puede ser útil disponer unas pocas
dolor. El anciano suele responder mejor
versiones diferentes unidimensionales
a las escalas unidimensionales como: de estas escalas, por la preferencia o la
- La Escala de graduación numérica facilidad para el uso de estas
(Numeric Pain Rating Scale; NRS). versiones difiere entra las personas
- La Escala Verbal (Verbal Rating mayores17.
Scale; VRS).
Las escalas multidimensionales,
- La Escala Visuo-analógica (Visual como el Inventario Breve del Dolor
Analogic Scale; VAS). (Brief Pain Inventory, BPI) puede ser de
- La escala de facciones faciales ayuda porque incluye el dibujo del cuer-
(FACES Pain Rating Scale; FPR). po humano para que el paciente marque
la zona que le duele y ofrece información
La NRS es la más utilizada; consiste sobre la repercusión del dolor sobre la
en una línea reglada que va del 0 (no función y la movilidad general18. El
dolor) a 10 (el peor dolor posible) en el Cuestionario Breve de la Repercusión
otro extremo. Se le pide al paciente que del Dolor (Brief Pain Impact
gradúe la intensidad del dolor escogien- Questionnaire; BPIQ) es una herra-
135
mienta práctica para los clínicos, espe- Residencias en EEUU24, 25. Varían mucho
cialmente cuando valoran a adultos su fiabilidad, validez y aplicabilidad, por
mayores 18, 19. Cuando los sujetos padecen lo que no se pueden recomendar su uso
dolor crónico se debe utilizar una escala generalizado en la clínica.
multidimensional.
La escala Pain Assessment in
Valoración del dolor del paciente geriá- Advanced Dementia (PAINAD) fue dise-
trico con deterioro cognoscitivo ñada para evaluar el dolor en pacientes
Cuando se evalúa el dolor en pacien- con enfermedad de Alzheimer. Es muy
tes con gran deterioro cognoscitivo, el conocida en la clínica, pero como la
clínico debe de basarse en indicadores mayoría de estas herramientas en esta
conductuales, como los siguientes 20, 21: categoría, está pendiente de establecer
su fiabilidad y su validez.
- signos no verbales, como inquietud,
actitud de protección.
Una evaluación exhaustiva permitirá
- signos vocales como quejidos o gri- al clínico establecer el plan de cuidados
tos. apropiado. Algunas intervenciones pro-
- expresiones faciales, como gesto ducirán una rápida respuesta con mejo-
lastimero o llanto. ría del dolor, en cambio otras requerirán
una abordaje interdisciplinar y mayor
Los cambios en la actividad habitual tiempo para que se resuelva. La re-eva-
puede ser un signo de dolor. Hay una luación a intervalos frecuentes servirá
gran variabilidad en el comportamiento como guía para escoger las mejores
del dolor y son a menudo, en pacientes intervenciones.
institucionalizados, las auxiliares las pri-
meras en darse cuenta al detectar cam- Valoración del dolor del paciente
bios como 22, 23: Geriátrico sin capacidad de comuni-
- Combatividad. carse
- Resistencia a los cuidados. En este apartado nos vamos a referir
- Disminución de la interacción a los sujetos con dolor supuesto o real
social. que son incapaces o muestran una gran
dificultad en comunicarse, como son los
- Incremento del vagabundeo.
dementes avanzados, los individuos con
- Dificultad para descansar o para afasias de origen cerebro-vascular y los
dormir. sujetos inconscientes o intubados por
- Negarse a comer. diversos motivos. En estos casos el
abordaje del dolor es muy complejo y no
Se han elaborado varias herramien- existe ningún método objetivo que sea
tas para evaluar el dolor en los pacientes suficiente por si mismo para detectar
con deterioro cognoscitivo ingresados dolor o para evaluar nuestras interven-
en Unidades de Larga Estancia y ciones analgésicas.
136
Aquí presentamos las recomendacio- res que los de los psicotropos y el dolor
nes en forma de una jerarquía de técni- no se enmascarará con las propiedades
cas de evaluación elaborado por 26 sobre sedantes de éstos.
como actuar ante la sospecha de dolor
en estos pacientes con dificultades en la Cuando se disponga de un familiar
comunicación: o de un cuidador fiable se debe obtener
Lo primero, siempre que se pueda información de ellos, pues debido a
hay que intentar recoger la información la familiaridad con el paciente y el
directa del paciente, aunque sea un SI o conocimiento pasado y presente que
NO, cuando se sospecha que el paciente tienen del comportamiento de éste
sufre dolor, bien porque padece una permite identificar efectivamente la
enfermedad potencialmente dolorosa o presencia de dolor 29, 30, 31, 32.
se le va a someter una intervención
dolorosa (e.g. procedimientos quirúrgi- A pesar de que son muy utilizados,
cos o curas de escara). Otras veces es el los cambios fisiológicos, como los cam-
cambio en la actitud del paciente o de su bios en las frecuencias cardíaca o respi-
comportamiento lo que nos debe poner ratoria o en la presión arterial, en la eva-
alerta sobre la presencia de dolor. luación del dolor en los pacientes con
Aunque hay que hacer diagnóstico dife- dificultad comunicativa, no deben tener-
rencial con otras condiciones patológi- se en cuenta pues no hay pruebas que
cas molestas pero no dolorosas como el apoyen esta medida. La ausencia de
tenesmo o el estreñimiento. alteraciones en los signos vitales no sig-
nifica ausencia de dolor 26.
No se debe permitir que ningún
paciente que no pueda comunicarse El uso de escalas de dolor conductua-
tenga dolor. Ante la duda, se debe ensa- les puede ayudar a reconocer el dolor en
yar con tratamiento ex iuvantibus 27. El este tipo de pacientes. La escala más
ensayo terapéutico analgésico debe apropiada debe de individualizarse en
basarse en la intensidad de dolor que el cada paciente y ninguna escala debe
evaluador estime. Por ejemplo, cuando recomendarse en exclusiva 33.
es leve o moderado se le prescibirá 500 a
1000 mg cada 6 horas de paracetamol, La observación de cambios en el
titulando la analgesia con fármacos más comportamiento, como las expresiones
potentes si no hay cambios aparentes en faciales, vocalizaciones, movimientos
el comportamiento. Dosis bajas de opioi- corporales, cambios en las relaciones
des son efectivas al reducir la agitación interpersonales, en los hábitos o en el
como indicador de dolor 28. La dosifica- estado cognoscitivo son la mejor fuente
ción de opioides en los sujetos mayores, de información sobre el dolor en este-
comenzando con dosis bajas -25 ó 50% de grupo de pacientes y en lo que se basan
lo estimado-, antes de añadir psicotro- las diferentes escalas 11.
pos, tiene la ventaja de que la respuesta
sobre el dolor es más rápida y los efectos Una revisión exhaustiva de estas
secundarios de los opioides son meno- escalas está disponible en http:
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140
EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

EL SÍNDROME DE ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA DE LAS
EXTREMIDADES INFERIORES
Francisco S. Lozano Sánchez
Catedrático de Cirugía Vascular.
INTRODUCCIÓN Parlamento Europeo, considera al dolor

como el mayor problema de salud de la
El famoso cirujano vascular Rene población europea.
Leriche decía en 1942: "sin duda, es el
dolor el signo de enfermedad que Muchas de las patologías vasculares
más angustia y sufrimiento produce cursan con dolor; síntoma que suele ir
en el hombre y, por tanto, el combatirlo acompañado de otra sintomatología
la misión más perentoria que el de diferente importancia clínica;
médico debe cumplir". Actualmente el sin embargo, el dolor influye de forma
Patología venosa y dolor
Aguda
Crónica
Figura 1. Patología venosa aguda (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) y crónica
(varices e insuficiencia venosa crónica).
141
Patología arterial y dolor
Funcional Orgánica
Arteritis Arteriosclerosis
IAA IAC AAA roto
Figura 2. Patología arterial orgánica y funcional. IAA = isquemia arterial aguda; IAC = isquemia
arterial crónica, AAA = aneurisma aorta abdominal.
decisiva en la calidad de la vida del obstrucción arterial que, entre su sinto-

paciente y por ello en ocasiones nos matología ocasiona dolor).
obliga a tomar decisiones muy agresivas
(ej. la amputación de una extremidad Para desarrollar un tema tan amplio
isquémica no subsidiaria de cirugía como el presente, centraremos nuestra
arterial directa y rebelde al tratamiento atención en el dolor de origen arterial a
analgésico). nivel de las extremidades; si bien es pre-
ciso recordar aunque sólo sea de pasa-
Casi toda la patología vascular, tanto da, como otras entidades vasculares
arterial como venosa (Figuras 1 y 2), localizadas en el tórax (ej. aneurisma
presentan cuadros clínicos donde el disecante de aorta) o en el abdomen (ej.
dolor está presente, si bien con caracte- isquemia mesentérica aguda o crónica)
rísticas diferentes, lo cual es importante también ocasionan dolor.
a la hora de establecer un diagnóstico
diferencial. En cuanto al tratamiento del
dolor de origen vascular, muchas de las ISQUEMIA ARTERIAL CRÓNICA
veces pasa por una actuación quirúrgica (IAC)
específica en relación concreta con la
patología a tratar (ej. la realización Diversas enfermedades degenerati-
de un by pass para solventar una vas (Arteriosclerosis) o inflamatorias
142
(Tromboangeitis obliterante o enferme- en los músculos de la pantorrilla. Más

dad de Buerger), entre las más impor- infrecuente, es la claudicación a nivel
tantes desde el punto de vista epidemio- del pie, por afectación de las arterias
lógico, condicionan dolor en algún tibio-peroneas. Indudablemente este
momento de su evolución. La arterios- enfoque teórico depende de que en
clerosis a nivel de las extremidades la práctica la oclusión del árbol arterial
inferiores tiene una prevalencia del sea única o múltiple, difusa o localizada
0.9-22% (Dormandy, 2000) y una inciden- y de la existencia o no de circulación
cia de 9.9. casos/1000 habitantes/año colateral.
(Hooi, 2001).
En un principio el dolor no es muy
Siguiendo el esquema clásico de intenso y permite al paciente caminar
Fontaine, la clínica de la IAC a nivel mucha distancia, si bien la marcha rápi-
de las extremidades inferiores, se divide da o las pendientes (ej. subir cuestas o
en cuatro fases, estadíos o grados evolu- escaleras) provoca más rápidamente la
tivos: I (periodo asintomático), II (clau- aparición del dolor, obligando a detener-
dicación intermitente), III (dolor en se con más prontitud. Según la gravedad
reposo) y IV (lesiones tróficas -úlceras de la claudicación, este estadío II se sub-
y gangrenas-) (Figura 3). Por ser de divide en IIA o claudicación leve, que
interés del tema que nos ocupa, nos aparece a distancias superiores a 200 m
centraremos en las fases II y III. y en IIB o más incapacitante para sus
actividades habituales (menos de 200
Claudicación intermitente m). Cuando el paciente no puede cami-
nar más de 25-50 metros, dicha situación
La claudicación intermitente, consis- clínica se denomina “claudicación a tér-
te en la aparición de dolor a nivel de las mino” y es el preámbulo de la fase III
piernas, en relación con el ejercicio físi- (dolor en reposo).
co. Este dolor desaparece gradualmente
al cesar el ejercicio, de aquí le viene la En este mismo orden de ideas, es
denominación popular de "enfermedad magistral la clásica descripción que
de los escaparates" y siempre calma con hace de la claudicación intermitente el
el reposo. profesor Leriche; dice así "Al andar el
enfermo se ve obligado a detenerse, le
Este dolor está producido por la oclu- parece imposible dar un paso más, pero
sión crónica de las arterias, lo cual con- si reposa un instante todo se calma y
diciona isquemia muscular al realizar un puede volver a ponerse en camino; sin
cierto grado de ejercicio. La localización embargo, al cabo de los 500, 400, 300
del dolor depende del nivel de oclusión metros vuelve el dolor y vuelve a verse
arterial. En general, en las oclusines obligado a parar.... continúa diciendo....
aorto-ilíacas el dolor afecta a los múscu- Así sigue ocurriendo durante mucho
los de la pelvis, nalga y muslo. Si la oclu- tiempo. El arterítico disminuye su acti-
sión se localiza a nivel femoro-poplíteo vidad. Si marcha por terreno llano y
(situación habitual) el dolor se presenta lentamente aún puede andar; pero si
143
aprieta el paso, si el suelo es blando, si arteriales. Otra importante característi-

ha de hacer un esfuerzo para subir una ca es que dicho dolor no calma con los
cuesta, el enfermo se ve obligado a dete- analgésicos convencionales.
nerse y padecer dolor...".
Normalmente de día el dolor es
Para concluir este apartado es preci- soportable, a condición de andar muy
so recordar la existencia de múltiples poco y mantener el pie en relativo repo-
causas que ocasionan "pseudoclaudica- so; si el enfermo se acuesta de día inclu-
ción" (osteo-articulares, radiculares, so puede dormir. Pero cuando llega la
etc.), con las cuales es preciso realizar noche (ritmo nictameral, con disminu-
un diagnóstico diferencial a través de ción de la temperatura) se incrementa el
una meticulosa historia clínica, explora- dolor; es como una sensación de quema-
ción física y diversas pruebas comple- dura, de irritación intolerable que hace
mentarias según los casos, que más insoportable la posición horizontal; el
tarde comentaremos. enfermo se levanta y camina largo, se
sienta en una silla o butaca para tratar
Dolor en reposo de dormir, lo que no suele lograr hasta
de mañana. Los más dichosos logran
Un estadío más avanzado (grado III)
quedarse en la cama con el pie colgando
de insuficiencia arterial provoca la falta
fuera de la misma, ya que la posición
permanente de oxígeno a los tejidos y
proclive facilita la "llegada de sangre a la
por lo tanto desencadena dolor a nivel
extremidad".
muscular incluso en la situación donde
los requerimientos tisulares son míni-
Tal situación, nos obligará a tomar
mos (reposo). Por lo tanto no es necesa-
medidas diagnóstico-terapéuticas de
rio el ejercicio para desencadenar el
relativa urgencia, ya que nos encontra-
dolor.
mos ante la amenaza de la pérdida de la
extremidad, por la posible aparición de
Generalmente esta fase sigue a la de
una gangrena (fase IV). Es lo que los
claudicación intermitente, pero puede
anglosajones denominan cirugía de sal-
presentarse sin que el paciente haya
vamiento (limb salvaje).
manifestado previamente ninguna otra
molestia.
Situaciones especiales
Se trata de un dolor intenso y La arteriosclerosis en el diabético,
constante, especialmente cuando el además de ser más frecuente que en la
paciente se acuesta (por disminución de población no diabética, es más precoz,
gradiente tensional en decúbito que da más rápida y más grave (con lesiones
lugar al colapso de vasos distales). arteriales más extensas, difusas y dísta-
Fundamentalmente, dicho dolor asienta les), por lo que las características del
en las partes más dístales de la extremi- dolor de las fases II y III puede modifi-
dad (dedos y/o talón) independiente- carse. Junto a esto, el diabético, en oca-
mente de la localización de las lesiones siones presenta una neuropatía periféri-
144
ca que al producir, entre otras, alteracio- modificación con el tratamiento, etc.).

nes de la sensibilidad modifica clara- Cada una tiene sus instrumentos de
mente la percepción y características medida.
del dolor.
IV-Lesiones
Troficas
III-Dolor
en reposo
II-Claudicación
intermitente
I-Asintomatico
Figura 3. Fases de la isquemia arterial crónica o grados de Fontaine.
En la enfermedad de Buerger, el En honor a la verdad, mientras la pri-

dolor es el mismo que el descrito en las mera perspectiva es la habitual en la
fases II y III del síndrome de isquemia práctica clínica diaria, la evaluación
arterial crónica, pero sin olvidar que al específica del dolor vascular es más pro-
tratarse de un proceso inflamatorio, que pia de la investigación clínica.
afecta a todo el paquete vascular-nervio-
so también se producen trombosis veno- No obstante, ambas perspectivas se
sas superficiales y polineuritis con interrelacionan y así el diagnóstico dife-
su clínica dolorosa correspondiente. rencial del dolor en las extremidades
También hemos apreciado en este tipo pasa por dos escalones: 1) entre proble-
de pacientes un psiquismo especial ante mas vasculares y no vasculares y 2)
el dolor. entre las enfermedades vasculares más
frecuentes.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Para conseguir un diagnóstico sin-

drómico, etiológico y topográfico de
Existen dos perspectivas de evalua- enfermedad vascular es preciso cono-
ción: 1) de la patología vascular (su cer la clínica de estas afecciones, reali-
causa, localización, extensión, etc.) y 2) zar una meticulosa exploración física y
del dolor como síntoma (su intensidad, por último recurrir a los procedimientos
145
de diagnóstico complementario que se posterior o en la tibial anterior o pedia)

precisen. En este sentido referir que dividida por la presión máxima o sistóli-
existen dos tipos de exploraciones vas- ca determinada en el brazo, nos propor-
culares complementarias, unas denomi- ciona el denominado índice tobillo
nadas incruentas o no invasivas, entre brazo (T/B) o de Yao (su descubridor).
las que destacan el doppler y el dupplex
(asociación del doppler con la ecografía, Para determinarlo se precisa un dop-
incluso de color), y los métodos invasi- pler convencional y un manguito para
vos (angiografía, angio-TAC). Como es medir la tensión arterial. Su determina-
lógico se debe comenzar por los méto- ción es sencilla y rápida de realizar.
dos más sencillos (ej. palpación de los Al ser una prueba indolora se puede
pulsos) y menos cruentos (ej. doppler) y repetir.
sólo deben emplearse los invasivos en Variaciones del índice informan de
las situaciones imprescindibles (ej. arte- enfermedad vascular y del grado de la
riografía para decidir la técnica quirúr- misma (Tabla 1).
gica a realizar). Conjuntamente los
métodos de diagnóstico vascular tam- Dicho de otra manera, permite iden-
bién se pueden subdividir en aquellos tificar el origen del dolor (isquemia) y la
que exploran la macrocirculación (ya intensidad del mismo (fase II o III de
citados) o la microcirculación (ej. laser- Fontaine). Conjuntamente y mediante
dopler); en funcionales (hemodinámi- una prueba de esfuerzo, permite hacer
cos) o morfológicos (técnicas de ima- un diagnóstico diferencial entre claudi-
gen); endovasculares (ej. ecografía cación de origen vascular y otras pseu-
endoscópica o IVUS), cuestinarios de doclaudicaciones (Figura 4).
calidad e vida específicos (ej. Walking
Impairment Questionnaire) etc. Instrumentos de medida del dolor
El índice tobillo-brazo Este apartado está tratado amplia-

mente en diversos capítulos de esta
La presión arterial máxima a nivel monografía. Añadir que personalmente
del tobillo (medida en la arteria tibial tenemos experiencia en un cuestionario
Indice Interpretación
> 1.3 Arterias no comprensibles (calcinosis)
> 0.9 y < 1.3 Estado hemodinámico normal
> 0.75 y < 0.9 Patológico, pero buena compensación vascular
(1)
> 0.4 y < 0.75 Medianamente compensada = Claudicación (grado II)
(2)
< 0.4 No compensada = Isquemia crítica (grado III)
Tabla 1. Indice tobillo/brazo y grado de isquemia.
146
Marcha
dolorosa
Osteo Músculo-
Arterial Venosa Nerviosa Articular tendinosa
Figura 4. Diagnóstico diferencial de la claudicación intermitente, mediante el índice tobillo/brazo

(izquierda) y la prueba de esfuerzo (derecha).
de vida específico para la insuficiencia pasando por otra serie de medidas inter-
venosa crónica, que mide cuatro dimen- medias. Según las circunstancias esta-
siones (dolor, social, física y psicológica) rán indicadas unas u otras, si bien ante
a través de 20 items. Investigaciones de una situación concreta siempre hay
nuestro grupo han validado el cuestiona- un método de elección. Sin embargo, hay
rio al español, han comprobado su sensi- muchos pacientes donde estando clíni-
bilidad (impacto de los tratamientos) y camente indicada una intervención
lo han correlacionado con la escala VAS. las circunstancias generales o locales
convierten al mismo en inoperable y es
necesario buscar alternativas (ej. la
PLANTEAMIENTO TERAPÉUTICO terapia celular).
Una vez realizado un diagnóstico
correcto y certero, el tratamiento del
CONCLUSIONES
dolor como un síntoma más de una
enfermedad vascular (aunque quizás el
más importante para el paciente), pasa 1. Que el dolor esta presente en la
por solucionar el problema vascular en mayoría de patologías vasculares, y que
concreto (arterial, venoso o linfático). disponemos de instrumentos para su
Para ello, los angiólogos y cirujanos vas- evaluación y diagnóstico.
culares, disponemos de diferentes méto-
dos terapéuticos que van desde la tera- 2. Que el tratamiento médico, endo-
pia medicamentosa hasta la cirugía, vascular o quirúrgico de las enfermeda-
147
des vasculares no siempre es efectivo y Pujol P. Dolor en miembros inferiores. En

por tanto no controla el síntoma dolor. 131 Motivos de Consulta. Manual Beechan
de Atención Primaria. Egraf SA. Madrid, 1990:
3. Que existe un importante grupo de 129-34.
pacientes vasculares con dolor crónico
donde tenemos que individualizar el Lozano F, Launois R, RELIEF Study Group.
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emplear tratamientos cuyos beneficios the Chronic Venous Insufficiency Questionnaire
se obtienen a medio plazo (ej. terapia (CIVIQ). Methods Find Exp Clin Pharmacol
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4. Finalmente mostrar agradecimien- Lozano FS, Jiménez-Cossío JA, Spanish

to a los organizadores y satisfacción Relief Group. Quality of life of patients with chro-
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148
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
• Hay que destacar la necesidad de la • Los estudios genéticos son imprescin-

entrevista clínica especifica de dolor, dibles en el momento actual en las
ya que es la que más datos nos aporta enfermedades hereditarias monogéni-
al diagnosticar el mismo. Ayudando cas que tienen alteraciones de dolor,
entre los diferentes tipos de dolor por como puede ser la insensibilidad con-
medio de la utilización de herramien- génita al dolor. En el resto de los casos
tas de evaluación y diagnóstico, como de dolor hay que seguir investigando y
hay que buscar perfiles genéticos que
las escalas y cuestionarios los cuales,
permitan determinar sus poblaciones
además potencian la relación médico-
con distinta susceptibilidad a desarro-
paciente como primera actuación
llar dolor. Llos estudios de farmacoge-
terapéutica. nética se deben de utilizar en las
Unidades de Dolor, para ajustar el
• Es necesario crear grupos de trabajo tratamiento.
con las correspondientes sociedades
científicas, con la finalidad de seleccio- • Las técnicas de imagen pueden objeti-
nar aquellos métodos más adecuados var algunos de los daños tisulares que
para evaluar el dolor en función de las producen dolor. Entre las etiologías
diferentes patologías. más frecuentes están las oncológicas,
degenerativas y post-quirúrgicas, y
• La evaluación del dolor requiere varia- que dado que los hallazgos radiológi-
bles y medidas objetivas y cuantifica- cos patológicos en ocasiones son múl-
bles, que nos den una idea de la verda- tiples, es necesario establecer un
dera actividad clínica, de la repercu- correlato clínico para obtener la mejor
precisión diagnóstica.
sión que tiene el dolor en los pacien-
tes, del pronóstico y de la necesidad de
• Los bloqueos nerviosos son válidos en
instaurar tratamientos y de valorar la
el diagnóstico especialmente para
respuesta a los mismos. Es esencial identificar algunas lesiones de nervios
que incorporemos la valoración del periféricos, y también para valorar la
dolor como un aspecto multidimensio- participación del sistema nervioso
nal en la práctica clínica. simpático.
149
• Es necesario interrogar al paciente escala visual analógica o variaciones

acerca de su calidad de vida, escogien- de ésta, pero con adaptaciones a la psi-
do el cuestionario óptimo, recomen- cología particular de cada paciente, en
dando el Eurocol o el SF36. forma de caras, colores, termómetros,
frutas, etc. Los pacientes en edad pre-
• El dolor en Reumatología necesita verbal, son los más difíciles de valorar.
cuestionarios específicos que evalúen En el dolor agudo es relativamente
la repercusión funcional que es dife- fácil obtener datos indicativos con
rente según el diagnóstico y la enfer- escalas observacionales que tengan
medad clínica. Es esencial la evalua- en cuenta la conducta, los cambios
ción y cuantificación de la respuesta conductuales y cambios biológicos,
terapéutica, y establecer cuáles son como la escala Keops, la escala Krais o
las respuestas clínicamente relevan- la escala Llanto
tes y clínicamente significativas, por
ello se debería de forma generalizada, • Los descriptores clínicos y la explora-
estandarizar unos parámetros de eva- ción somatosensorial pueden represen-
luación básicos, para la práctica asis- tar actualmente la clave diagnóstica
tencial. del dolor neuropático. Los nuevos estu-
dios neurofisiológicos con los potencia-
• El dolor oncológico, debe tener en les somatosensoriales láser, aportan la
cuenta las múltiples causas de dolor posibilidad de evaluar la fibra nerviosa
que lo pueden provocar, que deben fina. La biopsia nerviosa puede tener
estudiarse detenidamente mediante la indicación en determinadas poblacio-
historia clínica, la exploración física, nes de sujetos con dolor neuropático, el
la iconografía apropiada y determinan- resto de pruebas complementarias,
do el tipo o tipos de dolor que la pue- sobre todo en neuroimagen, ayudan al
den ocasionar, que una vez definido diagnóstico de las grandes lesiones
debemos saber evaluarlo desde un nerviosas, aunque puedan generar fal-
punto de vista no sólo físico sino biop- sos negativos, sobre todo con las lesio-
sicosocial, debiendo recurrir a cuestio- nes pequeñas.
narios multidimensionales para poder
reflejar con mayor fiabilidad y sensibi- • Con los síndromes geriátricos dispo-
lidad, las posibles alteraciones que ello nemos de herramientas dirigidas a
conlleva. identificar problemas de los que nor-
malmente la población anciana no se
• La valoración del dolor infantil, aun- queja espontáneamente, incluirlas en
que es difícil y está poco estudiada, la valoración habitual, y esto además
puede llevarse a cabo si tenemos en trasladarlo a la atención primaria, que
consideración el grado de maduración es quien realmente atienden a la
intelectiva de nuestros pequeños población mayor, en el 80 por ciento de
pacientes. En los pacientes escolares los casos. Por tanto es importante, no
se pueden utilizar medidas de autova- solamente incluir una valoración fun-
loración bidimensionales como la cional, comitiva y social al evaluar al
150
CONCLUSIONES
paciente anciano, sino hacer también diagnóstico. Existe un importante

preguntas de dolor utilizando escalas grupo de pacientes vasculares con
más breves como las unidimensiona- dolor crónico, donde tenemos que indi-
les y además, sería interesante hacer vidualizar el tratamiento analgésico,
estudios de esta inclusión de la valora- con vistas a emplear tratamientos
ción de dolor en la población, para ver cuyos beneficios se obtienen a medio
realmente la efectividad de la implan- plazo.
tación de este procedimiento.
• La valoración del dolor tiene que reali-
• Es necesario identificar a un cuidador, zarse de forma exhaustiva desde el
para la valoración del dolor principal- niño hasta el anciano y desde el dolor
mente en ancianos y niños. neuropático al dolor oncológico, por-
que nos llevará a la realización de un
• El dolor está presente en la mayoría correcto tratamiento. Es necesario
de patologías vasculares, disponiendo evaluar el dolor como un quinto signo
de instrumentos para su evaluación y vital.
151
GR-080924

Evaluación y Diagnóstico

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GR-080924

Salamanca, 22 y 23 de Octubre de 2007

Cátedra Extraordinaria del Dolor

Copyright: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL

Cátedra Extraordinaria del Dolor

DIRECTOR Y COORDINADOR DEL CURSO

Clemente Muriel Villoria

Catedrático de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

Director de la Cátedra Extraordinaria del Dolor

Prof. Clemente Muriel Villoria

Dr. Esteban Martínez García

Dr. Juan Santos Lamas

Prof. Rogelio González Sarmiento

Dra. Gertrudis Saucedo

Dr. Carlos Barutell

Dr. Pedro T. Sánchez

Dr. Joan Carulla

Dr. Angel Otero

Prof. Javier Vidal

Dr. Daniel Samper

Dr. Francisco Reinoso

Dr. Rafael Gálvez

Prof. Jesús López Arrieta

Prof. Francisco Lozán

Dra. Isabel Sánchez Magro

REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y

DIAGNÓSTICO GENÉTICO DEL DOLOR .................................................................... 25

LOS BLOQUEOS NERVIOSOS EN LA EVALUACIÓN Y

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DEL DOLOR ................................................................ 57

EVALUACIÓN DEL DOLOR A TRAVÉS DE PARÁMETROS

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO ................ 65

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN REUMATOLOGÍA ................................................... 79

EVALUACIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO ................................................................. 95

VALORACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO ............................. 111

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO ........................... 123

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL DOLOR VASCULAR.

CONCLUSIONES ................................................................................................................... 149

La Evaluación y el diagnostico del dolor tanto agudo como crónico , representa un

El dolor es un estado esencialmente subjetivo, individual, que no puede tomar un

Metafísicamente el dolor es la proyección de la muerte sobre la vida. En el curso de

En la persona anciana el dolor, el sufrimiento y la angustia se viven como

que fácilmente lleva a reacciones de pánico o estados de despersonalización. Son las

La señal dolor, desencadena reacciones específicas en la senescencia: si el dolor

El dolor sigue siendo la más enigmática de nuestras percepciones. En primer

El dolor es un concepto abstracto que se refiere a:

- Una sensación particular de daño.

- Un estimulo perjudicial que indica una lesión actual o inminente de los

- Un conjunto de respuestas que funcionan para proteger al organismo ante

Estas respuestas pueden describirse en términos que reflejan ciertos conceptos

Todos los aspectos apuntados justifican una Reunión De Expertos e La Cátedra

torno a la Evaluación y el diagnostico del Dolor, en el año 2007 en la Universidad de

Profesor Clemente Muriel Villoria

REFLEXIONES GENERALES SOBRE LA EVALUACIÓN Y

La IASP, International Asociation for Estas siglas corresponden a:

1.- EVALUACIÓN VERBAL DEL P.- Palliative and Potentiate (agravantes y

una palabra inusual en el vocabulario de I irradiación

T.- Timing and Trend (aparición y ten- 2.1.- Unidimensionales

A aparición El paciente selecciona un adjetivo

En este tipo de escalas se combina las

2.1.3.- Escala analógico visual Aparte se pregunta al paciente cual es

Escala de grises de Luesher

B.- Escala de expresión facial C.- Escala de Andersen