FICHA DE SALUD

La actividad deportiva es relativamente segura para personas aparentemente sanas y puede ser contraindicada
bajo ciertas condiciones. En la mayoría de ellas sólo se requieren precauciones especiales. Si usted responde
afirmativamente a alguna de las siguientes preguntas; debe consultar o asesorarse inmediatamente con su
médico.
NOMBRE Y APELLIDO:______________________________________C.I:__________________________
TELF:________________________SEXO:_____FECHA DE NACIMIENTO:__________ EDAD:_____
CONTEXTURA: Grueso___Musculoso____ Delgado____ Estatura________ Peso______
DIRECCION O PROCEDENCIA:____________________________________________________
NOMBRE Y TELEFONO DE UN FAMILAR:_________________________________________________
FACULTAD:_________________ESCUELA:____________________
PRACTICAS DEPORTE DE ALTA COMPETENCIA? SI_____NO______ CUAL___________________
¿Padece o ha padecido alguna vez de los siguientes problemas de salud?
Enfermedades cardiovasculares (hipertensión, infarto, arritmia, soplo).Indique___________________________
Convulsiones o pérdida de conocimiento Si____No____¿Por qué?____________________________________
Enfermedades crónicas (diabetes, artritis, obesidad, otras) Indique: ____________________________________
Infecciones virales (Mononucleosis, Dengue, otras) Indique: _________________________________________
Le han realizado Cirugía Indique: ________ ______________________________________________________
Hospitalizaciones anteriores. Indique: ______________________________________________________
Durante o después del ejercicio ha presentado:
Desmayos, Mareos, Dolor en el pecho o dificultad respiratoria. Indique: ________________________________
Indique si padece o ha padecido alguna de las siguientes condiciones:
¿Lesión actual como esguince, lujación, fractura o muscular? Indique: __________________________________
¿Lesiones Odontológicas? Indique:______________________________________________________________
¿Lesiones Dermatológicas? Indique: ____________________________________________________________
¿Problemas Gastrointestinales? Indique: _________________________________________________________
¿Problemas Oftalmológicos? Indique: ___________________________________________________________
¿Problemas Genitourinarios? Indique. ___________________________________________________________
¿Problemas Obstétrico-Ginecológicos (partos, cesáreas, flujos vaginales, problemas menstruales)? Indique:
__________________________________________________________________________________________
¿Problemas O.R.L? indique: ___________________________________________________________________
¿Problemas Ortopédicos? Indique: ______________________________________________________________
¿Problemas Cardiovasculares? Indique: ______________________________________________________
¿Problemas de Enfermedades de Transmisión Sexual? Indique: ___________________________________
¿Asmático actualmente? Si____No_____ Indique Tratamiento_____________________________________
¿Fuma Regularmente? Si_____ No____
¿Tiene Sobrepeso? Si_____ No_____
¿Familiares cercanos con problemas cardíacos o muerte súbita? Indique: _____________________________
¿Actualmente utiliza algún medicamento? Indique_______________________________________________
Alérgico a: ______________________________________________________________________________
¿Algún otro problema de salud? Indique: ______________________________________________________
¿Es bebedor habitual de? Café_____Gaseosas____Té_____Alcohol____Productos o sustancias___________
¿Trabaja Actualmente? Si_____ No_____

TIPEAJE SANGUINEO Rh
GRUPO O POS
A NEG
B
AB

CONCLUSIONES__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Yo, ___________________________________, antes identificado declaro bajo fe de juramento que la

información antes suministrada es fiel reflejo de mi estado de salud de acuerdo a mis conocimientos hasta la
presente fecha. Así mismo, exonero a la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Carabobo de cualquier
responsabilidad por omitir información importante en este cuestionario.
Fecha: _____________________________

Firma _______________________________

Cédula de identidad: _____________________