FICHA DE SALUD

I. Antecedentes Generales del Alumno

Nombre del Alumno:
______________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Curso (2010): ______________________ Fecha de Nacimiento: ____/____/_____
Domicilio: __________________________________________________ Teléfono: _________________
Grupo Sanguíneo y Factor RH: ________________ Peso: ___________Kg. Talla: ____________Mts.

• En caso de Urgencia llamar a (orden de importancia):

1.- Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: _________________ Tel. fijo: _________________ Tel. cel: _________________________
2.- Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: _________________ Tel. fijo: _________________ Tel. cel: _________________________
3.- Nombre: _________________________________________________________________________
Parentesco: _________________ Tel. fijo: _________________ Tel. cel: _________________________

II. Antecedentes Médicos del Alumno

Mencione aquellas enfermedades crónicas o agudas importantes que ha padecido o que padezca el
alumno.
Conteste sí o no según corresponda. Si las respuestas son afirmativas especificar el tipo de enfermedad.
Sí / No Tipo
Asma ________ ____________________________________________________
Diabetes ________ ____________________________________________________
Epilepsia ________ ____________________________________________________
Hipertensión Arterial ________ ____________________________________________________
Enfermedad Cardíaca ________ ____________________________________________________
Trastornos Emocionales ________ ____________________________________________________
Trastornos de la Columna ________ ____________________________________________________
Otros______________________________________________________________________________

¿Alguna vez ha sufrido de?

Fracturas ________ Convulsiones Febriles _________
Esguinces ________ Caries _________
Luxaciones ________ Jaquecas _________
Sangramiento Nasal ________ Colon Irritable _________
Dolor Menstrual ________ Crisis de Asma _________
Otro_________________________________________________________________________________

¿El alumno usa?

Lentes de Contacto _________ Anteojos _________
Audífonos _________ Plantillas _________
Frenillos _________ Otros (especifique) _______________________

¿En los últimos dos meses tuvo alguna de estas enfermedades?

Mononucleosis infecciosa:
Tuberculosis:
Fracturas, esguinces o luxaciones (aclarar ubicación):
Hepatitis: ¿Cuál?
Sarampión:
Paperas:

¿Manifiesta algún problema…

Auditivo? ¿Cuál? _____________________________________________________________________
Visual? ¿Cuál? ______________________________________________________________________
Con algún tipo de alimento? ¿Cuál? ______________________________________________________
El sueño o el dormir? ¿Cuál? ____________________________________________________________
Cuando viaja en algún medio de transporte? ¿Cuál? ___________________________________________
De desviación de columna? _____________________________________________________________
De pérdida de conciencia? ______________________________________________________________
De desmayos por golpe de calor? _________________________________________________________

¿Posee algún familiar directo fallecido antes de los 45 años por falla cardíaca súbita?

¿Actualmente toma algún medicamento? indique el nombre de la medicación y duración del

tratamiento _________________________ __________________________________________________

Otra indicación que le parezca importante señalar

EL QUE SUSCRIBE SE HACE RESPONSABLE DE LAS OMISIONES EN QUE HUBIERA INCURRIDO
AL CUMPLIMENTAR LA PRESENTE FICHA

....................................................
FIRMA DEL ADULTO RESPONSABLE
ACLARACIÓN....................................................
DNI....................................................