XIII Modelo de Naciones Unidas de la Universidad de

Belgrano

Ficha de Inscripción de Delegados

Delegaciones con cinco (5) o seis (6) miembros integrantes.
Este formulario debe ser enviado vía mail con datos completos. Su validez está sujeta a
la entrega de los demás documentos de inscripción y requisitos formulados por la
institución. Los datos deben escribirse en la columna de la derecha.

General:
Nombre de la Institución:
Delegación (país):
Profesor a Cargo:
Tutor (opcional):
Teléfono (responsable):

Datos Del Embajador

Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado AG1
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:

1
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

2º Delegado AG1
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

1º Delegado AG2
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:

2
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

2º Delegado AG2
Apellido y Nombre:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Tipo de Documento:
Número de Documento:
Domicilio:
Localidad:
Código Postal:
Teléfono:
e - mail:
Datos Médicos
Grupo Sanguíneo:
Factor RH:
Enfermedades Crónicas
(especificar)
Alergias (especificar)
Medicación Actual (especificar)
Operaciones (especificar)
Obra Social:
Número de Afiliado:
Teléfono:
Médico de Cabecera:
Teléfono:
En caso de Emergencia avisar a:
Teléfono:
Teléfono Celular:

3
En caso de comentarios sobre uno o más de los ítems
anteriores: