MANAJEMEN MUTU RUMAH SAKIT

Edward Nangoy 1006799565

Novi

Diah
 Program Studi Kajian Administrasi Rumah Sakit

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia

Mei 2011

1. Pendahuluan

Organisasi Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah Sakit dengan menjalankan tata kelola
perusahaan yang baik (Godd Corporate Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).

Dalam Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada Pasal 33 Ayat 1 dan 2 tersebut menyebutkan
setiap rumah sakit harus memilikiorganisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel serta paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit
atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan
internal, serta administrasi umumdan keuangan.

tanggal 1 Januari 2010 telah berlaku implementasi modus keempat dalam era liberalisasi perdaganan jasa bidang kesehatan
untuk negara kawasan Asia Tenggara sesuai dengan perjanjian kerjasama ASEANMutual Recognition Arrangement on Medical

Practitioners(MRA-MP).1 Ada 4tujuan dalamMRA-MP yakni:

1.mengatur mobilitas praktisi dokter di wilayahASEAN;

2. meningkatkan dan mengembangkan kerja sama pertukaran informasi

antar profesi medis;

3.meningkatkan mutu kualifikasi dan standar layanan dan;

4.kerjasama pendidikan dan pelatihan profesi medis

Pada tanggal 20 November 2008The Joint Commission Amerika Serikat

meluncurkanHealth care at the crossroads: Guiding principles for the

development of the hospital of the future2berdasarkan hasil rekomendasi

pertemuan tanggal 26-27 April 2007 di Lake Buena Vista Florida tentang

Rumah Sakit

1. Pengertian

Ada beberapa pengertian rumah sakit yang dikemukakan oleh para ahli, yaitu:

a. Menurut Assosiation of Hospital Care (1947) Rumah sakit adalah pusat dimana pelayanan kesehatan
masyarakat, pendidikan serta penelitian kedokteran diselenggarakan.
b. Menurut American Hospital Assosiation (1947) Rumah sakit adalah suatu alat organisasi yang terdiri atas
tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan
pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosis serta pengobatan penyakit
yang diderita oleh pasien.
 c. Menurut Wolper dan Pena (1997) rumah sakit adalah tempat dimana orang sakit mencari dan menerima
pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan klinik untuk mahasiswa kedokteran, perawat dan
tenaga profesi kesehatan lainnya diselenggarakan.
d. Menurut UU No. 44 Tahun 2009 rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakn pelayanan rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat.
2. Fungsi Rumah sakit

Menurut UU No. 44 Tahun 2009 fungsi rumah sakit adalah:

a. Penyelengaraan pelayanan pengobatan dan pemulihan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah
sakit.
b. Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat
kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis.
c. Penyelenggaraan pendidkan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan
dalam pemberian pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta penapisan teknologi bidang kesehatan dalam rangka
peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperlihatkan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
I. Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Mutu pelayanan rumah sakit adalah derajat kesempurnaan rumah sakit untuk memenuhi permintaan konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di rumah sakit dengan wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan
sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah
dan masyarakat konsumen.

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan, maka fungsi pelayanan kesehatan
termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta
memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Dengan latar belakang diatas, maka program
pengendalian / peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas utama di semua rumah sakit.

Faktor-faktor yang menentukan mutu pelayanan rumah sakit yaitu:

1. Keandalan yang mencakup dua hal pokok yaitu konsistensi kerja dan kemampuan untuk dipercaya.
2. Daya tangkap yaitu sikap tanggap para karyawan melayani saat dibutuhkan pasien.
3. Kemampuan yaitu memiliki keterampilan dan pengetahuan yang dibutuhkan aagar dapat memberikan jasa
tertentu.
4. Mudah untuk dihubungi dan ditemui
5. Sikap sopan, respek dan keramahan para pegawai.
6. Komunikasi yaitu memberikan informasi kepada pelanggan dalam bahasa yang dapat mereka pahami serta
selalu mendengaran saran dan keluhan pelanggan.
7. Dapat dipercaya dan jujur
8. Jaminan keamanan
9. Usaha untuk mengerti dan memahami kebutuhan pelanggan
10. Bukti langsung yaitu bukti fisik dari jasa, bisa berupa fasilitas fisik, peralatan yang digunakan, representasi fisik
dan jasa.
 Dalam perkembangan selanjutnya, Parasuraman mengemukakan bahwa 10 faktor yang mempengaruhi mutu tersebut
dapat dirangkum menjadi 5 faktor pokok yaitu:

1. Tangibles; bukti langsung berupa fasilitas fisik, perlengkapan, sarana dan penampilan pegawai.
2. Realibility; kehandalan yaitu kemampuan memberikan pelayanan yang dijanjikan dengan segera, akurat dan
memuaskan.
3. Responsiveness; daya tanggap yaitu keinginan para karyawan dalam memberikan pelayanan dengan tanggap.
4. Assurance; jaminan mencakup pengetahuan, keterampilan, kemampuan, kesopanan dan sikap dapat dipercaya
dari para karyawan, bebas dari bahaya, resiko dan keragu-raguan.
5. Empathy yaitu kemudahan dalam melakukan hubungan komunikasi yang baik, perhatian pribadi dan
memahami kebutuhan pelanggan.

II. Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat

Instalasi Gawat Darurat (IGD) merupakan garda terdepan pelayanan medis rumah sakit tentunya dituntut pula
melakukan program pengendalian / peningkatan mutu.

Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi :

1. Pasien dengan kasus True Emergency

Yaitu pasien yang tiba tiba berada dalam keadaan gawat darurat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya, atau
anggota badannya.(akan menjadi cacat) bila yidak mendapat pertolonghan secerpatnya.

2. Pasien dengan False Emergency.

Yaitu pasien dengan :

  Keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat.
 Keadaan gawat tetapi tidak mengancam nyawa atau anggota badannya.
 Keadaan tidak gawat dan tidak darurat.

Kriteria pasien yang ditangani :

1. Pasien Gawat Darurat

Pasien yang tiba–tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya

2. Pasien Gawat Tidak Darurat

Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker stadium lanjut

3. Pasien Darurat Tidak Gawat

Pasien akibat musibah yang datang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya
luka sayat dangkal
4. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat

Misalnya pasien dengan ulcus tropium, TBC subkutis, dan sebagainya

5. Kecelakaan (Accident)

Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehingga
menimbulkan cedera (fisik, mental, sosial)

Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut :

 Tempat kejadian :
 a. Kecelakaan lalu lintas

b. Kecelakaan di lingkungan rumah tangga

c. Kecelakaan di lingkungan pekerjaan

d. Kecelakaan di sekolah

e. Kecelakaan di tempat – tempat umum lain seperti halnya : tempat rekreasi, perbelanjaan, di arena olahraga,
dll

 Mekanisme kejadian :

Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun
listrik atau radiasi

 Waktu kejadian :

a. Waktu perjalanan (traveling / transport time)

b. Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain, dll

 Cedera

Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan

 Bencana

Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan
penderitaan manusia kerugian harta benda, kerusakan lingkungan, kerusakan sarana dan prasarana umum serta
menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan dan penghidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang
memerlukan pertolongan dan bantuan
 Instalasi Pelayanan Gawat Darurat melakukan pelayanan terus menerus selama 24 jam.Secara prinsip maka IGD hanya
melakukan ”primary care” sedangkan ”definitive care” dilakukan pada unit lain dengan cara kerjasama yang baik.

Standar ketenagaan:

KUALIFIKASI
NAMA JABATAN KEBUTUHAN
PENDIDIKAN SERTIFIKASI PENGALAMAN KERJA

5 tahun di Manajemen
Kepala Instalasi S1 Kedokteran PPGD / ATLS /
Rumah Sakit /
Gawat Darurat Umum ACLS
Institusi Kesehatan

PPGD / BLS /
BTLS / BCLS
Kepala Ruangan IGD D3 Keperawatan
Manajemen
Keperawatan

PPGD / ATLS /
Dokter Jaga IGD Dokter Umum
ACLS

Perawat Pembimbing PPGD / BLS /

D3 Keperawatan
(C.I ) BTLS / BCLS

Perawat Pelaksana PPGD / BLS /

D3 Keperawatan
IGD BTLS / BCLS

Diutamakan yang
memiliki pengalaman

Petugas Administrasi D3 FKM di bidang manajemen

perumahsakitan
1f Kasir dan MR IGD SLTA sederajat

1g Petugas MR IGD SLTA sederajat

1h Pembantu Perawat SLTA sederajat

1i Staf Ambulance SLTA sederajat

Diutamakan yang
telah berpengalaman
1j Petugas Farmasi SAA
di Bidang Farmasi
Perumahsakitan

 Pengaturan Jaga Dokter IGD

Pengertian

Adalah suatu tata cara pengaturan jadwal jaga bulanan dokter IGD RS agar pelayanan dapat berlangsung dengan tertib,
aman dan bertanggung jawab.

Tujuan

Agar dapat memberikan kejelasan serta keteraturan dokter jaga IGD, serta kemudahan bagi para petugas IGD dan petugas
RS yang lain dalam memberikan pelayanan. Sehingga pelayanan secara keseluruhan dapat berjalan dengan tertib, lancar
dan bertanggung jawab.

Kebijakan

Pengaturan dokter jaga disusun dan ditetapkan oleh Kepala Instalasi Gawat Darurat, dengan mempertimbangkan jam
kerja sesuai peraturan Depnaker. Serta dilaksanakan oleh seluruh dokter jaga IGD
Prosedur

1. Kepala IGD memperhatikan jadwal jaga bulan sebelumnya untuk melihat kelebihan atau kekurangan jam
jaga dokter IGD dibulan sebelumnya.

2. Dokter jaga IGD dapat membuat permintaan jadwal jaga selama masih bisa di akomodir dalam pelayanan
IGD.

3. Kepala IGD / perwakilan dokter jaga IGD yang ditunjuk membuat draft jadwal jaga dokter IGD 1 (satu)
minggu sebelum jadwal diberlakukan.

4. Dalam waktu 3 hari setelah adanya draft jadwal jaga, dokter jaga IGD dapat mengajukan keberatan draft
jadwal jaga tersebut, selama dianggap tidak mengaggu kelancaran pelayanan di IGD.

5. Kepala IGD menetapkan jadwal jaga IGD 3 (tiga) hari sebelum jadwal dilaksanakan.

6. Dokter jaga IGD diwajibkan melaksanakan jadwal jaga yang telah ditentukan

7. Bilamana dokter yang bersangkutan berhalangan hadir maka 2 (dua) hari sebelumnya dapat menghubungi
Kepala IGD untuk mengajukan dokter jaga pengganti dengan mengisi form tukar jaga atau form cuti

8. Dokter jaga pengganti menanda tangani kesepakatan menerima tugas jaga dan selanjutnya bertanggung
jawab untuk bertugas di IGD sesuai dengan kesepakatan dan diketahui oleh Kepala IGD

9. Dokter jaga IGD yang berhalangan hadir secara mendadak wajib memberitahu dokter jaga IGD yang sedang
bertugas untuk meneruskan tugas jaga IGD sampai dokter jaga di IGD yang menggantikan datang dan juga
memberitahu kepada Kepala IGD.

10. Dokter jaga IGD yang sedang bertugas sanggup meneruskan jaga IGD bilamana tidak ada seorangpun
dokter jaga IGD lain yang sanggup menggantikan tugas jaga, dan selanjutnya memberitahu kepada Kepala IGD
 Unit Terkait: - Admission

 Komite medis
 Pengaturan Jaga Perawat IGD
 Pengaturan Jadwal Jaga Dokter Konsulen

 Pengaturan jadwal jaga dokter konsulen menjadi tanggung jawab Ka. Instalasi Rawat.

 Jadwal jaga dokter konsulen dibuat untuk jangka waktu 1 bulan, serta sudah di edarkan ke unit terkait dan dokter
konsulen yang bersangkutan 1 minggu sebelum jaga dimulai.

 Apabila dokter konsulen jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai dengan jadwal yang telah di tetapkan,
maka ;

*. Untuk yang terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan ke Ka. Instalasi Rawat atau petugas
administrasi medis paling lambat 3 hari sebelum tanggal jaga,serta dokter tersebut wajib menunjuk dokter jaga
konsulen pengganti.

*. Untuk yang tidak terencana, dokter yang bersangkutan harus menginformasikan kepada ka.Instalsi Rawat atau ke
petugas administrasi medis, dan di harapkan dokter tersebut sudah menunjuk dakter jaga konsulen pengganti, apabila
dokter jaga pengganti tidak di dapatkan, maka Ka.Instalasi Rawat wajib untuk mencarikan dokter jaga konsulen
pengganti.

Standar Fasilitas

1. Fasilitas dan Sarana

 IGD terdiri dari ruang tiase, ruang resusitasi, ruang tindakan bedah, ruang tindakan non bedah, ruang observasi, ruang
kebidanan dan ruang berduka.Ruang resusitasi terdiri dari 1 (satu) tempat tidur, ruangan tindakan bedah terdiri dari 3
(tiga) tempat tidur, ruangan tindakan non bedah terdiri dari 9 (Sembilan) tempat tidur, ruang observasi terdiri dari 1
(satu) tempat tidur, ruang kebidanan 1 (satu) tempat tidur dan ruang berduka 1 (satu) tempat tidur.

2. Peralatan

Peralatan yang tersedia di IGD mengacu kepada buku pedoman pelayanan Gawat darurat Departemen Kesehatan RI untuk
menunjang kegiatan pelayanan terhadap pasien Gawat Darurat.

a) alat-alat untuk ruang resusitasi :

1) Ambu bag ( 1 buah)

2) Brandcard fungsional ( 1 buah)

3) Defibrilator ( 1 buah)

4) Monitor EKG ( 1 buah)

5) Oxigen sentral lengkap dengan flowmeter ( 1 buah)

6) Laringoskope anak dan dewasa ( 1 set)

7) Oropharingeal air way (sesuai kebutuhan)

8) Infus set / transfuse set ( )

9) Trolly emergency yang berisi alat-alat

10) Stetoskop ( 1 buah)

11) Tensi meter ( 1 buah)

 12) Thermometer ( 1 buah)

13) Spuit semua ukuran (masing-masing 10 buah)

14) Tiang infuse ( 1 buah)

15) Short spaint board

16) Gunting

b) Alat-alat untuk ruang tindakan bedah :

1) Hecting set (8 set)

2) Benang-benang / jarum segala jenis dan ukuran :

I. Cromic

II. Mersilk

III. Premilene

3) Leukocrepe segala ukuran :

I. 7,5 cm x 4,5 m

II. 10 cm x 4,5 m

III. 15 cm x 4,5 m

4) Spalk segala ukuran

5) Lampu sorot

6) Kassa (1 tromol)
 7) Dressing set (2 set)

8) Vena secti set (1 set)

9) Minor set (1 set)

10) Catheter set (1 set)

11) Aff hecting set (1 set)

12) Korentang dan Tempat (4 set)

13) Pinset bayonet kecil (2 set)

14) Margil forcep besar (1 set)

15) Magil forcep kecil (1 set)

16) Gunting gips

17) Gunting verban

18) Speculum hidung

c) Alat-alat untuk ruang tindakan non bedah :

1) Folly Cateter semua nomer (5 set)

2) Infuse set (1 buah)

3) Urine Bag ( 3 buah)

4) NGT

I. Nomor 14 ( 3 buah)
 II. Nomor 16 ( 3 buah)

III. Nomor 18 (3 buah)

5) Otoscope (1 buah)

6) Mesin EKG (1 buah)

7) Tensimeter ( 3 buah)

8) Stetoskop ( 2 buah)

9) Thermometer (1 buah)

d) Alat-alat untuk ruang observasi

1) Folly Cateter semua nomer (5 set)

2) Urine Bag ( 3 buah)

3) NGT

I. Nomor 14 ( 3 buah)

II. Nomor 16 ( 3 buah)

III. Nomor 18 (3 buah)

4) Infuse set (1 buah)

5) Stetoskop ( 2 buah)

6) Thermometer (1 buah)

7) Mesin EKG (1 buah)

 8) Tensimeter ( 3 buah)

9) Monitor EKG

10) Elektroda EKG

e) Alat-alat untuk tindakan di ruang kebidanan

1) Partus set

2) Infamwarmer

3) Hendscoon

4) Suction Central

5) Tensimeter

6) Timbangan bayi

7) Lampu penerang

f) Alat-alat dalam trolly emergency : elektroda EKG anak, elektroda EKG dewasa, face mask adult, face mask pediatric,
guedel no.1-6, O2 NRM, O2 conecting, O2 nasal canul, O2 simple mask, resuscitator kit adult, resuscitator kit neonates,
resuscitator pediatric, suction cateter no.14,12,10,8.

g) Ambulance

Fasilitas dan sarana untuk ambulance:

a) Perlengkapan ambulance

 AC (Air Conditioner)
 Sirine

 Lampu rotater

 Sabuk pengaman

 Stop kontak / sumber listrik

 Lemari untuk alat medis

 Lampu ruang pasien ambulance

 Westafel

 Tempat sampah

b) Alat Emergency dan Obat

 Tabung oksigen 2 buah

 Mesin suction

 Stethoscope

 Ambu bag

 Tas emergency yang berisi :

 Cairan infuse : RL, NaCl 0,9%, Dextros 10%.(masing-masing 1 buah)

 Senter ( 1 buah )

 Stetoskop ( 1 buah )

 Tensimeter ( 1 buah )
  Piala ginjal ( 1 buah )

 Oropharingeal air way / guidel

 Gunting verban ( 1 buah )

 Tongue spatel ( 1 buah )

 Reflex hammer ( 1 buah )

 Plester ( 1 gulung )

 Set infuse (makroset, mikroset)

 IV chateter (no 18, 20, 22, 24)

 Spuit semua ukuran

h) Pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi peralatan.

1) Tujuan

 Supaya peralatan yang ada dapat digunakan dengan baik sesui dengan fungsinya.

 Supaya nilai / hasil yang dikeluarkan dari alat medis sesuai dengan hasil yang sebenarnya.

 Supaya peralatan yang ada tetap terpelihara dan siap pakai.

 Sebagai bahan informasi untuk perencanaan peremajaan peralatan terutama peralatan medis yang
diperlukan.

 Tata Laksana Pendaftaran Pasien UGD

1. Pendaftaran pasien yang datang ke IGD dilakukan oleh pasien/keluarga atau yang mengantar pasien di petugas
registrasi IGD

2. Bila keluarga tidak ada petugas IGDbekerja sama dengan security untuk mencari identitas pasien.

3. Petugas registrasi akan memberikan berkas rekam medis baru yang akan diisi oleh dokter IGD dan perawat IGD, bila
yang berobat adalah pasien lama, petugas registrasi akan menelfon ke central rekam medis untuk di turunkan
berkasnya. Pada malam hari dan hari libur, petugas registrasi IGD yang langsung mengambil berkas ke central rekam
medis.

4. Bila pasien dalam keadaan gawat darurat, maka akan langsung diberikan pertolongan di IGD, sementara
keluarga/penanggung jawab melakukan pendaftaran dibagian registrasi IGD.

 Tata Laksana Pelayanan Triase IGD

1. Pasien/keluarga pasien mendaftar kebagian admission

2. Dokter jaga IGD melakukan pemeriksaan pada pasien secara lengkap dan menentukan prioritas penanganan.

Triase adalah system seleksi penderita yang menjamin setiap penderita untuk mendapatkan pelayanan gawat darurat
secara tepat dan akurat.

Gawat : mengancam nyawa.

Darurat : membutuhkan tindakan segera.

  Tata laksanan umum :

1. Penderita yang masuk dalam system TRIASE segera dapat diarahkan ke ruang periksa sesuai label, yang berdasarkan
dari sifat kegawatan penyakit dan jenis pertolongan yang dibutuhkan.

2. Dalam penerapan lapangan ada beberapa jenis label , yaitu :

a. Biru : ke ruang resusitasi.

b. Merah : ke ruang bedah

c. Kuning : ke ruang observasi.

d. Hijau : ke ruang medik ( non bedah )

e. Hitam : mati waktu tiba ( ke ruang jenazah )

3. Petugas triase adalah dokter jaga IGD sebagai pelaksana harian dan atau perawat pelaksana senior.

 Tata Laksana Khusus

1. Penderita dengan label merah dalam ruang bedah , untuk dilakukan pemeriksaan/tindakan :

a. Penderita dapat pulang dan atau kontrol di rawat jalan.

b. Penderita dapat rawat inap.
c. Penderita dapat dirujuk.
d. Apabila selama di ruang merah terjadi atau perlu sesuatu tindakan emergensi resusitasi,maka penderita
segera diarahkan ke ruang resusitasi.
e. Apabila memerlukan tindakan observasi, maka penderita di arahkan ke ruang observasi.
2. Penderita dengan label hijau masuk dalam ruang medic untuk dilakukan pemeriksaan /tindakan.

a. Penderita dapat pulang dan atau control di rawat jalan.

b. Penderita dapat rawat inap.

c. Penderita dapat di rujuk.

d. Apabila terjadi emergensi segera diarahkan ke ruang resusitasi.

e. Apabila memerlukan tindakan observasi, maka penderita dipindahkan ke ruang observasi.

3. Penderita dengan label kuning, masuk dalam ruan observasi untuk dilakukan tindakan observasi, selama
observasi penderita di bawah pengawasan dokter jaga saat itu, kemungkinan teknis :

a. Penderita dapat pulang dan atau control di rawat jalan.

b. Penderita dapat rawat inap.

c. Penderita dapat di rujuk.

d. Apabila terjadi emergensi segera diarahkan ke ruang resusitasi.

4. Penderita dengan label biru masuk dalam ruang resusitasi untuk segera dilakukan tindakan resusitasi jantung
pulmonal dan atau resusitasi otak/cairan dan lain sebagainya. Bila perlu dapat dilakukan defibrilasi /cardioversi ,
dengan kemungkinan teknis. :

a. Penderita dapat rawat inap

b. Penderita dapat dirujuk ( persyaratan rujuk terpenuhi )

c. Penderita meninggal, diarahkan ke ruang jenazah.

5. Penderita dengan label hitam pada kasus death on arrival (DOA ), masuk dalam ruang jenazah, untuk selanjutnya
diarahkan ke kamar jenazah.

 Tata Laksana Informed Consent

1. Dokter IGD yang sedang bertugas menjelaskan tujuan dari pengisian informed consent pada pasien/keluarga pasien
disaksikan oleh perawat.

2. Pasien , atau keluarga pasien bila pasien dalam keadaan tidak sadar atau masih di bawah umur menyetujui, informed
consent diisi dengan lengkap disaksikan oleh perawat.

3. Setelah diisi dimasukan dalam berkas rekam medis pasien.

 Tata Laksana Transportasi Pasien IGD

1. Bagi pasien yang memerlukan penggunaan ambulance RSUD Cengkareng sebagai transportasi.maka perawat unit
terkait menghubungi IGD.

2. Perawat IGD menuliskan data-data / penggunaan ambulance ( nama pasien ruang rawat inap, waktu penggunaan &
tujuan penggunaan).

3. Perawat IGD menghubungi bagian / supir ambulance untuk menyiapkan kendaraan.

4. Perawat IGD menyiapkan alat medis sesuai dengan kondisi pasien.

 Tata Laksana Pelayanan False Emergency

1. Pasien / keluarga pasien mendaftar dibagian registrasi IGD.

2. Dilakukan triase untuk penempatan pasien di ruang non bedah.

3. Pasien dilakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda vital oleh perawat IGD.

4. Pasien dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter jaga IGD.

5. Dokter jaga menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga / penanggung jawab pasien.

6. Bila perlu dirawat / observasi,pasien dianjurkan untuk ke bagian admission.

7. Bila tidak perlu dirawat, pasien diberikan resep dan bias langsung pulang.

8. Pasien dianjurkan untuk control kembali sesuai dengan saran dokter.

 Tata laksana Pelayanan Visum Et Repertum

1. Petugas IGD menerima surat permintaan visum et repertum dari pihak kepolisian.

2. Surat permintaan visum et repertum diserahkan ke bagian rekam medis.

3. Petugas rekam medis menyerahkan status medis pasien kepada dokter jaga yang menanggani pasien terkait.

4. Setelah visum et repertum diselesaikan oleh rekam medis maka lembar yang asli diberikan kepada pihak kepolisian.

 Tata Laksana Death On Arrival IGD (DOA)

1. Pasien dilakukan triase dan pemeriksaan oleh dokter jaga IGD

2. Bila dokter sudah menyatakan meninggal, maka dilakukan perawatan jenazah

 3. Dokter jaga IGD membuat surat keterangan meninggal

4. Jenazah dipindahkan/diserah terimakan ke ruangan kamar jenazah dari perawat IGD ke petugas kamar jenazah.

 Tata Laksana Sistem Rujukan IGD

Untuk alih Rawat:

- Perawat IGD menghubungi rumah sakit yang akan dirujuk

- Dokter jaga IGD memberikan informasi pada dokter jaga rumah sakit rujukan mengenai keadaan umum pasien

- Bila tempat telah tersedia dirumah sakit rujukan, perawat IGD menghubungi supir ambulance , atau bisa juga
menghubungi ambulan 118 sesuai kondisi pasien.

Program pengendalian/peningkatan mutu IGD disusun berdasarkan sistematika sebagai berikut:

1. Penetapan alur pelayanan teknis dan alur pelayanan administratif

2. Penetapan sistem pengadaan logistik dan fasilitas penunjang terkait

3. Penetapan Standar Pelayanan Medis dan Penunjang Medis (Penerapan Standar Pelayanan Minimal, Indikator
Mutu, dan penyusunan SPO)

4. Penetapan sistem rekruitmen dan pengembangan ketenagaan

5. Penetapan media monitoring layanan beserta standar layanan, meliputi :

- Morning Report
 - Ronde Pelayanan Medis

- Case Presentation

- Rapat Pekanan

- Rapat Bulanan

6. Pelaksanaan program MONEV (monitoring dan evaluasi) serta perumusan langkah perbaikan / peningkatan
mutu

7. Secara periodik perlu dilakukan studi banding untuk melihat layanan IGD rumah sakit lain, baik rumah sakit
pemerintah / PEMDA maupun swasta.

Kegiatan “Bench Marking” diatas diperlukan untuk memperluas wawasan staf IGD dalam pengelolaan unit layanan terkait.

Sedangkan uraian sistematika program ”Pengendalian Mutu” diatas adalah sebagai berikut :

1. Pembuatan atau Penetapan Standar Mutu, meliputi :

- Penetapan Standar Pelayanan Medik; khususnya pembuatan pada 10 kasus penyakit terbanyak dan kasus
kegawatdaruratan medik secara umum

- Penetapan Standar Asuhan Keperawatan

- Pembuatan atau penetapan SPO tindakan medis dan tindakan keperawatan

- Pembuatan atau penetapan SPO manajerial dan alur pelayanan

2. Sosialisasi Standar Mutu

Dalam langkah sosialisasi dimaksud menggunakan media, yaitu : surat, rapat rutin, ”morning report”

3. Menetapkan atau melaksanakan sistem Monitoring dan Evaluasi (MONEV)

 Kegiatan ini bertujuan untuk memonitor dan mengevaluasi sejauh mana standar mutu yang telah ditetapkan diatas
terlaksana / dilaksanakan oleh petugas di lapangan. Aplikasi kegiatan MONEV ini meliputi :

- Supervisi rutin; dilaksanakan oleh Ka. Instalasi IGD dan supervisi unit terkait

- Morning report (harian)

- Rapat manajerial Rabuan dan Kamisan

- Rapat rutin bulanan

4. Ditetapkan ACTION PLAN terkait tindaklanjut dari kegiatan MONEV. Penetapan dengan ”ACTION
PLAN” ditentukan oleh temuan teknis dalam kegiatan Monitoring dan Evaluasi. Dalam penerapan “ACTION PLAN”
tersebut diharapkan mampu memfasilitasi percepatan pencapaian standar mutu yang telah ditetapkan.

 Standar pelayanan minimal IGD

1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa, standar 100%
2. Jam buka pelayanan gawat darurat,standar 24 jam
3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat yang masih berlaku, standar 100%
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana, standar 1 tim
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat, standar ≤5 menit terlayami, setelah pasien datang
6. Kepuasan pelanggan, standar > 70%
7. Kematian pasien ≤ 24 jam, standar ≤ 2/1000 (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
8. Khusus untuk RS Jiwa pasien dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 jam, standar 100%
9. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka, standar 100%
 IV. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan rawat inap adalah suatu kelompok pelayanan kesehatan yang terdapat di rumah sakit yang merupakan
gabungan dari beberapa fungsi pelayanan.Kategori pasien yang masuk rawat inap adalah pasien yang perlu perawatan
intensif atau observasi ketat karena penyakitnya.

Menurut Revans (1986) bahwa pasien yang masuk pada pelayanan rawat inap akan mengalami tingkat proses
transformasi yaitu:

a. Tahap admission yaitu pasien dengan penuh kesabaran dan keyakinan dirawat tinggal di rumah sakit.
b. Tahap diagnosis yaitu pasien diperiksa dan ditegakkan diagnosisnya.
c. Tahap treatment yaitu berdasarkan diagnosis pasien dimasukkan dalam program perawatan dan terapi.
d. Tahap inspection yaitu secara continue diobservasi dan dibandingkan pengaruh serta respon pasien atas
pengobatan.
e. Tahap control yaitu setelah dianalisis kondisinya, pasien dipulangkan, pengobatan diubah atau diteruskan.
Namun dapat juga kembali ke proses untuk didiagnosa ulang.

Menurut Jacobalis (1990) kualitas pelayanan kesehatan di ruang rawat inap rumah sakit dapat diuraikan dari beberapa
aspek, diantaranya adalah:

f. Penampilan keprofesian atau aspek klinis

Aspek ini menyangkut pengetahuan, sikap dan perilaku dokter dan perawat dan tenaga profesi lainnya.
 g. Efisiensi dan efektifitas
Aspek ini menyangkut pemanfaatan semua sumber daya rumah sakit agar dapat berdaya guna dan berhasil guna.
h. Keselamatan Pasien

Aspek ini menyangkut keselamatan dan keamanan pasien

i. Kepuasan pasien

Aspek ini menyangkut kepuasan fisik, mental dan social pasien terhadap lingkungan rumah sakit, kebersihan, kenyamanan,
kecepatan pelayanan, keramahan, perhatian, biaya yang diperlukan dan sebagainya.

Mutu asuhan pelayanan rawat inap dikatakan baik apabila:

a. Memberikan rasa tentram kepada pasiennya.

b. Menyediakan pelayanan yang benar-benar professional dari setiap strata pengelola rumah sakit. Pelayanan ini
bermula sejak masuknya pasien ke rumah sakit sampai pulangnya pasien.

Dari kedua aspek tersebut dapat diartikan sebagai berikut:

a. Petugas peneima pasien dalam melakukan pelayanan terhadap pasien harus mampu melayani dengan cepat
karena mungkin pasien memerlukan penangannan segera.
b. Penanganan pertama dari perawat harus mampu membuat pasien menaruh kepercayan bahwa pengobatan
yang diterima dimulai secara benar.
c. Penanganan oleh para dokter yang professional akan menimbulkan kepercayaan pasien bahwa mereka tidak
salah memilih rumah sakit
d. Ruangan yang bersih dan nyaman memberikan nilai tambah kepada rumah sakit
 e. Peralatan yang memadai dengan operator yang professional
f. Lingkungan rumah sakit yang nyaman.
Mutu pelayanan rawat inap biasanya bertolak ukur pada beberapa indikator berikut sebagai cakupan pelayanan
rawat inap, yaitu dengan menggunakan BOR, ALOS, TOI, BTO, NDR, GDR dan beberapa prestasi yang pernah diraih
beberapa tahun belakangan ini.
a. BOR (Bed Occupancy Rate)
BOR adalah suatu prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan
gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal
adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X
100%.
b. ALOS (AverageLength of Stay)

ALOS adalah suatu gambaran mutu pelayanan yang menggambarkan rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini
disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila
diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai
ALOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).

Rumus ALOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati).

c. TOI (Turn Over Interval)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat
terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya
 tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3hari.
Rumus TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati).
d. BTO (Bed Turn Over)
BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat
tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai
40-50 kali.
Rumus BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur. TOI dan BTO adalah indikator yang
menggambarkan permintaan masyarakat kepada RS karena kedua indikator ini berhubungan langsung dengan
jumlah pasien yang telah dilayani.
e. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita
keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumahsakit.Rumus NDR = (Jumlah pasien mati >
48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000 ‰.
f. GDR (Gross Death Rate)
GDR adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰ (Depkes RI,
2005).

 Tatalaksana visite dokter

1. Dokter spesialis melakukan visit di ruang perawatan dimulai saat pasien masuk, sampai selesai perawatan.

2. Dokter tersebut selama visit didampingi sebisa mungkin oleh dokter ruangan, dan perawat yang bertugas mencatat
semua instruksi dokter tersebut.
3. Selama visit, dokter selain memeriksa kondisi pasien juga memberikan kesempatan pada pasien atau keluarganya,
untuk menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan penyakit dan penanganan pasien tersebut.

4. Setelah visit, dokter owner wajib memberikan instruksi tertulis dalam status dan secara lisan kepada dokter ruangan
dan perawat, dengan jelas.

5. Dalam penulisan resep untuk pasien tersebut, dokter ruangan mengingatkan kepada dokter owner, agar menuliskan
secara jelas dan terbaca. Hal ini untuk menghindari kesalahan dalam persepsi terhadap resep tersebut, pada bagian
keperawatan rawat inap dan farmasi.

 Tatalaksana pemulangan pasien rawat inap

1. Pasien yang direncanakan pulang dari dokter yang merawat, atau APS, segera dipersiapkan oleh perawat ruangan
kelengkapannya saat pulang, dan urusan administrasinya.

2. Perawat ruangan memeriksa semua transaksi telah dimasukkan semua ke dalam billing system pasien tersebut,
termasuk diantaranya visit dan konsultasi dokter, pemeriksaan penunjang, alat-alat kesehatan, serta obat-obatan
yang dipakai selama menjalani perawatan. Selama proses pemeriksaan tersebut perawat ruangan harus
berkoordinasi dengan bagian terkait (unit penunjang medis, kasir/petugas billing), sehingga tidak ada transaksi yang
terlewat.

3. Setelah proses pengecekan telah selesai, perawat melakukan konfirmasi ke Kasir Rawat Inap, kalau semua transaksi
telah dimasukkan semua ke billing pasien.

 Tatalaksana rujukan keluar

1. Pasien yang akan dirujuk ke luar RS, terlebih dahulu harus ditelusuri dengan jelas sebabnya, dan harus
dikomunikasikan terhadap keluarga pasien. Pasien dan keluarga bebas memilih Rumah Sakit yang akan dituju.

2. Setelah jelas rumah sakit yang akan dituju, pihak RS menghubungi melalui telepon untuk menanyakan tempat dan
mendapatkan informasi mengenai biaya perawatan, dan diketahui / disetujui keluarga pasien.

3. Jika ada tempat, dokter pasien yang bersangkutan / dokter ruangan / dokter jaga IGD harusberbicara langsung
dengan dokter di Rumah Sakit yang dituju mengenai keadaan pasien. Jika tidak ada tempat pada Rumah Sakit
yang dituju, carikan Rumah Sakit lain, hingga mendapat tempat.

4. Buatkan surat pengantar / rujukan untuk pasien yang akan dirujuk oleh dokter yang bersangkutan / dokter jaga /
dokter IGD.

5. Setelah jelas, maka pasien dipersiapkan keperluan dan kelengkapannya, baik secara klinis, administratif, serta resume
medisnya, untuk merujuk ke tempat yang dituju. Pasien / keluarga diharapkan menyelesaikan terlebih dahulu
administrasi Rumah Sakit, sebelum pindah ke Rumah Sakit lainnya.

6. Pasien yang dirujuk ke luar RS, harus didampingi oleh perawat dan ambulance dari RS, sampai ke tempat tujuan.

7. Setelah pasien sampai ke tempat tujuan, perawat mengalihkan segala kelengkapan pasien, dan menjelaskan secara
detail tentang pasien tersebut..

8. Perawat dan ambulance setelah selesai menunaikan tugasnya, segera kembali ke RS.

 Standar pelayanan minimal rawat inap

1. Pemberi pelayanan di rawat inap, standar dr. Spesialis, perawat minimal pendidikan D3
2. Dokter penganggung jawab pasien rawat inap, standar 100%
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap, standar anak, penyakit dalam, kebidanan, bedah
 4. Jam visite dokter spesialis, standar 08.00 s/d 14.00 setiap hari kerja
5. Kejadian infeksi pasca operasi, standar < 1,5 %
6. Kejadian infeksi nosokomial, standar < 1,5 %
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian, standar 100%
8. Kematian pasien > 48 jam, standar < 0,24%
9. Kejadian pulang paksa, standar < 5 %
10. Kepuasan pelanggan, standar > 90%
11. Rawat inap TB
a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB, standar > 60%
b. Terlaksananya kegianan pencatatan dan pelaporan TB di RS, standar > 60%
12. Ketersediaan pelayanan rawat inap di RS yang memberikan pelayanan jiwa, standar NAPSA, gangguan psikotik,
gangguan neurotic dan gangguan mental organik
13. Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena bunuh diri, standar 100%
14. Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa dalam waktu ≤ 1 bln, standar 100%
15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa, standar < 6 minggu

V. Pelayanan Rawat Jalan

Standar pelayanan minimal rawat jalan

1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis, standar 100% dokter spesialis

2. Ketersediaan pelayanan, standar Klinik anak, Klinik penyakit dalam, Klinik kebidanan, Klinik bedah
3. Ketersediaan pelayanan di RS Jiwa, standar Anak remaja, NAPZA, Gangguan psikotik, Gangguan neurotic,
Mental retardasi, Mental organic, Usia Lanjut.
 4. Jam buka pelayanan, standar 08.00 s/d 13.00 setiap hari kerja kecuali Jumat 08.00 – 11.00
5. Waktu tunggu di rawat jalan, standar < 60 menit
6. Kepuasan pelanggan, standar > 90%
7. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB, standar > 60 %
c. Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS, standar > 60%

VI. Pelayanan Bedah Sentral

Standar pelayanan minimal bedah sentral:

1. Waktu tunggu operasi efektif, standar < 2 hari

2. Kejadian kematian di meja operasi, standar < 1%
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi, standar 100%
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang, standar 100%
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi, standar 100%
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi, standar 100%
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube, standar < 6%

VII. Pelayanan Persalinan, Perinatologi dan KB

Standar pelayanan minimal:

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan, standar: perdarahan < 1%, pre-eklampsia < 10%, sepsis < 0,2%
2. Pemberi pelayanan persalinan normal, standar: dokter SpOG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal), bidan.
 3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit, standar: tim PONEK yang terlatih
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi, standar: dokter SpOG, dokter SpA, dokter SpAn
5. Kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500gr, standar: 100%
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria, standar: < 20%
7. Keluarga Berencana, standar: 100%
a. Presentasi KB (vasektomi & tubektomi) yang dilakukan oleh tenaga kompeten dr. Sp.OG, dr.Sp.B, dr.Sp.U,
dr.umum terlatih
b. Presentasi peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidah terlatih
8. Kepuasan pelanggan, standar: > 80%

VIII. Pelayanan Intensif

Standar pelayanan minimal:

1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam, standar: < 3%
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif, standar: dokter SpAn dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang
ditangani, 100% perawat minimal D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara D4

IX. Pelayanan Radiologi

Standar pelayanan minimal radiologi:

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto, standar: < 3 jam

2. Pelaksana ekspertisi, standar: dokter SpRad
3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen, standar: kerusakan foto < 2%
 4. Kepuasan pelanggan, standar: > 80%

X. Pelayanan Lab. Patologi Klinik

Standar pelayanan minimal:

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium, standar: ≤ 140 menit kimia darah dan darah rutin
2. Pelaksana ekspertisi, standar: dokter SpPK
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium, standar: 100%
4. Kepuasan pelanggan, standar: > 80%

XI. Pelayanan Rehabilitasi Medik

Standar pelayanan minimal:

1. Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi medik yang direncanakan, standar: < 50%
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medic, standar: 100%
3. Kepuasan pelanggan, standar: > 80%

Prosedur:

1. Pasien mendaftarkan diri ke Unit Pendaftaran, bila telah punya kartu kontrol, harap menyerahkan kartu
tersebut ke petugas ruang Pendaftaran
2. Bila pasien membawa pengantar dari dokter, pengantar tersebut harap ditunjukkan pada petugas, dan
selanjutnya pasien diarahkan ke Unit Rehab Medis.
3. Pasien kemudian menunggu giliran untuk dipanggil, dan dilakukan tindakan.
 4. Untuk pasien-pasien ruang rawat inap, perawat harap menginformasikan terlebih dahulu kepada ruang rehab
medik, bila akan dilakukan terapi rehab medik, lengkap beserta tindakan dan instruksi dokternya.

XII. Pelayanan Farmasi

Standar pelayanan minimal:

1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi, standar: < 30 menit
b. Obat Racikan, standar: < 60 menit
2. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat , standar: 100%
3. Kepuasan pelanggan, standar: > 80%
4. Penulisan resep sesuai formularium, standar: 100%
XIII. Pelayanan Gizi

Standar pelayanan minimal:

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien, standar: > 90%

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien, standar: < 20%
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet, standar: 100%

XIV. Pelayanan Tranfusi Darah

Standar pelayanan minimal:

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfuse, standar: 100% terpenuhi

 2. Kejadian reaksi transfusi, standar: < 0,01%

XV. Pelayanan GAKIN

Standar pelayanan minimal: Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan, standar
100% terlayani.

XVI. Pelayanan Rekam Medik

Standar pelayanan minimal:

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan, standar: 100%
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas, standar: 100%
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan, standar: <10 menit
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayana rawat inap, standar: <15 menit

XVII. Pelayanan Pengelolaan Limbah

Standar pelayanan minimal:

1. Baku mutu limbah cair, standar: BOD < 30 mg/l, COD < 80 mg/l, TSS < 30 mg/l, Ph 6-9
2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan, standar: 100%

XVIII. Pelayanan Administrasi dan Manajemen

Standar pelayanan minimal:

 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi, standar: 100%
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja, standar: 100%
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat, standar: 100%
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala, standar: 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun, standar: > 60%
6. Cost recovery, standar: > 40 %
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan, standar: 100%
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap, standar: < 2 jam
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu, standar: 100%

XIX. Pelayanan Ambulance/kereta jenazah

Standar pelayanan minimal:

1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah, standar: 24 jam

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit, standar: < 30 menit
3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan, standar: sesuai ketentuan daerah

XX. Pelayanan Pemulasaraan Jenazah

Standar pelayanan minimal: response time, standar < 2 jam

XXI. Pelayanan Pemeliharaan Sarana RS

Standar pelayanan minimal:

 1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat, standar: < 80%
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat, standar: 100%
3. Peralatan aboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkaliberasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kaliberasi, standar: 100%

XXII. Pelayanan Laundry

Standar pelayanan minimal:

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang, standar: 100%

2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap, standar: 100%

XXIII. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Standar pelayanan minimal:

1. Ada anggota Tim PPI yang terlatih, standar: anggota tim PPI yang terlatih 75%
2. Tersedia APD di setiap instalasi/departemen, standar: 60%
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomia/HAI (Healthcare Associated Infection) di RS (min 1
parameter), standar: 75%
 DAFTAR PUSTAKA

1. Azwar, Azrul. Pengantar Administrasi Kesehatan, edisi III PT Bina Rupa Aksara, Jakarta. 1996.
2. Ditjen Yankes. Pedoman Kerja Rumah Sakit Jilid III, Depkes RI. Jakarta. 1991/1992
3. Depkes RI. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Dirjen Yanmed. Depkes RI, Jakarta. 1992
4. Wijono,DJ. Manajemen Mutu Pelayanan Rumah SAkit, Airlangga University Press. Surabaya. 1994
5. Soedarmono Soejitno, Ali Alkatiri, Emil Ibrahim. Reformasi perumahsakitan Indonesia. Gramedia Widiasarana
Indonesia. Jakarta. 2002
6. Jacobalis, S. Beberapa Teknis Dalam Manajemen Mutu. Universitas Gajah mada. Yogyakarta. 1993.
7. Husain, F.W., dkk. Standar Pelkayanan Minimal Rumah Sakit. Depkes RI. Jakarta. 2008
8. UU No.44 Tahun 2009. www.dinkes.jogjaprov.go.id