MASA NIFAS

Pengertian
Masa nifas adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat
kandungan kembali seperti pra-hamil. Lama masa nifas yaitu 6-8 minggu.

Adaptasi fisiologis masa nifas

1. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh dalam 24 jam pertama 38c. Jika hari 1-2 sampai pada hari ke 10 38c
hati-hati terhadap adanya infeksi puerperalis, infeksi saluran kemih, endometritis,
mastitis dan infeksi lain.

2. Adaptasi sistem kardiovaskuler

Tekanan darah stabil
Bradikardi (50-70x/menit) normal jika tidak ada keluhan.
Takhicardi akibat persalinan lama dan perdarahan hebat
Diaforesis dan menggigil yang disebabkan instability vasomotor. Keadaan ini normal
jika tidak disertai demam.
Komponen darah trombosit lebih aktif (resiko troboemboli).

3. Adaptasi sistem urinaria

Mekanisme persalinan dapat menyebabkan edema, laserasi, dan trauma uretraakibat
tindakan kateterisasi.
Persalinan dengan tindakan sc.dapat mengakibatkan penurunan sensifitas bladder dan
penurunan tonus bladder.

4. Adaptasi sistem endokrin

Adanya perubahan dari hormon plasenta yaitu estrogen dan progesteron yang
menurun.
Hormon-hormon pituitary jadi prolaktin meningkat, FSH menurun, dan LH menurun.
Produksi ASI mulai pada hari ke 3 post partum yang mempengaruhi hormon
prolaktin, oksitosin,reflek let. Down dan reflek sucking.

5. Adaptasi sistem pencernaan

Terjadi konstipasi akibat klien takut episiotomi rusak. Penurunan tonus abdomen,
kurang intake menjelang partus dan pengaruh klisma.

1
6. Adaptasi sistem muskuloskeletal.
Penigkatan ukuran uterus menyebabkab distasisrektus abdominis
Sensasi ektrimitas bawah mengalami penurunan
Tromboplebitis terjadi akibat penurunan aktifitas dan peningkatan protrombin
Edema terjadi pada periode post partum dini.

7. Adaptasi Sistem reproduksi

a. Fundus uteri
Merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah
bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil

BERAT
WAKTU POSISI FUNDUS
UTERUS
1-2 jam Sepusat 1000 g
12 jam 1 cm bawah pusat 750 g
3 hari 3 cm bawah pusat 600 g
9 hari Tidak teraba diatas sompisis 500 g
5-6 mgg Tidak teraba

b. Endometrium
Endometrium mengalami involusi daerah inplantasi plasenta. Nekrosis
pembuluh darah terjadi hari 2-3 post partum. Pada hari ke 7 terbentuk lapisan
basal dan pada 16 hari normal kembali.

Lohea
NAMA WAKTU BENTUK ABNORMAL
Rubra 1-3 hari Darah bekuan Bekuan banyak
Bau agak anyir Bau busuk
- Peningkatan perdarahan bila
meneteki
Sanguin
olenta
Serosa 4-9 hari - Pink / coklat Bau busuk
Agak anyir Tetap serosa
Alba 10 hari Kuning / Putih Kembali merah > 2
– 3 minggu

c. Serviks

2
 Ukuran luar melebar dan memanjang.

d. Vagina
Beberapa saat setelah melahirkan tonus otot menurun edema membiru, terdapat
laserasi, dan saluran melebar.

e. Clitoris / labia
Kencang dan tidak terlalu keras.

f. Peritonium
Luka pada episiotomi terasa nyeri. Pada tahap early edema dan luka biru.

g. Payudara
Putting sus, areola mammaeu, duktus dan lobulus membesar, vaskularisasi
meningkat (Breast engorgement).Colostrum 3 PP dan ASI > 3 hari PP.

Adaptasi Psikologis Ibu Post Partum (menurut Rubin Kox adaptasi Ibu terdiri yaitu :
1. Taking In pada jam pertama sampai 1-2 hari. Ibu mengalami dependen ,pasif,
fokus pada diri sendiri.
2. Taking Hold Ibu mengalami dependen dan independen
3. Letting Go Ibu mengalami hari-hari terakhir pada minggu persalinan independen
pada peran baru

3
 RETENSIO URINE

Pengertian
Retensio urine adalah tertahannya urine didalam kandung kemih, dapat terjadi secara
akut maupun kronis. Pada keadaan akut miksi berhenti secara mendadak, klientidak
bisa BAK. Dalam keadaan kronis retensi urine terjadi akibat adanya obstruksi yang
terus-menerus pada uretra.

Eteologi
Kalkulus pada lumen uretra , striktur uretra, BPH, Penekanan kepala Janin.

Patofisiologi:
Persalinan lama

Penekanan sfinnter uretra oleh kepala janin

Trauma Jaringan Pembengkakan Nyeri perineal

Penurunan sensitivitas Kontrol saraf terhambat

Mengalami kesulitan berkemih
¯
Apabila urin tertahan lama (N.T/D meningkat--Cemas)
¯
Pertumbuhan kuman/Bakteri –Resiko infeksi
¯
Sistitis / Pielonefritis Nyeri perut bgn bawah
¯
Apabila tidak diobati bisa terjadi kerusakan kortek renalis dan fungsi ginjal
terganggu.

Insiden
Sistitis penyebabnya adalah Escherichia coli 73 %-90% dari kasus dan pielonefritis
(Infeksi pelvis renalis) penyebabnya terbanyak dari kasus oleh infeksi asenden.

4
 PENGKAJIAN
Post Partum
Data Umum :
1) Identitas.
2) Data Obstetri, riwayat kehamilan, riwayat persalinan.
3) Riwayat kesehatan.
4) Status emosional dan kebiasaan.

Data Fokus : Fisiologis (proses involusi, perubahan biophisik sistem tubuh, kesiapan
proses laktasi).

Pengkajian fisologis segera setelah lahir :

a. Kondisi uterus (Palpasi fundus, kontraksi dan tinggi fundus uteri.
b. Jumlah Darah (inspeksi perineum,laserasi,hematoma).
c. Kandung kemih (ada tidaknya residu).
d. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 1 jam pertama setelah persalinan
TD/N : penyimpangan kardiovaskular

Pengkajian psikologis segera respon ibu dan keluarga terhadap bayi).

Pengkajian tahap lanjut :
1. Tanda-tanda vital :
Suhu : Sedikit meningkat tapi kurang dari 38c
Nadi : Bradikardi 40-70 x/menit masig dalam batas normal selama 6-10 hari post
partum.
Tensi : Agak menurun tapi tidak mengganggu (orthostatik hipotensi)
Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan tiap 4-8 jam.

2. Perut dan Fundus :

Sebelum pem.fundus dan perut klien di minta kencing dulu.
Bila pada pem. Uterus lembek lakukan masase dan bayi ditetekkan.

3. Lokhea :
Periksa tiap 4-8 jam
Perhatikan : frekuensi penggantian duk dan kebiasaan klien.
Sifat pengeluaran lokhea (menetes, merember, memancar)
Warna lokhea (rubra, serosa, sanguilenta,alba).

5
4. Eliminasi :
Diaphoresis
Tanda infeksi kandung kemih,distensi blader
Buang air besar (obstipasi karena takut sakit).

5. Buah dada :
Bentuk, besar, merah
Putting susu--- baik, masuk, lecet, sakit, kebersihan,
BH--- penyokong buah dada
Laktasi hari ke 2-3 kolostrum meningkat.

6. Perineum
Posisi sim kearah jahitan sehingga perineum terlihat jelas.

7. Ekstrimitas bawah
Tromboplebitis dan tromboemboli
Edema, Tenderness, suhu kulit meningkat.

Psikososial :
Sikap, kemampuan, keterampilan memelihara diri, Tingkat kelelahan,
Kepuasan,Tugas mengasuh anak.

Rentinsio Urine
Bila dicurigai infeksi kandung kemih dilakukan pengambilan spesimen urin bersih
untuk pemeriksaan mikroskopik dan pemeriksaan kultur serta berat jenis urin.
Frekuensi urin, keinginan berkemih, urin warna keruh, nyeri pelvik dan konsentrasi
bakteri 10.000 atau lebih permililiter urine.
Periksa suhu : mengginggil dan panas tinggi, mual dan muntah.

6
 Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan eliminasi BAK; Retensio urin berhubungan dengan trauma perineum,dan
sal.kemih.
2. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
perawatan payudara.
3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan retensi urin yang lama.

Intervensi Keperawatan
1. Perubahan eliminasi BAK; Retensio urin berhubungan dengan trauma perineum,dan
sal.kemih.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan kep. selama 2 hari klien dapat kencing tanpa
menggunakan alat/kateter.
Kriteria :
S : Klien mengatakan sudah bisa kencing sendiri.
O : urine 2 cc/kg bb/menit,uspt +, urin residu <100 cc
INTERVENSI RASIONAL
Menjelaskan pada klien cara blader -Merangsang keinginan untuk kencing
training
Mengobservasi intake dan output -Menilai perkembangan miksi
Memasang kateter bila ada indikasi -Membantu mengeluarkan urin
Memberikan obat sesuai program terapi. -Membantu meperlancar sirkulasi dan
tangsangan saraf

2. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

perawatan payudara.
Tujuan : Setelah diberikan penjelasan mengenai cara perawatan payudara Ibu dapat
merawat payudara sendiri.
Kriteria :
S : Ibu Mengatakan sudah bisa merawat payudara sendiri.
O : Ibu terlihat merawat payudaranya.
INTERVENSI RASIONAL
Mengajari dan menjelaskan pada ibu cara Agar Ibu mandiri dalam perawatan
perawatan payudara. payudara
Memperhatikan cara ibu merawat Menilai cara Ibu merawat payudaranya
payudaranya dengan benar.

3. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan retensi urin yang lama.
Tujuan : Setelah diberikan tindakan kep. dan terapi Medis selama 3 hari resiko infeksi

7
 tidak terjadi.
Kriteria : Suhu 36-37 c sakit perut bagian bawah tidak ada.
INTERVENSI RASIONAL
Kaji suhu tubuh Ibu Menilai tanda-tanda infeksi
Berikan kateterisasi dengan Membantu mengeluarkan urine
memperhatikan kesterilan
Berikan obat anti biotik sesuai program Membatasi perkembangbiakan bakteri
terapi penyebab infeksi SK/KK.

8
 REFERENSI

Marilynn E.Doenges et al, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Persis Mary Hamilton (1995) Dasar-dasar Kep Maternitas, EGC, Jakarta.

Makalah hasil kuliah Askep Post Partum, PSIK INAIR Surabaya.

9
 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN NY. ROSE INDAH. DENGAN DX.MEDIS

POST PARTUM DENGAN RETENSIO URINE DIRUANG BERSALIN I
RSUD DR. SUTOMO SURABAYA

Tanggal masuk : 08 Agustus 2002 Jam masuk : 00.15

Ruang/kelas : RB.I / Kelas III Kamar No :
Pengkajian tanggal : 12-Agustus- 2002 Jam : 10.00 WIB

A. IDENTITAS
Nama pasien :Ny.Rese Indah Nama Suami : Tn Takrif
Umur : 24 th Umur : 36 th
Suku/ bangsa : Jawa / Indo Suku/ bangsa :Jawa / Indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Putat Jaya Baru Gg. Makam Mataram No 36 Surabaya.
Status : Kawin selama 3 tahun

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Setelah melahirkan pada tanggal 1
Agustus 2002 tidak bisa kencing, perut bagian bawah sakit, kaki kanan kiri
tidak bisa digerakan dan sakit.
2. Keluhan utama saat ini : (saat dikaji) yaitu Tidak bisa kencing.
3. Timbulnya keluhan : (-) bertahap, (ya) mendadak.
4. Faktor yang memperberat saat terjadinya Persalinan lama.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi ke RSUD Dr Soetomo Surabaya.
6. Diagnosa medik : Post Partum hari ke 8 dengan retensio urine.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 15 tahun , Siklus : 28 hari, teratur
 Banyaknya : ganti pembalut 2 x sehari Lamanya : 6-15 hari
 HPHT : 20-11-2001, perkiraan persalinan : tanggal 27-8-2002
Keluhan : saat menstruasi sedikit agak nyeri.

10
 b. Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : tidak ada

Anak Kehamilan Persalinan Anak

Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Perdarahan kelamin BB
kehamilan

1 2002 9 bulan (-) normal Bidan (-) (-) (-) Perem 2900
puan gram

c. Genogram :
Keluarga suami Keluarga Istri

d. Post Partum Sekarang

Tipe persalinan Spontan
Lama persalinan : datang ke Bidan tgl 31-7-2002 jam 12.00 dengan
pembukaan 3 cm, lahir tanggal 1-8-2002 jam 12.20 (partus lama).

e. Rencana perawatan bayi : sendiri

Breast care : belum pernah pernah mendapat informasi cara
perawatan payudara.

Perineal Care : Membersihkan waktu mandi.

Menyusui : Selama PP Ibu belum menyusui bayinya karena

sakit perut bagian bawah.

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( -) ya (  ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :

11
  Masalah yang terjadi.
 Ingin menggunakan kontrasepsi spiral.

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : Typhus
 Pengobatan yang didapat : Obat dari dokter praktek
 Riwayat penyakit keluarga
( x ) Penyakit Diabetes Mellitus
( x ) Penyakit jantung
( x ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : tidak ada

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : Kebersihan lingkungan rumah cukup bersih, got dan
saluran airnya lancar.
- Bahaya : Tidak terdapat hal-hal yang membahayakan.
- Lainnya sebutkan :

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : ibu tidak bisa kencing tanpa alat
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
Ya, ibu sangat hawatir dan takut untuk hamil lagi, ibu mengeluh nyeri
saluran kencing dan mammae kemang-kemang.
c. Harapan yang ibu inginkan : semoga masalahnya teratasi.
d. Ibu tinggal dengan siapa : suami
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : Suaminya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Cukup baik
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( v ) ya, ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : ..3. x sehari
 Nafsu makan : ( v ) baik,
 Jenis makanan rumah : Nasi ,daging , lauk pauk, sayuran
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : telur dan ikan laut
 Makanan selama di RS porsi dihabiskan.
b. Pola eliminasi :

12
  BAK
- Frekwensi : Kencing spontan negatip Kencing dikateter 200cc
- Warna : Jernih
- Keluhan saat BAK : belum bisa kencing sendiri

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning coklat
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Keluhan : tak ada keluhan

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : ( v ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : ( pagi /sore ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi : 2 x / seminggu
- Shampo : ( v ) ya, ( ) tidak

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 5 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
 Keluhan : tak ada keluhan yang berarti

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ADL dbn.
 Waktu bekerja : (ya) Pagi, (ya) Sore, ( tidak ) Malam
 Olah raga :( ) ya, ( x ) tidak
 Kegiatan waktu luang : Istirahat / tidur
 Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada.

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

13
  Merokok : tidak
 Miniman keras : tidak
 Ketergantungan obat : Tidak.

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Masih lemas,Kesadaran: Compos metis
 Tekanan darah : 110 / 70 MmHg Nadi 80 x/menit
 Respirasi : 20kali / menit Suhu : 37 C
 Berat badan : 52 kg Tinggi badan : 160 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk dbn
Keluhan :tidak ada
Mata :
 Kelopak mata : Tidak terdapat udema.
 Gerakan mata : simetris
 Konjungtiva : Tidak terlihat anemia
 Sclera : Tidak tampak ikterus
 Pupil : Normal
 Akomodasi : mata kalau dipakai baca yang agak lama kabur
 Lainnya : Tak terdapat kelainan

Hidung :
 Reaksi alergi : ada allergi (sering bersin)
 Sinus : ada sinusitis
 Lainnya :

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : tak ada kelainan
 Kesulitan menelan : tak ada keluhan
 Lainnya sebutkan : tak ada

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( v ) ya , tegang, nyeri +/+
 Areolla mammae : warna hitam (Hiperpigmentasi), terdpt
daki,Putting susu menonjol.
 Papila mammae : terdpt daki,menonjol

14
  Colostrum : tidak keluar

Pernafasan
 Jalan nafas : baik
 Suara nafas : tak ada suara napas tambahan
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak
 Lainnya sebutkan : tidak ada

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : ....80....x/menit
 Irama regular
 Kelainan bunyi jantung : Tidak terdengar kelainan.
 Sakit dada : Tak ada keluhan

Abdomen
 Tidak ada pembesaran
 Linea nigra dan striae albican
 Luka bekas operasi : tidak ada,
 Kontraksi : baik, TFU 2 jari bawah pusat
 Lainnya sebutkan :

Genitourinary
 Perineum : baik, tak ada keluhan, luka epis kering, episiotomi
mediolateral sinistra
 Vesika Urinaria : tidak ada nyeri pada bladder dan kosong
 Luka episiotomi kering
 Pengeluaran pervagina : lohea sanguinolenta, banyaknya 1/3 softek,
baunya amis.

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : baik
 Warna kulit : Sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada kesulitan
 Lainnya sebutkan : kaki kanan kiri edema.

15
Data Penunjang
1) Laboratorium : Hasil Laboratorium tanggal :
HB = 11,5 gram%
Lekosit = 25,0 X 10 / L ( N = 4,3 – 11,3 )
Trombosit = 359 X 10 / L (N = 150 – 350 )
PCV = 0,35 ( N = 0,38 – 0,42 )
Sedimen urine :
PH urin :6,0
Eri 0-1, leuko 2-4, epitel 2-4, Uric Acid 3,
BJ urin 1.015
2). USG : tidak diperiksa
3).Rontgen : tidak diperiksa
4)Terapi yang didapat :
Neurobion 1x1
Non Flamin 3x1
Ciprofloxacin 3x500mg

Data tambahan : Urine hasil kateter di IRD sebanyak 2000 cc, Rencana terapi kalau
urine spontan tidak bisa lakukan kateterisasi.

Surabaya, 12 Agustus 2002

Pemeriksa

Subhan

16
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

S : Ibu Mengatakan tidak bisa Persalinan Lama Gangguan eliminasi
kencing sendiri  urin,retensio urin
O :–Hasil kateter di IRD urine Trauma jln lahir dan bladder
2000 cc 
Post partum hari ke 8 Sensitifitas menurun dan
kontrol saraf terhambat

Retensio Urine
S : Mengatakan sakit waktu Pemasangan kateterisasi Resiko tinggi
pemasangan kateterisasi  terjadinya infeksi
O : Pemasangan kateter Iritasi Saluran kencing
dilakukan di IRD dan bleder
training tiap 4 jam di RB I
Urifisium uretra merah
Wajah meringis
S :Pasien mengatakan tidak Kurang informasi perawatan Ketidakefektifan
pernah melakukan perawatan payudara proses laktasi
payudara. 
Tidak pernah mendapatkan Personal hygiene kurang
informasi cara perawatan 
payudara. Areola dan Putting kotor
O : Areola dan putting susu 
kotor Duktus laktoferus tersumbat
ASI tidak bisa keluar 
Mammae tegang ASI tidak keluar dan
Mammae nyeri tekan +/+ Payudara engeras

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan eliminasi urine (retensio urine) berhubungan dengan penurunan sensifitas
bladder secukder persalinan lama
2. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan kateterisasi.
3. Ketidakefektifan proses laktasi berhubungan dengan kurang informasi cara perawatan
payudara.

17
INTERVENSI KEPERAWATAN DAN INPLEMENTASI
NO /
DX.KEP. TUJUAN/ KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI
TGL
1 Gangguan eliminasi urine Dapat mem 1. Kaji keluhan BAK 1. Mengkaji keluhan BAK sejak hari
12/08/2002 (retensio urine) Pertahankan haluaran pertama PP klien sulit BAK Urine
berhubungan dengan urine adekuat tanpa tidak bisa keluar
penurunan sensifitas bladder retensi urine 2. Anjurkan klien agar mengatur 2. Menganjurkan klien agar minum air
sekunder persalinan lama Kriteria : intake cairan peroral. 100 cc/jam.
Bisa kencing spontan
Intake dan output 3. Jelaskan penyebab retensi urine 3. Menjelaskan penyebab retensi urine
seimbang akibat trauma kandung kemih
Residu 50 cc sewaktu melahirkan
Warna dan bau urine 4. Kosongkan kandung kemih tiap 4 4. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4
tidak mengalami jam sesuai program Medis jam sebelum melakukan kateterisasi.
perubahan
5. Tampung urine dan catat 5. Mengukur urine spontan 24 jam 105
cc dan urine residu 2600
6. Ajarkan Pasien exercise pelvis 6. Mengajarkan pasien exercise pelvis
flow flow.

7. Mengajarkan bladder training. 7. Mengajarkan cara bladder training.

13/08/2002 1. Mengkaji keluhan BAK; jam 06

18
 kencing spontan 15 cc Residu 270cc

2. Menganjurkan klien agar minum air

100 cc/jam.
3. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4
jam sebelum melakukan kateterisasi

4. Mengukur urine spontan 24 jam 75

cc dan urine residu 2365 cc.

14/08/2002 1. Mengkaji keluhan BAK; jam 06

kencing spontan 25 cc Residu 200
cc
2. Menganjurkan klien agar minum air
100 cc/jam.
3. Anjurkan klien untuk BAK setiap 4
jam sebelum melakukan kateterisasi

4. Mengukur urine spontan 24 jam 150

cc dan urine residu 1900 cc
2. Resiko tinggi terjadinya Infeksi tidak terjadi 1. 1.Observasi TTV 1. Mengukur TTV dengan hasil :
13/08/2002 infeksi saluran kencing Kriteria : Suhu 37c,Nadi 80 x/menit,TD

19
 berhubungan dengan Suhu badan 36-37c 110/70 mmHg, R/R 20 x/menit.
kateterisasi berulang Sakit daerah blass tidak
ada 2. Lakukan tindakan aseptik dan 2. Memakai sarung tangan steril dan
Waktu pasang. antiseptik sebelum & sesudah melakukan kateterisasi dengan
kateter wajah pasien tidak tindakan kateterisasi. memperhatikan kesterilan alat.
meringis
3. Berikan obat antibiotika sesuai 3. Memberikan obat Ciprofloxacin
terapi dan anti inflamasi. 3x500 mg po dan Nonflamin 3x500
mg po.

3. Ketidakefektifan proses Proses menyusui efektif 1. Kaji pengetahuan klien tentang 1. Menanyakan klien tentang cara
13/08/2002 laktasi berhubungan dengan Kriteria : perawatan payudara. perawatan payudara yang benar.
kurang informasi perawatan
payudara ASI Keluar lancar. 2. Ajarkan klien cara perawatan 2. Mengajarkan klien cara memijat
payudara. susu dengan air hangat membersikan
putting susu dengan minyak dan
cara menyusui.

20
EVALUASI
DX.KEP. TANGGAL EVALUASI PARAF
1 13/08/2002 S : Klien mengatakan kencing lebih banyak
dari sebelumnya
O : Urine spontan 25 cc/kali kencing
Residu 270 cc jam 12.00
Warna kuning jernih
A : Tujuan belum tercapai,tapi ada kemajuan
P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5,6
2 14/08/2002 S : Pasien mengatakan tidak panas dan tidak
nyeri daerah blass.
O : Suhu 37 c Nadi 80 x/ menit
A : Masalah infeksi tidak terjadi
P : Pertahankan intervensi 1,2,3
3 14/08/2002 S : Klien Mengatakan ASI lancar
O : Baju basah karena ASI
Payudara tidak keras lagi
A : Masalah Ketidakefektifan laktasi teratasi
P : Intervensi lanjutkan oleh klien.

21
CATATAN PERKEMBANGAN
NODX TGL S. O. A. P.I PARAF
1 14/08/2002 S: Klien mengatakan sudah bisa kencing
tiap 4 jam tapi ada residu
O: Kecing spontan 10.00 15 cc U.residu
200 cc, Jan 14.00 U.Spontan 15 cc
U.Residu 200cc
A:Masalah retensi urine belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6
I: Mengkaji Keluhan BAK
Urine Spontan 15cc residu 300 cc, jam
14.00 urine spontan 25 cc u.residu 150cc
Mengobservasi keadaan urine : Warna
kuning muda
15/08/2002 S: Klien mengatakan sudah bisa kencing
tiap 4 jam tapi ada residu
O: Kecing spontan 25 ccU.residu 270 cc
A:Masalah retensi urine belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4,5,6
2 15/08/2002 S: Pasien mengatakan tidak panas
O: Suhu 37c Nadi 80 x/menit nyeri daerah
blass tidak ada
A: Masalah infeksi tidak terjadi
P: Pertahankan intervensi 1,2dan3
S: Pasien mengatakan tidak panas
O: Suhu 37c Nadi 80 x/menit nyeri daerah
blass tidak ada
A: Masalah infeksi tidak terjadi
P: Pertahankan intervensi 1,2dan3
3 15/08/2002 S: Klien mengatakan ASI lancar
O: Baju klien basah karena ASI
A: Masalah ketidakefektifan menyusui
teratasi
P: Intervensi dihentikan.
Klien Pulang Atas Permintaan Sendiri

22