Kad-i Bank Islam

Borang Permohonan KAD-i BANK ISLAM / BANK ISLAM CARD-i Application Form
Sila lengkapkan dan hantarkan borang ini berserta dokumen-dokumen yang diperlukan DOKUMEN PENTING YANG DIPERLUKAN / IMPORTANT DOCUMENTS REQUIRED
(tidak akan dikembalikan) ke: / Please complete and send this form and documents Untuk memudahkan pemprosesan, sila sertakan: / To expedite processing, please enclose:
required (non-returnable) to: Salinan kad pengenalan (depan dan belakang) / salinan pasport untuk pemohon Kad
Pusat Kad Bank Islam, Aras 8, Menara Tun Razak, Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur. Utama dan Pemohan Kad Tambahan (jika ada). / Copy of NRIC (both sides) / passport for
Atau kunjungi cawangan Bank Islam yang berdekatan. / Or visit the nearest Bank Principal and Supplementary Card applicants (if applicable).
Islam branch. Salinan penyata gaji 2 bulan yang terkini. / Copy of latest 2 months’ pay slips.
Salinan borang EA atau penyata KWSP. / Copy of latest EA form or EPF statement.
KOD SUMBER / SOURCE CODE ID PERUJUK / ID OF INTRODUCER Salinan borang 9/24/49 atau salinan Sijil Pendaftaran Perniagaan dan salinan penyata
bank 3 bulan terkini jika bekerja sendiri. / Copy of Form 9/24/49 or Business Registration
Certificate and 3 months’ bank statements if self-employed.
Salinan kad kredit / caj (bahagian hadapan) dan salinan penyata kad 3 bulan yang
PILIHAN KAD / CHOICE OF CARD terkini. / Copy of your existing credit / charge card (front portion) and 3 months’ latest
Pendapatan Tahunan Minimum / card statements.
Jenis Kad / Card Type Minimum Annual Income MasterCard Visa Dokumen tambahan mungkin diminta semasa pemprosesan. Kelulusan tertakluk kepada
Platinum RM84,000 penilaian kredit oleh Bank dan Bank berhak untuk menolak permohonan tanpa sebarang
alasan. / Additional documents may be requested during processing. Approval is subject to the
Emas / Gold RM36,000 credit evaluation of the Bank and the Bank has the right not to disclose any reason for declining.
Klasik / Classic RM24,000

KELAYAKAN UMUR / AGE REQUIREMENT Pilihan alamat surat-menyurat / Choice of billing address
Pemohon Kad Utama mestilah berumur 21 tahun ke atas dan pemohon Kad Tambahan Rumah / Home Pejabat / Office
mestilah berumur 18 tahun ke atas. / Principal Card Applicant must be 21 years and above
and Supplementary Card Applicant must be 18 years and above. Jenis Kediaman / Residence Type
BUTIRAN PERIBADI / PERSONAL DETAILS Milik Sendiri / Own Milik Ibu bapa / Owned by Parents

Gelaran / Title Encik / Mr Puan / Madam Cik / Ms Gadai Janji / Mortgaged Sewa / Rented

Lain-lain / Others Majikan sediakan / Employer provided

(Sila nyatakan / Please specify )
Lain-lain / Others ( Sila nyatakan / Please specify )
Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female
Nama mengikut Kad Pengenalan / Pasport / Name as in NRIC / Passport Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos)
/ Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address)
Nama yang tertera pada Kad (tidak melebihi 19 huruf) /
Name to appear on Card (not more than 19 characters)
Poskod / Postcode Negeri / State
Tarikh Lahir / Date of Birth No. Tel. / Tel. No.
Hari / Date Bulan / Month Tahun / Year Nama Ibu / Mother’s Maiden Name
No. KP (Baru) / NRIC No. (New) (Ini adalah untuk pengesahan jika diperlukan / This is for security
verification when required)
No. KP (Lama) / IC No. (Old) BUTIRAN PEKERJAAN/PERNIAGAAN / DETAILS OF EMPLOYMENT/BUSINESS
No. Pasport / Passport No.
Bangsa / Race Nama Syarikat / Name of Company
Status Perkahwinan / Marital Status Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos)
Bujang / Single Berkahwin / Married / Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address)
Bercerai / Divorced Balu / Widowed
Bil. Tanggungan / No. of Dependants Kewarganegaraan / Nationality

Poskod / Postcode Negeri / State

Taraf Pendidikan / Education Level Jawatan / Designation
Menengah / Secondary Sijil / Certificate Diploma / Diploma No. Tel. / Tel. No. Sambungan / Extension
Ijazah / Degree Ijazah Sarjana / Master’s PhD / Doctorate Tarikh mula berkhidmat (bulan / tahun) / Date joined (month / year)
Alamat Tetap (sila jangan gunakan alamat luar negeri atau Peti Surat Pejabat Pos) Jenis Pekerjaan / Type of Employment
/ Permanent Address (please do not provide overseas or P.O. Box Address) Tetap / Permanent Kontrak / Contract Sementara / Temporary
Jenis Perniagaan / Nature of Business
Poskod / Postcode Negeri / State
Klasifikasi Perniagaan / Business Classification

Tempoh Menetap / Years There Milik Sendiri / Sole Proprietorship Perkongsian / Partnership
No. Tel. Rumah / Home Tel. No.
Sendirian Berhad / Private Limited Kerajaan / Government
No. Tel. Bimbit / Handphone No.
E-mel / E-mail Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify )

03-26 900 900

www.bankislam.com.my
 BUTIRAN KEWANGAN / FINANCIAL DETAILS ARAHAN TETAP PEMBAYARAN BULANAN (PILIHAN) *(Untuk Pemegang Akaun Bank Islam) /
MONTHLY PAYMENT STANDING INSTRUCTION (OPTIONAL) *(For Bank Islam Account Holder)
Pendapatan Tahunan / Perniagaan (RM) / Annual / Business Income (RM)
Saya dengan ini memberi kebenaran kepada Pusat Kad Bank Islam, Bank Islam
Lain-lain Pendapatan (RM) / Other Income (RM) Malaysia Berhad untuk mendebitkan Akaun Simpanan / Akaun Semasa saya
pada tarikh akhir bayaran setiap bulan penyata Akaun Kad Bank Islam saya bagi
Bilangan Kad Kredit / Kad Caj yang dimiliki /
tujuan arahan pembayaran tetap secara bulanan seperti berikut:
Number of Credit Card(s) / Charge Card(s) held
I hereby authorise Bank Islam Card Centre, Bank Islam Malaysia Berhad to debit
my Savings Account / Current Account on the due date of my Bank Islam Card
RUJUKAN SEMASA KECEMASAN / EMERGENCY CONTACT PERSON
statement account for the purpose of monthly payment standing instruction:
(Ibu bapa, adik-beradik atau saudara-mara yang tidak tinggal serumah
dengan anda / Parents, siblings or relatives not living with you ) Bayaran minimum 5% atau RM50.00 (mana-mana yang lebih tinggi) /
Minimum payment of 5% or RM50.00 (whichever is higher)
Nama / Name
Bayaran penuh / Full payment Bayaran tetap / Fixed amount
Pertalian / Relationship
No. Tel. Rumah / Home Tel. No. RM

No. Tel. Pejabat / Office Tel. No. Akaun Simpanan / Savings Account Akaun Semasa / Current Account
No. Tel. Bimbit / Handphone No. Cawangan / Branch
BUTIRAN PASANGAN / DETAILS OF SPOUSE
No. Akaun / Account No.
Nama / Name
No. KP (Baru) / NRIC No. (New)

x
No. KP (Lama) / IC No. (Old)
Tandatangan Pemohon Kad Utama / Signature of Principal Card Applicant
No. Pasport / Passport No.
Nama Syarikat / Name of Company Tarikh / Date:

Jawatan / Designation PENGAKUAN / DECLARATION

No. Tel. Pejabat / Office Tel. No.
No. Tel. Bimbit / Handphone No. Pengakuan dari Ahli Kad Utama berhubung dengan garis panduan Bank Negara
Malaysia bagi urus niaga dan pendedahan kredit dengan pihak berkaitan./
PERMOHONAN KAD TAMBAHAN / SUPPLEMENTARY CARD APPLICATION Declaration by Principal Cardmember in connection with Bank Negara Malaysia
guidelines on credit transactions and exposures with connected parties.
Gelaran / Title Encik / Mr Puan / Madam Cik / Ms

Lain-lain / Others (Sila nyatakan / Please specify )

Jantina / Gender Lelaki / Male
Nama mengikut Kad Pengenalan / Pasport / Name as in NRIC / Passport
Nama yang tertera pada Kad (tidak melebihi 19 huruf) /
Name to appear on Card (not more than 19 characters)
Saya adalah seorang kakitangan Bank Islam. / I am a staff of Bank Islam.
Pada pengetahuan saya, saudara terdekat saya seperti di bawah adalah
Perempuan / Female
merupakan kakitangan Bank Islam atau merupakan penjamin saya. / To the best
of my knowledge, my close relative as mentioned below is employed by Bank
Islam or is acting as my guarantor.
Maklumat saudara terdekat yang merupakan kakitangan Bank Islam. /
Particulars of my close relative employed by Bank Islam.

Nama / Name
Tarikh Lahir / Date of Birth
Hari / Date Bulan / Month Tahun / Year No. KP (Baru) / NRIC No. (New)
No. KP (Lama) / IC No. (Old)
No. KP (Baru) / NRIC No. (New)
Pertalian / Relationship

No. Tel. / Tel. No. Bertindak sebagai Penjamin / Acting as Guarantor

(Sila nyatakan YA atau TIDAK / Please indicate YES or NO)
No. Tel. Bimbit / Handphone No.
Pertalian Dengan Ahli Kad Utama / Relationship To Principal Cardmember

Nama Ibu (Untuk Tujuan Pengesahan) / Mother’s Maiden Name (For Verification Purpose)

Nota: Kad Tambahan akan berkongsi Had Pembiayaan Ahli Kad Utama /
Note: The Supplementary Card will share the Financing Limit of the Principal Cardmember

Tandatangan Pemohon Kad Tambahan / Signature of Supplementary Card Applicant

Tarikh / Date:
 PENGAKUAN / DECLARATION
1. PENGAKUAN MAKLUMAT / DECLARATION OF INFORMATION
“Saya mengesahkan bahawa maklumat yang saya berikan ini adalah benar,
sahih dan lengkap. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Bank Islam Malaysia
Berhad (“Bank Islam”) untuk mendapatkan apa-apa maklumat tentang saya
daripada majikan saya, mana-mana institusi kewangan, Ketua Pengarah
Lembaga Hasil Dalam Negeri dan mana-mana sumber yang difikirkan sesuai
oleh Bank Islam. Saya juga mengesahkan bahawa ibu bapa dan/atau anak saya
bukanlah kakitangan Bank Islam Malaysia Berhad dan/atau anak syarikatnya.
Saya adalah tertakluk kepada Terma-Terma dan Syarat-Syarat untuk
Pembiayaan Kad-i Bank Islam (“Terma-Terma dan Syarat-Syarat Kad”) dan
segala pindaan-pindaan ke atasnya pada masa akan datang sejajar dengan
pengeluaran atau penggunaan Kad(-kad) Bank Islam. Saya seterusnya bersetuju
bahawa Ahli Kad Utama adalah bertanggungjawab terhadap semua liabiliti dan
obligasi Ahli Kad Utama serta Ahli(-ahli) Kad Tambahan. Walau bagaimanapun,
Ahli(-ahli) Kad Tambahan hanya akan bertanggungjawab terhadap liabiliti dan
obligasinya sendiri. Saya juga bersetuju bahawa Bank Islam mempunyai hak
untuk melulus atau menolak mana-mana permohonan saya tanpa memberi
apa-apa sebab. Saya faham bahawa Kad(-kad) Bank Islam akan tetap menjadi
hak milik Bank Islam dan tertakluk kepada mana-mana pembatalan tanpa notis
dan dikembalikan setelah diminta oleh Bank Islam. Saya dengan ini memberi
kebenaran kepada Bank Islam untuk mendedahkan maklumat berhubung
pembiayaan kad kredit atau akaun saya kepada Bank Negara Malaysia atau
mana-mana pihak yang difikirkan perlu oleh Bank Islam, seperti mana yang
ditetapkan oleh undang-undang atau sebaliknya. Bank Islam tidak akan
bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti, secara langsung atau tidak
langsung, yang diakibatkan oleh pendedahan berkenaan, sama ada kepada saya
ataupun mana-mana pihak lain.”
“I confirm that the information given by me is true, valid and complete. I hereby
authorise Bank Islam Malaysia Berhad (“Bank Islam”) to obtain or verify any
information on me from my employer(s), any financial institution, the Director
General of Inland Revenue Board or any other source that Bank Islam deems
appropriate. I also confirm that none of my parents and/or children are
employees of Bank Islam Malaysia Berhad and/or its subsidiaries. I shall be
bound by the Terms and Conditions in relation to the Bank Islam Card-i Financing
(“Card Terms and Conditions”) and all future amendments thereto upon issuance
or use of Bank Islam Card(s). I further agree that the Principal Cardmember shall
be responsible for all liabilities and obligations of the Principal Cardmember as
well as those of the Supplementary Cardmember(s). The Supplementary
Cardmember(s) however, shall only be responsible for his/her/their own liabilities
and obligations. I also agree that Bank Islam reserves the right to approve or
decline any application without assigning any reason whatsoever. I understand
that the Bank Islam Card(s) shall remain the property of Bank Islam and shall be
subject to any cancellation without notice and would be returned upon request
by Bank Islam. I hereby agree to Bank Islam disclosing information to Bank
Negara Malaysia or any other party as the Bank deems fit regarding my card
financing and my account with Bank Islam, as may be required, whether
pursuant to law or otherwise. Bank Islam shall not be liable either directly or
indirectly to me or any other person for such disclosure.”
Untuk Bukan Warganegara Malaysia Sahaja
Saya mengesahkan bahawa jumlah pembiayaan/pinjaman saya daripada semua
sumber- sumber di dalam Malaysia tidak melebihi agregat RM200,000.00.
For Non-Malaysians Only
I confirm that my financings/borrowings from all sources within Malaysia do not
exceed in aggregate of RM200,000.00.
PENGAKUAN / DECLARATION
2. KAD BANK ISLAM (Pemberitahuan Automatik melalui bankislam.SMS) /
BANK ISLAM CARD (Automatic Notification via bankislam.SMS)
Saya dengan ini bersetuju bahawa semua maklumat peribadi termasuk nombor
telefon bimbit di dalam borang permohonan Kad Bank Islam akan didaftarkan di
bawah sistem pesanan ringkas bankislam.SMS bagi menerima segala
pemberitahuan secara automatik dan lain-lain perkhidmatan yang ditawarkan
oleh Bank Islam dari masa ke semasa seperti: / I hereby agree that all the
personal information provided in the Bank Islam Card application form including
the handphone number shall be used and registered under bankislam.SMS for
receiving automatic notifications and other services offered by Bank Islam from
time to time such as:
• Pengambilan kad / Card collection
• Kebenaran penggunaan kad / Card usage authorisation
• Pemberitahuan amaun transaksi yang besar / Notification of large transaction
amount
• Penggunaan menghampiri had maksimum / Usage nearing maximum limit
• Pembayaran lewat / Overdue payment
• Lain-lain perkhidmatan yang ditawarkan oleh Bank Islam dari masa ke semasa
/ Other services provided by Bank Islam from time to time
3. TAWARAN UNTUK MEMBELI / OFFER TO PURCHASE
Bagi tujuan Pembiayaan Kad-i Bank Islam, saya dengan ini menawarkan untuk
membeli komoditi, iaitu perkara asas Tawarruq dari Bank Islam, tertakluk
kepada kelulusan pembiayaan.
For the purpose of Bank Islam Card-i Financing, I hereby offer to purchase the
commodity i.e. the subject matter of Tawarruq from Bank Islam, depending on
the approval of the financing facility.
Butiran Komoditi / Komoditi yang diniagakan di Bursa Logam London /
Details of Commodity Commodity traded in the London Metal Exchange
Nilai Belian / RM 3,000.00*
Purchase Value
(Harga Kos + Untung) /
(Principal + Profit)
*Tertakluk kepada penilaian kredit yang mana harga komoditi akan berubah
mengikut penilaian tersebut, pelanggan akan dihubungi jika nilai belian dinaikkan.
/ Subject to credit evaluation whereby the commodity price will change
accordingly and customer will be contacted if the purchase value increases.
4. PELANTIKAN BANK ISLAM SEBAGAI EJEN JUALAN /
APPOINTMENT OF BANK ISLAM AS SALES AGENT
Tertakluk kepada kelulusan Pembiayaan Kad-i Bank Islam, saya dengan ini
melantik Bank Islam sebagai ejen saya di bawah Kontrak Syariah Wakalah untuk
bertindak bagi pihak saya untuk menjual komoditi-komoditi yang akan dimiliki oleh
saya selepas penjualan komoditi-komoditi tersebut oleh Bank Islam kepada saya
menurut Terma-Terma dan Syarat-Syarat Kad. Saya dengan ini beraku janji akan
membayar RM1.00 sebagai fi ejen jualan dan akan menanggung rugi dan
melepaskan Bank Islam atas segala kerugian, ganti rugi, tuntutan, penalti, kos dan
perbelanjaan (termasuk yuran dan perbelanjaan undang-undang atas dasar
peguamcara dan klien) yang berpunca dari sebarang tindakan yang mungkin
diambil oleh sesiapa jua terhadap Bank Islam berhubung pelantikan ini dan saya
akan dengan segera apabila dituntut oleh Bank Islam membayar kepada Bank
Islam semua jumlah yang telah dibayar oleh Bank Islam.
Subject to approval of Bank Islam Card-i Financing, I hereby appoint Bank Islam as
my agent under the Syariah contract of Wakalah to act on my behalf to sell the
commodities to be owned by me upon the completion of the sales of commodities
by Bank Islam to me pursuant to the Card Terms and Conditions. I hereby agree to
pay RM1.00 as sales agent fee and undertake to indemnify and hold Bank Islam
harmless against all losses, damages, claims, proceedings, demands, actions,
penalties and expenses (including legal costs on solicitor-and-client basis) that may
be made or brought at any time by any third party or parties against Bank Islam as
a result of this appointment and I shall promptly, upon demand being made by Bank
Islam, pay to Bank Islam all amounts so paid suffered or incurred by Bank Islam.
Tandatangan Pemohon Kad Utama / Signature of Principal Card Applicant
Tarikh / Date:
 FI DAN CAJ / FEES AND CHARGES
Fi Tahunan (dikecualikan sekiranya melebihi MasterCard / Visa (RM)
12 transaksi setahun) /
Annual Fee (waiver subject to a minimum of Jenis Kad / Kad Utama / Kad Tambahan /
12 transactions per annum) Card Type Principal Card Supplementary Card

Fi Tahunan tidak termasuk cukai perkhidmatan RM50.00 Platinum RM388 RM150

untuk Kad Utama dan RM25.00 untuk Kad Tambahan /
Annual Fee is excluding service tax of RM50.00 for Emas / Gold RM130 RM60
Principal Card and RM25.00 for Supplementary Card
Klasik / Classic RM60 RM30

Caj Kewangan / PERINGKAT 1 / TIER 1 13.5% setahun dari bulan ke-13 (dengan pelunasan segera bayaran
Finance Charge minimum bagi 12 bulan berturut-turut) /
13.5% per annum from the 13th month (with prompt settlement of the
minimum payment due for 12 consecutive months)
PERINGKAT 2 / TIER 2 16% setahun dari bulan ke-13 (dengan pelunasan segera bayaran
minimum untuk 10 bulan atau lebih dalam kitaran 12 bulan) /
16% per annum from the 13th month (with prompt settlement of the
minimum payment due for 10 consecutive months or more in a 12-month
cycle)
PERINGKAT 3 / TIER 3 17.5% setahun (tidak termasuk dalam kategori-kategori di atas) /
17.5% per annum (does not fall within the above categories)
Tempoh Tangguh / Tempoh 20 Hari Tanpa Tempoh 20 hari bebas caj kewangan automatik untuk pembelian runcit,
Grace Period Caj Kewangan / jika bayaran minimum bulan sebelumnya dibayar sebelum tarikh matang /
20-Day Finance Charge-Free Automatic 20-day finance charge-free period for retail purchases, if the
Period previous month’s minimum payment is paid by the due date

Caj Ganti Rugi Kelewatan Pembayaran (Ta’widh) / 1% ke atas baki tertunggak atau minimum RM5.00, mana-mana yang lebih
Late Payment Compensation Handling Fee (Ta’widh) tinggi dengan maksimum RM50.00 /
1% on the outstanding balance or a minimum of RM5.00, whichever is
higher, and capped to a maximum of RM50.00
Pengeluaran Tunai / Di ATM Bank Islam / 2.5% daripada nilai tunai yang dikeluarkan atau RM12.00 (mana-mana
Cash Withdrawal At Bank Islam ATM yang lebih tinggi) /
2.5% of the cash withdrawn or RM12.00 (whichever is higher)
Di ATM MEPS atau bank-bank lain / 3% daripada nilai tunai yang dikeluarkan atau RM50.00 (mana-mana yang
At MEPS or other banks’ ATMs lebih tinggi atau berbeza mengikut lain-lain bank) /
3% of the cash withdrawn or RM50.00 (whichever is higher or varies from
bank to bank)
Permintaan Salinan Penyata / RM5.00 bagi setiap salinan penyata, sama ada kad utama atau kad tambahan /
Copy of Statement Request RM5.00 for every request, whether principal card or supplementary card
Fi Permintaan Draf Jualan / RM5.00 untuk Salinan Draf Jualan / RM5.00 for Photocopy of Sales Draft
Sales Draft Retrieval Fee RM20.00 untuk Draf Jualan Asal / RM20.00 for Original Sales Draft
Fi Penggantian Kad (Hilang / Dicuri / Pengaktifan Kadar rata RM50.00 untuk semua jenis kad /
Semula Akaun Kad Tertutup) / Flat rate of RM50.00 for all card types
Card Replacement Fee (Lost / Stolen / Reinstatement
of Closed Card Account)
Fi Pembayaran Pindahan (Kad Bank Islam ke 2.5% daripada nilai tunai yang dipindahkan atau RM12.00 (mana-mana
Akaun Simpanan / Akaun Semasa Bank Islam di ATM Bank yang lebih tinggi) /
Islam sahaja) / 2.5% of the transferred amount or RM12.00 (whichever is higher)
Internal Transfer Fee (Bank Islam Card to Bank Islam
Savings Account / Current Account at Bank Islam ATM only)

Bayaran Bulanan Minimum / 5% daripada jumlah baki yang masih belum dijelaskan pada tarikh
Minimum Monthly Payment pemprosesan Penyata Akaun atau RM50.00, mana-mana yang lebih tinggi /
5% of the total outstanding balance as at Statement of Account processing
date or RM50.00, whichever is higher

Transaksi Luar Negara / Semua transaksi yang dilakukan di luar Malaysia akan ditukarkan nilainya
Overseas Transaction kepada Dolar Amerika Syarikat melalui MasterCard Worldwide / Visa Worldwide
semasa tarikh penerimaan transaksi dan / atau pemprosesan oleh Bank. Nilai
Dolar Amerika Syarikat kemudiannya akan ditukarkan kepada Ringgit
Malaysia. Kadar pertukaran mungkin berbeza mengikut perubahan pasaran
dan amaun yang ditukarkan itu tertakluk kepada kadar pertukaran semasa
pemprosesan dilakukan. /
Card transactions which are affected in currencies other than Ringgit Malaysia
will be converted into US Dollars as determined by MasterCard Worldwide /
Visa Worldwide on the date the transactions are received and / or processed by
the Bank. The value of US Dollars is then converted to Ringgit Malaysia. The
exchange rates may vary according to market fluctuations and the amount
converted will be subjected to the exchange rate at the processing time.

Tertakluk pada Terma dan Syarat / Terms and Conditions apply

Pusat Kad Bank Islam, Aras 8, Menara Tun Razak, Jalan Raja Laut, 50350 Kuala Lumpur.
Pusat Panggilan: 03 26 900 900 Emel: bankislamcard@bankislam.com.my