Gobierno Bolivariano

de Venezuela
Ministerio del Poder
Popular para la
Educación
U.E. “José María
Escrivá de Balaguer”
Educación Inicial

Básica

Ficha de Inscripción

Año: _____________ -
______________
Ingreso: ___________
Nivel o Grado:
_______________
Datos del Alumno:
Apellidos y Nombres:
______________________
______________________
__________________
Lugar y Fecha de
Nacimiento:
______________________
______________________
___________
Sexo: ____ Edad: ____
Dirección:
______________________
______________________
________
______________________
______________________
___________ Teléfono:
________________
Viene de otro colegio:
_____ Cual?
______________________
______________________
_______
Datos del Padre:
Apellidos y Nombres:
______________________
______________________
__________________
Fecha de Nacimiento:
___________________
Edad: _______ N°
Cédula:
___________________
Lugar de Trabajo:
______________________
______________________
_____________________
Cargo:_______________
______________________
_____ Teléfonos:
______________________
_
Profesión:
______________________
______________________
_______ Vive con el
niño? ______
Otros teléfonos de
contacto:
______________________
______________________
____________
Datos de la Madre:
Apellidos y Nombres:
______________________
______________________
__________________
Fecha de Nacimiento:
___________________
Edad: _______ N°
Cédula:______________
_____
Lugar de Trabajo:
______________________
______________________
_____________________
Cargo:
______________________
_____________________
Teléfonos:
_____________________
Profesión:
_____________________
_____________________
_________ Vive con el
niño? _____
Otros teléfonos de
contacto:_____________
______________________
_____________________
Representante del
alumno en la
institución:
______________________
_____________________
__________________ N°
Cédula de Identidad:
_______________ Firma:
__________________
Observaciones:
______________________
______________________
______________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
____________
Enfermedades
padecidas:
Sarampión ____
Poliomielitis ____
Tosferina ____
Parotiditis ____
Lechina ____ Rubéola
____
Tiene la B.C.G. ______
La Trivalente Viral
_______Tiene algún
tratamiento en
especial _________
Motivo:
_____________________________
_____________________________
_____________________________
__
Es Asmático ____ Que
le produce el asma
______________________
______________________
Es Alérgico ____ Que
le produce la alergia
______________________
_____________________
Es alérgico algún
medicamento
______________________
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_________