Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. Morral Fernández
Electrodiagnóstico y
electroestimulación de
músculos denervados
Fisioterapeuta. Correspondencia:
Electrodiagnosis and
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull.
E. U. I. F. Blanquerna.
Universitat Ramon Llull. electrostimulation
Barcelona Barcelona.
E-mail: antonifm@blanquerna.url.es of denerved muscles
ABSTRACT
RESUMEN
The main parameters of electro-diagnostic stimulation are
Los principales parámetros del electrodiagnóstico
the following: strength-duration curve, cronaxia, quality
por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valuation of muscular response, Fishgold test,
valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de
accommodation quotient and the excitability faradic.
Fishgold, cociente de acomodación y el test de
The electrical stimulation of the denervated muscles has
excitabilidad farádica.
generated large scale controversies.
La estimulación eléctrica de músculos denervados
The proposed protocol has as an objective the prevention
genera grandes controversias. El protocolo propuesto
of muscular fibrosis during the period of reinnervation
tiene por objetivo prevenir la fibrosis muscular durante
of a denervated muscle.
el período de reinervación. Consiste en estimular
This consists in electrical stimulation of the denervated
eléctricamente el músculo denervado (total o
muscle (total or partial) with a rectangular monophasic
parcialmente) con un impulso unidireccional
waveform with a pulse duration of 30-300 miliseconds.
rectangular de 30-300 milisegundos de duración. El
The treatment consists of five impulses each day, with a
tratamiento consta de cinco impulsos por día, con una
separation of four seconds between them (0.2 Hz).
separación entre ellos de cuatro segundos (0,2 Hz).
produce una parálisis de los músculos que realizan la dirección y sentido de la regeneración, existe el peligro 25
flexión dorsal del pie. La compresión se produce a ni- de formar un neuroma (masa aberrante de axones y te-
vel de la cabeza del peroné en situaciones como per- jido conjuntivo).
manecer largo tiempo con las piernas cruzadas. La clasificación de Sunderland es algo más exhaus-
tiva contemplando cinco grados: neuroapraxia (grado I),
axonotmesis (grado II), sección con perineuro respeta-
Axonotmesis
do (grado III), sección con preservación sólo del epi-
Sección de axones con preservación del armazón co- neuro (grado IV) y sección con separación anatómica
nectivo y posibilidad de regeneración Walleriana. La de los cabos nerviosos (grado V) (tabla 1).
gravedad de la lesión está en función del número de
axones seccionados. Un axón puede seccionarse por CARACTERÍSTICAS DE UN MÚSCULO
compresión y también por tracción. El tejido axonal DENERVADO
tiene una resistencia y unas propiedades elásticas infe-
riores a las del tejido conjuntivo (epineurio, perineurio La unidad motriz funcional está formada por:
y endoneurio). Es habitual que tras una tracción o — La motoneurona alfa, ubicada en el asta anterior
compresión intensa del nervio se produzca una lesión de la médula.
axonal y que la estructura de tejido conjuntivo esté con- — Un largo axón con ramificaciones, que median-
servada. Si la arquitectura conectiva está conservada es te las placas motoras conectarán con las diferen-
posible la regeneración Walleriana. El tejido nervioso se tes fibras musculares (Fig. 3).
regenera a una velocidad aproximada de 1 mm por día. La contracción muscular es posible gracias a la
transmisión de señales bioeléctricas (potencial de ac-
Neurotmesis ción) a lo largo de toda la unidad motriz funcional. El
potencial de acción que transporta el axón llega a la
Sección completa del nervio con gran dificultad para placa motora terminal, se produce una sinapsis con li-
la regeneración espontánea. Es necesaria la cirugía (10), beración de acetilcolina y el potencial de acción se pro-
suturar el epineurio y si es posible el perineurio. Para paga por la membrana de la fibra muscular (sarcolema)
que la regeneración pueda tener éxito debe producirse y después de diferentes procesos bioquímicos se pro-
en un medio arquitectónico reparado. Una buena ducirá la contracción de la fibra muscular.
coaptación fascicular aumenta la probabilidad de que los Cuando el axón es seccionado se inicia la degenera-
axones regeneren hacia territorios apropiados (3). Ac- ción walleriana (22), el proceso de transmisión queda
tualmente las investigaciones apuntan a utilizar tubos interrumpido y la fibra muscular estará denervada.
o guías neurales entre los dos cabos del nervio seccio-
nado (24). Estas guías neurales ofrecen un microam-
Tabla 1. Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas
biente controlado, donde los axones crecen en respues-
ta a los factores tróficos presentes en el interior del tubo. Suderland Seddon
Estas guías o tubos son biocompatibles y reabsorvibles. Mielina Axón «Endo» «Peri»«Epi»
El nivel de regeneración axonal y de recuperación I Neuroplaxia +
funcional es superior si el tubo contiene células de II Axonotmesis + +
Schwann autólogas. Estas células se obtienen a partir de cul- III + + +
tivos del propio paciente (14-16, 24). IV + + + +
V Neurotmesis + + + + +
Si la regeneración neuronal se realiza «sin rumbo»,
es decir, sin tejido conjuntivo que delimite el espacio, El signo + significa afectación.
26
nóstico neurológico, de forma que en la actualidad la tres semanas de la lesión. Es posible que un estudio 27
evaluación de cualquier enfermedad neuromuscular re- efectuado antes de este período no detecte una dege-
quiere una adecuada combinación del examen clínico neración axonal. Recordemos que la degeneración axo-
detallado, estudios de conducción nerviosa y examen nal puede empezar a producirse a las dos-tres semanas
electromiográfico. Las pruebas electrofisiológicas son de la lesión.
útiles para localizar el nivel de las lesiones, describir el
tipo y el grado de severidad de los procesos patológi- Curva intensidad-tiempo. Curva I/t
cos, incluso en casos donde las alteraciones funcionales
no son detectables en la clínica. El registro de poten- En músculos denervados la curva intensidad/tiempo
ciales de acción musculares, ondas F y respuestas refle- se desplaza hacia arriba y a la derecha. A mayor dener-
jas, junto con la electromiografía (EMG), proporcionan vación, mayor desplazamiento a la derecha. Recorde-
información sobre la función de las unidades motoras. mos que la curva I/t es una curva de excitabilidad. Es-
El estudio electrofisiológico neuromuscular y su in- tablece la relación entre la duración de un impulso rec-
terpretación diagnóstica es de competencia médica. tangular unidireccional y la intensidad necesaria para
En Fisioterapia podemos utilizar el electrodiagnósti- producir una contracción umbral del músculo. Si esti-
co por estimulación. mulamos eléctricamente un músculo inervado, la con-
Consiste en enviar diferentes impulsos eléctricos tracción de las fibras musculares se produce por esti-
mediante electrodos de superficie y observar/registrar mulación de los axones de las unidades motrices. Es
las respuestas musculares. decir, estimulamos un músculo a través de su tejido
Objetivos del electrodiagnóstico por estimulación: nervioso.
Por el contrario las fibras musculares denervadas no
— Determinar la duración del impulso eléctrico pueden ser estimuladas a través de su axón ya que éste
que utilizaremos para estimular un músculo no existe o ha degenerado.
(inervado o denervado). Para producir contracción de las fibras musculares
— Analizar de forma no invasiva, fácil y bastante denervadas es necesario estimular directamente el
fiable, el estado y evolución de un músculo con sarcolema (la membrana de la fibra muscular). Para
denervación periférica. estimular el sarcolema de una fibra muscular dener-
El electrodiagnóstico por estimulación tiene sus orí- vada necesitamos más carga eléctrica que para esti-
genes en el siglo pasado. mular un axón. Recordemos que la carga eléctrica
En 1867, Duchenne de Boulogne (8) estudió las equivale a la intensidad del impulso por el tiempo
respuestas musculares producidas por estimulaciones del impulso (Q = I.t) (Fig. 6).
eléctricas.
En 1909, Lapicque definió la reobase y la cronaxia.
Los principios fundamentales que ellos describieron
siguen siendo útiles en la actualidad.
Los principales parámetros del electrodiagnóstico
por estimulación son los siguientes: curva I/t, cronaxia,
valoración cualitativa de la respuesta muscular, test de
Fishgold, cociente de acomodación y el test de excita-
bilidad farádica (13).
En el caso de lesiones traumáticas en los nervios pe-
riféricos, los estudios electrofisiológicos y el electro-
Fig. 6. Carga eléctrica de un impulso.
diagnóstico por estimulación deben realizarse pasadas
28 En la curva I/t se analiza la intensidad y el tiempo Unidades: milisegundos (ms) o microsegundos (us).
que necesitamos para producir respuesta muscular. Es 1.000 ms = 1 s; 1 ms = 1.000 us; 1 us = 10-6 s.
decir, registramos la cantidad de carga eléctrica necesa-
ria para producir la contracción muscular.
Tiempo útil
Una curva I/t desplazada hacia arriba y a la derecha
nos indica valores elevados de carga eléctrica, por tan- Duración mínima de un impulso rectangular unidi-
to nos está indicando el porcentaje de fibras muscula- reccional de intensidad reobásica capaz de producir
res denervadas, más difíciles de estimular. A mayor de- respuesta. Se mide en milisegundos o microsegundos.
nervación mayor debe ser la carga eléctrica para esti- Cuando disminuimos el tiempo útil debemos aumen-
mular un músculo y mayor será el desplazamiento de tar la intensidad del impulso para obtener respuesta
la curva hacia arriba y a la derecha (Fig. 7). muscular.
Si el músculo está en fase de reinervación, a medida
que las fibras musculares recobren la inervación, la
curva irá desplazándose a la izquierda. Cronaxia
Objetivo
El principal objetivo de la electroestimulación de
músculos denervados con posibilidades de reinerva-
ción es prevenir la fibrosis muscular. Se trata de man-
tener las propiedades contráctiles de la fibra muscular
denervada, mientras se produce la regeneración Walle-
riana o la adopción colateral (19).
El protocolo que presentamos no tiene como obje-
Fig. 9. Cociente de acomodación.
tivo acelerar el proceso de reinervación.
PARÁMETROS PARA LA 31
ELECTROESTIMULACIÓN DE MÚSCULOS
DENERVADOS CON POSIBILIDADES
DE REINERVACIÓN
32
Fig. 12. Estimulación muscular en la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En la fotografía de la izquierda, colocación de electrodos en el tibial
anterior. En la central, colocación de electrodos sobre el vientre muscular de los peroneos, y en la fotografía de la derecha, sobre el músculo pedio.
no también inerva el músculo pedio. Si el pedio está Iniciaremos la electroestimulación lo más precoz posible
denervado, debe estimularse con cinco impulsos más y se prolongará hasta que finalice el proceso de reinervación
(Fig. 12). (puede durar hasta 20 meses). Los exámenes electromio-
En lesiones del nervio circunflejo estará afectado el gráficos indicarán el final del proceso de reinervación.
músculo deltoides. Son necesarias tres-cuatro coloca- La electroestimulación debe ser diaria. Este aspecto suele
ciones diferentes para estimular el fascículo anterior, sustituirse por cinco sesiones semanales por razones laborales.
medio y posterior. Cada uno de los fascículos recibirá Ya que la electroestimulación de un músculo denervado es un
cinco impulsos (Fig. 13). tratamiento de larga duración, creo que deberían diseñarse
El mismo criterio se repite en lesiones del nervio ra- generadores portátiles que suministraran los parámetros exac-
dial que produzcan denervación en la musculatura epi- tos (previamente programados) en el domicilio del paciente.
condílea. Los electrodos deben desplazarse para abarcar La electroestimulación debe acompañarse de un tra-
todos los músculos afectados (Fig. 14). tamiento global de Fisioterapia: reeducación, moviliza-
Cada impulso irá acompañado de una contracción ciones, férulas, etc.
voluntaria si el músculo está parcialmente denervado o Los parámetros eléctricos se adaptan a las caracterís-
de una contracción imaginaria si el músculo está total- ticas anatómicas y fisiológicas de la fibra muscular de-
mente denervado. Es importante intentar integrar pro- nervada: alta fatiga y pocas reservas energéticas. Las co-
pioceptivamente la respuesta muscular. rrientes tetanizantes (frecuencias superiores a 20 Hz)
Fig. 13. Estimulación muscular en lesiones del nervio circunflejo. Estimulación de los fascículos anterior, medio y posterior del músculo deltoides.
33
Fig. 14. Estimulación muscular en lesiones del nervio radial. Estimulación de los músculos epicondíleos.
35
BIBLIOGRAFÍA
1. Alberts B, Bray D, et al. Biologie moléculaire de la cellule. Pa- 14. Rodríguez FJ, Verdú E, Ceballos D, Navarro X. Nerve guides
ris: Flammarion; 1990. seeded with autologous schwann cells improve nerve regenera-
tion. Exp Neurol 2000;161:571-84
2. Brodart R., Gobelet C. Données actualles en électromyosti-
mulation fonctionelle. Genève: Ed. Medicompex; 1988; 15. Rodríguez FJ, Gómez N, Labrador RO, Butí M, Ceballos D,
4/1;2-1-4/1.4-5. Cuadras J, Verdú E, Navarro X. Peripheral nerve regeneration
3. Butí M, Verdú E, Labrador RO, Vilches JJ, Forés J, Navarro X. thought bioresorbable and durable nerve guides. Restor Neu-
Influence of physical parameters of nerve chambers on phe- rol Neurosci 1999;14:65-79.
ripheral nerve regeneration and reinnervation. Exp Neurol 16. Rodríguez FJ, Gómez N, Perego G, Navarro X. Highly per-
1996;137:26-33. meable polylactide-caprolactone nerve guides enhance peri-
4. Cameron MH. Physical agents in rehabilitation. Phyladelphia: pheral nerve regeneration through long gaps. Biomaterials
WB Saunders Company; 1999. 1999;20:1489-500.
5. Cummings JP. Electrical stimulation of denervated muscle. 17. Seddon HJ. Peripheral nerve injuries. Medical Research
Electrotherapy in rehabilitation. Philadelphia: FA Davis; Council. Special Report Series n.° 282, 1954.
1992.
18. Schimrigk K, et al. The effect of electrical stimulation on the
6. Crépon F, Castel-Kremer E. Électrostimulation des muscles experimentally denervated rat muscle. Scand J Rehabil Med
dénervés. Profession Kiné Plus, n.° 64, 4-7, Juin-Jullet 1997. 1977;9:55-60
7. Davis HL. Is electrostimulation beneficial to denervated mus-
19. Sengler J, Grosse D. Ëlectrostimulation du muscle dénervé.
cle? A review of resultats from basic research. Physiotherapy
Ann Kinésithér 1993, t. 20, n.° 3. p. 129-40.
(Canadá) 1983;35:306-10.
8. Duchenne de Boulogne GB. Physiologie des mouvements dé- 20. Spielholz NI. Electrical stimulation of denervated muscle. En:
montrée à l’aide de l’expérimentation électrique et de l’obser- Nelson RM, Currier DP, eds. Clinical electrotherapy, 2.a ed.
vation clínique et applicable à l’étude des paralysies et des dé- Norwaclk, CT: Appleton & Lange; 1991.
formations. Paris: JB Baillère et Fils, 1867. 21. Stockert BW. Peripheral neuropaties. En: Umphred Da, ed.
9. Girlanda R., Dattola R., et al. Effect of electrotherapy on de- Neurological rehabilitation, 3.a ed. St Louis: CV Mosby;
nervated muscle in rabbits. Exp Neurol 1982;77:483-91. 1995.
10. Kline DG. Nerve surgery as it is now and as it may be. Neu- 22. Sunderland S. Nerve injuries and their repair. Edimburg:
rosurgery 2000;46:1285-93. Churchill Livingstone; 1991.
11. Lundborg G. Nerve injury and repair. New York: Churchill 23. Valencic V, Vodovnik L, et al. Improved motor response due
Livingstone; 1988. to chronic electrical stimulation of denervated tibialis anterior
12. Nix WA. Effects of intermittent high frequency electrical sti- muscle in humans. Muscle Nerve 1986;9:612-7.
mulation on denervated EDL muscle of rabbit. Muscle Nerve
24. Verdú E, Rodríguez FJ, Gudiño-Cabrera G, Nieto-Sampedro M,
1990;13:580-5.
Navarro X. J Expansion of adult Schwann cells from mouse
13. Plaja J. Guía práctica de electroterapia. Carin-electromedica- predegenerated peripheral nerves. Neurosci Meth 2000;99:
rin. Barcelona; 1999. 111-7.