CERERE pentru acordarea alocatiei de stat pentru copii ‘Subsemnata (ul), Numele si prenumele Cod numeric personal Adresa: Ste ne Bi Ap! MunJoras/eom. Sat Juderul i ‘Telefon Fax E-mail Actul de identitate Seria Eliberat de sectia de politie Va rog si-mi aprobati acordarea alocatiei de stat pentru copia 1. Numele si prenumele L |Cod numeri personal [Actul de identitate/act doveditor se Nr. reprezentat legal de subsemnatul in calitate de * : parinte natual tutore [curator persoand/familie de plasament facietent maternal persoand edreia is-a incredinfat copilul in vederea adopfiel |Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da Nu |Conform certificatului de incadrare intr-un grad de handicap Eliberat de 1. Numele si prenumele |Cod numeric personal Actul de identitatefact doveditor” Seria eprezentat legal de subsemnatul in calitate de * : [parinte natual Iparinte adopt leutore leurator [persoansifamil ‘de plasament [asistent maternal [persoana cdrela 1 s-a incredinjat copilul im vederen adopiier |Copilul este incadrat intr-un grad de handicap Da |Conform certi atului de incadrare intr-un grad de handicap nr, Blberat de I * se bifeazd eu .X eisula corespunvitoareLa prezenta, anexez urmatoarele documente*: (cops ceriticatului de nagtere al copia - copia sctului de identtate al reprezentantuul legal veel de familie fnotrirea judecstoreased de ineredinjare w copiului in eu de divor, olrvea judecitoreasci de Teredinjare fa vederea adoptiet Jnotararea judecdtoreasca de incwviinjare & adoptici oliravea judeeatoreasca sau, dupa caz, hotirirea comisiel pentru protectia copiulul pentru masura de protecic speciali @ lasamentulul ispovijia diectorului generaldivectorull executiv al direct generale de asistenjSsoctalé gi protecjia copilulul saw, dupa sa, hovricea judecdtoreasea pentru mAsura de proectie specialé a plasamentului in regim de urgent oldrea judecdtoreasct de intiire a tutelel sau, dupt ca. dispoziia auorii twtelare emisd pind la 31 decembrie 2004 sports auoritifi tutelare de insiuire a euatelel ul de deces al unuia dintre paring ertificaul de ineadrare a copilulu intun grad de handicap in stualia Tn eare copiul este devTarat cu handicap * se bfeazd cu ,X” elsuta corespunzatoure Dorese si primese aceste drepturi la domicita prin mandat postal* in cont persomal* Ne I Desehis la banea in cont de card* Ne I I I Deschis la banca * sebiteama cu .X" casa corespunzatoae ‘Anexez aliturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia, Celilalt parinte (se completeazd dacd exist’): Numete siprenumele [TT T T [T T TT TT TTT TT TT Pee ee) Adress: Su. (“TT TT TT TT TT | neC—T TT LTT TT) Sef ae) seetor(_], Localitatea [—T To te Pe Tt suet (TPT TP Td ‘Telefon je a A A TTT TT tj email cal de dentate seria Ie I Eliberat de sectia de poitie T MA oblig si aduc la cunostinia directici de muncd si protectie sociald orice modificare intervenitl in situa poate conduce la incetares dreptului la aloeatia de stat pentru copii in termen de 1S zie de ln data modified copitului, eare Prin semnarea prezentel am Iuat In eunostinfl c& cele declarate sunt coreete si complete, iar declararea necorespuncitoare a adevirului se pedepseste conform legit penale. Data Semmatura soliitantuui Semnlturaecluilat prnte °F celeron se vans pal dat aie ete wis ap