Potenciales evocados automatizados A-ABR.

Los potenciales evocados auditivos de Tronco cerebral (ABR) pueden ser empleados como técnica de Screening
auditivo, ya que poseen una gran sensibilidad y especificidad óptimas, pero su costo es mayor, así como el tiempo de
realización, y además requiere un entrenamiento del técnico que realiza la prueba. Se han desarrollado versiones
automatizadas que facilitan la exploración para el screening.
Actualmente, para la técnica de screening se han desarrollado distintos equipos nuevos, y entre esos son los
“potenciales evocados auditivos automatizados”, estos nacen por las limitaciones que tienen los potenciales evocados
auditivos de tronco, que son el alto nivel de costo, el tiempo requerido para la prueba, poca facilidad de transporte para
el equipo, para poder interpretar este potencial se necesita un profesional capacitado y la interpretación es subjetiva.
Considerando las desventajas en términos prácticos, lo que dificulta significativamente su aplicación a nivel Screening
es que requiere bastante tiempo en la exploración auditiva ya que hay que objetivar y promediar las ondas del complejo
ondulatorio y buscar el umbral auditivo, lo que lleva un tiempo de 30 minutos por oído en promedio y el personal debe
ser calificado con un alto grado de especialización.
Frente a todas estas limitaciones nace el A-ABR (potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados),
a partir de 1987 se comienzan a comercializar los primeros equipos. Esta prueba es una alternativa viable del
convencional ABR para el tamizaje auditivo de neonatos, presentando una sensibilidad del 99%, convirtiéndose en una
herramienta ideal a nivel de screening, supliendo las falencias del tradicional ABR.
Para el A-ABR no hay interpretación personal sobre la respuesta obtenida ya que se genera por algoritmos y en
forma automática, por lo tanto, es una máquina que se le pone al bebé, se estimula el oído a ciertas intensidades y en
el equipo automáticamente va a salir si pasa o refiere la prueba. Básicamente se busca la presencia o ausencia la onda
V, el estímulo utilizado es el “click” a intensidad entre 35 dB HL a 55 dB HL.

Recomendaciones: La oportunidad de la prueba cuando se practica en maternidad es recomienda un momento en

que no se perturbe con otra actividad médica.
Después de las 24 horas del nacimiento, si se lo practica antes, se corre el riesgo de encontrar un alto número de
falsos positivos (hasta un 30%), debido al bloqueo del CAE.
En general, el ambiente debe ser silencioso y en sueño fisiológico. También lavarse las manos antes de tocar al
bebé, tener cuidado con la ubicación de la sonda y el estado de la piel (medición de impedancia)

Procedimiento:

1) Lavarse las manos

2) Otoscopía, en el caso necesario.
3) Ingreso de datos del paciente (fecha de nacimiento-nombre-edad gestacional-peso)
4) Limpiar la piel del bebé.
5) Colocación de los electrodos:
(-)  Mastoide en el oído a evaluar.
(+)  Frente alta.
Tierra  Frente baja o hueso malar.
6) Verificar las impedancias:
Bueno: menos de 6000 Kilos ohm.
Aceptable: de 6000 a 12000 Kilos ohm.
Pobre: más de 12000 Kilos ohm.
7) Colocación de la sonda.
8) Evaluación oído contralateral.
9) Resultados  PASS O REFER.

Resultados:

Un resultado PASS es cuando se detecta una respuesta auditiva del tronco encéfalo a un estímulo de banda ancha
de 35 dB HL, es decir, que está a 35 dB por encima del umbral de audición normal de un individuo sano. El grado de
confiabilidad es del 99.5%.
Una respuesta registrable del tronco cerebral a un estímulo de 35 dB HL (osea 45 ó 55 dB HL) de banda ancha
permite, en general, deducir un umbral auditivo por encima de los 30 dB entre 2000 y 4000 Hz.
Un resultado REFER puede indicar una pérdida de audición significativa, pero también puede ser el resultado de un
exceso de interferencias eléctricas, que habrá que corregir. Tanto durante la medición como en la evaluación de los
resultados refer hay que tener en consideración la influencia de los campos electromagnéticos del entorno. Los
aparatos eléctricos pueden interferir tanto en las mínimas respuestas del tronco cerebral, que a pesar de existir ABR no
se llega a un resultado PASS.
Este resultado siempre hay que volver a repetirlo, si sale nuevamente refer, se manda a potencial extendido.

Especificaciones técnicas de A-ABR:

Método de evaluación: Estadísticas binominales (la respuesta que es captada por la máquina se promedian).
Estímulos: Click de 35, 40 ó 45 dB HL (configurable por el usuario).
Tasa del click: Aprox. 55 Hz.
Longitud de la muestra: Para hacer la premediación se toman 170 muestras en 17 ms.
Ancho de banda de entrada: 70 a 4000 Hz.
Rango de impedancia del test: 1 a 99 Kilo ohms.
Impedancia aceptada para el test: < 12000 Kilo ohms.
Control de impedancia: Antes del test, periódicamente durante el test, control de impedancia durante los estímulos
continuos.
Pantalla: Gráfico estadístico, progreso del test, nivel de EEG, probabilidad de detección del ABR.
Electrodos: Electrodos de hidrogel desechables (aprobados por la FDA).
El registro EEG tiene que ver con el ruido de fondo o los artefactos.

Hipoacusia sensorioneural bilateral del prematuro estremo.

La idea de hacer esta guía clínica es que 1 de cada 1000 RN estaría afectado con HSN profunda bilateral y de estos
la incidencia aumenta el 10% si el prematuro es de alto riesgo (hiperbilirrubinemia, pocas semanas de gestación, bajo
peso corporal). Si extrapolamos estas cifras al número total de nacimientos que ocurren al año en Chile, esperaríamos
entre 250 a 500 recién nacidos afectados con hipoacusia bilateral congénita. Del total de niños portadores de
hipoacusia, el 50% estaría dado por niños con factores de riesgo siendo los prematuros menores de 32 semanas y/o
menores de 1500 gramos. Cifras publicadas por la Comisión nacional de seguimiento del prematuro muestran una
prevalencia de hipoacusia en el menor de 1.500 gramos de 3.4 %.
En esta guía se incluye la pesquisa y manejo de los niños prematuros menores de 32 semanas ó 1500 gramos que
nacen en Chile en los centros de neonatología. Todos los niños que cumplan con estas características, por ley se tiene
que hacer el screening auditivo. Las personas que hicieron la guía clínica se cuestionaron qué examen era mejor, si las
emisiones otoacústicas (Evalúan la indemnidad de las células ciliadas externas, en donde con la estimulación se
despolarizan y mandan un estímulo de vuelta) o las A-ABR.
Las EOA no identifican patología exclusivas de CCI o trastornos de conducción central, que podrían ascender hasta
al 10% de la población con HSN. Existe evidencia en la literatura de que en RN prematuros menores de 1500 gr,
pueden presentar un daño histopatológico del oído interno que comprometería en forma selectiva a las CCI.
El potencial evocado es el examen más indicado para la pesquisa en niños <1.5 kg, por la posibilidad de hipoacusia
de causa retrococlear. Y establece la necesidad de mantener seguimiento a esta población por la eventualidad de
aparición tardía de la hipoacusia en este grupo. (el A-ABR VA A DETECTAR TODOS LOS TIPOS DE HP)
Se realizará examen de screening auditivo o pesquisa de hipoacusia a todos los niños prematuros menores de 1500
gr y/o menores de 32 semanas de gestación previo al alta de los centros de neonatología (aproximadamente 34 – 36
semanas, edad gestacional corregida), se designará un profesional de salud a cargo de la etapa de screening auditivo
neonatal (matrona, enfermera, tecnólogo médico o flgo), de no contar con esto, se propone capacitación a los
profesionales encargados.
El resultado del examen debe registrarse en: ficha del paciente, epicrisis de alta y registro interno de la unidad. Los
niños que no pasan el primer examen uni o bilateral, serán citados a un 2do examen de potenciales evocados auditivos
automatizados que se realizará en ambos oídos, ambulatorio, 2 a 4 semanas post alta.
Si el examen de potenciales evocados auditivos automatizados es normal en ambos oídos se califica como “pasa” y
continuará su control en el programa de seguimiento de prematuro, vigilando el desarrollo del lenguaje, deglución y
evaluación clínica de la audición. Los niños que “refiere” (no pasa el examen de screening auditivo en uno o en ambos
oídos), deben ser derivados a los servicios de otorrinolaringología con una interconsulta en donde se realizará una
evaluación clínica y una instrumental. (al mes después).

Peat normal  audición normal.

Peat anormal con curva B  hp. de conducción o mixta  resolución quirúrgica.
Peat anormal con curva A  hsn.

Potencial evocado auditivo de estado estable.(ASSR).

 Son potenciales que son evocados por el tronco cerebral, son de tipo exógenos, es decir, dependientes del estímulo
utilizado para poder evocar, la gracia que tienen estos potenciales es que se pueden registrar frente a la presencia de
tonos continuos, por esto, podemos utilizar tonos puros con una ligera modificación en frecuencia e intensidad, para
poder obtener respuestas específicas en frecuencias.
Los centros generadores de estos potenciales son los del tronco cerebral: núcleos cocleares, complejo olivar superior
y colículos inferiores. Estas respuestas pueden ser registradas dentro de los primeros 10 ms después de haber
estimulado con los tonos continuos.
Esta técnica nos va a permitir tener respuestas específicas en frecuencias y también aportar al estudio objetivo de la
audición, por ejemplo, en pequeños, en RN, en lactantes, bebes menos de un año en los que no se pueden tener
umbrales audiométricos. No requiere participación activa del paciente y, por lo tanto, no se encuentra mediada por el
sujeto. Permite obtener, incluso, respuestas de ambos oídos simultáneamente, acortando el tiempo del examen. Por
ello es de utilidad en audiología infantil, para la determinación del umbral en menores y en poblaciones difíciles de
evaluar mediante las metodologías clásicas.
El estado estable se evalúa en 4 frecuencias 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. Los resultados se homologan más fielmente
a un audiograma, la respuesta es entregada a través de la aplicación de factores de corrección, el equipo muestra la
respuesta convertida al umbral audiométrico, es decir, a dB HL. Esto nos permite conocer precisamente como es el
comportamiento de la audición dentro del rango de frecuencias importantes para el desarrollo del lenguaje (500, 1000,
2000 y 4000 Hz).
Dentro de los parámetros de estimulación, hablamos de que se utilizan tonos continuos (frecuencia carrier o
transportadora), la cual es modulada en frecuencia, intensidad o ambas, por ejemplo, el tono de 1000 Hz lo podemos
modular entre 75 a 110 Hz aprox, esto significa que si se utiliza un carrier de 1000 Hz y lo voy a modular con una
frecuencia de 85 Hz, significa que voy a presentar ese tono de 1000 Hz 85 veces por segundo (la cóclea será
estimulada 85 veces por segundo con el tono 1000 Hz), por lo tanto, esa frecuencia de modulación viene siendo el
RATE o la velocidad de presentación de los estímulos del ABR de tronco.
Las 4 frecuencias moduladoras (carrier) no pueden estar moduladas a la misma frecuencia de modulación, de lo
contrario, el computador no podría separar las respuestas por oído ni por frecuencia.
Importancia de la frecuencia de modulación:

1) La frecuencia de modulación debe ser distinta para cada frecuencia y para cada oído, de lo
contrario, no se podrá separar las respuestas específicas en frecuencia.
2) El ideal, es usar frecuencias de modulación mayores a 60 Hz, es decir, sobre 60 estímulos por
segundo, eso logra evocar respuestas de tronco cerebral y de las primeras porciones del octavo par (porción distal).
Frecuencias de modulación menores, van a generar respuestas de la corteza cerebral.
3) Frecuencia de modulación menor a 20 Hz evoca respuesta cortical.
4) Frecuencia de modulación entre 20 a 60 Hz evoca respuesta de latencia media (vía tálamo
cortical).

Los electrodos se colocan igual que el examen de ABR, el paciente debe estar recostado, dormido o sedado (niños) y
recostado, relajado o dormido (adultos), la impedancia de cada electrodo no debe superar los 5 kilos ohm y la
impedancia entre electrodos no debe superar los 2 kilos ohm.
¿Cómo se obtiene la respuesta?
Mediante técnicas de análisis espectral y métodos estadísticos objetivos y automáticos, las respuestas obtenidas en
frecuencias individuales permiten estimar el audiograma del paciente. Las respuestas que se tienen del paciente son
altamente específicas y sensibles para determinar el umbral auditivo en hipoacusias severas a profundas, es decir, si el
umbral auditivo es mejor que el de estado estable el resultado es más inexacto. Esta prueba tiene una gran desventaja,
puesto que no prestará utilidad en sujetos normales o en sujetos con pérdida leve a moderado.
Existe una alta correlación del umbral auditivo audiométrico con el umbral de estado estable en frecuencias agudas,
es decir, es más exacto para obtener el umbral en tonos agudos y es más inexacto para el umbral en los tonos graves,
para corregir esa discrepancia, se aplican factores de corrección, es decir, para las respuestas obtenidas
principalmente en las frecuencias graves se mejora en cierta cantidad de dB para poder aproximarlos al umbral
audiométrico.
Para umbrales mayores a 60 dB existe una alta correlación con el umbral conductual y umbrales inferiores a 60 dB
existe una menor correlación.
En la Diapositiva 23 se encuentran los resultados preliminares en cuanto a las diferencias entre los umbrales de
ASSR y umbrales conductuales.
Los factores que influyen son los ruidos internos del sujeto, artefactos musculares o eléctricos, ruidos externos,
excesiva iluminación, temperatura, sedación, aquí no se ven afectadas las respuestas con la sedación, puesto que la
respuesta es de tronco  reflejo.
En la diapositiva 25 existe una comparación entre ABR Y ASSR.