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GUÍAS DE MANEJO EN ODONTOLOGÍA

PEDIÁTRICA
CLINICA ODONTOLOGICA
HOSPITAL TUNJUELITO

INDICE

I. MANEJO DE COMPORTAMIENTO DEL NIÑO EN SILLÓN


ODONTOLÓGICO

II. GUIA OPERATORIA DENTAL EN ODONTOPEDIATRIA

III. GUIA DE TERAPIA PULPAR EN ODONTOPEDIATRIA

IV. GUIA DE CIRUGÍA ORAL EN ODONTOPEDIATRÍA (EXODONCIAS


SIMPLES)
I. MANEJO DE COMPORTAMIENTO DEL NIÑO EN SILLÓN
ODONTOLÓGICO

1. DIFERENTES TIPOS DE COMPORTAMIENTOS DEL NIÑO

1.1. CONDUCTA DESCONTROLADA

Si la conducta descontrolada se produce en el área de recepción, se


pedirá al padre que haga pasar al niño al consultorio. Es preferible que
sea éste quien cumpla esta función de sentar al niño en el sillón dental y
haga un intento inicial por establecer la disciplina. Si tiene éxito, será
grato para todos; pero si no lo tiene, no queda otra alternativa que
hacerse cargo el odontólogo y establecer los lineamientos del
comportamiento correcto.

1.2. CONDUCTA DESAFIANTE


Inicialmente se intentará establecer una comunicación. Con frecuencia
puede resultar difícil llegarle al niño, pero éste está muy consciente de lo
dicho por el odontólogo. Es importante ser firme, confiado y establecer
parámetros claros para la conducta y a la vez se deben delinear
claramente los objetivos del tratamiento. Una vez establecida la
comunicación, estos pacientes pueden tornarse muy cooperativos.

1.3. CONDUCTA TIMIDA


A estos pacientes habrá que acercárseles con confianza, con cariño, lo
más receptivo posible. Lo mejor será un abordaje suave, estimulando su
confianza en sí mismo, para que éste acepte la atención odontológica.
1.4. CONDUCTA COOPERATIVA TENSA
Los niños que muestran estas características pueden resultar muy difíciles
de tratar. Se requerirá estar constantemente alerta y demostrar una
preocupación constante por la comodidad y la reacción del paciente.
Los signos de aprensión manifestados por estos niños son, retorcer las
manos, transpirar, afirmarse fuerte del sillón, también pueden ser indicios
de incomodidad. Es necesario en todo momento asegurarse de los
niveles de comodidad, para estar seguro que no habrá una actitud
negativa por parte del paciente.

1.5. CONDUCTA LLOROSA

Este tipo de reacción generalmente confunde al odontólogo y al


personal auxiliar; puede también, elevar los niveles de ansiedad de los
presentes en el acto. La disciplina, autoridad y decisión del profesional
deben estar presentes para dominar la situación, con el fin de seguir
acercándose a estos niños de manera afectiva.
Hay que supervisar al niño continuamente para establecer si hay una
causa justificable de sus gemidos.

2. TÉCNICAS BÁSICAS DE ADAPTACIÓN DEL NIÑO EN EL SILLÓN


ODONTOLÓGICO

2.1. TECNICAS DE ADAPTACION DECIR, MOSTRAR, HACER:

La técnica es bastante sencilla y a menudo funciona, disminuye la


ansiedad y el miedo a lo desconocido. Pinkhan señala en su libro de
texto que antes de comenzar cualquier maniobra (excepto la inyección
del anestésico local y otros procedimientos complicados, por ejemplo,
extirpación pulpar). Otros autores sin embargo, sugieren que se debe
seguir esta técnica al momento de colocar el anestésico local.

Debe explicársele al niño lo que se le hará, después se le enseña el


instrumental y luego se simula lo que sucederá. El éxito de esta técnica
dependerá, que el odontólogo posea un vocabulario sustituto para sus
instrumentos y procedimientos, para que el niño pueda entenderlo.

2.2. CONTROL MEDIANTE LA VOZ:

Este método requiere del odontólogo más autoridad durante su


comunicación con el niño. El tono de voz es muy importante; ha de
proyectar la idea de: "Aquí mando yo".
Esta técnica es muy eficaz para interceptar conductas inapropiadas,
gana la atención del paciente y su docilidad, sin efectos negativos
perceptibles.

2.3. DESENBILIZACION
Esta técnica se usa para aminorar los temores y la tensión del paciente.
Se logra enseñando al paciente la relajación, se van introduciendo
progresivamente estímulos tendientes a relajarlos, a medida que el
paciente se "desensibiliza" frente a procedimientos que le producen
ansiedad. Es poco práctica en Odontología, porque requiere de varias
sesiones, se aplica a pacientes con fobias extremas.

2.4. MODELAMIENTO

Se realiza para influir positivamente sobre la conducta del niño antes de


que éste entre al consultorio dental. Un niño es capaz de aprender
patrones de conducta, mediante observación de un modelo vivo o
filmado, permitiendo que el nuevo paciente se asome y observe, estos
procedimientos les reduce la ansiedad acerca de lo desconocido.
Para que esto sea eficaz se deben seguir ciertas condiciones

• Que el observador esté en estado de alerta.

• El modelo debe tener status.

• Debe haber consecuencias positivas asociadas a la conducta del


modelo, que sean apreciadas por el observador.

2.5. REFORZAMIENTO POSITIVO:


Se sabe que el ser humano se orienta hacia el principio de la
aprobación, por ende, gran parte de las conductas pueden mantenerse
y repetirse mediante reforzadores positivos o estímulos agradables. Estos
reforzadores pueden ser; Materiales y tangibles; regalos pequeños,
calcomanías. Reforzadores sociales; pueden ser verbales como; elogios
o felicitaciones y no verbales como abrazos y sonrisas. Refuerzos de
actividad, participación en una actividad agradable y jugar. Una de las
recompensas que más busca el niño es la aprobación del odontólogo.
Cuando el niño sea buen paciente, dígaselo, esto impondrá una meta a
su comportamiento futuro. Alabe mejor el comportamiento que al
individuo. Ejemplo, en vez de decirle que ha sido un niño muy bueno;
dígale que hoy se portó muy bien en la silla dental.

2.6. CONDICIONAMIENTO:
Cuando los niños lleguen al consultorio dental para su atención
odontológica, sin haber tenido experiencia previa, se pueden establecer
pautas de comportamiento adecuado mediante el empleo del refuerzo
positivo.
2.6. MANO SOBRE BOCA.
La técnica abarca restringir con cuidado pero firmemente al niño que
protesta en el sillón dental, colocando una mano o toalla sobre su boca
a fin de dominar sus protestas y hablándole en voz baja pero clara al
oído, decirle que se le quitará la mano tan pronto deje de llorar. Si
comienza de nuevo a protestar se repite el procedimiento.

2.7. CONTENCIÓN O RESTRICCION FÍSICA.

Si no se puede obtener la cooperación del paciente, el odontólogo


debe considerar alternativas como la contención física para poder
efectuar los procedimientos odontológicos necesarios, sin que el
paciente con movimientos bruscos o incontrolados se auto lesione.

La contención física es solo uno de los medios de control de la conducta


usados para alcanzar un nivel de tratamiento odontológico adecuado.
Siempre se debe de tener la autorización de los padres para emplear
algunas de las técnicas de contención física.

También puede ser un medio efectivo para facilitar la atención


odontológica a pacientes que requieren ayuda para controlar sus
extremidades, como los pacientes con trastornos neuromusculares o
pacientes extremadamente resistentes que requieren atención
odontológica y no son candidatos para la sedación ni la anestesia local.

Existe la contención simple o la contención combinada y también ciertos


utensilios para mantener la boca abierta como son:

• Bloques de mordida
• Abrebocas de tijera
• Dedo acrílico
El control del cuerpo se obtiene por medio de una variedad de técnicas
y métodos. Involucre a uno de los padres o al acudiente del niño en el
control del movimiento brusco del paciente. Considere en paciente
lactante o preescolar la inmovilización con aditamentos tipo “sabana”.

Las técnicas de manejo del niño tienen como objetivo: la calidad del
tratamiento dental y el que la cavidad bucal restablezca todas sus
funciones.

II. PROTOCOLO DE OPERATORIA EN ODONTOPEDIATRIA

1. INTRODUCCION

El papel de la operatoria dental en el manejo de la caries dental es


restaurar la integridad de la superficie dental de tal forma que sea
biocompatible y que el paciente pueda tener acceso a su limpieza.
Los tratamientos operatorios deben basarse en las premisas
fundamentales de la operatoria moderna, como son:
• La conservación de la estructura dentaria
• Su biocompatibilidad y,
• El comportamiento biomecánico ante la carga

El tipo de preparación cavitaria depende como primera instancia de:


• El tipo de lesión
• La estructura dentaria
• La cantidad de tejido lesionado.

En segundo lugar, el tipo de preparación cavitaria depende del material


de elección, teniendo en cuenta principalmente su:
• Módulo de elasticidad
• Coeficiente de expansión térmica
• Resistencia Compresiva y tensil
• Mínima microfiltración
• Estética.

Con base a estos conceptos deben utilizarse materiales que sirvan de


complementadotes mecánicos con un módulo de elasticidad semejante
al de la dentina, para que sirvan de amortiguadores a la carga y eviten
las fracturas dentarias. El concepto de preparaciones extensas por
prevención propuesto por Black en 1917, ha sido gradualmente
reemplazado por preparaciones pequeñas y técnicas más
conservadoras, pasando de la macro-retención a la micro-retención.
Las restauraciones adhesivas transmiten y distribuyen mejor el stress a
través de la interfase del adhesivo al diente y tienen un potencial de
complementar el diente haciéndolo más resistente a la fractura. Otro
punto importante a tener en cuenta es la preservación de la vitalidad
pulpar y el reintegro de una pulpa lesionada a su función normal,
aspectos que son premisas biológicas de todas las maniobras
operatorias.

2. OBJETIVOS

Se describen como fundamentos 4 objetivos de la odontología


restauradora en niños.

1. Mantenimiento de la longitud del arco.


2. Mantenimiento de un medio ambiente oral sano.
3. Prevención y alivio del dolor.
4. Razones estéticas y fonéticas, lo que se traduce en bienestar
psicológico para el paciente.

3. INSTRUMENTAL BASICO PARA OPERATORIA EN DIENTES DECIDUOS

Fresas redondas de diferente tamaño


Bandas en T
Cuñas de madera
Instrumental completo de operatoria
Instrumental básico

4. PREPARACIÓN DE CAVIDADES.

Consideraciones previas para la preparación de las cavidades:

• Si el diente a restaurar es anterior o posterior


• Si se va a restaurar con resina, amalgama o compómero
4.1. CAVIDADES CLASE I

Están indicadas en caries oclusales de molares deciduos, debe seguir la


anatomía de las fosas y fisuras profundas, el contorno mesial y distal debe
ser paralelo al borde marginal del diente y el ancho de la cavidad debe
ser 1/3 de la tabla oclusal.

La preparación clase I debe seguir la disposición prismática y no debe ser


biselada para amalgama, ni para resina. Todos los ángulos deben estar
redondeados y el piso pulpar debe seguir el contorno de la cámara
pulpar, dejando los máximos espesores dentinales, ya que el mejor
aislante térmico y eléctrico es la dentina remanente.

El contorno de la cavidad debe incluir todas aquellas áreas susceptibles


de caries, la profundidad debe ser 1mm por debajo de la unión
amelodentinaria. , ángulos redondeados, el ángulo cavo superficial de
90° .Las paredes de la cavidad bucal y lingual deben ser convergentes a
oclusal para que sea retentiva. Todos los ángulos deben ser
redondeados.

El fondo de la cavidad debe ser cóncavo: mas profundo en el centro y


menos hacia el área cuspídea; para evitar exposición pulpar hay que
recordar que los cuernos pulpares están directamente debajo de las
cúspides.

4.2. CAVIDADES CLASE II


Indicada en caries ocluso – proximales de molares deciduos. Es igual a
una cavidad clase I pero modificada con una caja proximal que debe
extenderse hasta las áreas de autolimpieza del paciente en sentido
proximal, el cavo superficial debe ser de 90° y la cavidad debe seguir la
anatomía dental, eliminando todas las caries, zonas defectuosas y fisuras
profundas. La caja proximal debe tener forma piramidal, debe ser tan
profunda como lo indique la lesión, sus paredes bucal y lingual deben ser
convergentes a oclusal y divergentes hacia proximal.

Las preparaciones para cavidades clase II, son diferentes comparadas


con los dientes permanentes debido a las diferencias morfológicas
específicas. Los dientes primarios son pequeños, con esmalte delgado y
contactos anchos, para romper el contacto y todavía conservar
suficiente estructura del diente para retener la restauración, la caja
proximal estará más ancha en la base que en la superficie oclusal y
tendrá una apariencia convergente cuando es vista desde proximal.

En oclusal debe ser contorneada como una cavidad clase I. El ancho del
istmo debe ser adecuado con relación a la cajuela proximal.

La caja proximal debe tener forma piramidal, las paredes vestibular y


lingual debes ser paralelas a las superficies vestibular y lingual del diente.

El piso gingival debe hacerse por debajo del área de contacto. El ángulo
formado por el istmo y la pared axial debe ser redondeado para evitar la
concentración de fuerzas oclusales en esa zona.

Uso adecuado de bandas o matrices: El buen uso de las bandas para


conformar las paredes proximales es un punto importante a tener en
cuenta para la buena funcionalidad de las restauraciones. Los requisitos
que debe tener una matriz son:
 Buena adaptación al contorno del diente.
 Buena estabilidad.
 No lesionar los tejidos periodontales.

Todo esto permite mayor integridad marginal y contactos interproximales


adecuados.

4.3. CAVIDADES CLASE III

Indicada en mesial o distal de anteriores, es más comúnmente utilizada


en mesial de incisivos superiores y distales de caninos. Puede hacerse
teniendo acceso vestibular o proximal si lo permite, se recomienda utilizar
una fresa redonda, biselar el ángulo cavo superficial.

Mas comunes en la superficie mesial de incisivos superiores y superficie


distal de caninos. Si no se tratan a tiempo las lesiones en los incisivos
conllevan a compromiso del ángulo, convirtiéndose así en una lesión
clase IV.

Si hay diente adyacente, el acceso debe hacerse por palatino y/o


lingual; la pared axial debe seguir el contorno de la cámara pulpar, la
pared incisal y gingival, convergente hacia proximal y la pared vestibular,
paralela a la superficie vestibular.

4.4. CAVIDADES CLASE IV

Es una modificación de la clase III, es indicada cuando además de la


lesión proximal está afectando el borde incisal de anteriores,
normalmente queda muy poca estructura dental y lo indicado sería
restaurarla con coronas de acero o formas plásticas.

4.5. CAVIDADES CLASE V


Es indicada en lesiones cervicales o gingivales, más comúnmente usada
en bucal de caninos deciduos. La pared pulpar debe ser convexa y
paralela a la superficie externa del esmalte, las paredes proximales
deben ser amplias cerca de proximal, para evitar el esmalte debilitado.

5. FONDOS Y BASES DE CAVIDAD

La mejor base es el tejido sano, no se debe remover tejido sano para


poner una base. Los objetivos de las bases de cavidad son sellar túbulos,
ayudar a la recuperación pulpar y disminuir la microfiltración. Los más
comunes utilizados antiguamente eran: el barniz de copal, oxido de zinc
– eugenol, oxifosfato, éstos tenían buen aislamiento térmico, pero con el
tiempo tenían poca resistencia y decoloraban el tejido, además no se
recomendaban utilizarlos con las resinas.

Actualmente se utiliza el hidróxido de calcio que estimula la dentina


reparativa por su capacidad antibacteriana, no por su pH, tiene alta
solubilidad lo que hace que produzca mayor filtración marginal, puede
usarse bajo cualquier restauración, pero tiene el inconveniente de
presentar reabsorción con el tiempo.

El ionómero de vidrio tiene numerosas ventajas, como: tiene unión


química a la dentina, es anticariogénico, tiene pH neutro en 24 horas,
respuesta favorable pulpar y reduce la microfiltración bajo las
amalgamas y resinas.

El adhesivo dentinario: es utilizado últimamente por sus ventajas como:


disminuye la microfiltración, refuerza la estructura dentaria, disminuye la
sensibilidad, tiene compatibilidad pulpar, mayor resistencia y se puede
aplicar debajo de cualquier material.
La RECOMENDACIÓN A.A.P.D. (Academia Americana de Odontología
pediátrica), es que el fondo de la cavidad ideal sería: aplicar primero un
adhesivo dentinario y la base intermedia debe ser de ionómero de vidrio.
Es importante recordar que no es el medicamento lo que determina el
éxito clínico sino la habilidad del material para evitar la microfiltración.

6. MATERIALES DE RESTAURACION

6.1. AMALGAMA DENTAL

DEFINICION:

Está constituida por la unión de varios metales (aleación) con el mercurio.


La aleación se compone esencialmente de plata 40 – 70 %, estaño 25 –
30%, cobre 2 – 30 %, zinc 0 – 2 %; y mercurio 0 3 % que reacciona con
diferentes metales, formando fases metalográficas. Es un material de alta
durabilidad, resistente a las fuerzas oclusales y de fácil colocación.
Cuando son ricas en cobre mejoran sus propiedades: si tienen más 6% de
cobre:
• Mejoran su propiedades mecánicas
• Baja corrosión
• Mejor integración marginal
Desventajas:
• No se adhiere al tejido dental
• Microfiltración
• Expansión de humedad hasta 2 años
• Defectos marginales
• Pigmentan
Por lo tanto hay que tener muy en cuenta primero su manipulación,
nunca se debe tocar con la mano, siempre debemos trabajar con 4
paredes, hacer incrementos pequeños, hacer condensación inmediata,
con un condensador pequeño y tallar cuando el material haga
resistencia, sólo se debe hacer el pulido y terminado 24 horas después.

6.2. RESINAS COMPUESTAS

Son materiales del asemejan el color del diente, se adhieren a la


superficie dental son estéticos y simulan muy bien la estructura dental.
Este material es utilizado en cavidades clase III, IV, V, ya que este tipo de
restauraciones requieren de un alto componente estético.
Las resinas contienen partículas de relleno, las cuales dependen de su
composición y tamaño para clasificarlas. Tienen una matriz orgánica de
resina la cual puede ser de autocurado o fotocurado y un agente de
unión a base de silano que es el que proporciona la unión entre la matriz
y las partículas de relleno.

INDICACIONES:

• Lesiones iniciales pequeñas


• Estética
• Clase III y V
• Clase I y II conservadora
• Alergia al mercurio

CONTRAINDICACIONES:

• Imposible tener el campo seco


• Soportar cargas oclusales
• Personas en condición de discapacidad
• Mala higiene oral
• Alta actividad y riesgo de caries
• Restauraciones muy extensas

6.3. RESTAURACION DE RESINA - SELLANTE

Integra el enfoque preventivo de los sellantes con el terapéutico de las


resinas en caries de fisura incipiente y muy pequeñas en dientes
posteriores tanto deciduos como permanentes.

Es en esencia la respuesta conservadora a la conocida extensión por


prevención preconizada por black a principios de siglo. Resina
preventiva u fosas y fisuras en las cuales la remoción de caries está
limitada al esmalte.

6.4. COMPOMEROS

DEFINICIÓN: Es el resultado de la composición de dos diferentes


materiales, las resinas compuestas (composites) y los ionómeros de vidrio
que fundamentalmente como se expresa son, una resina compuesta con
potencial de liberación de fluoruros; requiere en consecuencia la
preparación de los sustratos con la aplicación de acondicionadores o
adhesivos previos.
Son resinas poliácidas – modificadas, o sea que son monómeros –
modificadas con adición de monómeros hidrofílicos. El relleno es 2.5 um
de vidrio de estroncio – aluminio – fluorosilicato y 1.6 um de bario
silanizado. Además contiene flúor de fluorosilicato y terbio triflúor.

RECOMENDACIONES:

• De acuerdo a la casa comercial que se utilice, la técnica no


requiere de grabado ácido, siendo necesarios únicamente el
primer y el material restaurador.

VENTAJAS:

• Biocompatible: a la estructuras dentinarias.


• Efecto anticariogénico: por la liberación de flúor.
• Estético: Permite la selección del color deseado, utilizando su guía
de colores.
• Fotopolimerizable: lo que reduce el tiempo de trabajo.
• Son de fotocurado y tienen una reacción ácido base adicional.
• Requiere el uso de primers y adhesivos para la unión; se
recomienda el grabado ácido de acuerdo a la casa comercial.
• Excelentes características de manipulación

DESVENTAJAS:

• Presenta microfiltración, sin embargo, esto no contraindica su


utilización, debido a que presenta un buen comportamiento, por la
liberación de fluoruros.
• Son más débiles, más propensos al desgaste que las resinas
compuestas y que los ionómeros de vidrio resino – modificados
6.5. IONÓMEROS VÍTREOS / IONOMERO DE VIDRIO (CEMENTOS
POLIALQUENOATOS DE VIDRIO)

DEFINICIÓN: Cemento cuya composición es un vidrio básico y un


poliácido que polimeriza mediante una reacción ácido base. (Wilson y
Nicholson: acid-base cementes).
Los cementos de vidrio por definición química son sales formadas por la
reacción del ácido polialquenoico y un vidrio que contiene aluminio,
elemento que proporciona la posibilidad de liberación iónica al contacto
con el ácido (reacción en cadena del material); el agua es un
componente esencial para la reacción ácido base. El flúor es el material
de vidrio liberado por un periodo de varias semanas, hasta un nivel del
10% del origen a las 3 o 4 semanas, permaneciendo en ese nivel al menos
por un año.

CLASIFICACIÓN POR SU USO CLÍNICO:

• TIPO I: Fórmulas para la cementación de restauraciones.


• TIPO II: Formulación para restauración estética en sector anterior.
• TIPO III: sellantes de puntos, fosetas y fisuras
• TIPO IV: (Liner) Fórmula para base intermedia o capa delgada de
fondo en combinación con restauraciones metálicas, cerámicas o
poliméricas.
• TIPO V: Fórmula para la restauración de muñones dentarios
coronales, material restaurador para odontopediatría, tanto en el
sector anterior como posterior.

RECOMENDACIONES:
• No existe un cemento universal el profesional deberá seleccionar el
cemento indicado para cada situación.
• Cada fórmula deberá prepararse, siguiendo cuidadosamente las
instrucciones del fabricante.
• Utilizar sólo fórmulas certificadas amparadas por el sello de la
norma respectiva.
• Requiere antes de su aplicación un acondicionador de dentina,
porque requiere una superficie dentinal limpia para obtener una
buena adhesión (quelación). Se aplica el ácido poliacrílico 10% por
10 a 15 segundos, seguido por un buen lavado y secado.
• La función del acondicionador de la dentina es remover el smear
layer, dejando los túmulos ocluidos.
• Debe recubrirse el ionómero con barniz , sellante sin relleno o finísh
gloss inmediatamente después de haberlo colocado, para prevenir
la desecación/contaminación con agua o saliva
• Para su acabado inicial, debe esperarse 5 minutos
• Luego de su pulido, se cubre nuevamente con barniz, para evitar
su desecación

Los Ionómeros Vítreos que únicamente tienen una reacción ácido-base


para su polimerización se denominan: cementos de Ionómero vítreos
convencionales.

Parámetros esenciales para el éxito del ionómero:


• Acondicionamiento dentinal adecuado
• Adecuada manipulación del material
• Protección durante la postura o siempre que pueda ocurrir
desecación.

VENTAJAS:
• Alta biocompatibilidad.
• Restauración estética: por su translucidse muy similar al diente.
• Efecto anticariogénico: por su alta liberación de flúor.
• Adhesión fisicoquímica: al esmalte, dentina y cemento, puede ser
incrementada mediante la aplicación de un acondicionador, es el
componente principal del líquido del cemento de ionómero vítreo
convencional; su aplicación por 10 - 15 segundos, lavado y
posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo
producto de la preparación cavitaria, impregnando la dentina y
aumentando las posibilidades adhesivas del cemento sin erosionar
significativamente su superficie,1,3,5 ya que se reduce la energía
superficial de la dentina con lo que se aumenta el mojamiento de
la superficie dentinaria favoreciendo la adaptación del material.
• Coeficiente de expansión térmica : similar a la estructura dental y
liberación de fluoruros,1 son considerados como uno de los
materiales más completos del arsenal restaurador; también
catalogados como “materiales inteligentes” por su capacidad de
prevenir la caries secundaria relacionada a una baja en el pH -
liberación de flúor, es decir su particularidad de responder cuando
disminuye el Ph liberando el flúor.2
• Baja contracción al colocarlo

DESVENTAJAS:

• Sensibilidad ocasional.
• Exige una técnica cuidadosa: humedad/desecacion. Control de la
humedad.
• Resistencia subóptima al agua.
• Fuerza de unión menor que la de una resina o un agente de
enlace a dentina
• Polimerización lenta.
• Frágil y con tendencia a la porosidad
• El acabado de la superficie no es tan suave como el de la resina y
su desgaste superficial es mayor

INDICACIONES:

• Reconstrucción de muñones.
• Restauradores para clase I, II y III en dientes deciduos (lesiones
oclusales, lesiones ocluso proximales de posteriores y proximales de
anteriores).
• Restauradores para clase V en áreas dentarias no sometidas a
presión (lesiones cervicales no cariosas: atrición, abrasión y
afracción).
• Obturación de base (técnica sándwich).
• Tratamiento Restaurador Atraumático (TRA): por sus propiedades
físicas mejoradas en los nuevos productos, con mayor densidad y
mejor resistencia a compresión y flexión, a permitido este
tratamiento, cuya característica clínica principal es utilizar
instrumental manual para la remoción de caries.
• Sellante
• Cementante
• Cementación de coronas

III. PROTOCOLO DE TERAPIA PULPAR


1.1 PULPOTOMÍA EN DIENTES TEMPORALES

Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecánicas o traumáticas


podemos contar con dos opciones de tratamiento que pretenden
preservar la vitalidad del diente, mantener espacio, preservar la función
masticatoria y remover infección e inflamación de la cavidad oral. Estas
técnicas terapéuticas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomía.

El recubrimiento pulpar directo es un método terapéutico muy discutido


en el manejo de dientes temporales, ya que se ha evidenciado la
presencia de reabsorciones internas debido a la interacción del
medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por
esto dicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de
exposiciones mecánicas y traumáticas pequeñas (de menos de 2mm de
diámetro), asépticas y de poco tiempo de evolución. No se recomienda
utilizar este procedimiento cuando hay exposición por caries, debido a la
imposibilidad de saber hasta donde penetró la bacteria y por lo tanto se
desconoce la extensión de la infección. Está también contraindicado en
dientes viejos y/o dientes con compromiso periodontal.

Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya


que se ha sugerido que la formación del coágulo inhibe la acción de la
droga y por lo tanto el tratamiento fracasa.

Podemos definir la pulpotomía como la eliminación completa de la


porción coronal de la pulpa dental que está inflamada o en proceso de
degeneración, seguida de la aplicación de un medicamento adecuado
para la protección pulpar que nos ayude a curar y a mantener la
vitalidad y función de toda o parte de la porción radicular remanente o
bien con un agente que cause la fijación del tejido subyacente.
Si se va hacer una pulpotomía debe tenerse cuidado al retirar el tejido
carioso o dentina por sobre el lugar de la exposición para evitar introducir
partículas dentinarias en la pulpa. Hay estudios que demuestran menor
cantidad de éxitos cuando partículas dentinarias fueron forzadas en el
tejido pulpar subyacente; además pueden forzarse microorganismos al
interior de la pulpa con estos fragmentos y la reacción inflamatoria
resultante puede ser tan severa como para provocar el fracaso.

INDICACIONES

• No hay inflamación radicular en pulpa.


• El dolor no es espontáneo sino provocado y no persistente.
• El diente se puede restaurar.
• El diente aún tiene por lo menos dos tercios de la longitud
radicular
• No hay evidencia de reabsorción interna
• No hay absceso ni tracto fistuloso
• La hemorragia en el sitio de la amputación es fácil de
controlar

CONTRAINDICACIONES

• Cuando el diente no se puede restaurar


• Dientes próximos a exfoliación sin hueso que recubra la
corona del permanente (reabsorción fisiológica de menos
de la mitad de la raíz)
• Historia de dolor espontáneo
• Evidencia de patología apical y furcal
• Una pulpa que no sangra o hemorragia pulpar imposible de
controlar

TÉCNICA
Después de una correcta observación y diagnóstico adecuado,
seguimos los siguientes pasos (203):

· Anestesia local: Debe asegurarse anestesia adecuada y profunda del


paciente antes de empezar a operar en cualquier pieza primaria donde
exista la posibilidad de exposición pulpar. En el arco inferior el mejor
procedimiento es la anestesia troncular, en el maxilar se realizan
infiltrativas sobre las raíces bucales y en palatino adyacente al diente .
· Aislamiento del campo operatorio: Los procedimientos sobre la pulpa
deben hacerse siempre con aislamiento con tela de caucho y
condiciones asépticas, para evitar la introducción de microorganismos
en el tejido pulpar. Después de colocarlo, se ajusta con cuidado y
entonces se limpia de desechos superficiales la pieza en que va a
operarse y el área circundante.
· Remoción de caries: se elimina la caries
· Apertura cameral
. Remoción de la pulpa cameral. Se retira todo el techo de la cámara
pulpar con una fresa de alta velocidad y rociando con agua, se retira
toda la pulpa coronaria hasta los orificios de los canales radiculares. Se
debe tener cuidado de invadir la camara pulpar con la fresa de rotación
porque en algunas piezas primarias, especialmente primeros molares
mandibulares, el piso de la cámara pulpar es relativamente poco
profundo y puede perforarse con facilidad. La fresa debe tener un
diámetro ligeramente superior al del canal, ya que de esa forma, al
moverse, se apoya sobre un tejido duro, lo que permite conseguir una
superficie de sección lisa. Se tendrá cuidado de eliminar todos los
filamentos de la pulpa coronaria; si quedan filamentos de pulpa
coronaria, sería imposible controlar la hemorragia. Se lava bien la
cámara pulpar con agua para eliminar todo esto. El agua se elimina
mediante aspiración y con torundas de algodón.

· Aplicación de torunda con el medicamento seleccionado.


Fijadores:
a) Formocresol: Formaldehído al 19%, cresol al 35% en un vehículo con
1% de glicerina y agua.
b) Glutaraldehído al 3 - 6%

La pulpotomía puede desarrollarse a lo largo de 3 parámetros:

Devitalización: formocresol y electrocauterios


Preservación: Glutaraldehido y sulfato férrico
Regeneración: Asociado con Hidróxido de Calcio, aunque este no esta
indicado en pulpotomía de dientes primarios. (215)
Se aplica a continuación una base de cemento OZE sobre la pulpa,
luego de haber eliminado la torunda con el medicamento.

1.2. PULPECTOMÍA EN DIENTES TEMPORALES

Es la eliminación de todo tejido pulpar de la pieza, incluyendo las


porciones coronarias y radiculares. Este procedimiento debe ser usado en
que los dientes que presentan evidencia de inflamación crónica o
necrosis pulpar.
El principal problema para este procedimiento radica en la anatomía
irregular y en la gran cantidad de conductos accesorios que presentan
los dientes deciduos, especialmente los molares, por esta razón se hace
casi imposible llevar a cabo una buena limpieza y conformación del
sistema de conductos radiculares.
La otra complicación que se presenta es la comunicación entre la
cámara pulpar y el área interradicular, lo cual puede dar origen a
lesiones de la bi o trifurcación. Deberá considerarse cuidadosamente la
pulpectomía en piezas primarias no vitales, especialmente en el caso de
segundos molares, cuando el primer molar no ha hecho erupción.

INDICACIONES:
Todos los dientes temporarios con complicación pulpar que se haya
extendido más allá de la pulpa coronaria son candidatos para dicho
tratamiento, ya sean vitales o no.
Podemos recurrir a este tratamiento en casos como:
- Incisivos deciduos traumatizados con pulpa necrótica
- Segundos molares deciduos antes de la erupción de los primeros
molares permanentes
- Ausencia de patología interradicular.
- Diente restaurable.
- Suficiente longitud radicular remanente
- Paciente cooperador
- Ausencia de pérdida patológica de hueso de soporte con pérdida de
ligamento periodontal.
- Ausencia de reabsorciones internas o patologías quísticas ( quiste
dentígero o folicular
- Dientes sin perforaciones mecánicas o cariosas del piso de la cámara
pulpar.
La resorción interna empieza generalmente en los conductos radiculares
cerca del área de furcación. A causa de la delgadez de las raíces de los
temporarios, una vez que una resorción interna se hace visible en la
radiografía, habrá invariablemente perforación radicular por la resorción.
La reducida superficie de la furcación de los dientes temporarios lleva a
la rápida comunicación entre el proceso inflamatorio y la cavidad bucal
a través del ligamento periodontal. El resultado final es la pérdida de la
fijación del diente y finalmente mayor resorción y pérdida del diente.

Deberán tenerse en cuenta varios puntos importantes al realizar este


procedimiento:

1. Deberá tenerse cuidado de no penetrar más allá de las puntas


apicales de la pieza al alargar los canales. Al realizar esto puede dañar el
germen del permanente.
2. Deberá usarse un compuesto reabsorvible.
3. Deberá introducirse el material de obturación en el canal presionando
ligeramente, de manera que nada o casi nada atraviese el ápice de la
raíz.

TÉCNICA
1. Aislamiento del campo operatorio y Apertura cameral:
- Dientes anteriores: Las aperturas de acceso para el tratamiento
endodóntico de dientes anteriores temporarios se han hecho
tradicionalmente a través de la superficie lingual. Esta sigue siendo la
superficie de elección excepto para los incisivos superiores temporarios,
donde se considera opcional el acceso por la superficie vestibular, para
aplicar posteriormente una restauración plástica con grabado ácido,
para así mejorar la estética y evitar los problemas asociados con la
coloración de los incisivos temporarios con tratamiento endodóntico .
La anatomía de los incisivos superiores temporarios es tal que puede
hacerse exitosamente el acceso por la superficie vestibular. La única
variación en esta apertura es una mayor extensión en el borde incisal
que en el acceso normal por lingual, para ofrecer una entrada lo más
recta posible al conducto radicular.
- Dientes Posteriores: Como sabemos, las coronas de los temporales son
bulbosas y las paredes dentinarias del piso de la cámara pulpar y de las
raíces son muy delgadas, por lo tanto la profundidad necesaria para
penetrar en la cámara pulpar es bastante menor que en los
permanentes. De igual forma la distancia desde la superficie oclusal
hasta el piso de la cámara pulpar es mucho menor. En los molares
temporarios debe tenerse cuidado de no desgastar el piso de la cámara,
pues es muy probable que se produzca una perforación.

2. Remoción de restos pulpares coronales.


3. Evaluación de la hemorragia y/o exudado purulento: Si el sangrado es
profuso, esta indicado hacer una pulpectomía.
4. Remoción del tejido radicular con limas. A diferencia de los dientes
permanentes, la lima no se usa para agrandar los conductos sino para
remover el tejido. Si se encuentra un punto de resistencia no se debe
continuar, ya que se podría producir una perforación.
5. Irrigación de los conductos con suero fisiológico y secado con torundas
de algodón y conos de papel. (nunca usar aire directamente en el
conducto)
6. Relleno de los conductos con una pasta cremosa de oxido de zinc-
eugenol (use lentulo en micromotor).
7. Radiografía de control.
8. Restauración definitiva, generalmente corona de acero.

Después del tratamiento el proceso infeccioso se debe resolver y esto se


debe comprobar en las radiografías pre y post-tratamiento, las cuales
deben mostrar un relleno aceptable sin grandes excesos ni falta de
material. El tratamiento debe permitir la reabsorción fisiológica del diente
deciduo de manera que el diente permanente pueda hacer su erupción
en el tiempo normal, igualmente, debe aliviar y prevenir sensibilidad,
dolor o edema posteriores; no debe haber reabsorción radicular interna o
externa ni ninguna otra patología. (204)

1.3. TRATAMIENTO PULPAR DE LA DENTICIÓN PERMANENTE JOVEN

Los dientes maduros se caracterizan por un desarrollo apical completo,


mientras que los permanentes jóvenes se distinguen por su erupción
reciente y un cierre radicular incompleto. La protección y terapéutica
pulpares de la dentición permanente joven exigen considerar muchos de
los objetivos y técnicas que se aplican en dientes primarios y
permanentes maduros. Sin embargo, otro interés primordial por el diente
permanente joven con pulpa enferma o traumatizada es fomentar la
terminación apical normal o estimular un cierre apical atípico. Se buscan
estos objetivos para garantizar el establecimiento de una proporción
corono - radicular adecuada, y así, de ser preciso, poder concluir con
buen éxito un procedimiento endodóntico definitivo. Como el cierre
radicular fisiológico normal puede llevar de dos a tres años después de la
erupción, los dientes permanentes jóvenes se desarrollan desde los 6 años
hasta mediados de la pubertad, por lo tanto el manejo endodóntico de
estos dientes es a menudo complicado
Múltiples factores pueden alterar la salud pulpar de estos dientes, pero
hay dos circunstancias fundamentales:

• La primera afecta más a los dientes posteriores, en especial a los


primeros molares permanentes. Los traumatismos dañan con más
frecuencia a los anteriores, en particular los incisivos superiores.

• En las piezas permanentes jóvenes, procedimientos similares a los


utilizados en piezas primarias son recubrimiento pulpar directo e
indirecto y pulpotomías con Hidróxido de Calcio. Además de la
aplicación de procedimientos como la apexificación y la
apexogénesis, que pretenden lograr el adecuado desarrollo
radicular.

Con una odontología preventiva y sistemática pocos niños presentan


caries en los dientes anteriores permanentes y mucho menos afección
pulpar. Incluso en los molares y premolares permanentes, las
complicaciones pulpares son raras. Sin embargo, muchos niños sufren
lesiones traumáticas en los dientes anteriores durante los primeros años
escolares, y de hecho, la principal indicación de la endodoncia en
dientes permanentes jóvenes son las necrosis secundarias a lesiones
periodontales o la exposición traumática de la pulpa por fractura de la
corona.
Es importante propiciar un adecuado tratamiento a las piezas
permanentes jóvenes debido a que cualquier lesión de la cubierta
epitelial de la raíz constituye un riesgo de detención del crecimiento
radicular, formándose una raíz poco desarrollada. También hay que
tener en cuenta que la eliminación del tejido pulpar produce la
inmediata detención de la formación de dentina en la zona
correspondiente, dejando de formarse la constricción natural de la
cámara pulpar, lo que, a su vez, reduce la fuerza del diente, con el
consiguiente riesgo de fractura en caso de traumatismo. Por otra parte,
la amplitud de la luz puede interferir en los posteriores trabajos de
restauración.

2. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS PULPARES

Se piensa que los dientes permanentes jóvenes son aptos para muchos
procedimientos de cicatrización pulpar, por su mayor perfusión apical, la
cual se considera fomenta la capacidad de la pulpa para reaccionar
con buen éxito ante algunas agresiones. A l igual que en los dientes
primarios y permanentes maduros, es necesario proteger la dentina
expuesta durante cualquier preparación mecánica y fase restaurativa
del tratamiento. Debe colocarse de manera sistemática hidróxido de
calcio sobre la dentina en toda zona que sea más profunda que la unión
amelodentinaria, a causa de preparación mecánica, excavación
cariosa o fractura coronal que abarque la dentina. Esto tiene el fin de
proteger los túbulos dentinarios, los odontoblastos y la pulpa mediante la
esclerosis de los túbulos dentinarios. .

2.1 RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Cuando el retiro de dentina cariosa en un diente permanente joven


asintomático pudiera ocasionar exposición pulpar, dada la profundidad
de la lesión, se deja en el recubrimiento pulpar indirecto una capa muy
delgada de dentina cariosa directamente sobre la pulpa; se coloca una
base de hidróxido de calcio en la dentina blanda, seguida de una
restauración provisional de óxido de zinc y eugenol reforzado, a fin de
sellar la cavidad.
Deben efectuarse todos los intentos para mantener la vitalidad de estos
dientes inmaduros hasta que completen su desarrollo radicular. La
pérdida de la vitalidad antes de que sea completada la longitud
radicular hace que se quede una raíz débil y propensa a la fractura.

El objetivo es fomentar la cicatrización pulpar, eliminando la mayor parte


de las bacterias infecciosas, y sellar la lesión, lo cual estimula la esclerosis
de la dentina y la formación de dentina de reparación. El procedimiento
original consistía en que, después de un mínimo de seis semanas, se
eliminaran el óxido de zinc y eugenol, el hidróxido de calcio y la dentina
cariosa remanente. Se esperaba que esta segunda instrumentación del
diente confirmara los objetivos buscados y fuera seguida de la
colocación de una restauración permanente. Sin embargo, para el
clínico con experiencia que haga una buena selección de casos, es
preferible evitar la segunda instrumentación( y el riesgo probable de
exposición pulpar).
Si el odontólogo confía en la selección del caso y posee la habilidad
técnica necesaria para el procedimiento, puede colocar una
restauración final (en vez de provisional), y realizar el procedimiento en
un paso. Es necesaria la vigilancia periódica de la evolución y del
aspecto radiográfico del diente; el recubrimiento pulpar indirecto es una
opción terapéutica excelente y conservadora en algunas lesiones
cariosas profundas en dientes permanentes, en especial si se evita
tratamiento endodóntico completo

Es preciso subrayar que con el recubrimiento pulpar indirecto se busca


evitar una exposición cariosa directa. En consecuencia, la eliminación de
caries antes de colocar hidróxido de calcio debe ser muy cautelosa.
Desafortunadamente, algunos odontólogos utilizan el término
"recubrimiento pulpar indirecto" siempre que colocan hidróxido de calcio
sobre dentina; cuando sólo debe emplearse al realizar al tratamiento
antes descrito.

2.2. RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

La aplicación del hidróxido de calcio para estimular la formación del


puente dentinario en pulpas expuestas accidentalmente o por caries de
dientes permanentes jóvenes continúa siendo el tratamiento de elección.
En algunos casos, la exposición clínica real de la pulpa de un diente
permanente joven lo hace apto para recubrimiento pulpar directo.
Algunas situaciones en que está indicado son las siguientes:

1. Exposición mecánica pequeña causada por preparación excesiva,


que ocurre con el dique colocado.
2. Exposición cariosa pequeña en un diente sin dolor espontáneo,
enrojecimiento, tumefacción ni fiebre asociadas, que no muestra signos
radiográficos de degeneración pulpar ni cambios en las áreas apicales, y
presenta una hemorragia controlable en el sitio de exposición.
3. Lesión traumática acontecida hace pocas horas, con fractura coronal
que abarca la pulpa, pero sin exposición mayor de 2 mm de diámetro. Si
el tiempo transcurrido desde la lesión es mayor, o si la exposición tiene
mas de 2 mm, esta indicada una apexogénesis, o el odontólogo puede
optar por eliminar varios milímetros de superficie pulpar infectada y
colocar hidróxido de calcio en un nivel ligeramente mas apical , donde
encuentre tejido pulpar sano.
En cualquier circunstancia es preciso informar al niño y a sus padres que
mas tarde pueden presentarse dificultades(con síntomas o sin ellos), y
quizá se necesite una vigilancia periódica. En un principio, la supervisión
ha de efectuarse cada semana, y luego con menor frecuencia, si no se
presentan signos, síntomas ni cambios radiográficos. Después del
recubrimiento pulpar directo de una exposición cariosa, esta indicada
una obturación provisional (casi siempre una preparación de oxido de
zinc eugenol reforzado), seguida de una restauración final una vez que se
asegura el buen éxito.(

El recubrimiento pulpar directo de una comunicación mecánica se trata


con cualquier restauración final planeada desde un principio. En casos
de traumatismo, es posible colocar un "vendaje" de resina compuesta
sobre el recubrimiento pulpar directo y el esmalte.

En raras ocasiones está indicada una restauración final de resina


compuesta, en la misma cita, durante el recubrimiento pulpar directo,
por dos razones:
1.La manipulación adicional necesaria para completar la restauración
final puede agravar cualquier daño periodontal y pulpar ocasionado ya
por el traumatismo.

2.Es probable que los padres ya no lleven al niño a citas posteriores de


seguimiento y vigilancia, que son importantes aún en ausencia de
síntomas

2.3. APEXOGENESIS (HIDROXIDO DE CALCIO O PULPOTOMIA VITAL)


Si un diente permanente joven sufre una exposición pulpar de tamaño
considerable o de larga duración, de tal manera que la pulpa coronal
quede infectada, inflamada o se juzga poco probable que conserve su
vitalidad, se puede retirar la porción coronal y tratar con hidróxido de
calcio el resto de tejido radicular. El objetivo es mantener la viabilidad de
la pulpa radicular, para permitir una apexogénesis o un cierre apical. El
hidróxido de calcio se coloca directamente en los muñones de la pulpa
radicular para estimular la calcificación adyacente, que mas tarde se
observa en la radiografía como "puente" sobre el sitio de la amputación.
Si no hay cambios degenerativos e irreversibles de la pulpa hacia el tejido
radicular, el cierre radicular puede progresar hasta concluir en forma
adecuada. Este tratamiento puede considerarse como un análogo del
recubrimiento pulpar directo, solo que se hace a un nivel mas apical.

En caso de dientes aptos para apexogénesis, se debe tomar una


radiografía para confirmar que no hay cambios periapicales patológicos.
Aunque se presente hemorragia en el sitio de la amputación, no debe ser
abundante ni de color anormal. La presión ligera, aplicada durante
varios minutos con una torunda de algodón estéril, reduce de modo
importante la hemorragia. El hidróxido de calcio puede ser polvo U.S.P o
una preparación comercial como el Pulpdent, para recubrimientos
pulpares. Se coloca directamente sobre el sitio de amputación pulpar, y
luego se cubre con una base y la obturación provisional. Aunque se
puede colocar una restauración final, se prefiere esperar hasta confirmar
el éxito, de tal modo que se justifique el tiempo y gasto de una
restauración permanente.

Se ha de informar al niño y a sus padres el riesgo de que el procedimiento


pudiera fallar, y que más tarde será necesario un tratamiento mas
agresivo (apexificación). Asimismo, después del cierre apical se
recomienda la terapéutica endodóntica ordinaria con gutapercha
incluso en ausencia de problemas, por la preocupación de que avance
la obliteración completa del conducto a causa de la calcificación
continua de la apexogénesis, y que imposibilite mas adelante los
procedimientos endodónticos.

La apexogénesis es un tratamiento muy útil para salvar dientes


permanentes jóvenes con pulpa vital expuesta pero infectada.(Si el
ápice se encuentra cerrado, es posible llevar a cabo procedimientos
endodónticos ordinarios).Es obligatoria la observación clínica y
radiográfica periódica.

2.4. APEXIFICACIÓN (PROCEDIMIENTO DE FRANK O CIERRE APICAL)

Es necesario poseer un conocimiento cabal de la normal formación de


las raices para ayudar a comprender los procesos involucrados en el
tratamiento de los dientes despulpados con amplios ápices inmaduros.
Las paredes de los canales radiculares de estos dientes son
frecuentemente divergentes y los ápices abiertos, por eso la debridación
y la obturación tiende a ser bastante difícil.

Si un diente permanente joven presenta degeneración pulpar extensa o


necrosis total (por lo regular con signos clínicos y radiográficos de
reacción periapical), es preciso desbridar la pulpa y tratar el conducto
con hidróxido de calcio. De intentar un procedimiento endodóntico
convencional, se verá afectado a causa de la formación radicular
incompleta, difícil o hasta imposible de sellar en apical; y una disminución
corona-raíz.
La apexificación se emplea para fomentar la elongación radicular, el
cierre radicular por calcificación a través de la elongación del ápice(
Generalmente la formación del callo dura de 8 a 10 semanas), o ambas
cosas. Aunque la pulpa haya estado necrótica y se retire, es factible que
persista la vaina radicular epitelial de hertwig y ésta genere la reacción.
Luego de concluir la apexificación, se lleva a cabo un procedimiento
endodóntico ordinario.

En la apexificación, se elimina todo el contenido pulpar hasta el ápice


radiográfico, con el uso de limas y ensanchadores endodónticos. Es
necesario tener cuidado de no ensanchar contra las paredes con forma
cónica, delgadas o incompletas de la raíz. La irrigación abundante con
una solución de hipoclorito de sodio o una solución no irritante (por
ejemplo solución salina estéril o solución de anestésico local) ayuda a
eliminar todo el tejido orgánico y necrótico. Se coloca hidróxido de
calcio en el extremo apical del conducto radicular; un preparado
comercial de hidróxido de calcio, o una mezcla de hidróxido de calcio
U.S.P con solución salina estéril o anestésico local, se puede llevar hasta
la porción apical de la raíz, cubrir con una torunda de algodón estéril, y
sellar con una restauración provisional.

El hidróxido de calcio se disuelve de modo gradual; por lo tanto, tiene


que reemplazarse cada varios meses hasta que se produzca el cierre
apical. Entre seis meses y un año después (quizá más), se presenta una
barrera apical contra la cual se puede completar el procedimiento
endodóntico convencional con gutapercha. A la formación del puente,
se le puede sumar la estimulación de las células mesenquimales
indiferenciadas de la pulpa y el tejido periapical en la formación de la
capa odontoblástica.
Después del tratamiento, aunque se observe a nivel radiográfico un
cierre apical completo, quizá en realidad sea una osteodentina porosa o
un puente cementoide. Se tiene que realizar un sondeo clínico
cuidadoso dentro de la raíz, para confirmar el cierre y que este listo el
diente para la obturación endodóntica definitiva

Hay varios factores que pueden influenciar el tiempo que toma la


formación del cierre apical, entre los cuales podemos tener:
- El tamaño del forámen apical al comenzar el tratamiento. Dientes con
ápices < 2mm de diámetro tienen significativamente un tiempo mas
corto de tratamiento.

- La edad: Este aspecto tiene una relación inversa, los dientes de edad
más joven requieren menos tiempo para la apexificación.

- Infección: Algunos estudios han reportado que la presencia de


radiolucidez periapical al comienzo de este tratamiento incrementa el
tiempo en la formación del cierre, sin embargo otros autores no afirman
esto. Se dice que la presencia de infección periapical también determina
la cantidad de medicamento que se requiere para la apexificación.

- El compromiso con síntomas de dolor puede retardar el tiempo que


toma el selle apical.

- La frecuencia de tiempo del hidróxido de calcio: se dice que no hay un


consenso establecido de con qué frecuencia debe ser cambiado el
material, para promover el cierre y salud periapical. En un estudio se
afirma que el reemplazo del material se hace cada vez que se observa la
reabsorción en el tercio apical hasta que se completa la formación del
cierre.

Se han descrito dos tipos de reparación biológica siguiendo la


apexificación:
1. crecimiento radicular continuo
2. cierre del ápice con material calcificado

IV. CIRUGÍA EN ODONTOPEDIATRÍA (EXODONCIAS SIMPLES)

1.1. EXODONCIAS EN DIENTES TEMPORALES


Antes de realizar una exodoncia es importante elaborar un diagnóstico
correcto, y revisar los siguientes aspectos:

• Buen examen clínico, utilizando ayudas diagnósticas como Rx


periapical
• Anatomía de la corona y las raíces
• Estadio de desarrollo del germen permanente
• Tamaño número y forma de las raíces del temporal
• Presencia o ausencia del sucesor permanente
• Extensión y configuración de reabsorción radicular
• Relación de las raíces del diente temporal con el germen del
permanente y la cantidad de hueso que hay sobre este.
• Realizar radiografía previa. La radiografía periapical debe
anexarse a la historia clínica especificándose el diente al que
corresponde y fecha en la que fue tomada, de la misma forma
en la evolución del procedimiento debe quedar consignada la
toma de dicha ayuda diagnóstica.
• Previa autorización escrita de los padres para realizar el
procedimiento
INDICACIONES:

• Dientes con caries extensas que no pueden ser restauradas


correctamente
• Dientes con traumatismo severo donde sea imposible la
conservación
• Dientes temporales con retención prolongada
• Dientes anquilosados, cuando se observa la detención del
crecimiento vertical del hueso alveolar, evidenciado por un
diente temporal sumergido.
• Dientes con alteraciones pulpares que no pueden ser tratados
endodónticamente
• Dientes pretemporales, natales o neonatales.
• Dientes temporales con periodontitis apicales agudas o cronicas
• Dientes que presente fenestraciones o dehiscencias

ALERTA EN PACIENTES:
• Con infecciones de la cavidad oral, tales como gingivitis
ulceronecrosante aguda, estomatitis herpética y cualquier otra
forma de infección aguda
• Bajo terapia de algún tipo de cáncer que deban ser sometidas
a irradiación
• Diabéticos no controlados o con discrasias sanguíneas
• Con algún compromiso sistémico o esté tomando alguna
medicación
• Alérgicos
• Pacientes que acudan sin acudiente a la clínica y no se pueda
obtener la autorización previa al procedimiento y no se tenga
control sobre los cuidados postoperatorios.
INSTRUMENTAL Y MATERIALES:
• Jeringa cárpule
• Cárpulas de anestesia
• Agujas cortas y largas
• Gasas
• Suero fisiológico
• Pinza hemostática
• Instrumental básico
• Fórceps 150 – 151
• Elevadores rectos

TECNICA: Exodoncia Simple:

• La técnica a utilizar variará según el diente al que se le va a


realizar la exodoncia
• Anestesia tópica
• Anestesia infiltrativa o troncular según el caso. Es muy
importante tener en cuenta que la dosis anestésica a usar es 1/3
de la dosis usada en adultos y el anestésico de elección es la
mepivacaina, ya que nos permite niveles profundos de
anestesia en corto tiempo.
• Explicarle al niño las sensaciones que experimentará durante el
procedimiento con palabras que entienda.
• Luxación con elevador recto
• Aprehensión con fórceps 150 para dientes superiores y fórceps
151 para inferiores, se realiza con movimiento de vestibular a
lingual o palatino, sin realizar rotaciones cuando esté
trabajando sobre molares; cuando se trate de un diente anterior
puede realizar movimiento rotatorio.
• Tracción del diente y revisión del alvéolo
• Hemostasia con gasas estériles
• No curetear, ni lavar el alveolo
• Indicaciones post-exodoncia al padre o acudiente de forma
verbal y escrita.
• Es muy importante una vez terminado el procedimiento
colocarlo en la historia clínica paso a paso, incluidas las
complicaciones que se presenten durante la intervención.

1.2. EXODONCIAS EN DIENTES PERMANENTES JOVENES

INDICACIONES:

1. Exodoncia terapéutica
2. Caries profunda y extensa que sea imposible de rehabilitar su
corona
3. Caries a nivel de furca
4. Complicaciones apicales

PROCEDIMIENTO:

• Anestesia tópica
• Anestesia infiltrativa o troncular según el caso
• Explicarle al niño las sensaciones que experimentará durante el
procedimiento con palabras que entienda.
• Desmotomía: se desprende el periodonto marginal, a nivel del
cuello el diente, además se van realizando ligeros movimientos
de elevación en el margen óseo, se realiza con el desmotomo
recto.
• Luxación con elevador recto: se introduce el elevador recto
transversalmente al eje del diente, con pequeños movimientos
rotatorios, sin ejercer mucha presión, el diente se va
desprendiendo de su hueso alveolar.
• Aprehensión con fórceps 150 para dientes superiores y fórceps
151 para inferiores
• Tracción del diente y revisión del alvéolo
• Se comprimen bidigitalmente las tablas óseas con una torunda
estéril y se pide al paciente que la muerda por 10 minutos.
• Hemostasia con gasas estériles
• Indicaciones post – exodoncia al padre o acudiente de forma
verbal y escrita

INDICACIONES POSTOPERATORIAS:

• Mantener la gasa mordida aproximadamente por 20 minutos,


para controlar la hemorragia
• Recordar a los padres y al paciente la duración del efecto de la
anestesia
• Prevenir al paciente y a sus padres sobre las mordidas de labios y
lengua
• No debe tocar la herida con los dedos, ni con ningún otro objeto
• No debe hacer buches, ni enjuagatorios el primer día de la
intervención
• El día de la intervención no debe tomar alimentos muy calientes
• Prescribir analgésicos en caso de dolor o antibióticos en caso de
infecciones no localizadas.
• Colocar en la historia clínica la cita de control a las 48 horas
• Si el paciente amerita manejo de espacios, solicite valoración de
ortodoncista.

BIBLIOGRAFIA
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Congreso Internacional 2005.
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• GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA. Caries
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• GUZMÁN José H , Biomateriales Odontológicos de uso Clínico,
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• GUIA DE MANEJO EN ESTOMATOLOGIA PEDIATRICA. Ediciones
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