Ministerio de Salud Fecha

citación:____________________
Servicio Salud O’Higgins
Hospital de Chimbarongo Hora
citación:_____________________
Policlínico de la mujer Favor llevar 1 rollo de toalla de
papel.
Sector amarillo.
Solicitud de Ecografía
Nombre:_____________________________________________________ Ficha:______________
F.U.M.:____________ Dg.: ________________________
________________________
________________________
________________________
Fecha:_____________ Firma:_________________________
Claudio Corvalán P.
.
.
Hospital Chimbarongo
Poli de la Mujer
Sector Amarillo
Ingreso control Prenatal

Citaciones de Ingreso control Prenatal

Nombre:____________________________________

Prestación Fecha Hora Prestación Fecha Hora

Control Nutricionista
Médico

Control Ecografía
Dental

Asistente Exámenes
Social

Psicóloga

.
Servicio Salud O’Higgins
Hospital Chimbarongo
Poli de La Mujer
Sector Amarillo

SOLICITUD EXAMENES LABORATORIO

NOMBRE:
FICHA
RUN: :
FONO
FECHA NAC: :

Grupo Rh

Hto. - Hb. -
 CHCM

Glicemia Ayunas

Orina Completa

PTGO

FECHA: Claudio Corvalán P.

Servicio Salud O’Higgins
Hospital Chimbarongo
Poli de La Mujer
Sector Amarillo

SOLICITUD EXAMENES MICROBIOLOGIA

NOMBRE:
RUN: FICHA:
FECHA NAC: FONO:

Urocultivo
Antibiograma

Cultivo de Flujo
Vaginal

Glicemia Ayunas

Orina Completa

.
PTGO

FECHA: Claudio Corvalán P.