Apunte 22

Dr. Rodrigo Moreno B.

Departamento de Enfermedades Respiratorias

FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

Desde un punto de vista amplio, la respiración es el conjunto de procesos

fisiológicos que permiten la utilización del O2 a nivel celular. En esta perspectiva,
la respiración involucra, además del aparato respiratorio propiamente tal, a los
músculos respiratorios, a los sistemas nervioso central y periférico que controlan la
ventilación, al aparato cardiocirculatorio y la sangre, que transportan el O2 desde el
pulmón a las células, así como también a los sistemas enzimáticos que permiten el
uso de O2 a nivel celular.

En los siguientes capítulos analizaremos la fisiopatología de la respiración con un

énfasis en el aparato respiratorio propiamente tal. No obstante, deben tenerse
presentes las interrelaciones mencionadas, ya que ellas tienen gran importancia
para comprender los trastornos respiratorios y sus compensaciones. Parte de la
fisiopatología respiratoria ha sido ya analizada en los capítulos Hipoxia e
hipoxemia y Equilibrio ácido base.

EVALUACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA

Para evaluar un sistema tan complejo como el descrito, existen múltiples pruebas
funcionales. Desde el punto de vista clínico, esta evaluación puede dividirse en tres
grandes partes:

a) Evaluación de las propiedades mecánicas del pulmón y vías aéreas

b) Evaluación de los músculos respiratorios
c) Evaluación del intercambio gaseoso.

Los equipos necesarios para efectuar estas mediciones en forma precisa son
relativamente complejos, por lo que ellas generalmente se hacen en laboratorios de
función pulmonar. No obstante, existen también equipos simples, que pueden ser
utilizados en salas de hospitalización o en los policlínicos. Con ellas se obtienen
parámetros no tan precisos como los anteriores, pero útiles para tomar decisiones
clínicas. En este capítulo enfatizaremos el uso de estas pruebas simples.

Evaluación de las propiedades mecánicas del pulmón

Ventilación
Desde el punto de vista de su función ventilatoria, el pulmón consiste en un
espacio alveolar, donde se realiza el intercambio gaseoso, y las vías aéreas, que
permiten la entrada de aire y salida del gas alveolar. El pulmón contiene
permanentemente un determinado volumen de gas alveolar que se renueva sólo
parcialmente con cada respiración. El volumen de gas que existe en el pulmón al
final de una respiración tranquila se denomina Capacidad Residual Funcional
(CRF) (Figura 261). Pese a su importancia, este volumen no se mide en la práctica
clínica corriente debido a que se necesitan equipos complejos.

El volumen de aire que entra y sale con cada respiración se denomina Volumen
Corriente (VC), el cual es de aproximadamente 500 ml.

La función ventilatoria del pulmón se puede evaluar mediante equipos simples, los
ventilómetros, con los que se mide la ventilación o volumen espirado en un minuto
(VE), que equivale a:

VE = VC x f

Donde f es la frecuencia respiratoria.

No todo el aire fresco que inhalamos llega a los alvéolos, ya que una parte del VC
(aproximadamente 150 ml) queda en las vías aéreas. Este volumen de aire
inhalado, que no participa en el intercambio gaseoso, se denomina volumen de
espacio muerto (VEM). En consecuencia, el aire fresco que llega al pulmón con
cada respiración es de sólo 350 ml.

De acuerdo a lo señalado, el índice efectivamente relacionado con el intercambio

gaseoso es la ventilación alveolar (VA), que se calcula como:

VA = (VC - VEM) x f

En la práctica, la VA sólo se estima a partir de VE, ya que la medición de VEM es

demasiado compleja para el uso clínico corriente.

Tamaño pulmonar

Una forma útil de evaluar el estado funcional del pulmón es medir su volumen, ya
que existen enfermedades que lo aumentan o disminuyen. Para ello se mide el
máximo volumen que se puede espirar después de haber efectuado una inspiración
máxima. Este volumen, llamado Capacidad vital, varía según la talla, la edad
(disminuye progresivamente desde los 20 a 25 años) y el sexo (es mayor en
varones). Este índice puede medirse con un ventilómetro o con equipos más
complejos, los espirómetros.

Vías aéreas

Las vías aéreas conducen el aire hacia los alvéolos y oponen una resistencia al paso
del aire, que aumenta cuando ellas se estrechan en diferentes enfermedades
obstructivas. En el ambiente clínico, la resistencia de las vías aéreas se evalúa
indirectamente, midiendo la velocidad de salida del aire durante una espiración
forzada. Para esto se solicita al paciente que efectúe una inspiración profunda y
luego una espiración con el máximo esfuerzo posible. En las enfermedades con
obstrucción de las vías aéreas la velocidad de salida del aire disminuye. Esto pude
evaluarse a través del volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1),
medido con un espirómetro (Figura 261) o, más simplemente, con el flujo
espiratorio máximo (PEF, del inglés Peak expiratory Flow) con un flujómetro.

Elasticidad pulmonar:
En los pacientes que se encuentran en ventilación mecánica con respiradores
artificiales, es útil evaluar la elasticidad del pulmón, como un índice de la
evolución de la enfermedad de base. Por ejemplo, en los enfermos con edema
pulmonar, este órgano se hace más rígido, propiedad que tiende a normalizarse a
medida que el edema mejora. La elasticidad se evalúa a través de la distensibilidad
o compliance del sistema respiratorio, que es la relación entre el volumen corriente
y la presión necesaria para inflar el pulmón:

Distensibilidad = delta V/ deltaP

El valor de delta V de obtiene de un espirómetro y el de delta P de un manómetro,

ambos incluidos en los respiradores.

Evaluación de los músculos respiratorios

Se puede considerar que el aparato respiratorio está formado por dos componentes:
por una parte el pulmón, encargado del intercambio gaseoso, y por otra una bomba,
formada por los músculos respiratorios y la caja torácica, encargada de mover el
aire para producir el intercambio de gases. Esta bomba es fundamental, ya que
debe funcionar continuamente por toda la vida. Su falla lleva a disminución de la
ventilación alveolar, con hipoxemia e hipercapnia (insuficiencia respiratoria
global).

Los músculos inspiratorios son los que deben sobrellevar toda esta carga, ya que la
espiración es generalmente pasiva. Aún cuando existen múltiples pruebas
funcionales que permiten conocer en detalle la función de los diferentes músculos
respiratorios, la única suficientemente simple como para el uso clínico frecuente es
la medición de presión inspiratoria máxima (PIM). Este índice, que puede medirse
con un manómetro aneroide o de agua, evalúa la fuerza de todos los músculos
respiratorios y se encuentra disminuido en casos de fatiga muscular inspiratoria o
en enfermedades neuromusculares.

Evaluación del intercambio gaseoso

Se efectúa en clínica a través del examen de gases en sangre arterial, que mide las
presiones que ejercen el O2 y el CO2 disueltos en la sangre (PaO2 y PaCO2
respectivamente). Además, la determinación del pH arterial hace posible la
evaluación del equilibrio ácido-base, estrechamente relacionado con la PaCO2.
Oxígeno. En condiciones normales, la presión de O2 en el gas alveolar es de
aproximadamente 100 mmHg. Debido a que el grosor de la membrana alveolo-
capilar es mínimo, el O2 alveolar difunde prácticamente sin impedimento hacia la
sangre capilar pulmonar, motivo por el cual la PaO2 normal es sólo unos pocos
mmHg menor que la presión de oxígeno en el gas alveolar. A esta leve
disminución colabora, además, la existencia de sangre venosa que no se oxigena en
el pulmón, sino que pasa directamente al lado arterial (cortocircuito fisiológico).
Esta sangre proviene de las venas bronquiales y de las del corazón.
El valor normal de PaO2 respirando aire y a nivel del mar es de aproximadamente
90 mm Hg. La disminución de la PaO2 se denomina Hipoxemia. Si bien la
medición de PaO2 es extremadamente importante, es siempre conveniente tener
presente que el índice efectivamente relacionado con el transporte de O2 hacia los
tejidos es el contenido de O2 en la sangre arterial, que representa el número de
moléculas de O2 contenidas en la sangre. Es importante señalar que puede haber
hipoxemia con contenido de O2 normal, lo que es de gran importancia para
comprender la compensación que se observa en enfermedades con hipoxemia
crónica y la compensación de los habitantes de zonas de gran altitud.

Anhídrido carbónico

Las células producen continuamente CO2 como resultado del metabolismo de los
hidratos de carbono y grasas. Este gas difunde al intersticio y luego a la sangre
capilar, desde donde es transportada al pulmón. En la sangre venosa, la PCO2 es de
aproximadamente 45 mmHg, mientras que en el gas alveolar es de 40 mm Hg. Las
presiones a este nivel se equilibran muy rápidamente, de forma que la PaCO2 en la
práctica es igual a la presión alveolar de CO2 (PACO2).

La PaCO2 varía ampliamente de acuerdo con los cambios de ventilación alveolar.

Si existe una mayor VA, se elimina m s CO2 y por lo tanto cae la PaCO2 bajo su
límite normal de 35 mm Hg, lo que se denomina hipocapnia. La disminución de la
ventilación por otra parte, produce el efecto inverso, lo que aumenta la PaCO2
sobre 45 mm Hg, condición llamada hipercapnia.

Estos cambios en la PaCO2 producen alteraciones en la concentración de

hidrogeniones, las que se analizan en el capítulo de equilibrio ácido-base.