Restaurações cimentadas versus parafusadas:

parâmetros para seleção em prótese sobre implante.

Cement-retained versus screw-retained restorations: selection
parameters in implant-supported prosthesis.

Erika Oliveira de Almeida1, Amilcar Chagas Freitas Júnior1 e Eduardo Piza Pellizzer2

Resumo

Com a previsibilidade e longevidade relacionadas à ósseointegração, o tratamento com implantes

dentários tornou-se uma realidade na clínica odontológica, proporcionando uma significativa melhora no
restabelecimento da saúde bucal, da função e da estética nos tratamentos odontológicos. A fim de alcançar
um sucesso mais duradouro da restauração protética, é de fundamental importância a seleção adequada
do sistema de retenção da prótese sobre implante. Dessa forma, é imprescindível o conhecimento de
fatores como a passividade na adaptação da restauração protética, aspectos oclusais, espaço interoclusal,
requisitos estéticos, saúde dos tecidos moles peri-implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade
da restauração e fator fi nanceiro, a fim de fornecer um embasamento científico suficiente aos cirurgiões-
dentistas para a escolha mais adequada do tipo de sistema de retenção nas mais variadas situações clínicas.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi discorrer, baseado na literatura, as vantagens, desvantagens,
indicações, contra-indicações e dificuldades técnicas relacionadas a cada modalidade restauradora sobre
implante (parafusada e cimentada).

Unitermos: implante dentário; biomecânica; prótese parafuso-retida; prótese cimento-retida.

Abstract

With the previsibility and longevity related to the osseointegration, the treatment with dental implants became
a reality in the dental clinic, providing a significant improvement in the restoration of the buccal health, of the
function and of the aesthetics in the dental treatments. In order to reach a prosthetic restoration more successfull,
it is very important the appropriate selection of the retention system of the implant-supported prosthesis. By this
way, it is indispensable the knowledge of factors as the passivity in the prosthetic restoration adaptation, occlusal
aspects, interocclusal space, aesthetic requirements, peri-implant soft tissue health, maintenance necessity,
reversibility and financial factor, in order to provide a satisfactory scientific support to the dentists in the most
appropriate retention system choice during the several clinical situations. In that way, the aim of the current
study was to discourse, based on the literature, the advantages, disadvantages, indications, contraindications
and technical difficulties related to each restoring modality implant-supported (screwed and cemented).

Keywords: dental implant; biomechanics; screw-retained prosthesis; Cement-retained prosthesis.

1 Mestranda do Curso de Odontologia com área de concentração em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA, Universidade Estadual Paulista - UNESP
2 Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA, Universidade Estadual Paulista - UNESP

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 INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO
C
om a previsibilidade e longevidade
relacionadas à ósseointegração, o tratamento
com implantes dentários tornou-se uma
realidade na clínica odontológica. Esse fato, associado ao
aumento da expectativa de vida e da exigência estética e
funcional dos pacientes, aliado a um custo cada vez mais
acessível desta modalidade de tratamento reabilitador,
firmou-se como uma realidade na Odontologia moderna.
Desse modo, alguns conceitos vieram a ser fortalecidos
com o advento da Implantodontia, proporcionando
uma significativa melhora no restabelecimento da
saúde bucal, da função e da estética nos tratamentos
odontológicos1,2. Por outro lado, em função do pequeno
grau de movimentação dos implantes no tecido ósseo
(5μm)3, certos paradigmas foram questionados a
respeito desta nova modalidade restauradora, como
a resposta biomecânica da restauração em função da
distribuição das tensões nas estruturas de suporte. Além
disso, a saúde dos tecidos moles peri-implantares é
outro aspecto a ser analisado, uma vez que a localização
subgengival da margem da restauração é um fator que
contribui para o acúmulo de placa, inflamação gengival
e doença periodontal2.
Em restaurações sobre implante, a união da
estrutura protética ao pilar pode ocorrer por meio
do apafarusamento ou cimentação. As próteses
parafusadas foram as primeiras a serem utilizadas,
desde o protocolo clássico proposto por Branemark
no ano de 1965. Estas próteses têm um histórico
bem documentado, com altas taxas de sucesso. Já
a cimentação de restaurações sobre pilares fixados
em implantes osseointegrados é uma modalidade
relativamente nova, apresentando uma documentação
científica limitada, uma vez que as mesmas não faziam
parte do protocolo estabelecido por Branemark. No
entanto, estas próteses tiveram seu uso popularizado,
mesmo sem grandes evidências científicas1.
Nos dias de hoje, com o objetivo de alcançar o sucesso
a longo prazo da restauração protética, sabe-se que a
seleção do sistema de retenção da prótese sobre implante
deve ser realizada ainda durante o planejamento, antes
da etapa cirúrgica, com a finalidade de determinar o
posicionamento mais adequado ao implante.
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Dessa forma, a avaliação de fatores como a passividade
na adaptação, fatores oclusais, espaço interoclusal,
requisitos estéticos, saúde dos tecidos moles peri-
implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade
da restauração e fator financeiro são imprescindíveis
para a escolha do tipo de restauração protética mais
adequada aos implantes osseointegrados.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi
avaliar, baseado na literatura, as vantagens, desvantagens,
indicações, contra-indicações e dificuldades técnicas
relacionadas a cada modalidade restauradora sobre
implante (parafusada e cimentada), a fim de fornecer
um embasamento científico suficiente aos cirurgiões-
dentistas para a escolha mais adequada do tipo de
restauração nas mais variadas situações clínicas.
REVISÃO DA LITERATURA
E DISCUSSÃO
Em decorrência do fator reversibilidade, as restaurações
parafusadas são consideradas, por alguns autores4,5,
como a primeira opção de tratamento sempre que a
posição do implante permitir, na presença de cantilever,
em espaços protéticos limitados e maior praticidade em
casos extensos, uma vez que sua retenção e estabilidade
são bastante previsíveis em decorrência do parafuso
de fixação. Em contrapartida, outros autores3,6,7,8,9
recomendam as restaurações cimentadas quando é
priorizada a estética, passividade no assentamento,
uniformidade na transferência de carga na restauração
protética e implante, e redução dos custos.
PASSIVIDADE NA ADAPTAÇÃO
A adaptação passiva em prótese sobre implante é um
pré-requisito essencial para a manutenção da interface
osso-implante e para o sucesso longitudinal das
reconstruções protéticas10,11. Pode ser definida como
o contato máximo entre a base da infra-estrutura (IE)
metálica sobre os pilares intermediários, sem que se gere
tensão entre os mesmos1.
Segundo Hamata et al.(2005)10, a ausência de adaptação
tem causa multifatorial. Ela pode ser ocasionada por
problemas que podem ocorrer durante a técnica de
moldagem, distorções dos materiais utilizados, processos
de fabricação das estruturas metálicas, técnica de
18.01.08 09:24:09
 soldagem, processo de cocção da porcelana, desenho da
IE e experiência dos profissionais para a realização dos
procedimentos e avaliação da passividade. Além disso,
é quase impossível se obter uma prótese absolutamente
passiva dentro da limitação imposta por Branemark
(10μm)12,13. Observa-se que não há um consenso na
literatura sobre o nível de adaptação clinicamente
aceitável. Portanto, as avaliações clínicas de adaptação
são subjetivas e dependem do bom senso e experiência
de cada profissional.
A falta de passividade na adaptação em prótese sobre
implante pode acarretar algumas conseqüências
indesejáveis como falhas protéticas (afrouxamento ou
fratura de parafuso, do cilindro de ouro, da IE e da
porcelana), acúmulo de bactérias, reações teciduais
como mucosites e perimplantites e até a perda da
ósseointegração. Quando a adaptação não é efetiva,
espaços (“gaps”) podem estar presentes entre a junção
IE-pilar1,14,15.
Em relação à amplitude destes “gaps”, ainda não foi
estabelecido na literatura um nível clínico aceitável
de desajuste que possa garantir a ausência de
comprometimentos do complexo prótese-implante-
osso. Além disso, mesmo que fosse estabelecido este
nível clínico, seria bastante difícil a sua mensuração
durante a rotina clínica.1,11,14.
Em decorrência disso, as próteses cimentadas são
teoricamente menos comprometidas por distorções do
que as parafusadas, pois pequenos desajustes na estrutura
cimentada poderiam ser compensados pela cimentação
e auxiliariam para que todas as forças fossem transferidas
ao longo de todo o sistema prótese-implante-osso3,7,9,13,15.
Algumas vezes, as restaurações parafusadas podem criar
deformações permanentes nos implantes que pode ser 2
a 3 vezes maior do que nas próteses cimentadas3.
Além disso, o surgimento de estresse por flexão pode
aumentar no terço oclusal do parafuso e no nível
da margem cervical da coroa causando falhas locais
na união metalo-cerâmica e enfraquecimento da
porcelana de próteses parafusadas, podendo levar à
fratura do parafuso4,812,13,16.
No entanto, deve-se ter em mente que os componentes
atualmente utilizados na Implantodontia, bem como o
osso peri-implantar, parecem tolerar um certo grau de
desadaptação sem gerarem problemas biomecânicos.
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Além disso, nas próteses cimentadas, alguns problemas são
encontrados devido à ausência de contato entre o cilindro
de ouro e a IE metálica em decorrência da presença da
linha de cimento interposto. Assim, uma atenção especial
deve ser dada durante o ajuste oclusal pelo processo de
adesão e aumento do espaço de cimentação8.
Ghichet et al.(2000)17 ao compararem a desadaptação
marginal e a passividade entre próteses parafusadas
e cimentadas avaliando a área do “gap” por meio de
análise microscópica e fotoelástica, mostraram resultados
estatisticamente indiferentes. Portanto, quando se trata
de adaptação passiva de elementos unidos, mais estudos,
com diferentes métodos de avaliação, são necessários
para que possamos chegar a conclusões mais diretas e
não conflitantes.
Independente do tipo de prótese selecionada,
a passividade deve sempre ser buscada mesmo
reconhecendo as limitações dos materiais e das técnicas
clínico-laboratoriais atualmente disponíveis.
FATORES OCLUSAIS
Em relação à oclusão, vários autores ressaltam as vantagens
das restaurações cimentadas em decorrência de uma
melhor distribuição das forças oclusais ao longo eixo do
implante, possibilitando o estabelecimento de contatos
oclusais diretamente sobre a coroa e não sobre a resina
de obliteração do orifício oclusal próprio das restaurações
parafusadas. Estes orifícios medem cerca de 3mm de
diâmetro, representando aproximadamente 30% da
superfície oclusal total dos dentes posteriores e 50% da
área funcional, já que apenas dois terços da mesa oclusal
estão localizados nas áreas funcionais das cargas3,4,6,7,12.
De acordo com Arita (2006)18, em coroas sobre
implante na região posterior, a área de contato oclusal
principal (fundo de fossa) é inutilizada caso se lance
mão de uma prótese parafusada (FIGURA 1). Ademais,
a compensação através do deslocamento do contato
oclusal principal para sua cúspide de contenção cêntrica
(vestibular dos dentes inferiores e palatina dos superiores)
devem ser evitadas, pois pode gerar uma carga fora do
centro do implante, permitindo a formação de uma
força-momento (FIGURA 2). O autor relata ainda
que o uso de próteses parafusadas está indicado para
região posterior, desde que se leve em consideração a
localização do orifício oclusal de acesso e os contatos
17
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 oclusais a serem restabelecidos.
O acesso para a abertura do parafuso proporciona
também uma alteração do design oclusal das
restaurações. Esta alteração interfere na morfologia
oclusal natural da coroa e pode induzir a perda do
pilar e do parafuso ou diminuir a resistência física da
porcelana ou resina, devido a alteração do balanço
estrutural entre metal e cerâmica. Além disso, o orifício
constitui-se em uma área de risco também porque as
margens da cerâmica, nesta região, apresentam-se FIGURA 1 Esquema representativo (vista oclusal)
sem o apoio da IE metálica subjacente4,7,18. ilustrando os contatos oclusais funcionais em
próteses cimentadas e os locais do orifício de
O design da prótese interfere diretamente na acesso oclusal em próteses parafusadas.
transferência das cargas ao implante e este é um fator
a ser controlado para adequar o direcionamento
destas cargas. Embora a literatura seja considerada
inconclusiva a respeito das conseqüências negativas
de desvios de carga na interface osso-implante, sabe-se
que esta característica é variável entre indivíduos. A
habilidade em gerar cargas axiais ou verticais pode ser
comprometida quando se opta por próteses parafusadas
ou cimentadas12.
Outra vantagem associada às restaurações cimentadas é
FIGURA 2 Esquema representativo ilustrando
a possibilidade de redução da mesa oclusal, pois não há os contatos oclusais primários ao longo eixo do
nenhuma exigência quanto à dimensão mínima para os implante. O deslocamento deste contato para
as cúspides de contenção cêntrica promoverá o
orifícios do parafuso e do metal circunjacente3. desenvolvimento de uma força-momento.

ESPAÇO INTEROCLUSAL posteriores. Como alternativa, pode-se realizar uma

Em seguimentos posteriores, o enceramento diagnóstico
permite ao protesista ter uma idéia do tipo de prótese que será
utilizada antes da cirurgia para colocação do implante18.
Misch (2006)3 considera que a prótese cimentada é a
modalidade de eleição em segmentos posteriores, face às
facilidades de obtenção de assentamento com passividade
e por seus procedimentos se assemelharem sobremaneira
àqueles adotados em próteses sobre dentes naturais.
Contudo, observa-se que, na rotina clínica, nem sempre
um espaço interoclusal satisfatório é observado para a
confecção dessa modalidade restauradora, já que as próteses
cimentadas necessitam de um componente vertical de pelo
menos 5mm de altura para oferecer retenção e resistência.
Neste caso, o sistema retido com parafuso é mais resistente
às forças oclusais do que as coroas cimentadas3,4,5,6.
Por outro lado, não se pode esquecer que, se o espaço
interoclusal está diminuído, isso dificulta a inserção
da chave do parafuso, especialmente nos dentes mais
osteoplastia previamente planejada à colocação do
implante, afim de aumentar a altura do abutment, o
que irá melhorar a retenção de próteses cimentadas.
Em contrapartida, isto acarreta em uma diminuição
no comprimento do implante ósseointegrado. Outra
alternativa seria a colocação de implantes adicionais para
aumentar a retenção.
ESTÉTICA
Observa-se uma unanimidade entre os autores3,4,6,7,9 que,
sob o ponto de vista estético, as restaurações cimentadas
são mais vantajosas.
A ausência do orifício oclusal para o acesso do parafuso
nas próteses cimentadas evita que haja uma alteração no
design comprometendo a estética. Nas próteses parafusadas
este orifício é restaurado com resina composta a fim de
minimizar o prejuízo estético.
Porém, o conceito de estética é relativo. Weber et

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 al.(2006)2, em estudo onde avaliou, além das condições
dos tecidos moles peri-implanteres, o desempenho
estético de restaurações sobre implante em 80 pacientes,
observaram que os pacientes não apresentaram
preferência estatisticamente significante, em relação à
estética, entre os dois tipos de prótese sobre implante.
Entretanto, os cirurgiões dentistas, responsáveis pela
reabilitação, demonstraram maior satisfação com as
coroas cimentadas.
Em função do requisito estético, Misch (2006)3 sugere que
em restaurações parafusadas os implantes anteriores devem
ser instalados mais para lingual do que em restaurações
cimentadas, devido ao orifício de acesso para o parafuso
estar no cíngulo.
SAÚDE DOS TECIDOS MOLES
PERI-IMPLANTARES
A maioria dos estudos em prótese sobre implante priorizam
os aspectos mecânicos, baseados na distribuição das
tensões em torno das estruturas de suporte. No entanto,
sabe-se que o sucesso a longo prazo destas reabilitações
depende também de outros fatores como, por exemplo, a
saúde dos tecidos moles peri-implantares.
Neste sentido, as próteses parafusadas levam vantagem
em relação às cimentadas. Isso porque, nas parafusadas,
há uma menor manipulação dos tecidos moles, uma
vez que não requer a remoção do excesso subgengival
de cimento no momento da instalação, assim como nas
coroas cimentadas.
O excesso de cimento no interior do sulco peri-implantar
pode comprometer a saúde dos tecidos nesta região devido
a um maior acúmulo de placa, inflamação gengival e
sangramento à sondagem, uma vez que o epitélio juncional
e a inserção conjuntiva são menos firmes ao redor do
implante quando comparado ao dente natural4,7,9. Por
isso, Misch (2006)3 recomenda que, sempre que possível,
a margem da coroa deve localizar-se supragengivalmente.
Além disso, o autor recomenda ainda a colocação de um
fio retrator no sulco do implante abaixo da margem antes
da cimentação, como sendo um excelente protocolo a ser
seguido quando se utiliza um cimento mais duro.
Rajan & Gunaseelan (2004)9, a fim de amenizarem estes
problemas, sugerem a colocação do cimento apenas na
metade oclusal da restauração. O autores descrevem ainda
uma técnica para fabricação de uma restauração sobre
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implante cimentada que possa ser removida para permitir
a completa remoção do excesso de cimento. Esta técnica
procura combinar as vantagens dos dois tipos de próteses
(cimentada e parafusada), onde a coroa é cimentada sobre
o pilar e, simultaneamente, há a presença de um canal de
acesso para a remoção do pilar juntamente com a coroa
cerâmica. Assim, remove-se facilmente todo o excesso
de cimento mantendo a saúde dos tecidos gengivais sem
perder as vantagens inerentes a passividade própria das
coroas cimentadas. Além disso, permite a utilização de
cimentos definitivos, como o fosfato de zinco.
REVERSIBILIDADE DA RESTAURAÇÃO
Muitos profissionais ligados à Implantodontia
recomendam a confecção de próteses fixas parafusadas
sobre implantes como regra geral, sugerindo que
apenas a restauração parafusada pode ser removida.
Essa característica de reversibilidade é descrita como a
principal vantagem das restaurações parafusadas1,4,7,9,12.
Esta praticidade na remoção e reposicionamento das
coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle
quando são necessários reparos e manutenções. Esse
fator favorece a higienização desta modalidade protética,
permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e
possibilita a substituição dos componentes protéticos
quando necessário.
Por outro lado, as próteses fixas implanto-suportadas
cimentadas podem ser vedadas com cimentos de
resistência variada, selecionados em função do número
e localização dos pilares, altura, largura, grau de
convergência, retenção, forma de resistência e formato.
Portanto, o uso de cimentos provisórios é recomendado
em restaurações sobre implante3,4,7. Outras sugestões
para solucionar a dificuldade na reversibilidade são o
uso de restaurações cimentadas sobre cilindros de ouro,
o uso de enceramento no canal de acesso do parafuso e
a colocação de parafusos na lingual9.
FATOR FINANCEIRO E TEMPO
PARA CONFECÇÃO
Em relação ao custo e tempo necessário para confecção,
torna-se bastante relativo qual dos dois tipos de próteses
é mais viável. Isso porque as próteses parafusadas
requerem componentes laboratoriais adicionais como
transferentes de moldagem, análogos, componentes
19
18.01.08 09:24:17
 e parafusos, possuindo, nesse sentido, maior custo
laboratorial e quantidade de sessões clínicas necessárias
para sua confecção.
Conclusões
Baseado no exposto, é conveniente afirmar que tanto
a prótese cimentada quanto a parafusada podem ser
corretamente utilizadas de acordo com a situação clínica
apresentada. Não há evidências que favoreçam, de forma
geral, um mecanismo de retenção em detrimento do outro.
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20 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006
Revista Inovation 2007_2.indd 20
No entanto, quando se deseja priorizar, especialmente
na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas
são as mais indicadas. Da mesma forma, deve-se optar
por este sistema de retenção quando se busca um maior
aperfeiçoamento na passividade de adaptação e benefícios
no aspecto oclusal. Porém, quando o espaço interoclusal
não permite a confecção de restaurações cimentadas
que respeitem os princípios biomecânicos que regem as
próteses sobre implantes, ou quando se deseja priorizar
a saúde dos tecidos moles peri-implantares ou mesmo a
reversibilidade da restauração, opta-se pela confecção de
próteses parafusadas.
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