Hospital Regional da Asa Sul Residncia de Pediatria Fernanda S. Cardoso R2 Orientador: Dr Filipe Vasconcelos www.paulomargotto.com.

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Braslia, 18/2/2009

O Rim
Funo de regulao do volume e

composio do fluido extracelular;

Excreo de produtos nitrogenados.

Insuficincia Renal Aguda

y Reduo abrupta e grave na taxa de filtrao glomerular,

levando deteriorao na capacidade renal de manter a homeostase. y Situao clnica de alta gravidade;

90% dos casos de IRA na infncia so secundrios a causas potencialmente reversveis

Epidemiologia

Classificao da Insuficincia Renal Aguda

Pr- Renal Depleo do volume intravascular Diminuio efetiva do volume sanguneo Alterao da hemodinmica intra-renal Vasoconstrio pr-glomerular Vasoconstrio ps glomerular Renal Necrose tubular aguda (isqumica ou txica) Nefrite intersticial aguda Glomerulopatias agudas Sndromes vasculares agudas Ps Renal Causas obstrutivas

IRA Pr-Renal
Depleo intravascular
Perdas de lquidos vias gastrointestinal Perdas de lquidos via renal

Diurticos, diurese osmtica, perda renal de sal Perdas cutneas Hemorragia Diminuio do volume vascular efetivo ICC, cirrose, sndrome nefrtica, sepse

IRA Pr -Renal
y Alterao hemodinmica intra-renal

- Prostaglandinas uso de AINES e Cox 2 hipercalcemia sndrome hepatorrenal uso de tacrolimus e ciclosporina

Inibidores da ECA Bloqueio do receptor da ECA sndrome abdominal do compartimento

Caso clnico 1
y ACM, 2 anos, natural e procedente de Una y QP: febre h 5 dias y Portadora de sndrome de Down e Comunicao

interventricular, criana iniciou quadro de diarria h 6 dias associado a vmitos espordicos. H 5 dias associouse quadro de febre de 38-39 C, taquidispnia e sonolncia. Me procurou assistncia no hospital de origem que encaminhou ao HRAS. y Deu entrada no HRAS com desidratao grave, respirao acidtica, extremamente sonolenta.

Caso clnico 1
y Feito hidratao venosa vigorosa, mas sob vigilncia,

devido a cardiopatia. y Colhido exames laboratoriais com gasometria arterial (Ph 6,9 bic 9) y Iniciado Ceftriaxona, iniciado correo da acidose metablica y Indicado UTI
y Resultado dos Exames: Leu 15900 (72 seg, 07 bast, 17 linf,

02 meta) Uria 117 Creat: 5.1

Fatores de risco deste paciente

y Perdas gastro-intestinais y Reposio volmica inadequada pela preocupao

com a cardiopatia y Sepse

Etiologia IRA Renal

y Necrose tubular Aguda
y Isqumica

Sepse y Hipoperfuso prolongada y Txica y Metais pesados y Antibiticos, contrastes radiolgicos y 3 fases: y 1 : perodo de agresso, sem alteraes do parnquima. y 2 : no correo do processo inicial, leso tubular renal se intensifica e resulta em leso glomerular y 3 : Recuperao celular e da funo glomerular Poliria e dist. H/E
y

Histologia

Glomrulos normais

Glomrulos c/ NTA

Etiologia IRA Renal

Nefrite intersticial aguda Induzida por drogas:

Penicilinas, cefalosporinas, sulfas, rifampicina, AINES Bactrias, vrus, ricktsias, tuberculose LES, sarcoidose

Relacionada a infeco:

Doenas sistmicas

Etiologia IRA Renal

Neoplasias

Infiltrao do parnquima renal

Idioptica Sndromes vasculares agudas Trombose de artria renal Glomerulonefrite aguda GNPE Associada a endocardite Vasculites S HU/PTI Rapidamente progressiva
GNPE

IRA ps renal
y Obstruo na via urinria: y Malformaes urinrias y Tumores adjacentes- compresso extrnseca

Caso Clnico 2
y AMS, 3 ANOS, natural e procedente de So Sebastio. y QP: Dificuldade de urinar a 2 meses. y HMA: Me refere que h 2 meses criana comeou a ter

urgncia urinria, disria e polaciria. Procurou assistncia na UBS onde foi solicitado EAS e urocultura que vieram normais. As queixas persistiram e h 7 dias criana comeou a apresentar febre e mal estar, procurou o HRAS, foi solicitado novo EAS e urocultura e feito internao da criana.

Caso Clinico 2
y Exame fsico: y BEG, corado, hidratado, aciantico, afebril, eupnico, bastante irritado e durante o exame pediu vrias vezes para urinar. Jato dimunuido, diurese em gotas,de cor clara. y AR: MV+, s/ RA. y ACV: sem alteraes y Abdome: flcido, plano, indolor palpao, presena de massa palpvel em hipogstrio de +ou- 6 cm de dimetro y Genitlia : criptorquia bilateral y Hemograma normal y Bioqumica normal y Solicitado USG vias urinrias e bolsa escrotal

Caso Clinico 2
y Massa abdominal de 8 com na regio pr-renal com outra massa de 5 cm adjacente a essa. Presena de leses vegetantes no interior da bexiga. y Criana ficou estvel por 1 dia, foi tentado passar sonda vesical para maior conforto da criana, mas a enfermagem no conseguiu. No dia seguinte, esta apresentou descompensao hemodinmica, com m perfuso. y Exames de controle evidenciaram Uria 120 Creatinina 3,5. y Feito sondagem vesical com criana sedada no centro cirrgico. y Em poucas horas houve melhora da funo renal.

Diagnstico
y Histria Clnica detalhada y Vmitos/ diarria y Diminuio do volume urinrio y Infeco estreptoccica y Infeco inespecfica y Uso de medicaes, realizado exame radiolgico y Exame fsico y Sinais de sepse y Palpao de massas? y Taquicardia/ B3 y Desidratao y Artrite/ rash y Palidez

Diagnstico
y Laboratrio y Hemograma
y y y

Anemia Leucocitose, com desvio Alterao na morfologia das hemcias

y Bioqumica y Uria y Creatinina y Potssio y Fsforo y Ac. rico y Eletrlitos: NA, K, Cl, Pi, Mg, Ca y Gasometria arterial y Acidose metablica

Diagnstico
y EAS y Cilindros granulosos y Clulas epiteliais de cor amarronzada y Hemcias y Proteinria Leso Renal y Clulas tubulares y Inalterado : IRA pr renal ou ps renal.
NTA

Diagnstico
y EAS y Densidade >1020 y Alta Osmolaridade Urinria y Na urinrio baixo y Excreo fracional de NA <1%
y Densidade <1010 y Baixa Osmolaridade Urinria y Na urinrio alto y Excreo fracional de NA > 2%
EFNa%= uNa X sCr __ sNa X uCr

IRA Pr renal

IRA intra renal

Diagnstico
y Clearance de Creatinina
Ccr= uCr X [uV/sCr ] X 1,73 / SC

Diagnstico
y Laboratrio y Outros
y y y y

FAN FR C3, C4, CH50 Protenas totais e fraes

Diagnstico
y Exames de Imagem y USG de rins e vias urinrias y Rx de trax, abdome y Bipsia renal

Abordagem Teraputica
y Cateterizao Vesical: Controle rigoroso da diurese (exclui

causas ps renais) y Administrao de lquidos

y Administrao de albumina e plasma apenas com indicao precisa

y Correo da Hiperpotassemia y Correo da hipocalcemia y Correo da Acidose y Bic < 16mEq/L e pH < 7,25

Abordagem Teraputica
y Abordagem farmacolgica
y Diurticos

Furosemida 1 a 2 mg/kg ( max 5mg/kg) y Vasodilatadores na vigncia de HAS y Bloqueadores de canal de clcio
y

Abordagem Teraputica
y Terapia de substituio Renal y Indicaes
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Hiperpotassemia >6,5 mEq/dL, aps medidas teraputicas Acidose metablica Ph <7,2 e/ou Bic <10mEq/Dl BUN >150 Sint. Neurolgicos Hipocalcemia com tetania Hiperfosfatemia Sobrecarga hdrica e necessidade de suporte nutricional, ICC e edema pulmonar 8) Encefalopatia, pericardite lise tumoral. Hiperuricemia, acidemia orgnica e elevao da amnia; 9) Intoxicao por lactato, amnia, barbitricos, salicilatos e teofilina