Anestezia = stare caracterizata prin pierderea sensibilitatii, la un bolnav incontient. Analgezia = suprimare a sensibilitatii dureroase la un bolnav contient.

Clasificarea anesteziei: - anestezie (infiltratie) locala: infiltrare directa cu solutie de anestezic local a terminatiilor nervoase periferice, perilezional (intradermic, subcutan, intrafascial, intramuscular, etc.);

- anestezie (analgezie) locoregionala: abolire totala a impulsurilor nociceptive de la o regiune a corpului prin intreruperea temporara a conductibilitatii nervilor senzoriali; cuprinde urmatoarele tipuri particulare: - bloc nervos: tehnica de realizare a analgeziei regionale prin injectare directa in jurul nervului ce inerveaza regiunea interesata: - bloc al plexului brahial (abord cervical, supraclavicular sau axilar), - bloc al nervilor digitali (anestezie Aubert), - bloc al nervului sciatic, - bloc al plexului lombar (N. femural, obturator, femurocutan lateral), - bloc al nervilor intercostali, - bloc spinal (rahianestezie), - bloc epidural (peridural, extratecal); - anestezia regionala intravenoasa (bloc Bier): interventii chirurgicale asupra membrelor, dupa administrarea anestezicului local intr-o vena de la extremitatea membrului golit in prelabil de sange i izolat circulator de restul organismului prin aplicarea unui garou la radacina sa;

- anestezie generala: inhalatorie (IOT, masca laringiana), intravenoasa.

Anestezia generala cuprinde:

- pierdere a contientei, - narcoza (hipnoza) = analgezie totala + somn profund, - relaxare musculara, suprimare a reflexelor.

Premedicatia cuprinde:

- sedare medicamentoasa (in preziua i noaptea dinaintea interventiei): barbiturice, tranchilizante, neuroleptice;

- preanestezie (administrare de substante i.m. sau i.v. cu putin timp inainte de anestezie): morfinice, antihistaminice (romergan), anticolinergice (atropina).

I. ANESTEZIA LOCO-REGIONALA

Principalele anestezice locale:

a) esteri: - procaina (novocaina), - tetracaina, - clorprocaina;

b) amide: - prilocaina,

- lidocaina (xilina, xilocaina), - mepivacaina (carbocaina), - bupivacaina (marcaina), - etidocaina, - ropivacaina.

Reguli ce trebuie respectate in anestezia locala:

- indicatie corecta a tehnicii anestezice (fiecarei interventii chirurgicale i se potrivete o anumita anestezie), - nedepaire a dozelor recomandate, - folosirea celei mai slabe concentratii i a celui mai mic volum de anestezic, - aspiratie obligatorie inainte de injectare, - monitorizare permanenta a bolnavului de catre o persoana competenta, - injectare cu viteza lenta, sub contact verbal permanent cu bolnavul, - respectare a baremurilor de dotare materiala i medicamentoasa pentru tratamentul reactiilor adverse, - asigurare a personalului competent, - evitare a unei premedicatii puternice cu barbiturice.

Reactii sistemice posibile:

- nervoase: vertij, vedere neclara, tinitus, agitatie, greturi, varsaturi, cefalee, convulsii, coma;

- cardiovasculare: initial hipertensiune i tahicardie, apoi hipotensiune, bradicardie, aritmii grave (bupivacaina), stop cardiac; - respiratorii: respiratie neregulata, cu amplitudine mica, stop respirator; - alergice trebuie actionat urgent cu simpaticomimetice (adrenalina 1/10 - 1/20 in doze de 0,5 - 1 ml i.v.), antihistaminice (Romergan 1 fiola i.v., lent), cortizonice (HHC 200 mg i.v.), calciu, aminofilina. Avantajele anesteziei locoregionale:

- anestezie tintita; - pastrare a contientei; - perioada postanestezica scurta, cu scadere a complexitatii supravegherii postoperatorii; - perioada scurta de recuperare postoperatorie; - risc de tromboembolism scazut; - pret de cost scazut (permite chirurgia de o zi).

Dezavantejele anesteziei locoregionale:

- limitare in timp a efectului anestezic; - preferare de catre multi bolnavi a somnului anestezic; - lipsa relaxarii musculare; - risc de supradozaj; - insuficienta analgezie (uneori), etc..

II. ANESTEZIA SPINALA

Clasificare:

- anestezie subarahnoidiana (rahianestezie); - anestezie peridurala.

Anestezia subarahnoidiana = anestezia de conducere produsa prin actiunea unui anestezic local introdus in spatiul subarahnoidian.

Indicatii: a) chirurgicale: - interventii pe abdomenul superior (rar) T5-T6; - interventii pe abdomenul inferior T8-T9; - interventii pe mebrele inferioare T12; - interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S1; b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic); c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala): - durere generata de spasm i ocluzie vasculara; - dureri atroce din pancreatita acuta, IMA.

Contraindicatii (relative): - boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA); - discrazii sangvine; - artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;

- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Pozitia bolnavului:

- pozitie ezanda, la marginea mesei operatorii, cu capul flectat pe torace, umerii cazuti spre inainte; - decubit lateral, cu flectare a genunchilor pe abdomen i a capului pe torace (pozitie comoda a pacientului, cu o perna sub cap).

Repere: apofizele spinoase, creasta iliaca (linia Tuffier corespunde spatiului intervertebral L3-L4).

Etape parcurse in efectuarea rahianesteziei:

- vizita preanestezica (examen general, examen local, explicarea pe scurt a procedurii, precizarea indicatiei sau contraindicatiei); - premedicatie; - prehidratare (ser fiziologic 500-1000 ml); - aezare in pozitie corecta a pacientului; - aseptizare locala; - punctia durala; - injectare lenta a anestezicului (1 ml/sec); - culcare a pacientului (in general in decubit dorsal); se chestioneaza bolnavul cu privire la aparitia senzatiei de caldura insotite de parestezii, senzatie de picior greu, imposibilitatea ridicarii picioarelor; se instruiete bolnavul sa nu ridice capul pana in postoperator (evitare a cefaleei postrahianestezie); - supraveghere a pacientului: ECG, TA, puls; combatere a bradicardiei (atropina), hTA (perfuzie), sedare (2,5-5 mg diazepam); - supraveghere in postoperator (hidratare corecta). Tehnica propriu-zisa strabatere cu acul a urmatoarelor planuri: piele, tesut subcutanat, ligament supraspinos, ligament galben, dura mater, arahnoida.

Aspecte important de cunoscut:

- cu indexul miinii stangi, se repereaza spatiul intervertebral dorit pentru punctionare

- se punctioneaza cu ac cu mandrin, pentru a evita incarcarea lumenului acului cu fragmente tisulare; - directia acului: cu varful uor spre cranial (paralel cu orientarea apofizelor spinale); - acul tinut intre degetele mainii stangi, ca sa nu se indoaie, este orientat i impins cu degetele mainii drepte; - distanta dintre tegument i dura mater este in general de 4-5 cm; - dintre formatiunile anatomice strabatute, ligamentul galben are duritatea cea mai mare; - strabaterea durei mater (concomitent cu arahnoida) ofera o impresie caracteristica (foaie de pergament intepata); - inteparea maduvei spinarii este perceputa de bolnav ca durere lancinanta in membrul inferior de partea intepata; - extragerea mandrinului, cu exteriorizarea LCR semneaza reuita tehnicii.

Alternativa (in caz de imposibilitate de depaire a spatiului interspinos pe cale mediana) punctie subarahnoidiana pe cale laterala, cu patrundere in spatiul subarahnoidian printr-o gaura de conjugare; singura rezistenta intalnita este ligamentul galben.

Incidente i accidente:

a) cu rasunet cardio-respirator: - bloc spinal total in 3 minute apar: hTA marcata, apnee, midriaza, asfixie; - hipotensiune arteriala (maxima in primele 10 minute); - stop respirator; - insuficienta cardiaca acuta;

b) cu rasunet digestiv: - greata i voma (prin hTA cu anoxie, reflexe nociceptive, frica, etc.) oxigenoterapie, droperidol (2,5-5 mg i.v.); - sughit;

c) cu rasunet renal: - oligurie, anurie (prin hTA, hipoxie renala); - retentie de urina (prin relaxare a musculaturii VU, pierdere a senzatiei de mictiune, spasm al sfincterului vezical) poate necesita sondare vezicala;

d) cu rasunet asupra sistemului nervos: - cefalee (prin jocurile presionale ale LCR) folosire de ace subtiri (G22), hidratare adecvata, administrare simptomatica de codeina (30 mg) i acid acetilsalicilic (600 mg); - durere la locul punctiei; - meningism sau meningita; - parestezii, paralizii; - sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retentie de urina, incontinenta fecala, abolire a sensibilitatii perineale, pierdere a functiei sexuale), arahnoidite adezive cronice, leziuni directe medulare.

Anestezia peridurala = anestezie de conducere produsa prin actiunea unei solutii de anestezic local introdusa in spatiul peridural. Reperarea spatiului peridural se bazeaza pe existenta unei presiuni negative la acest nivel. Avantaje: bloc simpatic mai intins cu 2 segmente fata de blocul senzitiv, bloc motor mai redus cu 2 segmente.