Anestesiologa Cardiovascular Hospital Dr.

Gustavo Fricke

PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACIN EXTRACORPREA

Via del Mar, Febrero 2010

Prof. Dr. Lorenzo Merello

HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE ANESTESIOLOGIA CARDIOVASCULAR

PAUTAS DE MANEJO DE LA CIRCULACION EXTRACORPOREA (C.E.C)

1.- COMPONENTES DE LA MAQUINA a. b. c. d. e. f. g. h. i. Cnulas Lneas Reservorio venoso Bomba Oxigenador Filtros Cnula arterial Aspiradores Mdulo intercambiador de temperatura

CNULAS Y LNEAS Cnula y lnea venosa: Drena la sangre desde el sistema venoso al Reservorio venoso. En general se logra por simple gravedad, por lo que el Reservorio debe ubicarse al menos a unos 65 centmetros por debajo del nivel del corazn y los grandes vasos. En algunos centros se utiliza una aspiracin suave para mejorar el retorno y reducir la necesidad de priming (cebado). Su tamao depender de la talla del paciente, del nmero de cnulas a usar y de su ubicacin. Lo ms frecuente es el uso de una cnula nica ubicada en la aurcula derecha, llamada de dos etapas, para ciruga de bypass coronario, vlvula artica y aorta ascendente. Se pueden instalar dos cnulas, una en vena cava superior y otra en vena cava inferior. Esto se requiere cuando se debe abrir la aurcula derecha, por ejemplo en recambio valvular mitral o tricuspdeo y reparacin de CIA. Excepcionalmente se puede requerir una tercera cnula para drenar una vena cava superior izquierda, que llega habitualmente al seno coronario. La cnula puede ser adems insertada por vena femoral o ilaca. Esta ltima es ideal para situaciones de emergencia o reoperaciones. La lnea venosa es un tubo de pulgada que conduce la sangre que llega a las cnulas hasta el reservorio venoso. Puede conectarse a una cnula nica o doble. b) Cnula y lnea arterial : La cnula arterial se ubica habitualmente en la raz de la aorta ascendente y ocasionalmente en arteria femoral. Su dimetro va de 6 a 24 Fr y se determina de acuerdo al flujo requerido y al tamao de la arteria. Cnulas de menor dimetro generan mayor gradiente de presin entre la bomba y la arteria, aumentando la presin en el circuito (riesgo de desconexiones) y el traumatismo de la sangre (hemlisis). Se debe conocer el dimetro ptimo de la cnula que no genere una gradiente de presin mayor a 100 mmHg para el flujo terico del paciente y para ello existen tablas especiales. (tabla 1) La lnea arterial es un tubo de 3/8 de pulgada que permite llevar la sangre oxigenada desde el Oxigenador hacia el territorio arterial del paciente.

Tabla 1 Gradientes de presin en cnulas arteriales Milmetros de mercurio FLUJO 0.5 60 40 25 litros/ minuto 1.0 1.5 175 350 100 225 60 140 25 50 20 40 25 25

french 10 12 14 16 18 20 22 24

2.0 325 240 90 60 40 40 40

2.5

3.0

3.5

4.0

350 150 80 60 50 50

200 120 80 60 60

260 150 100 75 70

200 120 90 80

c) Aspiraciones: Tubo de menor dimetro ( de pulgada) que permite recoger la sangre que cae al campo quirrgico, siempre que el paciente se encuentre heparinizado. Habitualmente se utiliza una, pero se puede utilizar una adicional. Una vez revertida la heparina se debe detener la aspiracin ya que sangre sin anticoagulante puede coagular todo el circuito. Por la posibilidad que arrastre restos de tejidos, siempre cae al reservorio pasando por un filtro. Es la principal fuente de hemlisis, especialmente si se aspira con excesiva fuerza o se produce mucha mezcla turbulenta con el aire. d) Vent: Su nombre deriva del ingls Vent = respiradero, ventilacin. Recupera parte de la sangre que llega al corazn, directamente al ventrculo izquierdo y que no llega al reservorio por la lnea venosa. Esto evita la distensin miocrdica. Su objetivo es de mantener el corazn vaco. Se puede insertar en: -Vena pulmonar. Habitualmente se inserta por vena pulmonar superior derecha, avanzndose el catter a aurcula izquierda y ventrculo izquierdo. -Raz aorta (cnula de cardioplegia), aprovechando la lnea de inyeccin de la cardioplegia. -Arteria pulmonar: se usa mas excepcionalmente, cuando las otras medidas han sido insuficientes. Objetivos: Al vaciar el corazn, minimiza el trabajo cardiaco y por lo tanto el consumo de oxgeno Mejora el gradiente de presin transmural y la perfusin coronaria Previene la distensin del ventrculo Previene el recalentamiento del miocardio producido por el flujo sanguneo colateral Provee un campo operatorio ms seco Riesgos: Posibilidad de introducir aire al ventrculo y subsecuente embolia area Riesgo de sangramiento en el sitio de canulacin Riego de perforacin de aurcula o ventrculo Aumento del tiempo quirrgico e) Cnula de cardioplegia: Se inserta en la raz artica para administrar la cardioplegia por va antergrada o por el seno venoso coronario para pasar por va retrgrada.

RESERVORIO Es un depsito transparente diseado para recibir la sangre y soluciones de distintas lneas. Su capacidad es de unos 3.500 a 4.000 ml y dispone de una serie de filtros que permiten atrapar cualquier material particulado. Recibe volumen desde: -Retorno venoso: puede ingresar por la parte alta o baja del reservorio. -Aspiracin -Vent -Soluciones y drogas: durante la perfusin la va ms directa para entregar drogas al torrente circulatorio es directamente el reservorio, por lo que todas las soluciones y drogas se administran por esta va durante la perfusin. El volumen normal de trabajo del reservorio es de unos 400 ml. El volumen mnimo aceptable para mantener una perfusin segura es de unos 200 ml. OXIGENADOR Es donde se produce la entrega de oxgeno y la eliminacin de CO2 adems del intercambio de calor. Tipos: a. Burbuja (en desuso)- el oxgeno tiene contacto directo con la sangre y se hace burbujear en ella. Tiende a producir hemlisis, alterar las protenas plasmticas y ms riesgo de microembolismo gaseoso. Su principal ventaja fue el bajo costo y el pequeo volumen de cebado o priming. b. Membrana- el paso del oxgeno a la sangre ocurre a travs de una membrana con poros microscpicos. El gas no entra en contacto directo con la sangre sino que debe difundir por unos capilares microscpicos por una gradiente de presin. La superficie de intercambio interna es habitualmente de unos 2,3 a 2,5 metros cuadrados y permite un buen intercambio de gases con flujos sanguneos entre 1 y 7 litros por minuto. Requiere un flujo de oxgeno de baja presin, de slo 12 a 15 mmHg. Siempre la presin en la fase sangunea debe ser mayor que en la fase gaseosa o hay riego de embolizacin area masiva. Por lo mismo, nunca se debe ocluir la salida del gas del Oxigenador ni tampoco detener el flujo de sangre mientras exista un flujo de gas. Produce menos traumatismo de las clulas sanguneas y menos reaccin inflamatoria que el Oxigenador de burbujas. FLUJMETRO DE GASES O BLENDER Su nombre deriva del ingls To blend = mezclar. Es el instrumento que permite administrar un flujo de gas fresco (mezcla de aire y oxgeno) a un volumen determinado y a una concentracin de oxgeno entre 21% y 100%. Para aumentar la presin arterial de oxgeno (PaO2) se debe aumentar la concentracin de oxgeno entregada por el blender (% de O2). Para disminuir la presin arterial de CO2 (PaCO2) se debe aumentar el flujo de gas fresco, permitiendo mayor eliminacin de CO2 por barrido desde el Oxigenador (Litros/minuto). Al inicio de la perfusin se programa los flujos de gas a 2,4 litros por minuto y a una concentracin de oxgeno de 60%. Se pueden hacer ajustes posteriores segn los gases arteriales. INTERCAMBIADOR DE CALOR O MODULO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA Tiene por objeto inducir la hipotermia necesaria para proteger los rganos durante la circulacin extracorprea y luego recuperar la temperatura normal. Funciona haciendo circular agua fra/caliente por un sistema de tuberas en el interior del Oxigenador, enfriando o calentando la sangre que por all pasa.

Se debe conectar al Oxigenador y echar a correr el agua al armar el circuito y antes de realizar la recirculacin, lo que permite observar que no haya filtraciones de agua hacia el compartimento de la sangre. Si esto ocurre es obligatorio cambiar el Oxigenador. El rango de temperatura de trabajo del mdulo en general oscila entre 4C y 42C. El proceso de enfriamiento es normalmente ms rpido que el recalentamiento. En el adulto el enfriamiento se produce a unos 0,7 a 1,5 C por minuto y el recalentamiento se produce a unos 0,2 a 0,5 C por minuto y depende de la temperatura del agua y del flujo de sangre por el Oxigenador (dbito). Los gases disueltos en la sangre son ms solubles a bajas temperaturas, por lo que al recalentar rpidamente existe el riesgo de que se liberen burbujas de gas al interior del circuito y se produzca embolismo areo., que pueden dejar secuelas neurolgicas. BOMBA (mquina corazn-pulmn) Su funcin es mantener un flujo circulatorio adecuado, reemplazando la funcin de bombeo del corazn. Genera numerosos cambios en la fisiologa circulatoria, que se hacen ms acentuados mientras ms larga es la exposicin. De rodillo: funciona comprimiendo una columna de sangre a travs de una tubera elstica de pulgada. El rodillo forma un arco de unos 200 grados en el que comprime la tubera de silicona a unos 180 mmHg. Un aplastamiento u oclusin excesivo genera lesin de los glbulos rojos, por lo que se debe calibrar la presin del rodillo, permitiendo un leve reflujo. El dbito depende de la velocidad de rotacin del tubo, del dimetro del tubo de silicona y del grado de oclusin del rodillo. Para ajustar el grado de oclusin ptimo, se debe permitir un reflujo de 2 a 2,5 cms por minuto de una columna de lquido a un metro sobre el rodillo. Este tipo de bomba calcula el flujo multiplicando las revoluciones por el dimetro seleccionado del tubo de ltex, por lo que el dbito real puede ser distinto si el rodillo no ocluye bien el tubo o se seleccion mal el dimetro. Centrfuga: le imprime velocidad a la sangre aprovechando la fuerza centrfuga generada por un cono que gira a altas revoluciones. Ventajas: Es menos traumtica para los glbulos rojos y es incapaz de bombear aire. Su desventaja es que el flujo vara segn la resistencia de las cnulas y la resistencia vascular (presin) del paciente. Este tipo de bomba es incapaz de calcular el flujo por que es muy variable de acuerdo a las presiones. Debe conectarse un medidor de flujo en la lnea de salida de la centrfuga FILTROS: Estn diseados para atrapar partculas y burbujas de gas y prevenir la embolizacin. Estn normalmente incluidos en el reservorio y Oxigenador. Tambin se pueden instalar en la lnea arterial para filtrar partculas y evitar el paso de micrombolos a la circulacin. Estos filtros arteriales se utilizan para filtrar la solucin de cebado antes de iniciar la CEC. La mayora son de una malla de polister o nylon y tienen poros de 25 a 40 micrones. 2.- CEBADO O PRIMING Es una solucin balanceada de coloides y cristaloides. El circuito extracorpreo adulto requiere de aproximadamente 1,5 a 2 litros de solucin para eliminar el aire de las cmaras y lneas, dependiendo del diseo del Oxigenador y del largo de las lneas. Los circuitos ms antiguos requeran hasta 4,5 litros. Esta solucin determina una hemodilucin rpida al inicio de la perfusin, con cada del hematocrito a rangos de 20-22 %

Al cebar el circuito, se debe eliminar cuidadosamente todas las burbujas del circuito. Se inicia el proceso recirculando la solucin entre el Oxigenador y el reservorio comenzando a flujos de 0,5 lt y llegando a flujos de 3-4 lt/min para asegurar el arrastre de todas las burbujas. La segunda etapa consiste en recircular hacia el resto de las lneas, verificando al mismo tiempo la ausencia de filtraciones. PREPARACIN DEL CEBADO DROGAS Y SOLUCIONES: Suero Ringer: 500 ml Voluven: 1000 ml Manitol: 200-300 ml a pasar durante la perfusin. En algunos centros se incluye en el priming. Glbulos rojos si el hematocrito lo requiere Plasma en vez de suero ringer en pacientes menores de 10 Kg de peso Bicarbonato: 60 ml Cefazolina 1 gr. Heparina: 5.000 10.000 U de heparina al cebado OTRAS DROGAS: es importante disponer en forma inmediata de drogas adicionales como:Potasio, lidocana, magnesio, efedrina o fenilefrina, heparina y sulfato de protamina 3.- CARDIOPLEGIAS Es el principal mtodo de proteccin miocrdica. Su principal componente es el potasio que permite detener el corazn en distole (relajacin), disminuyendo al mnimo sus requerimientos de oxgeno. VIAS DE ADMINISTRACION Antergrada: Raz artica. Se administra a una presin de 300 mmHg. Selectiva. Se administra a una presin de 150 mmHg par cada ostium coronario Retrgrada: Por el seno venoso coronario, a pasar cuidadosamente a presin de unos 50-80 mmHg TIPOS: Cristaloide: preparada con suero ringer, al que se adiciona solucin de cardioplegia (1 ampolla), bicarbonato (10 ml) y KCl (2 ml) Sangunea: preparada en 100 ml de suero ringer, con 6 ml de bicarbonato y 10 ml de KCl, ms sangre obtenida del Oxigenador al momento de entrar en bomba. Segn la temperatura se clasifican en fra o caliente Se pueden administrar en forma intermitente o continua Una ampolla de cardioplegia de 10 ml contiene: Procana 0,055 moles/lt (aprox 130 mg/10 ml) Cloruro de potasio 10 mEq Cloruro de sodio 13 mEq Bicarbonato 1,2 mEq Sulfato de Magnesio 3,1 mEq Causas de efecto insuficiente de la cardioplegia (persistencia de actividad elctrica): - Enfriamiento insuficiente del miocardio (hipertrofia) - Distribucin no homognea de la cardioplegia (oclusin coronaria) - Flujo colateral no coronario elevado ( presencia de colaterales, presin arterial sistmica elevada, flujo alto de bomba) - Cese del efecto de la cardioplegia

4.- MONITOREO Lnea arterial Catter de Swan Ganz ECG: actividad elctrica T nasofarngea y rectal Diuresis Gases arteriales PRESION ARTERIAL: debe mantenerse en rango de unos 50- 60 mmHg. Existe un rango de tolerancia ms o menos amplio, pero que disminuye con la edad. Sus valores dependen del flujo de bomba, vasodilatacin o vasoconstriccin del paciente, cada del hematocrito, profundidad anestsica, temperatura del paciente, uso de drogas, etc. ACTIVIDAD ELECTRICA (ECG): debe mantenerse vigilancia del ritmo antes del clampeo artico. Una arritmia grave puede obligar al inicio de la perfusin en forma anticipada y urgente. Durante el periodo de clamp, se debe vigilar la ausencia de actividad elctrica. Su aparicin se asocia a un aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, con riesgo de mayor dao isqumico. Al momento del desclampeo y reperfusin debe reaparecer la actividad elctrica espontnea. Verificar sus caractersticas. TEMPERATURA: Permite vigilar estrechamente el proceso de enfriamiento y recalentamiento. Se debe monitorizar a nivel central y perifrico. Nasofarngea: se correlaciona con la temperatura del sistema nervioso central Rectal: se correlaciona con la temperatura corporal De sangre venosa: por catter de Swan Ganz Otras (timpnica, vesical): ms exacta correlacin con temperatura cerebral y corporal perifrica. En esta ciruga se desaconseja la medicin de temperatura esofgica, ya que se encuentra influenciada por lquidos fros en el pericardio. DIURESIS: la mantencin de una diuresis normal es reflejo de una adecuada perfusin del rin y en general de otros rganos. Se debe medir antes del inicio de la CEC, durante la perfusin y al trmino GASES ARTERIALES: entregan datos sobre el aporte de oxgeno (PaO2 y saturacin), eliminacin de CO2 (PaCO2), electrolitos (Na, K, Cl, Mg, Ca,), y estado cido-bsico (pH, HCO3, BE)

5.- MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA DURANTE LA PERFUSION HALOGENADOS: Isoflurano, En general a concentraciones de 0,5 a 1%. Su efecto farmacolgico es esencialmente hipntico, es decir mantener al paciente dormido. Sus efectos colaterales ms importantes son la cada de la presin arterial y en algn grado la disminucin de la fuerza contrctil del miocardio. Por su potencial efecto depresor miocrdico se prefiere suspender su administracin al iniciar la salida de CEC. RELAJANTES MUSCULARES: Vecuronio (Norcurn) Su efecto farmacolgico es de producir parlisis, es decir, mantener al paciente inmvil. No son hipnticos, por lo que existe el riesgo de tener a un paciente

paralizado y despierto si no se asocia a otros agentes. Su nivel plasmtico tiende a disminuir al entrar en bomba por efecto de la hemodilucin, por lo que se sugiere dar dosis de refuerzo al iniciar la perfusin. Durante la hipotermia prcticamente no se metaboliza por lo que no requiere ms dosis en esta etapa. OPIACEOS: Fentanyl Son drogas analgsicas potentes y en dosis altas con cierto poder hipntico. Una dosis muy alta tiene el riesgo de producir depresin respiratoria y prolongar la necesidad de ventilacin mecnica en el postoperatorio. Se dosifica mediante bolos intermitentes o por bomba de infusin VENTILACIN: Durante el bypass cardiopulmonar, la ventilacin mecnica se puede discontinuar para evitar los movimientos en el campo quirrgico. Los pulmones se dejan insuflados con una pequea presin positiva de aire, de 3 a 5 cms de agua, para evitar el colapso pulmonar (atelectasias). Cerrar el flujo de oxgeno 6.- HEMODILUCION y MANEJO DEL HEMATOCRITO EFECTOS DE LA HEMODILUCION: Reduccin del hematocrito, lo que permite ahorro de sangre (prdida de sangre ms diluida) y disminuye la necesidad de transfusiones. Reduccin de la viscosidad sangunea, lo que favorece un mejor flujo de sangre a los tejidos durante la CEC en hipotermia. Cada de la presin arterial Favorece el flujo sanguneo renal y el clearance de Na, K, y creatinina Mejor diuresis, menor incidencia de necrosis tubular aguda Menor traumatismo de glbulos rojos Desventaja: disminuye la presin onctica del plasma y favorece el desarrollo de edema. RANGOS DE HEMATOCRITO: La meta es de 20-22%. Bajo este nivel hay riesgo de afectar la oxigenacin de los tejidos, por la cada de la capacidad de transporte de oxgeno por la hemoglobina. Mximo 22-24%. Sobre este nivel hay mayor riesgo de hemlisis, mayor prdida de sangre y menor perfusin de algunos rganos, especialmente el rin. Para la separacin o salida de CEC, considerar un hematocrito de al menos 23 - 25%. AHORRO DE SANGRE: Se puede realizar extraccin de sangre en bomba en caso de pacientes con hematocritos altos. Esto permite obtener los beneficios de la hemodilucin, y reducir los requerimientos de sangre de banco. Para extraer una unidad de sangre en bomba se obtiene desde la llegada del retorno venoso. La extraccin se debe iniciar inmediatamente de soltado el clamp de la lnea venosa, a fin de recibir sangre antes de que se inicie la hemodilucin. El sistema "Testigos de Jehov" consiste en el uso de lneas acortadas y extraccin de sangre a circuito cerrado para un mximo ahorro y evitar necesidad de transfusiones.

7.- ANTICOAGULACION GENERALIDADES SOBRE EL PROCESO DE COAGULACION: la activacin de los procesos de coagulacin se inicia rpidamente al contacto de la sangre con cualquier superficie extraa. La superficie del circuito extracorpreo es muy grande y la coagulacin sera inmediata si no se administrara la heparina. sta se inicia por el

contacto de las plaquetas con el circuito y la activacin de diversas sustancias presentes en el plasma. HEPARINA: Es un medicamento muy potente (activa un inhibidor intrnseco de la coagulacin - antitrombina III- e inhibe algunos factores de coagulacin). Se debe administrar siempre directamente al torrente circulatorio central por una va venosa central. Controlar el ACT a los tres minutos. dosis: 3 mg/kg. o 300 U/kg. permiten una anticoagulacin total. sta debe ser calculada y preparada por el perfusionista al momento de armar el circuito extracorpreo. Algunos circuitos tienen ligado a su superficie molculas de heparina para mejorar su biocompatibilidad. Ejemplos de estos son los modelos: "Carmeda" y Trillium de Medtronic, "Duraflo II" de Bentley, "Smarxt" de Cobe y "Jostra Bioline" de Sorin Resistencia a la heparina: se observa en algunos pacientes en que no se logra la elevacin del ACT esperado. En este caso considerar: -error en la medicin del ACT -menor sensibilidad del paciente -heparina menos potente -resistencia verdadera, por deficiencia de antitrombina III, que se puede corregir con la administracin de plasma fresco congelado. Rebote de heparina: se produce por la reaparicin de heparina libre despus de la reversin completa con protamina. Este fenmeno se produce por la reaparicin de heparina libre despus de la reversin completa con protamina. Este fenmeno se produce habitualmente horas despus de la administracin de protamina por: -Mayor tiempo de eliminacin de la heparina que de la protamina -Recalentamiento incompleto, con liberacin tarda de heparina desde los tejidos perifricos al recalentarse el paciente. -Administracin de sangre de bomba (con heparina) tras el trmino de la dosis de protamina -Reentrada de heparina a la circulacin desde los vasos linfticos. ACT: mquina de ACT: permite evaluar el efecto anticoagulante de las dosis de heparina administradas y as asegurar que no se coagular la sangre al contacto con la superficie extraa del circuito extracorpreo. Rango aceptable mnimo: > de 400 seg, idealmente sobre 450 seg. PROTAMINA: es un antagonista de la heparina. dosis: 1 mg por cada mg de heparina utilizado. Se debe administrar lentamente y diluida para evitar efectos adversos. efectos adversos: -hipotensin arterial -hipertensin pulmonar -alergias leves a graves -efecto anticoagulante a dosis altas -aumento de la presin de va area, broncoespasmo A los dos a tres minutos de terminada su administracin, se debe controlar con ACT. Causas de ACT prolongado tras la administracin de protamina: -Dosis insuficiente de protamina -Alteraciones de las plaquetas -Deficiencia de factores de coagulacin -Dosis muy altas de protamina -Error de medicin

8.- HIPOTERMIA Y RECALENTAMIENTO OBJETIVOS DE LA HIPOTERMIA: reducir el metabolismo de las clulas, con lo que se logra una reduccin del consumo de oxgeno. Por cada 10C de reduccin de temperatura se reduce el consumo de oxgeno en un 50%. La hipotermia es til para: proteccin cerebral proteccin miocrdica proteccin de otros rganos reducir la respuesta inflamatoria Desventajas: mayor tiempo de CEC mayor retraso en la extubacin mayor riesgo de sangrado La hipotermia sistmica se logra enfriando la sangre que pasa por el Oxigenador. A esto se agrega la hipotermia local en el corazn, lograda al la aplicacin de hielo picado en el saco pericrdico. Con esto la temperatura alcanzada en el miocardio es de unos 10-12 C. La velocidad de induccin de la hipotermia y del recalentamiento depende del flujo sangunea del rgano y de la temperatura de la sangre. Es rpido en el rin, suprarrenales y corazn, intermedia en el cerebro y lenta en el msculo y la grasa. INDUCCION DE LA HIPOTERMIA: se logra haciendo circular agua de la unidad refrigerante que se encuentra a unos 6 - 8 C MANTENCION: rangos: normotermia : hipotermia leve: Hipotermia moderada: Hipotermia profunda: 37 - 37.5 C 32 - 34 C 26 - 28 C < 20C

En la actualidad, la temperatura habitualmente alcanzada es de 32-34C. RECALENTAMIENTO: gradiente mximo de 10C entre el agua y la sangre. Si aumenta la gradiente (recalentamiento rpido) hay riesgo de producir microembolias gaseosas.

9.- PRESION ARTERIAL Y FLUJO EN BOMBA En un adulto normal en reposo, el flujo sanguneo o dbito cardiaco es en promedio de unos 2,4 litros por minuto por metro cuadrado de superficie corporal. A) FLUJO DE BOMBA (DEBITO) Caractersticas: es un flujo continuo, es decir sin onda de pulso y sin diferencia de presin sistlico/diastlica. Los requerimientos disminuyen con la hipotermia, lo que permite reducir el flujo de bomba y obtener as algunos beneficios. (tabla 2) Tabla 2 Flujos de bomba (dbito) segn la temperatura corporal Temperatura C 37 Flujo (litros/minuto/m2) 2.4

34 32 28 26 24 22 20 18 16

2.2 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 o paro circulatorio

Paro circulatorio en hipotermia profunda: permite detener la circulacin sin aumentar los riesgos de dao neurolgico. Para esto se debe tomar una serie de medidas de proteccin cerebral y bajas la temperatura a unos 18C. Con esto se ha reportado seguridad de paro circulatorio de 45 a 60 minutos. Las complicaciones neurolgicas aumentan si el paro excede los 60 minutos. Ventajas del flujo y presin bajas durante la circulacin extracorprea: Reduccin del traumatismo de la sangre Campo quirrgico ms seco Menor flujo colateral coronario Mejor proteccin miocrdica durante el clampeo artico Menor riesgo de hemorragia cerebral en el paciente heparinizado Menor riesgo de accidentes de desconexin de lneas Desventajas Riesgo de hipoperfusin de rganos B) PRESION ARTERIAL EN BOMBA. HIPERTENSION/ HIPOTENSION: Al entrar en contacto con la superficie extraa del circuito, se produce liberacin de potentes sustancias por el organismo algunas vasodilatadoras y otras vasoconstrictoras en cantidades que varan mucho de un individuo a otro. Los niveles de presin que se manejan en CEC habitualmente son de unos 50 mmHg. En pacientes de riesgo neurolgico, como antecedente de AVE, edad < 70 aos, enfermedad cerebrovascular conocida, CEC prolongado, obstruccin carotdea, debera manejarse presiones de 65-70 mmHg. Experimentalmente se ha demostrado que durante la perfusin en hipotermia, la mantencin de presiones arteriales medias de 35-40 mmHg no se asocia a un aumento de complicaciones cardiovasculares o neurolgicas. El flujo sanguneo cerebral caera recin con presiones arteriales < 30 mmHg si se est en hipotermia, con hemodilucin y con flujos de bomba de al menos 1,6 lt/min/m2 hipertensin: puede deberse a varias causas: Hipertensin arterial crnica, Dolor, anestesia superficial. Se ha observado que hormonas como la adrenalina y la vasopresina aumentan hasta 20 veces su valor normal durante el clampeo artico y caen rpidamente al soltar el clamp. El manejo de la hipertensin incluye: reduccin del flujo de bomba, nitroglicerina, nipride, u otros vasodilatadores hipotensin: causas: hemodilucin, agentes anestsicos, vasodilatadores, mal retorno venoso, cnulas acodadas, mal clculo del dbito de bomba, complicaciones de la canulacin artica (diseccin), error en la instalacin de clamps en el circuito. manejo: aumento del flujo de bomba, bolos de efedrina, bolos de fenilefrina.

10.- APORTE Y CONSUMO DE OXIGENO El oxgeno es transportado por la sangre unido a la hemoglobina y en una pequea cantidad disuelto en el plasma. La hemoglobina lo capta en el pulmn (Oxigenador) y lo entrega en los tejidos. La cantidad de oxgeno transportada por la sangre depende de: 1) Cantidad de hemoglobina: hematocrito 2) Cantidad de oxgeno unida a ella: saturacin de la hemoglobina. Esta a su vez depende de la presin parcial de oxgeno, que se puede medir con los gases arteriales. 3) Flujo de sangre: dbito cardaco o de la bomba 4) Distribucin del flujo por los tejidos El intercambio de gases, es decir la entrega de oxgeno a la sangre y la eliminacin del CO2 se produce en el Oxigenador. El blender aporta de una concentracin variable de oxgeno lo que permite saturar ms o menos la hemoglobina. Entrega tambin un flujo de gases que permite arrastrar el CO2. CONCENTRACION DE OXIGENO: Habitualmente se inicia la CEC con un 60% de oxgeno mezclado con aire. Esto permite asegurar una concentracin de oxgeno suficiente para mantener una saturacin de la hemoglobina cercana al 100%. FLUJO DE GAS: adems de aportar el O2, el flujo de gas fresco ayuda a barrer el CO2 del Oxigenador y permitir su eliminacin. Se inicia la perfusin con unos 2,4 litros y se ajusta posteriormente segn el valor de CO2 medido. Como se explica ms arriba, el consumo de oxgeno depende de la temperatura. Considerando que los tejidos tienen una pequea reserva de oxgeno y energa, a 2830C ante un accidente se podra detener la perfusin por hasta 8-10 minutos sin secuelas.

11.- GASES, ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE Los gases arteriales entregan informacin general sobre el estado metablico del paciente. Es importante destacar: 1) pH Las clulas funcionan adecuadamente en un medio ambiente con una acidez precisa ( pH 7,35 -7,45). Si el medio ambiente (lquido extracelular) es muy cido (pH menor de 7,35), se habla de acidosis. En el organismo se produce constantemente sustancias cidas: cido carbnico, que se elimina por la respiracin y otros que se eliminan por el rin. As se puede definir distintos tipos de acidosis: Acidosis respiratoria: se define por un pH bajo, asociado a la acumulacin de CO2. Acidosis metablica: se define por un pH bajo, asociado a una disminucin del bicarbonato. 2) Bicarbonato: un descenso en los niveles de bicarbonato puede reflejar una alteracin grave del flujo de sangre a los tejidos y la presencia de una acidosis metablica. Su valor normal es de unos 24 mEq/lt 3) CO2 total: mide la suma del CO2 disuelto (pCO2) ms el que se transporta en forma de bicarbonato. Su valor normal es de unos 25 mEq/l

4) Base excess: calcula el dficit de bicarbonato (acidosis metablica) para una pCO2 terica de 40 mmHg. Normal = 2 mEq/l 5) Potasio: En ciruga cardiaca es importante ya que sus alteraciones se asocian a arritmias. Hipokalemia: potasio bajo. Produce riesgo de arritmias, extrasistolas, fibrilacin Hiperkalemia: potasio alto. Frecuente en esta ciruga por la administracin repetida de cardioplegias. Y su elevacin produce arritmias y riesgo de asistola. 12.- SEPARACION DE LA CEC Incluye todas las maniobras necesarias para recuperar la funcin cardiopulmonar normal del paciente. ETAPAS: Recuperacin de la temperatura Maniobras de extraccin de aire: Llenado del corazn clampeando parcialmente el retorno venoso y aspirando por cnulas de Vent. Esto permite desplazar el aire atrapado en las cmaras cardacas. Puncin del ventrculo Puncin de los puentes venosos Desclampeo artico y recuperacin del ritmo cardiaco Trmino del procedimiento quirrgico Evaluacin de la situacin hemodinmica: ritmo, presiones, etc. Inicio de la ventilacin mecnica con 100% oxgeno de CEC con

CONDICIONES: Temperatura: recuperacin de temperatura normal. La salida temperaturas bajo lo normal tiene el riesgo de: disminucin de la capacidad contrctil del corazn alteracin de los mecanismos de coagulacin (Sangrado) riesgo de infecciones

Ritmo: optimizacin de la actividad elctrica del corazn, en cuanto a frecuencia y ritmo. Eventual apoyo con marcapasos si la frecuencia es lenta. Ventilacin: reinicio de la ventilacin por la mquina de anestesia ya que se detendr el flujo de sangre por el Oxigenador de la bomba. Llene: iniciar el clampeo progresivo del retorno venoso para permitir el llene del corazn y el bombeo adecuado. El llene se relaciona con la presin media de la arteria pulmonar (Swan Ganz) y en general no debe ser superior a 25 mmHg. Un llenado excesivo distiende a las fibras miocrdicas y altera su contractilidad, pudiendo adems generar edema pulmonar. Simultneamente se reduce en forma progresiva el dbito de la bomba hasta mantener un apoyo < 1 a 1,5 lt/min antes de detener la perfusin y siempre que la condicin hemodinmica del paciente lo permita. Presiones: evaluar la presin para asegurar una presin arterial media de al menos 70 mmHg, lo que demuestra que el corazn ha recuperado una fuerza de contraccin suficiente. Junto con esto, debe reaparecer la onda de pulso que desapareci al iniciar la perfusin. La reaparicin de una onda de presin es uno de los primeros indicios que el corazn es capaz de eyectar. Situacin quirrgica controlada: coordinacin con el cirujano para asegurar que no se necesitarn nuevas maniobras que puedan comprometer la estabilidad circulatoria del paciente.

En situaciones complejas y de acuerdo a la disponibilidad del recurso, se considerar el uso de Ecografa Transesofgica para guiar la toma de decisiones. Recordar que la instalacin de la sonda se debe realizar antes de la heparinizacin del paciente.

13.- BALANCE DE INGRESOS Y EGRESOS EGRESOS: corresponde a toda cantidad de lquido que sale del organismo. Se consideran: Perdidas insensibles: es un clculo de la cantidad de vapor agua que se pierde por sudoracin y por la va area y que no se puede medir directamente. Se estima que se elimina unos 4 ml por kilo por hora. Diuresis: prdidas renales medibles por sonda Foley. Lneas y Oxigenador: volumen de sangre que queda en Oxigenador y lneas, estimadas habitualmente en unos 600 ml. Reservorio. INGRESOS: Corresponde al total de volmenes aportados: sueros, medicamentos, sangre y derivados. Durante la CEC no se administran drogas o sueros por la va venosa sino que todo a travs de la perfusin.

14.- ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN PERFUSION Existe la potencial aparicin de accidentes durante la perfusin, por lo que se debe estar atento a prevenirlos y/o corregirlos: Perdida de corriente: verificar peridicamente el estado de cables, alargadores de corriente, enchufes. Disponer de manivela para uso inmediato para mantener el rodillo en movimiento en caso de prdida de energa Desconexiones: Aire en lneas: de lneas del flujo de oxgeno lnea venosa ( bloqueo del retorno venoso ) lnea arterial ( embolia area )

Lesiones vasculares: lesin de aorta en sitio de canulacin diseccin Contaminacin / infeccin: existe una relacin entre la circulacin de gente por el pabelln y la cantidad de grmenes en suspensin en el aire. Por otro lado la aspiraciones de la bomba succionan continuamente aire ambiental. La suma de una aspiracin fuerte y prolongada ms una circulacin excesiva de grmenes ambientales, aumenta la contaminacin de la sangre y las infecciones del paciente, especialmente los de mayor riesgo. Se ha calculado que en un ambiente "limpio" se aspira 1.200 unidades formadoras de colonias bacterianas por hora de CEC. Factores de riesgo de infeccin: Obesidad Diabetes Mellitus Insuficiencia renal Electrocoagulacin excesiva del campo quirrgico Uso excesivo de aspiraciones Excesiva circulacin de personal en pabelln

Tiempo quirrgico prolongado Mal manejo de tcnica asptica Falla del Oxigenador: puede fallar por ruptura o por falla de la membrana presencia de filtraciones: de agua a la sangre: se detecta al recircular el agua antes de realizar el cebado del Oxigenador y verificar la aparicin de agua en el circuito. de sangre al agua: verificar la aparicin de tinte hemtico en el agua del calentador. de sangre al aire: salida de sangre o espuma por orificio de evacuacin de gas del Oxigenador. La formacin de espuma aparece tras muchas horas de uso del Oxigenador y se produce por la filtracin de protenas del plasma por la membrana. Se asocia a una disminucin de la capacidad de intercambio de gases. de aire a la sangre: produce embolia area que en general no se detecta sino hasta despus de la ciruga por las secuelas que produce. Observar con precaucin de no ocluir la salida de aire del Oxigenador. al exterior: inspeccionar cuidadosamente la superficie externa del Oxigenador y reservorio. Coagulacin en el circuito: es uno de los accidentes ms graves de la perfusin. La presencia de cogulos en CEC es una complicacin muy grave, que puede ser fatal. La activacin de la coagulacin durante la CEC puede no ser evidente, pero llevar a un consumo o agotamiento de los factores (plaquetas, etc.) y llevar a un sangrado incontrolable en el postoperatorio No conectar la protamina a la va venosa antes del trmino de la CEC Vigilancia o monitoreo del ACT en CEC prolongadas cada 60 a 90 minutos Especial precaucin en pacientes que han recibido pro-coagulantes como aprotinina (Trasylol) (discontinuado) Falla mecnica de la bomba: lo ms importante es su prevencin Mantencin peridica Mantener todo material extrao alejado de la bomba Mantener equipo limpio y ordenado Contar con rodillo disponible para reemplazo 15.- DISFUNCIN DE ORGANOS A) COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: Se han encontrado dficits neurolgicos menores, slo detectables con un examen neurolgico detallado y tests especiales, en hasta un 50% de los pacientes, pero afortunadamente en su mayora son transitorios. CAUSAS: Accidente vascular enceflico (AVE): en 1-5%, en general por microembolizacin. Embolizacin Estenosis de cartida o de arterias cerebrales Hipertermia por recalentamiento Lesiones vasculares Hemorragia intracerebral Hipoxia Hipotermia profunda Alteraciones metablicas FUENTE DE MICROEMBOLIAS: placas de colesterol calcio aire

agregados de plaquetas fragmentos de tuberas aglomerados de protenas (fibrina) restos de glbulos rojos cuerpos extraos aspirados del campo quirrgico PREVENCIN: revisin del circuito, vigilancia permanente, uso de filtros arteriales PROTECCION CEREBRAL: Es compleja y los resultados son variables. La principal estrategia es evitar el factor causal. Algunos de los elementos que se han descrito como de utilidad son: nimodipino tiopental hipotermia general y local corticoides perfusin cerebral retrgrada en el paro circulatorio programado B) COMPLICACIONES RENALES DIURESIS EN BOMBA: Los valores normales de diuresis son de al menos 1 ml/kg/hora PROTECCION RENAL: se logra con la hemodilucin y la mantencin de un flujo sanguneo renal adecuado. Dopamina: mejora el flujo sanguneo renal y tiene un efecto diurtico Manitol: produce diuresis por efecto osmtico Furosemida: potente diurtico. No se ha demostrado que prevenga la falla renal, pero hace ms fcil su manejo HEMOFILTRACION EN BOMBA: consiste en la instalacin en paralelo al circuito de un filtro de hemodilisis. Se aprovecha el flujo de sangre impulsado por la bomba. Indicaciones: insuficiencia renal avanzada, pacientes en hemodilisis CAUSAS DE FLUJO URINARIO REDUCIDO Estado funcional preoperatorio alterado (insuficiencia renal) Hipotensin arterial CEC prolongada, especialmente con flujo no pulstil Hemlisis (la hemoglobina precipita en los tbulos renales) Sonda Foley acodada u obstruida Uso de vasoconstrictores Aumento de la presin en Vena Cava Inferior (obstruccin al retorno venoso) C) COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS HEMOLISIS: significa destruccin de los glbulos rojos Causas y factores predisponentes: Uso de aspiraciones a alta velocidad Flujos altos de bomba en forma prolongada Hematocrito elevado (hemodilucin insuficiente) Oxigenador de burbuja Perfusin prolongada Transfusiones incompatibles Deteccin: Sospechar en presencia de factores de riesgo Presencia de hemoglobina en la orina, que se torna de coloracin rojiza. (hemoglobinuria) Medicin de hemoglobina plasmtica Consecuencias:

Anemizacin Dao renal por hemoglobina libre Manejo: Forzar diuresis con Manitol, aporte de volumen, uso de Furosemida Evitar factores causales COAGULOPATIAS: significa alteracin del mecanismo de la coagulacin y aumento del riesgo de sangramiento. Las causas ms frecuentes son: Exceso de efecto de heparina Destruccin de plaquetas en el circuito extracorpreo Hipotermia Dficit de factores de coagulacin Uso previo de aspirina o anticoagulantes (neosyntrom) Infecciones graves (endocarditis bacteriana) RESPUESTA INFLAMATORIA GENERALIZADA: El contacto de la sangre con la superficie extraa del circuito estimula la reaccin de los sistemas defensivos que estn preparados para activarse ante el contacto con cualquier superficie extraa. Esto genera la activacin de todos los mecanismos de la inflamacin, los que son ms severos en perfusiones largas. Los cambios ms importantes son la activacin de los leucocitos y plaquetas. Prevencin de los cambios hematolgicos (coagulacin, hemlisis, inflamacin) Hemodilucin adecuada Flujos de bomba ms bajos Control de las aspiraciones Tiempo de CEC menor de 2 horas Recalentamiento adecuado Reversin adecuada de la heparina Investigacin de nuevos materiales ms bio-compatibles Nuevos diseos de circuitos y oxigenadores D) COMPLICACIONES CARDIACAS: ISQUEMIA: desde que se realiza el clampeo artico deja de fluir sangre al miocardio, por lo tanto no le llega oxgeno ni nutrientes. Se inicia el proceso de muerte celular a menos que se tomen medidas para retrasar el dao. El mtodo ms importante es la cardioplegia que mejora la tolerancia a la isquemia, pero no evita el dao en un clampeo prolongado. Por otro lado, la propia CEC produce aparicin de sustancias que pueden afectar directamente la funcin contrctil, en general producidas por la reaccin inflamatoria del organismo frente al circuito. Prevencin: Adecuada administracin de cardioplegias Mantencin de hipotermia miocrdica durante el clampeo Adecuado uso del Vent Tiempo de clampeo corto DISFUNCIN DE PRTESIS VALVULAR: condicin afortunadamente rara, en que se produce un bloqueo de una vlvula protsica. Se observa incapacidad del corazn para bombear sangre al tratar de salir de CEC. ARRITMIAS: son un fenmeno frecuente al reaparecer actividad elctrica despus de soltar el clamp artico. Mientras se mantiene la perfusin la arritmia no se acompaa de alteracin del flujo sanguneo a los rganos, por lo que hay ms tiempo para actuar. Sin embargo el miocardio puede sufrir isquemia por bajo flujo y aumento del consumo de oxgeno. Por otro lado el uso excesivo de antiarrtmicos y desfibrilacin puede tambin deprimir la funcin cardiaca. Tipos ms frecuentes: Fibrilacin auricular, extrasstoles, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, bloqueos

Manejo: Lidocaina: bolos de 1 mg/kg. Dosis mxima de 2 mg/kg.; Desfibrilacin: 20-30 Joule, hasta 50 joule; magnesio, potasio, segn la indicacin del anestesilogo. Uso de marcapasos en caso de bloqueo cardiaco.

16- RESPONSABILIDADES DEL PERFUSIONISTA El perfusionista debe cumplir los siguientes requisitos: Bien entrenado en el manejo y tcnicas de la circulacin extracorprea Organizado y ordenado en su trabajo Responsable y puntual Metdico y sistemtico en el desarrollo de la perfusin Debe conocer las condiciones particulares del paciente Mantener una atencin permanente a las condiciones del circuito, revisando permanentemente el estado de las conexiones y de los flujos Coordinarse desde el inicio de la ciruga con banco de sangre Revisar permanentemente la condicin clnica del paciente Seguir un protocolo de manejo estricto y estandarizado de la perfusin Realizar un chequeo completo pre-bypass Mantener durante el procedimiento una comunicacin permanente con el cirujano y anestesilogo Mantener el circuito operativo hasta el trmino de la ciruga Registrar en forma completa y ordenada el procedimiento en la hoja de perfusin

Bibliografa:
1.- Utley J: Cardiopulmonary bypass. Cardiovascular engineering, 1996; 1(1): 7-26 2.- Casthely P, Bregman D: Cardiopulmonary complications and Pharmacology. 1991, 538 pgs. Bypass, Physiology, Related

3.- Ionescu MI: Techniques in Extracorporeal Circulation. 2nd Ed. 1981, 721 pgs. 4.- Gravlee G: Anesthetic Management of Cardiopulmonary Bypass. ASA Refresher Course, 1996 5.- Trittipoe R: Does Heparin Coating Matter? The Efficacy of Biocompatible Materials. 6th International congress of Cardio thoracic and Vascular Anesthesia. 1998 6.- Cook DJ.: Optimal Conditions for Cardiopulmonary Bypass. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2001; Vol 5 n4: 265-272. 7.- Glenn S. Murphy, Eugene A. Hessel ,Robert C. Groom: Optimal Perfusion During Cardiopulmonary Bypass: An Evidence-Based Approach. Anesthesia and Analgesia Volume 108, Issue 5 (May 2009) 8.- Hensley, Martin, Gravlee: A practical Approach to Cardiac Anesthesia. 3rd Ed. 2007