1|Kuisioner Kelompok 5 Komunitas

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMINA BINA MEDIKA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Bintaro Raya No. 10 Jakarta Selatan
FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN KOMUNITAS

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA 1. Identitas Kepala Kelarga a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Agama e. Pendidikan terakhir f. Pekerjaan g. Alamat h. Suku/kebangsaan i. Jumlah anggota keluarga :........................................ :....................................... :....................................... :........................................ :........................................ :....................................... :....................................... :........................................ :........................................

Copyright by JJ & RK

2|K

isio

Kelo

5 Ko

2. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Agama L/P Hub. dg KK Pendidikan Pekerjaan Tinggal dengan orangtua/atau di tempat lain

o yi


& RK

3|K

isio

Kelo

5 Ko

"

3. Anggota Keluarga Yang Meninggal

No Nama Anggota Keluarga Hub. Dg. KK Umur Sebab kematian Ket

4.

Data ImunisasiAnak (<5 Tahun) Jenis imunisasi No Nama bayi/balita Umur L/P BCG DPT Polio Campak Lainnya Ket

o yi
% &

& RK

'

4|K

isio

Kelo

5 Ko

5. Anggota keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan Ayah Ibu Anggota keluarga lainalasannya

6. Penghasilan Keluarga

> Rp. 500.000 Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 < Rp. 1.000.000

7. Kebiasaan anggota keluarga sehari-hari a. Nutrisi

Frekuensi makan

:..kali/hari

Waktu makan

teratur

tidak teratur

Co y i
@ A

by JJ & RK

5|K

isio

Kelo

5 Ko

s
: * beri tanda () pilih salah satu Jenis makanan kesukaan*

Jenis makanan yang disukai

No

Anggota keluarga

Tinggi garam
(ikan asin, telur asin, penggunaan garam > 2 sdt)

Tinggi gula
(dodol, minuman manis, gudeg)

Tinggi lemak
(daging, santan, gorengan)

Ti

i puri
a

(jero , bayam, meli jo, pe e)

` a b

Co y i
S T

by JJ & RK

6|Kuisi o

er Kelompo

5 Komuni as
e

Makanan pantang keluarga

: Makanan pantang*

No

Anggota keluarga Ada Tidak

Jenis makanan

Alasan

Kebiasaan minum keluarga

*bisa di isi lebih dari satu jenis minuman

No

Anggota keluarga

Jenis minuman*

Jumlah cc perhari atau gelas

Ket

Copyri

by JJ & RK

7|Kuisi oner Kelompo

5 Komuni as
p

b. Pola Istirahat

Penggunaan waktu istirahat No Anggota keluarga Waktu istirahat Cukup Kurang Ket

Copyri

by JJ & RK

8|Kuisi oner Kelompo

5 Komuni as
u

c. Rekreasi Kesempatan untuk rekreasi Kapan Jenis rekreasi Berapa kali dalam seminggu/sebulan : : : : ada tidak

d. Kebiasaan yang merugikan kesehatan Merokok Narkoba Minum minuman keras

B. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Rumah a. Status kepemilikan sendiri b. Dinding rumah permanen c. Lantai semi-permanen kayu sewa numpang

Copyri

by JJ & RK

9|Kuisi oner Kelompo

5 Komuni as

semen d. Langit-langit eternit e. Atap rumah seng f. Ventilasi

tanah

papan

kayu

bambu

tidak ada

genting : ada

ilalang tidak ada

lainnya

Jenisnya melalu

: jendela/pintu/lubang angin

g. Penerangan listrik lampu templok

h. Ukuran rumah..m2 i. Pembagian ruangan*

Kamar tamu kamar makan kamar tidur ruang keluarga dapur gudang mushola keluarga kamar mandi

: : : : : : : :

*isi ada/tidak

Copyri

by JJ & RK

10 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as

j.

Kebersihan rumah

baik

cukup

kurang

2. Fasilitas dapur a. Alat-alat masak menggunakan kayu bakar b. Tempat menyimpan peralatan dapur c. Ventilasi atap dapur d. Kebersihan dapur 3. Sampah a. Pembuangan sampah b. Tempat sampah c. Letak pembuangan sampah d. Barang bekas e. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : : : : ada terbuka tidak tertutup belakang rumah dibuang depan rumah ditimbun : : : dilemari ada tidak rak piring tidak cukup kurang : kompor gas kompor minyak kompor listrik

samping rumah disimpan :...............m 2

4. Sumber air

Copyri

by JJ & RK

11 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as

a. Sumber air minum b. Jarak sumber air dari WC c. Pencemaran air

: : :

Sumur gali

PAM

Sungai Kurang dari 10 m

Mata air

............

Lebih dari 10 m ada

tidak --------- kalau ada dari...........................jenis pencemaran beru pa............................. : : : berbau tawar keruh jernih tidak berbau asin berbau belerang ........... ..............

d. Kualitas air

: - warna - bau - rasa

e. Kebersihan sumber air

baik

cukup

kurang

5. Jamban/WC keluarga a. Pemilikan jamban bila tidak , buang hajat di b. Jenis jamban c. Letak jamban : : : : punya sungai cemplung didalam tidak kebun angsa latrine luar rumah kolam multi latring halaman rumah

Copyri

by JJ & RK

12 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as

d. Jarak jamban sumur e. Vektor Jenisnya f. Kebersihan jamban : ada

lebih10 m tidak

kurang 10 m

: lalat/kecoa/tikus/nyamuk : baik cukup kurang

6. Kamar mandi a. Pemilikan b. Letak c. Bak mandi d. Menguras bak mandi e. Kebersihan : : : : ada dalam ada tidak luar rumah tidak, terbuat dari ........................... : .kali/minggu baik cukup kurang

7. Pembuangan air limbah a. Jenis limbah b. Bak limbah c. Kontruksi : : ada permanen : rumah tangga tidak semi permanen darurat kandang industri

Copyri

by JJ & RK

13 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as
d

d. Saluran limbah

terbuka lebih depan rumah ada

tertutup kurang dari 10 m samping tidak belakang rumah

e. Jarak limbah dengan sumur : f. Letak : :

g. Vektor Jenis h. Bau limbah i. Kebersihan

:lalat/nyamuk/kecoa : : ada baik cukup tidak kurang

8. Kandang ternak a. Pemilikan b. Jenis hewan peliharaan c. Letak d. Kotoran dibersihkan e. Tempat pembuangan sampah kotoran ternak f. Kebersihan kandang : : : punya ayam depan rumah tidak kambing ; luas:............ sapi .. belakang dalam rumah

samping

:..............kali/ hari : sungai : baik dalam tanah cukup kurang

Copyri

by JJ & RK

14 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as
i

9. Halaman rumah a. Pemilikan b. Pemanfaatan c. Letak d. Kebersihan : : : : punya ya depan baik tidak tidak samping cukup ; luas...................m 2 ; berkebun/sayur/buah/beternak...................... belakang rumah kurang

10. Lingkungan rumah a. Geografi rumah b. Jarak dengan tetangga c. Suasana d. Lokasi 11. Fasilitas kesehatan : : : desa jauh ramai kota dekat tenang pinggiran berhimpitan pantai

: tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya

Balai Pengobatan

Posyandu

Puskesmas

RS

Dokter praktek

jarak dari rumah s...................km

12. Berapa waktu yang ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat

Copyri

by JJ & RK

15 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as
n

< 15 menit

15-30 menit

>30 menit

13. Apakah tersedia angkutan umum ke sarana pelayanan kesehatan terdekat ya tidak

14. Fasilitas transportasi keluarga ada tidak ada

bila ada: mobilpribadi/sepeda motor/sepeda/bis umum

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Apakah ada penyakit keturunan dikeluarga anda? bila ada... ada tidak ada

2. Apakah di keluarga anda pernah/sedang mengalami ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) lainnya Hipertensi (Darah tinggi) DBD (Demam Berdarah Dengue)

3. Anggota keluarga yang sakit pada 1 minggu terakhir

Copyri

by JJ & RK

16 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as
s

ya

tidak

bila ya, nama penyakit/gejala...siapa saja.

4. Jika sakit apakah pergi ke sarana pelayanan kesehatan ya tidak

jika tidak, alasan. 5. Riwayat alergi No Anggota keluarga Jenis alergi Keterangan

6. Riwayat penggunaan obat pada anggota keluarga ya tidak

jika ya, sebutkan

Copyri

by JJ & RK

17 | K u i s i o n e r K e l o m p o

5 Komuni as
x

*bagi yang mengalami D. ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)* No 1. Pertanyaan Dalam 1 bulan terakhir, apakah anak anda pernah didiagnosis menderita ISPA oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)? Jawaban dan uraian

2.

Dalam 1 bulan terakhir, apakah [NAMA] pernah menderita panas disertai batuk berdahak/kering atau pilek (Infeksi Saluran Pernapasan Akut/ISPA)?

3. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak sehari-hari ? 4. Apakah keadaan dapur anda mempunyai ventilasi yang baik ? 5. Adakah anggota keluarga ibu punya kebiasaan merokok dalam rumah? 6. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ? a. Sampai umur 6 bulan b. Tidak sampai umur 6 bulan Apakah anak anda menerima imunisasi lengkap?

7.

Copyri

by JJ & RK

18 | K u i s i o n e r K e l o m p o
E. Hipertensi (Darah Tinggi)* No 1. 2. 3.

5 Komuni as
}

Pertanyaan Apakah anda pernah didiagnosa menderita darah tinggi? Berapa tekanan darah anda pada saat diperiksa oleh petugas kesehatan? Apakah anda suka mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi garam? Apakah anda rutin memeriksa tekanan darah? Apakah anda rutin minum obat antihipertensi? Apakah anda sering mengalami stress? Apakah penyebab stress yang sering anda alami? (a)ekonomi (b)pekerjaan (c) keluarga (d)lain-lain

Jawaban dan uraian

4. 5. 6. 7.

F. DBD (Demam Berdarah Dengue)* No Pertanyaan Jawaban dan uraian

Copyri

by JJ & RK

19 | K u i s i o n e r K e l o m p o
1.

5 Komuni as

Apakah ada anggota keluarga yang menderita DBD atau menderita panas/demam, sakit kepala/ pusing disertai nyeri di uluhati/ perut kiri atas, mual dan muntah, lemas kadangkadang disertai bintik-bintik merah di bawah kulit dan mimisan, kaki/tangan dingin?

2.

Apakah ada teman sekolah, teman kerja, tetangga yang sakit DBD?

3.

Apakah ada jentik nyamuk di Tempat Penampungan Air (TPA) yang anda gunakan?

4.

Apakah anda menguras TPA minimal satu kali dalam seminggu?

5.

Apakah anda meniykat TPA saat menguras?

6.

Apakah TPA selalu dalam keadaan tertutup?

7.

Apakah anda memelihara ikan pada TPA? Apakah anda menggunakan bubuk Abate pada TPA?

8. 9.

Apakah anda memiliki pot/vas bunga dan tempat minum burung yang berisi air dan dapat menjadi tempat sarang nyamuk ?

Jika ya, apakah anda mengg antinya tiap 1 minggu sekali ? 10.

Copyri

by JJ & RK

20 | K u i s i o n e r K e l o m p o
11.

5 Komuni as

Apakah anda menimbun barang- barang bekas ( ban, kaleng, tempurung kelapa,btol dll. ) yang dapat menampung air?

12.

Apakah anda terbiasa menggunakan kelambu saat tidur?

13.

Apakah anda tebiasa memakai obat nyamuk? (a)Oles/lotion (b) B a k a r ( c ) S e m p r o t

14.

Apakah anda ter biasa menggantung pakai an?

15.

Apakah dilingkungan anda pernah dil akukan penyemprot an foggi ng?

Copyri

by JJ & RK