Appendicite Aigue

EPH Rahmouni Djillali Service de Chirurgie Gnrale DR Achab ML 2011-

Introduction


Frquence quasi quotidienne

1er diagnostic face une douleur abdominale 20 % des consultations urgentes en pdiatrie

Diagnostic surtout clinique

Apport rcent de l chographie

Nombreux piges diagnostiques Polymorphisme extrme + absence de // anatomo-clinique = Abstention coupable Vs Chirurgie inutile Un seul traitement : Appendicectomie non diffre Chirurgie traditionnelle Vs Vidochirurgie

Dfinition

Inflammation aigue ,non spcifique de l appendice caecal et dont l volution spontane peut se compliquer de pritonite.

Intrt
 

UMC Embryologique et Anatomique:



Topographie multiples

Pb DGC Chirurgie Rapport Anatomiques: Symptomatologie & Evolution

   

Physiopathologique et Ana-Path DGC: Clinique (+++) Morphologie: Echo + TDM Pronostic: Spontane CPC Ss TRT Favorable Thrapeutique: Chirurgical Coelio

Objectifs


Contributifs: Embryologie & Anatomie  Situation  Variation Anatomiques  Vascularisation Principaux Reconnaitre un Sd appendiculaire Connaitre la Physiopathologie de l Appendicite A Enumrer les Ex complmentaires pertinents Savoir diffrentier un Sd douloureux de la FID d une Appendicite Aigue Enumrer les moyen thrapeutiques adapts MEP une stratgie

Bases Embryologiques -IApparition vers la 11e - 12e semaine SA volution = celle de l anse intestinale primitive +++ 3 rotations anti-horaires de 90 chacune + accolements postrieurs La position du ccum = Rsultat de la rotation du bourgeon ccal : HCD Gche Dt FID. La migration peut s arrter prmaturment ou se poursuivre dans le pelvis

Bases Embryologiques -II-

Bases Embryologiques -IIIArrt aprs la 2e rotation Position sous hpatique Absence de descente Position Haute Position normale en FID Excs de descente Position pelvienne Arrt aprs la 1ere rotation Msentre commun complet Position a G

Bases Anatomiques


Appendice:
Diverticule creux appendu la surface mdiane du ccum. Taille variable Vascularisation terminale : A. Appendiculaire (A.ICCA)

Situation et Rapports: Variable = Situation Normale ??? Peut tre:

Rtro-caecale (dans 65 % des cas) ; Pelvienne (dans 31 % des cas) ; Sous hepatique (en arrire du caecum) ; Mso-c liaque : vers la grande cavit pritonale. Localisation de Rfrence le point cutan de Mac Burney
Jonction1/3Externe -1/3 Moyen ( Ombilic EIAS)

Rle: Organe lymphode

rserve protge pour bactries amies
2007 William Parker, Centre mdical de l universit Duke (Durham, Caroline du Nord, tats-Unis)

Anatomie-Pathologique
Formation arrondie creuse d une lumire centrale. - une muqueuse avec pithlium cylindrique de surface et
glandes de Lieberkhn, - une sous-muqueuse avec nombreux follicules lymphodes, - une musculeuse, une sous-sreuse, un tissu adipeux - une sreuse.

Inflammation aigu localise. Fibrine et PN Dans la lumire: Perte de substance -- la sous-muqueuse ou plus-Infiltration de PN +/- importante en profondeur. Diffusion a toute la paroi Dissocie par des PN +/- altrs. (aspect tumoral ---- abcs paritaux) Atteinte de la sreuse: Congestion, dme et Hmorragie dans le tissu adipeux pri-appendiculaire Exsudats fibrino-leucocytaires sa surface = Pritonite).

Physiopathologie
PRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MCANIQUE APPENDICITE AIGU= Obstruction Aigue de L APPENDICE ILO-CCAL

Pullulation bienne

Stase d amont Distension

1 - Obstruction paritale Plaques lymphodes de Peyer 2 - Obstruction extrinsque Plicatures / Brides pritonales 3 - Obstruction intrinsque Stercolithe / Parasites /CE

Soufrance parietale Lymphatique Veineuse Arterielle

Hyperpression Douleur

Perfusion & Immunit Paritale Diffusion Infection Ischmie/Ncrose

Plastron Abcs Pritonite

DGC Clinique -ICRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE AA non complique Appendice en FID (90 % des cas)


SIGNES FONCTIONNELS Dbut brutal / volution rapide Douleur abdominale spontane Pri ombilicale ou pigastrique puis FID La composante pri ombilicale ou pigastrique PEUT MANQUER
Nauses > vomissements Ralentissement du transit / Constipation

SIGNES GNRAUX Fbricule autour de 38 Patraquerie Malaise gnral

DGC Clinique -IIDouceur / Patience / Mains rchauffes -- Examen complet 1 - Examen de l abdomen Douleur provoque en FID au point de Mc Burney Pression directe ou dcompression Dfense antalgique Valeur smiologique du TR ? Intrt classique : Exploration du CDS de Douglas : Douleur / Bombement Souvent douloureux chez l enfant par distension anale 2 - Le reste de l examen est normal AA = Douleur FID spontane et provoque Rien !

Biologie
Diagnostic avant tout clinique
1 - NFS
 

mais intrt d un bilan Paracliniques simple

Hyperleucocytose > 10 000 -Polynuclaires neutrophiles dans 75 % Ngative Peut tre normale (car cintique lente) inutile voir dangereuse car faussement rassurante

2 - Bandelette urinaire


3 CRP:
 

(Amalesh Int J Surg 2004, Johannson Acta Radiol 2007)

4 ProCalcitonine  +fiable car meilleure cintique

leve dans les formes graves mais intrt clinique ? (Sack BMC Surg 2006) Peu contributive

Rsultats non obligatoires ou non spcifiques

Morphologie -I1 ASP = Normal le plus souvent Inconstant mais spcifique

Stercolithe appendiculaire radio opaque

Frquents

mais non spcifiques

ilus du carrefour Anse sentinelle NHA en regard de la FID Attitude scoliotique antalgique

Faible rendement de l ASP ! On peut s en passer si cho

Morphologie -II2 - cho

Examen difficile mais fondamental Diamtre > 6 mm Rigide/douloureux/incompressible Paroi paisse > 3 mm / dstratifie Mso paissi Fausses membranes Doppler couleur Hyperhmie Plastron / Abcs appendiculaire, Epanchement DGC Diffrentiel (+++)

Morphologie -III3- TDM

Seul examen fiable pour les cas difficiles ou les terrains risque  Prendre en compte l irradiation induite  Littrature analyser avec esprit critique car sries monocentriques d experts, techniques parfois sophistiques et chronophages.  Surveillance clinique vs TDM: A intgrer dans une stratgie de rduction des cots de prise en charge TDM normal pas d hospitalisation

Morphologie -IV

structure tubulaire paroi paissie et rehausse, lumire distendue par du liquide ou collabe, Infiltration de la graisse pri-appendiculaire (densits hydriques linaires ou punctiformes) + paississement du fascia de Toldt, Stercolithe appendiculaire, unique ou multiple(appendicites compliques) Phlegmon appendiculaire (masse de densit tissulaire, contours irrguliers), Abcs collect (contenu liquide, bulles d'air ou un niveau hydro - arique , circonscrit par une paroi rehausse); peuvent tre multiples et se dvelopper distance.

  

Formes Cliniques


F. Topographiques
Retro-coeccale Mesocoeliaque Sous hpatique Pelvien

Pb DGC
Dlr Lombaire, Psoitis, DGC : Pathologie urinaire Occlusion aigue fbrile DGC : Cholcystite Aigue SF: Urinaire + Rectaux. DGC : Affection Gyn - Obs. Mortalit +++ Morbidit +++

F. Graves d emble
Gravit Gnrale Gravit Locale (PAG/PAL)

F. selon Terrain
Enfant Femme enceinte Sujet Ag Tares: Immunodprim ,Risque Endocardite, Ss mdicament spcifique

Evolutions
Appendicite Aigue
FLORE ANAROBIE > AEROBIE PERMATION > PERFORATION

COMPLICATIONS SEPTIQUES PRITONEALES

PRITOINE PRI-APPENDICULAIRE PRITONITE AIGU LOCALISE EXTENSION
PAG 2Tps

GRANDE CAVIT PRITONEALE PRITONITE AIGU GNERALISE

PLASTRON
PAG 3 Tps

"FUSES" PRITONEALES SOUS-PHRNIQUES / DOUGLAS

ABCS PRI APP

SEPTICMIE MTASTASES

Traitement -IIl est chirurgicale

Qui: Toute Appendicite et non Sd douloureux de la FID Grands sries d Appendicectomie Blanche Evolutivit ++++ (Surveillance) Quand: A chaud: AA non complique PAG PAL /Abcs Diffre: Plastron Terrain particulier Prparation a l acte ou a l AG

Traitement -II

Comment:
ABORD : Coelio >> Laparotomie
Meilleur exposition Avantage paritale : Morbidit paritale Elargissement Exploration: DGC Rinsertion Sociale

GESTE DE BASE = L APPENDICECTOMIE

Exrse de l appendice aprs ligature du mso et de la base appendiculaire enfouissement

LES GESTES ASSOCIS = fonction des donnes opratoires Lavage de la cavit pritonale drainage Problme du diverticule de Meckel : Recherche ? Exrse ?

Traitement -III

Les Antibiotiques:
En mode thrapeutique: - Refroidissement/ iatrognie opratoire potentielle lis au stade Ana Path - Patients ncessitants une prparation particulire lie aux terrain (Tares --- Mdicament) Tendance actuelle : Antibiothrapie exclusive dans certaines forme ??? Rduire les Appendicectomies blanches ? Inconvnient: Rcidive +++ Risque: Morbidit/Incidences Mdico-lgales

Conclusion
AA= Urgence Abdominale Chirurgicale la plus frquente Polymorphisme clinique & Absence de paralllisme anatomo-clinique Absence de corrlation Anatomo-Clinique

Penser l AA mme dans ses aspects les plus trompeurs

   

L chographie spcialise est le prolongement logique de l examen clinique Le diagnostic d AA doit conduire une appendicectomie non diffre
Le doute diagnostique doit conduire la mise en observation en milieu chirurgical +/- Exploration
L appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut pas libraliser les indication