Revisin temtica

Angiognesis: nueva terapia de potencial capacidad teraputica para las patologas isqumicas
Dr. Ricardo Ferreira Centro de Medicina Biomolecular Publicado en el N 27 de Antioxidantes y calidad de vida

Resumen La angiognesis puede ser definida como la formacin de nuevos vasos sobre arterias preexistentes a travs de un proceso de crecimiento celular. El avance de los conocimientos sobre angiognesis en los ltimos 20 aos, se nutri del explosivo crecimiento de la ingeniera gentica. El mayor estmulo inductor de angiognesis, es el grado y duracin de la isquemia, pero la gran variacin entre individuos determina que este mecanismo compensador sea impredecible. Suele acontecer que luego de la oclusin de un vaso importante, el desarrollo de circulacin colateral sea insuficiente para las necesidades del tejido afectado. Las terapias angiognicas buscan compensar este dficit. El mecanismo de angiognesis depende de un equilibrio entre molculas pro y antiangiognicas. Por lo tanto la primera estrategia de estas terapias, consiste en la identificacin en el ADN de los genes promotores de protenas angiognicas. Luego de una intensa etapa experimental, se han logrado identificar y reproducir varios factores angiognicos en la forma de ADN simple, plasmidos, y factores recombinantes. Los ms empleados son el FGF y el VEGF. Este artculo brinda una revisin actualizada de las diferentes molculas angiognicas, sus ventajas y limitaciones y los resultados de los diferentes estudios clnicos.

lNTRODUCCION El cirujano cardiovascular que trata de resolver la insuficiencia coronaria mediante el bypass con secciones de vena o arteria autlogas, se enfrenta con la limitacin de una reducida permeabilidad en el tiempo, por parte de la vena, y de una escasa disponibilidad por parte de la arteria. Existen adems pacientes con lesiones coronarias difusas que impiden un tratamiento invasivo exitoso. En ayuda y/o eventual reemplazo de estos procedimientos ha surgido la terapia angiognica. Angiognesis puede definirse como la formacin de nuevos vasos sanguneos a partir de vasos preexistentes. La circulacin colateral se halla constituida por dos tipos esenciales de vasos. Los primeros son similares a los capilares, con un dimetro aproximado a 10mM, y carecen de clulas musculares. Este tipo de vasos es el tpico componente del proceso de angiognesis 1. El segundo tipo de vasos son colaterales que poseen capa muscular y con dimetro que oscila entre 15mM y un milmetro. Estos vasos son producto del remodelado de conductos preexistentes 2. El fenmeno de angiognesis es relativamente comn en el organismo y se presenta en las siguientes circunstancias: y y y y Desarrollo de la placenta Crecimiento fetal Cicatrizacin de heridas Respuesta de un tejido a la isquemia

En situaciones patolgicas se observa angiognesis en los procesos tumorales y en el desarrollo de la placa ateromatosa. Estos dos aspectos sern analizados en captulo aparte. ESTUDIOS DE LA CIRCULACIN COLATERAL EN MODELOS ANIMALES Y FACTORES ANGIOGENICOS La mayora de los animales desarrollan circulacin colateral en condiciones de isquemia, pero a los fines prcticos se trabaja con animales grandes (perros, cerdos, etc.) para poder apreciar mejor el fenmeno. En general se utiliza un anillo ameroide rodeando una arteria coronaria importante que produce una oclusin lenta del vaso en el trmino de varias semanas lo que permite el desarrollo de circulacin colateral. Segn la especie con que se experimenta, vara el desarrollo de circulacin colateral. En este aspecto el cerdo posee un sistema relativamente similar al humano 3. El proceso de angiognesis requiere la sucesin de varios eventos: y y y y migracin y proliferacin de clulas endoteliales interrupcin o discontinuidad de las membranas basales expresin controlada de enzimas proteolticas capaces de degradar la matriz extracelular rearmado de una nueva matriz extracelular y formacin de las estructuras tubulares

Estas molculas solubles ejercen su estmulo angiognico acoplndose a receptores especficos de la membrana de las clulas endoteliales las que a su vez gatillan funciones en cascada en la clula. Factores angiognicos La angiognesis teraputica es la estimulacin del proceso natural de crecimiento de la circulacin colateral en tejidos isqumicos. En los ltimos 20 aos se produjo un considerable avance en el conocimiento de este complejo proceso, avance que se nutri del progreso explosivo que experiment la gentica y su rama la ingeniera gentica. El mayor estmulo para la angiognesis lo constituye la intensidad y duracin de la isquemia, pero grandes variables entre pacientes determinan que sea un proceso de desarrollo impredecible. A menudo el desarrollo de circulacin colateral es limitado e impide una adecuada restauracin del flujo luego de la oclusin de un gran vaso. Esta condicin puede explicar los cuadros de angina rebelde que presentan algunos pacientes. Heparina. Uno de los primeros agentes que se emplearon para aumentar el desarrollo de circulacin colateral, fue la heparina. Esta sustancia no constituye un factor angiognico per se, pero acta a travs de estos. Se ha comprobado que la heparina protege algunos factores de crecimiento como el "acidic" y el "basic fibroblast growth factor" (aFGF, bFGF), del calor y la inactivacin en medio cido. Adems la heparina estimula la liberacin de bFGF de los sitios de unin en la matriz extracelular 4 . Asimismo, la heparina facilita la unin del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) a los receptores celulares especficos, impidiendo que se una con otras molculas como la alfa-2-macroglobulina 5. En humanos, existen dos estudios que evidenciaron el beneficio de la heparina en el desarrollo de circulacin colateral. Fujita y col. 6 , administraron heparina a pacientes con angina estable de esfuerzo, luego de 10 das de tratamiento y ejercicio. Los pacientes que recibieron heparina mostraron mejora en la funcin cardaca respecto a

los controles. En una experiencia similar doble ciego aleatoria, 23 pacientes con angina estable recibieron durante 4 semanas heparina subcutnea o placebo. Durante las dos primeras semanas, los pacientes fueron sometidos a ejercicio al borde de la isquemia. Al trmino de la cuarta semana, se realiz ventriculografa con cmara gamma. La tolerancia al ejercicio sin isquemia aument en todos los pacientes tratados con heparina y en 62% de los del grupo placebo (p=0.03), asimismo hubo un significativo aumento del producto frecuencia/presin en el grupo tratado. Tambin se observ en este grupo una disminucin significativa en la cada de la fraccin de eyeccin durante el ejercicio 7. La inhibicin de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA), estimula la angiognesis Estudios recientes en modelos animales 8, sugieren que el sistema reninaangiotensina inhibe la angiognesis. Parece ser, que esta inhibicin es secundaria al bloqueo de xido ntrico (NO) por la angiotensina. Es sabido que el NO es una molcula reguladora de angiognesis, y que el sistema renina-angiotensina afecta al NO a travs de dos mecanismos: a) la bradiquinina, uno de los mensajeros de la NO sintetasa inducible (iNOS), es degradada por la ECA, y b) la angiotensina II estimula a la NADH oxidasa endotelial, aumentando la generacin de anin superxido, el cual a su vez reacciona con el NO para formar peroxinitrito, un compuesto txico 9-11. Investigadores de la Tufts University 12, produjeron isquemia en extremidades de conejos que fueron divididos en forma aleatoria en 4 grupos: un grupo que recibi captopril, un segundo grupo que recibi quinaprilat, un tercer grupo que recibi VEGF y un cuarto grupo placebo. Todos estos grupos fueron investigados en los das 10 y 40 post ciruga, realizndose determinaciones de la presin arterial, reactividad vasomotora y escore angiogrfico. Tanto el grupo que recibi quinaprilat como el que recibi VEFG mostraron una respuesta circulatoria superior a los grupos placebo y captopril. Los estudios de microscopa mostraron un aumento de la densidad capilar en los dos primeros. Estos resultados tambin evidencian que esta respuesta angiognica no es genrica para los inhibidores de la ECA, ya que el captopril no logr producir este fenmeno. Para explicar esta discrepancia, se especul que el captopril al presentar grupos sulfidrilos, inhibe la actividad de la metaloproteinasa zinc dependiente que a su vez, estimula en el endotelio el mecanismo de angiognesis. Protenas angiognicas FGF (fibroblastic growth factor). El mecanismo natural de angiognesis se halla controlado por el balance entre molculas pro y antiangiognicas reguladas en forma espacial y temporal. Por lo tanto la primera etapa en la ruta hacia la terapia angiognica consisti en identificar los genes del ADN generadores de protenas angiognicas. En 1985, Gimenez-Gallego y col. 13, describieron la estructura del factor de crecimiento fibroblstico o fibroblast growth factor (FGF) 14. Desde entonces se han identificado 9 protenas pertenecientes a esta familia. La liberacin de FGF ocurre cuando las clulas son daadas por isquemia, por acidosis o cuando las membranas celulares son mecnicamente alteradas 15. El FGF adems de ser un potente estimulante de la angiognesis tanto in vitro como in vivo, es mitognico para muchas clulas de tipo embrionario, por lo tanto no es especfico para el tejido endotelial. Tambin estimula la regulacin del factor de crecimiento endotelio vascular o vascular endothelial growth factor (VEGF).

En el lquido pericrdico de pacientes anginosos sometidos a ciruga de revascularizacin coronaria, se hallaron concentraciones elevadas de FGF, sugiriendo que este factor es producido por los miocitos en condiciones isqumicas y por ende responsable en gran parte de la angiognesis de estos pacientes. Al menos 6 estudios se han realizado en perros y cerdos con FGF que fueron sometidos a isquemia progresiva con anillo ameroide u oclusin trombtica de una coronaria mayor. A pesar de la diversidad de la metodologa, los resultados fueron concluyentes respecto al potencial angiognico del FGF 3. En estas experiencias se observ tambin que: a) cuanto ms precozmente se administre el FGF (an antes de que el ameroide ejerza su accin oclusiva), mayor es el desarrollo de la circulacin colateral; b) la circulacin colateral desarrollada es estable en el tiempo; c) a pesar de que el FGF es mitognico no se observ aumento de la proliferacin de msculo liso en arterias mecnicamente daadas; y d) en oclusiones agudas donde no hubo tiempo de que se desarrolle una circulacin colateral, tambin se logr una reduccin del rea de infarto. Esto se explicara por una accin hipotensora del FGF asociada a un aumento del flujo sanguneo del rea en riesgo. Este fenmeno se pudo apreciar porque el FGF fue administrado por va sistmica. En humanos esta va no es aconsejable por la inespecificidad del FGF que puede inducir una actividad mitognica en otros tejidos. La nica experiencia en humanos con FGF se realiz mediante inyeccin local de este factor en el miocardio. Este trabajo esta descripto en detalle ms adelante. VEGF(vascular endothelial growth factor). Esta protena exhibe un alto grado de especificidad para el endotelio, aunque en presencia de heparina puede tener afinidad con otras clulas. Al menos 4 tipos o isoformas de VEGF han sido identificados como productos de "splicing" alternativo, los factores de crecimiento alfa y beta, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, la angiogenina y la interleuquina-8 2.La hipoxia constituye un potente estimulante de la expresin de VEGF, produciendo la transcripcin y la estabilidad del mensaje 16. Cerca de 10 experiencias en cerdos y perros con oclusin progresiva por ameroide de un vaso coronario, han sido realizadas utilizando VEGF. Si bien la diversidad de la metodologa impide comparaciones precisas, parece que los resultados con este factor son similares a los obtenidos con FGF 3. Un hecho interesante con el empleo de VEGF es que a pesar de ser especfico para clulas endoteliales, puede estimular otros tejidos. Trabajos experimentales en cerdos demostraron que luego de la injuria por baln de arteria femoral, la administracin local de VEGF, produjo hiperplasia del msculo liso, lo que constituye un mecanismo contraproducente en estos casos 17. En la Tabla 1 se describen los genes utilizados tanto a nivel experimental como humano as como el objetivo clnico buscado. Tabla 1. Genes y objetivos Angiognesis VEGF, A,B,C,D, E FGF-1, 2, 4, 5 HGF Prevencin de Reestenosis VEGF, A, C eNOS, iNOS TIMPs, COX Control de hiperlipidemia Receptor LDL Receptor VLDL apoE, apoA-1 Proteccin de placa vulnerable TIMPs COX VCAM

MCP-1 PDGF-BB eNOS, iNOS 24245 25424

NFkB TK, CyA p53, Rb fas ligand 16, p21, p27

LCAT VCAM, ICAM Bloqueante de PDGF Bloqueante de TGFbeta Enzimas antioxidantes

25 452 242 254 254

VEGF: vascular endothelial growth factor; FGF: fibroblast growth factor; HGF: hepatocyte growth factor, MCP: monocyte chemotactic protein; PDGF: platelet derived growth factor; eNOS y iNOS: nitric oxide synthase; TIMP: tissue inhibitor of metalloproteinase; COX: cyclooxigenase; TK: thymidine kinase; CyA: cytosine deaminase; VCAM: vascular cell adhesion molecule; ICAM: intercellular adhesion molecule; LCAT:lecithin cholesterol acyltransferase. PLASMIDOS VECTORES Y VIAS DE ADMINISTRACION 1. Administracin del factor de crecimiento Plasmido El plasmido es una formacin circular de ADN que si es puesto en contacto con las membranas celulares, pasar en cantidad limitada dentro de la clula. Necesita por lo tanto un vehculo transportador o vector. Por lo tanto complejos de plasmidos o liposomas, retrovirus y adenovirus constituyen los vectores ms empleados para la transferencia de genes. Los liposomas o complejos de polmeros mejoran la entrega del plasmido de ADN hacia el citoplasma. Solamente una fraccin del plasmido de ADN penetra en el ncleo quedando fuera de los cromosomas desde donde dirige la expresin transgnica 17. Los retrovirus penetran en la clula a travs de receptores especficos, seguidamente el RNA genmico es transcripto en forma reversa al ADN de la clula. La mayor ventaja de los retrovirus es su larga duracin y sus desventajas residen en sus bajos ttulos y que solamente pueden liberar transgenes en la clula en estado proliferativo. Los adenovirus poseen un comportamiento similar y tambin requieren receptores especficos. Poseen la ventaja de que pueden producirse en altos ttulos pero su capacidad de expresin transgnica es limitada. Adems las primeras generaciones solan producir fenmenos inflamatorios 18. Habitualmente el plasmido es de Escherichia coli, al que se le extrae una porcin de ADN por mtodos enzimticos y se le inserta en el lugar libre el gen que codifica para el factor de crecimiento. El anillo es cerrado nuevamente por ligasas y reintroducido a la E. Coli que comienza a replicar el gen que a su vez es transmitido a las nuevas clulas. En la terapia gnica se introduce el plasmido en el tejido isqumico. En la terapia con protena recombinante se inyecta la protena en forma directa. 2. Implantacin de clulas inmaduras Se cultivan in vitro clulas embrinicas que por su inmadurez son pluripotenciales (stem cells) o sea que pueden diferenciarse en cualquier tipo de tejido al ser sometidas a condiciones especiales. Una vez diferenciadas se las introduce en el tejido receptor al cual reemplazan, por ejemplo miocitos implantados en el miocardio. En este caso no se estn utilizando factores sino directamente las clulas. Este procedimiento de terapia gnica se halla an en etapa experimental 19.

Vas de administracin de los genes La calidad y especificidad en las tcnicas de administracin de los genes determinan su eficacia. La transmisin a travs de catteres de ltima generacin ha mejorado el rendimiento de los genes 20. La transferencia intravascular de genes se halla limitada por las alteraciones anatmicas de las paredes enfermas, por aumento de fibrosis, presencia de placas ateromatosas y prdida de receptores. Hasta el presente esta desventaja solamente puede ser neutralizada con inyecciones directas de genes en el tejido isqumico. Recientes tcnicas tratan de penetrar la adventicia a travs de anillos de Silastic o geles biodegradables o por inyeccin directa en la adventicia 21-22. La inyeccin en el espacio pericrdico de factores de crecimiento angiognico posee la ventaja de poder concentrar ttulos altos de gene. Se ha considerado esta va para las cardiopatas isqumicas y otros tipos de miocardiopatas pero a nivel experimental 23 . Se espera el desarrollo de mtodos transcutneos seguros que reduzcan considerablemente el riesgo de hemorragias. EXPERIENCIA CLNICA CON PLASMIDOS Y TERAPIA RECOMBINANTE Se describen seguidamente dos experiencias relativamente pioneras, una sobre miembros inferiores y la segunda sobre el corazn, utilizando distintas tcnicas genticas. En ambos casos, la va de administracin fue por inyeccin intramuscular del gen. Se presentan tambin en Tabla 2 todas las experiencias que se han realizado en angiognesis. Algunos trabajos que se encuentran en marcha no figuran en la Tabla. Luego de una extensa investigacin en animales 24-28 , se paviment el camino para que Baumgartner y col. 29 aplicaran en humanos la terapia gnica. A tal fin se seleccionaron 10 pacientes con insuficiencia circulatoria perifrica severa sin respuesta al tratamiento mdico y que no eran pasibles de tratamiento quirrgico. Se les administr por inyeccin intramuscular directa en los msculos isqumicos el plasmido conteniendo el gen que codifica al VEGF y que fueron obtenidos de ingeniera gentica en la bacteria E. Coli. Se realiz un total de 20 aplicaciones por extremidad afectada en el curso de varios das. Para evaluar el fenmeno de angiognesis se realizaron estudios de angiografa por sustraccin digital y angiografa por resonancia magntica al comienzo del protocolo y tres meses despus de la ltima inyeccin. Los niveles plasmticos de VEGF fueron determinados por el mtodo de ELISA. Resultados No se observaron reacciones adversas ni de tipo inflamatorio. Todos los pacientes experimentaron mejora clnica respecto al dolor y la capacidad funcional. Algunos pacientes redujeron el tamao de sus lceras lo que permiti la aplicacin de injertos cutneos exitosos. La angiografa por sustraccin digital mostr la presencia de nuevas colaterales en 7 de los 10 pacientes tratados. La angiografa por resonancia magntica mostr mejora del flujo en 8 de los miembros tratados. Los resultados de la relacin del ndice brazo/tobillo antes del tratamiento (basal) y al trmino del mismo se expresan en la Figura 1. Figura 1 Experiencia con plasmido conteniendo el gen VEGF. Se observa un aumento franco en el ndice brazo/tobillo antes del tratamiento (basal) y al trmino del mismo

Experiencia clnica con protena recombinante Schumacher y col. 30 , utilizaron la protena recombinante en 20 pacientes sometidos a bypass aortocoronario por insuficiencia coronaria. Los participantes fueron divididos en forma aleatoria y doble ciego en un grupo tratado y grupo placebo. El grupo tratado recibi FGF-I humana. La ingeniera gentica aplicada consisti en la introduccin en cepas apatognicas de E. Coli de plasmidos con los genes que posean la codificacin para expresar FGF-I. El FGF-I fue luego separado y purificado por tcnicas de cromatografa, dilisis y HPLC. Cada paciente recibi infiltraciones de FGF-I en forma directa durante el acto quirrgico en regiones intramiocrdicas distales a la anastomosis distal de la arteria coronaria descendente anterior. Los paciente tratados recibieron un promedio de 0.01 mg/kg de peso de FGF-I. Al grupo placebo se le administr con la misma tcnica y en la misma dosis la protena FGF-I desnaturalizada por calor. Al trmino de 12 semanas del acto quirrgico, se realizaron estudios de angiografa por sustraccin digitlica. Las imgenes selectivas del implante mamario sobre la coronaria mostraron una pronunciada acumulacin de material de contraste que se extenda perifricamente alrededor de la arteria en un dimetro de 3 a 4 centmetros. Esta expresin del fenmeno de angiognesis no se observ en el grupo placebo. Tabla 2. Experiencias clnicas con terapia angiognica Autor Baumghartner Schumacher Isner Isner
31 30 29

Area tratada Miembro inferior Corazn Miembro inferior Miembro inferior

Forma de Transporte In. Intr. Intr. I. Intr. Catheter In.Intr. Cateter Cateter Catter Catter In.Intr Catter In. Intr. I.V.. I.V y Catter

Gene VEGF-A + FGF ++ VEGF-A + VEGF-A + VEGF-A + LACCZ +++ VEGF-A +++ 9 20 6 28 20 10

N Pac.

31 32 33

Loserdo Laitinen Makinen Laitinen Mann

36

Corazn Miembro inferior Miembro inferior Corazn Miembro inferior

37

34 35

47*

CZ/VEGF-A +++ 65 E2F decoy

ol

41* 21 24 52 15 178

Rosengart Laham Laham

38 39

Corazn Corazn Corazn Miembro inferior Corazn

VEGF-A +++ FGF-2 ++ FGF-2 ++ FGF-2 ++ hvEGF +++

Lazarous Henry
41

40

In. Intr.: inyeccin intramuscular; I.V. : inyeccin intravenosa. *Trabajos en marcha + :ADN sin vector; ++: Protena recombinante; +++ : Adenovirus; ol

:Oligonucletido.

Los grupos ms activos pertenecen al Saint Elizabeth Medical Center en Boston (Baumgartner, Isner y Loserdo), al Kuopio University Central Hospital en Finlandia (Yra-Hertusala, Maikinen y Laitinen), y al Beth Israel Descorness Medical Center de Boston (Simons, Rosengart, Selke y Laham). La mayora de estos trabajos, han enfocado la terapia gnica con el objetivo de estimular la angiognesis, pero tambin algunos investigadores han introducido va catter genes que inhiben la coagulacin o que estimulan la liberacin de xido ntrico como el VEGF para reducir el ndice de estenosis postangioplastia (ver Tabla 1). Segn Henry 41, an persisten los siguientes interrogantes: y y y y Eleccin del gen adecuado al efecto buscado Va de transporte adecuadav Dosis ptima Persistencia de los beneficios Terapia de reemplazo, complementaria o ambas?

Por lo tanto de acuerdo a estos interrogantes, el factor angiognico ideal debe reunir los siguientes postulados: y y y y y y y Potencial angiognico adecuado Beneficios clnicos persistentes en el tiempo Especfico al rea isqumica elegida Ausencia de efectos colaterales Readministracin posible Va de transporte no invasiva (oral or intravenosa) Econmico

EL LADO NEGATIVO DE LA ANGIOGENESIS En determinadas circunstancias patolgicas, el proceso de angiognesis no es beneficioso para el organismo. Esta situacin se presenta en los tumores y en la evolucin maligna (hacia la ruptura) de la placa ateromatosa. Los tumores de rpido crecimiento, es decir los rotulados como malignos, requieren de un aporte sanguneo de mayor rgimen que el tejido normal. Por estas razones el proceso de neovascularizacin o angiognesis es un fenmeno comunmente hallado en estos procesos. Dentro de los mecanismos de seales que inducen angiognesis, adems de las protenas mencionadas, podran incluirse los radicales libres del oxgeno. La doctora Sacerdote de Lustig y su equipo 42, administraron un antioxidante vegetal a ratones con adenocarcinoma mamario de alta tendencia metastsica, logrando reducir en un 50% la presencia de ndulos pulmonares. Se observ una franca reduccin de la angiognesis en el tejido tumoral de los animales tratados, y adems in vitro, se comprob que el aumento de radicales libres promova la angiognesis 43. Otros autores 44, habiendo observado que ciertas clulas tumorales poseen una baja actividad de la enzima antioxidante superoxido dismutasa, transfectaron clulas de un fibrosarcoma -que expresaba bajos niveles de esta enzima- con el gen de manganeso superxido dismutasa (Mn-SOD) expresndose en forma activa. El resultado fue una total supresin de la incidencia metastsica con respecto a las clulas del fibrosarcoma sin el tratamiento. La otra condicin en que la angiognesis es un proceso contraproducente se observa

en la evolucin de la placa inestable: Milei y col. 45 , estudiaron 165 placas ateromatosas obtenidas de ciruga de endarterectoma carotdea. El 70% de dichas placas presentaron trombos, hemorragia o ambos. Observaron tambin que en estas placas, haba un manifiesto proceso de angiognesis. Los neocapilares o vasa vasorum intraplaca, se hallaban dispuestos en la base y en los bordes del ncleo necrtico junto con infiltrado inflamatorio.( Figura 2). Figura 2 A: Ncleo lipdico de placa de ateroma. Linfocitos T (flecha) en contacto con un vaso de neoformacin (x1000). B: Base de una placa de ateroma carotdeo. Se observa un vaso de neoformacin en la capa media (M).

La presencia de hemorragia o trombos en una placa constituye un signo de debilidad de la misma, y es as que la presencia de trombos esta aumentada en las placas inestables. Por lo tanto se torna relevante el estudio de los mecanismos que conducen a la hemorragia intraplaca. La asociacin de neocapilares y hemorragia en las placas estudiadas por el Dr. Milei y col, no es casual. Con la expansin de la placa ateromatosa se produce un desarrollo concomitante de la vasa vasorum y el progresivo aumento en el espesor de la pared en cierta forma estimula la angiognesis a partir de la vasa vasorum que atraviesa la capa media e irrumpe en la placa 46. La asociacin de neocapliares con la hemorragia de placa resulta lgica, ya que aquellos poseen una pared simple de endotelio que se apoya en la membrana basal confiriendo una frgil estructura. A medida que estos nuevos vasos se aproximan al ncleo lipdico de la placa, aumenta su posibilidad de ruptura ya que dicho ncleo es dbil, carece de matriz de sostn y recibe y transmite el impacto de la onda de presin arterial sobre los capilares neoformados. CONCLUSIONES Diversos estudios descriptivos en humanos realizados en la ltima dcada, han indicado el beneficio que aporta la circulacin colateral. Con el desarrollo de los estudios epidemiolgicos en terapia tromboltica asociados a coronariografa precoz, se demostr que los pacientes que presentaban adecuada circulacin colateral se beneficiaban con un menor impacto del infarto en la funcin ventricular, menor tendencia al remodelado y al desarrollo de aneurismas. Adems estos pacientes obtenan mayor beneficio con la terapia tromboltica. Por otra parte, los pacientes con circulacin colateral, presentaban reas necrticas ms limitadas y los episodios de isquemia eran menores. Toda esta acumulacin de evidencias favorables determin que diversos investigadores buscaran por la va de la terapia gentica la forma de aumentar el desarrollo de la circulacin colateral. Superada la etapa experimental, se iniciaron los estudios clnicos. Los resultados de estos dos trabajos pioneros revelan que la terapia angiognica ha dado el salto de la fase experimental a la aplicacin clnica y todos los indicios sugieren que se ha instalado en forma definitiva. Hasta el presente, se la utiliz como un complemento a la ciruga de revascularizacin miocrdica en el caso del trabajo de

Schumacher, o como en el trabajo de Baumgartner limitada a pacientes que no tienen nada que esperar de la terapia convencional. Se requieren varias experiencias para determinar cual es el mtodo, la dosis y el vector ms eficaces, as como el desarrollo de tecnologas que eviten o anulen la capacidad proliferativa de otras clulas por parte de los factores angiognicos. Pero es indudable que se abre un campo formidable para el tratamiento de los tejidos isqumicos por obstrucciones arteriales. Palabras clave: angiognesis, angiotensina, enfermedad coronaria, fibroblast growth factor, isquemia, xido ntrico, vasculopata perifrica, plasmido, vascular endothelial growth factor Ampliar las Referencias de este artculo.