PREVIDNCIA SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1 - Emitente
1 - Empregador 2 - Sindicato 3 - Mdico 4 - Segurado ou dependente 5 - Autoridade Pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

(Ler atentamente as orientaes no verso antes do preenchimento) Empregador 3 - Razo Social / Nome 6 - Endereo 10 - Nome Acidentado 12 - Data de Nasc. 13 - Sexo
1 - Masc 3 - Fem

2 - Tipo de CAT
1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em:____/____/_____

4 - Tipo Bairro CEP

1 - CGC 2 - CEI 3 - CPF 4 - NIT 7 - Municpio 8 -UF

5 - CNAE

Rua/Av./N/Comp

9 - Telefone

11 - Nome da me 14 - Estado Civil

1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Vivo 4 - Sep. Judic. 5 - Outro 6 - IGN

15 - CTPS 18 - UF 19 - PIS/PASEP CEP

Serie

Data da emisso

16 - UF

17 - Carteira de Identidade 21 - Endereo

Data de emisso

Orgo Exp Bairro

20 - Remunerao mensal 22 - Municpio 23 -UF 28 - Aposentado?

1 - Sim 2 - No

Rua/Av./N/Comp 26 - CBO

24 - Telefone 29 - rea
1 - Urbana 2 - Rural

I - EMITENTE

25 - Nome da ocupao 30 - Data do acidente 35 - Local do Acidente

27 - Filiao Previdncia Social

1 - Empregado 2 - Trab. Avulso 7 - Seg. especial 8 - Mdico resid.

Acidente ou doena

31 - Hora do acidente 36 - CGC

32 - Aps quantas horas de trabalho?

33 - Houve afastamento?
1 - Sim 2 - No

34 - ltimo dia Trabalhado 39-Especif.do local do acidente

37 - Municipio do local do acidente

38 -\ UF

40 - Parte(s) do corpo atingida(s) 42 - Descrio da situao geradora do acidente ou doena

41 - Agente Causador 43 - Houve registro policial?

1 - Sim 2 - No

44 - Houve morte?
1 - Sim 2 - No

Testemunhas

45 - Nome 46 - Endereo 49 - Nome 50 - Endereo Rua/Av./N/Comp Bairro CEP 51 Municpio 48 - UF Telefone Rua/Av./N/Comp Bairro CEP 47 - Municpio 48 - UF Telefone

Local e data

Assinatura e carimbo do emitente 54 - Data 55 - Hora

II - ATESTADO MDICO

Atendimento

53 - Unidade de atendimento mdico 56 - Houve internao?

1 - Sim 2 - No

57- Durao provveldo tratamento dias

58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?

1- Sim 2 - No

Diagnstico Leso

59 - Descrio e natureza da leso 60 - Diagnstico provvel 61 - CID - 10

62 - Observaes

Local e data 63 - Recebida Em 66 - reconhecido o direito do segurado habilitao de beneficio acidentado?

1 - Sim 2 - No

Assinatura e carimbo do emitente 65 - Nmero do acidente NOTA:

1 - A inexatido das declaraes desta comunicao impricar nas sanes previstas nos arts.171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 1 dia til ps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho regerse- pelo art. 336 do Decreto n 3048/99 4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 2.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.

64 - Cdigo da Unidade

67 - Tipo
1 - Tpico 2 - Doena 3 - Trajeto

III - INSS

68 - Matricula do servidor

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA,MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.