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Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de santé Option A : Gestion des Systèmes de soin hospitaliers (GSSH

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Manager le développement durable, un défi pour l’hôpital public au XXIème siècle
Etude de cas : l’AP-HP et la gestion des déchets Marine TONDELIER
Docteur Stéphane DAVID
Développement Professionnel Continu Médical / Siège AP-HP

Pascal HOOP
Chef du département de la politique logistique Secrétariat général / Siège AP-HP

Directeur de Mémoire

Directeur de stage

« La terre, jadis notre mère, est devenue notre fille » Michel Serres

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Glossaire
AP-HP AGEPS ARS GH ADEME GRV C2DS HAS AP-HP CLIN HQE AGEPS CHSCT IFOP ARS CMR MCO ADEME CNIID NHS C2DS CNUEH ODD CLIN COV OMS CHSCT DALY ONG CMR PAMD CNIID DAS PAOH CNUEH DASR PCC COV DASRI PCT DALY DASRIA PDA DAOM PDE DAS DEHP PNSE DASR DPL PVC DASRI EVCI SCENIR DASRIA FHF DAOM SEDD DEHP SFHH DPL SNDD EVCI VHB FHF VHC Assistance Publique – Hôpitaux de Paris Agence générale des équipements et produits de santé Agence régionale de santé Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie Comité du développement durable en santé Comité de lutte contre les infections nosocomiales Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail Cancérogène, mutagène et reprotoxique Centre national d’information indépendante sur les déchets Conférence des Nations Unies sur l’Environnement Humain Composé organique volatil Disability-adjusted life year (année de vie ajustée sur l'incapacité) Déchet d’activité de soin Déchet d’activité de soin à risque Déchet d’activité de soin à risque infectieux Déchets d’activité de soin à risque infectieux et assimilés Déchets assimilés aux déchets ménagers Di(2-ethylhexyl) phtalate Direction de la politique logistique Espérance de vie corrigée de l'incapacité () Fédération hospitalière de France

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GH GRV HAS HQE IFOP MCO NHS ODD OMS ONG PAMD PAOH PCC PCT PDA PDE PNSE PVC SCENIR SEDD SFHH SNDD VHB VHC VIH

Groupe hospitalier Grand récipient vrac Haute autorité de santé Haute qualité environnementale Institut français d’opinion publique Médecine – chirurgie – obstétrique National health service, système de santé public du Royaume-Uni. Observatoire IFOP du développement durable Organisation mondiale de la Santé Organisation non gouvernementale Plan d’action management durable Pièce anatomique d’origine humaine Précaution complémentaire contact Piquant, coupant, tranchant Plan de déplacement des Administrations Plan de déplacement de l’entreprise Plan National Santé Environnement Polychlorure de vinyle Scientific committee on emerging and newly-identified health risks (Comité scientifique des risques sanitaires émergents et nouveaux) Stratégie européenne du développement durable Société française d’hygiène hospitalière Stratégie nationale du développement durable Virus de l’hépatite B Virus de l’hépatite C Virus de l’immunodéficience humaine (SIDA)

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Remerciements

En premier lieu, ma reconnaissance s’adresse conjointement à Pascal Hoop, chef du Département de la politique Logistique au siège de l’Assistance Hôpitaux de Paris (AP-HP) et au Professeur Stéphane DAVID, enseignant au sein du Master Analyse et Management des systèmes de santé de l’Université Paris 7. Ils ont en effet tous les deux accepté de me suivre tout au long de mon stage de fin d’étude et de la rédaction de ce mémoire, et ont enrichi ma réflexion de leurs conseils avisés.

Mes remerciements vont ensuite à Didier Cazejust et Jean-Rémy Bitaud, respectivement Directeur adjoint au Secrétariat général - en charge du patrimoine, de la logistique et du logement-, et Directeur du projet « Management durable » à l’AP-HP. Ils ont su, tout comme Pascal et Stéphane, faire preuve d’une grande disponibilité et me donner les moyens de mener à bien mes recherches.

Ce travail n’aurait pas pu aboutir sans le partage d’expérience auquel se sont également régulièrement prêtés mes collègues de l’AP-HP Catherine, Martine, Marina, Sophie, Caroline, Sophie, Denis, Pierre, Richard et Héléna. Que ce soit à l’occasion de visites technique ou au cours des repas partagés, ils ont alimenté mon analyse de leurs précieux commentaires tout au long de mon stage.

Mes remerciements vont enfin à ma famille et à mes proches pour leur soutien, à mes condisciples du Master pour leur bonne humeur et à Emmanuelle, Catherine, Martine et Pascal Hoop pour leurs relectures attentive, tant sur le fond que sur la forme.

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Sommaire

Glossaire________________________________________________________4 Remerciements___________________________________________________6 Sommaire________________________________________________________8 Introduction_____________________________________________________13
La fable du colibri..................................................................................................................................13 De la prise de conscience écologiste à la recherche de solutions..........................................................14 L’émergence très progressive du concept de développement durable..................................................14 L’arrivée du développement durable dans les politiques publiques......................................................15 Une révolution copernicienne................................................................................................................15 Du développement durable au management durable ............................................................................17 La spécificité des hôpitaux publics........................................................................................................17

Définir le développement durable____________________________________21 1.Hôpitaux publics et développement durable : genèse et état des lieux_____25
1Le développement durable dans les hôpitaux publics: une « évidence paradoxale »..............26

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1.1 Le développement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l'hôpital public______26 1.1.1D’abord ne pas nuire, ensuite soigner................................................................................................26 1.1.2Un impact économique et environnemental majeur...........................................................................29 1.1.3Service public hospitalier et exemplarité...........................................................................................32 1.2 Le management durable comme défi pour l'hôpital public___________________________________34

2 Le DD à l'hôpital public, de la mise en conformité à la politique volontariste.......................36
2.1 Les évolutions de la réglementation_____________________________________________________37 2.1.1L’exemple de la réglementation des déchets dits dangereux.............................................................37 2.1.2Les autres évolutions de la réglementation portant le développement durable à l’hôpital public.....38 2.1.3Le développement durable dans la certification des établissements de santé....................................39 2.1.4La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de l’Environnement avec les fédérations hospitalières...................................................................................41 2.2Les outils accompagnant les hôpitaux dans leur aspiration à un management plus durable__________43 2.2.1Les outils d’aide à l'évaluation...........................................................................................................43 2.2.2Les outils d’aide à l’information et à la prise de décision..................................................................45 2.2.3Les outils d’aide à la mise en œuvre..................................................................................................46 2.3 Les initiatives volontaristes innovantes des hôpitaux publics_________________________________46

2.Cas pratique : l’impulsion du management durable à l’AP-HP et l’exemple des déchets infectieux et de la filière carton___________________________49
Méthodologie.........................................................................................................................................50

3L’engagement progressif de l’AP-HP dans une démarche de développement durable...........51
3.1Une institution dont la singularité ne favorise pas le management durable_______________________51 3.1.1La problématique de la taille poussée à son paroxysme....................................................................52 3.1.2L’hétérogénéité de l’institution..........................................................................................................53 3.1.3Le contexte budgétaire et la réorganisation de l’AP-HP....................................................................55 3.2 Relever le défi du management durable à l’AP-HP_________________________________________56 3.2.1La mise en place progressive du développement durable à l’AP-HP................................................57 3.2.2La méthode.........................................................................................................................................58 3.2.3Le « Plan d’action management durable » (PAMD) et son bilan......................................................59

4Etude de cas : la politique des déchets à l’AP-HP......................................................................60
1.1Les déchets d’activité de soin à risque infectieux et assimilés (DASRIA) à l’AP-HP________________61 1.1.1Des déchets à la gestion étroitement réglementée..............................................................................62 La réglementation de l’entreposage des DASRI...................................................................................63 Visite technique de l’hôpital xxx et vérification du respect de la réglementation.................................64 1.1.2Une problématique économique majeure...........................................................................................65 L’importance du tri à la source..............................................................................................................66 Sur-tri et pratiques professionnelles.....................................................................................................67 1.2 La filière carton____________________________________________________________________70

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1.2.1Les enjeux de la filière carton............................................................................................................71 1.2.2La mise en place de la filière carton à l’APHP..................................................................................72

3.Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable de la santé ?_______________________________________________________75
5 La politique des déchets à l’AP-HP : bilan et perspectives......................................................76
5.1 La politique des déchets et la mise en œuvre opérationnelle du développement durable____________76 5.2Des pistes pour améliorer les résultats de la politique des déchets_____________________________77 5.2.1Sensibiliser.........................................................................................................................................77 5.2.2Donner les moyens de bien faire........................................................................................................78 5.2.3Former................................................................................................................................................79 5.2.4Informer..............................................................................................................................................80 5.3Elargir la réflexion à d'autres champs de la vie hospitalière__________________________________81 5.3.1Le meilleur déchet, c'est celui qu'on ne produit pas...........................................................................81 5.3.2Adapter les infrastructures.................................................................................................................81

6 Quel avenir pour le management durable à l’AP-HP et dans les hôpitaux publics ?.............82
6.1Le management durable dans les établissements publics: point d'étape__________________________83 6.1.1Une problématique désormais intégrée par les établissements hospitaliers.......................................83 6.1.2Des résultats concrets encore insuffisants..........................................................................................84 6.2Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression__________________________85 6.2.1Le développement durable, une notion encore floue pour beaucoup d'acteurs hospitaliers..............86 6.2.2Les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre concrète du management durable.......................88 6.3Marges de progression et leviers d'action: du développement durable au management durable______89 6.3.1La problématique économique, frein ou levier?................................................................................89 6.3.2Volontarisme politique et pilotage du management durable..............................................................91 6.3.3Un besoin de formation et d'information...........................................................................................92 6.3.4Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hôpital..........................................................93 6.3.5Créer des synergies et présenter les choses de manière positive.......................................................94 6.4Perspectives: quel hôpital durable en 2050?_______________________________________________95

7Une santé plus durable en 2060 ?................................................................................................99

Conclusion_____________________________________________________104 Bibliographie___________________________________________________106
Ouvrages..............................................................................................................................................106 Articles de périodiques........................................................................................................................106 Rapports et documents officiels...........................................................................................................108 Travaux de recherche...........................................................................................................................110 Congrès et séminaires..........................................................................................................................111

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Textes de loi.........................................................................................................................................111 Sites internet........................................................................................................................................112 Entretiens.............................................................................................................................................113

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Introduction

La fable du colibri
La fable dite « du colibri » a pour décor une forêt tropicale, ravagée par un gigantesque incendie. Tous les animaux sont affoléPage 13 sur 113s, et dans un brouhaha de cris, de pleurs et de lamentations, ils prennent la poudre d’escampette, ou alors se terrent, incapables de réagir à la destruction de leur environnement. Seul un petit colibri tente d’éteindre le brasier, s’échinant à enchaîner les aller-retour jusqu’à la rivière, d’où il revient une goutte d’eau dans le bec qu’il jette dans les flammes. Un toucan, inerte, l’interpelle : « Tu es fou Colibri ! Toi, si petit, tu n’arriveras jamais à éteindre le feu tout seul ! ». Et le gracile oiseau de lui répondre : « Je sais, mais je fais ma part »1. L’agriculteur, philosophe et écologiste Pierre Rabhi raconte souvent cette légende amérindienne lors de ses conférences, et s’en est même inspiré pour créer le « Mouvement Colibris », qui constitue une plate-forme de rencontre et d’échange à destination de tous ceux qui veulent eux aussi « faire leur part ». L’idée est qu’il n’y a pas de petits gestes si nous les faisons tous.

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YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri

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De la prise de conscience écologiste à la recherche de solutions
Une métaphore s’impose entre l’incendie de la fable du colibri et le carrefour de crises que traverse notre société actuelle : réchauffement climatique, crises financière, économique et sociale, recul de la biodiversité, épuisement des ressources naturelles, pollutions, explosion des maladies chroniques dites de civilisation (cancers, affections respiratoires, obésité, maladies cardio-vasculaires, etc). Et la question se pose forcément de savoir quelles réponses peuvent y être apportées. Comme dans la fable du colibri, il semble qu’il n’y ait pas de solution miraculeuse, automatique ou même simplement évidente au creusement des inégalités et à la détérioration de notre environnement. Ce sont chacune de nos activités qui, agrégées, sont à l’origine de ces tendances, et seule la modification collective de nos comportements individuels est susceptible de les infléchir. C’est bien le sens de la célèbre formule « Agir local, penser global », employée pour la première fois lors du Sommet de l’environnement de 1972 par René Dubos, agronome et biologiste français. C’est au début des années 1970 que remontent les prémisses d’une réelle prise de conscience écologiste : en 1972 parait le rapport Halte à la croissance - aussi appelé Rapport Meadows - du Club de Rome, groupe de réflexion réunissant des scientifiques, industriels, économiques et hauts fonctionnaires issus de 53 pays et préoccupés par les problèmes complexes auxquels font face leurs sociétés. La même année a lieu à Stockholm la Conférence des Nations Unies sur l’Environnement Humain (CNUEH) - rétrospectivement qualifié de premier Sommet de la Terre -, qui place pour la première fois les questions écologiques au rang des préoccupations internationales. Dès le départ, l’écologie est traitée dans son sens large, c’est-à-dire comme le rapport entre un ou des individus et leur entourage, qu’il soit minéral, végétal, animal ou même humain. L’écologie n’est donc pas juste environnementaliste : elle est aussi profondément économique et sociale, les trois problématiques étant intimement liées.

L’émergence très progressive du concept de développement durable
C’est dans ce même état d’esprit qu’émerge dans les années 1980 le concept de développement durable. Traduction de l’anglais « sustainable development », le terme apparait pour la première fois dans un rapport de l’Union internationale pour la conservation de la nature de 1980 intitulé La stratégie mondiale pour la conservation, avant d’être repris, défini et popularisé par le Rapport Brundtland de la Commission mondiale sur l’environnement et le développement en 1987, comme « un développement qui répond aux besoins des générations du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs »2.
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COMMISSION ET LE DEVELOPPEMENT, Notre avenir à tous, dit Rapport Brudtland, Partie 1, chapitre 2

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Le concept de développement durable - bien qu’utilisé par Edith Cresson dans son discours de politique générale le 22 mai 1991 à l’occasion de la création du premier Ministère français de l’Environnement -, ne sera largement médiatisé auprès du grand public qu’en 1992, à l’occasion du deuxième sommet de la Terre à Rio de Janeiro, qui se termine par l’adoption de la Déclaration de Rio3 et de l’Agenda 214, et officialise la prise en compte des trois piliers du développement durable : progrès économique, justice sociale et préservation de l’environnement.

L’arrivée du développement durable dans les politiques publiques
La fin du XXe siècle est donc celui de la prise de conscience écologiste et de l’avènement d’un nouvel outil pour faire face aux crises économique, sociale et environnementale : le développement durable. Mais la déclinaison locale qu’il sous-tend est lente à se mettre en place, et c’est seulement au début du XXIe siècle que l’impact du développement durable sur les politiques publiques commence à se ressentir. En 2005 en effet, trois ans après que Jacques Chirac se soit exclamé au sommet mondial de Johannesburg que « Notre maison brûle et [que] nous regardons ailleurs », la Charte de l’environnement entre dans la Constitution française, consacrant un nouveau droit individuel : le « droit de chacun à vivre dans un environnement équilibré et respectueux de sa santé »5. L’influence du développement durable sur les politiques publiques se concrétisera ensuite en 2007 lors du Grenelle de l’Environnement, puis le 3 décembre 2008 lors de la signature d’une circulaire pour un Etat exemplaire en matière de développement durable par le Premier ministre, et enfin deux ans plus tard, à l’occasion de l’adoption d’une Stratégie Nationale du développement durable.

Une révolution copernicienne
Aujourd’hui, le développement durable est donc réellement intégré aux politiques publiques en France. Mais la chronologie qui vient d’être exposée montre que le développement durable s’est
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La « Déclaration de Rio sur l’environnement et le développement » est un texte fondateur de 27 principes qui précise la notion de développement durable. La déclaration n’est pas juridiquement contraignante, l’objectif étant plutôt que les gouvernements se sentent moralement obligés d'adhérer à ses principes. 4 L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIème siècle adopté par 173 chefs d'État lors du Sommet de la Terre à Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action décrit les secteurs où le développement durable doit s’appliquer dans le cadre des collectivités territoriales mais également par des entreprises, des collèges ou des lycées, et même des hôpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi variés que la pauvreté, la santé, le logement, la pollution de l’air, la gestion des mers, des forêts et des montagnes, la gestion de l’eau, de l’agriculture et la gestion des déchets.
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CHARTE DE L’ENVIRONNEMENT , article 1er

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mis en place très progressivement. Cette lenteur résulte du fait qu’il constitue une véritable révolution copernicienne pour nos sociétés. Le développement durable impose en effet un nouveau regard sur l’action publique et privée. Pour se conformer à l’objectif de durabilité, nos actions doivent désormais être examinées au travers d’un triple prisme : économique, social et environnemental. C’est le sens du célèbre schéma reproduit cidessous, qui met en valeur les interdépendances existant entre les trois piliers du développement durable.

Figure 1- Schéma des trois piliers du développement durable

De surcroît, le « Penser global, agir local » nécessite, outre de décliner les actions durables sur chaque territoire, de faire en sorte que ces actions soient transversales, et transcendent tous les secteurs, toutes les politiques, tous les champs de la vie sociale. C’est dans cette optique que les établissements de santé, qui rappelons le représentent 4000 établissements répartis sur tout le territoire, près d’un million de professionnels, 60 millions de m2 de locaux, et sont visités chaque année par un français sur deux, ne peuvent pas se soustraire à la logique du développement durable6.

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MINISTERE DE L’ECOLOGIE, DE L’ENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fédérations hospitalières, page 4

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Du développement durable au management durable
Le développement durable constitue donc un nouveau paradigme à l’échelle internationale, et sa représentation simple ne doit pas masquer la complexité de sa mise en œuvre. Or si souvent, « il y a pléthore de théories et de concepts et déficit de réalisation » - pour reprendre les termes de Pierre Rabhi -, les menaces pesant sur la planète et la cohésion sociale interdisent au développement durable de rester lettre morte. Pour cette raison, ce concept a priori plutôt universel et abstrait doit être rendu opérationnel, et donc se traduire en langage managérial. C’est pour cette raison que se démocratise aujourd’hui la notion de « management durable », qui consiste à intégrer dans la prise de décision, et à prendre en compte dans la gestion et la gouvernance d’une institution, les principes du développement durable. Or si l’adhésion est aujourd’hui massive sur le constat des crises économiques, environnementales et sociales et sur le bien fondé du développement durable, il y a toujours un décalage important entre la communication, « l’affichage » de mesures, et leur mise en œuvre opérationnelle. La question la plus importante aujourd’hui est donc de savoir comment passer des intentions aux actes.

La spécificité des hôpitaux publics
Ce mémoire s’inscrivant dans le cadre de la validation d’un Master 2 « Analyse et Management des établissements de santé », il traitera donc cette problématique sous l’angle plus spécifique des établissements de santé, et plus précisément des hôpitaux publics. Pour avoir rédigé il y a trois ans un mémoire de sociologie des organisations sur les conflits d’acteurs à l’hôpital public7, l’auteur de ce mémoire sait que ce dernier est une institution complexe à piloter – du fait à la fois de ses missions, des lourdes et légitimes exigences qui y prévalent en matière de sécurité, de sa sociologie, mais aussi des réorganisations, restructurations et restrictions budgétaires qu’il subit. Analyser le management durable des hôpitaux publics offrira donc un éclairage tout particulier sur la question de la mise en œuvre opérationnelle du développement durable. En quoi est-il particulièrement important que les hôpitaux publics adoptent un management durable ? Etant donné que le soin reste bien sûr la mission centrale des établissements de santé, quelles marges de manœuvre reste-t-il pour le management durable et comment le concilier avec les contraintes budgétaires propres à l’hôpital tout en restant intransigeants sur la qualité des soins et la sécurité ? Quels sont les freins, mais aussi les leviers existant à l’hôpital, susceptibles de faciliter la mise en œuvre du management durable, et quelles sont les perspectives pour le développement durable à l’hôpital public à court, moyen et long termes ?
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Marine TONDELIER, Les conflits d’acteurs à l’hôpital public à l’épreuve de la nouvelle gouvernance hospitalière : le cas de la mise en œuvre des pôles d’activité et du conseil exécutif

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Afin de répondre à cette problématique, il a été procédé un examen approfondi de la littérature existante, afin que le présent mémoire s’appuie aussi bien sur le corpus législatif et réglementaire en vigueur que sur les revues spécialisées, les rapports et guides officiels et les travaux de recherche ayant déjà été réalisés. Quelques entretiens ont également été menés avec des acteurs clés de la mise en œuvre du développement durable dans les hôpitaux publics. Enfin, le présent travail a été rédigé parallèlement à un stage de trois mois au sein du Département de la politique logistique du siège de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, qui a été l’occasion de multiples échanges sur le sujet et un terrain d’étude privilégié, notamment sur la question de la gestion des déchets hospitaliers, qui sont au centre des préoccupations économiques, écologiques et de sécurité de tous les établissements de santé. Il a en outre été procédé au cours de ce stage à une enquête auprès des 12 directeurs de groupements hospitaliers que compte l’institution (ou de leur adjoint, le cas échéant), réalisée au moyen d’entretiens téléphoniques et selon la méthode du questionnaire.

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Les réflexions inspirées par ces différentes sources permettront de répondre aux problématiques soulevées par le sujet en trois temps.

L’analyse se concentrera dans une première partie sur les raisons et les manifestations de l’implication des hôpitaux dans une stratégie de management durable. Il s’agira notamment de réfléchir au paradoxe selon lequel le statut, les missions et le poids du secteur public hospitalier y rendent le management durable à la fois nécessaire et complexe à mettre en œuvre. Une fois ce contexte appréhendé, le mémoire se focalisera sur la situation spécifique de l’AP-HP et sur un cas pratique étudié en cours de stage : la politique des déchets, et plus particulièrement le traitement des déchets à risques infectieux et l’installation d’une filière carton. Cette analyse offrira un exemple concret des spécificités de la mise en œuvre pratique du développement durable au quotidien dans un service hospitalier. Finalement, la troisième et dernière partie dressera le bilan à la fois de l’analyse générale menée en première partie et du cas pratique examiné en seconde partie, ce qui permettra de réfléchir aux freins, aux leviers et aux perspectives du management durable à l’hôpital public.

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Propos préliminaires : Définir le développement durable

Sur le moteur de recherche Google, on trouve 15 800 000 résultats francophones à la requête « développement durable », ce qui - cumulé au nombre de séminaires et colloques organisés chaque année sur le thème et à la place qu’a pris ce concept dans tous les champs de la société, du marketing à l’immobilier en passant par le tourisme et l’énergie -, montre le succès d’un terme qui n’a pourtant que vingt-cinq ans. Un sondage réalisé en mars 2009 pour le Comité 21, l’Institut LH2 a d’ailleurs souligné que 9 français sur 10 déclarent avoir déjà entendu parler du développement durable (ce qui représentait un gain de 13 points par rapport à une mesure identique réalisée l’année précédente et de 36 points par rapport à 2004)8. On entend, lit et utilise donc de plus en plus le terme de « développement durable ». Pourtant, le sens exact de cette expression est relativement méconnu du grand public. Le sondage précité a en effet démontré que si le développement durable est désormais inscrit dans le champ lexical des Français quels que soient leur sexe, leur origine sociale et leur âge, il n’en est pas de même pour son contenu. En effet, seuls 35% des sondés avaient alors affirmé pouvoir en donner une définition précise, le sondeur rappelant que cela équivaut aux scores de 2005/2006, alors que les Français
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Institut LH2, Les français et le développement durable : Entre désir d’y croire et volonté de faire, sondage réalisé par téléphone les 27 et 28 mars 2009, échantillon de 1058 personnes, représentatif de la population française âgée de 15 ans et plus, selon la méthode des quotas appliquée aux variables suivantes : sexe, âge, profession du chef de famille, après stratification par région et catégorie d'agglomération.

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semblaient avoir mieux intégré les principes de ce nouveau paradigme lors des débats du Grenelle de l’environnement en 2008.

De surcroît, ce chiffre de 35% n’est pas le chiffre de ceux qui sont effectivement à même de définir précisément la notion, mais le chiffre de ceux qui affirment pouvoir le faire. Or si l’on avait demandé à ces personnes d’exprimer la définition qu’il avaient en tête, on aurait à coup sûr constaté que la plupart d’entre eux en avaient une perception quasi exclusivement environnementale. Toutes les études conduites sur le sujet révèlent en effet que lorsque l’on demande aux sondés d’explicité ce qu’ils entendent par « développement durable », c’est le seul pilier environnemental qui est le plus souvent cité. Cette tendance a d’ailleurs été vérifiée au cours du travail préparatoire à la rédaction de ce mémoire, puisque dans la plupart des entretiens semi-directifs, la discussion s’est focalisée sur l’aspect environnemental du concept jusqu’à ce que les questions posées finissent par amener l’entretien sur le pilier social.

Aussi un petit travail de mise au point et de définition du concept est-il nécessaire avant d’entamer la réflexion sur le management durable des hôpitaux publics.

Le développement durable associe indissociablement trois piliers : l’économique, le social et l’environnemental, même s’il a tout d'abord été défini de manière assez restrictive. La notion, telle que la présente le Rapport Brundtland de 1987, est en effet présentée de manière assez vague (« un développement qui répond aux besoins du présent sans compromettre la capacité des générations futures à répondre aux leurs »), mais renvoie surtout à des préoccupations environnementales. Or le constat qui participe de l'émergence de la notion de développement durable est double - la fracture Nord/Sud et la recherche d’un développement humain, ainsi que la crise écologique accompagnée de l’urgence de sauvegarder l’environnement - et ne se cantonne donc pas à la volonté de « protéger la planète ». D’une part, le terme de « développement » renvoie en effet à un processus conduisant à l'amélioration du bien-être des humains, dans lequel l'activité économique et le bien-être matériel demeurent essentiels mais qui prend par exemple tout autant en compte la santé, l'éducation, la préservation de l'environnement, l'intégrité culturelle, etc. Tandis que d'autre part, l'adjectif « durable » insiste sur la notion de temps c'est-à-dire pour une amélioration sur le long terme du bien-être de tous (y compris les générations futures).

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Logiquement, la définition communément admise du développement durable s’est donc – depuis 1987 -, élargie aux aspects économiques et sociaux, et notamment à la gestion rationnelle des ressources humaines, naturelles et économiques qui vise à satisfaire les besoins fondamentaux de l’humanité. Le développement durable – et c’est cette définition qui servira de base aux réflexions à suivre -, est donc une notion globale, conçue comme une rupture avec d'autres modes de développement qui ont conduit, et conduisent encore, à des dégâts sociaux et écologiques considérables, tant au niveau mondial que local. Le management durable fait quant à lui référence à la manière dont le développement durable est intégré à la prise de décision, quelle que soit l’échelle concernée.

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1. Hôpitaux publics et développement durable : genèse et état des lieux
« Primum non nocere, deinde curare »* Hippocrate
* D’abord ne pas nuire, ensuite soigner

En septembre 2005, les décideurs hospitaliers se sont engagés en faveur du développement durable à l’occasion du 34ème Congrès de la Fédération internationale des hôpitaux, en affirmant que « l’hôpital a par sa vocation, ses missions et ses activités, une plus grande responsabilité et un devoir d’exemplarité dans la mise en place d’une stratégie de développement durable ». Mais le caractère consubstantiel des établissements de santé et du développement durable est assez paradoxal : les éléments qui font aujourd’hui de l’engagement des hôpitaux publics pour le développement durable une évidence sont les mêmes qui font du management durable une démarche peu aisée (1.1). Malgré tout, les hôpitaux publics se sont engagés depuis quelques années dans cette voie, sous l'effet conjoint d'évolutions de la réglementation et d'initiatives volontaristes de certains établissements (1.2).

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1

Le

développement

durable

dans

les

hôpitaux publics: une « évidence paradoxale »

Les horaires décalés et les conditions de travail stressantes, l’utilisation massive de dispositifs à usage unique, la lutte contre les infections nosocomiales, une grande consommation d’eau ou encore une production de déchets importante sont autant de caractéristiques propres aux établissements de soin, qui semblent a priori peu compatibles avec le développement durable. Malgré cela, la déontologie médicale et le développement durable forment une « communauté de pensées », pour reprendre l’expression de Marie Christine Burnier, chargée du développement durable à la Fédération Hospitalière de France9. C’est là toute l’évidence paradoxale du développement durable, consubstantiel aux missions du secteur hospitalier public (1.1.1), mais souvent difficile à concilier avec ses exigences (1.1.2).

1.1

Le développement durable, objectif consubstantiel aux

missions et au statut de l'hôpital public

Par sa vocation, l’hôpital fait du confort et de la santé de ses utilisateurs une priorité absolue. Prendre soin, améliorer le quotidien, la qualité de vie et la santé, prévenir et guérir, penser à l’avenir, s’occuper de tous sans discrimination : ces quelques piliers du système de soin français sonnent comme un prolongement naturel de l’esprit qui anime le développement durable. Plus que compatibles, le développement durable et les hôpitaux publics semblent donc a priori complémentaires. Cette complémentarité s’exprime tout d’abord du point de vue de la santé publique et de la santé environnementale (1.1.1.1). Mais elle est également liée au poids économique des établissements de santé et au formidable potentiel d’entraînement qu’ils représentent (1.1.1.2), ainsi qu’à leur participation au service public (1.1.1.3).

1.1.1

D’abord ne pas nuire, ensuite soigner

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LEBRUN-MERRANT Florence, « Grenelle de l’environnement et hôpital », p.62

26

Le préambule de la Convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de l’Environnement avec les fédérations hospitalières commence en ces termes : « engagés dans une mission de soins, les professionnels de santé se réfèrent à des valeurs qui sont proches de celles véhiculées par le développement durable »10. La médecine agit en effet selon un principe de bienfaisance auquel Hippocrate a attaché définitivement le principe de non-malfaisance , comme l’indique sa fameuse formule « Primum non nocere, deinde curare » (d’abord ne pas nuire, ensuite soigner), dont la plus ancienne trace remonte au Traité des Épidémies (I, 5, 410 av. JC). Le texte original du traité d’Hippocrate, sur lequel les médecins prêtent traditionnellement serment en Occident, leur a longtemps fait déclarer : « dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible »11. Dans sa version actuelle – il y a bien des années que les médecins ne prêtent plus le serment d’Hipprocrate d’origine -, le « serment médical » fait jurer aux futurs médecins : « Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. »12.

A l’hôpital, l’application de ce principe revient entre autres à se préoccuper des risques sanitaires et environnementaux : chimiques, bactériologiques, viraux, nucléaires, etc. La santé des personnes fréquentant les services hospitaliers doit par exemple être préservée de la menace que peut représenter la qualité de l’air, qui affecte particulièrement les patients du fait de leur vulnérabilité et les professionnels du fait de la durée et du caractère répétitif de leur exposition. Or la qualité de l’air est une vraie problématique à l’hôpital, sujet à la présence éventuelle de moisissures, aux infections nosocomiales transmises par les systèmes de distribution d’air, mais aussi aux produits chimiques (désinfectants, antiseptiques, médicaments, détergents, désodorisants, etc).13 Sous la pression de diverses associations comme le Comité du Développement durable en Santé (C2DS) et le Centre national d’information indépendante sur les déchets (CNIID), certains hôpitaux sont également en train de réévaluer leur utilisation du PVC (polychlorure de vinyle), omniprésent dans les établissements de santé aussi bien sous la forme de matériaux de construction et de revêtements de sol que de dispositifs médicaux ou de produits de consommation courante. Dans nombre de ses applications, le PVC est plastifié au DEHP, une forme de phtalate classée CMR (cancérogène, mutagène et reprotoxique) de catégorie 2 par l’Union Européenne, au point qu’il est
10

MINISTERE DE L’ECOLOGIE, DE L’ENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fédérations hospitalières, 27 octobre 2009, p.5
11 12 13

Serment d’Hippocrate, traduction attribuée à Emile Littré Formule du 18 octobre 1995 adoptée par le conseil national de l’ordre des médecins

GAUTHIER Pierre, « Qualité de l’air intérieur : comment obtenir et maintenir une bonne qualité de l’air intérieur dans les établissements de santé », p. 47 à 53

27

interdit depuis quelques années dans les jouets destinés aux enfants de moins de 3 ans 14. Toutefois, il entre actuellement pour plus de 50% dans la composition des plastiques à usage médical 15, or il est prouvé que le DEHP n’est pas chimiquement lié au PVC, et donc s’en échappe en continu, qu’il est d’une grande liposolubilité, est particulièrement bien absorbé par voie orale et pulmonaire, et que dans l’organisme, sa distribution est rapide vers les poumons, la rate, et les tissus adipeux. En 2008, le rapport du Scenihr (Comité scientifique des risques sanitaires émergents et nouveaux) a d’ailleurs proposé une liste de procédures médicales à haut potentiel d’exposition au DEHP, et a fait état de risques particuliers d’intoxication aigue en soins intensifs de néonatalogie, où les nouveaux nés reçoivent des doses de DEHP pouvant atteindre jusque 20 fois la dose journalière tolérable (3mg/Kg/jour pour un enfant de 4 kg) 16.

Plus globalement, l’hôpital, acteur du système de santé, doit logiquement se sentir concerné par la crise environnementale, qui a un gros impact sur la santé publique. Les diverses pollutions sont tout d’abord une source de mortalité majeure : selon l’OMS, 13 millions de décès et 24% des maladies sont en effet dues chaque années à une exposition à un environnement dégradé qui pourrait être évitée17, et la commission européenne avance le chiffre de 369 000 morts prématurées par an en Europe dus à la pollution de l’air.18 A la fois symptôme et conséquence de cette crise environnementale, le réchauffement climatique a également des conséquences dramatiques sur la santé. Une commission mise sur pieds par la revue scientifique médicale britannique The Lancet19 a ainsi conclu en 2009 qu’il est « au 21ème siècle la plus grosse menace sanitaire mondiale »20. En 2008, la journée mondiale de la Santé était d’ailleurs consacrée à la nécessité de protéger la santé des effets néfastes du changement climatique, journée par laquelle l'OMS a voulu reconnaître que le changement climatique s'accompagne de risques croissants pour la sécurité sanitaire internationale. En effet, plusieurs conséquences du réchauffement climatique sur la santé ont été identifiées, comme la malnutrition et ses effets dévastateurs sur les enfants, les inondations, sécheresses, tempêtes et vagues de chaleur, la modification de la distribution
14

Directive 2005/84/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 décembre 2005 modifiant pour la vingtdeuxième fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à la limitation de la mise sur le marché et de l’emploi de certaines substances et préparations dangereuses
15 16

AFFSAPS, Recommandations portant sur les phtalates dans les dispositifs médicaux, p. 2

SCENIHR, Opinion on the safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or other plasticizers on neonates and groups possibly at risk
17

WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease
18 19 20

AMANN M. et al., Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAFÉ) Programm Final Report COSTELLO A., ABBAS M. et al., « Managing the health effects of climate change » HARTON Richard., « The climate dividend », THE LANCET, p. 1869

28

géographique des vecteurs épidémiques (et notamment des insectes propageant la malaria et la dengue)21. En cela, le réchauffement climatique est loin d’être une menace lointaine, et dans l’espace – il a un impact certain sur la santé des gens, y compris en Europe22, et dans le temps – l’OMS, dans son rapport annuel de 2002, estime que le réchauffement climatique a causé la perte de 5,5 millions années de vies pondérées par l’incapacité (DALY)23, et que le bilan s’aggrave d’années en années24. Le réchauffement climatique cause donc déjà des millions de décès chaque année à travers le monde, et ces problèmes ne feront que s’intensifier si des mesures ne sont pas prises pour endiguer le changement climatique.

Afin de respecter son engagement de « d’abord, ne pas nuire », l’hôpital public a donc la responsabilité de prendre en compte les dangers auxquels il expose à la fois les personnes qui le fréquentent et les victimes des externalités négatives (réchauffement climatique, pollutions diverses, etc) que son activité génère.

1.1.2

Un impact économique et environnemental majeur..

Or les quelques 3000 établissements hospitaliers que compte la France sont loin d’être des « colibris », pour reprendre la métaphore de Pierre Rabhi dans sa fable citée en introduction25.

Gros investisseurs et générateurs de nombreux emplois directs et indirects, il sont également des agents particulièrement agressifs pour l’environnement, à la fois du fait de la toxicité et de l’importance quantitative de leur activité. Le NHS britannique a ainsi calculé que son empreinte carbone était supérieure à 18 tonnes de CO2 par an, soit 25% du total des émissions du secteur public.26 Les établissements hospitaliers sont notamment d’importants générateurs de déchets, dont certains sont particulièrement dangereux : les DASRIA (déchets d’activité de soin à risque infectieux et

21 22 23

CHAN Margaret, “Cutting carbon, improving health”, THE LANCET, p. 1870 HOLLAND Mike, Acting now for better health, a 30% reduction target for EU climate policy, page 2

L’' espérance de vie corrigée de l'incapacité (EVCI), Disability Adjusted Life Year (DALY) en anglais, est un mode d'évaluation de l’OMS qui mesure le nombre d’années passées en bonne santé [2].
24

WORLD HEALTH ORGANISATION, The World health report 2002: reducing risks, promoting healthy life, p 72
25 26

YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri NATIONAL HEALTH SERVICE, Saving carbon, improving health : NHS carbon reduction strategy

29

assimilés), les déchets chimiques, ou encore les déchets nucléaires. A titre d’exemple, le centre médical de San Fransisco produit environ 6 tonnes de déchets par an27, et au Royaume Uni, une tonne sur 100 de déchets est le fait du NHS (National Health Service, le système public national de santé).28 Egalement, leur activité est particulièrement énergivore, puisque les hôpitaux utilisent en moyenne deux fois plus d’énergie par m2 que les bureaux traditionnels29. Cela est le fait à la fois des divers équipements médicaux et informatiques, mais aussi et surtout des énormes besoins en chauffage et en climatisation : les établissements de santé publics représentent un patrimoine immobilier de plus de 60 millions de m2 30, et les secteurs de soin - fonctionnant 24h/24h -, sont particulièrement exigeants du point de vue de la température intérieure. Au total, on estime que les établissements de santé représentent 10,6% de la totalité de la consommation énergétique à usage commercial du Brésil31, et sont le second secteur commercial le plus dépensier en énergie aux Etats-Unis (8,5 milliards de dollars par an). Le secteur de la santé peut ainsi jouer un rôle essentiel dans l’atténuation des effets du changement climatique, en prenant des mesures pour limiter sa propre empreinte climatique. 32 En France, 15% des consommations énergétiques du secteur tertiaire sont par exemple le fait des hôpitaux33, en sachant que le chauffage représente 2/3 de ces consommations et que les consommations par lit ont augmenté de pratiquement 25% en 10 ans pour l’énergie et de 50% pour l’électricité, en raison des progrès technologiques mais aussi de l’augmentation du confort et de la généralisation du conditionnement d’air et de la climatisation. S’ajoutent à cela les impacts liés aux transports en terme de pollution de l’air et de gaz à effet de serre, notamment pour la circulation des patients – on compte plus de 13 millions d’entrées dans les hôpitaux chaque année -, du personnel et des visiteurs, mais également de toute la logistique (livraisons de matériel, de repas et de linge propre, enlèvement de déchets d’activité de soin et de linge souillé, etc). Vu leur impact environnemental et à l’heure où tout le monde est invité à « faire sa part », notamment par le protocole de Kyoto ou plus récemment et en France par la stratégie nationale de développement
27

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people – Adressing climate change in health care settings, p. 20
28

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people – Adressing climate change in health care settings, p. 20
29

UNITED STATES DEPARTMENT OF ENERGY, Commercial Buildings Energy Consumption Survey (CBECS), adjusted for inflation to 2009 dollars
30

MINISTERE DE L’ECOLOGIE, DE L’ENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fédérations hospitalières, p. 4
31

SZKLO A., SOARES J. TOLMASQUI M., Energy consumption indicators and CHP technical potential in the Brazilian hospital sector
32

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people – Adressing climate change in health care settings, page 5
33

FOUQUIER Florence, « La responsabilité sociale dans les établissements de santé : quels enjeux ? », TECHNIQUES HOSPITALIERES, pages 17 à 19

30

durable adoptée pour la première fois en 2003 et révisée en 2010, les établissements de santé, ne peuvent donc faire l’économie d’une politique de management durable, et cela d’autant plus que cette politique est consubstantielle de la volonté de « ne pas nuire », censée guider les soignants.

L'importance du secteur hospitalier ne se caractérise heureusement pas simplement que du point de vue de son impact environnemental. Les établissements de santé sont également – et les deux sont d'ailleurs lié – des acteurs économiques majeurs qui emploient par exemple 1,3 millions de personnes au niveau national, et dépensent près de 70 milliards d'euros par an34. Dit en termes économiques, les établissements de santé ne répondent donc pas au critères de l'atomicité35, et sont donc en mesure d’influencer différents marchés: ils sont souvent le principal employeur des communes où ils sont implantés, et sont de gros investisseurs et de gros acheteurs, et donc un formidable levier potentiel pour le développement durable. En effet, les établissements de santé sont susceptibles de provoquer un effet d'entraînement sur le reste de la société. Ils sont en capacité de mettre les millions de patients, visiteurs et personnels qui le fréquentent – soit un français sur deux chaque année -, en contact avec le développement durable s'ils choisissent de le mettre en oeuvre. Egalement, en adoptant des appels d'offre plus exigeants du point de vue économique (prix), environnemental (provenance, transport, matériaux, prise en compte du cycle de vie et notamment de la destruction) et social (recours à des entreprises employant une majorité de personnes en situation de handicap ou en insertion professionnelle), il leur est possible de favoriser l'émergence d'une offre plus responsable de la part de leurs fournisseurs. La pondération du développement durable dans les critères de jugement des offres est encore très faible cependant, et la concurrence n'existe pas toujours, comme dans le cas des dispositifs médicaux stériles par exemple. Mais à titre d'exemple, on peut supposer que si une partie des établissements de santé mondiaux décidaient de favoriser l'achat de dispositifs médicaux sans phtalates – comme le fait par exemple déjà la clinique Champeau de Bézier -, les établissements de santé encourageraient la recherche d'autres composés moins nocifs et abaisseraient (par un effet levier sur la quantité et donc les prix) le coût des dispositifs médicaux sans phtalates, qui reste relativement élevé pour le moment.

Si la formule « d'abord ne pas nuire, ensuite soigner » et tout ce qu'elle sous-tend démontre que les valeurs du développement durable et de la santé semblent compatibles, le poids économique et
34 35

DHOS, Les chiffres clé L'atomicité correspond au fait que les acteurs économiques d'un marché soient de trop petite taille pour

influencer le marché sur lequel ils évoluent.

31

l'impact environnemental des établissements de santé indiquent que santé et développement durable sont en plus complémentaires. Les acteurs de la santé ont d'ailleurs commencé à se mobiliser au niveau mondial, au travers notamment de nouvelles organisations. Le Conseil pour le climat et la santé, réseau de professionnels de la santé qui informent et promeuvent les bienfaits pour la santé de modes de vie plus durables, et l’urgence qu’il y a d’endiguer le changement climatique36. La déclaration mondiale sur la santé et les changements climatiques, adoptée par l’Association Médicale Mondiale de Adoptée à New Delhi le 17 octobre 2009 en est l’un des symboles.

1.1.3

Service public hospitalier et exemplarité

Santé et développement durable sont donc compatibles et complémentaires, caractéristique encore plus signifiante dans le cas des établissements publics de santé.

L'hôpital public se conforme en effet, outre aux valeurs traditionnelles des établissements de santé, aux valeurs du service public telles qu'elles ont été formalisées tout au long du XXème siècle. Or ces valeurs correspondent parfaitement à la lettre du développement durable. Notamment, le respect des générations futures semble faire partie intégrante de l'intérêt général dans lequel est censé être organisé tout service public. De surcroît, le principe d'adaptabilité, qui stipule que les réorganisations et les mutations du service en question sont étudiées et réalisées en vue des besoins de la population, s'inscrit également clairement dans l'esprit du développement durable. En plus de ces valeurs générales qui les animent, les établissements publics de santé assurent également, tout comme certains établissements de santé privés et les centres régionaux de lutte contre le cancer, des missions de service public définies à l'article L.6112-1 du Code de la santé publique37. Parmi ces 14 missions, la plupart forment clairement une communauté de pensée avec l’esprit du développement durable et notamment son pilier social : le développement professionnel continu, l’éducation et la prévention pour la santé, la lutte contre l'exclusion sociale, les actions de santé publique, etc.

36

WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease
37

Article L6112-1 du Code de la santé publique modifié par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – article 1 (V)

32

Par ailleurs, en tant qu’établissements publics de santé, les hôpitaux publics sont soumis au contrôle de l'État via les Agences régionales de santé. Or lors de la restitution des conclusions du Grenelle de l’Environnement le 25 octobre 2007, le Président de la République a insisté sur le rôle exemplaire que l’Etat doit jouer pour assurer le développement durable de notre économie. 38 Le Grenelle de l’environnement, lancé quelques semaines plus tôt, impose en effet l’implication de tous les acteurs, puisqu’au-delà de l’adoption des mesures législatives des différents projets de loi, son succès repose surtout sur la mobilisation des différents acteurs économiques. L’Etat, qui aurait difficilement pu s’exempter de montrer le bon exemple, s’est ainsi engagé le 3 septembre 2008 par une circulaire du Premier ministre relative au rôle exemplaire de l’Etat en matière de développement durable.39 Partant du principe que l’Etat « se doit en particulier d’utiliser ses propres moyens de fonctionnement pour renforcer et favoriser l’émergence des modes de production et de consommation plus durables » et que l’Etat ne peut ignorer dans sa gestion quotidienne les objectifs de développement durable qu’il souhaite voir pris en compte par les entreprises et les consommateurs, la circulaire préconise par exemple d’inciter les agents de l’Etat à adopter une conduite automobile économe en énergie susceptible de générer un minimum de 10% de gain en carburant, une diminution des émissions polluantes et une amélioration de la sécurité routière.40 Concernant la consommation impressionnante de papier et de cartouches d’encre, la circulaire recommande pour 2010 la suppression des imprimantes à jet d’encre, le non remplacement de 80% des imprimantes individuelles, le développement des copieurs multifonction, la reprise de 100% des cartouches d’impression usagées par les prestataires ou par des structures d’insertion des personnes éloignées de l’emploi ou employant une majorité de personnes handicapées. 41 La circulaire préconise également la généralisation de l’usage du papier éco-responsable et la réduction de 50% de la consommation de papier des administrations d’Etat, que permettrait l'impression systématique en recto-verso, la communication sur le nombre de ramettes consommées annuellement par agent et la mise en place de systèmes de collecte sélective.42 L'hôpital public participe donc, de concert avec les autres services publics, à la mise en oeuvre du volet « Etat exemplaire », qui permet à la fois de renforcer la responsabilité sociale de l’Etat, de diminuer les impacts liés aux activités de l’Etat et de contribuer à l’atteinte des objectifs de réduction
38

PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE, Discours à l’occasion de la restitution des conclusions du grenelle de l’environnement, 25 octobre 2007
39

Circulaire n° 5351/SG du 3 décembre 2008 relative à l’exemplarité de l’Etat au regard du développement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses établissements publics (JO du 12 février 2009)
40

Circulaire n° 5351/SG du 3 décembre 2008, fiche n°13 relative à la formation et à la sensibilisation à l’écoconduite
41 42

Circulaire n° 5351/SG du 3 décembre 2008, fiche n°2 relative aux solutions d’impression Circulaire n° 5351/SG du 3 décembre 2008, fiche n°2 relative au papier

33

d’émissions de gaz à effet de serre, mais également de renforcer et de favoriser l’émergence de modes de production et consommation durables.

Le développement durable apparaît donc, du fait de leur impact, de leurs valeurs, de leurs missions et de leur statut, comme consubstantiel aux hôpitaux publics. Mais les raisons qui font des hôpitaux publics des acteurs obligés du développement durable sont également les premières à rendre le management durable assez complexe en leur sein.

1.2 Le management durable comme défi pour l'hôpital public

Le développement durable est un principe plutôt universel et abstrait, qu'il s'agit de rendre concret et opérationnel. C'est tout le rôle du management durable, qui représente la mise en application du développement durable, son intégration à la prise de décision et sa prise en compte dans la gestion et la gouvernance d'une institution. Or en ce qui concerne l'hôpital public, la légitimité de l'adoption d'une démarche de développement durable semble bien plus évidente que sa conduite opérationnelle.

Tout d'abord, aussi favorable au développement durable que soient les valeurs de la santé et le « primum non nocere » d'Hippocrate, il n'en demeure pas moins que le cœur de métier de l'hôpital public reste le soin, et que dans le contexte actuel de forte contrainte budgétaire, il est normal que cette mission fondamentale reste privilégiée et que certains arbitrages se fassent parfois au détriment du développement durable. Comme l’a d’ailleurs rappelé Jean-Rémy Bitaud - Directeur du projet management durable de l'AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) -, « la première préoccupation des patients est d’être bien soignés », et il est fort à parier que très peu accepteraient que le corollaire du développement durable à l’hôpital soit un risque accru pour les patients. Du fait du public particulièrement vulnérable qui le fréquente, l’hôpital public ne peut donc pas appliquer les principes du développement durable « à la lettre ». C'est ainsi que l'usage unique est par exemple quasiment devenu la norme à l'hôpital public, à la fois pour les dispositifs médicaux (canules d'intubation, sondes, etc), pour la vaisselle et pour certaines tenues destinées aux patients ou au personnel. La matériel jetable à usage unique est aujourd’hui

34

présenté comme l’un des piliers de la sécurité des soins dans les établissements de santé, alors que cette pratique a un lourd impact écologique tant du fait de la surconsommation de matières premières qu’elle suppose que du point de vue de la masse de déchets qu’elle génère. Autre exemple, la température intérieure traditionnellement retenue pour les bâtiments dits « basse consommation » est de 19 degrés, or il est difficile de descendre en dessous de 21 degrés à l'hôpital.

Ensuite, le fait que les hôpitaux publics partagent une communauté de missions et de valeurs avec le développement durable est certes un avantage, mais le statut « public » de ces établissements les rend également plus complexes à piloter. Interrogé sur cet aspect, Olivier Toma - Président du C2DS (Comité pour le développement durable en santé) -, affirme que « la structure privée facilite la prise de décision : le service administratif des structures publiques est beaucoup plus lourd alors que dans le privé, lorsque le manager veut décider avec son équipe, il peut le faire directement ». Assurément, un certain nombre de contraintes administratives jouent en effet, qui ne rendent pas toujours les choses très faciles notamment en termes de gouvernance interne et de procédures d’achat, a par exemple expliqué Virginie Valentin, Secrétaire Générale du CHU de Bordeaux, lors de son entretien. Elle a néanmoins nuancé ses propos en reconnaissant qu’ « il y a quand même des établissements publics qui sont capables d’être tout a fait sur des logiques de développement durable avec circuits court, des aliments biologiques, etc ». Les établissements publics, même s’ils connaissent une communauté de valeurs avec le développement durable, n’ont donc « pas forcément la même souplesse que les établissements privés » pour le mettre en œuvre opérationnellement, pour reprendre les termes de Jean-Rémy Bitaud. Cela ne rend toutefois pas le management durable impossible pour autant, mais du moins plus difficile à manœuvrer.

Enfin, même si le poids économique et l'impact environnemental des hôpitaux publics les invitent – tout comme les autres établissements de santé – à adopter une politique de développement durable, la taille de ces établissements est parfois un obstacle au management durable. En effet, plus que le statut - public ou privé – d’un établissement de santé, c’est surtout « l’effet de taille » qui compte, ont tous les trois reconnu Virginie Valentin, Olivier Toma et Jean-Rémy Bitaud. Adopter un plan de déplacement en entreprise est par exemple infiniment plus simple pour un petit hôpital local monobloc que pour un CHU comme celui de Bordeaux, organisé sur plusieurs sites, dont certains sont implantés en plein cœur du centre ville et très bien desservis par les transports en commun et les stations de vélos partagés, tandis que d’autres, en bordure de l’agglomération, sont en queue de réseau avec des cadencements assez longs.

35

Dans le même ordre d’idée, les mesures durables impliquant des procédures d’achat doivent prendre en compte l’état de l’offre. Car si un gros établissement est capable d’influencer un marché, il est aussi tributaires de certaines limites techniques. Il ne serait par exemple pas envisageable que l’AP-HP passe tout à coup à l’alimentation biologique, car cela supposerait de trouver assez de matière première pour permettre aux 80 000 repas servis chaque jour au sein de l’institution de comporter un ou plusieurs ingrédients biologiques. La taille des établissements ne rend donc pas le développement durable impossible à mettre en œuvre en leur sein, mais il complexifie cependant le management durable.

Le développement durable à l'hôpital public est bien une « évidence paradoxale », mais même si le management durable est l'objet de plusieurs contraintes à l'hôpital public, il n’en demeure pas moins que le développement durable est consubstantiel aux missions et au statut de ces établissements de santé. L’OMS et l’ONG Health Care Without Harm ont d’ailleurs publié en 2008 un rapport intitulé Healhty hosplitals, healthy planet, healthy people43, qui part du constat que le changement climatique menace la santé publique et que les hôpitaux y contribuent substantiellement, et donc se rendent par là même responsables de maladies respiratoires et autres. Le rapport propose un plan en sept axes (l’efficience énergétique, l’architecture « verte », le recours à des énergies renouvelables, les transports, la nourriture, les déchets et l’eau) pour des « hôpitaux neutres pour le climat » , Mais compte tenu de la complexité du management durable des établissements de santé, comment les inciter à faire les efforts nécessaires ?

2

Le DD à l'hôpital public, de la mise en

conformité à la politique volontariste
Si le développement durable est une évidence, le management durable représente donc un véritable défi pour l'hôpital public, que celui-ci s'attelle à relever depuis quelques années. Certains établissements ont certes été précurseurs, mais c'est bien l'évolution de la réglementation (1.2.1) et la mise à disposition des établissements de santé d'un ensemble d'outils (1.2.2) qui a marqué un tournant significatif dans la prise en compte du principe de durabilité par les différents établissements de santé,
43

Traduction : des hôpitaux sains, une planète préservée, des gens en bonne santé

36

ce qui n'empêche pas certains établissements publics de prendre des initiatives en matière de développement durable et de mener des politiques volontaristes innovantes en la matière (1.2.3).

2.1 Les évolutions de la réglementation
Un peu comme Monsieur Jourdain, qui dans le deuxième acte du Bourgeois gentilhomme apprend au cours d'un échange avec son maître de philosophie qu'il dit de la prose depuis longtemps sans le savoir, les hôpitaux publics ont pratiqué le développement durable bien avant même que soit inventé le terme en 1987. Les établissements de santé sont en effet animés depuis longtemps par des principes qui font partie intégrante du développement durable (soin, prévention, éducation, bien-être), et la réglementation les a très tôt incités à prendre en compte leur environnement naturel et humain.

2.1.1

L’exemple de la réglementation des déchets dits dangereux

Les activités liées aux soins de santé - qu’il s’agisse par exemple d’épreuves diagnostiques, d'interventions chirurgicales ou de soins dits de « nursing » donnent lieu à la production de déchets, que l’on dénomme les « déchets d’activité de soin » (DAS). Si à peu près 75% d'entre eux ne sont pas dangereux, ce n'est pas le cas des 25% restant qui peuvent être infectieux, chimiques, toxiques ou encore radioactifs. Ces déchets et sous-produits dangereux couvrent un large éventail de matériels, dont par exemple les déchets de malades infectieux, les déchets contaminés par le sang et les dérivés sanguins, les objets pointus et tranchants, les produits chimiques, certains produits pharmaceutiques, les produits cytotoxiques utilisés dans le traitement du cancer et leurs métabolites, les produits radioactifs, les déchets à forte teneur en métaux lourds, etc. Ces déchets liés aux soins de santé constituent un réservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles d’infecter les malades hospitalisés, les agents de santé et le grand public, mais aussi un risque de propagation à l’extérieur de micro-organismes parfois résistants présents dans les établissements de soins - phénomène encore mal étudié à ce jour. Les déchets et les sous-produits peuvent également provoquer des traumatismes, par exemple des brûlures chimiques ou par radiation, des blessures provoquées par des objets pointus ou tranchants, des intoxications et diverses pollutions.

Dès 1975, la réglementation est venue renforcer les conditions de tri, de collecte, de transport, de stockage, de traitement et d'élimination de ces déchets, s'inscrivant ainsi, avant même le Rapport

37

Brundtland, dans une démarche de développement durable car protégeant le l'environnement et les personnes (malades hospitalisés, agents de santé, personnes amenées à manipuler ces déchets mais aussi grand public). Toute une série de décrets et d'arrêtés sont depuis venus compléter cette loi, et les déchets d'activité de soin dits dangereux, que ce soit en raison de risques chimiques, infectieux ou nucléaires, sont aujourd'hui très strictement encadrés : les hôpitaux sont tenus de les éliminer en respectant les dispositions relatives à la traçabilité, à l'entreposage, au transport et à l'élimination des déchets.

2.1.2

Les autres évolutions de la réglementation portant le

développement durable à l’hôpital public

A l'image de la réglementation des déchets à risque, un certain nombre de réglementations qui ont contribué et contribuent encore à mettre les hôpitaux publics sur la voix du développement durable ne leur sont pas propres. Toute une série de normes techniques spécifiques, contenues notamment par le Code de la construction et de l’habitation, garantissent par exemple l'accessibilité des établissements recevant du public44 - dont les hôpitaux -, tandis que le Code de la construction et de l’urbanisme fixe certaines caractéristiques thermiques et de performances énergétiques pour les bâtiments45 et que le Code du patrimoine édicte des règles censées protéger les monuments historiques et sites naturels, qui s'appliquent aux établissements hospitaliers comme aux autres types de constructions. Des dispositions existent également qui participent par exemple de le prévention de la légionellose46, de la lutte contre le bruit47 ou encore de la prévention des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail48 et la qualité des eaux destinées à la consommation humaine

44

Entre autres l'arrêté du 31 mai 1994 fixant les dispositions techniques destinées à rendre accessibles aux personnes handicapées les établissements recevant du public et les installations ouvertes au public lors de leur construction, leur création ou leur modification et le décret n° 2009-500 du 30 avril 2009 relatif à l'accessibilité des établissements recevant du public et des bâtiments à usage d’habitation.
45

Code de la construction et de l’urbanisme – Construction des bâtiments – Caractéristiques thermiques et performances énergétiques : articles L.111-9 à L.111-10-1 et R.111-20 à R-111- 21-1 ; Diagnostic de performance énergétique : articles L.134-1 à L.134-5 et R.131-25 à R.131-28.
46

Circulaire DGS/VS 4 n° 98-771 du 31 décembre 1998 relative à la mise en œuvre de bonnes pratiques d'entretien des réseaux d'eau dans les établissements de santé et aux moyens de prévention du risque lié aux légionelles.
47 48

Loi du 31 décembre 1992 relative à la Lutte contre le bruit.

Code de la Santé Publique – Prévention des risques sanitaires liés à l’environnement et au travail – Lutte contre la présence de plomb ou d’amiante : Articles. L. 1334-1 à L. 1334-13. Code de la Santé Publique - Lutte contre la présence de plomb ou d’amiante – Exposition à l’amiante dans les immeubles bâtis :

38

Du côté du volet environnemental du développement durable, les hôpitaux sont spécifiquement concernés par diverses réglementations encadrant le traitement et la maîtrise de la qualité de l'air49, l'installation de climatisation et la prévention et lutte contre les fortes chaleurs50 ou encore la gestion des eaux usées.51 Le second Plan national de santé environnemental (PNSE) prend notamment en compte les orientations du Grenelle de l’environnement, par exemple en matière de qualité sanitaire des matériaux et d’amélioration de la gestion des effluents hospitaliers. Mais les hôpitaux sont également concernés par des dispositifs plus généraux, qui les amènent à faire des efforts en matière de développement durable. Notamment, vingt-deux établissements (il s'agit généralement d'établissements de grande taille, de type CHU), sont concernés, comme les autres acteurs économiques, par le plan national des quotas d’émission de CO2. En cas de dépassement des quotas alloués, les établissements peuvent racheter ou bien échanger leurs quotas. Les hôpitaux sont par ailleurs tous priés de s’aligner sur la directive nationale qui prescrit une baisse de 20% des émissions de CO2 d’ici à 2020. Les établissements hospitaliers sont également concernés par un certain nombre de règles plus ou moins contraignantes concernant la santé au travail. Le Code de la Santé Publique s'applique par exemple à eux en ce qui concerne la radioprotection et la prévention au risque d'exposition aux rayonnements ionisants52, tandis que le Plan Santé au Travail 2010-2014 a pour objectif de développer la santé et le bien-être au travail, et d’améliorer les conditions de travail, ce qui est un facteur de progrès économique et social. Pour finir, le pilier social du développement durable est également imposé d'une certaine manière aux hôpitaux publics, qui doivent payer des amendes s'ils n'atteignent pas une cible de 6% de travailleurs handicapés parmi leur masse salariale.

2.1.3

Le

développement

durable

dans

la

certification

des

établissements de santé

49

Norme NF S 90-351 de juillet 2003 relative à l’installation de traitement et de maîtrise de l'air dans les établissements de santé.
50

Décret n° 2005-778 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour les rafraîchissements de l’air des locaux.
51

Circulaire n° 429 du 8 avril 1975 relative à la gestion des eaux usées des établissements de santé avant élimination dans les canalisations communales.
52

Code du travail – Hygiène, sécurité et conditions de travail – Prévention du risque d’exposition aux rayonnements ionisants : Articles L.4451-1 à L.4451-2. Décret n° 2001-215 du 8 mars 2001 modifiant le décret n° 66-450 du 20 juin 1966 relatif aux principes généraux de protection contre les rayonnements ionisants.

39

La certification des hôpitaux à laquelle procède régulièrement la Haute autorité de santé (HAS) a pour objectif de concourir à l’amélioration de la prise en charge des patients dans les hôpitaux et cliniques sur l’ensemble du territoire français. Elle consiste en une auto –évaluation, suivie d’une visite réalisée par des professionnels de santé extérieurs à l’établissement (experts visiteurs) et intègre un dispositif de suivi qui vise à conforter l’engagement des professionnels de l'établissement dans une démarche qualité durable. La certification est donc par essence très liée à l'état d'esprit du développement durable. Mais depuis l’adoption le 9 décembre 2008 du nouveau référentiel « V2010 », le développement durable est intégré dans les critères de certification des établissements de santé grâce à un volet « management du développement durable », qui se décline en 8 critères, dont la liste figure dans le tableau ci-dessous.

De manière moins restrictive que ces quelques critères forcément réducteurs, la HAS estime également que « le développement durable est un principe directeur » et que « les établissements ne doivent pas s’empêcher de se questionner sur le développement durable à travers les autres critères ».

Figure 2- Récapitulatif des critères de management durable dans le nouveau

référentiel de la HAS

Référence 1 – la stratégie de l’établissement Référence 3 – la gestion des ressources humaines

Critère 1b

Engagement dans le développement durable

Critère 3d

Qualité de vie au travail

40

Référence 6 – la gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6f Critère 7a Critère 7b

Achats éco-responsables et approvisionnements Gestion de l’eau Gestion de l’air Gestion de l’énergie Hygiène des locaux Gestion des déchets

Référence 7 – la qualité et la sécurité de l’environnement

Critère 7c Critère 7d Critère 7e

La certification tient donc compte du management durable depuis peu, ce qui, de l’avis des différentes personnes interrogées dans le cadre de ce mémoire, a constitué un formidable effet levier dans l’adoption par les établissements de santé d’une politique « durable ». L’introduction du volet « management du développement durable » au nouveau référentiel de la HAS prend cependant en compte les difficultés des établissements de santé à se conformer aux nouveaux objectifs fixés. La HAS précise ainsi sur son site internet que « les décisions de certification concernant les critères relatifs au développement durable tiendront compte du caractère novateur des exigences qui s’y rapportent. » Autrement dit, la HAS fait pour l’instant preuve de clémence sur ces critères, ce que Yasmina Sami, Chef de mission « développement durable » à la HAS, a d’ailleurs confirmé en privé lors de son entretien et à nouveau à l’occasion du « Développement durable en établissement de santé » du 5 avril 2011 devant des centaines d’acteurs hospitaliers.

2.1.4 hospitalières

La convention du 27 octobre 2009 portant engagements

mutuels dans le cadre du Grenelle de l’Environnement avec les fédérations

Comme le rappelle le dossier de presse distribué à l’occasion de la signature de la convention du 27 octobre 2009, le Grenelle Environnement impose l’implication de tous les acteurs : au-delà de l’adoption des mesures législatives des différents projets de loi, son succès repose donc également sur

41

la mobilisation des acteurs économiques, notamment sous forme d’engagements pris volontairement par les secteurs professionnels.53 Les conventions qui en résultent, intitulées « conventions sur les engagements pris par des secteurs professionnels dans le cadre du Grenelle Environnement » ou plus simplement « Conventions d’engagements Grenelle », sont une forme d’engagement particulier qui constituent la feuille de route d’une profession ou d’un secteur donné. Elaborées en lien étroit avec le ministère du développement durable, elles ont donc pour objet l’appropriation, la déclinaison et la démultiplication des mesures non réglementaires du Grenelle. Elles peuvent également anticiper l’application de mesures réglementaires mais ne se substituent pas à ces mesures ni à toute autre évolution réglementaire.

Comme beaucoup d’autres acteurs, les établissements hospitaliers ont donc leur « Convention d’engagement Grenelle », signée le 27 octobre 2009. Les fédérations hospitalières ont donc souhaité formaliser leur engagement dans une démarche de développement durable par la signature d’une convention. Tout comme le nouveau référentiel de la HAS, ce texte ambitieux a pour but de donner un signe fort d’encouragement aux établissements déjà engagés et pionniers mais également d’inciter les autres à s’interroger et à modifier leurs pratiques. Le dossier de presse distribué à l'occasion de la signature de la convention précise en effet que « l’engagement des ministères du développement durable et de la santé, ainsi que de l’ADEME, aux côtés de ces deux fédérations hospitalières constitue une reconnaissance des efforts importants accomplis en matière de développement durable par un certain nombre d’établissements et une invitation pour ceux qui ne se sont pas encore engagés, à une prise de conscience de leur impact social et environnemental »54 La convention établit clairement le développement durable comme un élément stratégique de l’activité et du fonctionnement des hôpitaux. Son objectif est notamment d’intégrer les enjeux du développement durable dans les pratiques professionnelles des acteurs de santé et de prendre en compte systématiquement ces enjeux dans l’évaluation des projets et dans les processus de décision, mais ne s’y réduit pas. La convention évoque aussi par exemple l’intégration des critères de « performance développement durable » dans le management, l’amplification du programme de formation et les actions de sensibilisation, et une nouvelle prise en compte par les établissements de
53

MINISTERE DE L’ECOLOGIE, DE L’ENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fédérations hospitalières, page 11
54

MINISTERE DE L’ECOLOGIE, DE L’ENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fédérations hospitalières, page 2

42

santé de leur territoire d’installation et d’influence dans le cadre d’un dialogue renforcé avec les acteurs locaux.

Le Grenelle de l’environnement a donc eu un impact sur les hôpitaux publics du fait de la convention du 27 octobre 2009, mais également grâce à la circulaire du 3 décembre 2008 relative à l’exemplarité de l’Etat au regard du développement durable, adoptée quelques semaines après le Grenelle de l’environnement, et qui concerne également les hôpitaux publics. De même, des décrets de décembre 2008 ont amendé.le Code des marchés publics entré en vigueur le 1er septembre 2006 de manière à permettre aux personnes publiques d’assurer pleinement dans leurs commandes leur responsabilité sociale et environnementale55.

Les récentes évolutions de la réglementation s’appliquant aux hôpitaux publics et les nouvelles règles de certification de la HAS invitent donc logiquement les établissements publics de santé à adopter un management durable de leurs politiques, à la fois en les y obligeant, en les y incitant et en leur en donnant les moyens.

2.2 Les outils accompagnant les hôpitaux dans leur aspiration à un management plus durable

Tout une série de dispositifs sont mis à la disposition des hôpitaux publics, amenés à relever le défi du management durable. Il s'agit tout d'abord d’outils d’aide à l'évaluation (1.2.2.1), à l’information et à la prise de décision (1.2.2.2), mais également d'outils d’aide à la mise en œuvre (1.2.2.3).

2.2.1

Les outils d’aide à l'évaluation

55

MAES Chantal, VERNET Barbara, « Développement durable et établissements de santé : une dynamique européenne et nationale relayée et soutenue par les acteurs de santé », TECHNIQUES HIOSPITALIERES n°719, pages 47 à 49

43

Tout d’abord, il est important d’évaluer la situation d’un établissement pour à la fois déterminer un plan d’action et pouvoir mesurer et contrôler sa mise en œuvre. Si chaque établissement établit bien sûr ses propres indicateurs, deux outils existent au niveau national, qui permettent des comparaisons.

Il s’agit notamment de « l’indicateur durable de santé », auto-diagnostic développé au sein du C2DS (Comité du développement durable en santé) par un groupe de travail composé d'experts et de directeurs d'établissements adhérents. Il comporte 350 critères qui balisent de manière exhaustive les domaines fondamentaux du développement (humains, environnementaux et économiques), pour une meilleure santé. C'est un outil managérial qui fonctionne comme un tableau de bord fait d'indicateurs permettant d'évaluer, de mesurer et d'encourager les progrès des actions mises en œuvre par l'établissement. Mis gratuitement à la disposition des professionnels de santé, il est aujourd’hui adopté par près de 750 établissements de santé, ce qui en fait un observatoire national qui permet à chacun de produire les indicateurs nécessaires pour se situer dans son action.

Le baromètre du développement durable en établissement de santé est un autre indicateur qui permet d’obtenir une photographie des actions éco-responsables entreprises par les hôpitaux, et évalue la perception des enjeux d’un nouveau mode de fonctionnement. Crée en 2008, il est mentionné par la convention du 28 octobre 2009 dont le principe numéro 1 est d’« évaluer objectivement la performance [des établissements de santé] en matière de développement durable » et qui précise que « les fédérations s’engagent à quantifier leurs progrès en s’appuyant sur des indicateurs mesurables, opposables et évaluables concentrés dans le Baromètre du développement durable dans les établissements de santé, conçu par un comité de professionnels de la santé, des fédérations hospitalières et un représentant du Ministère de la santé, de l’ADEME, avec le concours de l’EHESP » . Evaluant la pénétration de la démarche « développement durable » au sein des établissements de santé par le taux de participation au baromètre et par l’amélioration progressive des pratiques.interrogées, il permet également à chaque établissement de se situer par rapport aux autres et d’identifier ses axes d’amélioration. Chaque année, les établissements les plus avancés sur la voie du développement durable sont mis à l’honneur lors de la remise du « DDH Awards » organisée par le groupe PG promotion, société de communication spécialisée dans le domaine hospitalier.

44

2.2.2

Les outils d’aide à l’information et à la prise de décision

Evaluer pour évoluer est donc important, à condition d’avoir les moyens de trouver des solutions à partir du diagnostique établi. C’est le rôle de nombreuses structures qui informent et accompagnent les établissements de santé dans leur mise en œuvre du développement durable.

Tout d’abord, la FHF (Fédération hospitalière de France) joue un rôle de conseil face aux nombreux problèmes concrets qui peuvent survenir dans la vie quotidienne d’un établissement public de santé, dont celles qui concernent le développement durable. Elle met notamment à disposition de ces structures de nombreux outils comme son site internet et sa revue spécialisée Techniques Hospitalières, qui dans chaque numéro, publie des brèves ou des articles sur l’environnement et le développement durable. Les établissements de santé désireux d’élargir leurs sources d’information peuvent également trouver toutes les informations dont ils sont besoin auprès de l’ADEME (Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie) de leur région, ou encore du C2DS (Centre du développement durable en Santé), qui publie d’ailleurs chaque année un Guide des pratiques vertueuses dont les établissements peuvent s’inspirer.

De nombreux évènements sont également régulièrement organisés qui permettent de s’informer et d’échanger sur le management durable. Depuis 2006, le rendez-vous professionnel biennal Hopital Expo dédie un espace spécifique à la thématique, « la bulle du développement durable », et un prix du stand éco-responsable est même traditionnellement décerné. Les colloques se multiplient également sur la question. Les 22 et 23 mars 2007, l’ADH (Association des directeurs d’hôpital) a par exemple organisé un colloque intitulé « performance hospitalière et développement durable », puis PG promotion un autre colloque intitulé « Grenelle de l’Environnement à l’hôpital, quels enjeux ? Quelle mise en œuvre ? » en 2009. Les colloques professionnels (pharmaciens, hygiénistes, laboratoires) sont également de plus en plus nombreux. Ces évènements donnent souvent lieu à des partages d’expérience, qui sont l’occasion de présenter des projets et des réalisations présentés par les établissements déjà engagés dans la démarche de développement durable et donc de prouver leur faisabilité, et qui permettent également aux participants qui souhaitent s’engager dans une démarche de développement durable de découvrir des exemples de solutions concrètes.

45

2.2.3

Les outils d’aide à la mise en œuvre

Enfin, une fois les axes de progression définis et les moyens d’action arrêtés, les établissements de santé peuvent également compter sur des aides à la mise en œuvre de ces solutions.

Ces aides peuvent être financières, comme celles que met en œuvre le Plan hôpital 2012. Ce plan de 5 milliards d’euros oriente en effet les investissements immobiliers, notamment les projets de construction ou de rénovation des bâtiments,, dans la logique du développement durable : l’éligibilité des projets porte tout autant sur la capacité à résoudre des questions techniques qu’à s’inscrire dans un véritable processus d’assurance de la qualité environnementale. L’ADEME (Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie) apporte aussi une aide financière mais également une aide à la décision, de l’expertise et de l’assistance aux hôpitaux qui entrent en contact avec ses délégations régionales. Elle met notamment à la disposition des acteurs un certain nombre d'outils pédagogiques, et Virginie Valentin, Secrétaire Générale du CHU de Bordeaux et en charge de la politique de développement durable de l'institution, a par exemple expliqué lors de son entretien se servir de « Clic ADEME », un CD-Rom contenant de multiples images, messages, affiches types, et destinés à produire des documents de communication interne. Cet outil, a-t-elle déclaré, « est intéressant car il n'est pas hyper personnalisé 'santé'. Il est facilement utilisable par n'importe qui, et permet même de co-élaborer des documents en groupe de travail ».

Les établissements de santé prennent donc de plus en plus en compte le développement durable dans leur fonctionnement, à la fois du fait de l’évolution de la règlementation et de la kyrielle d’outils et d’aides mis à leur disposition. Mais il arrive également que les hôpitaux publics fassent preuve d’initiatives volontaristes innovantes.

2.3

Les initiatives volontaristes innovantes des hôpitaux

publics

De récentes controverses montrent que les établissements de santé, à l’instar des entreprises privées, sont désormais interpellés par leurs parties prenantes, celles-ci faisant pression pour qu’ils

46

agissent et rendent compte de leurs initiatives relatives au développement durable. S’en tenir au strict respect de la réglementation applicable ne suffit donc plus. Certains hôpitaux publics prennent donc l’initiative d’aller plus loin que leurs simples obligations en matière de développement durable, et mettent parfois en œuvre des politiques particulièrement innovantes. Le CHU de Rouen est par exemple particulièrement innovant sur les questions de déplacement, et suite à une enquête PDE (Plan de déplacement en entreprise) en 2009, a proposé à tous ses agents un stage d’éco-conduite. La création d’un parking inter-site garanti aux agents des autres sites du CHU, en poste à temps partiel sur le site principal saturé, de trouver une place à toute heure par un simple système de réservation et de jetons. Une convention a été signée entre la communauté d’agglomération et le CHU, qui permet de proposer des tarifs très attractifs pour les abonnements aux transports en commun avec un total de prise en charge à 65%, et l’agglomération a participé financièrement à l’achat de vélos à assistance électrique et de vélos pliants. Le recours à la visioconférence a également été généralisé.56 D’autres établissements (les CHU de Bordeaux et de Brest par exemple) ont choisi de mener à bien des projets d’Agenda 2157, ou encore d’adopter des mesures innovantes en matière d’économies d’énergie ou de production d’énergie renouvelable, de valorisation des déchets, de gestion durable des ressources humaines, de bien-être des patients ou encore de gestion des espaces verts.

*

*

*

Trouver le meilleur compromis entre les impératifs de bien être des patients et du personnel soignant, les besoins fonctionnels (réglementation, technique, usage) et l’équilibre économique est déjà le quotidien des établissements de santé. En affichant son désir de relever les grands défis
56

AUTARD Marie-Laure, « Développement durable : des comportements citoyens à l’hôpital », GESTIONS HOSPITALIERES, n°498, pages 457 à 462
57

L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIème siècle adopté par 173 chefs d'État lors du Sommet de la Terre à Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action décrit les secteurs où le développement durable doit s’appliquer dans le cadre des collectivités territoriales mais également par des entreprises, des collèges ou des lycées, et même des hôpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi variés que la pauvreté, la santé, le logement, la pollution de l’air, la gestion des mers, des forêts et des montagnes, la gestion de l’eau, de l’agriculture et la gestion des déchets.

47

environnementaux et sociaux de notre société, le secteur hospitalier ne se simplifie pas la tâche, mais habitué à croiser de multiples exigences et contraintes souvent contradictoires, à penser à la fois à court et à long terme et à positionner les hommes au cœur de ses actions, l’hôpital est déjà bien engagé dans la logique du développement durable, parfois même sans le savoir. Or cette démarche de développement durable ne doit vraiment pas être uniquement perçue comme un effort supplémentaire à fournir. Elle est également source d’externalités positives, au rang desquelles les économies permises par les économies d’énergie, une ambiance de travail améliorée, ou encore le fait d’être moins vulnérables aux coupures d'éléctricité en cas de catastrophe naturelle pour les établissements ayant opté pour la production durable d’énergie.

A présent que le contexte de la mise en œuvre du développement durable dans les hôpitaux publics est appréhendé, il s’agit de se concentrer sur un cas pratique, qui permettra de réellement saisir la complexité de la mise en œuvre du développement durable au quotidien dans les services hospitaliers.

48

2.

Cas pratique : l’impulsion

du management durable à l’APHP et l’exemple des déchets infectieux et de la filière carton
« Il faut créer l’action, parce que l’action crée le mouvement et que le mouvement entraîne les individus » Christian le Guillochet
Directeur de théâtre, auteur et artiste dramatique

La première partie de ce mémoire a démontré que le management durable est un défi pour les hôpitaux publics. Mais elle a également souligné à quel point il est important que ces établissements « fassent leur part », à la fois parce que l’action de chacun est nécessaire, mais également parce qu’une communauté de pensée existe entre développement durable et établissements de santé. Et enfin parce que d’une part les établissements de santé sont aujourd’hui responsables de beaucoup d’externalités négatives (nuisances, pollutions), et que d’autre part ils ont à en traiter les conséquences au quotidien en tant qu’établissement de santé. Analyser comment ce défi se manifeste en pratique et dans quelle mesure il est possible de le relever nécessite de ne pas se contenter d’analyses générales, mais bien de constater la réalité du terrain, et les difficultés auxquelles sont quotidiennement confrontés les acteurs de l’hôpital pour y faire face. C’est

49

bien le but de cette partie, qui se veut pratique et illustrative, et rend compte d’un travail de terrain effectué au sein de l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris).

Méthodologie

La phase d’observation s’est déroulée d’avril à juin 2011, à l’occasion d’un stage au siège de l’AP-HP, dans le Département de la politique logistique (DPL). Plusieurs types de méthodes ont été utilisées. Tout d’abord, la réalisation d’entretiens semi-directifs avec les principaux protagonistes de la politique du développement durable et des déchets a permis de saisir le cadre général. Ont notamment été interrogés Pascal Hoop - Directeur de stage et chef du Département de la politique logistique -, Didier Cazejust - Directeur adjoint au Secrétariat général en charge du patrimoine, de la logistique et du logement -, Jean-Rémy Bitaud (annexe n°1) - Directeur du projet « Management durable » de l’AP-HP, et Catherine Chevalier, Ingénieur environnement dans le département de Pascal Hoop. Une fois l’esprit général de la politique de management durable de l’institution intégré, le travail s’est porté sur des visites techniques visant plusieurs sites dont la gestion des déchets représentait un enjeu spécifique, soit du fait de la dangerosité particulière des déchets produits – à l’AGEPS (Agence Générale des Equipements et Produits de Santé) notamment -, soit du fait de difficultés majeures rencontrées sur certains sites, qui pour des raisons de confidentialité seront ici anonymisés. Les visites ont premièrement porté sur le tri à la source des déchets, et donc sur les pratiques professionnelles, et plusieurs demi-journées ont ainsi été passées dans les services (trois demi-journées dans les services de réanimation de trois hôpitaux, une demi-journée dans un bloc de neurochirurgie pour suivre l’enlèvement d’un gliome frontal et dans un bloc d’orthopédie, et enfin une demi-journée en salle de naissance). Ces phases d’observation directe, analysées au moyen de grilles d’observation du tri des déchets d’activité de soins (annexe n°2), ont été complétées par des questionnaires d’autoévaluation (annexe n°3) remplis par les personnels des services concernés. Les visites ont ensuite porté, pour les trois mêmes hôpitaux, sur l’entreposage des déchets, très strictement encadré par un arrêté du 7 septembre 1999, en se basant aussi bien sur des critères règlementaires (annexe n°4) que sur des critères de sécurité et de fonctionnalité (annexe n°5) En parallèle, il a été procédé à une enquête par questionnaire (annexes 6 et 7) portant sur la perception que les managers hospitaliers ont du développement durable, et soumis par téléphone aux douze directeurs de groupes hospitaliers (GH) que compte l’AP-HP (dans quelques cas, les responsables de GH étant très occupés, ce sont des adjoints qui se sont prêtés à l’entretien à leur place).

50

La première partie de ce mémoire a rappelé que les avancées enregistrées dans les hôpitaux publics en terme de développement durable étaient à la fois le fruit d’évolutions de la réglementations et d’initiatives volontaristes de certains hôpitaux. Après avoir précisé le contexte de la politique de management durable de l’AP-HP (2.1), il s’agira donc d’étudier un exemple de ces deux situations. Tout d’abord, la réflexion se concentrera sur la problématique des déchets d’activité de soin à risque infectieux (DASRI), dont la gestion est étroitement encadrée par la loi (2.2.2). Puis la filière carton sera analysée, qui relève quant à elle d’une initiative volontariste de l’AP-HP (2..2.3).

3L’engagement progressif de l’AP-HP dans une démarche de développement durable

L’AP-HP a été un terrain d’étude privilégié, car la spécificité et la taille de l’institution y rendent le management durable particulièrement délicat (2.1.1), ce qui n’empêche pas le siège d’impulser une véritable politique transversale en la matière depuis quelques années (2.1.2).

3.1 Une institution dont la singularité ne favorise pas le management durable

En tant qu’établissement public de santé, l’AP-HP est confrontée aux mêmes difficultés que les autres hôpitaux publics dans sa mise en œuvre du développement durable. S’ajoutent à cela d’autres difficultés spécifiques ou particulièrement exacerbées à l’AP-HP : la problématique de la taille de l’établissement, poussée à son paroxysme (2.1.1.1), l’hétérogénéité des différents sites que compte de l’institution (2.1.1.2), et enfin le contexte actuel de restrictions budgétaires et de réorganisation, estimé par la plupart des personnes interrogées comme étant particulièrement contraignants pour le management durable (2.1.1.3).

51

3.1.1

La problématique de la taille poussée à son paroxysme

La première partie de ce mémoire a souligné que plus encore que le statut public ou privé d’un établissement de santé, c’est sa taille qui constitue souvent une contrainte supplémentaire pour le management durable. Or à l’AP-HP, la problématique de la taille est poussée à son paroxysme, ce que ces quelques chiffres tirés des plaquettes de communication de l’institution démontrent58 : L’AP-HP, c’est en effet 37 hôpitaux regroupés en 12 groupes hospitaliers (GH), organisés depuis janvier 2007 en 720 services médicaux et en 176 pôles, et représentant 52 disciplines médicales. Au total, la structure offre environ 22 500 lits, ainsi que 1700 places d’hospitalisation de jour (chimiothérapie, dialyse, rééducation…) et 820 places d’hospitalisation à domicile.

On imagine aisément que la gestion du flux annuel de patients et des milliers de fiches de paie établies chaque mois est assez lourde, et que la moindre mesure nouvelle suppose des ajustements conséquents. L’AP-HP accueille en effet chaque année plus de 6 millions de patients, dont 1 million de prises en charge en court séjour, 4,686 millions de consultations. Elle reçoit de surcroît 1 million d'urgences par an - soit en moyenne une toutes les 29 secondes -, et 36 000 naissances y ont lieu chaque année. L’AP-HP, c’est également des dépenses annuelles de personnel de 3,98 milliards, sur un budget total d’environ 6,5 milliards. L’institution emploie en effet plus de 90 000 personnes, dont 20 000 médecins et 16 700 infirmiers.

Si l’on se concentre sur une approche plus « environnementale » du développement durable, on constate également l’ampleur de la tâche, puisque le service central des blanchisseries de l’AP-HP gère chaque jour plus de 60 tonnes de linge, que 32 millions de repas sont servis par an, et que les activités de l’institution génèrent par ailleurs annuellement plus de 46 800 tonnes de déchets. L’impact environnemental de l’AP-HP est donc très conséquent, d’autant plus que du côté immobilier, l’AP-HP représente plus de 3,5 millions de m² de bâtiments hospitaliers, répartis sur 460 hectares, et donc autant de surfaces à chauffer. En plus de ces bâtiments réservés au soin, l’institution est le 4 ème propriétaire foncier d’Ile de France, et gère un patrimoine très étendu et diversifié implanté sur 29 départements en France métropolitaine et 127 communes.

58

AP-HP, L’AP-HP, une institution de référence : proximité, modernité, excellence et Faits et Chiffres

52

Le défi est donc d’ampleur à l’AP-HP, et une simple mesure de développement durable nécessite une logistique importante pour être déployée. Mais le corolaire est que l’impact de ces mesures est lui aussi quantitativement important, et que l’effet de levier à la clef est donc prometteur et motivant.

3.1.2

L’hétérogénéité de l’institution

La grande hétérogénéité de l’institution est un défi supplémentaire que la spécificité de l’APHP pose au management durable. Et cette hétérogénéité s’exprime dans différents domaines, de la conception architecturale des différents bâtiments aux activités qui y sont pratiquées. Au niveau architectural tout d’abord, l’AP-HP compte des bâtiments à l’ancienneté et à la configuration très diverses, dont les enjeux en terme de « développement durable » ne sont pas les mêmes. L’hôpital Lariboisière a par exemple été conçu selon les principes architecturaux et fonctionnels prônés dès la fin du XVIIIe siècle (segmentation des bâtiments indépendants mais reliés par des galeries, refus des grandes concentrations, attention portée aux problèmes de ventilation, etc) Quant à l’hôpital pédiatrique de Trousseau (1901), il répond à la catégorie des « hôpitaux pavillonaires », car la découverte de la transmission des germes est venue entre temps révolutionner la conception hospitalière, et favoriser les compositions architecturales mieux intégrées dans leur environnement, avec notamment des hôpitaux conçus comme de petits quartiers ou même des citésjardin. A l’opposé, les hôpitaux de la première moitié du XXe siècle ont été conçus après les premières grandes victoires contre la contagion hospitalière, venues remettre en cause le principe de l'isolement et de la limitation des étages. La découverte des antibiotiques a progressivement eu raison des hôpitaux villas, et à Beaujon (1932) par exemple, les pavillons se superposent pour donner naissance aux niveaux. C’est l’ère de l'hôpital bloc, qui s’intègre certes souvent moins bien dans son environnement mais est par exemple plus facile à chauffer. Suit l’ère des bâtiments très fortement technologiques comme Henri Mondor (1969) ou encore Antoine Béclère (1971), qui succèdent à la réforme hospitalo-universitaire de 1958 qui fait de l'hôpital un lieu de soins, de recherche et d'enseignement. Enfin, après les années 1980, les architectures sont davantage conformes à « l’esprit » du développement durable, puisque, les concepteurs d'hôpitaux tentent de concilier la fonctionnalité et l'humanisation. Ils choisissent par exemple de prolonger la ville dans l'hôpital en organisant les fonctions le long d'une vaste rue intérieure, comme à l’hôpital Robert

53

Debré (1982), où un soin particulier est apporté à l'ambiance interne et à l'éclairage naturel. Ou encore d’imaginer un ensemble de bâtiments reliés les uns aux autres par des cours intérieures, comme à l’hôpital européen George Pompidou (2001), qui s’organise autour d’une rue hospitalière piétonne couverte d'une verrière reliant les trois entrées de l'établissement, et s'appuie sur quatre principes majeurs : ouverture, fonctionnalité, confort, sécurité.

L'hétérogénéité de l'AP-HP concerne également la situation géographique des différents sites. Plus de mille kilomètres séparent en effet le site de Berck dans le Pas de Calais du site de Hendaye, dans les Pyrénées Atlantiques. Outre l'éloignement, les différences de situations locales jouent également. La problématique n'est en effet pas du tout la même pour les hôpitaux situés en plein cœur de Paris qui connaissent des problématiques de surface – qui compliquent l'entreposage et la mise en place de nouvelles filières déchet - mais sont souvent très bien desservis par les transports en commun, et les hôpitaux situés dans des zones moins densément construites et desservies.

Enfin, les activités des différents hôpitaux sont également très variées, et ne posent pas les mêmes problématiques. Les sites dont les activités MCO (médecine – chirurgie – obstétrique) représentent entre 0 et 10% de l'activité totale (12 sites sur 37) sont par exemple beaucoup moins consommateurs d'énergie par lit, et de matériel à usage unique et donc en moyenne moins producteurs de déchets que les sites axés sur une activité de court séjour et dont 60% à 100% de l'activité est médicale, chirurgicale ou obstétrique. L’AP-HP compte également des sites très spécialisés et dont les problématiques en terme de développement durable sont donc tout à fait spécifiques. C’est le cas par exemple de l’AGEPS (Agence Générale des Equipements et Produits de Santé), chargée de l’évaluation et de l’achat des produits de santé utilisés par les 37 hôpitaux de l’institution, mais également de la recherche, de la fabrication et du contrôlé de médicaments indispensables mais non proposés par l’industrie pharmaceutiques, souvent parce qu’ils concernent des maladies rares et ne sont donc pas jugés rentables par les laboratoires pharmaceutiques. L’AGEPS génère par exemple des déchets chimiques particulièrement toxiques, ainsi que des déchets anatomiques, puisque l’école de chirurgie de l’AP-HP y est rattachée fonctionnellement. L’AP-HP comprend également deux sites de blanchisserie, dont l’activité et l’organisation du travail correspondent à une activité industrielle. Enfin, les sites purement administratifs, comme c’est le cas du siège situé en face de l’Hôtel de ville à Paris, représentent également un enjeu tout autre du point de vue environnemental : il est vide la nuit, ne produit pas de déchets infectieux, etc.

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3.1.3

Le contexte budgétaire et la réorganisation de l’AP-HP

Outre le gigantisme et la grande hétérogénéité de l'institution, le contexte actuel est également très peu propice au développement durable à l'AP-HP, du fait à la fois des restrictions budgétaires et de la réorganisation de l'AP-HP en cours.

Avec un déficit de plus de 96 millions d'euros en 2009, l'AP-HP a en effet annoncé en janvier 2010 un plan d'économie qui vise à économiser entre 90 et 100 millions d'euros par an d'ici 2012 dans l'optique de parvenir à l'équilibre budgétaire, et qui repose notamment sur la suppression de 3000 à 4000 postes. Or la contrainte financière a été brandie comme le principal obstacle au développement durable par la quasi totalité des directeurs de groupements hospitaliers interrogés: « Il y a bien une limitation financière: les dotations du plan de travaux ont été divisées par cinq et celles du plan d’équipement par 4.» a expliqué l'un d'entre eux, d'autres directeurs reconnaissant également que « le contexte budgétaire actuel ne facilite pas forcément la rencontre des deux problématique » ou encore que « le développement durable est une problématique importante mais [qu']en même temps, dans une logique de décroissance des ressources, c'est très compliqué d'en faire un principe clé ». Jean-Rémy Bitaud, le directeur du projet « management durable » de l’AP-HP, a d’ailleurs lui-même précisé que « le frein est la problématique économique : c’est le pilier qu’on nous oppose le plus souvent, c’est celui sur lequel tout n’est pas si simple ».

En plus des restrictions budgétaires, l'AP-HP est également actuellement sujette à de nombreuses réorganisations internes. La création de 12 groupes hospitaliers a notamment été finalisée en novembre 2010 et devrait être pleinement opérationnelle à l'horizon 2011, et doit permettre un meilleur pilotage de l'institution, une meilleure visibilité pour la population et les professionnels de santé et une cohérence accrue sur le plan des filières de soins et de leur ancrage territorial. Par ailleurs, d'ici à 2020, l'AP-HP pourrait réduire de quelques sites le nombre de ses hôpitaux. De nombreuses réorganisations sont envisagées, dont le regroupement des services de chirurgie de l'Hôpital Cochin et de l'Hôtel Dieu, ou encore les services ORL de l'Hôpital Saint-Louis et de Lariboisière. Ces réorganisations sont aussi de nature à détourner les acteurs hospitaliers de l’objectif du développement durable, car elles sont très chronophages et demandeuses d’attention et d’énergie. L'un des directeurs de GH interrogé a ainsi déclaré : « pour être très honnête, je suis en ce moment

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franchement plus concentré sur des grosses réorientations stratégiques que sur la question du développement durable ». Egalement, les réorganisations entraînent des ajustements en terme de ressources humaines, peu favorables au management durable. Un directeur de groupe hospitalier a ainsi affirmé que « la constitution des groupes hospitaliers et les suppressions de postes amènent à repositionner des agents, parfois sur des thèmes qu'ils ne maîtrisent pas ». De surcroît, certains postes de management sont dorénavant centralisés au niveau du groupe hospitalier et non plus au niveau des sites, ce qui permet de réduire les effectifs, mais pose des problèmes au niveau du suivi sur le terrain des activités, puisque les personnes en questions doivent en permanence se partager entre plusieurs sites. Cela pose d’ailleurs également un problème en terme de conditions de travail, car l'objectif de maîtrise de la masse salariale génère des suppressions de poste avec report de la charge de travail.

De nombreux obstacles existent donc à la conduite du management durable à l’AP-HP, sans pour autant éliminer toute marge de manœuvre. C’est ce qu’illustre notamment les propos de ce directeur de groupement hospitalier, déclarant que son budget a été divisé par 4 entre 2010 et 2011, et qu'il en a touché la moitié à peine au mois de mai, et donc « pare forcément au plus pressé », mais affirmant ne pas rester pour autant les bras croisés : « on remplace par exemple toutes les ampoules par de la basse consommation ». Les difficultés supplémentaires que rencontrent l’AP-AP dans sa politique de management durable ne sont donc pas une fatalité, et invitent au contraire à être d’autant plus méthodique et créatif.

3.2 Relever le défi du management durable à l’AP-HP
L'ambition est clairement affichée de ne pas faire « du cosmétique pour faire 'positif' au milieu du bouleversement actuel de l'AP-HP : ce sont des préoccupations réellement importantes » a rappelé Jean-Rémy Bitaud le 4 avril 2011, en ouverture d'une après-midi de travail réunissant les référents développement durable des différents groupements hospitaliers de l'AP-HP. La démarche de management durable de l’AP-HP repose en effet sur plusieurs années de travail (2.1.2.1), sur une méthode bien définie (2.1.2.2) et sur un plan ambitieux (2.1.2.3).

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3.2.1 l’AP-HP

La mise en place progressive du développement durable à

Selon Jean-Rémy Bitaud, l’un des éléments déclencheur a été le colloque « performance hospitalière et management durable: faire plus avec moins ? » organisé par l'association des anciens élèves de l'EHESP en 2007. Quelques semaines plus tard, le Directeur Général de l'époque Benoît Leclerc – qui vient alors de l'hôpital de Lyon où il a eu l'occasion d'initier quelques projets, dont un Plan de Déplacement en Entreprise -, lui propose de réfléchir à une politique de management pour l'AP-HP. Les années 2007/2008 sont donc celles de l'initialisation du management durable à l'AP-HP: un « Plan d’action management durable » est mis sur pieds et la méthodologie est définie. Puis l’année 2009 figure la phase de consolidation, au cours de laquelle les signes tangibles d'une nouvelle attitude apparaissent, à l’image du papier recyclé. De nouvelles stratégies sont également mises en œuvre en référence au développement durable, qui concerne notamment la gestion du patrimoine (dépendance énergétique, bilan carbone, référentiels/standards...) et la gestion logistique (déchets, blanchisserie, flotte automobile). L'année 2010, est ensuite placée sous le signe de l'extension de la démarche et de sa transcription dans le corpus de gestion : les référents « développement durable » de chaque groupement hospitalier préparent un Plan d'Action Local qui sera opposable aux visiteurs de la HAS, la communication et l'information des instances (CTEC, CHSCT, etc) est améliorée, et un site Intranet « Management Durable » est ouvert, qui se veut un lieu de partage d'expérience. L’impulsion est donnée par le Directeur Général, qui écrit dans une note à l’attention des Directeurs de groupes hospitaliers : « il nous faut aujourd’hui aller plus loin et plus vite dans notre engagement. L’état des lieux montre en effet une réalité contrastée. De nouvelles orientations s’imposent pour ancrer le management durable dans notre corpus de gestion ». Pour finir, l'accent est mis en 2011 sur la décentralisation et le prolongement de l'action initiée. L'idée est de mobiliser, d'accélérer et de consolider la démarche, notamment grâce à la formation. Et de transcrire les évolutions du contexte hospitalier : lois du Grenelle de l'Environnement, deuxième plan national santé environnement, certification V2010 qui commence cette année à l'AP-HP et durera jusque 2013, convention conclue entre le ministère du développement durable et les fédérations hospitalières, etc.

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3.2.2

La méthode

La politique de Management Durable a donc été progressivement mise en place depuis 2008, selon une méthode bien précise. Tout d’abord, le « Plan d’action management Durable de 2008 » précise qu’elle se concentre sur 5 objectifs clairement énoncés : atteindre la Haute Qualité Environnementale (HQE) ; maitriser les énergies ; maitriser et valoriser les déchets, développer une politique d’achats éco-responsables et enfin intégrer la dimension sociale. Le travail sur ces objectifs s’appuie par ailleurs sur trois leviers. Premièrement, le plan stratégique, qui se veut inspiré et imprégné des principes du développement durable. Deuxièmement, le management, qui a vocation à être développé par le recours aux moyens modernes de communication (emangement). Et troisièmement, la communication de l’institution, dont l’objectif est d’adopter les règles de l’éco-communication, en concevant, réalisant et imprimant notamment toutes les publications dans une démarche environnementale (format, papier recyclé, encres, film de protection biodégradable, etc).

Le mode de pilotage adopté a été résumé par Jean-Rémy Bitaud en deux mots lors de son entretien : « Humilité et Modestie ». Il s’agit de mener une politique volontariste qui ne passe pas pour autant par la contrainte, et d’avoir une conduite de projet allégée, qui prenne appui sur l’existant. En 2010, la gouvernance du projet management durable a été formalisée autour d’un Comité de Pilotage Management Durable présidé par le Directeur Général et composé du directeur de projet (Jean-Rémy Bitaud), des directeurs ou de leurs représentants directement impliqués, des directions fonctionnelles parties prenantes au plan d’action (DITMS, DPFLL, DRH, DPM, DEF), et enfin des représentants des groupes hospitaliers « choisis dans un premier temps parmi les plus engagés ». Ce comité a pour rôle de valider les orientations nouvelles de notre politique et d’en évaluer les impacts, d’impulser l’action, de servir de relais. Chaque directeur est par ailleurs invité à constituer dans son groupe une instance de pilotage du même type, et à désigner au sein de son équipe de direction un « coordonateur du développement durable », qui soit un interlocuteur identifié pour le chef de projet « Développement durable » de l’AP-HP. Un « réseau de référents développement durable » a ainsi été constitué, qui se réunit régulièrement sous la présidence de Jean-Rémy Bitaud, et tient lieu à la fois de relais d’action et de vecteur de projets. Afin de capter toutes les bonnes volontés, ce réseau est ouvert à tous ceux qui souhaitent y apporter une contribution.

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Les directeurs sont enfin priés d’élaborer un plan de développement durable à l’échelle de leur groupe hospitalier, dont la mise en œuvre a vocation à être coordonnée par le « référent développement durable » désigné au sein de l’équipe de direction. La consigne donnée par le directeur général dans sa note de juillet 2010 est sans ambigüité et reprend les trois piliers du développement durable : « Cette déclinaison locale doit s’inscrire dans la recherche d’une conjugaison réussie des approches économiques et environnementales, telles que la maitrise des énergies, la politique de l’eau, la politique éditique (maitrise des consommations de papier, réduction du nombre d’imprimantes…), la valorisation et la maitrise des déchets, la rationalisation de la flotte automobile… Elle prendra également en compte la dimension sociale, au travers notamment d’un Plan Déplacement d’Entreprise (PDE) de groupe hospitalier. »

3.2.3 bilan

Le « Plan d’action management durable » (PAMD) et son

Au regard des enjeux et de la spécificité de l’institution, une approche centralisée et un mode de pilotage souple ont donc été retenus. Présenté en décembre 2007 à l’occasion du séminaire du Conseil d’administration de l’AP-HP, le PAMD, plan d’action pluriannuel, a été placé sous la responsabilité opérationnelle des directions centrales, et déployé en avril 2008. Il prévoyait à l’époque une quarantaine d’actions, classées en 8 catégories (5 objectifs et 3 leviers). Ambitieux, il a pour partie atteint ses objectifs, et a donc été ajusté en 2010. Le PAMD 2010 est ainsi recentré sur 7 objectifs (le plan stratégique, adopté en 2010, ne faisant plus partie des leviers disponibles).

La troisième et dernière partie de ce mémoire dressera un bilan global de la politique de management durable de l’AP-HP, mais il convient, avant de passer aux observations de terrain, d’évaluer l'état de mise en œuvre du PAMD. La note signée en juillet 2010 par le directeur général de l’époque Benoît Leclerc résume assez bien la situation : « le PAMD engagé en 2008 affirmait une ambition forte. Il a permis de changer d’attitude mais présente des résultats contrastés ». L’institution a en effet adopté une attitude engagée, et ce sur plusieurs points : les achats centraux intègrent dorénavant des critères de développement durable, la dématérialisation progresse, la HQE est 59

intégrée en matière de construction, le Plan Stratégique 2010-2014 comporte plusieurs références formelles au développement durable dans ses volets management , ressources humaines , logistique et immobilier, l’APHP a engagé une démarche de Plan Déplacement d’Entreprise (PDE) et un bilan carbone a été engagé fin 2009 concernant le Siège, la fonction linge et la maternité de Bicêtre, dans le but de doter l’AP-HP de méthodes et d’outils spécifiques et généralisables. L’attitude et les démarches des sites au regard du développement durable est cependant très hétérogène, et la culture du management durable peine encore à s’imposer. La note de juillet 2010 rappelle notamment que « le score 2010 du baromètre du développement durable de l’AP-HP, bien qu’honorable, montre le chemin restant à parcourir pour ancrer le management durable dans notre corpus de gestion. ». Elle cite également toute une série de domaines (déchets, rationalisation de la flotte automobile, maitrise de la consommation d’énergie) pour lesquels la démarche développement durable reste à concrétiser, avant de préciser qu’ « il nous faut dans ces domaines agir de manière plus volontariste » et « qu’ils ne sont pas les seuls ».

L’AP-HP semble dont être au milieu du gué : les objectifs sont définis, la méthode précisée et les projets lancés, mais les résultats concrets sur le terrain tardent à se faire ressentir. Comme l’a expliqué l’un des directeurs de groupe hospitalier interrogé par téléphone : « on ne peux pas dire qu’il y ait eu un changement colossal. Si changement il y a, il concerne plus l’état d’esprit et les mentalités, pas les actes ». Pour déterminer l’importance de l’écart entre les objectifs et la réalité, seul un travail de terrain permet de départir l’intuition des faits objectifs. C’est l’objet de l’étude de cas présentée ci-après, qui porte sur la politique des déchets de l’AP-HP, et plus précisément sur les déchets infectieux et sur le carton.

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Etude de cas : la politique des déchets à l’AP-HP

Les déchets sont une des problématiques essentielles du développement durable en établissement de santé, et « maîtriser et valoriser les déchets » fait d’ailleurs partie des 5 objectifs du Plan d’Action Management Durable de l’AP-HP. Par ailleurs,, la thématique des déchets est intégrée

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dans un programme institutionnel sur la performance des fonctions logistiques, piloté par le siège en étroite collaboration avec les groupes hospitaliers. En plus d’être l’un des critères de la certification des établissements de santé, la gestion des déchets constitué un réel enjeu économique, écologique et de sécurité des personnels de santé et plus largement du grand public. Tout d’abord, l’enjeu économique est manifeste : l’AP-HP produit annuellement 46 800 tonnes de déchets, et dépense entre 13 et 14 millions d’euros par an pour leur traitement. Mais les déchets sont également un enjeu environnemental, puisque comme cela a déjà été évoqué dans la première partie, une grosse partie des déchets générés par l’activité hospitalière est dangereuse pour l’environnement, et ce sans compter que tous les déchets, même ceux qui sont jugés non-dangereux, ont un impact environnemental direct ou indirect : celui de leur transport et de leur traitement en aval, celui des ressources ayant été mobilisées, voire détruites dans leur processus de production en amont. Enfin, la problématique sociale existe également en matière de déchets d’activité de soin, puisque la maîtrise de l’hygiène dans les unités de soins et celle de la sécurité des personnes entrant en contact avec ces déchets tout au long de la filière y sont étroitement liés

Il existe plusieurs catégories de déchets. En fonction de leurs caractéristiques, les enjeux se posent et se hiérarchisent de manière très différente. Deux types de déchets seront ici analysés : les DASRI, et un déchet ménager valorisable : le carton.

1.1 Les déchets d’activité de soin à risque infectieux et assimilés (DASRIA) à l’AP-HP

Les déchets d’activité des soins sont des « déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire »59. Il se divisent en plusieurs catégories, parmi lesquels les déchets assimilables aux ordures ménagères, les déchets à risque chimique ou toxique, les déchets radioactifs, les déchets industriels banals et les déchets d’activité de soin à risque infectieux et assimilés (DASRIA), sur lesquels vont porter les réflexions à suivre. Les DASRIA sont des déchets d’activité de soins qui « présentent un risque infectieux, du fait qu’ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu’en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la

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Art R.1335-1 du Code de la santé publique

61

maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants »60 Le Code de la Santé publique précise également que même en l’absence de risque infectieux, les matériels ou matériaux piquants, coupants, ou tranchants (PCT), les produits sanguins à usage thérapeutique et les déchets anatomiques humains sont considérés comme des DASRIA. Les DASRIA sont donc soit des PCT, soit des déchets qui constituent, de par leur caractère infectieux, un réservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles d’infecter non seulement les malades hospitalisés et les agents de santé, mais également le grand public. Les DASRIA peuvent entraîner une contamination éventuelle de la personne exposée par un contact manuel (infection sur la peau lésée, contamination de la muqueuse digestive), ou par inoculation lors d’une blessure. Il existe également un risque traumatique lié à une lésion de la peau (coupure, piqure) en l’absence de germe pathogène. Le risque psycho émotionnel, souvent négligé, est lié à l’angoisse ressentie par les personnes confrontées à l’éventualité d’une contamination par des matériels souillés ou par du sang (Tétanos, VHB, VHC, VIH).

1.1.1

Des déchets à la gestion étroitement réglementée

S’ils constituent une part mineure de la production annuelle de déchets (environ 160 000 tonnes, soit 20% du gisement global de déchets produits en France), les risques qu’ils représentent en termes de santé humaine et d’impact environnemental impliquent que les DASRIA soient identifiés comme des déchets dangereux et orientés vers des filières d’élimination spécifiques étroitement encadrées par le Code de l’environnement61 et le Code de la Santé Publique62, qui régissent à la fois leurs conditions d’entreposage, d’enlèvement, de transport et de traitement. L’hôpital est responsable de ses déchets jusqu’à leur élimination, même si les opérations d’enlèvement, de transport et de traitement sont la plupart du temps externalisées ou gérées sus le mode de marchés de concession. C’est donc l’entreposage et les circuits qui requièrent plus particulièrement l’attention des acteurs hospitaliers.

60

R 1335-1 du Code de la santé publique Article 541-2 Articles R 1335-1 et suivants

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62

La réglementation de l’entreposage des DASRI

La réglementation relative aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés (DASRIA) est fixée par un arrêté du 7 septembre 1999. Depuis 2001, ces locaux doivent respecter un certain nombre de règles techniques.63 En plus de devoir respecter le délai légal de 72 heures maximum entre la production effective des DASRIA et leur incinération ou prétraitement par désinfection (article 2), les DASRI doivent être entreposés dans des locaux répondant aux caractéristiques suivantes : • Etre réservé à l'entreposage des déchets (et pouvant servir, le cas échéant, à l'entreposage des produits souillés ou contaminés) • Comporter, sur la porte, une inscription mentionnant leur usage (cette inscription doit être apposée de manière apparente) • • • Disposer d’une surface adaptée à la quantité de déchets et produits à entreposer ; Ne recevoir que des déchets préalablement emballés. Faire l’objet d’une distinction «évidente » entre les emballages contenant des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et les emballages contenant d'autres types de déchets • Etre implantés, construits, aménagés et exploités dans des conditions offrant une sécurité optimale contre les risques de dégradation et de vol ; • Etre identifiés comme à risques particuliers au sens du règlement de sécurité contre les risques d'incendie ; • • • • • • Etre correctement ventilés Etre correctement éclairés Permettre une protection des déchets contre les intempéries et la chaleur ; Etre munis de dispositifs appropriés pour prévenir la pénétration des animaux ; Disposer d’un sol et de parois lavables ; Faire l'objet d'un nettoyage régulier et chaque fois que cela est nécessaire.

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L’article 14 de l’arrêté du 7 septembre 1999 précise en effet que les locaux d’entreposage intermédiaire des déchets « doivent être conformes aux dispositions de cet article 8 dans un délai maximum de deux ans après la publication du présent arrêté au Journal officiel de la République française ».

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Par ailleurs, les locaux d’entreposage ne se situant pas à l’intérieur des unités de soins des établissements de santé doivent être dotés d'une arrivée d'eau et d'une évacuation des eaux de lavage vers le réseau des eaux usées dotée d'un dispositif d'occlusion hydraulique conformes aux normes en vigueur. Le robinet de puisage doit également être pourvu d'un disconnecteur permettant d'empêcher les retours d'eau.

Visite technique de l’hôpital xxx et vérification du respect de la réglementation

Dans le cadre d’une étude portant sur la conformité des locaux et autres lieux d’entreposage des déchets du site, deux visites techniques ont été effectuées – durant la période réglementaire du stage - à l’hôpital xxx.64 La réglementation étant assez floue sur différents points, il a tout d’abord fallu procéder à des interprétations. Il a ainsi été considéré qu’un « nettoyage régulier et chaque fois que cela est nécessaire » correspondrait à un bio nettoyage du sol et des poignées de porte une fois par jour et des murs une fois par mois ; et qu’un local serait considéré comme « offrant les conditions d’une sécurité optimale » s’il était fermé à clef ou protégé par un digicode.

L'annexe n°5 détaille les observations et les conclusions de l'audit interne. Il a été recensé une zone d’entreposage centralisée des GRV et vingt-deux zones d’entreposage intermédiaire des DASRIA. Or un examen attentif de chaque zone au moyen d’une grille d’analyse (annexe n°4) a révélé qu'aucune d'entre elle n'était conforme à la réglementation. Les six zones d'entreposage intermédiaire situées en extérieur sont tout d'abord totalement accessibles (les GRV sont laissé dehors, sans aucune protection, et sont même la plupart du temps laissé grand ouverts), ce qui pose des problèmes évidents de sécurité. Sur les seize autres zones d'entreposage intermédiaires, qui sont donc localisées à l'intérieur des bâtiments, neuf concernent des dépôts de déchets infectieux dits « dans les circulations », c'est à dire que les sacs sont déposés dans des GRV mais que ces GRV ne sont pas entreposés dans un local mais dans un couloir, sans aucune protection, ce qui est également non conforme.

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Cet hôpital de l’AP-HP restera anonyme tout au long de l’étude pour des raisons de confidentialité de cette enquête interne à l’institution.

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Pour les sept entreposages intermédiaires restants, ils sont bien situés dans des locaux, mais aucun ne respecte toutes les dispositions fixées par l'arrêté du 7 septembre 1999. Aucun n'est par exemple « aménagé dans des conditions offrant une sécurité optimale contre les risques de dégradation et de vol » (article 8 alinéa 3) puisqu'aucun ne ferme à clef ni n'est muni d'un digicode. Deux sont même en permanence laissés grand ouvert : l'un parce que la mauvaise disposition des GRV bloque la fermeture de la porte ; l'autre parce que sa porte est maintenue ouverte par une ventouse, car c'est une porte coupe feu (ce qui est totalement inapproprié et souligne l'incohérence qui existe parfois entre sécurité incendie et sécurité sanitaire.). De même, si la plupart des locaux sont correctement éclairés, protégés contre les intempérie, la chaleur et la pénétration des animaux, les parois des locaux posent dans cinq cas sur six un problème de conformité, en raison de l’état très moyen de leur peinture, ainsi que du sol pour l’un d’entre deux. Enfin, bien que le ménage soit en théorie fait tous les jours dans les locaux, l’état de certains d’entre eux au moment de la visite laisse à penser que cette fréquence n’est pas respectée.

L’hôpital xxx pose donc un problème de conformité dans l’entreposage de ses DASRIA, ce qui n’a d’ailleurs pas été relevé par la HAS au moment de sa visite. Il est clair que les conditions de propreté des locaux ont par exemple pu être meilleures à cette occasion, mais le fait que seulement six zones d’entreposage sur vingt-deux se situent effectivement dans un local aurait du alerter l’organe de certification, ce qui interroge sur la perspicacité des auditeurs et sur l’honnêteté de l’auto-évaluation rendue par l’hôpital à l’époque. Ce cas pratique souligne en tout cas que même si les hôpitaux publics sont censés avoir une gestion durable de leurs déchets infectieux du fait d’une réglementation vielle de plus de dix ans, leurs pratiques sont encore améliorables en la matière. Certes, un exemple ne fait pas la règle, mais sur les trois sites visités en cours de stage, aucun ne comportait en effet une majorité de locaux en conformité, et cette observation est loin d’être spécifique à l’AP-HP. Toutefois, il faut reconnaître que des efforts ont été faits depuis la loi de 1975 – la première à régir les déchets infectieux -, et les hôpitaux publics ont donc bel et bien fait du développement durable avant d’en avoir conscience, tel Monsieur Jourdain avec la prose.

1.1.2

Une problématique économique majeure

Au même titre que l’entreposage, le tri est au centre des préoccupations des « responsables déchets » des différents sites hospitaliers.

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Le tri à la source consiste, dans les filières de soin et pour tous les personnels médicaux et soignants, à séparer ses déchets entre les sacs jaunes destinés aux déchets infectieux et les sacs noirs destinés aux DAOM. Les PCT sont par ailleurs récupérés dans de petits containers en plastique, afin d’éviter que les sacs ne soient transpercés ou que les agents ne se blessent en les transportant.

L’importance du tri à la source

Aujourd’hui, rares sont les accidents d’expositions à un risque infectieux dus à la présence de déchets à risque infectieux dans les ordures ménagères. La présence des sacs jaunes et l’obligation de jeter les déchets infectieux à l’intérieur semble en effet tout à fait intégrée par les personnels hospitaliers. Cependant, la qualité du tri à la source est devenu un enjeu majeur dans les hôpitaux publics. En effet, le problème du tri a laissé la place à un problème de sur-tri : trop souvent, des déchets assimilables aux ordures ménagères sont jetés dans les sacs réservés aux DASRI. Cela ne représente certes pas de danger immédiat : les déchets concernés font au contraire l’objet de plus de précautions que cela n’aurait été nécessaire. Mais le sur-tri est toutefois dommageable, et ce à deux titres. D’une part, ces déchets feront l’objet d’une attention inutile (transport et manutention extrêmement sécurisés, incinération à 850 degrés contre 300 à 500 degrés s’ils avaient été jetés dans un sac noir). Cela engendre donc un gaspillage d’énergie (y compris d’énergie humaine), qui s’inscrit forcément en faux vis-à-vis du développement durable. D’autre part (et cela en est la conséquence directe) ; l’impact économique du sur-tri est très lourd pour les hôpitaux. On estime en effet qu’une tonne de DAOM coûte à l’hôpital 130 euros pour son élimination, tandis que ce coût s’élève à plus de 600 euros pour une tonne de DASRI : c’est 8 millions d’euros que l’AP-HP consacre chaque année à l’élimination de ses DASRI, contre 4,5 millions pour l’élimination de ses DAOM. Les DASRI représentent en conséquence 49,5% des dépenses annuellement consacrées par l’institution pour ses déchets, alors qu’ils ne représentent que 17,5% des déchets produits.

Etant donné la vigueur avec laquelle se manifeste actuellement la contrainte budgétaire à l’APHP comme dans les autres hôpitaux publics, les DASRI sont donc devenus un enjeu particulièrement surveillé, ce qui amène les établissements de santé à traiter – même indirectement - la question du développement durable, qui rappelons-le comprends l’idée de bonne utilisation des ressources (naturelles comme financières).

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A l’AP-HP, on estime que les DASRIA représentent un potentiel d’économies de 800 à 900 000 euros par an pourvu que la qualité du tri dans les services s’améliore, ce qui amène la Département de la politique logistique et les services économiques des hôpitaux à se pencher sur la question.

Sur-tri et pratiques professionnelles

Un audit a ainsi été initié à l’AP-HP, avec pour objectif d’améliorer les pratiques professionnelles de tri dans différents établissements de l’institution. L’objectif, dans les établissements où les activités MCO sont majoritaires, est d’arriver à un taux de tri65 de 20% La démarche se concentre sur les sept hôpitaux où l’on observe les taux de tri les plus élevés (et que l’on considère donc en situation de « sur-tri »), car ce sont ceux dont le potentiel de progression - et donc d’économies -, est le plus élevé. Par ailleurs, afin de ne pas se contenter de fixer des objectifs, la DPL s’est lancée dans un travail minutieux d’audit des secteurs de soins des hôpitaux concernés, afin de dresser un diagnostic complet de la situation et de proposer des plans d’action aux acteurs des hôpitaux.

L’audit de ces sept sites prend la forme de demi-journées d’observation des soins (reportées sur des grilles telle que celle qui figure en annexe n°2) dans des services sélectionnés en fonction de leur diversité mais également de l’accord de leurs responsables. Ces observations sont doublées de questionnaires d’autoévaluation remplis par les personnels des services audités. Au total, si l’on se concentre sur l’hôpital xxx – qui faisait également partie du panel -, cinq demijournées ont été passées dans les services suivants : réanimation, hépato-gastrologie, bloc orthopédie, bloc neuroradiologique et enfin salle de naissance. Sur les 90 questionnaires prévus, soixante-dix-sept ont été récoltés et analysés.

L’analyse des grilles d’observation comme des questionnaires d’auto-évaluation laisse apparaître des résultats plutôt mitigés.

65

Le taux de tri est calculé de la manière suivante : ratio comportant au numérateur le tonnage de DASRi et au dénominateur le tonnage total de cartons, DAOM, papier et DASRI.

67

En ce qui concerne la question très peu ambigüe des déchets type « emballages », qui sont à jeter dans les sacs poubelles DAOM, seuls 64% des répondants à ce point de l’auto-évaluation (46 personnes) ont affirmé les traiter comme des ordures ménagères. Cela signifie donc que plus de 25% des personnels jettent leurs emballages dans les sacs jaunes réservés aux DASRI, ce qui a été corroboré par l’observation dans les services car sur les dix-sept jets d’emballages observés, seulement douze ont été conformes. La cas des emballages est important, car ils font partie des déchets pour lesquels le taux de conformité pourrait être très facilement amélioré, les emballages ne posant aucune difficulté à être repérés et triés au moment du geste de soin. En effet, l’emballage est souvent retiré avant le soin, et donc à un moment où l’attention peut être très bonne. Les fautes relèvent en fait souvent d’erreurs d’attention (des personnels ont été observés en train de jeter successivement dans des poubelles différentes le même type de déchet, sans raison particulière) ou alors du manque de supports de tri à proximité (présence uniquement d’un sac jaune).

D'autres « mauvais scores » s'expliquent par la relative ambigüité du protocole de tri des déchets l'établissement à leur sujet : 66% des répondants au questionnaire d'auto-évaluation ont ainsi affirmé jeter les poches à urine vides dans les sacs jaunes (DASRI), alors que cela ne se justifie pas. Or le protocole n'offre pas de consignes claires concernant ce dispositif. De surcroît, la méconnaissance du protocole est aussi soulevée. On constate en effet par exemple que les déchets des protections féminines et des couches – mentionnées dans le protocole comme relevant des DAOM – sont jetés dans les DASRI par un répondant sur deux pour les protections féminines, et par 43% des répondants pour les couches. La réglementation est en fait assez subtile en ce qui concerne les déchets souillés de sang, car elle instaure une distinction entre les saignements dits « naturels » de ceux qui ne sont pas habituels. Les saignements très abondants ainsi que les saignements résultant d'une activité chirurgicale ou de soin transforment donc tout ce avec quoi ils entrent en contact, en futurs DASRI ; Les protections féminines doivent donc, comme c'est le cas chez les particuliers, être considérés comme des ordures ménagères. Il faut l'avouer, cette démarche peut paraître ambiguë, et une casaque stérile ou un champ opératoire pratiquement vierges seront parfois jetés dans un sac jaune sans inspection préalable (par manque de temps) car ils risquent d'avoir été légèrement souillés par quelques impacts de sang.

Du fait du caractère peu précis de la réglementation et par conséquent des protocoles de tri des déchets des établissements de santé, un flou se crée chez les soignants, accentué par une insuffisance avérée de formation. Seuls 10% des personnes interrogées ont en effet affirmé avoir reçu une formation sur le tri des déchets d'activité de soin. Et ce flou ouvre la porte à de multiples recompositions, chacun ayant à l’esprit sa propre interprétation des règles de tri.

68

Un exemple de cette confusion sur lequel même les hygiénistes ont du mal à donner des consignes claires et intangibles est la poche de perfusion vide. Sur 63 répondants, 28 ont en effet déclaré les jeter avec les DAOM, et 35 les traiter comme des DASRI. En théorie, ce sont des médicaments dilués, et même parmi les traces restantes du contenant, la concentration médicamenteuse est donc très faible. Ils devraient donc être considérés comme des DAOM, sauf dans le cas où la tubulure y est encore attachée (qui elle est considérée comme un DASRI au titre au risque psycho-émotionnel), ou encore dans les cas où un problème de piquant se pose. Le problème est qu'aucun protocole national précis n'existe, et que chaque hôpital élabore son protocole selon son interprétation au regard de l’analyse qu’il fait du risque. Cela explique la relative indécision des personnels quant à cette catégorie de déchets de soin lors de leur auto-évaluation : 8 ne se sont pas prononcés (cette question recevant le nombre le plus élevé de non réponse du questionnaire), 35 ont affirmé les jeter dans les DASRI et 28 dans les DAOM.

Quoi qu'il en soit, il y a également un problème d'appropriation et de transcription sur le terrain des recommandations. La SFHH (société française d’hygiène hospitalière) a ainsi émis en 2009 de nouvelles recommandations dites PCC pour « précaution complémentaire contact »66, qui précisent qu'il n’est pas nécessaire de mettre systématiquement dans les DASRI les déchets qui ont été au contact des patients en « isolement ». Or à l'occasion des observations, la question a été posée à une vingtaine de personnels soignants, dont aucun n'a déclaré trier les déchets des patients placés en précaution complémentaire contact entre DAOM et DASRI : tout est systématiquement rassemblé dans des sacs jaunes, ce que corroborent les réponses récoltées par le biais de l'autoévaluation.

Certaines observations ont cependant été plus positives: seulement 11 personnels sur les 90 interrogées ont déclaré jeter les essuie-main (qui sont des DAOM car ont simplement servi à sécher les mains après leur lavage) dans les DASRI , et 8 conformités sur 13 ont été constatées à ce sujet lors des observations de terrain. De même, seulement 10 ont déclaré jeter les charlottes dans les DASRI et 14 pour les masques, 10 pour les blouses à usage unique et 11 pour les compresses non souillées. Ces chiffres sont encourageants, mais laissent tout de même encore apparaître des marges de progression non négligeables, afin que les bons gestes de tri à la source deviennent un réflexe.

66

SFHH, Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact- Recommandations nationales par un consensus formalisé d’experts, avril 2009

69

La mise en parallèle des résultats de l’audit sur les zones d’entreposage des DASRI et de celui sur le tri des déchets d’activité de soin met plus largement en lumière de fortes marges de progression pour l’hôpital xxx, ce qui donnera lieu à des réflexions ultérieures. Mais il s’agit auparavant, après avoir étudié le cas des DASRIA - exemple d’axe de management durable rendu obligatoire par la règlementation, d’étudier un exemple de politique de développement durable volontariste : la mise en place d’une filière carton.

1.2 La filière carton

La filière DASRIA est une filière de tri des déchets que les hôpitaux sont règlementairement obligés de mettre en place. Parallèlement, les hôpitaux mettent en œuvre toute une série de filières de tri, certaines de manière obligatoire, d'autres de manière volontariste, dont la filière carton fait partie. Il existe par exemple vingt-deux filières67 de tri en tout à l'APHP, réparties en 50 marchés.

Figure 3: Liste des filières de tri en place à l’AP-HP

Déchets assimilés aux déchets ménagers (DAOM) Déchets d’activité de soins à risque infectieux et assimilés (DASRIA) Papiers (dont papiers confidentiels) Cartons Verres Bois Palettes

Consommables informatiques et bureautiques en fin de vie Déchets issus des équipements électriques et électroniques (DEEE) Déchets chimiques dangereux (DCD) Tubes et lampes usagées Piles, batteries, accumulateurs et pacemaker Pièces anatomiques Huiles techniques

67

Ces vingt-deux filières ne sont pas présentes dans leur intégralité sur chaque site, mais l’hôpital de la Pitié

Salpêtrière les recense par exemple toutes.

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Déchets verts Gravats Métaux (ferraille etc.) Multi matériaux – encombrants (DIB)

Huiles alimentaires Déchets issus du secteur dentaire Déchets issus du secteur radiologique Déchets radioactifs

On estime aujourd'hui que l'AP-HP trie 18,8% (en poids) de ce qui est non-dangereux, c'est à dire de la totalité de ses déchets hors DASRIA, déchets chimiques et déchets radioactifs. Cela est une bonne base, mais que l'institution s'est fixé comme objectif de faire progresser par la mise en oeuvre de nouvelles filières et par l'augmentation des gisements captés par les filières existantes. L'étude de la mise en oeuvre de la filière carton offre un bon aperçu de la manière dont cet objectif est mis en oeuvre et des difficultés qu'il soulève.

1.2.1

Les enjeux de la filière carton

Le recyclage des cartons est comme pour le papier et le plastique essentiellement orienté vers la réintroduction de matière dans les circuits de fabrication. En effet, produire du carton à partir de matériaux nobles neufs – c'est-à-dire du bois et des fibres végétales -, consomme beaucoup d'énergie et génère des impacts environnementaux importants, ce qui conduit les industriels à réduire les intrants nobles au profit de matières recyclées qui nécessitent beaucoup moins de transformation. Les papetiers sont ainsi à la base d'un marché international très actif qui soutient une demande forte pour les papiers et cartons propres et secs, triés par catégorie, broyés et mis en balle. Cette filière de recyclage permet aujourd'hui aux papetiers d'intégrer dans les produits neufs entre 40 et 60% de matière issue du recyclage des papiers et cartons, ce qui a un impact favorable sur l'environnement et sur les ressources naturelles. En effet, grâce à cet apport en matériaux recyclés, les forêts dédiées au bois de trituration sont en décroissance nette, ce qui est positif car elles sont mono spécifiques, donc à très faible biodiversité et soumises à coupes rases, ce qui est dommageable aux sols et aux rivières. L’enjeu est donc technique, économique et environnemental (on estime que pour une tonne recyclée, on économise 2,5 tonnes de bois). Il est aussi un enjeu budgétaire pour les hôpitaux, car le carton fait partie des déchets dits « valorisables », qu’il est possible de revendre à des sommes certes pas très élevées (environ 70 euros la tonne reversés à l’hôpital), mais qui ne sont pas négligeables étant donné la situation financière des hôpitaux et vu la quantité de carton qu’ils génèrent annuellement.

71

1.2.2

La mise en place de la filière carton à l’APHP

Pour toutes ces raisons, l'AP-HP s’est fixé comme objectif l'augmentation du potentiel de déchets valorisés et recyclés au sein de l’institution, et notamment celle du poids des déchets valorisés sur la filière carton. L’idée est donc à la fois de faire évoluer le nombre de sites triant le carton (vingtquatre sur trente-sept pour l’instant), et d’augmenter le volume moyen valorisé par site. Le taux de tri du carton, qui correspond au volume de carton trié (et valorisé) 68 divisé par la somme des volumes de cartons, de DAOM et de papier de l’institution, stagne depuis 3 ans aux alentours de 5%. Actuellement de 4,34%, il grimperait à 12% si les objectifs fixés étaient réalisés. Or cela ne paraît hors de portée : cinq sites de l’AP-HP enregistrent d’ores et déjà des taux de tri du carton de plus de 10%. Mais d’autres sont au point mort, ou à quelques dixièmes, qui signifient en fait que la filière n’existe pas mais qu’à l’occasion de travaux ou de renouvellement de matériel par exemple, l’hôpital a fait venir une benne spécialement et donc de manière ponctuelle pour enlever une masse importante de cartons.

Si l’on analyse les taux de tri du carton de chaque hôpital en relation avec sa situation locale, on observe tout d’abord que trois facteurs clef jouent : la manière dont est mise en œuvre la filière, bien-sûr, mais également, la consommation de carton de l’établissement et le volume de DAOM (hors cartons) qu’il génère. En effet, parmi les hôpitaux dont le taux de tri du carton est nul ou pratiquement nul, on observe souvent une incapacité technique à mettre en œuvre la filière carton, par exemple parce que le site est exigu et ne permettrait pas l’hébergement d’une benne ou d’un compacteur réservé aux cartons (c’est notamment le cas de l’hôpital Jean Verdier). Pour d’autres sites où le tri du carton n’existe pas, le fait est que le tri d’autres types de déchets (et des DASRIA notamment) occupe énormément les esprits, et demande déjà que l’on trouve des solutions de mise en conformité. Le carton n’y est donc pas (encore) une priorité. Mais on réalise que la corrélation n’est pas pour autant systématique entre bonne gestion des DASRIA et taux de tri des cartons. Notamment, l’hôpital xxx, dont la filière DASRIA étudiée précédemment a révélé bien des lacunes, est par exemple l’un des « bons élèves » de l’AP-HP en matière de tri du carton (taux de tri de 11,5%). Alors que les DASRI relèvent des métiers du soin, le carton est en effet plutôt géré au sein de la filière logistique, et notamment des magasins, au moment
68

Les bennes de carton qui sont déclassées par le prestataire en raison de la mauvaise qualité de leur contenant

ne sont donc pas comptabilisées dans le taux de tri

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du « dé-cartonnage ». Dans le cas précis de l’hôpital xxx, il apparaît également que le manque de place oblige les agents à plier et évacuer immédiatement leurs cartons, ce qui participe incontestablement du succès de la filière. On constate par conséquent que la mise en place de la filière de tri sélectif interne dépend à la fois de la manière dont se répartissent les gisements de carton au sein de l’hôpital (magasins hôteliers, pharmacie, restauration), de l’organisation de l’approvisionnement (dé-cartonnage centralisé en magasin ou décentralisé dans les services, dé-cartonnage avant la mise en réserve) et de la proximité ou même de la simple présence de lieux de stockage intermédiaire des déchets. L’hôpital Henri Mondor, qui enregistre un excellent taux de tri du carton, possède ainsi au sein du bloc une salle de décartonnage de tous les médicaments, attenante à la réserve. Ce dispositif est extrêmement bénéfique à la filière carton de l’établissement, car cela permet de capter une part plus importante du gisement potentiel de carton que si les seuls emballages secondaires (cartons regroupant plusieurs unités ou lots) étaient triés, en magasin. La production de carton et de DAOM d’un hôpital a également un impact sur son taux de tri du carton, du fait de la manière dont celui-ci est calculé : plus le gisement potentiel de carton d’un site est élevé, plus le volume de carton valorisé divisé par la somme des volumes de cartons, de DAOM et de papier de l’institution a de possibilités de l’être. A l’inverse, plus un hôpital génère de DAOM hors cartons, plus son taux de tri du carton sera plombé par son dénominateur. C’est ainsi que la part de l’activité MCO, particulièrement consommatrice de dispositifs médicaux à usage unique et donc de DAOM (emballages) doit être prise en compte, ainsi que le mode de restauration (le site prend-il en charge la préparation de repas destinés à d’autres sites ?).

Ces quelques observations permettent d’engager une démarche qualité visant à optimiser la filière carton de l’AP-HP. Elles préfigurent des pistes d’amélioration, mais qui doivent être testées et adaptées en fonction des spécificités de chaque site. Un audit interne est donc en cours sur le sujet, qui se propose notamment de réfléchir à une organisation optimale de la filière, mais également aux marges de progression liées à l’optimisation du matériel utilisé. Dans certains hôpitaux, le compacteur de collecte des cartons du site est par exemple régulièrement enlevé à moitié vide, pour un coût d’environ 100 euros. Un espacement des enlèvements permettrait leur optimisation et donc des économies et un moindre impact carbone lié au transport des déchets en question. Une autre solution peut aussi consister à réduire la taille du compacteur ou à le remplacer par une benne (dont le coût mensuel de la location est environ quatre fois inférieur, mais dont la contenance est fortement restreinte, surtout si les cartons sont mal « pliés » par les agents, car il ne sont plus compactés lorsqu’ils sont transportés dans une benne).

73

Le Département de la politique logistique a ainsi estimé qu’un gain de 15 euros à la tonne était envisageable par ce simple biais. Une solution qui consisterait à rassembler dans le même compacteur cartons et papiers ou cartons et plastique est également à l’étude.

*

*

*

Au-delà des exigences réglementaires, l’instauration de certaines filières de tri à l’hôpital peut donc permettre de faire des économies (baisse du volume et donc du coût d’enlèvement et de traitement des DAOM, accompagné de la réversion à l’hôpital d’une somme correspondant à la revente du carton moins commission du prestataire) tout en protégeant l’environnement. C’est aussi l’occasion de repenser les pratiques professionnelles et l’organisation des services, et également d’avoir une vision plus globale des achats, qui anticipe notamment les déchets générés en aval et leur valorisation. Mais l’exercice est souvent délicat, et doit constamment s’adapter aux spécificités de chaque site, qui conditionnent le choix de telle ou telle solution. A travers la politique des déchets comme d’autres objectifs du PAMD, une politique de management durable est donc en œuvre à l’AP-HP. Mais malgré cette impulsion, les directeurs de groupes hospitaliers, interrogés au moyen d’entretiens téléphoniques, semblent encore assez loin de ces préoccupations. L’un d’entre eux énonce ainsi ce que pratiquement tous ont semblé esquisser : « on

ne peut pas dire que ce soit une préoccupation quotidienne parce que la préoccupation quotidienne est de faire des économies ». Toutes les mesures de développement durables ne sont
en effet pas aussi économes que le tri du carton ou l’isolation des fenêtres. Mais la contrainte financière est-elle vraiment un obstacle majeur à la mise en œuvre du développement durable ? Quels autres freins entravent aujourd’hui la mise en œuvre du développement durable à l’hôpital public ? Quels leviers d’action sont au contraire susceptibles d’en amplifier la portée ? Quelle perspective pour le management durable dans les hôpitaux publics et plus largement dans le secteur de la santé ?

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3. Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable de la santé ?
« L’expérience est une observation provoquée dans le but de faire naître une idée » Claude Bernard
Introduction à l’étude de la médecine expérimentale

Après une partie introductive destinée à retracer les raisons d’être, la place et le contexte de mise en œuvre du développement durable à l’hôpital public, la seconde partie de ce mémoire a donc donné un exemple très concret de management durable hospitalier : celui des déchets à l’AP-HP. Il a été procédé à des études de terrain, qui ont notamment laissé transparaître plusieurs difficultés et axes d’amélioration. Mais comme le rappelle Claude Bernard dans la citation ci-dessus, la recherche et l’observation, n’ont de sens que s’ils trouvent leur concrétisation dans des idées, des propositions, des solutions. Avant de conclure ce travail, il s’agit donc de faire le bilan de notre analyse sur le développement durable dans les hôpitaux, non seulement pour mettre en exergue les freins et les leviers entrant en jeu, mais également pour imaginer quelques perspectives pour l’avenir.

75

Cette partie s’articulera en trois temps, et s’attachera tout d’abord à tirer les conclusions du cas pratique sur la gestion des déchets à l’AP-HP (3.1), puis à imaginer l’avenir du management durable hospitalier (3.2), et enfin à dessiner les perspectives d’une approche plus durable de la santé en général.

5

La politique des déchets à l’AP-HP : bilan et

perspectives

Concrètement, le développement durable oblige à prendre en compte trois piliers au niveau de la gouvernance globale de la santé : une gestion économique fiable et solide, un établissement socialement intégré et écologiquement respectueux. La gestion des déchets hospitaliers s’intègre parfaitement dans ce cadre.

5.1

La politique des déchets et la mise en œuvre

opérationnelle du développement durable

La problématique économique liée aux déchets est tout d’abord très bien prise en compte par les hôpitaux, qui ont à l’esprit que l’enlèvement des déchets, et notamment des déchets dangereux, est un poste budgétaire important et sur lequel il est possible de faire des économies conséquentes en renégociant les marchés avec les prestataires, en triant mieux, et en mettant en place des filières spécifiques pour plusieurs catégories de déchets valorisables : carton, papier, piles, néons, plastique, bois, etc, qui viennent alléger la production annuelle de DAOM. La problématique environnementale est également prise en compte par les établissements de santé. Tout d’abord parce qu’ils y sont obligées, notamment du fait de la réglementation qui régit les déchets infectieux mais aussi les déchets chimiques ou encore les déchets nucléaires. Mais également parce que la prise en compte de la problématique économique amène certains hôpitaux à faire des choix écologiques. Le sens du lien de causalité qui lie prise en compte de l’aspect environnemental et économique et la problématique des déchets hospitaliers est discutable, il en sera question dans la suite du raisonnement.

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Par contre, l’impact social du traitement des déchets semble pour le moment beaucoup moins pris en compte. L’enlèvement des déchets est par exemple très bruyant pour les riverains, et a souvent lieu le matin, et parfois même la nuit. Dans l’un des sites visités, la plateforme de centralisation des déchets et ses deux compacteurs (un pour les DAOM et un pour les cartons) est située en périphérie de l’hôpital, et les immeubles voisins ont donc vue sur les flux de bacs et leur station de nettoyage. Alors que de la végétation sépare la plateforme des autres bâtiments hospitaliers, et les isole donc en partie des nuisances engendrées, le mur extérieur de l’hôpital, qui sépare la plateforme de la rue et des habitations voisines, est suffisamment élevé pour protéger de la vue des déchets le rez-de-chaussée et le premier étage, mais pas les suivants. L’impact social du traitement des déchets, c’est également la prise en compte des difficultés qu’il pose aux personnels, et notamment aux professionnels de santé. La multiplication des filières de tri à l’hôpital, qui répond à des impératifs économiques et environnementaux, ne doit en effet pas se faire au détriment de la qualité de vie au travail. Cela signifie que de vraies solutions et motivations doivent êtres présentées aux personnels, afin que le tri des déchets ne soit pas un fardeau supplémentaire.

5.2 Des pistes pour améliorer les résultats de la politique des déchets

La formation et l’organisation du travail et des services ont ici une importance cruciale, pour inciter les acteurs et leur permettre de procéder correctement au tri.

5.2.1

Sensibiliser

Tout d’abord, un tri efficace (entre DAOM et DASRIA mais également pour les autres filières) passe tout d’abord par la sensibilisation des personnels concernés. Par des réunions d’information, des plaquettes de communication ou de l’affichage, il est en effet possible de favoriser la prise de conscience de l’utilité de la démarche. Des chiffres marquants doivent être mis en avant : « une tonne de plastique recyclée = 700 kilos de pétrole économisés », « un kilo de DASRIA coûte 4 fois plus cher à traiter qu’un kilo de DAOM ». La réceptivité aux arguments économiques, écologiques ou de qualité des soins et de sécurité varie certes selon les personnalités, mais en

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multipliant les arguments et en les exposant de façon claire, l’effet potentiel de la communication est renforcé. La sensibilisation n’est cependant pas suffisante, au risque d’être source d’injonctions contradictoires. Convaincre un employé que le tri des déchets est extrêmement important et ne pas lui donner les moyens de procéder correctement au tri est en effet une source potentielle de stress au travail, et peu participer d’un burn-out ou d’un syndrome dépressif.

Donner aux personnels de santé les « moyens » d’agir, en plus de les sensibiliser, passe par plusieurs canaux.

5.2.2

Donner les moyens de bien faire

Il s’agit tout d’abord de s’assurer que les personnels aient le temps de procéder aux quelques gestes supplémentaires nécessaires. Soit en faisant en sorte que l’action de tri ne demande pas beaucoup plus de temps et donc en facilitant la tâche aux personnes concernées, soit en allégeant leurs autres missions. La deuxième solution parait peu envisageable, notamment pour les personnels de soin dont le tri n’est – il faut bien l’avouer – pas au centre des préoccupations. Il faut donc faire en sorte que le tri des déchets soit ergonomique et commode, et ne demande pas beaucoup de temps ni d’efforts, sous peine de résultats nuls, voir contreproductifs. En effet, si le tri est trop compliqué, chronophage ou fastidieux, il risque d’accentuer le stress des personnels, qui serviront – dans le cas très probable où leurs missions ne sont pas allégées pour autant – de variable d’ajustement. Parfois, s’il est difficile voir impossible de respecter à la fois tous les protocoles réglementant l’activité professionnelle (protocole de soin, protocole de tri des déchets, etc), les personnes finiront par les transgresser, et il est vraisemblable que ce soit l’activité de tri et non l’activité de soin, la plupart du temps jugée prioritaire, qui fasse l’objet d’une déconstruction et d’une adaptation plus ou moins personnalisée. A l’occasion d’une visite dans un service de réanimation de l’un des hôpitaux de l’AP-HP, la cadre de santé a par exemple expliqué qu’elle demandait depuis plus de 4 ans des « doubles supports sacs », permettant d’y accrocher à la fois un sac noir et un sac jaune, et donc de procéder au tri directement dans les chambres. Après quatre ans de vaines demandes, le service fonctionne toujours uniquement avec des sacs jaunes, et tous les déchets produits dans les chambres sont donc jetés et traités comme des DASRIA. Quelques mètres plus loin, un important dépôt sauvage de cartons situé devant les ascenseurs existe depuis plusieurs années, qui pose des problèmes esthétiques aussi bien que de

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sécurité incendie. Mais l’entreposage officiel des cartons est jugé trop éloigné par certains personnels qui refusent de les transporter jusqu’à lui, surtout la nuit. Le problème existe à la fois en matière de tri et d’entreposage des déchets. Les containers accueillant les DASRIA sont par exemple censés être maintenus fermés dans les locaux. Dans le service de réanimation en question, il déborde la plupart du temps, ce qui empêche sa fermeture et oblige l’agent à manutentionner les sacs ou à les compresser à la main pour pouvoir rabattre le couvercle. Les personnels amenant les déchets reconnaissent que cela est anormal, mais expliquent également que quand ils arrivent avec leur charriot rempli de sacs jaunes, « il faut bien qu’ils les mettent quelque part », même quand le bac est déjà plein. Le vrai problème est en fait l’exigüité du local de stockage intermédiaire des déchets, qui ne permet pas l’installation d’un deuxième GRV (grand récipient vrac). Dans le même état d’esprit, des tâches de sang ont été relevées au fond d’un GRV lors de la visite de la zone d’entreposage intermédiaire des déchets du service de maternité de l’hôpital xxx. Le dépôt de déchets se situe tout au bout d’un couloir sans issue, face à des ascenseurs, dans un espace extrêmement exigu, obligeant l’agent qui les ramasse deux fois par jour à sortir les quatre bacs de 750 litres accueillant les DAOM pour pouvoir accéder aux bacs DASRI. L’extraction des GRV, pour les amener à la zone d’entreposage centralisée d’où ils seront enlevés pour être traités, est donc fastidieuse. Et il est apparu que l’agent avait en fait ramassé les sacs jaunes du second bac pour les transvaser (à la main) dans le premier, et n’avoir à en extraire et à en transporter qu’un seul. Le résultat est que le GRV restant - censé comme les autres être remplacé et désinfecté à chaque rotation -, ne l’avait pas été, ce qui est à la fois non conforme au protocole et non hygiénique. Le problème avec les transgressions du protocole ou des bonnes pratiques, c’est que même si elles paraissent anodines, elles finissent, lorsqu’elles s’accumulent, par être source de risques. Le plus prudent est donc de faire en sorte d’adapter l’organisation du travail afin que les consignes de tri soient claires, facilement applicables et pas trop fastidieuse. Cela revient par exemple à positionner des doubles supports sac (un jaune et un noir) au plus près de chaque soin, à trouver des solutions pour aménager des locaux de stockage des déchets suffisamment spacieux et qui ne soient pas trop isolés des services, ou encore à installer des zones de dé-cartonnage, avec un stockage intermédiaire de déchets carton à proximité.

5.2.3

Former

La formation est incontestablement un autre levier d’amélioration du tri des déchets à l’hôpital. Outre le fait qu’elle puisse être l’occasion de sensibiliser les personnels, elle est également l’occasion de clarifier les règles et les bonnes pratiques en vigueur.

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La formation au tri des déchets est par exemple un vrai point faible à l’hôpital xxx. Au cours des observations dans ses différents services et sur 15 personnels suivis pendant qu’ils prodiguaient des soins, aucun n’avait reçu de formation sur le tri des déchets, ni au cours de sa formation initiale, ni au cours de formation continue. Aucun n’avait non plus connaissance de l’existence d’un protocole de tri des déchets. Dans les questionnaires d’auto-évaluation, 8 seulement (soit 10%) se sont souvenus avoir été formés à ce sujet, dont 5 en 2008 et 3 en institut pendant leur formation initiale. L’absence de formations, au vu de l’écart par ailleurs constaté entre les pratiques de tri et le protocole les concernant, parait donc être une grosse lacune qu’il s’agit de combler rapidement. Elle doit s’accompagner d’échanges avec les soignants pour identifier les déchets pour lesquels la consigne n’est pas assez claire, et affiner le protocole de manière participative.

5.2.4

Informer

La profusion de règles et de protocoles à l’hôpital rend par ailleurs la formation insuffisante, et les connaissances ainsi acquises doivent donc être régulièrement rappelées. L’affichage permet par exemple de s’assurer que les règles resteront à l’esprit des personnels. Il doit être attrayant et clair (pour permettre une lecture rapide et ne pas risquer d’être incompris). A l’hôpital xxx, au lieu de schémas clairs, c’est le protocole (en trois colonnes très serrées et à la police très petite) qui était discrètement affiché dans chaque local déchet. Certains locaux possédaient des schémas un peu plus attrayants, mais dans d’autres lieux d’entreposage des déchets, c’étaient de vieux panneaux qui étaient encore accrochés, évoquant les « déchets septiques » (ancienne appellation des DASRIA). L’affichage est donc un bon outil de management durable, pour les déchets comme pour d’autres sujets, à condition bien sûr de respecter quelques règles élémentaires de contenu et de présentation. Il est par ailleurs évident que les yeux s’habituent à l’affichage, ce qui restreint son efficacité. Mais même dans ce cas, l’affiche peut servir d’aide mémoire et sera donc consultée en cas de besoin (oubli de la règle, doute). Etant donné la complexité des protocoles de tri des déchets en vigueur, un tableau récapitulatif de la liste des DAOM et des DASRI (avec photos par exemple) placé au dessus de tous les supports sacs permettrait à coup sur d’améliorer les pratiques de tri des personnels, pourvu qu’ils y aient été sensibilisés.

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5.3 Elargir la réflexion à d'autres champs de la vie hospitalière

Enfin, la politique des déchets est une problématique bien plus large que leur tri, leur entreposage, leur enlèvement et leur valorisation. La vraie question est en effet la quantité de déchets produite, et non pas leur nature. Or mieux trier et valoriser ne réduit pas la production de déchets. Cela modifie en effet simplement la répartition de ces déchets au sein des différentes filières.

5.3.1

Le meilleur déchet, c'est celui qu'on ne produit pas

n déchet DAOM coûte certes moins cher à traiter qu’un déchet DASRI. Mais l’enlèvement et le traitement des DAOM coûte quand même une somme plus que significative lorsque l’on considère la masse de DAOM produite chaque année par les hôpitaux. Par ailleurs, tous les déchets, qu’ils soient traités en suivant la filière DAOM, DASRI, carton ou plastique, va nécessiter de l’énergie pour son transport, son élimination ou sa valorisation. Une approche en termes de cycle de vie du produit amène également à prendre en compte les ressources ayant été consommées dans le processus de production du déchet en question. En résumé, le meilleur déchet est donc celui qu’on ne produit pas. Et la problématique des déchets questionne donc celle de certaines pratiques professionnelles, et notamment le développement de l’usage unique qui est quasiment devenu la règle. Baisser le volume de déchets produits par un hôpital revient en fait à s’interroger sur les différents gisements de déchets de l’hôpital et sur la manière dont on pourrait les limiter. C’est ce qu’Ilke Winkler, animatrice parisienne du C2DS interrogée dans le cadre de ce mémoire, a voulu exprimer en déclarant : « qui achète mal en amont aura des problèmes avec ses déchets ». Une réflexion est donc à mener sur les produits que l’hôpital achète, leur durée de vie, leur valorisation ou le coût de leur élimination.

5.3.2

Adapter les infrastructures

De même, si le cas de l’hôpital xxx a prouvé que l’aménagement des bâtiments anciens pour y créer des locaux déchets conformes est parfois problématique, les nouveaux bâtiments doivent

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systématiquement prendre en compte la collecte des déchets dès leur conception. Il n’est par exemple pas normal que le nouveau service actuellement en construction dans l’hôpital en question ne comporte pas, sur les plans, de local déchet. En ce qui concerne les bâtiments déjà construits, il est important de prioriser les besoins en espace et de comprendre que les déchets sont au sommet de la hiérarchie des priorités car ils font l’objet d’une réglementation spécifique depuis plus de dix ans. Des arbitrages peu évidents doivent être faits: on peu comprendre qu’il soit délicat en pratique de sacrifier une salle de staff ou une salle de détente des personnels, mais le déplacement d’un local de stockage d’archives semble par exemple relever du possible.

En conclusion, il semble que les déchets soient une problématique sensible pour beaucoup d’hôpitaux, et l’hôpital xxx ne doit donc pas être stigmatisé ni considéré comme un mauvais élève récalcitrant. L’important est que la plupart des hôpitaux aient aujourd’hui pris conscience de l’importance de la question, et même si le motif de leur intérêt est souvent plus économique qu’écologique, cela importe peu lorsque l’on se concentre sur les résultats. Des actions concrètes et utiles doivent être mises en œuvre pour améliorer les pratiques professionnelles liées aux déchets. L’avantage est que pour reprendre les termes d’Olivier Toma, le président du C2DS : « les déchets sont un domaine transversal qui touche tous les acteurs de la clinique, des bureaux au bloc opératoires ». La question peut donc être fédératrice, et a l’avantage de permettre aux services administratifs de faire preuve d’exemplarité en la matière. Tous les services étant concernés, c’est également l’occasion de les motiver en mettant régulièrement en valeur les bons élèves et en les récompensant de quelque manière que ce soit. On pourrait par exemple imaginer que leur soit versé sous forme de crédits d’équipement la moitié des sommes économisées grâce aux efforts fournis.

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Quel avenir pour le management durable à l’AP-

HP et dans les hôpitaux publics ?

Comme l'a expliqué Jean-Rémy Bitaud lors de son entretien, la période 2005-2010 a été celle de la prise de conscience du milieu hospitalier quant au développement durable. Tous les

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établissements sont aujourd'hui dans une démarche de management durable, certes plus ou moins bien intégrée et structurée. Cela semble ne pas se résumer à un effet de mode: « lorsque l'on regarde les choses de plus prêt, on se demande au contraire pourquoi on n'y a pas pensé plus tôt » explique-t-il. Mais où en est-on exactement? (3.2.1) Quels sont les points de blocage (3.2.2) et comment les surmonter (3.2.3)? Quelles perspectives peut-on imaginer pour les décennies à venir? (3.2.4)

6.1 Le management durable dans les établissements publics: point d'étape

En 2011, l'association EHESP Conseil des élèves de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique s'est vue confier pour la quatrième année consécutive l'analyse des résultats du baromètre du développement durable en établissement de santé. Sur 6725 questionnaires envoyés, 498 ont été complétés, contre 279 en 2010. Cette progression du nombre de répondants de 64% souligne un ancrage croissant du développement durable dans les établissements de santé, ce que confirment les données collectées: 89% des hôpitaux ayant retourné le questionnaire considèrent le développement durable comme un objectif stratégique, tous statuts et activités confondus.

6.1.1 hospitaliers

Une problématique désormais intégrée par les établissements

Une réelle volonté semble donc émaner des établissements de santé et donc de leurs dirigeants. L'enquête réalisée par téléphone auprès des directeurs des douze groupes hospitaliers que compte l'AP-HP a d'ailleurs souligné l'intérêt de ces derniers pour la question. A la question « vous sentez vous concernés par le management durable ? », sept directeurs sur douze ont répondu « oui », un « oui, bien évidemment », un « on l'est tous comme des citoyens et ensuite comme des managers » et un autre « tout à fait absolument ». L'un d'entre eux s'est également montré plus prolixe, expliquant qu'il se sentait effectivement concerné, « et à double titre: en tant que responsable de la manière dont je laisserai mon hôpital quand je partirai, et en tant que responsable de la manière dont j'ai une action sur la manière dont les choses se passent en fonction de mes moyens et de mes possibilités ». En fin de compte, seul une des répondantes a répondu très franchement « non, pas du tout ». Les résultats du baromètre 2011 sont d'ailleurs en partie encourageant, même s'il faut avoir à l'esprit que les résultats sont par définition entachés d'un biais de sélection indépendant de la volonté de ses

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concepteurs. Les données étant établies d'après les réponses de seulement 458 questionnaires (les seuls retournés et entièrement complétés) sur 6725, on peut en effet imaginer que les résultats soient surévalués, du fait que les établissements qui prennent le temps de répondre sont le plus souvent ceux qui s'intéressent à la question, et veulent en profiter pour s'évaluer, ou tenter de décrocher un « award ». Néanmoins, le baromètre constitue un formidable outil de mesure de l'évolution des pratiques des hôpitaux publics d'une année sur l'autre. Et l'édition 2011 montre que le thème des achats durables progresse et que le recours à des techniques prenant en compte le développement durable semble globalement s'automatiser (70% des établissements ont déclaré intégrer des critères de développement durable dans leurs cahiers des charges contre 58% en 2010). D'autre part, 23% des établissements ont réalisé le Diagnostic de Performance Energétique. Ce chiffre est assez bas, surtout pour une démarche pourtant obligatoire, mais est en nette progression par rapport à 2010.

6.1.2

Des résultats concrets encore insuffisants

Cet intérêt pour la question n'empêche pas les difficultés, et les directeurs l’ont exprimé dans leurs réponses à la question suivante du questionnaire : « pensez vous que cela est important ? ». Plus de la moitié des directeurs interrogés ont répondu de façon positive: « très important, car cela a des vertus éducatives et économiques, même si le management durable génère un investissement au départ », « oui, tout à fait », « c'est important à l'hôpital comme dans tout endroit », « c'est important car cela permet à l'hôpital de ne pas être uniquement dans les sujets de réduction de moyens », « j'y suis sensible à titre individuel, cela fait partie des priorités de l'institution », « absolument, parce que c'est un choix d'exigence, et parce que c 'est aussi un levier positif pour mobiliser les équipes », « c'est important à l'hôpital car on est de gros producteur de déchets, de gros investisseurs, etc ». Les autres directeurs répondants avaient cependant les difficultés de l'exercice bien à l'esprit et les ont exprimées dès ce stade du questionnaire (quatrième question). L'un a par exemple affirmé que « oui, c'est important sur les principes, mais [que] passer des principes à la réalité est plus compliqué » et un autre a déclaré « je pense que c'est une démarche qui peut intéresser parce que les hospitaliers de manière générale sont des gens qui prennent soin des gens au quotidien: ça n'est pas étranger à leur univers et à leurs préoccupations, et ça résonne dans leur état d'esprit » avant de concéder « mais la conciliation avec les contraintes est un peu compliquée ». Lucide, un dernier a expliqué « ce que je perçois, c'est que l'on n'est pas trop en avance, et même très en retard ».

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Au départ confidentielle (non pas que rien n'était fait, mais plutôt que les établissements ne communiquaient pas beaucoup sur ce qu’ils faisaient), l'implication des établissements de santé dans une démarche de développement durable s'est certes diffusée et amplifiée. Mais le baromètre 2011 souligne également que le chemin à parcourir reste énorme, et que les intentions annoncées dans les projets d'établissements et dans les plans stratégiques ne sont pas encore assez systématiquement suivies d'effets. Seulement 27% des établissements ont par exemple acquis des véhicules propres et économes, et 10% ont mis en place un plan de déplacement. De même, seulement la moitié des établissements ont entrepris une démarche de réduction des consommations d'eau, et seuls 25% d’entre eux ont réalisé ou sont en cours de réalisation d'un bilan carbone, ce qui est d'autant plus décevant qu'ils étaient 30% en 2010 (cette baisse s'explique par le doublement du nombre de répondants et l'élargissement de l'échantillon qui en résulte).

6.2 Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression

Les directeurs interrogés à l'AP-HP – mais le travail de recherche a prouvé que cette préoccupation est commune à beaucoup de directeurs d'hôpitaux publics sont donc globalement favorables au développement durable, à titre personnel comme à titre professionnel. Cependant, un fossé existe entre leurs intentions et leurs réalisation. A la question « comment prenezvous en compte le développement durable dans vos décisions managériales quotidienne », les réponses sont en effet beaucoup moins enthousiastes. Une des directrices interrogées a par exemple affirmé avec humour « oui bien sûr, dans le contexte actuel, on ne pense qu'à ça », avant d'enchaîner « dans nos décisions à ce jour, on ne le prends pas suffisamment en compte, dans la mesure où nous avons à mettre en oeuvre de manière cohérente, efficiente, qualitative et intelligente un nombre de politiques nationales, régionales, institutionnelles ou locales tellement importantes, par rapport au développement durable qui vient juste d'arriver ». Un autre complète: « Je l'ai à l'esprit [le management durable], mais c'est souvent le budget qui nous fait choisir des solutions qui ne sont pas toujours dans l'axe du développement durable ».

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6.2.1

Le développement durable, une notion encore floue pour

beaucoup d'acteurs hospitaliers

Les difficultés rencontrées sont de plusieurs nature. Premièrement, le fait est que la notion de « développement durable » semble encore très floue aux les directeurs d'hôpitaux, mais aussi aux personnels hospitaliers en général. En effet, si les gens ont globalement en tête que le développement durable a un lien avec l'environnement, le pan économique, et encore plus le pan social de la problématique sont souvent beaucoup moins évident dans l'esprit des hospitaliers. Par exemple, les réponses à la première question du questionnaire « pour vous, à quoi fait référence le développement durable » sont très éclairantes. La formulation de la question était volontairement très générale, beaucoup plus que « connaissez vous les trois piliers du développement durable » par exemple, car l'objectif était justement d'apprécier si les trois piliers du développement durable venaient spontanément à l'esprit des personnes interrogées. Les réponses confirment que le volet social n'est que rarement cité, et les directeurs ont par ailleurs souvent cherché leurs mots, avant de répondre par des exemples plutôt que par une définition globale, la notion – surement imparfaitement appréhendée – leur paraissant apparemment peu commode à résumer. C'est ce qu'illustre la plupart des réponses: « ça fait rapport à la sauvegarde de la planète », « de manière générale, à l'écologie, au respect de l'environnement de manière pratique et technique: le tri des déchets, l'usage du papier », « à différentes thématiques: maîtrise des énergies, haute qualité environnementale, politiques d'achat éco-responsables, aspect valorisation des déchets », « cela fait référence à un certain nombre de concepts très 'up to date'69 : on s'inscrit dans la continuité de la préservation de la planète, de l'écosystème, sur une croissance économique maîtrisée sur le plan environnemental. », « tout un tas de réflexes, mais aussi de dispositions réglementaires pour intégrer dans os pratiques et dans nos choix (architecturaux ou techniques) des précautions de dvp durable. On construit, on détruit, on éclaire, on chausse, on refroidi, on recycle nos déchets. Intégrer au quotidien ces réflexes ». D'autres réponses, bien que restant très floues, montrent la connaissance par leurs auteurs de certains éléments de culture générale: « c'est tout ce qui s'inscrit dans la politique globale suite aux accords de grenelle » ou encore « te développement durable fait référence au Rapport Brundtland et à tout ce qui en a découlé depuis 15 ans ». Même si les propos préliminaires ont souligné que la définition fournie par le Rapport Brundtland – qui date en réalité de 1987, soit il y a 24 ans -, était assez incomplète, il lui a été fait référence à deux reprises parmi les réponses recueillies: « C'est consommer sans détruire pour les générations futures » et « cela suppose de réfléchir à nos propres comportements pour ne pas pénaliser les générations futures ».
69

Traduction : en vogue, dans le vent, à la mode.

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Deux très bonnes réponses à la question indiquent par ailleurs une réelle connaissance du sujet par leur auteur. Tout d'abord, l'un d'entre eux a expliqué que pour lui, le développement durable comporte « une dimension globale qui couvre l'ensemble des secteurs d'activité et doit viser économies d'énergie, recyclage, etc. Et une autre dimension qui intègre un certain nombre de pratiques de management, l'équilibre entre la vie personnelle et la vie professionnelle, etc ». Un autre a relaté : « quand on a commencé à m'en parler, j'y ai essentiellement vu une approche qui concernait les services techniques et logistiques (déchets, énergie, environnement), or en travaillant sur la certification pour l'année prochaine, j'ai appris que ça n'était pas que ces choses que l'on voit dans les médias: c'est aussi les ressources humaines, par exemple ». Il faut par ailleurs préciser que parmi les directeurs n'ayant pas abordé le volet social du développement durable dès la première question, certains ont tenu des propos éclairés sur la question, la problématique leur revenant alors à l'esprit. Simplement, ce n'est pas un aspect de la question auquel ils pensent tout de suite. Le directeur de groupe hospitalier qui s'était contenté de répondre « la réduction de la consommation énergétique, des émissions liées à la consommation énergétique et du volume de déchets » à la première question a par exemple précisé, en répondant à la sixième question qui portait sur la prise en compte du développement durable dans ses décisions managériales quotidiennes: « on essaie de le prendre en compte de plus en plus dans nos processus de travaux, dans notre politique d'espaces verts, et au quotidien dans notre politique de ressources humaines (redéploiement, restructuration, politique de communication positive) », preuve que le volet social du développement durable ne lui est pas inconnu. Cette évocation clairement moins fréquente des problématiques sociales liées au développement durable est peut être due au fait qu'elles semblent moins concrètes. Les mesures environnementales sont bien connues, car elles font référence à plusieurs types de politiques assez bien connues car médiatisées: isolation des bâtiments, énergies renouvelables, meilleure politique des déchets, etc. Ce sont également les mesures qui génèrent le plus d'économies, un autre des trois piliers du développement durable, qui a un écho particulier à l'hôpital du fait de la contrainte financière très prégnante actuellement. La réponse de l'un des directeurs à la question « quels sont d'après vous les principaux objectifs du management durable ? » est de ce point de vue très éclairante. Il a ainsi expliqué que « dans le cadre de la vie hospitalière, les principaux objectifs sont quand même très ciblés sur les problématiques énergétiques et les déchets. Les endroits où l'on peut faire le plus de développement durable sont les processus de construction. Ensuite, si on veut faire du politiquement correct, on peut également dire que c'est de faire en sorte que tout le monde se sente bien, de faire du psycho social, et finalement de faire en sorte que les gens durent dans l'hôpital », reconnaissant que c'est « la deuxième action la plus importante » mais également la moins évidente à mettre en œuvre.

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6.2.2

Les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre concrète du

management durable

Hormis cette difficulté peine à cerner une notion dont on parle beaucoup de nos jours sans que ses contours ne soient souvent clairement définis, d'autres obstacles rencontrés dans la mise en œuvre du développement durable dans les hôpitaux publics ont émergé des entretiens téléphoniques avec les directeurs de groupe hospitalier. Certains n'ont certes pas fait mention de difficultés particulières: « je ne vois pas vraiment d'obstacles, on arrive à des actions très concrètes comme diminuer le nombre de bouteilles d'eau et mettre des carafes, trier le carton », mais cela reflétait parfois le manque de mise en oeuvre concrète: « je ne rencontre pas spécialement de difficultés parce que je ne l'applique pas trop non plus ». Le fait que le développement durable ne soit pas la priorité parmi toutes les obligations qui préoccupent les hospitaliers a par contre souvent été évoqué: « le moment n'est pas opportun pour aller au contact des équipes. Elles ont trop d'autres préoccupations, or si on veut avancer sur le sujet, il faut bien le faire avec les soignants! », « l'hôpital est pétri de règles, de réglementations, de normes à respecter. Difficile de concilier toutes les normes entre elles, alors en rajouter de nouvelles... », « je suis très pragmatique: on n'aura pas de certification si on n'est pas en sécurisation incendie: il faut donc faire des choix ». Le manque d'experts sur le sujet, et de ressources humaines y étant consacré, a également été évoqué: « On a des gens que la problématique intéresse (responsable déchets, logistique, technique), mais on n'a pas d'expert métier », ainsi que le manque de ligne claire: « je sens une très forte décorrélation entre les siège et les groupes sur le sujet: plusieurs directions ne se concertent pas entre elles, ce qui crée de la confusion dans les lignes à suivre ».

Le point de vue de la direction ne suffit pas à cerner les difficultés que pose la mise en œuvre du développement durable. Le cas pratique sur les déchets a notamment démontré que l'appropriation par les services des protocoles et des orientations stratégiques retenus par la direction était souvent problématique, et qu'il ne suffit pas de décréter une mesure pour qu'elle soit mise en œuvre. Se préoccuper de la question du développement durable ne suffit donc pas. L'important est de prendre des mesures concrètes, et surtout d'en surveiller attentivement et d'en évaluer l'application, afin de 88

vérifier que ces mesures sont adaptées, utiles et effectivement mises en œuvre, et éventuellement de les ajuster. C'est toute la problématique du management durable, qui ne se résume pas aux principes mais à leur mise en application opérationnelle et leur prise en compte dans la gestion et dans toutes les décisions quotidiennes. Et les déclarations de ce directeur de groupe hospitalier constitue une excellente transition : « la difficulté est de rendre concret un concept qui peut être creux, et d'essayer de le décliner de la manière la plus concrète et la plus opérationnelle possible ». Comment passer d'un vœu pieux à une application bien pragmatique ?

6.3 Marges

de

progression

et

leviers

d'action:

du

développement durable au management durable

Grâce notamment à l'évolution de la réglementation, des critères de certification de la HAS et des mentalités, une dynamique de management durable est bien amorcée à l'hôpital public, qu'il s'agit d'accompagner et d'amplifier. L'idée est vraiment de passer des bonnes intentions aux actes concrets. Si le développement durable reposait sur trois piliers, le management durable hospitalier – qui représente sa mise en oeuvre opérationnelle -, est lui fondé sur cinq piliers. Aux aspects économiques, sociaux et environnementaux s'ajoutent ainsi la prise en compte des risques et l’adhésion des acteurs à l’esprit du projet. Se poser la question du développement durable à l'hôpital public, c'est donc s'interroger sur les leviers d'actions susceptibles de dépasser les difficultés exposées précédemment, sans remettre en question les principes fondamentaux que sont la sécurité et la qualité des soins.

6.3.1

La problématique économique, frein ou levier?

Il s'agit tout d'abord de revenir sur la problématique économique que soulève le développement durable. L'hypothèse que le développement durable soit compliqué à mettre en œuvre du fait du manque de moyens financiers et aussi par conséquent humains a été avancée par plusieurs des directeurs interrogés: « le problème est que tout tourne toujours quoi qu'il arrive autour de l'objectif économique », ou encore « quelqu'un qui travaille à plein temps sur la problématique serait vraiment très utile, mais on n'est pas assez riches pour ça ».

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Si les difficultés économiques des hôpitaux publics – et notamment de l'AP-HP – sont incontestables, il y a toutefois lieu de se demander si le fait de justifier par des arguments économiques le manque d'initiatives en matière de développement durable n'est pas en fait un discours ou une excuse, plutôt qu'une justification tangible.

En effet, le cas pratique sur les déchets a par exemple montré que le développement durable peut être source d'économies, ce qui est également le cas des démarches d'isolation qui permettent de baisser de manière significative les dépenses de chauffage ou l'installation d'ampoules et de néon basse consommation et de minuteries ou de détecteurs de mouvement dans les couloirs et les cages d'escalier, qui diminuent également la facture d'électricité. Le développement durable ne doit donc pas être perçu uniquement comme un fardeau pour les finances d'un établissement. Au contraire, un directeur a même judicieusement rappelé que « cela permet à l'hôpital de ne pas être uniquement dans les sujets de réduction de moyens ». En effet, le développement durable apporte selon plusieurs personnes interrogées un supplément d'âme à l'activité hospitalière, à une époque où beaucoup dénoncent « l'industrialisation du soin » et « l'hôpital entreprise » incarnés par la tarification à l'activité et le poids croissant des objectifs de rentabilité à l'hôpital. Or le développement durable, bien qu'intégrant la dimension économique, l'allie a des impératifs environnementaux et sociaux, ce qui rend la question de la bonne gestion des ressources plus facilement recevable des personnels.

Il semble en définitive que les moyens financiers ne doivent pas être considérés comme la problématique fondamentale du management durable hospitalier. D'une part parce que si certaines actions « développement durable » peuvent permettre d'économiser de l'argent, les moyens à investir au départ (pour installer un nouveau système de chauffage par exemple) sont souvent conséquents, et que les économies permises sont rarement miraculeuses (quelques centaines d'euros par an pour un couloir éclairé par des néons basse consommation par exemple) et que l'argument économique n'est donc pas susceptible de déclencher à lui seul l'action. D'autre part, dans les cas où le développement durable n'est pas mis en oeuvre, il apparaît bien souvent que l'argent ne soit en fait pas le vrai problème, ce qu'avoue très honnêtement ce directeur: « à mon avis, l'argent n'est pas le sujet. C'est la volonté politique, c'est la mentalité, c'est avant tout une envie politique. Si j'avais de l'argent, ça n'est pas là que je le mettrais ».

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6.3.2

Volontarisme politique et pilotage du management durable

La vraie question ne semble donc pas être l'argent, mais la volonté politique, qui peut s'exprimer à la fois au niveau national (ce qui commence à être le cas) mais également au niveau de la direction de l'établissement et de manière décentralisée au niveau des pôles et des services. Au sein d'un même établissement, on repère par exemple souvent de gros écarts entre les taux de tri des différents services, qui ne sont pas uniquement la conséquence des différences d'activité. L'accent est simplement d'avantage mis sur la question par les cadres concernés. Et les études de terrain montrent que la question est en fait très personne-dépendante.

Le principe clé - plutôt que la question des moyens -, semble dont être le crédo « quand on veux on peut ». Le plus souvent, les solutions existent, et le vrai défi consiste à prendre le temps de les chercher et à concentrer ses forces sur leur réalisation. Certes, les dirigeants hospitaliers sont accaparés par énormément de questions, toutes prioritaires à leur manière. Mais c'est bien là le sens du volontarisme en matière de développement durable, qui consiste à tout mettre en œuvre pour faire en sorte que la question soit traitée. La question du pilotage du management durable a aussi souvent été pointée du doigt par les directeurs des groupes hospitaliers de l'AP-HP. Des référents « développement durable » ont certes été nommés dans chaque groupe, mais peu sont vraiment experts en la matière. On a en fait souvent recherché quelqu'un qui s'intéressait à la question, pour lui rajouter ce rôle en plus de ces missions traditionnelles. Ce qu'a proposé l'un des directeurs, c'est – pour que la question soit efficacement traitée – que l'AP-HP recrute quatre ou cinq personnes expertes du sujet. Ces personnes ne seraient pas arrimées au siège - « sinon on ne les voit jamais » a-t-il justifié -, mais seraient réparties entre les groupes hospitaliers (un pour trois groupes par exemple). Cela leur permettrait d'avoir une vraie connaissance du terrain et des acteurs en présence, d'être très joignables et d'avoir du temps pour faire avancer les projets. D'autres directeurs ont fait le vœu que le siège, qui pilote au niveau de l'AP-HP la politique de management durable, leur fournisse plus de projets « clé en main », avec par exemple deux ou trois mesures très concrètes, qui puissent être déclinées sans que cela ne se transforme en usine à gaz.

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6.3.3

Un besoin de formation et d'information

Car plus que de l'argent, c'est de formation et d'information qu'ont besoin les hospitaliers, pour que le management durable soit efficace. Le cas pratique sur la gestion des déchets l'a démontré, il arrive que la règle ou le protocole soit ignorés ou incompris. Ou encore qu'ils soient contournés car on n'en voit pas vraiment l'intérêt, et que le bilan « effort-avantage » qu'en fait le personnel n'incite pas à adopter une conduite durable. Communiquer autour d'une démarche de mobilisation interne envers le développement durable est donc important, à la fois pour faire connaître et partager la vision du projet par tous les acteurs concernés (les objectifs, les moyens mis en oeuvre, etc) et pour rassurer sur le bien fondé et la cohérence de la démarche adoptée, en mettant en avant les bénéfices et les améliorations attendus. Le déroulement du processus et la contribution de chacun doivent également être clarifiés.

Au cours de leurs entretiens, plusieurs directeurs de l'AP-HP ont d'ailleurs signalé à l'occasion de la question « de quels outils auriez vous besoin » que des outils de communication bien fait seraient susceptibles de les aider: « un petit manuel sur toutes les possibilités qui s'offrent à nous serait important », « de la communication sur des mesures palpables, pour que ça ne reste pas abstrait », « des outils de communication pour valoriser l'impact économique positif du développement durable, pour qu'on arrive à beaucoup plus à 'vendre' des actions comme le changement du système de chauffage ». Un des directeurs résume: « Il y a de la communication qui serait indispensable pour que ça sorte des bureaux et que ça aille vers les services, on est très peu aidés là dessus ».

La communication doit être adaptée au fur et à mesure de la démarche: si dans un premier temps, il s'agit par exemple surtout d'anticiper, voir de résoudre les difficultés, il s'agit ensuite surtout de valoriser les efforts faits par les collaborateurs, et surtout de faire vivre l'action dans le temps. L'enjeu est de toucher l'ensemble des parties prenantes concernées, en interne comme en externe (personnel, fournisseurs, citoyens, partenaires, patients, familles, fournisseurs, citoyens). Il est de plus important d'utiliser différents canaux pour se distinguer du « bruit ambiant » dans l'organisation: on connaît la masse d'information mensuellement transmise aux personnels hospitaliers, qui nécessite de multiplier les supports: dépliants et plaquettes, lettres internes et notes de service, journaux et magazines internes, affiches, stickers, expositions, pancartes, chartes, codes ou guides. Des modes de diffusion interactifs sont également envisageables, qui s'ils ne sont pas trop chronophages pour les personnels peuvent engendrer de bons résultats: On pourrait par exemple imaginer que des petits déjeuners de présentation de la démarche « développement durable » soient organisés dans chaque

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service, qui proposent aux personnels, dans un cadre convivial, une courte vidéo qui décrive les enjeux de la démarche et propose quelques chiffres clé. Un court débat serait ensuite organisé, pour recueillir leurs remarques, leurs inquiétudes, leurs témoignages et leurs difficultés, qui pourraient ainsi être mieux pris en compte. Une méthode qui a aussi fait ses preuves est la création par certains établissements de santé d'une ‘mascotte développement durable’. C'est la solution qu'ont entre autres mis en œuvre le Centre Hospitalier de Ham et le Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, où Louison, femelle hérisson, est l'animatrice officielle de tous les outils de communication du projet développement durable.

6.3.4

Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hôpital

Le volontarisme des établissements de santé peut également être lié au dynamisme des politiques de développement durable des collectivités territoriales auxquelles ils sont rattachés, clairement susceptibles de favoriser et de faciliter l'action de l'hôpital concerné. Notamment, les collectivités territoriales ont par exemple des représentants au conseil de surveillance de l'établissement, et se prononcent donc sur la stratégie de l'hôpital en même temps qu'ils participent au contrôle de sa gestion. Les collectivités territoriales peuvent également aider les établissements à mettre en œuvre certaines mesures « durables », à l'image de la Ville de Brest qui a contracté un accord avec son CHU qui permet à l'hôpital de la Cavale blanche d’être chauffé par l’eau chaude que produit l’usine d’incinération des déchets de la ville. Le CHU de Bordeaux est également très aidé par son contexte local. Virginie Valentin, Secrétaire générale et également chargée de la question du développement durable, a par exemple rappelé qu'Alain Juppé, en tant que président du Conseil de surveillance, a mis le sujet du développement durable en avant, en insistant souvent dessus au cours des réunions, et en aidant à la création de liens avec l’extérieur. En ce moment, un travail a par exemple lieu avec le Conseil général de Gironde et la communauté urbaine de Bordeaux (800 000 habitants) sur la notion d’achat responsable, et des démarches ont été entamées pour la mise en place des produits éco labellisés qui s’accommodent tout à fait des démarches de marché publics. De même, en tant que Vice Président de la communauté urbaine de Bordeaux, il a crée les liens nécessaires pour que des bornes de vélo partage soient installées à proximité des différents sites du CHU. Virginie Valentin a également expliqué que les quatre communes qui hébergent des sites du CHU ont toutes initié une démarche d'Agenda 21 à l'échelle municipale. Le développement durable est un thème qui les intéresse au niveau politique, ce qui crée un contexte très favorable. De même, elle a rappelé

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que le dynamisme de l'ADEME locale était également important, et que dans le même ordre idée, le fait que l'ARS locale ne soit pas du tout intéressée par la question n'aurait pas été facilitant. De surcroît, l'implication des entreprises locales peut être très utile.

6.3.5

Créer des synergies et présenter les choses de manière positive

Finalement, le développement durable est vraiment une question de synergie. D'une part de synergies au niveau 'macro', puisque l'idée est vraiment que la sommation d'action individuelles procure plus de bien-être environnemental, économique et social au niveau collectif. Mais aussi de synergies au niveau 'micro', puisque l'action de chacun est nécessaire dans une structure pour que le management durable fonctionne.

Un des directeurs interrogé a expliqué que le développement durable était une idée « assez populaire, assez partagée. Avant, quand on mettait des affichettes pour l'électricité ('pensez à éteindre la lumière'), c'était souvent pris de manière narquoise. Maintenant, c'est plutôt bien perçu. Mais peut être que ce sera plus compliqué quand il faudra contraindre les comportements ». Le développement durable bénéficie donc d'une aura de plus en plus positive. Et cela constitue un formidable levier à valoriser. Le risque serait en effet que la démarche, si elle devient trop contraignante, finisse par agacer. Il ne faut donc pas considérer cette réception positive du concept par les acteurs hospitaliers comme un acquis mais toujours chercher à la renforcer. Par exemple, un levier d'action très positif est de mettre en avant le bien-être que procure le développement durable, en plus de l'effet fédérateur que le management durable peut initier. C'est notamment dans cette perspective que doit être valorisé le pilier social du développement durable, souvent négligé au profit des volets économique et social. La démarche 'développement durable' adoptée par les hôpitaux est en effet susceptible d'améliorer les conditions de travail des personnels de santé, en leur offrant un cadre de travail plus sain, en revalorisant l'aspect humain de leur mission de soin que beaucoup déclarent parfois perdre de vue. Le management durable peut permettre aux soignants de retrouver une opinion positive de leur métier et de s'épanouir davantage dans leurs missions. Tout est en fait une question de présentation des choses: le développement durable ne doit être ni présenté, ni perçu comme une contrainte supplémentaire. Au contraire, le développement durable peut

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être un « supplément d'âme », qui recentre l'hôpital sur sa valeur première: d'abord ne pas nuire, ensuite soigner.

Si le management durable est aujourd'hui un véritable défi à l'hôpital public, il n'empêche que de nombreux leviers existent, susceptibles de permettre des progrès rapides dans son déploiement et son enracinement dans les pratiques hospitalières. Il n'empêche que pour l'instant, la démarche n'en n'est qu'à ses balbutiement, ce que plusieurs directeurs de l'AP-HP interrogés ont souligné: « la démarche est pour l'instant très progressive », « je crois que ça a émergé, cette problématique est en train d'être intégrée par les décideurs hospitaliers » ou encore « pour l'instant, je la perçois de manière un peu balbutiante. Un cadre a été défini, et on est en train de le construire ».

6.4 Perspectives: quel hôpital durable en 2050?

On a vu qu'à court terme, il existe beaucoup de contraintes qui freinent la mise en œuvre du développement durable. Même si des leviers d'action existent par ailleurs, il est difficile d'imaginer que la situation évolue profondément en quelques années. Du temps est en effet nécessaire, pour que les acteurs s'imprègnent de la problématique, pour que les protocoles évoluent et soient intégrés par les personnels, pour que les investissements soient programmés et mis en œuvre, pour que les fournisseurs s'adaptent à l'évolution de la demande, etc. Le développement durable n'en est donc qu'à ses balbutiements, mais n'en est pas pour autant réductible à un effet de mode. La démarche semble bel et bien aller dans le sens de l'histoire, et répondre à une nouvelle ère dont notre société entame la traversée: celle de la rareté, qui fait suite à la période des révolutions industrielles qui a amené nos économies développées à atteindre leur taille critique : la phase asymptotique du modèle de Solow, caractérisée par une croissance très faible. Parce que cette tendance du développement durable a vocation à perdurer et à s'amplifier, il est donc permis d'imaginer ce que sera l'hôpital de l'avenir. A quel hôpital durable auront nous affaire dans 50 ans?

La question a été posée à la plupart des personnes interrogées, et présentée comme un exercice de politique fiction. L'idée n'était pas d'adopter un raisonnement scientifique, de s'appuyer sur des preuves tangibles ou des prévisions officielles. Au contraire l'objectif était d'activer la pensée créative des uns et des autres, et d'imaginer ensemble l'hôpital de demain.

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La question en a dérouté plus d'un: « je me méfie beaucoup des visions à 50 ans. J'ai déjà beaucoup de mal à avoir une vision à cinq ans, par expérience », ou encore « je ne suis pas assez visionnaire pour ça. Je gère le quotidien. Ceux qui donnent des idées, souvent, ne les appliquent pas. L'AP-HP se gère avec des plans stratégiques de cinq ans. On a une vision stratégique à deux ans maximum ». Ces arguments sont recevables, mais il n'en demeure pas moins que le développement durable suppose une vision de long terme, qui prenne en compte les générations futures. Comment mener un projet ambitieux sans savoir ce vers quoi l'on se dirige? « la question est très intéressante mais très compliquée à imaginer » a résumé l'un des directeurs.

En procédant par étape, il est premièrement possible de sélectionner des « bonnes pratiques » dont on estime qu'elles se seront démocratisées dans cinquante ans: le système de co-génération70 mis en place à l'hôpital Avicenne, le mur végétalisé de l'hôpital Robert Debré, la gestion écologique des espaces verts de l'hôpital Broca, etc La clinique Champeau, à Béziers, est particulièrement innovante en la matière et préfigure peut être l'hôpital de demain: les dispositifs médicaux sans phtalates sont les plus nombreux possible, les trousses de maternités remises à la naissance aux mamans ne sont pas des cocktails chimiques, les déchets fermentescibles sont compostés, etc. Il est également parfois utile de se tourner vers l'étranger pour s'imprégner de pratiques innovantes. L'hôpital de Sunderby en Laponie suédoise – où l'auteur de ce mémoire a eu l'occasion d'effectuer un voyage d'étude en 2006 -, est par exemple une source d'inspiration parfaire pour qui veut réfléchir au bien-être des patients et des personnels d'un établissement de santé. Conçue dans les années 1990, l'architecture de cet hôpital est révolutionnaire en ce qu'elle a été élaborée selon l'hypothèse que les sens sont réceptifs et réagissent à ce qui nous entourent. Le bâtiment est donc bien sûr totalement fonctionnel, mais une dimension spirituelle lui a été ajoutée, selon l'idée que l'architecture et l'art doivent participer au bien être des patients et des visiteurs au même titre que les personnels de santé. Le concept est donc que l'hôpital évoque le moins possible à ses occupants le soin et la maladie, afin qu’il ne soit pas anxiogène. Les couloirs ont des noms de rue, les lieux collectifs sont conçus comme des places, et aménagés par du matériel urbain (bancs publics, kiosques). Les services prennent la forme de petits immeubles, et certaines pièces disposent sur de balcons donnant sur les ‘rues’. L'enveloppe extérieure de l'hôpital est en fait une immense verrière, qui fait que l'on a l'impression, été comme hier, de se promener en extérieur, et qui permet aux occupants de suivre les saisons, très marquées tant au niveau de la température que de la luminosité en cette région septentrionale.

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Système de production simultanée d'électricité de de chaleur, la chaleur étant issue de la production électrique

ou l'inverse. La cogénération fait partie des techniques les plus efficaces énergétiquement pour l'utilisation des énergies fossiles et renouvelables

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Tout est en fait réuni pour accélérer la guérison du patient, tout en fournissant confort et stimulation à toute personne passant du temps à l'hôpital. L'art peut notamment avoir un effet apaisant, et les gravures accrochées dans les couloirs ou patientent les personnes devant subir un examen ou une opération ont par exemple été sélectionnés en ce sens. Beaucoup d'hôpitaux mettent en fait d'ores et déjà en œuvre des principes dont on se prends à rêver qu'ils pourraient devenir la norme: un système qui ne vise pas simplement le soin mais la santé, pas simplement la guérison mais le bien-être, pas simplement la technique mais l'humain. Mais en 2050, le cadre général hospitalier pourrait bien avoir changé, l'obligeant à évoluer. C'est ce qu'ont signalé plusieurs des directeurs de groupe de l'AP-HP. « Il ressemblera à un hôpital dont le dimensionnement en terme de périmètre sera considérablement réduit puisque hormis les pathologies très lourdes, la prise en charge des patients sera beaucoup plus courte » a expliqué l'un d'entre eux, un autre imaginant que « dans 50 ans, la médecine sera probablement très différente de celle que l'on exerce aujourd'hui, les patients auront un autre suivi, la thérapie génique sera très fréquente, etc ». Le fait est que la médecine évolue tellement vite qu'il est difficile de cerner la forme qu'elle prendra dans 50 ans et les conséquences que cela aura sur l'organisation de l'hôpital: « Il est utile de se projeter, mais je pense qu'il est inutile de trop réfléchir à des solutions concernant par exemple l'activité des blocs opératoires, dont il est pratiquement impossible de savoir quelle forme elle aura dans 50 ans ».

Dans tous les cas, la plupart des personnes interrogées se sont montrées optimistes. Jean-Rémy Bitaud a par exemple déclaré espérer que dans 50 ans, les hôpitaux n'auront plus besoin de référents développement durable, parce celui-ci sera automatiquement inscrit dans la matrice décisionnelle, et Virginie Valentin que « le développement durable sera tellement intégré qu’on aura pas besoin de sensibiliser autant dessus » et que l'exposition au risque chimique et toxique sera minimisé, car la question de l'éventuelle toxicité des médicaments, dispositifs médicaux, matériels de construction ou produit d'entretien sera dépassée. Plus concrètement, plusieurs directeurs ont estimé que « tous les bâtiments seront HQE et produiront leur propre énergie », ou encore que « toutes les flottes automobile, et notamment les ambulances seront des véhicules électriques ». Mais en imaginant l'hôpital durable de l'avenir, beaucoup des personnes interrogées ont également rappelé que le destin du management durable hospitalier ne peut se concevoir sans intégrer plus largement le système de santé dans son ensemble à la réflexion. Jean-Rémy Bitaud a par exemple évoqué dans la réponse à sa question la santé environnementale, y compris pour les agents hospitaliers, et Virginie Valentin a affirmé espérer « que l'approche environnementale serait intégrée dans toutes les politiques publiques », tout comme une directrice a évoqué la possible « place beaucoup plus importante prise par la prévention et l'éducation thérapeutique ».

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Une santé plus durable en 2060 ?

Comme cela a déjà été évoqué, le développement durable est une question de synergie: c'est un système de pensée, une démarche qui se renforce à mesure que tous les acteurs, tous les secteurs, tous les pays l'adoptent. A l'échelle de la santé, on ne peut par exemple pas imaginer que seuls les hôpitaux – et a fortiori que seuls les hôpitaux publics – adoptent le management durable. En matière de déchets infectieux par exemple - pour reprendre le thème qui a servi à illustrer la démonstration tout au long de ce mémoire , les hôpitaux publics ne sont actuellement pas les plus dangereux. Car même si leur pratique n'est pas tout à fait conforme, on sait que très peu de déchets infectieux échappent à la filière d'élimination qui leur est réservée. Le PREDAS (Plan d'élimination des déchets d'activité de soin) d'Ile de France indique par exemple qu'aujourd'hui, le problème provient avant tout de l'hospitalisation à domicile et des déchets infectieux dits « diffus » (les seringues des diabétiques en auto-traitement par exemple, dont beaucoup sont éliminées avec leurs ordures ménagères).

Les enjeux sont donc imbriqués, et une meilleure prise en compte de la prévention et de la santé environnementale implique par exemple l'intervention de plus d'acteurs que les simples établissements de santé. Les quelques propositions qui suivent ne sont pas des vérités assénées de manière péremptoires sur le ton de la leçon de morale. Ce sont des pistes, des idées lancées pour inviter le lecteur à poursuivre et à élargir la réflexion.

Les causes de mortalité ont considérablement évolué en un siècle. Alors que les pathologies infectieuses étaient autrefois dominantes, elles sont aujourd'hui supplantées par les pathologies chroniques : en France, cela se traduit par une incidence croissante des affections dites «de longue durée », qui concernent en 2011 près de 15% de la population (et sont à la base de 90 % de la croissance des dépenses de santé), contre 10% en 1996. Un homme sur deux et une femme sur trois souffrent du cancer, et les maladies cardio-vasculaires et le diabète touchent également une part croissante de la population. Ce n'est donc pas un comportement « dépensier », voire « irresponsable » des malades qui est à la base de la hausse des dépenses de la branche santé de l'Assurance Maladie. La raison première est bel et bien l'environnement dégradé dans lequel nous vivons: l'eau et l'air pollué que nous buvons et 99

respirons, les composés chimiques devenus omniprésents dans notre entourage immédiat, y compris dans les aliments que nous ingérons et dans les cosmétiques que nous nous appliquons, etc. Notre société est devenue pathogène. L'hypertension, le cancer, le diabète, l'obésité ou encore l'asthme sont des maladies liées au mode de vie.

C'est bel et bien d'une vision à long terme de la santé dont nous avons besoin. « Nous devons aujourd’hui dans chacune de nos décisions prendre en considération les impacts sanitaires, écologiques, sociaux et économique » a expliqué Olivier Toma lors de son entretien, Virginie Valentin mentionnant également qu'il fallait que « l'approche environnementale [soit désormais] intégrée dans toutes les politiques publiques ». Or ce n'est clairement pas le cas. Le plan Hôpital 2012 prévoit par exemple un budget de 10 milliards d’euros consacrés à la reconstruction et à la rénovation de bâtiments hospitaliers. Mais les travaux ont lieu en ce moment même, alors que l’étiquetage des Composés Organiques Volatils (COV), des produits Cancérigènes, Mutagènes et Reprotoxiques (CMR) et des nanoparticules ne seront vraisemblablement obligatoires que dans quelques années. On prend donc quotidiennement le risque de construire avec de l’argent public des bâtiments qui participeront à créer les maladies de demain, alors que nous sommes aujourd'hui conscients du risque et savons comment l'éviter. De même, des matériaux de construction et de décoration fabriqués à base de dioxyde de titane sous forme nano-particulaire, classée CMR pour l’homme, sont en vente dans le secteur hospitalier. Leurs fabricant vont même jusqu'à vanter leur côté « magique » et « révolutionnaires » car ils ne nécessitent pas d'entretien, mais ces produits sont dangereux pour la santé humaine. Le C2DS propose ainsi par exemple de créer une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) spécifique aux produits de construction.

Ce genre de mesure est durable tant du point de vue environnemental et social qu'économique. Le « déficit de l'Assurance Maladie » est en effet un problème très médiatisé, auquel les réformes successives des derniers gouvernements ont répondu par des réformes de son financement, des déremboursements et l'instauration de franchises médicales sont considérés comme la seule solution pour restaurer des finances dégradées. Or cette approche est injuste et même contreproductive. En effet, les déremboursements successifs font par exemple reposer l'incitation financière à consommer moins de médicaments sur le patient, qui n'est ni responsable de la dégradation de l'environnement qui le rend malade, ni le prescripteur des médicaments en question. Elle consacre donc une rupture inacceptable avec le principe fondateur de la Sécurité sociale selon lequel chacun paye selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.

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De plus, les mesures successives de « réforme » de l'assurance maladie ont un effet désastreux sur le non-recours aux soins: de plus en plus de personnes – et pas seulement chez les plus précaires, sont incitées à faire l'impasse sur certains soins dont ils estiment pouvoir se passer (soins dentaires, soins préventifs, soins ophtalmologiques, etc). Finalement, on laisse son état de dégrader et l'on intervient sur la maladie beaucoup plus tard, lorsque les besoins en personnels, gestes et médicaments sont plus lourds et donc plus coûteux. Au final, ce système est – en plus d'accentuer les inégalités d'accès à la santé - doublement contre-productif: et sur la santé de la population, et sur les finances de la Sécurité Sociale.

Preuve que la solution apportée n'est pas une réponse adaptée, le déficit de l’Assurance Maladie continue de se creuser, sans pour autant que ne soit enrayée l’augmentation de l'incidence des cancers, du diabète, de l’asthme ou des maladies cardiovasculaires.

Le véritable enjeu aujourd'hui est donc de faire le bon diagnostique, et de considérer que c'est de la crise sanitaire que découle la crise de l'assurance maladie. Et que l'augmentation des maladies chroniques doit être classée comme une crise environnementale, au même titre que l'épuisement des ressources naturelles ou encore l'érosion de la biodiversité. Et enfin que l'on ne résoudra la crise de notre système de soin et de son financement que si l'on agit à la source sur les causes des grandes maladies chroniques actuelles: le stress, la pollution, les conditions de travail, l'alimentation, et plus largement notre modèle de société et de développement, qui a atteint ses limites. Notre système de santé ne peut plus se limiter à réparer les conséquences de la dégradation de l'environnement. Nous devons passer d'une logique uniquement curative à un système alliant soin, prévention et éducation à la santé.

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Bien sur, quelques paragraphes ne suffisent pas à être exhaustif, et il y aurait encore beaucoup à dire sur l'organisation du système de soin, les nouveaux types d'exercices médicaux, la revalorisation des formations sanitaires et sociales, la remise en cause du paiement à l’acte, la santé au travail, la promotion des éco-médecines, plus respectueuses de nos organismes et de notre environnement, etc. Mais voici en tout cas dressé le cadre d'une politique ‘durable’ de la santé. Qui ne doit pas pour autant faire perdre de vue que la santé environnementale , c'est également la prise en compte du cadre de vie, de l'urbanisme et de tout ce qui épanouit le quotidien comme facteur de santé publique. Car la santé environnementale a comme objectif un état de bien-être, à la fois physique et psychologique. S’engager dans cette voie signifie travailler sur les facteurs environnementaux, sociaux et économiques, mais aussi sur les comportements et sur les politiques publiques.

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Conclusion

La mise en œuvre du développement durable dans les hôpitaux publics participe de la réalisation d’un modèle de société qui soit à la fois viable, vivable et équitable. La participation des établissements de santé à la démarche n’est certes pas suffisante, mais elle est nécessaire : tous les acteurs doivent ‘faire leur part’. Au cours des entretiens et des visites techniques menées dans le cadre de ce travail, un certain enthousiasme a été ressenti pour la question. La plupart des personnes rencontrées ont fait preuve d’intérêt pour le travail en cours, et les personnes faisant état de difficultés à mettre en œuvre le management durable étaient en fait plus à la recherche de solution qu’au bord de la démission : « on est toujours partants pour des choses intelligentes » a déclaré l’une des directrices interrogées.

Seulement, avec le développement durable, on est souvent en proie à des contradictions : gestion à court terme et calcul du bilan économique à long terme, économie et sécurité des soins, etc. La question centrale, c’est en fait de se demander quel est l’élément qui permet en définitive de faire pencher la balance d’un côté ou de l’autre . Il semble que la tendance actuelle soit à se concentrer sur les questions financières à l’hôpital public, y compris à privilégier les mesures de court terme en matière budgétaire. Mais il est possible que cela change, du fait par exemple de l’évolution réglementaire, ou d’une évolution culturelle couplée de pressions croissante des consommateurs.

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Circulaire n° 5351/SG du 3 décembre 2008 n° 5351/SG relative à l’exemplarité de l’Etat au regard du développement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses établissements publics (JO du 12 février 2009)

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Code de la santé publique, Article L6112-1 Décret n°97-1048 du 6 novembre 1997 relatif à l’élimination des déchets d’activité de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces anatomiques et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : décrets en conseil d’Etat) (JO du 18 novembre 1997) Directive 2005/84/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 décembre 2005 modifiant pour la vingt-deuxième fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions législatives, réglementaires et administratives des États membres relatives à la limitation de la mise sur le marché et de l’emploi de certaines substances et préparations dangereuses (phtalates dans les jouets et les articles de puériculture) (Directive relative aux phthalates) (Désormais intégrée au règlement REACH) Loi constitutionnelle n°2005-205 du 1er mars 2005 relative à la Charte de l’environnement (JO du 2 mars 2005) Loi n°75-633 du 15 juillet 1975 relative l’élimination des déchets et à la récupération des matériaux (JO du 16 juillet 1975) Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires – article 1 (V)

Sites internet
ANAP. Appui social et médico-social. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.anap.fr/ AP-HP. Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.aphp.fr/ C2DS. Comité pour le développement durable en santé. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.c2ds.com/ CLIMATE AND HEALTH COUNCIL Disponible sur [20 avril 2011] http://www.climateandhealth.org/ FHF. Fédération hospitalière de France. Disponible sur [20 avril 2011] http://www.fhf.fr/ HEALTH CARE WITHOUT HARM EUROPE. Leading the global movement for environmentally responsible health care. Disponible sur [10 avril 2011] http://www.noharm.org/europe/ RUDOLOGIA. Pôle français de compétences déchets. Disponible sur [10 mai 2011] http://www.rudologia.fr/ ORDIF. Observatoire régional des déchets d’Ile de France. Disponible sur [10 mai 2011] http://www.ordif.com/public/ordif/

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Entretiens
Allain Véronique, AP/HP / Hôpital Bicêtre, Cadre de santé Bitaud Jean-Rémy, AP-HP / Siège, Directeur d’hôpital, Directeur de projet management durable Chevallier Catherine, AP-HP / Siège, Ingénieur environnement, chargée de mission déchets au sein du secteur « Ecologie Hospitalière » Gralle Monique, AP-HP – Groupement hospitalier Lariboisière, Responsable de la qualité des prestations à la Direction des services économiques, logistiques et de l'écologie Hospitalière de l’hôpital Herrati Nadine, AP-HP / Hôpital Tenon, Cadre supérieure Hopp Pascal, AP-HP / Siège, Chef du département Logistique et écologie hospitalière au siège de l’AP-HP Sami Yasmina, HAS, Chef de mission « développement durable » Toma Olivier, C2DS, Directeur, Ancien directeur de la clinique Champeau à Béziers (34) Valentin Virginie, CHU – Hôpitaux de Bordeaux, Secrétaire générale et Directeur de la coopération et du développement durable Winkler Wiebke, C2DS, Chargée de mission réseau

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