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Master 2 : Analyse et Management des Etablissements de sant Option A : Gestion des Systmes de soin hospitaliers (GSSH)

Manager le dveloppement durable, un dfi pour lhpital public au XXIme sicle


Etude de cas : lAP-HP et la gestion des dchets Marine TONDELIER
Docteur Stphane DAVID
Dveloppement Professionnel Continu Mdical / Sige AP-HP

Pascal HOOP
Chef du dpartement de la politique logistique Secrtariat gnral / Sige AP-HP

Directeur de Mmoire

Directeur de stage

La terre, jadis notre mre, est devenue notre fille Michel Serres

Glossaire
AP-HP AGEPS ARS GH ADEME GRV C2DS HAS AP-HP CLIN HQE AGEPS CHSCT IFOP ARS CMR MCO ADEME CNIID NHS C2DS CNUEH ODD CLIN COV OMS CHSCT DALY ONG CMR PAMD CNIID DAS PAOH CNUEH DASR PCC COV DASRI PCT DALY DASRIA PDA DAOM PDE DAS DEHP PNSE DASR DPL PVC DASRI EVCI SCENIR DASRIA FHF DAOM SEDD DEHP SFHH DPL SNDD EVCI VHB FHF VHC Assistance Publique Hpitaux de Paris Agence gnrale des quipements et produits de sant Agence rgionale de sant Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie Comit du dveloppement durable en sant Comit de lutte contre les infections nosocomiales Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Cancrogne, mutagne et reprotoxique Centre national dinformation indpendante sur les dchets Confrence des Nations Unies sur lEnvironnement Humain Compos organique volatil Disability-adjusted life year (anne de vie ajuste sur l'incapacit) Dchet dactivit de soin Dchet dactivit de soin risque Dchet dactivit de soin risque infectieux Dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils Dchets assimils aux dchets mnagers Di(2-ethylhexyl) phtalate Direction de la politique logistique Esprance de vie corrige de l'incapacit () Fdration hospitalire de France

GH GRV HAS HQE IFOP MCO NHS ODD OMS ONG PAMD PAOH PCC PCT PDA PDE PNSE PVC SCENIR SEDD SFHH SNDD VHB VHC VIH

Groupe hospitalier Grand rcipient vrac Haute autorit de sant Haute qualit environnementale Institut franais dopinion publique Mdecine chirurgie obsttrique National health service, systme de sant public du Royaume-Uni. Observatoire IFOP du dveloppement durable Organisation mondiale de la Sant Organisation non gouvernementale Plan daction management durable Pice anatomique dorigine humaine Prcaution complmentaire contact Piquant, coupant, tranchant Plan de dplacement des Administrations Plan de dplacement de lentreprise Plan National Sant Environnement Polychlorure de vinyle Scientific committee on emerging and newly-identified health risks (Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux) Stratgie europenne du dveloppement durable Socit franaise dhygine hospitalire Stratgie nationale du dveloppement durable Virus de lhpatite B Virus de lhpatite C Virus de limmunodficience humaine (SIDA)

Remerciements

En premier lieu, ma reconnaissance sadresse conjointement Pascal Hoop, chef du Dpartement de la politique Logistique au sige de lAssistance Hpitaux de Paris (AP-HP) et au Professeur Stphane DAVID, enseignant au sein du Master Analyse et Management des systmes de sant de lUniversit Paris 7. Ils ont en effet tous les deux accept de me suivre tout au long de mon stage de fin dtude et de la rdaction de ce mmoire, et ont enrichi ma rflexion de leurs conseils aviss.

Mes remerciements vont ensuite Didier Cazejust et Jean-Rmy Bitaud, respectivement Directeur adjoint au Secrtariat gnral - en charge du patrimoine, de la logistique et du logement-, et Directeur du projet Management durable lAP-HP. Ils ont su, tout comme Pascal et Stphane, faire preuve dune grande disponibilit et me donner les moyens de mener bien mes recherches.

Ce travail naurait pas pu aboutir sans le partage dexprience auquel se sont galement rgulirement prts mes collgues de lAP-HP Catherine, Martine, Marina, Sophie, Caroline, Sophie, Denis, Pierre, Richard et Hlna. Que ce soit loccasion de visites technique ou au cours des repas partags, ils ont aliment mon analyse de leurs prcieux commentaires tout au long de mon stage.

Mes remerciements vont enfin ma famille et mes proches pour leur soutien, mes condisciples du Master pour leur bonne humeur et Emmanuelle, Catherine, Martine et Pascal Hoop pour leurs relectures attentive, tant sur le fond que sur la forme.

Sommaire

Glossaire________________________________________________________4 Remerciements___________________________________________________6 Sommaire________________________________________________________8 Introduction_____________________________________________________13


La fable du colibri..................................................................................................................................13 De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions..........................................................14 Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable..................................................14 Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques......................................................15 Une rvolution copernicienne................................................................................................................15 Du dveloppement durable au management durable ............................................................................17 La spcificit des hpitaux publics........................................................................................................17

Dfinir le dveloppement durable____________________________________21 1.Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux_____25
1Le dveloppement durable dans les hpitaux publics: une vidence paradoxale ..............26

1.1 Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux missions et au statut de l'hpital public______26 1.1.1Dabord ne pas nuire, ensuite soigner................................................................................................26 1.1.2Un impact conomique et environnemental majeur...........................................................................29 1.1.3Service public hospitalier et exemplarit...........................................................................................32 1.2 Le management durable comme dfi pour l'hpital public___________________________________34

2 Le DD l'hpital public, de la mise en conformit la politique volontariste.......................36


2.1 Les volutions de la rglementation_____________________________________________________37 2.1.1Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux.............................................................37 2.1.2Les autres volutions de la rglementation portant le dveloppement durable lhpital public.....38 2.1.3Le dveloppement durable dans la certification des tablissements de sant....................................39 2.1.4La convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires...................................................................................41 2.2Les outils accompagnant les hpitaux dans leur aspiration un management plus durable__________43 2.2.1Les outils daide l'valuation...........................................................................................................43 2.2.2Les outils daide linformation et la prise de dcision..................................................................45 2.2.3Les outils daide la mise en uvre..................................................................................................46 2.3 Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux publics_________________________________46

2.Cas pratique : limpulsion du management durable lAP-HP et lexemple des dchets infectieux et de la filire carton___________________________49
Mthodologie.........................................................................................................................................50

3Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de dveloppement durable...........51


3.1Une institution dont la singularit ne favorise pas le management durable_______________________51 3.1.1La problmatique de la taille pousse son paroxysme....................................................................52 3.1.2Lhtrognit de linstitution..........................................................................................................53 3.1.3Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP....................................................................55 3.2 Relever le dfi du management durable lAP-HP_________________________________________56 3.2.1La mise en place progressive du dveloppement durable lAP-HP................................................57 3.2.2La mthode.........................................................................................................................................58 3.2.3Le Plan daction management durable (PAMD) et son bilan......................................................59

4Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP......................................................................60


1.1Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA) lAP-HP________________61 1.1.1Des dchets la gestion troitement rglemente..............................................................................62 La rglementation de lentreposage des DASRI...................................................................................63 Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la rglementation.................................64 1.1.2Une problmatique conomique majeure...........................................................................................65 Limportance du tri la source..............................................................................................................66 Sur-tri et pratiques professionnelles.....................................................................................................67 1.2 La filire carton____________________________________________________________________70

1.2.1Les enjeux de la filire carton............................................................................................................71 1.2.2La mise en place de la filire carton lAPHP..................................................................................72

3.Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable de la sant ?_______________________________________________________75


5 La politique des dchets lAP-HP : bilan et perspectives......................................................76
5.1 La politique des dchets et la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable____________76 5.2Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique des dchets_____________________________77 5.2.1Sensibiliser.........................................................................................................................................77 5.2.2Donner les moyens de bien faire........................................................................................................78 5.2.3Former................................................................................................................................................79 5.2.4Informer..............................................................................................................................................80 5.3Elargir la rflexion d'autres champs de la vie hospitalire__________________________________81 5.3.1Le meilleur dchet, c'est celui qu'on ne produit pas...........................................................................81 5.3.2Adapter les infrastructures.................................................................................................................81

6 Quel avenir pour le management durable lAP-HP et dans les hpitaux publics ?.............82
6.1Le management durable dans les tablissements publics: point d'tape__________________________83 6.1.1Une problmatique dsormais intgre par les tablissements hospitaliers.......................................83 6.1.2Des rsultats concrets encore insuffisants..........................................................................................84 6.2Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression__________________________85 6.2.1Le dveloppement durable, une notion encore floue pour beaucoup d'acteurs hospitaliers..............86 6.2.2Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du management durable.......................88 6.3Marges de progression et leviers d'action: du dveloppement durable au management durable______89 6.3.1La problmatique conomique, frein ou levier?................................................................................89 6.3.2Volontarisme politique et pilotage du management durable..............................................................91 6.3.3Un besoin de formation et d'information...........................................................................................92 6.3.4Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hpital..........................................................93 6.3.5Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive.......................................................94 6.4Perspectives: quel hpital durable en 2050?_______________________________________________95

7Une sant plus durable en 2060 ?................................................................................................99

Conclusion_____________________________________________________104 Bibliographie___________________________________________________106
Ouvrages..............................................................................................................................................106 Articles de priodiques........................................................................................................................106 Rapports et documents officiels...........................................................................................................108 Travaux de recherche...........................................................................................................................110 Congrs et sminaires..........................................................................................................................111

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Textes de loi.........................................................................................................................................111 Sites internet........................................................................................................................................112 Entretiens.............................................................................................................................................113

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Introduction

La fable du colibri
La fable dite du colibri a pour dcor une fort tropicale, ravage par un gigantesque incendie. Tous les animaux sont affolPage 13 sur 113s, et dans un brouhaha de cris, de pleurs et de lamentations, ils prennent la poudre descampette, ou alors se terrent, incapables de ragir la destruction de leur environnement. Seul un petit colibri tente dteindre le brasier, schinant enchaner les aller-retour jusqu la rivire, do il revient une goutte deau dans le bec quil jette dans les flammes. Un toucan, inerte, linterpelle : Tu es fou Colibri ! Toi, si petit, tu narriveras jamais teindre le feu tout seul ! . Et le gracile oiseau de lui rpondre : Je sais, mais je fais ma part 1. Lagriculteur, philosophe et cologiste Pierre Rabhi raconte souvent cette lgende amrindienne lors de ses confrences, et sen est mme inspir pour crer le Mouvement Colibris , qui constitue une plate-forme de rencontre et dchange destination de tous ceux qui veulent eux aussi faire leur part . Lide est quil ny a pas de petits gestes si nous les faisons tous.

YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri

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De la prise de conscience cologiste la recherche de solutions


Une mtaphore simpose entre lincendie de la fable du colibri et le carrefour de crises que traverse notre socit actuelle : rchauffement climatique, crises financire, conomique et sociale, recul de la biodiversit, puisement des ressources naturelles, pollutions, explosion des maladies chroniques dites de civilisation (cancers, affections respiratoires, obsit, maladies cardio-vasculaires, etc). Et la question se pose forcment de savoir quelles rponses peuvent y tre apportes. Comme dans la fable du colibri, il semble quil ny ait pas de solution miraculeuse, automatique ou mme simplement vidente au creusement des ingalits et la dtrioration de notre environnement. Ce sont chacune de nos activits qui, agrges, sont lorigine de ces tendances, et seule la modification collective de nos comportements individuels est susceptible de les inflchir. Cest bien le sens de la clbre formule Agir local, penser global , employe pour la premire fois lors du Sommet de lenvironnement de 1972 par Ren Dubos, agronome et biologiste franais. Cest au dbut des annes 1970 que remontent les prmisses dune relle prise de conscience cologiste : en 1972 parait le rapport Halte la croissance - aussi appel Rapport Meadows - du Club de Rome, groupe de rflexion runissant des scientifiques, industriels, conomiques et hauts fonctionnaires issus de 53 pays et proccups par les problmes complexes auxquels font face leurs socits. La mme anne a lieu Stockholm la Confrence des Nations Unies sur lEnvironnement Humain (CNUEH) - rtrospectivement qualifi de premier Sommet de la Terre -, qui place pour la premire fois les questions cologiques au rang des proccupations internationales. Ds le dpart, lcologie est traite dans son sens large, cest--dire comme le rapport entre un ou des individus et leur entourage, quil soit minral, vgtal, animal ou mme humain. Lcologie nest donc pas juste environnementaliste : elle est aussi profondment conomique et sociale, les trois problmatiques tant intimement lies.

Lmergence trs progressive du concept de dveloppement durable


Cest dans ce mme tat desprit qumerge dans les annes 1980 le concept de dveloppement durable. Traduction de langlais sustainable development , le terme apparait pour la premire fois dans un rapport de lUnion internationale pour la conservation de la nature de 1980 intitul La stratgie mondiale pour la conservation, avant dtre repris, dfini et popularis par le Rapport Brundtland de la Commission mondiale sur lenvironnement et le dveloppement en 1987, comme un dveloppement qui rpond aux besoins des gnrations du prsent sans compromettre la capacit des gnrations futures rpondre aux leurs 2.
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COMMISSION ET LE DEVELOPPEMENT, Notre avenir tous, dit Rapport Brudtland, Partie 1, chapitre 2

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Le concept de dveloppement durable - bien quutilis par Edith Cresson dans son discours de politique gnrale le 22 mai 1991 loccasion de la cration du premier Ministre franais de lEnvironnement -, ne sera largement mdiatis auprs du grand public quen 1992, loccasion du deuxime sommet de la Terre Rio de Janeiro, qui se termine par ladoption de la Dclaration de Rio3 et de lAgenda 214, et officialise la prise en compte des trois piliers du dveloppement durable : progrs conomique, justice sociale et prservation de lenvironnement.

Larrive du dveloppement durable dans les politiques publiques


La fin du XXe sicle est donc celui de la prise de conscience cologiste et de lavnement dun nouvel outil pour faire face aux crises conomique, sociale et environnementale : le dveloppement durable. Mais la dclinaison locale quil sous-tend est lente se mettre en place, et cest seulement au dbut du XXIe sicle que limpact du dveloppement durable sur les politiques publiques commence se ressentir. En 2005 en effet, trois ans aprs que Jacques Chirac se soit exclam au sommet mondial de Johannesburg que Notre maison brle et [que] nous regardons ailleurs , la Charte de lenvironnement entre dans la Constitution franaise, consacrant un nouveau droit individuel : le droit de chacun vivre dans un environnement quilibr et respectueux de sa sant 5. Linfluence du dveloppement durable sur les politiques publiques se concrtisera ensuite en 2007 lors du Grenelle de lEnvironnement, puis le 3 dcembre 2008 lors de la signature dune circulaire pour un Etat exemplaire en matire de dveloppement durable par le Premier ministre, et enfin deux ans plus tard, loccasion de ladoption dune Stratgie Nationale du dveloppement durable.

Une rvolution copernicienne


Aujourdhui, le dveloppement durable est donc rellement intgr aux politiques publiques en France. Mais la chronologie qui vient dtre expose montre que le dveloppement durable sest
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La Dclaration de Rio sur lenvironnement et le dveloppement est un texte fondateur de 27 principes qui prcise la notion de dveloppement durable. La dclaration nest pas juridiquement contraignante, lobjectif tant plutt que les gouvernements se sentent moralement obligs d'adhrer ses principes. 4 L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit les secteurs o le dveloppement durable doit sappliquer dans le cadre des collectivits territoriales mais galement par des entreprises, des collges ou des lyces, et mme des hpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi varis que la pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion de leau, de lagriculture et la gestion des dchets.
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CHARTE DE LENVIRONNEMENT , article 1er

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mis en place trs progressivement. Cette lenteur rsulte du fait quil constitue une vritable rvolution copernicienne pour nos socits. Le dveloppement durable impose en effet un nouveau regard sur laction publique et prive. Pour se conformer lobjectif de durabilit, nos actions doivent dsormais tre examines au travers dun triple prisme : conomique, social et environnemental. Cest le sens du clbre schma reproduit cidessous, qui met en valeur les interdpendances existant entre les trois piliers du dveloppement durable.

Figure 1- Schma des trois piliers du dveloppement durable

De surcrot, le Penser global, agir local ncessite, outre de dcliner les actions durables sur chaque territoire, de faire en sorte que ces actions soient transversales, et transcendent tous les secteurs, toutes les politiques, tous les champs de la vie sociale. Cest dans cette optique que les tablissements de sant, qui rappelons le reprsentent 4000 tablissements rpartis sur tout le territoire, prs dun million de professionnels, 60 millions de m2 de locaux, et sont visits chaque anne par un franais sur deux, ne peuvent pas se soustraire la logique du dveloppement durable6.

MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 4

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Du dveloppement durable au management durable


Le dveloppement durable constitue donc un nouveau paradigme lchelle internationale, et sa reprsentation simple ne doit pas masquer la complexit de sa mise en uvre. Or si souvent, il y a plthore de thories et de concepts et dficit de ralisation - pour reprendre les termes de Pierre Rabhi -, les menaces pesant sur la plante et la cohsion sociale interdisent au dveloppement durable de rester lettre morte. Pour cette raison, ce concept a priori plutt universel et abstrait doit tre rendu oprationnel, et donc se traduire en langage managrial. Cest pour cette raison que se dmocratise aujourdhui la notion de management durable , qui consiste intgrer dans la prise de dcision, et prendre en compte dans la gestion et la gouvernance dune institution, les principes du dveloppement durable. Or si ladhsion est aujourdhui massive sur le constat des crises conomiques, environnementales et sociales et sur le bien fond du dveloppement durable, il y a toujours un dcalage important entre la communication, laffichage de mesures, et leur mise en uvre oprationnelle. La question la plus importante aujourdhui est donc de savoir comment passer des intentions aux actes.

La spcificit des hpitaux publics


Ce mmoire sinscrivant dans le cadre de la validation dun Master 2 Analyse et Management des tablissements de sant , il traitera donc cette problmatique sous langle plus spcifique des tablissements de sant, et plus prcisment des hpitaux publics. Pour avoir rdig il y a trois ans un mmoire de sociologie des organisations sur les conflits dacteurs lhpital public7, lauteur de ce mmoire sait que ce dernier est une institution complexe piloter du fait la fois de ses missions, des lourdes et lgitimes exigences qui y prvalent en matire de scurit, de sa sociologie, mais aussi des rorganisations, restructurations et restrictions budgtaires quil subit. Analyser le management durable des hpitaux publics offrira donc un clairage tout particulier sur la question de la mise en uvre oprationnelle du dveloppement durable. En quoi est-il particulirement important que les hpitaux publics adoptent un management durable ? Etant donn que le soin reste bien sr la mission centrale des tablissements de sant, quelles marges de manuvre reste-t-il pour le management durable et comment le concilier avec les contraintes budgtaires propres lhpital tout en restant intransigeants sur la qualit des soins et la scurit ? Quels sont les freins, mais aussi les leviers existant lhpital, susceptibles de faciliter la mise en uvre du management durable, et quelles sont les perspectives pour le dveloppement durable lhpital public court, moyen et long termes ?
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Marine TONDELIER, Les conflits dacteurs lhpital public lpreuve de la nouvelle gouvernance hospitalire : le cas de la mise en uvre des ples dactivit et du conseil excutif

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Afin de rpondre cette problmatique, il a t procd un examen approfondi de la littrature existante, afin que le prsent mmoire sappuie aussi bien sur le corpus lgislatif et rglementaire en vigueur que sur les revues spcialises, les rapports et guides officiels et les travaux de recherche ayant dj t raliss. Quelques entretiens ont galement t mens avec des acteurs cls de la mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics. Enfin, le prsent travail a t rdig paralllement un stage de trois mois au sein du Dpartement de la politique logistique du sige de lAssistance Publique Hpitaux de Paris, qui a t loccasion de multiples changes sur le sujet et un terrain dtude privilgi, notamment sur la question de la gestion des dchets hospitaliers, qui sont au centre des proccupations conomiques, cologiques et de scurit de tous les tablissements de sant. Il a en outre t procd au cours de ce stage une enqute auprs des 12 directeurs de groupements hospitaliers que compte linstitution (ou de leur adjoint, le cas chant), ralise au moyen dentretiens tlphoniques et selon la mthode du questionnaire.

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Les rflexions inspires par ces diffrentes sources permettront de rpondre aux problmatiques souleves par le sujet en trois temps.

Lanalyse se concentrera dans une premire partie sur les raisons et les manifestations de limplication des hpitaux dans une stratgie de management durable. Il sagira notamment de rflchir au paradoxe selon lequel le statut, les missions et le poids du secteur public hospitalier y rendent le management durable la fois ncessaire et complexe mettre en uvre. Une fois ce contexte apprhend, le mmoire se focalisera sur la situation spcifique de lAP-HP et sur un cas pratique tudi en cours de stage : la politique des dchets, et plus particulirement le traitement des dchets risques infectieux et linstallation dune filire carton. Cette analyse offrira un exemple concret des spcificits de la mise en uvre pratique du dveloppement durable au quotidien dans un service hospitalier. Finalement, la troisime et dernire partie dressera le bilan la fois de lanalyse gnrale mene en premire partie et du cas pratique examin en seconde partie, ce qui permettra de rflchir aux freins, aux leviers et aux perspectives du management durable lhpital public.

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Propos prliminaires : Dfinir le dveloppement durable

Sur le moteur de recherche Google, on trouve 15 800 000 rsultats francophones la requte dveloppement durable , ce qui - cumul au nombre de sminaires et colloques organiss chaque anne sur le thme et la place qua pris ce concept dans tous les champs de la socit, du marketing limmobilier en passant par le tourisme et lnergie -, montre le succs dun terme qui na pourtant que vingt-cinq ans. Un sondage ralis en mars 2009 pour le Comit 21, lInstitut LH2 a dailleurs soulign que 9 franais sur 10 dclarent avoir dj entendu parler du dveloppement durable (ce qui reprsentait un gain de 13 points par rapport une mesure identique ralise lanne prcdente et de 36 points par rapport 2004)8. On entend, lit et utilise donc de plus en plus le terme de dveloppement durable . Pourtant, le sens exact de cette expression est relativement mconnu du grand public. Le sondage prcit a en effet dmontr que si le dveloppement durable est dsormais inscrit dans le champ lexical des Franais quels que soient leur sexe, leur origine sociale et leur ge, il nen est pas de mme pour son contenu. En effet, seuls 35% des sonds avaient alors affirm pouvoir en donner une dfinition prcise, le sondeur rappelant que cela quivaut aux scores de 2005/2006, alors que les Franais
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Institut LH2, Les franais et le dveloppement durable : Entre dsir dy croire et volont de faire, sondage ralis par tlphone les 27 et 28 mars 2009, chantillon de 1058 personnes, reprsentatif de la population franaise ge de 15 ans et plus, selon la mthode des quotas applique aux variables suivantes : sexe, ge, profession du chef de famille, aprs stratification par rgion et catgorie d'agglomration.

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semblaient avoir mieux intgr les principes de ce nouveau paradigme lors des dbats du Grenelle de lenvironnement en 2008.

De surcrot, ce chiffre de 35% nest pas le chiffre de ceux qui sont effectivement mme de dfinir prcisment la notion, mais le chiffre de ceux qui affirment pouvoir le faire. Or si lon avait demand ces personnes dexprimer la dfinition quil avaient en tte, on aurait coup sr constat que la plupart dentre eux en avaient une perception quasi exclusivement environnementale. Toutes les tudes conduites sur le sujet rvlent en effet que lorsque lon demande aux sonds dexplicit ce quils entendent par dveloppement durable , cest le seul pilier environnemental qui est le plus souvent cit. Cette tendance a dailleurs t vrifie au cours du travail prparatoire la rdaction de ce mmoire, puisque dans la plupart des entretiens semi-directifs, la discussion sest focalise sur laspect environnemental du concept jusqu ce que les questions poses finissent par amener lentretien sur le pilier social.

Aussi un petit travail de mise au point et de dfinition du concept est-il ncessaire avant dentamer la rflexion sur le management durable des hpitaux publics.

Le dveloppement durable associe indissociablement trois piliers : lconomique, le social et lenvironnemental, mme sil a tout d'abord t dfini de manire assez restrictive. La notion, telle que la prsente le Rapport Brundtland de 1987, est en effet prsente de manire assez vague ( un dveloppement qui rpond aux besoins du prsent sans compromettre la capacit des gnrations futures rpondre aux leurs ), mais renvoie surtout des proccupations environnementales. Or le constat qui participe de l'mergence de la notion de dveloppement durable est double - la fracture Nord/Sud et la recherche dun dveloppement humain, ainsi que la crise cologique accompagne de lurgence de sauvegarder lenvironnement - et ne se cantonne donc pas la volont de protger la plante . Dune part, le terme de dveloppement renvoie en effet un processus conduisant l'amlioration du bien-tre des humains, dans lequel l'activit conomique et le bien-tre matriel demeurent essentiels mais qui prend par exemple tout autant en compte la sant, l'ducation, la prservation de l'environnement, l'intgrit culturelle, etc. Tandis que d'autre part, l'adjectif durable insiste sur la notion de temps c'est--dire pour une amlioration sur le long terme du bien-tre de tous (y compris les gnrations futures).

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Logiquement, la dfinition communment admise du dveloppement durable sest donc depuis 1987 -, largie aux aspects conomiques et sociaux, et notamment la gestion rationnelle des ressources humaines, naturelles et conomiques qui vise satisfaire les besoins fondamentaux de lhumanit. Le dveloppement durable et cest cette dfinition qui servira de base aux rflexions suivre -, est donc une notion globale, conue comme une rupture avec d'autres modes de dveloppement qui ont conduit, et conduisent encore, des dgts sociaux et cologiques considrables, tant au niveau mondial que local. Le management durable fait quant lui rfrence la manire dont le dveloppement durable est intgr la prise de dcision, quelle que soit lchelle concerne.

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1. Hpitaux publics et dveloppement durable : gense et tat des lieux


Primum non nocere, deinde curare * Hippocrate
* Dabord ne pas nuire, ensuite soigner

En septembre 2005, les dcideurs hospitaliers se sont engags en faveur du dveloppement durable loccasion du 34me Congrs de la Fdration internationale des hpitaux, en affirmant que lhpital a par sa vocation, ses missions et ses activits, une plus grande responsabilit et un devoir dexemplarit dans la mise en place dune stratgie de dveloppement durable . Mais le caractre consubstantiel des tablissements de sant et du dveloppement durable est assez paradoxal : les lments qui font aujourdhui de lengagement des hpitaux publics pour le dveloppement durable une vidence sont les mmes qui font du management durable une dmarche peu aise (1.1). Malgr tout, les hpitaux publics se sont engags depuis quelques annes dans cette voie, sous l'effet conjoint d'volutions de la rglementation et d'initiatives volontaristes de certains tablissements (1.2).

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Le

dveloppement

durable

dans

les

hpitaux publics: une vidence paradoxale

Les horaires dcals et les conditions de travail stressantes, lutilisation massive de dispositifs usage unique, la lutte contre les infections nosocomiales, une grande consommation deau ou encore une production de dchets importante sont autant de caractristiques propres aux tablissements de soin, qui semblent a priori peu compatibles avec le dveloppement durable. Malgr cela, la dontologie mdicale et le dveloppement durable forment une communaut de penses , pour reprendre lexpression de Marie Christine Burnier, charge du dveloppement durable la Fdration Hospitalire de France9. Cest l toute lvidence paradoxale du dveloppement durable, consubstantiel aux missions du secteur hospitalier public (1.1.1), mais souvent difficile concilier avec ses exigences (1.1.2).

1.1

Le dveloppement durable, objectif consubstantiel aux

missions et au statut de l'hpital public

Par sa vocation, lhpital fait du confort et de la sant de ses utilisateurs une priorit absolue. Prendre soin, amliorer le quotidien, la qualit de vie et la sant, prvenir et gurir, penser lavenir, soccuper de tous sans discrimination : ces quelques piliers du systme de soin franais sonnent comme un prolongement naturel de lesprit qui anime le dveloppement durable. Plus que compatibles, le dveloppement durable et les hpitaux publics semblent donc a priori complmentaires. Cette complmentarit sexprime tout dabord du point de vue de la sant publique et de la sant environnementale (1.1.1.1). Mais elle est galement lie au poids conomique des tablissements de sant et au formidable potentiel dentranement quils reprsentent (1.1.1.2), ainsi qu leur participation au service public (1.1.1.3).

1.1.1

Dabord ne pas nuire, ensuite soigner

LEBRUN-MERRANT Florence, Grenelle de lenvironnement et hpital , p.62

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Le prambule de la Convention du 27 octobre 2009 portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations hospitalires commence en ces termes : engags dans une mission de soins, les professionnels de sant se rfrent des valeurs qui sont proches de celles vhicules par le dveloppement durable 10. La mdecine agit en effet selon un principe de bienfaisance auquel Hippocrate a attach dfinitivement le principe de non-malfaisance , comme lindique sa fameuse formule Primum non nocere, deinde curare (dabord ne pas nuire, ensuite soigner), dont la plus ancienne trace remonte au Trait des pidmies (I, 5, 410 av. JC). Le texte original du trait dHippocrate, sur lequel les mdecins prtent traditionnellement serment en Occident, leur a longtemps fait dclarer : dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le rgime de vie capable de les soulager et j'carterai d'eux tout ce qui peut leur tre contraire ou nuisible 11. Dans sa version actuelle il y a bien des annes que les mdecins ne prtent plus le serment dHipprocrate dorigine -, le serment mdical fait jurer aux futurs mdecins : Mon premier souci sera de rtablir, de prserver ou de promouvoir la sant dans tous ses lments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. 12.

A lhpital, lapplication de ce principe revient entre autres se proccuper des risques sanitaires et environnementaux : chimiques, bactriologiques, viraux, nuclaires, etc. La sant des personnes frquentant les services hospitaliers doit par exemple tre prserve de la menace que peut reprsenter la qualit de lair, qui affecte particulirement les patients du fait de leur vulnrabilit et les professionnels du fait de la dure et du caractre rptitif de leur exposition. Or la qualit de lair est une vraie problmatique lhpital, sujet la prsence ventuelle de moisissures, aux infections nosocomiales transmises par les systmes de distribution dair, mais aussi aux produits chimiques (dsinfectants, antiseptiques, mdicaments, dtergents, dsodorisants, etc).13 Sous la pression de diverses associations comme le Comit du Dveloppement durable en Sant (C2DS) et le Centre national dinformation indpendante sur les dchets (CNIID), certains hpitaux sont galement en train de rvaluer leur utilisation du PVC (polychlorure de vinyle), omniprsent dans les tablissements de sant aussi bien sous la forme de matriaux de construction et de revtements de sol que de dispositifs mdicaux ou de produits de consommation courante. Dans nombre de ses applications, le PVC est plastifi au DEHP, une forme de phtalate classe CMR (cancrogne, mutagne et reprotoxique) de catgorie 2 par lUnion Europenne, au point quil est
10

MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, 27 octobre 2009, p.5
11 12 13

Serment dHippocrate, traduction attribue Emile Littr Formule du 18 octobre 1995 adopte par le conseil national de lordre des mdecins

GAUTHIER Pierre, Qualit de lair intrieur : comment obtenir et maintenir une bonne qualit de lair intrieur dans les tablissements de sant , p. 47 53

27

interdit depuis quelques annes dans les jouets destins aux enfants de moins de 3 ans 14. Toutefois, il entre actuellement pour plus de 50% dans la composition des plastiques usage mdical 15, or il est prouv que le DEHP nest pas chimiquement li au PVC, et donc sen chappe en continu, quil est dune grande liposolubilit, est particulirement bien absorb par voie orale et pulmonaire, et que dans lorganisme, sa distribution est rapide vers les poumons, la rate, et les tissus adipeux. En 2008, le rapport du Scenihr (Comit scientifique des risques sanitaires mergents et nouveaux) a dailleurs propos une liste de procdures mdicales haut potentiel dexposition au DEHP, et a fait tat de risques particuliers dintoxication aigue en soins intensifs de nonatalogie, o les nouveaux ns reoivent des doses de DEHP pouvant atteindre jusque 20 fois la dose journalire tolrable (3mg/Kg/jour pour un enfant de 4 kg) 16.

Plus globalement, lhpital, acteur du systme de sant, doit logiquement se sentir concern par la crise environnementale, qui a un gros impact sur la sant publique. Les diverses pollutions sont tout dabord une source de mortalit majeure : selon lOMS, 13 millions de dcs et 24% des maladies sont en effet dues chaque annes une exposition un environnement dgrad qui pourrait tre vite17, et la commission europenne avance le chiffre de 369 000 morts prmatures par an en Europe dus la pollution de lair.18 A la fois symptme et consquence de cette crise environnementale, le rchauffement climatique a galement des consquences dramatiques sur la sant. Une commission mise sur pieds par la revue scientifique mdicale britannique The Lancet19 a ainsi conclu en 2009 quil est au 21me sicle la plus grosse menace sanitaire mondiale 20. En 2008, la journe mondiale de la Sant tait dailleurs consacre la ncessit de protger la sant des effets nfastes du changement climatique, journe par laquelle l'OMS a voulu reconnatre que le changement climatique s'accompagne de risques croissants pour la scurit sanitaire internationale. En effet, plusieurs consquences du rchauffement climatique sur la sant ont t identifies, comme la malnutrition et ses effets dvastateurs sur les enfants, les inondations, scheresses, temptes et vagues de chaleur, la modification de la distribution
14

Directive 2005/84/CE du Parlement europen et du Conseil du 14 dcembre 2005 modifiant pour la vingtdeuxime fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur le march et de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses
15 16

AFFSAPS, Recommandations portant sur les phtalates dans les dispositifs mdicaux, p. 2

SCENIHR, Opinion on the safety of medical devices containing DEHP-plasticized PVC or other plasticizers on neonates and groups possibly at risk
17

WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease
18 19 20

AMANN M. et al., Baseline Scenarios for the Clean Air for Europe (CAF) Programm Final Report COSTELLO A., ABBAS M. et al., Managing the health effects of climate change HARTON Richard., The climate dividend , THE LANCET, p. 1869

28

gographique des vecteurs pidmiques (et notamment des insectes propageant la malaria et la dengue)21. En cela, le rchauffement climatique est loin dtre une menace lointaine, et dans lespace il a un impact certain sur la sant des gens, y compris en Europe22, et dans le temps lOMS, dans son rapport annuel de 2002, estime que le rchauffement climatique a caus la perte de 5,5 millions annes de vies pondres par lincapacit (DALY)23, et que le bilan saggrave dannes en annes24. Le rchauffement climatique cause donc dj des millions de dcs chaque anne travers le monde, et ces problmes ne feront que sintensifier si des mesures ne sont pas prises pour endiguer le changement climatique.

Afin de respecter son engagement de dabord, ne pas nuire , lhpital public a donc la responsabilit de prendre en compte les dangers auxquels il expose la fois les personnes qui le frquentent et les victimes des externalits ngatives (rchauffement climatique, pollutions diverses, etc) que son activit gnre.

1.1.2

Un impact conomique et environnemental majeur..

Or les quelques 3000 tablissements hospitaliers que compte la France sont loin dtre des colibris , pour reprendre la mtaphore de Pierre Rabhi dans sa fable cite en introduction25.

Gros investisseurs et gnrateurs de nombreux emplois directs et indirects, il sont galement des agents particulirement agressifs pour lenvironnement, la fois du fait de la toxicit et de limportance quantitative de leur activit. Le NHS britannique a ainsi calcul que son empreinte carbone tait suprieure 18 tonnes de CO2 par an, soit 25% du total des missions du secteur public.26 Les tablissements hospitaliers sont notamment dimportants gnrateurs de dchets, dont certains sont particulirement dangereux : les DASRIA (dchets dactivit de soin risque infectieux et

21 22 23

CHAN Margaret, Cutting carbon, improving health, THE LANCET, p. 1870 HOLLAND Mike, Acting now for better health, a 30% reduction target for EU climate policy, page 2

L' esprance de vie corrige de l'incapacit (EVCI), Disability Adjusted Life Year (DALY) en anglais, est un mode d'valuation de lOMS qui mesure le nombre dannes passes en bonne sant [2].
24

WORLD HEALTH ORGANISATION, The World health report 2002: reducing risks, promoting healthy life, p 72
25 26

YAHGULANAAS Michael Nicoll, Le vol du Colibri NATIONAL HEALTH SERVICE, Saving carbon, improving health : NHS carbon reduction strategy

29

assimils), les dchets chimiques, ou encore les dchets nuclaires. A titre dexemple, le centre mdical de San Fransisco produit environ 6 tonnes de dchets par an27, et au Royaume Uni, une tonne sur 100 de dchets est le fait du NHS (National Health Service, le systme public national de sant).28 Egalement, leur activit est particulirement nergivore, puisque les hpitaux utilisent en moyenne deux fois plus dnergie par m2 que les bureaux traditionnels29. Cela est le fait la fois des divers quipements mdicaux et informatiques, mais aussi et surtout des normes besoins en chauffage et en climatisation : les tablissements de sant publics reprsentent un patrimoine immobilier de plus de 60 millions de m2 30, et les secteurs de soin - fonctionnant 24h/24h -, sont particulirement exigeants du point de vue de la temprature intrieure. Au total, on estime que les tablissements de sant reprsentent 10,6% de la totalit de la consommation nergtique usage commercial du Brsil31, et sont le second secteur commercial le plus dpensier en nergie aux Etats-Unis (8,5 milliards de dollars par an). Le secteur de la sant peut ainsi jouer un rle essentiel dans lattnuation des effets du changement climatique, en prenant des mesures pour limiter sa propre empreinte climatique. 32 En France, 15% des consommations nergtiques du secteur tertiaire sont par exemple le fait des hpitaux33, en sachant que le chauffage reprsente 2/3 de ces consommations et que les consommations par lit ont augment de pratiquement 25% en 10 ans pour lnergie et de 50% pour llectricit, en raison des progrs technologiques mais aussi de laugmentation du confort et de la gnralisation du conditionnement dair et de la climatisation. Sajoutent cela les impacts lis aux transports en terme de pollution de lair et de gaz effet de serre, notamment pour la circulation des patients on compte plus de 13 millions dentres dans les hpitaux chaque anne -, du personnel et des visiteurs, mais galement de toute la logistique (livraisons de matriel, de repas et de linge propre, enlvement de dchets dactivit de soin et de linge souill, etc). Vu leur impact environnemental et lheure o tout le monde est invit faire sa part , notamment par le protocole de Kyoto ou plus rcemment et en France par la stratgie nationale de dveloppement
27

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressing climate change in health care settings, p. 20
28

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressing climate change in health care settings, p. 20
29

UNITED STATES DEPARTMENT OF ENERGY, Commercial Buildings Energy Consumption Survey (CBECS), adjusted for inflation to 2009 dollars
30

MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER, MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, p. 4
31

SZKLO A., SOARES J. TOLMASQUI M., Energy consumption indicators and CHP technical potential in the Brazilian hospital sector
32

WORLD HEALTH ORGANISATION, Healthy hospitals, healthy planet, healthy people Adressing climate change in health care settings, page 5
33

FOUQUIER Florence, La responsabilit sociale dans les tablissements de sant : quels enjeux ? , TECHNIQUES HOSPITALIERES, pages 17 19

30

durable adopte pour la premire fois en 2003 et rvise en 2010, les tablissements de sant, ne peuvent donc faire lconomie dune politique de management durable, et cela dautant plus que cette politique est consubstantielle de la volont de ne pas nuire , cense guider les soignants.

L'importance du secteur hospitalier ne se caractrise heureusement pas simplement que du point de vue de son impact environnemental. Les tablissements de sant sont galement et les deux sont d'ailleurs li des acteurs conomiques majeurs qui emploient par exemple 1,3 millions de personnes au niveau national, et dpensent prs de 70 milliards d'euros par an34. Dit en termes conomiques, les tablissements de sant ne rpondent donc pas au critres de l'atomicit35, et sont donc en mesure dinfluencer diffrents marchs: ils sont souvent le principal employeur des communes o ils sont implants, et sont de gros investisseurs et de gros acheteurs, et donc un formidable levier potentiel pour le dveloppement durable. En effet, les tablissements de sant sont susceptibles de provoquer un effet d'entranement sur le reste de la socit. Ils sont en capacit de mettre les millions de patients, visiteurs et personnels qui le frquentent soit un franais sur deux chaque anne -, en contact avec le dveloppement durable s'ils choisissent de le mettre en oeuvre. Egalement, en adoptant des appels d'offre plus exigeants du point de vue conomique (prix), environnemental (provenance, transport, matriaux, prise en compte du cycle de vie et notamment de la destruction) et social (recours des entreprises employant une majorit de personnes en situation de handicap ou en insertion professionnelle), il leur est possible de favoriser l'mergence d'une offre plus responsable de la part de leurs fournisseurs. La pondration du dveloppement durable dans les critres de jugement des offres est encore trs faible cependant, et la concurrence n'existe pas toujours, comme dans le cas des dispositifs mdicaux striles par exemple. Mais titre d'exemple, on peut supposer que si une partie des tablissements de sant mondiaux dcidaient de favoriser l'achat de dispositifs mdicaux sans phtalates comme le fait par exemple dj la clinique Champeau de Bzier -, les tablissements de sant encourageraient la recherche d'autres composs moins nocifs et abaisseraient (par un effet levier sur la quantit et donc les prix) le cot des dispositifs mdicaux sans phtalates, qui reste relativement lev pour le moment.

Si la formule d'abord ne pas nuire, ensuite soigner et tout ce qu'elle sous-tend dmontre que les valeurs du dveloppement durable et de la sant semblent compatibles, le poids conomique et
34 35

DHOS, Les chiffres cl L'atomicit correspond au fait que les acteurs conomiques d'un march soient de trop petite taille pour

influencer le march sur lequel ils voluent.

31

l'impact environnemental des tablissements de sant indiquent que sant et dveloppement durable sont en plus complmentaires. Les acteurs de la sant ont d'ailleurs commenc se mobiliser au niveau mondial, au travers notamment de nouvelles organisations. Le Conseil pour le climat et la sant, rseau de professionnels de la sant qui informent et promeuvent les bienfaits pour la sant de modes de vie plus durables, et lurgence quil y a dendiguer le changement climatique36. La dclaration mondiale sur la sant et les changements climatiques, adopte par lAssociation Mdicale Mondiale de Adopte New Delhi le 17 octobre 2009 en est lun des symboles.

1.1.3

Service public hospitalier et exemplarit

Sant et dveloppement durable sont donc compatibles et complmentaires, caractristique encore plus signifiante dans le cas des tablissements publics de sant.

L'hpital public se conforme en effet, outre aux valeurs traditionnelles des tablissements de sant, aux valeurs du service public telles qu'elles ont t formalises tout au long du XXme sicle. Or ces valeurs correspondent parfaitement la lettre du dveloppement durable. Notamment, le respect des gnrations futures semble faire partie intgrante de l'intrt gnral dans lequel est cens tre organis tout service public. De surcrot, le principe d'adaptabilit, qui stipule que les rorganisations et les mutations du service en question sont tudies et ralises en vue des besoins de la population, s'inscrit galement clairement dans l'esprit du dveloppement durable. En plus de ces valeurs gnrales qui les animent, les tablissements publics de sant assurent galement, tout comme certains tablissements de sant privs et les centres rgionaux de lutte contre le cancer, des missions de service public dfinies l'article L.6112-1 du Code de la sant publique37. Parmi ces 14 missions, la plupart forment clairement une communaut de pense avec lesprit du dveloppement durable et notamment son pilier social : le dveloppement professionnel continu, lducation et la prvention pour la sant, la lutte contre l'exclusion sociale, les actions de sant publique, etc.

36

WORLD HEALTH ORGANISATION, Preventing disease through healthy environments: towards an estimate of the environmenta burden of disease
37

Article L6112-1 du Code de la sant publique modifi par la loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires article 1 (V)

32

Par ailleurs, en tant qutablissements publics de sant, les hpitaux publics sont soumis au contrle de l'tat via les Agences rgionales de sant. Or lors de la restitution des conclusions du Grenelle de lEnvironnement le 25 octobre 2007, le Prsident de la Rpublique a insist sur le rle exemplaire que lEtat doit jouer pour assurer le dveloppement durable de notre conomie. 38 Le Grenelle de lenvironnement, lanc quelques semaines plus tt, impose en effet limplication de tous les acteurs, puisquau-del de ladoption des mesures lgislatives des diffrents projets de loi, son succs repose surtout sur la mobilisation des diffrents acteurs conomiques. LEtat, qui aurait difficilement pu sexempter de montrer le bon exemple, sest ainsi engag le 3 septembre 2008 par une circulaire du Premier ministre relative au rle exemplaire de lEtat en matire de dveloppement durable.39 Partant du principe que lEtat se doit en particulier dutiliser ses propres moyens de fonctionnement pour renforcer et favoriser lmergence des modes de production et de consommation plus durables et que lEtat ne peut ignorer dans sa gestion quotidienne les objectifs de dveloppement durable quil souhaite voir pris en compte par les entreprises et les consommateurs, la circulaire prconise par exemple dinciter les agents de lEtat adopter une conduite automobile conome en nergie susceptible de gnrer un minimum de 10% de gain en carburant, une diminution des missions polluantes et une amlioration de la scurit routire.40 Concernant la consommation impressionnante de papier et de cartouches dencre, la circulaire recommande pour 2010 la suppression des imprimantes jet dencre, le non remplacement de 80% des imprimantes individuelles, le dveloppement des copieurs multifonction, la reprise de 100% des cartouches dimpression usages par les prestataires ou par des structures dinsertion des personnes loignes de lemploi ou employant une majorit de personnes handicapes. 41 La circulaire prconise galement la gnralisation de lusage du papier co-responsable et la rduction de 50% de la consommation de papier des administrations dEtat, que permettrait l'impression systmatique en recto-verso, la communication sur le nombre de ramettes consommes annuellement par agent et la mise en place de systmes de collecte slective.42 L'hpital public participe donc, de concert avec les autres services publics, la mise en oeuvre du volet Etat exemplaire , qui permet la fois de renforcer la responsabilit sociale de lEtat, de diminuer les impacts lis aux activits de lEtat et de contribuer latteinte des objectifs de rduction
38

PRESIDENCE DE LA REPUBLIQUE, Discours loccasion de la restitution des conclusions du grenelle de lenvironnement, 25 octobre 2007
39

Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008 relative lexemplarit de lEtat au regard du dveloppement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses tablissements publics (JO du 12 fvrier 2009)
40

Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n13 relative la formation et la sensibilisation lcoconduite
41 42

Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2 relative aux solutions dimpression Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008, fiche n2 relative au papier

33

dmissions de gaz effet de serre, mais galement de renforcer et de favoriser lmergence de modes de production et consommation durables.

Le dveloppement durable apparat donc, du fait de leur impact, de leurs valeurs, de leurs missions et de leur statut, comme consubstantiel aux hpitaux publics. Mais les raisons qui font des hpitaux publics des acteurs obligs du dveloppement durable sont galement les premires rendre le management durable assez complexe en leur sein.

1.2 Le management durable comme dfi pour l'hpital public

Le dveloppement durable est un principe plutt universel et abstrait, qu'il s'agit de rendre concret et oprationnel. C'est tout le rle du management durable, qui reprsente la mise en application du dveloppement durable, son intgration la prise de dcision et sa prise en compte dans la gestion et la gouvernance d'une institution. Or en ce qui concerne l'hpital public, la lgitimit de l'adoption d'une dmarche de dveloppement durable semble bien plus vidente que sa conduite oprationnelle.

Tout d'abord, aussi favorable au dveloppement durable que soient les valeurs de la sant et le primum non nocere d'Hippocrate, il n'en demeure pas moins que le cur de mtier de l'hpital public reste le soin, et que dans le contexte actuel de forte contrainte budgtaire, il est normal que cette mission fondamentale reste privilgie et que certains arbitrages se fassent parfois au dtriment du dveloppement durable. Comme la dailleurs rappel Jean-Rmy Bitaud - Directeur du projet management durable de l'AP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris) -, la premire proccupation des patients est dtre bien soigns , et il est fort parier que trs peu accepteraient que le corollaire du dveloppement durable lhpital soit un risque accru pour les patients. Du fait du public particulirement vulnrable qui le frquente, lhpital public ne peut donc pas appliquer les principes du dveloppement durable la lettre . C'est ainsi que l'usage unique est par exemple quasiment devenu la norme l'hpital public, la fois pour les dispositifs mdicaux (canules d'intubation, sondes, etc), pour la vaisselle et pour certaines tenues destines aux patients ou au personnel. La matriel jetable usage unique est aujourdhui

34

prsent comme lun des piliers de la scurit des soins dans les tablissements de sant, alors que cette pratique a un lourd impact cologique tant du fait de la surconsommation de matires premires quelle suppose que du point de vue de la masse de dchets quelle gnre. Autre exemple, la temprature intrieure traditionnellement retenue pour les btiments dits basse consommation est de 19 degrs, or il est difficile de descendre en dessous de 21 degrs l'hpital.

Ensuite, le fait que les hpitaux publics partagent une communaut de missions et de valeurs avec le dveloppement durable est certes un avantage, mais le statut public de ces tablissements les rend galement plus complexes piloter. Interrog sur cet aspect, Olivier Toma - Prsident du C2DS (Comit pour le dveloppement durable en sant) -, affirme que la structure prive facilite la prise de dcision : le service administratif des structures publiques est beaucoup plus lourd alors que dans le priv, lorsque le manager veut dcider avec son quipe, il peut le faire directement . Assurment, un certain nombre de contraintes administratives jouent en effet, qui ne rendent pas toujours les choses trs faciles notamment en termes de gouvernance interne et de procdures dachat, a par exemple expliqu Virginie Valentin, Secrtaire Gnrale du CHU de Bordeaux, lors de son entretien. Elle a nanmoins nuanc ses propos en reconnaissant qu il y a quand mme des tablissements publics qui sont capables dtre tout a fait sur des logiques de dveloppement durable avec circuits court, des aliments biologiques, etc . Les tablissements publics, mme sils connaissent une communaut de valeurs avec le dveloppement durable, nont donc pas forcment la mme souplesse que les tablissements privs pour le mettre en uvre oprationnellement, pour reprendre les termes de Jean-Rmy Bitaud. Cela ne rend toutefois pas le management durable impossible pour autant, mais du moins plus difficile manuvrer.

Enfin, mme si le poids conomique et l'impact environnemental des hpitaux publics les invitent tout comme les autres tablissements de sant adopter une politique de dveloppement durable, la taille de ces tablissements est parfois un obstacle au management durable. En effet, plus que le statut - public ou priv dun tablissement de sant, cest surtout leffet de taille qui compte, ont tous les trois reconnu Virginie Valentin, Olivier Toma et Jean-Rmy Bitaud. Adopter un plan de dplacement en entreprise est par exemple infiniment plus simple pour un petit hpital local monobloc que pour un CHU comme celui de Bordeaux, organis sur plusieurs sites, dont certains sont implants en plein cur du centre ville et trs bien desservis par les transports en commun et les stations de vlos partags, tandis que dautres, en bordure de lagglomration, sont en queue de rseau avec des cadencements assez longs.

35

Dans le mme ordre dide, les mesures durables impliquant des procdures dachat doivent prendre en compte ltat de loffre. Car si un gros tablissement est capable dinfluencer un march, il est aussi tributaires de certaines limites techniques. Il ne serait par exemple pas envisageable que lAP-HP passe tout coup lalimentation biologique, car cela supposerait de trouver assez de matire premire pour permettre aux 80 000 repas servis chaque jour au sein de linstitution de comporter un ou plusieurs ingrdients biologiques. La taille des tablissements ne rend donc pas le dveloppement durable impossible mettre en uvre en leur sein, mais il complexifie cependant le management durable.

Le dveloppement durable l'hpital public est bien une vidence paradoxale , mais mme si le management durable est l'objet de plusieurs contraintes l'hpital public, il nen demeure pas moins que le dveloppement durable est consubstantiel aux missions et au statut de ces tablissements de sant. LOMS et lONG Health Care Without Harm ont dailleurs publi en 2008 un rapport intitul Healhty hosplitals, healthy planet, healthy people43, qui part du constat que le changement climatique menace la sant publique et que les hpitaux y contribuent substantiellement, et donc se rendent par l mme responsables de maladies respiratoires et autres. Le rapport propose un plan en sept axes (lefficience nergtique, larchitecture verte , le recours des nergies renouvelables, les transports, la nourriture, les dchets et leau) pour des hpitaux neutres pour le climat , Mais compte tenu de la complexit du management durable des tablissements de sant, comment les inciter faire les efforts ncessaires ?

Le DD l'hpital public, de la mise en

conformit la politique volontariste


Si le dveloppement durable est une vidence, le management durable reprsente donc un vritable dfi pour l'hpital public, que celui-ci s'attelle relever depuis quelques annes. Certains tablissements ont certes t prcurseurs, mais c'est bien l'volution de la rglementation (1.2.1) et la mise disposition des tablissements de sant d'un ensemble d'outils (1.2.2) qui a marqu un tournant significatif dans la prise en compte du principe de durabilit par les diffrents tablissements de sant,
43

Traduction : des hpitaux sains, une plante prserve, des gens en bonne sant

36

ce qui n'empche pas certains tablissements publics de prendre des initiatives en matire de dveloppement durable et de mener des politiques volontaristes innovantes en la matire (1.2.3).

2.1 Les volutions de la rglementation


Un peu comme Monsieur Jourdain, qui dans le deuxime acte du Bourgeois gentilhomme apprend au cours d'un change avec son matre de philosophie qu'il dit de la prose depuis longtemps sans le savoir, les hpitaux publics ont pratiqu le dveloppement durable bien avant mme que soit invent le terme en 1987. Les tablissements de sant sont en effet anims depuis longtemps par des principes qui font partie intgrante du dveloppement durable (soin, prvention, ducation, bien-tre), et la rglementation les a trs tt incits prendre en compte leur environnement naturel et humain.

2.1.1

Lexemple de la rglementation des dchets dits dangereux

Les activits lies aux soins de sant - quil sagisse par exemple dpreuves diagnostiques, d'interventions chirurgicales ou de soins dits de nursing donnent lieu la production de dchets, que lon dnomme les dchets dactivit de soin (DAS). Si peu prs 75% d'entre eux ne sont pas dangereux, ce n'est pas le cas des 25% restant qui peuvent tre infectieux, chimiques, toxiques ou encore radioactifs. Ces dchets et sous-produits dangereux couvrent un large ventail de matriels, dont par exemple les dchets de malades infectieux, les dchets contamins par le sang et les drivs sanguins, les objets pointus et tranchants, les produits chimiques, certains produits pharmaceutiques, les produits cytotoxiques utiliss dans le traitement du cancer et leurs mtabolites, les produits radioactifs, les dchets forte teneur en mtaux lourds, etc. Ces dchets lis aux soins de sant constituent un rservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles dinfecter les malades hospitaliss, les agents de sant et le grand public, mais aussi un risque de propagation lextrieur de micro-organismes parfois rsistants prsents dans les tablissements de soins - phnomne encore mal tudi ce jour. Les dchets et les sous-produits peuvent galement provoquer des traumatismes, par exemple des brlures chimiques ou par radiation, des blessures provoques par des objets pointus ou tranchants, des intoxications et diverses pollutions.

Ds 1975, la rglementation est venue renforcer les conditions de tri, de collecte, de transport, de stockage, de traitement et d'limination de ces dchets, s'inscrivant ainsi, avant mme le Rapport

37

Brundtland, dans une dmarche de dveloppement durable car protgeant le l'environnement et les personnes (malades hospitaliss, agents de sant, personnes amenes manipuler ces dchets mais aussi grand public). Toute une srie de dcrets et d'arrts sont depuis venus complter cette loi, et les dchets d'activit de soin dits dangereux, que ce soit en raison de risques chimiques, infectieux ou nuclaires, sont aujourd'hui trs strictement encadrs : les hpitaux sont tenus de les liminer en respectant les dispositions relatives la traabilit, l'entreposage, au transport et l'limination des dchets.

2.1.2

Les autres volutions de la rglementation portant le

dveloppement durable lhpital public

A l'image de la rglementation des dchets risque, un certain nombre de rglementations qui ont contribu et contribuent encore mettre les hpitaux publics sur la voix du dveloppement durable ne leur sont pas propres. Toute une srie de normes techniques spcifiques, contenues notamment par le Code de la construction et de lhabitation, garantissent par exemple l'accessibilit des tablissements recevant du public44 - dont les hpitaux -, tandis que le Code de la construction et de lurbanisme fixe certaines caractristiques thermiques et de performances nergtiques pour les btiments45 et que le Code du patrimoine dicte des rgles censes protger les monuments historiques et sites naturels, qui s'appliquent aux tablissements hospitaliers comme aux autres types de constructions. Des dispositions existent galement qui participent par exemple de le prvention de la lgionellose46, de la lutte contre le bruit47 ou encore de la prvention des risques sanitaires lis lenvironnement et au travail48 et la qualit des eaux destines la consommation humaine

44

Entre autres l'arrt du 31 mai 1994 fixant les dispositions techniques destines rendre accessibles aux personnes handicapes les tablissements recevant du public et les installations ouvertes au public lors de leur construction, leur cration ou leur modification et le dcret n 2009-500 du 30 avril 2009 relatif l'accessibilit des tablissements recevant du public et des btiments usage dhabitation.
45

Code de la construction et de lurbanisme Construction des btiments Caractristiques thermiques et performances nergtiques : articles L.111-9 L.111-10-1 et R.111-20 R-111- 21-1 ; Diagnostic de performance nergtique : articles L.134-1 L.134-5 et R.131-25 R.131-28.
46

Circulaire DGS/VS 4 n 98-771 du 31 dcembre 1998 relative la mise en uvre de bonnes pratiques d'entretien des rseaux d'eau dans les tablissements de sant et aux moyens de prvention du risque li aux lgionelles.
47 48

Loi du 31 dcembre 1992 relative la Lutte contre le bruit.

Code de la Sant Publique Prvention des risques sanitaires lis lenvironnement et au travail Lutte contre la prsence de plomb ou damiante : Articles. L. 1334-1 L. 1334-13. Code de la Sant Publique - Lutte contre la prsence de plomb ou damiante Exposition lamiante dans les immeubles btis :

38

Du ct du volet environnemental du dveloppement durable, les hpitaux sont spcifiquement concerns par diverses rglementations encadrant le traitement et la matrise de la qualit de l'air49, l'installation de climatisation et la prvention et lutte contre les fortes chaleurs50 ou encore la gestion des eaux uses.51 Le second Plan national de sant environnemental (PNSE) prend notamment en compte les orientations du Grenelle de lenvironnement, par exemple en matire de qualit sanitaire des matriaux et damlioration de la gestion des effluents hospitaliers. Mais les hpitaux sont galement concerns par des dispositifs plus gnraux, qui les amnent faire des efforts en matire de dveloppement durable. Notamment, vingt-deux tablissements (il s'agit gnralement d'tablissements de grande taille, de type CHU), sont concerns, comme les autres acteurs conomiques, par le plan national des quotas dmission de CO2. En cas de dpassement des quotas allous, les tablissements peuvent racheter ou bien changer leurs quotas. Les hpitaux sont par ailleurs tous pris de saligner sur la directive nationale qui prescrit une baisse de 20% des missions de CO2 dici 2020. Les tablissements hospitaliers sont galement concerns par un certain nombre de rgles plus ou moins contraignantes concernant la sant au travail. Le Code de la Sant Publique s'applique par exemple eux en ce qui concerne la radioprotection et la prvention au risque d'exposition aux rayonnements ionisants52, tandis que le Plan Sant au Travail 2010-2014 a pour objectif de dvelopper la sant et le bien-tre au travail, et damliorer les conditions de travail, ce qui est un facteur de progrs conomique et social. Pour finir, le pilier social du dveloppement durable est galement impos d'une certaine manire aux hpitaux publics, qui doivent payer des amendes s'ils n'atteignent pas une cible de 6% de travailleurs handicaps parmi leur masse salariale.

2.1.3

Le

dveloppement

durable

dans

la

certification

des

tablissements de sant

49

Norme NF S 90-351 de juillet 2003 relative linstallation de traitement et de matrise de l'air dans les tablissements de sant.
50

Dcret n 2005-778 du 11 juillet 2005 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les tablissements de sant pour les rafrachissements de lair des locaux.
51

Circulaire n 429 du 8 avril 1975 relative la gestion des eaux uses des tablissements de sant avant limination dans les canalisations communales.
52

Code du travail Hygine, scurit et conditions de travail Prvention du risque dexposition aux rayonnements ionisants : Articles L.4451-1 L.4451-2. Dcret n 2001-215 du 8 mars 2001 modifiant le dcret n 66-450 du 20 juin 1966 relatif aux principes gnraux de protection contre les rayonnements ionisants.

39

La certification des hpitaux laquelle procde rgulirement la Haute autorit de sant (HAS) a pour objectif de concourir lamlioration de la prise en charge des patients dans les hpitaux et cliniques sur lensemble du territoire franais. Elle consiste en une auto valuation, suivie dune visite ralise par des professionnels de sant extrieurs ltablissement (experts visiteurs) et intgre un dispositif de suivi qui vise conforter lengagement des professionnels de l'tablissement dans une dmarche qualit durable. La certification est donc par essence trs lie l'tat d'esprit du dveloppement durable. Mais depuis ladoption le 9 dcembre 2008 du nouveau rfrentiel V2010 , le dveloppement durable est intgr dans les critres de certification des tablissements de sant grce un volet management du dveloppement durable , qui se dcline en 8 critres, dont la liste figure dans le tableau ci-dessous.

De manire moins restrictive que ces quelques critres forcment rducteurs, la HAS estime galement que le dveloppement durable est un principe directeur et que les tablissements ne doivent pas sempcher de se questionner sur le dveloppement durable travers les autres critres .

Figure 2- Rcapitulatif des critres de management durable dans le nouveau

rfrentiel de la HAS

Rfrence 1 la stratgie de ltablissement Rfrence 3 la gestion des ressources humaines

Critre 1b

Engagement dans le dveloppement durable

Critre 3d

Qualit de vie au travail

40

Rfrence 6 la gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critre 6f Critre 7a Critre 7b

Achats co-responsables et approvisionnements Gestion de leau Gestion de lair Gestion de lnergie Hygine des locaux Gestion des dchets

Rfrence 7 la qualit et la scurit de lenvironnement

Critre 7c Critre 7d Critre 7e

La certification tient donc compte du management durable depuis peu, ce qui, de lavis des diffrentes personnes interroges dans le cadre de ce mmoire, a constitu un formidable effet levier dans ladoption par les tablissements de sant dune politique durable . Lintroduction du volet management du dveloppement durable au nouveau rfrentiel de la HAS prend cependant en compte les difficults des tablissements de sant se conformer aux nouveaux objectifs fixs. La HAS prcise ainsi sur son site internet que les dcisions de certification concernant les critres relatifs au dveloppement durable tiendront compte du caractre novateur des exigences qui sy rapportent. Autrement dit, la HAS fait pour linstant preuve de clmence sur ces critres, ce que Yasmina Sami, Chef de mission dveloppement durable la HAS, a dailleurs confirm en priv lors de son entretien et nouveau loccasion du Dveloppement durable en tablissement de sant du 5 avril 2011 devant des centaines dacteurs hospitaliers.

2.1.4 hospitalires

La convention du 27 octobre 2009 portant engagements

mutuels dans le cadre du Grenelle de lEnvironnement avec les fdrations

Comme le rappelle le dossier de presse distribu loccasion de la signature de la convention du 27 octobre 2009, le Grenelle Environnement impose limplication de tous les acteurs : au-del de ladoption des mesures lgislatives des diffrents projets de loi, son succs repose donc galement sur

41

la mobilisation des acteurs conomiques, notamment sous forme dengagements pris volontairement par les secteurs professionnels.53 Les conventions qui en rsultent, intitules conventions sur les engagements pris par des secteurs professionnels dans le cadre du Grenelle Environnement ou plus simplement Conventions dengagements Grenelle , sont une forme dengagement particulier qui constituent la feuille de route dune profession ou dun secteur donn. Elabores en lien troit avec le ministre du dveloppement durable, elles ont donc pour objet lappropriation, la dclinaison et la dmultiplication des mesures non rglementaires du Grenelle. Elles peuvent galement anticiper lapplication de mesures rglementaires mais ne se substituent pas ces mesures ni toute autre volution rglementaire.

Comme beaucoup dautres acteurs, les tablissements hospitaliers ont donc leur Convention dengagement Grenelle , signe le 27 octobre 2009. Les fdrations hospitalires ont donc souhait formaliser leur engagement dans une dmarche de dveloppement durable par la signature dune convention. Tout comme le nouveau rfrentiel de la HAS, ce texte ambitieux a pour but de donner un signe fort dencouragement aux tablissements dj engags et pionniers mais galement dinciter les autres sinterroger et modifier leurs pratiques. Le dossier de presse distribu l'occasion de la signature de la convention prcise en effet que lengagement des ministres du dveloppement durable et de la sant, ainsi que de lADEME, aux cts de ces deux fdrations hospitalires constitue une reconnaissance des efforts importants accomplis en matire de dveloppement durable par un certain nombre dtablissements et une invitation pour ceux qui ne se sont pas encore engags, une prise de conscience de leur impact social et environnemental 54 La convention tablit clairement le dveloppement durable comme un lment stratgique de lactivit et du fonctionnement des hpitaux. Son objectif est notamment dintgrer les enjeux du dveloppement durable dans les pratiques professionnelles des acteurs de sant et de prendre en compte systmatiquement ces enjeux dans lvaluation des projets et dans les processus de dcision, mais ne sy rduit pas. La convention voque aussi par exemple lintgration des critres de performance dveloppement durable dans le management, lamplification du programme de formation et les actions de sensibilisation, et une nouvelle prise en compte par les tablissements de
53

MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 11
54

MINISTERE DE LECOLOGIE, DE LENERGIE, DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE LA MER,

MINISTERE DE LA SANTE ET DES SPORTS, Dossier de presse : signature de la convention portant engagements mutuels dans le cadre du Grenelle Environnement avec les fdrations hospitalires, page 2

42

sant de leur territoire dinstallation et dinfluence dans le cadre dun dialogue renforc avec les acteurs locaux.

Le Grenelle de lenvironnement a donc eu un impact sur les hpitaux publics du fait de la convention du 27 octobre 2009, mais galement grce la circulaire du 3 dcembre 2008 relative lexemplarit de lEtat au regard du dveloppement durable, adopte quelques semaines aprs le Grenelle de lenvironnement, et qui concerne galement les hpitaux publics. De mme, des dcrets de dcembre 2008 ont amend.le Code des marchs publics entr en vigueur le 1er septembre 2006 de manire permettre aux personnes publiques dassurer pleinement dans leurs commandes leur responsabilit sociale et environnementale55.

Les rcentes volutions de la rglementation sappliquant aux hpitaux publics et les nouvelles rgles de certification de la HAS invitent donc logiquement les tablissements publics de sant adopter un management durable de leurs politiques, la fois en les y obligeant, en les y incitant et en leur en donnant les moyens.

2.2 Les outils accompagnant les hpitaux dans leur aspiration un management plus durable

Tout une srie de dispositifs sont mis la disposition des hpitaux publics, amens relever le dfi du management durable. Il s'agit tout d'abord doutils daide l'valuation (1.2.2.1), linformation et la prise de dcision (1.2.2.2), mais galement d'outils daide la mise en uvre (1.2.2.3).

2.2.1

Les outils daide l'valuation

55

MAES Chantal, VERNET Barbara, Dveloppement durable et tablissements de sant : une dynamique europenne et nationale relaye et soutenue par les acteurs de sant , TECHNIQUES HIOSPITALIERES n719, pages 47 49

43

Tout dabord, il est important dvaluer la situation dun tablissement pour la fois dterminer un plan daction et pouvoir mesurer et contrler sa mise en uvre. Si chaque tablissement tablit bien sr ses propres indicateurs, deux outils existent au niveau national, qui permettent des comparaisons.

Il sagit notamment de lindicateur durable de sant , auto-diagnostic dvelopp au sein du C2DS (Comit du dveloppement durable en sant) par un groupe de travail compos d'experts et de directeurs d'tablissements adhrents. Il comporte 350 critres qui balisent de manire exhaustive les domaines fondamentaux du dveloppement (humains, environnementaux et conomiques), pour une meilleure sant. C'est un outil managrial qui fonctionne comme un tableau de bord fait d'indicateurs permettant d'valuer, de mesurer et d'encourager les progrs des actions mises en uvre par l'tablissement. Mis gratuitement la disposition des professionnels de sant, il est aujourdhui adopt par prs de 750 tablissements de sant, ce qui en fait un observatoire national qui permet chacun de produire les indicateurs ncessaires pour se situer dans son action.

Le baromtre du dveloppement durable en tablissement de sant est un autre indicateur qui permet dobtenir une photographie des actions co-responsables entreprises par les hpitaux, et value la perception des enjeux dun nouveau mode de fonctionnement. Cre en 2008, il est mentionn par la convention du 28 octobre 2009 dont le principe numro 1 est d valuer objectivement la performance [des tablissements de sant] en matire de dveloppement durable et qui prcise que les fdrations sengagent quantifier leurs progrs en sappuyant sur des indicateurs mesurables, opposables et valuables concentrs dans le Baromtre du dveloppement durable dans les tablissements de sant, conu par un comit de professionnels de la sant, des fdrations hospitalires et un reprsentant du Ministre de la sant, de lADEME, avec le concours de lEHESP . Evaluant la pntration de la dmarche dveloppement durable au sein des tablissements de sant par le taux de participation au baromtre et par lamlioration progressive des pratiques.interroges, il permet galement chaque tablissement de se situer par rapport aux autres et didentifier ses axes damlioration. Chaque anne, les tablissements les plus avancs sur la voie du dveloppement durable sont mis lhonneur lors de la remise du DDH Awards organise par le groupe PG promotion, socit de communication spcialise dans le domaine hospitalier.

44

2.2.2

Les outils daide linformation et la prise de dcision

Evaluer pour voluer est donc important, condition davoir les moyens de trouver des solutions partir du diagnostique tabli. Cest le rle de nombreuses structures qui informent et accompagnent les tablissements de sant dans leur mise en uvre du dveloppement durable.

Tout dabord, la FHF (Fdration hospitalire de France) joue un rle de conseil face aux nombreux problmes concrets qui peuvent survenir dans la vie quotidienne dun tablissement public de sant, dont celles qui concernent le dveloppement durable. Elle met notamment disposition de ces structures de nombreux outils comme son site internet et sa revue spcialise Techniques Hospitalires, qui dans chaque numro, publie des brves ou des articles sur lenvironnement et le dveloppement durable. Les tablissements de sant dsireux dlargir leurs sources dinformation peuvent galement trouver toutes les informations dont ils sont besoin auprs de lADEME (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie) de leur rgion, ou encore du C2DS (Centre du dveloppement durable en Sant), qui publie dailleurs chaque anne un Guide des pratiques vertueuses dont les tablissements peuvent sinspirer.

De nombreux vnements sont galement rgulirement organiss qui permettent de sinformer et dchanger sur le management durable. Depuis 2006, le rendez-vous professionnel biennal Hopital Expo ddie un espace spcifique la thmatique, la bulle du dveloppement durable , et un prix du stand co-responsable est mme traditionnellement dcern. Les colloques se multiplient galement sur la question. Les 22 et 23 mars 2007, lADH (Association des directeurs dhpital) a par exemple organis un colloque intitul performance hospitalire et dveloppement durable , puis PG promotion un autre colloque intitul Grenelle de lEnvironnement lhpital, quels enjeux ? Quelle mise en uvre ? en 2009. Les colloques professionnels (pharmaciens, hyginistes, laboratoires) sont galement de plus en plus nombreux. Ces vnements donnent souvent lieu des partages dexprience, qui sont loccasion de prsenter des projets et des ralisations prsents par les tablissements dj engags dans la dmarche de dveloppement durable et donc de prouver leur faisabilit, et qui permettent galement aux participants qui souhaitent sengager dans une dmarche de dveloppement durable de dcouvrir des exemples de solutions concrtes.

45

2.2.3

Les outils daide la mise en uvre

Enfin, une fois les axes de progression dfinis et les moyens daction arrts, les tablissements de sant peuvent galement compter sur des aides la mise en uvre de ces solutions.

Ces aides peuvent tre financires, comme celles que met en uvre le Plan hpital 2012. Ce plan de 5 milliards deuros oriente en effet les investissements immobiliers, notamment les projets de construction ou de rnovation des btiments,, dans la logique du dveloppement durable : lligibilit des projets porte tout autant sur la capacit rsoudre des questions techniques qu sinscrire dans un vritable processus dassurance de la qualit environnementale. LADEME (Agence de lenvironnement et de la matrise de lnergie) apporte aussi une aide financire mais galement une aide la dcision, de lexpertise et de lassistance aux hpitaux qui entrent en contact avec ses dlgations rgionales. Elle met notamment la disposition des acteurs un certain nombre d'outils pdagogiques, et Virginie Valentin, Secrtaire Gnrale du CHU de Bordeaux et en charge de la politique de dveloppement durable de l'institution, a par exemple expliqu lors de son entretien se servir de Clic ADEME , un CD-Rom contenant de multiples images, messages, affiches types, et destins produire des documents de communication interne. Cet outil, a-t-elle dclar, est intressant car il n'est pas hyper personnalis 'sant'. Il est facilement utilisable par n'importe qui, et permet mme de co-laborer des documents en groupe de travail .

Les tablissements de sant prennent donc de plus en plus en compte le dveloppement durable dans leur fonctionnement, la fois du fait de lvolution de la rglementation et de la kyrielle doutils et daides mis leur disposition. Mais il arrive galement que les hpitaux publics fassent preuve dinitiatives volontaristes innovantes.

2.3

Les initiatives volontaristes innovantes des hpitaux

publics

De rcentes controverses montrent que les tablissements de sant, linstar des entreprises prives, sont dsormais interpells par leurs parties prenantes, celles-ci faisant pression pour quils

46

agissent et rendent compte de leurs initiatives relatives au dveloppement durable. Sen tenir au strict respect de la rglementation applicable ne suffit donc plus. Certains hpitaux publics prennent donc linitiative daller plus loin que leurs simples obligations en matire de dveloppement durable, et mettent parfois en uvre des politiques particulirement innovantes. Le CHU de Rouen est par exemple particulirement innovant sur les questions de dplacement, et suite une enqute PDE (Plan de dplacement en entreprise) en 2009, a propos tous ses agents un stage dco-conduite. La cration dun parking inter-site garanti aux agents des autres sites du CHU, en poste temps partiel sur le site principal satur, de trouver une place toute heure par un simple systme de rservation et de jetons. Une convention a t signe entre la communaut dagglomration et le CHU, qui permet de proposer des tarifs trs attractifs pour les abonnements aux transports en commun avec un total de prise en charge 65%, et lagglomration a particip financirement lachat de vlos assistance lectrique et de vlos pliants. Le recours la visioconfrence a galement t gnralis.56 Dautres tablissements (les CHU de Bordeaux et de Brest par exemple) ont choisi de mener bien des projets dAgenda 2157, ou encore dadopter des mesures innovantes en matire dconomies dnergie ou de production dnergie renouvelable, de valorisation des dchets, de gestion durable des ressources humaines, de bien-tre des patients ou encore de gestion des espaces verts.

Trouver le meilleur compromis entre les impratifs de bien tre des patients et du personnel soignant, les besoins fonctionnels (rglementation, technique, usage) et lquilibre conomique est dj le quotidien des tablissements de sant. En affichant son dsir de relever les grands dfis
56

AUTARD Marie-Laure, Dveloppement durable : des comportements citoyens lhpital , GESTIONS HOSPITALIERES, n498, pages 457 462
57

L'Agenda 21 est un plan d'action pour le XXIme sicle adopt par 173 chefs d'tat lors du Sommet de la Terre Rio en 1992. Avec ses 40 chapitres, ce plan d'action dcrit les secteurs o le dveloppement durable doit sappliquer dans le cadre des collectivits territoriales mais galement par des entreprises, des collges ou des lyces, et mme des hpitaux. Il formule des recommandations dans des domaines aussi varis que la pauvret, la sant, le logement, la pollution de lair, la gestion des mers, des forts et des montagnes, la gestion de leau, de lagriculture et la gestion des dchets.

47

environnementaux et sociaux de notre socit, le secteur hospitalier ne se simplifie pas la tche, mais habitu croiser de multiples exigences et contraintes souvent contradictoires, penser la fois court et long terme et positionner les hommes au cur de ses actions, lhpital est dj bien engag dans la logique du dveloppement durable, parfois mme sans le savoir. Or cette dmarche de dveloppement durable ne doit vraiment pas tre uniquement perue comme un effort supplmentaire fournir. Elle est galement source dexternalits positives, au rang desquelles les conomies permises par les conomies dnergie, une ambiance de travail amliore, ou encore le fait dtre moins vulnrables aux coupures d'lctricit en cas de catastrophe naturelle pour les tablissements ayant opt pour la production durable dnergie.

A prsent que le contexte de la mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics est apprhend, il sagit de se concentrer sur un cas pratique, qui permettra de rellement saisir la complexit de la mise en uvre du dveloppement durable au quotidien dans les services hospitaliers.

48

2.

Cas pratique : limpulsion

du management durable lAPHP et lexemple des dchets infectieux et de la filire carton


Il faut crer laction, parce que laction cre le mouvement et que le mouvement entrane les individus Christian le Guillochet
Directeur de thtre, auteur et artiste dramatique

La premire partie de ce mmoire a dmontr que le management durable est un dfi pour les hpitaux publics. Mais elle a galement soulign quel point il est important que ces tablissements fassent leur part , la fois parce que laction de chacun est ncessaire, mais galement parce quune communaut de pense existe entre dveloppement durable et tablissements de sant. Et enfin parce que dune part les tablissements de sant sont aujourdhui responsables de beaucoup dexternalits ngatives (nuisances, pollutions), et que dautre part ils ont en traiter les consquences au quotidien en tant qutablissement de sant. Analyser comment ce dfi se manifeste en pratique et dans quelle mesure il est possible de le relever ncessite de ne pas se contenter danalyses gnrales, mais bien de constater la ralit du terrain, et les difficults auxquelles sont quotidiennement confronts les acteurs de lhpital pour y faire face. Cest

49

bien le but de cette partie, qui se veut pratique et illustrative, et rend compte dun travail de terrain effectu au sein de lAP-HP (Assistance Publique Hpitaux de Paris).

Mthodologie

La phase dobservation sest droule davril juin 2011, loccasion dun stage au sige de lAP-HP, dans le Dpartement de la politique logistique (DPL). Plusieurs types de mthodes ont t utilises. Tout dabord, la ralisation dentretiens semi-directifs avec les principaux protagonistes de la politique du dveloppement durable et des dchets a permis de saisir le cadre gnral. Ont notamment t interrogs Pascal Hoop - Directeur de stage et chef du Dpartement de la politique logistique -, Didier Cazejust - Directeur adjoint au Secrtariat gnral en charge du patrimoine, de la logistique et du logement -, Jean-Rmy Bitaud (annexe n1) - Directeur du projet Management durable de lAP-HP, et Catherine Chevalier, Ingnieur environnement dans le dpartement de Pascal Hoop. Une fois lesprit gnral de la politique de management durable de linstitution intgr, le travail sest port sur des visites techniques visant plusieurs sites dont la gestion des dchets reprsentait un enjeu spcifique, soit du fait de la dangerosit particulire des dchets produits lAGEPS (Agence Gnrale des Equipements et Produits de Sant) notamment -, soit du fait de difficults majeures rencontres sur certains sites, qui pour des raisons de confidentialit seront ici anonymiss. Les visites ont premirement port sur le tri la source des dchets, et donc sur les pratiques professionnelles, et plusieurs demi-journes ont ainsi t passes dans les services (trois demi-journes dans les services de ranimation de trois hpitaux, une demi-journe dans un bloc de neurochirurgie pour suivre lenlvement dun gliome frontal et dans un bloc dorthopdie, et enfin une demi-journe en salle de naissance). Ces phases dobservation directe, analyses au moyen de grilles dobservation du tri des dchets dactivit de soins (annexe n2), ont t compltes par des questionnaires dautovaluation (annexe n3) remplis par les personnels des services concerns. Les visites ont ensuite port, pour les trois mmes hpitaux, sur lentreposage des dchets, trs strictement encadr par un arrt du 7 septembre 1999, en se basant aussi bien sur des critres rglementaires (annexe n4) que sur des critres de scurit et de fonctionnalit (annexe n5) En parallle, il a t procd une enqute par questionnaire (annexes 6 et 7) portant sur la perception que les managers hospitaliers ont du dveloppement durable, et soumis par tlphone aux douze directeurs de groupes hospitaliers (GH) que compte lAP-HP (dans quelques cas, les responsables de GH tant trs occups, ce sont des adjoints qui se sont prts lentretien leur place).

50

La premire partie de ce mmoire a rappel que les avances enregistres dans les hpitaux publics en terme de dveloppement durable taient la fois le fruit dvolutions de la rglementations et dinitiatives volontaristes de certains hpitaux. Aprs avoir prcis le contexte de la politique de management durable de lAP-HP (2.1), il sagira donc dtudier un exemple de ces deux situations. Tout dabord, la rflexion se concentrera sur la problmatique des dchets dactivit de soin risque infectieux (DASRI), dont la gestion est troitement encadre par la loi (2.2.2). Puis la filire carton sera analyse, qui relve quant elle dune initiative volontariste de lAP-HP (2..2.3).

3Lengagement progressif de lAP-HP dans une dmarche de dveloppement durable

LAP-HP a t un terrain dtude privilgi, car la spcificit et la taille de linstitution y rendent le management durable particulirement dlicat (2.1.1), ce qui nempche pas le sige dimpulser une vritable politique transversale en la matire depuis quelques annes (2.1.2).

3.1 Une institution dont la singularit ne favorise pas le management durable

En tant qutablissement public de sant, lAP-HP est confronte aux mmes difficults que les autres hpitaux publics dans sa mise en uvre du dveloppement durable. Sajoutent cela dautres difficults spcifiques ou particulirement exacerbes lAP-HP : la problmatique de la taille de ltablissement, pousse son paroxysme (2.1.1.1), lhtrognit des diffrents sites que compte de linstitution (2.1.1.2), et enfin le contexte actuel de restrictions budgtaires et de rorganisation, estim par la plupart des personnes interroges comme tant particulirement contraignants pour le management durable (2.1.1.3).

51

3.1.1

La problmatique de la taille pousse son paroxysme

La premire partie de ce mmoire a soulign que plus encore que le statut public ou priv dun tablissement de sant, cest sa taille qui constitue souvent une contrainte supplmentaire pour le management durable. Or lAP-HP, la problmatique de la taille est pousse son paroxysme, ce que ces quelques chiffres tirs des plaquettes de communication de linstitution dmontrent58 : LAP-HP, cest en effet 37 hpitaux regroups en 12 groupes hospitaliers (GH), organiss depuis janvier 2007 en 720 services mdicaux et en 176 ples, et reprsentant 52 disciplines mdicales. Au total, la structure offre environ 22 500 lits, ainsi que 1700 places dhospitalisation de jour (chimiothrapie, dialyse, rducation) et 820 places dhospitalisation domicile.

On imagine aisment que la gestion du flux annuel de patients et des milliers de fiches de paie tablies chaque mois est assez lourde, et que la moindre mesure nouvelle suppose des ajustements consquents. LAP-HP accueille en effet chaque anne plus de 6 millions de patients, dont 1 million de prises en charge en court sjour, 4,686 millions de consultations. Elle reoit de surcrot 1 million d'urgences par an - soit en moyenne une toutes les 29 secondes -, et 36 000 naissances y ont lieu chaque anne. LAP-HP, cest galement des dpenses annuelles de personnel de 3,98 milliards, sur un budget total denviron 6,5 milliards. Linstitution emploie en effet plus de 90 000 personnes, dont 20 000 mdecins et 16 700 infirmiers.

Si lon se concentre sur une approche plus environnementale du dveloppement durable, on constate galement lampleur de la tche, puisque le service central des blanchisseries de lAP-HP gre chaque jour plus de 60 tonnes de linge, que 32 millions de repas sont servis par an, et que les activits de linstitution gnrent par ailleurs annuellement plus de 46 800 tonnes de dchets. Limpact environnemental de lAP-HP est donc trs consquent, dautant plus que du ct immobilier, lAP-HP reprsente plus de 3,5 millions de m de btiments hospitaliers, rpartis sur 460 hectares, et donc autant de surfaces chauffer. En plus de ces btiments rservs au soin, linstitution est le 4 me propritaire foncier dIle de France, et gre un patrimoine trs tendu et diversifi implant sur 29 dpartements en France mtropolitaine et 127 communes.

58

AP-HP, LAP-HP, une institution de rfrence : proximit, modernit, excellence et Faits et Chiffres

52

Le dfi est donc dampleur lAP-HP, et une simple mesure de dveloppement durable ncessite une logistique importante pour tre dploye. Mais le corolaire est que limpact de ces mesures est lui aussi quantitativement important, et que leffet de levier la clef est donc prometteur et motivant.

3.1.2

Lhtrognit de linstitution

La grande htrognit de linstitution est un dfi supplmentaire que la spcificit de lAPHP pose au management durable. Et cette htrognit sexprime dans diffrents domaines, de la conception architecturale des diffrents btiments aux activits qui y sont pratiques. Au niveau architectural tout dabord, lAP-HP compte des btiments lanciennet et la configuration trs diverses, dont les enjeux en terme de dveloppement durable ne sont pas les mmes. Lhpital Lariboisire a par exemple t conu selon les principes architecturaux et fonctionnels prns ds la fin du XVIIIe sicle (segmentation des btiments indpendants mais relis par des galeries, refus des grandes concentrations, attention porte aux problmes de ventilation, etc) Quant lhpital pdiatrique de Trousseau (1901), il rpond la catgorie des hpitaux pavillonaires , car la dcouverte de la transmission des germes est venue entre temps rvolutionner la conception hospitalire, et favoriser les compositions architecturales mieux intgres dans leur environnement, avec notamment des hpitaux conus comme de petits quartiers ou mme des citsjardin. A loppos, les hpitaux de la premire moiti du XXe sicle ont t conus aprs les premires grandes victoires contre la contagion hospitalire, venues remettre en cause le principe de l'isolement et de la limitation des tages. La dcouverte des antibiotiques a progressivement eu raison des hpitaux villas, et Beaujon (1932) par exemple, les pavillons se superposent pour donner naissance aux niveaux. Cest lre de l'hpital bloc, qui sintgre certes souvent moins bien dans son environnement mais est par exemple plus facile chauffer. Suit lre des btiments trs fortement technologiques comme Henri Mondor (1969) ou encore Antoine Bclre (1971), qui succdent la rforme hospitalo-universitaire de 1958 qui fait de l'hpital un lieu de soins, de recherche et d'enseignement. Enfin, aprs les annes 1980, les architectures sont davantage conformes lesprit du dveloppement durable, puisque, les concepteurs d'hpitaux tentent de concilier la fonctionnalit et l'humanisation. Ils choisissent par exemple de prolonger la ville dans l'hpital en organisant les fonctions le long d'une vaste rue intrieure, comme lhpital Robert

53

Debr (1982), o un soin particulier est apport l'ambiance interne et l'clairage naturel. Ou encore dimaginer un ensemble de btiments relis les uns aux autres par des cours intrieures, comme lhpital europen George Pompidou (2001), qui sorganise autour dune rue hospitalire pitonne couverte d'une verrire reliant les trois entres de l'tablissement, et s'appuie sur quatre principes majeurs : ouverture, fonctionnalit, confort, scurit.

L'htrognit de l'AP-HP concerne galement la situation gographique des diffrents sites. Plus de mille kilomtres sparent en effet le site de Berck dans le Pas de Calais du site de Hendaye, dans les Pyrnes Atlantiques. Outre l'loignement, les diffrences de situations locales jouent galement. La problmatique n'est en effet pas du tout la mme pour les hpitaux situs en plein cur de Paris qui connaissent des problmatiques de surface qui compliquent l'entreposage et la mise en place de nouvelles filires dchet - mais sont souvent trs bien desservis par les transports en commun, et les hpitaux situs dans des zones moins densment construites et desservies.

Enfin, les activits des diffrents hpitaux sont galement trs varies, et ne posent pas les mmes problmatiques. Les sites dont les activits MCO (mdecine chirurgie obsttrique) reprsentent entre 0 et 10% de l'activit totale (12 sites sur 37) sont par exemple beaucoup moins consommateurs d'nergie par lit, et de matriel usage unique et donc en moyenne moins producteurs de dchets que les sites axs sur une activit de court sjour et dont 60% 100% de l'activit est mdicale, chirurgicale ou obsttrique. LAP-HP compte galement des sites trs spcialiss et dont les problmatiques en terme de dveloppement durable sont donc tout fait spcifiques. Cest le cas par exemple de lAGEPS (Agence Gnrale des Equipements et Produits de Sant), charge de lvaluation et de lachat des produits de sant utiliss par les 37 hpitaux de linstitution, mais galement de la recherche, de la fabrication et du contrl de mdicaments indispensables mais non proposs par lindustrie pharmaceutiques, souvent parce quils concernent des maladies rares et ne sont donc pas jugs rentables par les laboratoires pharmaceutiques. LAGEPS gnre par exemple des dchets chimiques particulirement toxiques, ainsi que des dchets anatomiques, puisque lcole de chirurgie de lAP-HP y est rattache fonctionnellement. LAP-HP comprend galement deux sites de blanchisserie, dont lactivit et lorganisation du travail correspondent une activit industrielle. Enfin, les sites purement administratifs, comme cest le cas du sige situ en face de lHtel de ville Paris, reprsentent galement un enjeu tout autre du point de vue environnemental : il est vide la nuit, ne produit pas de dchets infectieux, etc.

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3.1.3

Le contexte budgtaire et la rorganisation de lAP-HP

Outre le gigantisme et la grande htrognit de l'institution, le contexte actuel est galement trs peu propice au dveloppement durable l'AP-HP, du fait la fois des restrictions budgtaires et de la rorganisation de l'AP-HP en cours.

Avec un dficit de plus de 96 millions d'euros en 2009, l'AP-HP a en effet annonc en janvier 2010 un plan d'conomie qui vise conomiser entre 90 et 100 millions d'euros par an d'ici 2012 dans l'optique de parvenir l'quilibre budgtaire, et qui repose notamment sur la suppression de 3000 4000 postes. Or la contrainte financire a t brandie comme le principal obstacle au dveloppement durable par la quasi totalit des directeurs de groupements hospitaliers interrogs: Il y a bien une limitation financire: les dotations du plan de travaux ont t divises par cinq et celles du plan dquipement par 4. a expliqu l'un d'entre eux, d'autres directeurs reconnaissant galement que le contexte budgtaire actuel ne facilite pas forcment la rencontre des deux problmatique ou encore que le dveloppement durable est une problmatique importante mais [qu']en mme temps, dans une logique de dcroissance des ressources, c'est trs compliqu d'en faire un principe cl . Jean-Rmy Bitaud, le directeur du projet management durable de lAP-HP, a dailleurs lui-mme prcis que le frein est la problmatique conomique : cest le pilier quon nous oppose le plus souvent, cest celui sur lequel tout nest pas si simple .

En plus des restrictions budgtaires, l'AP-HP est galement actuellement sujette de nombreuses rorganisations internes. La cration de 12 groupes hospitaliers a notamment t finalise en novembre 2010 et devrait tre pleinement oprationnelle l'horizon 2011, et doit permettre un meilleur pilotage de l'institution, une meilleure visibilit pour la population et les professionnels de sant et une cohrence accrue sur le plan des filires de soins et de leur ancrage territorial. Par ailleurs, d'ici 2020, l'AP-HP pourrait rduire de quelques sites le nombre de ses hpitaux. De nombreuses rorganisations sont envisages, dont le regroupement des services de chirurgie de l'Hpital Cochin et de l'Htel Dieu, ou encore les services ORL de l'Hpital Saint-Louis et de Lariboisire. Ces rorganisations sont aussi de nature dtourner les acteurs hospitaliers de lobjectif du dveloppement durable, car elles sont trs chronophages et demandeuses dattention et dnergie. L'un des directeurs de GH interrog a ainsi dclar : pour tre trs honnte, je suis en ce moment

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franchement plus concentr sur des grosses rorientations stratgiques que sur la question du dveloppement durable . Egalement, les rorganisations entranent des ajustements en terme de ressources humaines, peu favorables au management durable. Un directeur de groupe hospitalier a ainsi affirm que la constitution des groupes hospitaliers et les suppressions de postes amnent repositionner des agents, parfois sur des thmes qu'ils ne matrisent pas . De surcrot, certains postes de management sont dornavant centraliss au niveau du groupe hospitalier et non plus au niveau des sites, ce qui permet de rduire les effectifs, mais pose des problmes au niveau du suivi sur le terrain des activits, puisque les personnes en questions doivent en permanence se partager entre plusieurs sites. Cela pose dailleurs galement un problme en terme de conditions de travail, car l'objectif de matrise de la masse salariale gnre des suppressions de poste avec report de la charge de travail.

De nombreux obstacles existent donc la conduite du management durable lAP-HP, sans pour autant liminer toute marge de manuvre. Cest ce quillustre notamment les propos de ce directeur de groupement hospitalier, dclarant que son budget a t divis par 4 entre 2010 et 2011, et qu'il en a touch la moiti peine au mois de mai, et donc pare forcment au plus press , mais affirmant ne pas rester pour autant les bras croiss : on remplace par exemple toutes les ampoules par de la basse consommation . Les difficults supplmentaires que rencontrent lAP-AP dans sa politique de management durable ne sont donc pas une fatalit, et invitent au contraire tre dautant plus mthodique et cratif.

3.2 Relever le dfi du management durable lAP-HP


L'ambition est clairement affiche de ne pas faire du cosmtique pour faire 'positif' au milieu du bouleversement actuel de l'AP-HP : ce sont des proccupations rellement importantes a rappel Jean-Rmy Bitaud le 4 avril 2011, en ouverture d'une aprs-midi de travail runissant les rfrents dveloppement durable des diffrents groupements hospitaliers de l'AP-HP. La dmarche de management durable de lAP-HP repose en effet sur plusieurs annes de travail (2.1.2.1), sur une mthode bien dfinie (2.1.2.2) et sur un plan ambitieux (2.1.2.3).

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3.2.1 lAP-HP

La mise en place progressive du dveloppement durable

Selon Jean-Rmy Bitaud, lun des lments dclencheur a t le colloque performance hospitalire et management durable: faire plus avec moins ? organis par l'association des anciens lves de l'EHESP en 2007. Quelques semaines plus tard, le Directeur Gnral de l'poque Benot Leclerc qui vient alors de l'hpital de Lyon o il a eu l'occasion d'initier quelques projets, dont un Plan de Dplacement en Entreprise -, lui propose de rflchir une politique de management pour l'AP-HP. Les annes 2007/2008 sont donc celles de l'initialisation du management durable l'AP-HP: un Plan daction management durable est mis sur pieds et la mthodologie est dfinie. Puis lanne 2009 figure la phase de consolidation, au cours de laquelle les signes tangibles d'une nouvelle attitude apparaissent, limage du papier recycl. De nouvelles stratgies sont galement mises en uvre en rfrence au dveloppement durable, qui concerne notamment la gestion du patrimoine (dpendance nergtique, bilan carbone, rfrentiels/standards...) et la gestion logistique (dchets, blanchisserie, flotte automobile). L'anne 2010, est ensuite place sous le signe de l'extension de la dmarche et de sa transcription dans le corpus de gestion : les rfrents dveloppement durable de chaque groupement hospitalier prparent un Plan d'Action Local qui sera opposable aux visiteurs de la HAS, la communication et l'information des instances (CTEC, CHSCT, etc) est amliore, et un site Intranet Management Durable est ouvert, qui se veut un lieu de partage d'exprience. Limpulsion est donne par le Directeur Gnral, qui crit dans une note lattention des Directeurs de groupes hospitaliers : il nous faut aujourdhui aller plus loin et plus vite dans notre engagement. Ltat des lieux montre en effet une ralit contraste. De nouvelles orientations simposent pour ancrer le management durable dans notre corpus de gestion . Pour finir, l'accent est mis en 2011 sur la dcentralisation et le prolongement de l'action initie. L'ide est de mobiliser, d'acclrer et de consolider la dmarche, notamment grce la formation. Et de transcrire les volutions du contexte hospitalier : lois du Grenelle de l'Environnement, deuxime plan national sant environnement, certification V2010 qui commence cette anne l'AP-HP et durera jusque 2013, convention conclue entre le ministre du dveloppement durable et les fdrations hospitalires, etc.

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3.2.2

La mthode

La politique de Management Durable a donc t progressivement mise en place depuis 2008, selon une mthode bien prcise. Tout dabord, le Plan daction management Durable de 2008 prcise quelle se concentre sur 5 objectifs clairement noncs : atteindre la Haute Qualit Environnementale (HQE) ; maitriser les nergies ; maitriser et valoriser les dchets, dvelopper une politique dachats co-responsables et enfin intgrer la dimension sociale. Le travail sur ces objectifs sappuie par ailleurs sur trois leviers. Premirement, le plan stratgique, qui se veut inspir et imprgn des principes du dveloppement durable. Deuximement, le management, qui a vocation tre dvelopp par le recours aux moyens modernes de communication (emangement). Et troisimement, la communication de linstitution, dont lobjectif est dadopter les rgles de lco-communication, en concevant, ralisant et imprimant notamment toutes les publications dans une dmarche environnementale (format, papier recycl, encres, film de protection biodgradable, etc).

Le mode de pilotage adopt a t rsum par Jean-Rmy Bitaud en deux mots lors de son entretien : Humilit et Modestie . Il sagit de mener une politique volontariste qui ne passe pas pour autant par la contrainte, et davoir une conduite de projet allge, qui prenne appui sur lexistant. En 2010, la gouvernance du projet management durable a t formalise autour dun Comit de Pilotage Management Durable prsid par le Directeur Gnral et compos du directeur de projet (Jean-Rmy Bitaud), des directeurs ou de leurs reprsentants directement impliqus, des directions fonctionnelles parties prenantes au plan daction (DITMS, DPFLL, DRH, DPM, DEF), et enfin des reprsentants des groupes hospitaliers choisis dans un premier temps parmi les plus engags . Ce comit a pour rle de valider les orientations nouvelles de notre politique et den valuer les impacts, dimpulser laction, de servir de relais. Chaque directeur est par ailleurs invit constituer dans son groupe une instance de pilotage du mme type, et dsigner au sein de son quipe de direction un coordonateur du dveloppement durable , qui soit un interlocuteur identifi pour le chef de projet Dveloppement durable de lAP-HP. Un rseau de rfrents dveloppement durable a ainsi t constitu, qui se runit rgulirement sous la prsidence de Jean-Rmy Bitaud, et tient lieu la fois de relais daction et de vecteur de projets. Afin de capter toutes les bonnes volonts, ce rseau est ouvert tous ceux qui souhaitent y apporter une contribution.

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Les directeurs sont enfin pris dlaborer un plan de dveloppement durable lchelle de leur groupe hospitalier, dont la mise en uvre a vocation tre coordonne par le rfrent dveloppement durable dsign au sein de lquipe de direction. La consigne donne par le directeur gnral dans sa note de juillet 2010 est sans ambigit et reprend les trois piliers du dveloppement durable : Cette dclinaison locale doit sinscrire dans la recherche dune conjugaison russie des approches conomiques et environnementales, telles que la maitrise des nergies, la politique de leau, la politique ditique (maitrise des consommations de papier, rduction du nombre dimprimantes), la valorisation et la maitrise des dchets, la rationalisation de la flotte automobile Elle prendra galement en compte la dimension sociale, au travers notamment dun Plan Dplacement dEntreprise (PDE) de groupe hospitalier.

3.2.3 bilan

Le Plan daction management durable (PAMD) et son

Au regard des enjeux et de la spcificit de linstitution, une approche centralise et un mode de pilotage souple ont donc t retenus. Prsent en dcembre 2007 loccasion du sminaire du Conseil dadministration de lAP-HP, le PAMD, plan daction pluriannuel, a t plac sous la responsabilit oprationnelle des directions centrales, et dploy en avril 2008. Il prvoyait lpoque une quarantaine dactions, classes en 8 catgories (5 objectifs et 3 leviers). Ambitieux, il a pour partie atteint ses objectifs, et a donc t ajust en 2010. Le PAMD 2010 est ainsi recentr sur 7 objectifs (le plan stratgique, adopt en 2010, ne faisant plus partie des leviers disponibles).

La troisime et dernire partie de ce mmoire dressera un bilan global de la politique de management durable de lAP-HP, mais il convient, avant de passer aux observations de terrain, dvaluer l'tat de mise en uvre du PAMD. La note signe en juillet 2010 par le directeur gnral de lpoque Benot Leclerc rsume assez bien la situation : le PAMD engag en 2008 affirmait une ambition forte. Il a permis de changer dattitude mais prsente des rsultats contrasts . Linstitution a en effet adopt une attitude engage, et ce sur plusieurs points : les achats centraux intgrent dornavant des critres de dveloppement durable, la dmatrialisation progresse, la HQE est 59

intgre en matire de construction, le Plan Stratgique 2010-2014 comporte plusieurs rfrences formelles au dveloppement durable dans ses volets management , ressources humaines , logistique et immobilier, lAPHP a engag une dmarche de Plan Dplacement dEntreprise (PDE) et un bilan carbone a t engag fin 2009 concernant le Sige, la fonction linge et la maternit de Bictre, dans le but de doter lAP-HP de mthodes et doutils spcifiques et gnralisables. Lattitude et les dmarches des sites au regard du dveloppement durable est cependant trs htrogne, et la culture du management durable peine encore simposer. La note de juillet 2010 rappelle notamment que le score 2010 du baromtre du dveloppement durable de lAP-HP, bien quhonorable, montre le chemin restant parcourir pour ancrer le management durable dans notre corpus de gestion. . Elle cite galement toute une srie de domaines (dchets, rationalisation de la flotte automobile, maitrise de la consommation dnergie) pour lesquels la dmarche dveloppement durable reste concrtiser, avant de prciser qu il nous faut dans ces domaines agir de manire plus volontariste et quils ne sont pas les seuls .

LAP-HP semble dont tre au milieu du gu : les objectifs sont dfinis, la mthode prcise et les projets lancs, mais les rsultats concrets sur le terrain tardent se faire ressentir. Comme la expliqu lun des directeurs de groupe hospitalier interrog par tlphone : on ne peux pas dire quil y ait eu un changement colossal. Si changement il y a, il concerne plus ltat desprit et les mentalits, pas les actes . Pour dterminer limportance de lcart entre les objectifs et la ralit, seul un travail de terrain permet de dpartir lintuition des faits objectifs. Cest lobjet de ltude de cas prsente ci-aprs, qui porte sur la politique des dchets de lAP-HP, et plus prcisment sur les dchets infectieux et sur le carton.

Etude de cas : la politique des dchets lAP-HP

Les dchets sont une des problmatiques essentielles du dveloppement durable en tablissement de sant, et matriser et valoriser les dchets fait dailleurs partie des 5 objectifs du Plan dAction Management Durable de lAP-HP. Par ailleurs,, la thmatique des dchets est intgre

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dans un programme institutionnel sur la performance des fonctions logistiques, pilot par le sige en troite collaboration avec les groupes hospitaliers. En plus dtre lun des critres de la certification des tablissements de sant, la gestion des dchets constitu un rel enjeu conomique, cologique et de scurit des personnels de sant et plus largement du grand public. Tout dabord, lenjeu conomique est manifeste : lAP-HP produit annuellement 46 800 tonnes de dchets, et dpense entre 13 et 14 millions deuros par an pour leur traitement. Mais les dchets sont galement un enjeu environnemental, puisque comme cela a dj t voqu dans la premire partie, une grosse partie des dchets gnrs par lactivit hospitalire est dangereuse pour lenvironnement, et ce sans compter que tous les dchets, mme ceux qui sont jugs non-dangereux, ont un impact environnemental direct ou indirect : celui de leur transport et de leur traitement en aval, celui des ressources ayant t mobilises, voire dtruites dans leur processus de production en amont. Enfin, la problmatique sociale existe galement en matire de dchets dactivit de soin, puisque la matrise de lhygine dans les units de soins et celle de la scurit des personnes entrant en contact avec ces dchets tout au long de la filire y sont troitement lis

Il existe plusieurs catgories de dchets. En fonction de leurs caractristiques, les enjeux se posent et se hirarchisent de manire trs diffrente. Deux types de dchets seront ici analyss : les DASRI, et un dchet mnager valorisable : le carton.

1.1 Les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA) lAP-HP

Les dchets dactivit des soins sont des dchets issus des activits de diagnostic, de suivi et de traitement prventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la mdecine humaine et vtrinaire 59. Il se divisent en plusieurs catgories, parmi lesquels les dchets assimilables aux ordures mnagres, les dchets risque chimique ou toxique, les dchets radioactifs, les dchets industriels banals et les dchets dactivit de soin risque infectieux et assimils (DASRIA), sur lesquels vont porter les rflexions suivre. Les DASRIA sont des dchets dactivit de soins qui prsentent un risque infectieux, du fait quils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire quen raison de leur nature, de leur quantit ou de leur mtabolisme, ils causent la

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Art R.1335-1 du Code de la sant publique

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maladie chez lhomme ou chez dautres organismes vivants 60 Le Code de la Sant publique prcise galement que mme en labsence de risque infectieux, les matriels ou matriaux piquants, coupants, ou tranchants (PCT), les produits sanguins usage thrapeutique et les dchets anatomiques humains sont considrs comme des DASRIA. Les DASRIA sont donc soit des PCT, soit des dchets qui constituent, de par leur caractre infectieux, un rservoir de micro-organismes potentiellement dangereux susceptibles dinfecter non seulement les malades hospitaliss et les agents de sant, mais galement le grand public. Les DASRIA peuvent entraner une contamination ventuelle de la personne expose par un contact manuel (infection sur la peau lse, contamination de la muqueuse digestive), ou par inoculation lors dune blessure. Il existe galement un risque traumatique li une lsion de la peau (coupure, piqure) en labsence de germe pathogne. Le risque psycho motionnel, souvent nglig, est li langoisse ressentie par les personnes confrontes lventualit dune contamination par des matriels souills ou par du sang (Ttanos, VHB, VHC, VIH).

1.1.1

Des dchets la gestion troitement rglemente

Sils constituent une part mineure de la production annuelle de dchets (environ 160 000 tonnes, soit 20% du gisement global de dchets produits en France), les risques quils reprsentent en termes de sant humaine et dimpact environnemental impliquent que les DASRIA soient identifis comme des dchets dangereux et orients vers des filires dlimination spcifiques troitement encadres par le Code de lenvironnement61 et le Code de la Sant Publique62, qui rgissent la fois leurs conditions dentreposage, denlvement, de transport et de traitement. Lhpital est responsable de ses dchets jusqu leur limination, mme si les oprations denlvement, de transport et de traitement sont la plupart du temps externalises ou gres sus le mode de marchs de concession. Cest donc lentreposage et les circuits qui requirent plus particulirement lattention des acteurs hospitaliers.

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R 1335-1 du Code de la sant publique Article 541-2 Articles R 1335-1 et suivants

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La rglementation de lentreposage des DASRI

La rglementation relative aux modalits d'entreposage des dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils (DASRIA) est fixe par un arrt du 7 septembre 1999. Depuis 2001, ces locaux doivent respecter un certain nombre de rgles techniques.63 En plus de devoir respecter le dlai lgal de 72 heures maximum entre la production effective des DASRIA et leur incinration ou prtraitement par dsinfection (article 2), les DASRI doivent tre entreposs dans des locaux rpondant aux caractristiques suivantes : Etre rserv l'entreposage des dchets (et pouvant servir, le cas chant, l'entreposage des produits souills ou contamins) Comporter, sur la porte, une inscription mentionnant leur usage (cette inscription doit tre appose de manire apparente) Disposer dune surface adapte la quantit de dchets et produits entreposer ; Ne recevoir que des dchets pralablement emballs. Faire lobjet dune distinction vidente entre les emballages contenant des dchets d'activits de soins risques infectieux et assimils et les emballages contenant d'autres types de dchets Etre implants, construits, amnags et exploits dans des conditions offrant une scurit optimale contre les risques de dgradation et de vol ; Etre identifis comme risques particuliers au sens du rglement de scurit contre les risques d'incendie ; Etre correctement ventils Etre correctement clairs Permettre une protection des dchets contre les intempries et la chaleur ; Etre munis de dispositifs appropris pour prvenir la pntration des animaux ; Disposer dun sol et de parois lavables ; Faire l'objet d'un nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire.

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Larticle 14 de larrt du 7 septembre 1999 prcise en effet que les locaux dentreposage intermdiaire des dchets doivent tre conformes aux dispositions de cet article 8 dans un dlai maximum de deux ans aprs la publication du prsent arrt au Journal officiel de la Rpublique franaise .

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Par ailleurs, les locaux dentreposage ne se situant pas lintrieur des units de soins des tablissements de sant doivent tre dots d'une arrive d'eau et d'une vacuation des eaux de lavage vers le rseau des eaux uses dote d'un dispositif d'occlusion hydraulique conformes aux normes en vigueur. Le robinet de puisage doit galement tre pourvu d'un disconnecteur permettant d'empcher les retours d'eau.

Visite technique de lhpital xxx et vrification du respect de la rglementation

Dans le cadre dune tude portant sur la conformit des locaux et autres lieux dentreposage des dchets du site, deux visites techniques ont t effectues durant la priode rglementaire du stage - lhpital xxx.64 La rglementation tant assez floue sur diffrents points, il a tout dabord fallu procder des interprtations. Il a ainsi t considr quun nettoyage rgulier et chaque fois que cela est ncessaire correspondrait un bio nettoyage du sol et des poignes de porte une fois par jour et des murs une fois par mois ; et quun local serait considr comme offrant les conditions dune scurit optimale sil tait ferm clef ou protg par un digicode.

L'annexe n5 dtaille les observations et les conclusions de l'audit interne. Il a t recens une zone dentreposage centralise des GRV et vingt-deux zones dentreposage intermdiaire des DASRIA. Or un examen attentif de chaque zone au moyen dune grille danalyse (annexe n4) a rvl qu'aucune d'entre elle n'tait conforme la rglementation. Les six zones d'entreposage intermdiaire situes en extrieur sont tout d'abord totalement accessibles (les GRV sont laiss dehors, sans aucune protection, et sont mme la plupart du temps laiss grand ouverts), ce qui pose des problmes vidents de scurit. Sur les seize autres zones d'entreposage intermdiaires, qui sont donc localises l'intrieur des btiments, neuf concernent des dpts de dchets infectieux dits dans les circulations , c'est dire que les sacs sont dposs dans des GRV mais que ces GRV ne sont pas entreposs dans un local mais dans un couloir, sans aucune protection, ce qui est galement non conforme.

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Cet hpital de lAP-HP restera anonyme tout au long de ltude pour des raisons de confidentialit de cette enqute interne linstitution.

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Pour les sept entreposages intermdiaires restants, ils sont bien situs dans des locaux, mais aucun ne respecte toutes les dispositions fixes par l'arrt du 7 septembre 1999. Aucun n'est par exemple amnag dans des conditions offrant une scurit optimale contre les risques de dgradation et de vol (article 8 alina 3) puisqu'aucun ne ferme clef ni n'est muni d'un digicode. Deux sont mme en permanence laisss grand ouvert : l'un parce que la mauvaise disposition des GRV bloque la fermeture de la porte ; l'autre parce que sa porte est maintenue ouverte par une ventouse, car c'est une porte coupe feu (ce qui est totalement inappropri et souligne l'incohrence qui existe parfois entre scurit incendie et scurit sanitaire.). De mme, si la plupart des locaux sont correctement clairs, protgs contre les intemprie, la chaleur et la pntration des animaux, les parois des locaux posent dans cinq cas sur six un problme de conformit, en raison de ltat trs moyen de leur peinture, ainsi que du sol pour lun dentre deux. Enfin, bien que le mnage soit en thorie fait tous les jours dans les locaux, ltat de certains dentre eux au moment de la visite laisse penser que cette frquence nest pas respecte.

Lhpital xxx pose donc un problme de conformit dans lentreposage de ses DASRIA, ce qui na dailleurs pas t relev par la HAS au moment de sa visite. Il est clair que les conditions de propret des locaux ont par exemple pu tre meilleures cette occasion, mais le fait que seulement six zones dentreposage sur vingt-deux se situent effectivement dans un local aurait du alerter lorgane de certification, ce qui interroge sur la perspicacit des auditeurs et sur lhonntet de lauto-valuation rendue par lhpital lpoque. Ce cas pratique souligne en tout cas que mme si les hpitaux publics sont censs avoir une gestion durable de leurs dchets infectieux du fait dune rglementation vielle de plus de dix ans, leurs pratiques sont encore amliorables en la matire. Certes, un exemple ne fait pas la rgle, mais sur les trois sites visits en cours de stage, aucun ne comportait en effet une majorit de locaux en conformit, et cette observation est loin dtre spcifique lAP-HP. Toutefois, il faut reconnatre que des efforts ont t faits depuis la loi de 1975 la premire rgir les dchets infectieux -, et les hpitaux publics ont donc bel et bien fait du dveloppement durable avant den avoir conscience, tel Monsieur Jourdain avec la prose.

1.1.2

Une problmatique conomique majeure

Au mme titre que lentreposage, le tri est au centre des proccupations des responsables dchets des diffrents sites hospitaliers.

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Le tri la source consiste, dans les filires de soin et pour tous les personnels mdicaux et soignants, sparer ses dchets entre les sacs jaunes destins aux dchets infectieux et les sacs noirs destins aux DAOM. Les PCT sont par ailleurs rcuprs dans de petits containers en plastique, afin dviter que les sacs ne soient transpercs ou que les agents ne se blessent en les transportant.

Limportance du tri la source

Aujourdhui, rares sont les accidents dexpositions un risque infectieux dus la prsence de dchets risque infectieux dans les ordures mnagres. La prsence des sacs jaunes et lobligation de jeter les dchets infectieux lintrieur semble en effet tout fait intgre par les personnels hospitaliers. Cependant, la qualit du tri la source est devenu un enjeu majeur dans les hpitaux publics. En effet, le problme du tri a laiss la place un problme de sur-tri : trop souvent, des dchets assimilables aux ordures mnagres sont jets dans les sacs rservs aux DASRI. Cela ne reprsente certes pas de danger immdiat : les dchets concerns font au contraire lobjet de plus de prcautions que cela naurait t ncessaire. Mais le sur-tri est toutefois dommageable, et ce deux titres. Dune part, ces dchets feront lobjet dune attention inutile (transport et manutention extrmement scuriss, incinration 850 degrs contre 300 500 degrs sils avaient t jets dans un sac noir). Cela engendre donc un gaspillage dnergie (y compris dnergie humaine), qui sinscrit forcment en faux vis--vis du dveloppement durable. Dautre part (et cela en est la consquence directe) ; limpact conomique du sur-tri est trs lourd pour les hpitaux. On estime en effet quune tonne de DAOM cote lhpital 130 euros pour son limination, tandis que ce cot slve plus de 600 euros pour une tonne de DASRI : cest 8 millions deuros que lAP-HP consacre chaque anne llimination de ses DASRI, contre 4,5 millions pour llimination de ses DAOM. Les DASRI reprsentent en consquence 49,5% des dpenses annuellement consacres par linstitution pour ses dchets, alors quils ne reprsentent que 17,5% des dchets produits.

Etant donn la vigueur avec laquelle se manifeste actuellement la contrainte budgtaire lAPHP comme dans les autres hpitaux publics, les DASRI sont donc devenus un enjeu particulirement surveill, ce qui amne les tablissements de sant traiter mme indirectement - la question du dveloppement durable, qui rappelons-le comprends lide de bonne utilisation des ressources (naturelles comme financires).

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A lAP-HP, on estime que les DASRIA reprsentent un potentiel dconomies de 800 900 000 euros par an pourvu que la qualit du tri dans les services samliore, ce qui amne la Dpartement de la politique logistique et les services conomiques des hpitaux se pencher sur la question.

Sur-tri et pratiques professionnelles

Un audit a ainsi t initi lAP-HP, avec pour objectif damliorer les pratiques professionnelles de tri dans diffrents tablissements de linstitution. Lobjectif, dans les tablissements o les activits MCO sont majoritaires, est darriver un taux de tri65 de 20% La dmarche se concentre sur les sept hpitaux o lon observe les taux de tri les plus levs (et que lon considre donc en situation de sur-tri ), car ce sont ceux dont le potentiel de progression - et donc dconomies -, est le plus lev. Par ailleurs, afin de ne pas se contenter de fixer des objectifs, la DPL sest lance dans un travail minutieux daudit des secteurs de soins des hpitaux concerns, afin de dresser un diagnostic complet de la situation et de proposer des plans daction aux acteurs des hpitaux.

Laudit de ces sept sites prend la forme de demi-journes dobservation des soins (reportes sur des grilles telle que celle qui figure en annexe n2) dans des services slectionns en fonction de leur diversit mais galement de laccord de leurs responsables. Ces observations sont doubles de questionnaires dautovaluation remplis par les personnels des services audits. Au total, si lon se concentre sur lhpital xxx qui faisait galement partie du panel -, cinq demijournes ont t passes dans les services suivants : ranimation, hpato-gastrologie, bloc orthopdie, bloc neuroradiologique et enfin salle de naissance. Sur les 90 questionnaires prvus, soixante-dix-sept ont t rcolts et analyss.

Lanalyse des grilles dobservation comme des questionnaires dauto-valuation laisse apparatre des rsultats plutt mitigs.

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Le taux de tri est calcul de la manire suivante : ratio comportant au numrateur le tonnage de DASRi et au dnominateur le tonnage total de cartons, DAOM, papier et DASRI.

67

En ce qui concerne la question trs peu ambige des dchets type emballages , qui sont jeter dans les sacs poubelles DAOM, seuls 64% des rpondants ce point de lauto-valuation (46 personnes) ont affirm les traiter comme des ordures mnagres. Cela signifie donc que plus de 25% des personnels jettent leurs emballages dans les sacs jaunes rservs aux DASRI, ce qui a t corrobor par lobservation dans les services car sur les dix-sept jets demballages observs, seulement douze ont t conformes. La cas des emballages est important, car ils font partie des dchets pour lesquels le taux de conformit pourrait tre trs facilement amlior, les emballages ne posant aucune difficult tre reprs et tris au moment du geste de soin. En effet, lemballage est souvent retir avant le soin, et donc un moment o lattention peut tre trs bonne. Les fautes relvent en fait souvent derreurs dattention (des personnels ont t observs en train de jeter successivement dans des poubelles diffrentes le mme type de dchet, sans raison particulire) ou alors du manque de supports de tri proximit (prsence uniquement dun sac jaune).

D'autres mauvais scores s'expliquent par la relative ambigit du protocole de tri des dchets l'tablissement leur sujet : 66% des rpondants au questionnaire d'auto-valuation ont ainsi affirm jeter les poches urine vides dans les sacs jaunes (DASRI), alors que cela ne se justifie pas. Or le protocole n'offre pas de consignes claires concernant ce dispositif. De surcrot, la mconnaissance du protocole est aussi souleve. On constate en effet par exemple que les dchets des protections fminines et des couches mentionnes dans le protocole comme relevant des DAOM sont jets dans les DASRI par un rpondant sur deux pour les protections fminines, et par 43% des rpondants pour les couches. La rglementation est en fait assez subtile en ce qui concerne les dchets souills de sang, car elle instaure une distinction entre les saignements dits naturels de ceux qui ne sont pas habituels. Les saignements trs abondants ainsi que les saignements rsultant d'une activit chirurgicale ou de soin transforment donc tout ce avec quoi ils entrent en contact, en futurs DASRI ; Les protections fminines doivent donc, comme c'est le cas chez les particuliers, tre considrs comme des ordures mnagres. Il faut l'avouer, cette dmarche peut paratre ambigu, et une casaque strile ou un champ opratoire pratiquement vierges seront parfois jets dans un sac jaune sans inspection pralable (par manque de temps) car ils risquent d'avoir t lgrement souills par quelques impacts de sang.

Du fait du caractre peu prcis de la rglementation et par consquent des protocoles de tri des dchets des tablissements de sant, un flou se cre chez les soignants, accentu par une insuffisance avre de formation. Seuls 10% des personnes interroges ont en effet affirm avoir reu une formation sur le tri des dchets d'activit de soin. Et ce flou ouvre la porte de multiples recompositions, chacun ayant lesprit sa propre interprtation des rgles de tri.

68

Un exemple de cette confusion sur lequel mme les hyginistes ont du mal donner des consignes claires et intangibles est la poche de perfusion vide. Sur 63 rpondants, 28 ont en effet dclar les jeter avec les DAOM, et 35 les traiter comme des DASRI. En thorie, ce sont des mdicaments dilus, et mme parmi les traces restantes du contenant, la concentration mdicamenteuse est donc trs faible. Ils devraient donc tre considrs comme des DAOM, sauf dans le cas o la tubulure y est encore attache (qui elle est considre comme un DASRI au titre au risque psycho-motionnel), ou encore dans les cas o un problme de piquant se pose. Le problme est qu'aucun protocole national prcis n'existe, et que chaque hpital labore son protocole selon son interprtation au regard de lanalyse quil fait du risque. Cela explique la relative indcision des personnels quant cette catgorie de dchets de soin lors de leur auto-valuation : 8 ne se sont pas prononcs (cette question recevant le nombre le plus lev de non rponse du questionnaire), 35 ont affirm les jeter dans les DASRI et 28 dans les DAOM.

Quoi qu'il en soit, il y a galement un problme d'appropriation et de transcription sur le terrain des recommandations. La SFHH (socit franaise dhygine hospitalire) a ainsi mis en 2009 de nouvelles recommandations dites PCC pour prcaution complmentaire contact 66, qui prcisent qu'il nest pas ncessaire de mettre systmatiquement dans les DASRI les dchets qui ont t au contact des patients en isolement . Or l'occasion des observations, la question a t pose une vingtaine de personnels soignants, dont aucun n'a dclar trier les dchets des patients placs en prcaution complmentaire contact entre DAOM et DASRI : tout est systmatiquement rassembl dans des sacs jaunes, ce que corroborent les rponses rcoltes par le biais de l'autovaluation.

Certaines observations ont cependant t plus positives: seulement 11 personnels sur les 90 interroges ont dclar jeter les essuie-main (qui sont des DAOM car ont simplement servi scher les mains aprs leur lavage) dans les DASRI , et 8 conformits sur 13 ont t constates ce sujet lors des observations de terrain. De mme, seulement 10 ont dclar jeter les charlottes dans les DASRI et 14 pour les masques, 10 pour les blouses usage unique et 11 pour les compresses non souilles. Ces chiffres sont encourageants, mais laissent tout de mme encore apparatre des marges de progression non ngligeables, afin que les bons gestes de tri la source deviennent un rflexe.

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SFHH, Prvention de la transmission croise : prcautions complmentaires contact- Recommandations nationales par un consensus formalis dexperts, avril 2009

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La mise en parallle des rsultats de laudit sur les zones dentreposage des DASRI et de celui sur le tri des dchets dactivit de soin met plus largement en lumire de fortes marges de progression pour lhpital xxx, ce qui donnera lieu des rflexions ultrieures. Mais il sagit auparavant, aprs avoir tudi le cas des DASRIA - exemple daxe de management durable rendu obligatoire par la rglementation, dtudier un exemple de politique de dveloppement durable volontariste : la mise en place dune filire carton.

1.2 La filire carton

La filire DASRIA est une filire de tri des dchets que les hpitaux sont rglementairement obligs de mettre en place. Paralllement, les hpitaux mettent en uvre toute une srie de filires de tri, certaines de manire obligatoire, d'autres de manire volontariste, dont la filire carton fait partie. Il existe par exemple vingt-deux filires67 de tri en tout l'APHP, rparties en 50 marchs.

Figure 3: Liste des filires de tri en place lAP-HP

Dchets assimils aux dchets mnagers (DAOM) Dchets dactivit de soins risque infectieux et assimils (DASRIA) Papiers (dont papiers confidentiels) Cartons Verres Bois Palettes

Consommables informatiques et bureautiques en fin de vie Dchets issus des quipements lectriques et lectroniques (DEEE) Dchets chimiques dangereux (DCD) Tubes et lampes usages Piles, batteries, accumulateurs et pacemaker Pices anatomiques Huiles techniques

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Ces vingt-deux filires ne sont pas prsentes dans leur intgralit sur chaque site, mais lhpital de la Piti

Salptrire les recense par exemple toutes.

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Dchets verts Gravats Mtaux (ferraille etc.) Multi matriaux encombrants (DIB)

Huiles alimentaires Dchets issus du secteur dentaire Dchets issus du secteur radiologique Dchets radioactifs

On estime aujourd'hui que l'AP-HP trie 18,8% (en poids) de ce qui est non-dangereux, c'est dire de la totalit de ses dchets hors DASRIA, dchets chimiques et dchets radioactifs. Cela est une bonne base, mais que l'institution s'est fix comme objectif de faire progresser par la mise en oeuvre de nouvelles filires et par l'augmentation des gisements capts par les filires existantes. L'tude de la mise en oeuvre de la filire carton offre un bon aperu de la manire dont cet objectif est mis en oeuvre et des difficults qu'il soulve.

1.2.1

Les enjeux de la filire carton

Le recyclage des cartons est comme pour le papier et le plastique essentiellement orient vers la rintroduction de matire dans les circuits de fabrication. En effet, produire du carton partir de matriaux nobles neufs c'est--dire du bois et des fibres vgtales -, consomme beaucoup d'nergie et gnre des impacts environnementaux importants, ce qui conduit les industriels rduire les intrants nobles au profit de matires recycles qui ncessitent beaucoup moins de transformation. Les papetiers sont ainsi la base d'un march international trs actif qui soutient une demande forte pour les papiers et cartons propres et secs, tris par catgorie, broys et mis en balle. Cette filire de recyclage permet aujourd'hui aux papetiers d'intgrer dans les produits neufs entre 40 et 60% de matire issue du recyclage des papiers et cartons, ce qui a un impact favorable sur l'environnement et sur les ressources naturelles. En effet, grce cet apport en matriaux recycls, les forts ddies au bois de trituration sont en dcroissance nette, ce qui est positif car elles sont mono spcifiques, donc trs faible biodiversit et soumises coupes rases, ce qui est dommageable aux sols et aux rivires. Lenjeu est donc technique, conomique et environnemental (on estime que pour une tonne recycle, on conomise 2,5 tonnes de bois). Il est aussi un enjeu budgtaire pour les hpitaux, car le carton fait partie des dchets dits valorisables , quil est possible de revendre des sommes certes pas trs leves (environ 70 euros la tonne reverss lhpital), mais qui ne sont pas ngligeables tant donn la situation financire des hpitaux et vu la quantit de carton quils gnrent annuellement.

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1.2.2

La mise en place de la filire carton lAPHP

Pour toutes ces raisons, l'AP-HP sest fix comme objectif l'augmentation du potentiel de dchets valoriss et recycls au sein de linstitution, et notamment celle du poids des dchets valoriss sur la filire carton. Lide est donc la fois de faire voluer le nombre de sites triant le carton (vingtquatre sur trente-sept pour linstant), et daugmenter le volume moyen valoris par site. Le taux de tri du carton, qui correspond au volume de carton tri (et valoris) 68 divis par la somme des volumes de cartons, de DAOM et de papier de linstitution, stagne depuis 3 ans aux alentours de 5%. Actuellement de 4,34%, il grimperait 12% si les objectifs fixs taient raliss. Or cela ne parat hors de porte : cinq sites de lAP-HP enregistrent dores et dj des taux de tri du carton de plus de 10%. Mais dautres sont au point mort, ou quelques diximes, qui signifient en fait que la filire nexiste pas mais qu loccasion de travaux ou de renouvellement de matriel par exemple, lhpital a fait venir une benne spcialement et donc de manire ponctuelle pour enlever une masse importante de cartons.

Si lon analyse les taux de tri du carton de chaque hpital en relation avec sa situation locale, on observe tout dabord que trois facteurs clef jouent : la manire dont est mise en uvre la filire, bien-sr, mais galement, la consommation de carton de ltablissement et le volume de DAOM (hors cartons) quil gnre. En effet, parmi les hpitaux dont le taux de tri du carton est nul ou pratiquement nul, on observe souvent une incapacit technique mettre en uvre la filire carton, par exemple parce que le site est exigu et ne permettrait pas lhbergement dune benne ou dun compacteur rserv aux cartons (cest notamment le cas de lhpital Jean Verdier). Pour dautres sites o le tri du carton nexiste pas, le fait est que le tri dautres types de dchets (et des DASRIA notamment) occupe normment les esprits, et demande dj que lon trouve des solutions de mise en conformit. Le carton ny est donc pas (encore) une priorit. Mais on ralise que la corrlation nest pas pour autant systmatique entre bonne gestion des DASRIA et taux de tri des cartons. Notamment, lhpital xxx, dont la filire DASRIA tudie prcdemment a rvl bien des lacunes, est par exemple lun des bons lves de lAP-HP en matire de tri du carton (taux de tri de 11,5%). Alors que les DASRI relvent des mtiers du soin, le carton est en effet plutt gr au sein de la filire logistique, et notamment des magasins, au moment
68

Les bennes de carton qui sont dclasses par le prestataire en raison de la mauvaise qualit de leur contenant

ne sont donc pas comptabilises dans le taux de tri

72

du d-cartonnage . Dans le cas prcis de lhpital xxx, il apparat galement que le manque de place oblige les agents plier et vacuer immdiatement leurs cartons, ce qui participe incontestablement du succs de la filire. On constate par consquent que la mise en place de la filire de tri slectif interne dpend la fois de la manire dont se rpartissent les gisements de carton au sein de lhpital (magasins hteliers, pharmacie, restauration), de lorganisation de lapprovisionnement (d-cartonnage centralis en magasin ou dcentralis dans les services, d-cartonnage avant la mise en rserve) et de la proximit ou mme de la simple prsence de lieux de stockage intermdiaire des dchets. Lhpital Henri Mondor, qui enregistre un excellent taux de tri du carton, possde ainsi au sein du bloc une salle de dcartonnage de tous les mdicaments, attenante la rserve. Ce dispositif est extrmement bnfique la filire carton de ltablissement, car cela permet de capter une part plus importante du gisement potentiel de carton que si les seuls emballages secondaires (cartons regroupant plusieurs units ou lots) taient tris, en magasin. La production de carton et de DAOM dun hpital a galement un impact sur son taux de tri du carton, du fait de la manire dont celui-ci est calcul : plus le gisement potentiel de carton dun site est lev, plus le volume de carton valoris divis par la somme des volumes de cartons, de DAOM et de papier de linstitution a de possibilits de ltre. A linverse, plus un hpital gnre de DAOM hors cartons, plus son taux de tri du carton sera plomb par son dnominateur. Cest ainsi que la part de lactivit MCO, particulirement consommatrice de dispositifs mdicaux usage unique et donc de DAOM (emballages) doit tre prise en compte, ainsi que le mode de restauration (le site prend-il en charge la prparation de repas destins dautres sites ?).

Ces quelques observations permettent dengager une dmarche qualit visant optimiser la filire carton de lAP-HP. Elles prfigurent des pistes damlioration, mais qui doivent tre testes et adaptes en fonction des spcificits de chaque site. Un audit interne est donc en cours sur le sujet, qui se propose notamment de rflchir une organisation optimale de la filire, mais galement aux marges de progression lies loptimisation du matriel utilis. Dans certains hpitaux, le compacteur de collecte des cartons du site est par exemple rgulirement enlev moiti vide, pour un cot denviron 100 euros. Un espacement des enlvements permettrait leur optimisation et donc des conomies et un moindre impact carbone li au transport des dchets en question. Une autre solution peut aussi consister rduire la taille du compacteur ou le remplacer par une benne (dont le cot mensuel de la location est environ quatre fois infrieur, mais dont la contenance est fortement restreinte, surtout si les cartons sont mal plis par les agents, car il ne sont plus compacts lorsquils sont transports dans une benne).

73

Le Dpartement de la politique logistique a ainsi estim quun gain de 15 euros la tonne tait envisageable par ce simple biais. Une solution qui consisterait rassembler dans le mme compacteur cartons et papiers ou cartons et plastique est galement ltude.

Au-del des exigences rglementaires, linstauration de certaines filires de tri lhpital peut donc permettre de faire des conomies (baisse du volume et donc du cot denlvement et de traitement des DAOM, accompagn de la rversion lhpital dune somme correspondant la revente du carton moins commission du prestataire) tout en protgeant lenvironnement. Cest aussi loccasion de repenser les pratiques professionnelles et lorganisation des services, et galement davoir une vision plus globale des achats, qui anticipe notamment les dchets gnrs en aval et leur valorisation. Mais lexercice est souvent dlicat, et doit constamment sadapter aux spcificits de chaque site, qui conditionnent le choix de telle ou telle solution. A travers la politique des dchets comme dautres objectifs du PAMD, une politique de management durable est donc en uvre lAP-HP. Mais malgr cette impulsion, les directeurs de groupes hospitaliers, interrogs au moyen dentretiens tlphoniques, semblent encore assez loin de ces proccupations. Lun dentre eux nonce ainsi ce que pratiquement tous ont sembl esquisser : on

ne peut pas dire que ce soit une proccupation quotidienne parce que la proccupation quotidienne est de faire des conomies . Toutes les mesures de dveloppement durables ne sont
en effet pas aussi conomes que le tri du carton ou lisolation des fentres. Mais la contrainte financire est-elle vraiment un obstacle majeur la mise en uvre du dveloppement durable ? Quels autres freins entravent aujourdhui la mise en uvre du dveloppement durable lhpital public ? Quels leviers daction sont au contraire susceptibles den amplifier la porte ? Quelle perspective pour le management durable dans les hpitaux publics et plus largement dans le secteur de la sant ?

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3. Bilan et propositions : quelles perspectives pour le management durable de la sant ?


Lexprience est une observation provoque dans le but de faire natre une ide Claude Bernard
Introduction ltude de la mdecine exprimentale

Aprs une partie introductive destine retracer les raisons dtre, la place et le contexte de mise en uvre du dveloppement durable lhpital public, la seconde partie de ce mmoire a donc donn un exemple trs concret de management durable hospitalier : celui des dchets lAP-HP. Il a t procd des tudes de terrain, qui ont notamment laiss transparatre plusieurs difficults et axes damlioration. Mais comme le rappelle Claude Bernard dans la citation ci-dessus, la recherche et lobservation, nont de sens que sils trouvent leur concrtisation dans des ides, des propositions, des solutions. Avant de conclure ce travail, il sagit donc de faire le bilan de notre analyse sur le dveloppement durable dans les hpitaux, non seulement pour mettre en exergue les freins et les leviers entrant en jeu, mais galement pour imaginer quelques perspectives pour lavenir.

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Cette partie sarticulera en trois temps, et sattachera tout dabord tirer les conclusions du cas pratique sur la gestion des dchets lAP-HP (3.1), puis imaginer lavenir du management durable hospitalier (3.2), et enfin dessiner les perspectives dune approche plus durable de la sant en gnral.

La politique des dchets lAP-HP : bilan et

perspectives

Concrtement, le dveloppement durable oblige prendre en compte trois piliers au niveau de la gouvernance globale de la sant : une gestion conomique fiable et solide, un tablissement socialement intgr et cologiquement respectueux. La gestion des dchets hospitaliers sintgre parfaitement dans ce cadre.

5.1

La politique des dchets et la mise en uvre

oprationnelle du dveloppement durable

La problmatique conomique lie aux dchets est tout dabord trs bien prise en compte par les hpitaux, qui ont lesprit que lenlvement des dchets, et notamment des dchets dangereux, est un poste budgtaire important et sur lequel il est possible de faire des conomies consquentes en rengociant les marchs avec les prestataires, en triant mieux, et en mettant en place des filires spcifiques pour plusieurs catgories de dchets valorisables : carton, papier, piles, nons, plastique, bois, etc, qui viennent allger la production annuelle de DAOM. La problmatique environnementale est galement prise en compte par les tablissements de sant. Tout dabord parce quils y sont obliges, notamment du fait de la rglementation qui rgit les dchets infectieux mais aussi les dchets chimiques ou encore les dchets nuclaires. Mais galement parce que la prise en compte de la problmatique conomique amne certains hpitaux faire des choix cologiques. Le sens du lien de causalit qui lie prise en compte de laspect environnemental et conomique et la problmatique des dchets hospitaliers est discutable, il en sera question dans la suite du raisonnement.

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Par contre, limpact social du traitement des dchets semble pour le moment beaucoup moins pris en compte. Lenlvement des dchets est par exemple trs bruyant pour les riverains, et a souvent lieu le matin, et parfois mme la nuit. Dans lun des sites visits, la plateforme de centralisation des dchets et ses deux compacteurs (un pour les DAOM et un pour les cartons) est situe en priphrie de lhpital, et les immeubles voisins ont donc vue sur les flux de bacs et leur station de nettoyage. Alors que de la vgtation spare la plateforme des autres btiments hospitaliers, et les isole donc en partie des nuisances engendres, le mur extrieur de lhpital, qui spare la plateforme de la rue et des habitations voisines, est suffisamment lev pour protger de la vue des dchets le rez-de-chausse et le premier tage, mais pas les suivants. Limpact social du traitement des dchets, cest galement la prise en compte des difficults quil pose aux personnels, et notamment aux professionnels de sant. La multiplication des filires de tri lhpital, qui rpond des impratifs conomiques et environnementaux, ne doit en effet pas se faire au dtriment de la qualit de vie au travail. Cela signifie que de vraies solutions et motivations doivent tres prsentes aux personnels, afin que le tri des dchets ne soit pas un fardeau supplmentaire.

5.2 Des pistes pour amliorer les rsultats de la politique des dchets

La formation et lorganisation du travail et des services ont ici une importance cruciale, pour inciter les acteurs et leur permettre de procder correctement au tri.

5.2.1

Sensibiliser

Tout dabord, un tri efficace (entre DAOM et DASRIA mais galement pour les autres filires) passe tout dabord par la sensibilisation des personnels concerns. Par des runions dinformation, des plaquettes de communication ou de laffichage, il est en effet possible de favoriser la prise de conscience de lutilit de la dmarche. Des chiffres marquants doivent tre mis en avant : une tonne de plastique recycle = 700 kilos de ptrole conomiss , un kilo de DASRIA cote 4 fois plus cher traiter quun kilo de DAOM . La rceptivit aux arguments conomiques, cologiques ou de qualit des soins et de scurit varie certes selon les personnalits, mais en

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multipliant les arguments et en les exposant de faon claire, leffet potentiel de la communication est renforc. La sensibilisation nest cependant pas suffisante, au risque dtre source dinjonctions contradictoires. Convaincre un employ que le tri des dchets est extrmement important et ne pas lui donner les moyens de procder correctement au tri est en effet une source potentielle de stress au travail, et peu participer dun burn-out ou dun syndrome dpressif.

Donner aux personnels de sant les moyens dagir, en plus de les sensibiliser, passe par plusieurs canaux.

5.2.2

Donner les moyens de bien faire

Il sagit tout dabord de sassurer que les personnels aient le temps de procder aux quelques gestes supplmentaires ncessaires. Soit en faisant en sorte que laction de tri ne demande pas beaucoup plus de temps et donc en facilitant la tche aux personnes concernes, soit en allgeant leurs autres missions. La deuxime solution parait peu envisageable, notamment pour les personnels de soin dont le tri nest il faut bien lavouer pas au centre des proccupations. Il faut donc faire en sorte que le tri des dchets soit ergonomique et commode, et ne demande pas beaucoup de temps ni defforts, sous peine de rsultats nuls, voir contreproductifs. En effet, si le tri est trop compliqu, chronophage ou fastidieux, il risque daccentuer le stress des personnels, qui serviront dans le cas trs probable o leurs missions ne sont pas allges pour autant de variable dajustement. Parfois, sil est difficile voir impossible de respecter la fois tous les protocoles rglementant lactivit professionnelle (protocole de soin, protocole de tri des dchets, etc), les personnes finiront par les transgresser, et il est vraisemblable que ce soit lactivit de tri et non lactivit de soin, la plupart du temps juge prioritaire, qui fasse lobjet dune dconstruction et dune adaptation plus ou moins personnalise. A loccasion dune visite dans un service de ranimation de lun des hpitaux de lAP-HP, la cadre de sant a par exemple expliqu quelle demandait depuis plus de 4 ans des doubles supports sacs , permettant dy accrocher la fois un sac noir et un sac jaune, et donc de procder au tri directement dans les chambres. Aprs quatre ans de vaines demandes, le service fonctionne toujours uniquement avec des sacs jaunes, et tous les dchets produits dans les chambres sont donc jets et traits comme des DASRIA. Quelques mtres plus loin, un important dpt sauvage de cartons situ devant les ascenseurs existe depuis plusieurs annes, qui pose des problmes esthtiques aussi bien que de

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scurit incendie. Mais lentreposage officiel des cartons est jug trop loign par certains personnels qui refusent de les transporter jusqu lui, surtout la nuit. Le problme existe la fois en matire de tri et dentreposage des dchets. Les containers accueillant les DASRIA sont par exemple censs tre maintenus ferms dans les locaux. Dans le service de ranimation en question, il dborde la plupart du temps, ce qui empche sa fermeture et oblige lagent manutentionner les sacs ou les compresser la main pour pouvoir rabattre le couvercle. Les personnels amenant les dchets reconnaissent que cela est anormal, mais expliquent galement que quand ils arrivent avec leur charriot rempli de sacs jaunes, il faut bien quils les mettent quelque part , mme quand le bac est dj plein. Le vrai problme est en fait lexigit du local de stockage intermdiaire des dchets, qui ne permet pas linstallation dun deuxime GRV (grand rcipient vrac). Dans le mme tat desprit, des tches de sang ont t releves au fond dun GRV lors de la visite de la zone dentreposage intermdiaire des dchets du service de maternit de lhpital xxx. Le dpt de dchets se situe tout au bout dun couloir sans issue, face des ascenseurs, dans un espace extrmement exigu, obligeant lagent qui les ramasse deux fois par jour sortir les quatre bacs de 750 litres accueillant les DAOM pour pouvoir accder aux bacs DASRI. Lextraction des GRV, pour les amener la zone dentreposage centralise do ils seront enlevs pour tre traits, est donc fastidieuse. Et il est apparu que lagent avait en fait ramass les sacs jaunes du second bac pour les transvaser ( la main) dans le premier, et navoir en extraire et en transporter quun seul. Le rsultat est que le GRV restant - cens comme les autres tre remplac et dsinfect chaque rotation -, ne lavait pas t, ce qui est la fois non conforme au protocole et non hyginique. Le problme avec les transgressions du protocole ou des bonnes pratiques, cest que mme si elles paraissent anodines, elles finissent, lorsquelles saccumulent, par tre source de risques. Le plus prudent est donc de faire en sorte dadapter lorganisation du travail afin que les consignes de tri soient claires, facilement applicables et pas trop fastidieuse. Cela revient par exemple positionner des doubles supports sac (un jaune et un noir) au plus prs de chaque soin, trouver des solutions pour amnager des locaux de stockage des dchets suffisamment spacieux et qui ne soient pas trop isols des services, ou encore installer des zones de d-cartonnage, avec un stockage intermdiaire de dchets carton proximit.

5.2.3

Former

La formation est incontestablement un autre levier damlioration du tri des dchets lhpital. Outre le fait quelle puisse tre loccasion de sensibiliser les personnels, elle est galement loccasion de clarifier les rgles et les bonnes pratiques en vigueur.

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La formation au tri des dchets est par exemple un vrai point faible lhpital xxx. Au cours des observations dans ses diffrents services et sur 15 personnels suivis pendant quils prodiguaient des soins, aucun navait reu de formation sur le tri des dchets, ni au cours de sa formation initiale, ni au cours de formation continue. Aucun navait non plus connaissance de lexistence dun protocole de tri des dchets. Dans les questionnaires dauto-valuation, 8 seulement (soit 10%) se sont souvenus avoir t forms ce sujet, dont 5 en 2008 et 3 en institut pendant leur formation initiale. Labsence de formations, au vu de lcart par ailleurs constat entre les pratiques de tri et le protocole les concernant, parait donc tre une grosse lacune quil sagit de combler rapidement. Elle doit saccompagner dchanges avec les soignants pour identifier les dchets pour lesquels la consigne nest pas assez claire, et affiner le protocole de manire participative.

5.2.4

Informer

La profusion de rgles et de protocoles lhpital rend par ailleurs la formation insuffisante, et les connaissances ainsi acquises doivent donc tre rgulirement rappeles. Laffichage permet par exemple de sassurer que les rgles resteront lesprit des personnels. Il doit tre attrayant et clair (pour permettre une lecture rapide et ne pas risquer dtre incompris). A lhpital xxx, au lieu de schmas clairs, cest le protocole (en trois colonnes trs serres et la police trs petite) qui tait discrtement affich dans chaque local dchet. Certains locaux possdaient des schmas un peu plus attrayants, mais dans dautres lieux dentreposage des dchets, ctaient de vieux panneaux qui taient encore accrochs, voquant les dchets septiques (ancienne appellation des DASRIA). Laffichage est donc un bon outil de management durable, pour les dchets comme pour dautres sujets, condition bien sr de respecter quelques rgles lmentaires de contenu et de prsentation. Il est par ailleurs vident que les yeux shabituent laffichage, ce qui restreint son efficacit. Mais mme dans ce cas, laffiche peut servir daide mmoire et sera donc consulte en cas de besoin (oubli de la rgle, doute). Etant donn la complexit des protocoles de tri des dchets en vigueur, un tableau rcapitulatif de la liste des DAOM et des DASRI (avec photos par exemple) plac au dessus de tous les supports sacs permettrait coup sur damliorer les pratiques de tri des personnels, pourvu quils y aient t sensibiliss.

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5.3 Elargir la rflexion d'autres champs de la vie hospitalire

Enfin, la politique des dchets est une problmatique bien plus large que leur tri, leur entreposage, leur enlvement et leur valorisation. La vraie question est en effet la quantit de dchets produite, et non pas leur nature. Or mieux trier et valoriser ne rduit pas la production de dchets. Cela modifie en effet simplement la rpartition de ces dchets au sein des diffrentes filires.

5.3.1

Le meilleur dchet, c'est celui qu'on ne produit pas

n dchet DAOM cote certes moins cher traiter quun dchet DASRI. Mais lenlvement et le traitement des DAOM cote quand mme une somme plus que significative lorsque lon considre la masse de DAOM produite chaque anne par les hpitaux. Par ailleurs, tous les dchets, quils soient traits en suivant la filire DAOM, DASRI, carton ou plastique, va ncessiter de lnergie pour son transport, son limination ou sa valorisation. Une approche en termes de cycle de vie du produit amne galement prendre en compte les ressources ayant t consommes dans le processus de production du dchet en question. En rsum, le meilleur dchet est donc celui quon ne produit pas. Et la problmatique des dchets questionne donc celle de certaines pratiques professionnelles, et notamment le dveloppement de lusage unique qui est quasiment devenu la rgle. Baisser le volume de dchets produits par un hpital revient en fait sinterroger sur les diffrents gisements de dchets de lhpital et sur la manire dont on pourrait les limiter. Cest ce quIlke Winkler, animatrice parisienne du C2DS interroge dans le cadre de ce mmoire, a voulu exprimer en dclarant : qui achte mal en amont aura des problmes avec ses dchets . Une rflexion est donc mener sur les produits que lhpital achte, leur dure de vie, leur valorisation ou le cot de leur limination.

5.3.2

Adapter les infrastructures

De mme, si le cas de lhpital xxx a prouv que lamnagement des btiments anciens pour y crer des locaux dchets conformes est parfois problmatique, les nouveaux btiments doivent

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systmatiquement prendre en compte la collecte des dchets ds leur conception. Il nest par exemple pas normal que le nouveau service actuellement en construction dans lhpital en question ne comporte pas, sur les plans, de local dchet. En ce qui concerne les btiments dj construits, il est important de prioriser les besoins en espace et de comprendre que les dchets sont au sommet de la hirarchie des priorits car ils font lobjet dune rglementation spcifique depuis plus de dix ans. Des arbitrages peu vidents doivent tre faits: on peu comprendre quil soit dlicat en pratique de sacrifier une salle de staff ou une salle de dtente des personnels, mais le dplacement dun local de stockage darchives semble par exemple relever du possible.

En conclusion, il semble que les dchets soient une problmatique sensible pour beaucoup dhpitaux, et lhpital xxx ne doit donc pas tre stigmatis ni considr comme un mauvais lve rcalcitrant. Limportant est que la plupart des hpitaux aient aujourdhui pris conscience de limportance de la question, et mme si le motif de leur intrt est souvent plus conomique qucologique, cela importe peu lorsque lon se concentre sur les rsultats. Des actions concrtes et utiles doivent tre mises en uvre pour amliorer les pratiques professionnelles lies aux dchets. Lavantage est que pour reprendre les termes dOlivier Toma, le prsident du C2DS : les dchets sont un domaine transversal qui touche tous les acteurs de la clinique, des bureaux au bloc opratoires . La question peut donc tre fdratrice, et a lavantage de permettre aux services administratifs de faire preuve dexemplarit en la matire. Tous les services tant concerns, cest galement loccasion de les motiver en mettant rgulirement en valeur les bons lves et en les rcompensant de quelque manire que ce soit. On pourrait par exemple imaginer que leur soit vers sous forme de crdits dquipement la moiti des sommes conomises grce aux efforts fournis.

Quel avenir pour le management durable lAP-

HP et dans les hpitaux publics ?

Comme l'a expliqu Jean-Rmy Bitaud lors de son entretien, la priode 2005-2010 a t celle de la prise de conscience du milieu hospitalier quant au dveloppement durable. Tous les

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tablissements sont aujourd'hui dans une dmarche de management durable, certes plus ou moins bien intgre et structure. Cela semble ne pas se rsumer un effet de mode: lorsque l'on regarde les choses de plus prt, on se demande au contraire pourquoi on n'y a pas pens plus tt explique-t-il. Mais o en est-on exactement? (3.2.1) Quels sont les points de blocage (3.2.2) et comment les surmonter (3.2.3)? Quelles perspectives peut-on imaginer pour les dcennies venir? (3.2.4)

6.1 Le management durable dans les tablissements publics: point d'tape

En 2011, l'association EHESP Conseil des lves de l'Ecole des Hautes Etudes en Sant Publique s'est vue confier pour la quatrime anne conscutive l'analyse des rsultats du baromtre du dveloppement durable en tablissement de sant. Sur 6725 questionnaires envoys, 498 ont t complts, contre 279 en 2010. Cette progression du nombre de rpondants de 64% souligne un ancrage croissant du dveloppement durable dans les tablissements de sant, ce que confirment les donnes collectes: 89% des hpitaux ayant retourn le questionnaire considrent le dveloppement durable comme un objectif stratgique, tous statuts et activits confondus.

6.1.1 hospitaliers

Une problmatique dsormais intgre par les tablissements

Une relle volont semble donc maner des tablissements de sant et donc de leurs dirigeants. L'enqute ralise par tlphone auprs des directeurs des douze groupes hospitaliers que compte l'AP-HP a d'ailleurs soulign l'intrt de ces derniers pour la question. A la question vous sentez vous concerns par le management durable ? , sept directeurs sur douze ont rpondu oui , un oui, bien videmment , un on l'est tous comme des citoyens et ensuite comme des managers et un autre tout fait absolument . L'un d'entre eux s'est galement montr plus prolixe, expliquant qu'il se sentait effectivement concern, et double titre: en tant que responsable de la manire dont je laisserai mon hpital quand je partirai, et en tant que responsable de la manire dont j'ai une action sur la manire dont les choses se passent en fonction de mes moyens et de mes possibilits . En fin de compte, seul une des rpondantes a rpondu trs franchement non, pas du tout . Les rsultats du baromtre 2011 sont d'ailleurs en partie encourageant, mme s'il faut avoir l'esprit que les rsultats sont par dfinition entachs d'un biais de slection indpendant de la volont de ses

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concepteurs. Les donnes tant tablies d'aprs les rponses de seulement 458 questionnaires (les seuls retourns et entirement complts) sur 6725, on peut en effet imaginer que les rsultats soient survalus, du fait que les tablissements qui prennent le temps de rpondre sont le plus souvent ceux qui s'intressent la question, et veulent en profiter pour s'valuer, ou tenter de dcrocher un award . Nanmoins, le baromtre constitue un formidable outil de mesure de l'volution des pratiques des hpitaux publics d'une anne sur l'autre. Et l'dition 2011 montre que le thme des achats durables progresse et que le recours des techniques prenant en compte le dveloppement durable semble globalement s'automatiser (70% des tablissements ont dclar intgrer des critres de dveloppement durable dans leurs cahiers des charges contre 58% en 2010). D'autre part, 23% des tablissements ont ralis le Diagnostic de Performance Energtique. Ce chiffre est assez bas, surtout pour une dmarche pourtant obligatoire, mais est en nette progression par rapport 2010.

6.1.2

Des rsultats concrets encore insuffisants

Cet intrt pour la question n'empche pas les difficults, et les directeurs lont exprim dans leurs rponses la question suivante du questionnaire : pensez vous que cela est important ? . Plus de la moiti des directeurs interrogs ont rpondu de faon positive: trs important, car cela a des vertus ducatives et conomiques, mme si le management durable gnre un investissement au dpart , oui, tout fait , c'est important l'hpital comme dans tout endroit , c'est important car cela permet l'hpital de ne pas tre uniquement dans les sujets de rduction de moyens , j'y suis sensible titre individuel, cela fait partie des priorits de l'institution , absolument, parce que c'est un choix d'exigence, et parce que c 'est aussi un levier positif pour mobiliser les quipes , c'est important l'hpital car on est de gros producteur de dchets, de gros investisseurs, etc . Les autres directeurs rpondants avaient cependant les difficults de l'exercice bien l'esprit et les ont exprimes ds ce stade du questionnaire (quatrime question). L'un a par exemple affirm que oui, c'est important sur les principes, mais [que] passer des principes la ralit est plus compliqu et un autre a dclar je pense que c'est une dmarche qui peut intresser parce que les hospitaliers de manire gnrale sont des gens qui prennent soin des gens au quotidien: a n'est pas tranger leur univers et leurs proccupations, et a rsonne dans leur tat d'esprit avant de concder mais la conciliation avec les contraintes est un peu complique . Lucide, un dernier a expliqu ce que je perois, c'est que l'on n'est pas trop en avance, et mme trs en retard .

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Au dpart confidentielle (non pas que rien n'tait fait, mais plutt que les tablissements ne communiquaient pas beaucoup sur ce quils faisaient), l'implication des tablissements de sant dans une dmarche de dveloppement durable s'est certes diffuse et amplifie. Mais le baromtre 2011 souligne galement que le chemin parcourir reste norme, et que les intentions annonces dans les projets d'tablissements et dans les plans stratgiques ne sont pas encore assez systmatiquement suivies d'effets. Seulement 27% des tablissements ont par exemple acquis des vhicules propres et conomes, et 10% ont mis en place un plan de dplacement. De mme, seulement la moiti des tablissements ont entrepris une dmarche de rduction des consommations d'eau, et seuls 25% dentre eux ont ralis ou sont en cours de ralisation d'un bilan carbone, ce qui est d'autant plus dcevant qu'ils taient 30% en 2010 (cette baisse s'explique par le doublement du nombre de rpondants et l'largissement de l'chantillon qui en rsulte).

6.2 Points d'achoppement et points de blocages et marges de progression

Les directeurs interrogs l'AP-HP mais le travail de recherche a prouv que cette proccupation est commune beaucoup de directeurs d'hpitaux publics sont donc globalement favorables au dveloppement durable, titre personnel comme titre professionnel. Cependant, un foss existe entre leurs intentions et leurs ralisation. A la question comment prenezvous en compte le dveloppement durable dans vos dcisions managriales quotidienne , les rponses sont en effet beaucoup moins enthousiastes. Une des directrices interroges a par exemple affirm avec humour oui bien sr, dans le contexte actuel, on ne pense qu' a , avant d'enchaner dans nos dcisions ce jour, on ne le prends pas suffisamment en compte, dans la mesure o nous avons mettre en oeuvre de manire cohrente, efficiente, qualitative et intelligente un nombre de politiques nationales, rgionales, institutionnelles ou locales tellement importantes, par rapport au dveloppement durable qui vient juste d'arriver . Un autre complte: Je l'ai l'esprit [le management durable], mais c'est souvent le budget qui nous fait choisir des solutions qui ne sont pas toujours dans l'axe du dveloppement durable .

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6.2.1

Le dveloppement durable, une notion encore floue pour

beaucoup d'acteurs hospitaliers

Les difficults rencontres sont de plusieurs nature. Premirement, le fait est que la notion de dveloppement durable semble encore trs floue aux les directeurs d'hpitaux, mais aussi aux personnels hospitaliers en gnral. En effet, si les gens ont globalement en tte que le dveloppement durable a un lien avec l'environnement, le pan conomique, et encore plus le pan social de la problmatique sont souvent beaucoup moins vident dans l'esprit des hospitaliers. Par exemple, les rponses la premire question du questionnaire pour vous, quoi fait rfrence le dveloppement durable sont trs clairantes. La formulation de la question tait volontairement trs gnrale, beaucoup plus que connaissez vous les trois piliers du dveloppement durable par exemple, car l'objectif tait justement d'apprcier si les trois piliers du dveloppement durable venaient spontanment l'esprit des personnes interroges. Les rponses confirment que le volet social n'est que rarement cit, et les directeurs ont par ailleurs souvent cherch leurs mots, avant de rpondre par des exemples plutt que par une dfinition globale, la notion surement imparfaitement apprhende leur paraissant apparemment peu commode rsumer. C'est ce qu'illustre la plupart des rponses: a fait rapport la sauvegarde de la plante , de manire gnrale, l'cologie, au respect de l'environnement de manire pratique et technique: le tri des dchets, l'usage du papier , diffrentes thmatiques: matrise des nergies, haute qualit environnementale, politiques d'achat co-responsables, aspect valorisation des dchets , cela fait rfrence un certain nombre de concepts trs 'up to date'69 : on s'inscrit dans la continuit de la prservation de la plante, de l'cosystme, sur une croissance conomique matrise sur le plan environnemental. , tout un tas de rflexes, mais aussi de dispositions rglementaires pour intgrer dans os pratiques et dans nos choix (architecturaux ou techniques) des prcautions de dvp durable. On construit, on dtruit, on claire, on chausse, on refroidi, on recycle nos dchets. Intgrer au quotidien ces rflexes . D'autres rponses, bien que restant trs floues, montrent la connaissance par leurs auteurs de certains lments de culture gnrale: c'est tout ce qui s'inscrit dans la politique globale suite aux accords de grenelle ou encore te dveloppement durable fait rfrence au Rapport Brundtland et tout ce qui en a dcoul depuis 15 ans . Mme si les propos prliminaires ont soulign que la dfinition fournie par le Rapport Brundtland qui date en ralit de 1987, soit il y a 24 ans -, tait assez incomplte, il lui a t fait rfrence deux reprises parmi les rponses recueillies: C'est consommer sans dtruire pour les gnrations futures et cela suppose de rflchir nos propres comportements pour ne pas pnaliser les gnrations futures .
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Traduction : en vogue, dans le vent, la mode.

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Deux trs bonnes rponses la question indiquent par ailleurs une relle connaissance du sujet par leur auteur. Tout d'abord, l'un d'entre eux a expliqu que pour lui, le dveloppement durable comporte une dimension globale qui couvre l'ensemble des secteurs d'activit et doit viser conomies d'nergie, recyclage, etc. Et une autre dimension qui intgre un certain nombre de pratiques de management, l'quilibre entre la vie personnelle et la vie professionnelle, etc . Un autre a relat : quand on a commenc m'en parler, j'y ai essentiellement vu une approche qui concernait les services techniques et logistiques (dchets, nergie, environnement), or en travaillant sur la certification pour l'anne prochaine, j'ai appris que a n'tait pas que ces choses que l'on voit dans les mdias: c'est aussi les ressources humaines, par exemple . Il faut par ailleurs prciser que parmi les directeurs n'ayant pas abord le volet social du dveloppement durable ds la premire question, certains ont tenu des propos clairs sur la question, la problmatique leur revenant alors l'esprit. Simplement, ce n'est pas un aspect de la question auquel ils pensent tout de suite. Le directeur de groupe hospitalier qui s'tait content de rpondre la rduction de la consommation nergtique, des missions lies la consommation nergtique et du volume de dchets la premire question a par exemple prcis, en rpondant la sixime question qui portait sur la prise en compte du dveloppement durable dans ses dcisions managriales quotidiennes: on essaie de le prendre en compte de plus en plus dans nos processus de travaux, dans notre politique d'espaces verts, et au quotidien dans notre politique de ressources humaines (redploiement, restructuration, politique de communication positive) , preuve que le volet social du dveloppement durable ne lui est pas inconnu. Cette vocation clairement moins frquente des problmatiques sociales lies au dveloppement durable est peut tre due au fait qu'elles semblent moins concrtes. Les mesures environnementales sont bien connues, car elles font rfrence plusieurs types de politiques assez bien connues car mdiatises: isolation des btiments, nergies renouvelables, meilleure politique des dchets, etc. Ce sont galement les mesures qui gnrent le plus d'conomies, un autre des trois piliers du dveloppement durable, qui a un cho particulier l'hpital du fait de la contrainte financire trs prgnante actuellement. La rponse de l'un des directeurs la question quels sont d'aprs vous les principaux objectifs du management durable ? est de ce point de vue trs clairante. Il a ainsi expliqu que dans le cadre de la vie hospitalire, les principaux objectifs sont quand mme trs cibls sur les problmatiques nergtiques et les dchets. Les endroits o l'on peut faire le plus de dveloppement durable sont les processus de construction. Ensuite, si on veut faire du politiquement correct, on peut galement dire que c'est de faire en sorte que tout le monde se sente bien, de faire du psycho social, et finalement de faire en sorte que les gens durent dans l'hpital , reconnaissant que c'est la deuxime action la plus importante mais galement la moins vidente mettre en uvre.

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6.2.2

Les difficults rencontres dans la mise en uvre concrte du

management durable

Hormis cette difficult peine cerner une notion dont on parle beaucoup de nos jours sans que ses contours ne soient souvent clairement dfinis, d'autres obstacles rencontrs dans la mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics ont merg des entretiens tlphoniques avec les directeurs de groupe hospitalier. Certains n'ont certes pas fait mention de difficults particulires: je ne vois pas vraiment d'obstacles, on arrive des actions trs concrtes comme diminuer le nombre de bouteilles d'eau et mettre des carafes, trier le carton , mais cela refltait parfois le manque de mise en oeuvre concrte: je ne rencontre pas spcialement de difficults parce que je ne l'applique pas trop non plus . Le fait que le dveloppement durable ne soit pas la priorit parmi toutes les obligations qui proccupent les hospitaliers a par contre souvent t voqu: le moment n'est pas opportun pour aller au contact des quipes. Elles ont trop d'autres proccupations, or si on veut avancer sur le sujet, il faut bien le faire avec les soignants! , l'hpital est ptri de rgles, de rglementations, de normes respecter. Difficile de concilier toutes les normes entre elles, alors en rajouter de nouvelles... , je suis trs pragmatique: on n'aura pas de certification si on n'est pas en scurisation incendie: il faut donc faire des choix . Le manque d'experts sur le sujet, et de ressources humaines y tant consacr, a galement t voqu: On a des gens que la problmatique intresse (responsable dchets, logistique, technique), mais on n'a pas d'expert mtier , ainsi que le manque de ligne claire: je sens une trs forte dcorrlation entre les sige et les groupes sur le sujet: plusieurs directions ne se concertent pas entre elles, ce qui cre de la confusion dans les lignes suivre .

Le point de vue de la direction ne suffit pas cerner les difficults que pose la mise en uvre du dveloppement durable. Le cas pratique sur les dchets a notamment dmontr que l'appropriation par les services des protocoles et des orientations stratgiques retenus par la direction tait souvent problmatique, et qu'il ne suffit pas de dcrter une mesure pour qu'elle soit mise en uvre. Se proccuper de la question du dveloppement durable ne suffit donc pas. L'important est de prendre des mesures concrtes, et surtout d'en surveiller attentivement et d'en valuer l'application, afin de 88

vrifier que ces mesures sont adaptes, utiles et effectivement mises en uvre, et ventuellement de les ajuster. C'est toute la problmatique du management durable, qui ne se rsume pas aux principes mais leur mise en application oprationnelle et leur prise en compte dans la gestion et dans toutes les dcisions quotidiennes. Et les dclarations de ce directeur de groupe hospitalier constitue une excellente transition : la difficult est de rendre concret un concept qui peut tre creux, et d'essayer de le dcliner de la manire la plus concrte et la plus oprationnelle possible . Comment passer d'un vu pieux une application bien pragmatique ?

6.3 Marges

de

progression

et

leviers

d'action:

du

dveloppement durable au management durable

Grce notamment l'volution de la rglementation, des critres de certification de la HAS et des mentalits, une dynamique de management durable est bien amorce l'hpital public, qu'il s'agit d'accompagner et d'amplifier. L'ide est vraiment de passer des bonnes intentions aux actes concrets. Si le dveloppement durable reposait sur trois piliers, le management durable hospitalier qui reprsente sa mise en oeuvre oprationnelle -, est lui fond sur cinq piliers. Aux aspects conomiques, sociaux et environnementaux s'ajoutent ainsi la prise en compte des risques et ladhsion des acteurs lesprit du projet. Se poser la question du dveloppement durable l'hpital public, c'est donc s'interroger sur les leviers d'actions susceptibles de dpasser les difficults exposes prcdemment, sans remettre en question les principes fondamentaux que sont la scurit et la qualit des soins.

6.3.1

La problmatique conomique, frein ou levier?

Il s'agit tout d'abord de revenir sur la problmatique conomique que soulve le dveloppement durable. L'hypothse que le dveloppement durable soit compliqu mettre en uvre du fait du manque de moyens financiers et aussi par consquent humains a t avance par plusieurs des directeurs interrogs: le problme est que tout tourne toujours quoi qu'il arrive autour de l'objectif conomique , ou encore quelqu'un qui travaille plein temps sur la problmatique serait vraiment trs utile, mais on n'est pas assez riches pour a .

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Si les difficults conomiques des hpitaux publics et notamment de l'AP-HP sont incontestables, il y a toutefois lieu de se demander si le fait de justifier par des arguments conomiques le manque d'initiatives en matire de dveloppement durable n'est pas en fait un discours ou une excuse, plutt qu'une justification tangible.

En effet, le cas pratique sur les dchets a par exemple montr que le dveloppement durable peut tre source d'conomies, ce qui est galement le cas des dmarches d'isolation qui permettent de baisser de manire significative les dpenses de chauffage ou l'installation d'ampoules et de non basse consommation et de minuteries ou de dtecteurs de mouvement dans les couloirs et les cages d'escalier, qui diminuent galement la facture d'lectricit. Le dveloppement durable ne doit donc pas tre peru uniquement comme un fardeau pour les finances d'un tablissement. Au contraire, un directeur a mme judicieusement rappel que cela permet l'hpital de ne pas tre uniquement dans les sujets de rduction de moyens . En effet, le dveloppement durable apporte selon plusieurs personnes interroges un supplment d'me l'activit hospitalire, une poque o beaucoup dnoncent l'industrialisation du soin et l'hpital entreprise incarns par la tarification l'activit et le poids croissant des objectifs de rentabilit l'hpital. Or le dveloppement durable, bien qu'intgrant la dimension conomique, l'allie a des impratifs environnementaux et sociaux, ce qui rend la question de la bonne gestion des ressources plus facilement recevable des personnels.

Il semble en dfinitive que les moyens financiers ne doivent pas tre considrs comme la problmatique fondamentale du management durable hospitalier. D'une part parce que si certaines actions dveloppement durable peuvent permettre d'conomiser de l'argent, les moyens investir au dpart (pour installer un nouveau systme de chauffage par exemple) sont souvent consquents, et que les conomies permises sont rarement miraculeuses (quelques centaines d'euros par an pour un couloir clair par des nons basse consommation par exemple) et que l'argument conomique n'est donc pas susceptible de dclencher lui seul l'action. D'autre part, dans les cas o le dveloppement durable n'est pas mis en oeuvre, il apparat bien souvent que l'argent ne soit en fait pas le vrai problme, ce qu'avoue trs honntement ce directeur: mon avis, l'argent n'est pas le sujet. C'est la volont politique, c'est la mentalit, c'est avant tout une envie politique. Si j'avais de l'argent, a n'est pas l que je le mettrais .

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6.3.2

Volontarisme politique et pilotage du management durable

La vraie question ne semble donc pas tre l'argent, mais la volont politique, qui peut s'exprimer la fois au niveau national (ce qui commence tre le cas) mais galement au niveau de la direction de l'tablissement et de manire dcentralise au niveau des ples et des services. Au sein d'un mme tablissement, on repre par exemple souvent de gros carts entre les taux de tri des diffrents services, qui ne sont pas uniquement la consquence des diffrences d'activit. L'accent est simplement d'avantage mis sur la question par les cadres concerns. Et les tudes de terrain montrent que la question est en fait trs personne-dpendante.

Le principe cl - plutt que la question des moyens -, semble dont tre le crdo quand on veux on peut . Le plus souvent, les solutions existent, et le vrai dfi consiste prendre le temps de les chercher et concentrer ses forces sur leur ralisation. Certes, les dirigeants hospitaliers sont accapars par normment de questions, toutes prioritaires leur manire. Mais c'est bien l le sens du volontarisme en matire de dveloppement durable, qui consiste tout mettre en uvre pour faire en sorte que la question soit traite. La question du pilotage du management durable a aussi souvent t pointe du doigt par les directeurs des groupes hospitaliers de l'AP-HP. Des rfrents dveloppement durable ont certes t nomms dans chaque groupe, mais peu sont vraiment experts en la matire. On a en fait souvent recherch quelqu'un qui s'intressait la question, pour lui rajouter ce rle en plus de ces missions traditionnelles. Ce qu'a propos l'un des directeurs, c'est pour que la question soit efficacement traite que l'AP-HP recrute quatre ou cinq personnes expertes du sujet. Ces personnes ne seraient pas arrimes au sige - sinon on ne les voit jamais a-t-il justifi -, mais seraient rparties entre les groupes hospitaliers (un pour trois groupes par exemple). Cela leur permettrait d'avoir une vraie connaissance du terrain et des acteurs en prsence, d'tre trs joignables et d'avoir du temps pour faire avancer les projets. D'autres directeurs ont fait le vu que le sige, qui pilote au niveau de l'AP-HP la politique de management durable, leur fournisse plus de projets cl en main , avec par exemple deux ou trois mesures trs concrtes, qui puissent tre dclines sans que cela ne se transforme en usine gaz.

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6.3.3

Un besoin de formation et d'information

Car plus que de l'argent, c'est de formation et d'information qu'ont besoin les hospitaliers, pour que le management durable soit efficace. Le cas pratique sur la gestion des dchets l'a dmontr, il arrive que la rgle ou le protocole soit ignors ou incompris. Ou encore qu'ils soient contourns car on n'en voit pas vraiment l'intrt, et que le bilan effort-avantage qu'en fait le personnel n'incite pas adopter une conduite durable. Communiquer autour d'une dmarche de mobilisation interne envers le dveloppement durable est donc important, la fois pour faire connatre et partager la vision du projet par tous les acteurs concerns (les objectifs, les moyens mis en oeuvre, etc) et pour rassurer sur le bien fond et la cohrence de la dmarche adopte, en mettant en avant les bnfices et les amliorations attendus. Le droulement du processus et la contribution de chacun doivent galement tre clarifis.

Au cours de leurs entretiens, plusieurs directeurs de l'AP-HP ont d'ailleurs signal l'occasion de la question de quels outils auriez vous besoin que des outils de communication bien fait seraient susceptibles de les aider: un petit manuel sur toutes les possibilits qui s'offrent nous serait important , de la communication sur des mesures palpables, pour que a ne reste pas abstrait , des outils de communication pour valoriser l'impact conomique positif du dveloppement durable, pour qu'on arrive beaucoup plus 'vendre' des actions comme le changement du systme de chauffage . Un des directeurs rsume: Il y a de la communication qui serait indispensable pour que a sorte des bureaux et que a aille vers les services, on est trs peu aids l dessus .

La communication doit tre adapte au fur et mesure de la dmarche: si dans un premier temps, il s'agit par exemple surtout d'anticiper, voir de rsoudre les difficults, il s'agit ensuite surtout de valoriser les efforts faits par les collaborateurs, et surtout de faire vivre l'action dans le temps. L'enjeu est de toucher l'ensemble des parties prenantes concernes, en interne comme en externe (personnel, fournisseurs, citoyens, partenaires, patients, familles, fournisseurs, citoyens). Il est de plus important d'utiliser diffrents canaux pour se distinguer du bruit ambiant dans l'organisation: on connat la masse d'information mensuellement transmise aux personnels hospitaliers, qui ncessite de multiplier les supports: dpliants et plaquettes, lettres internes et notes de service, journaux et magazines internes, affiches, stickers, expositions, pancartes, chartes, codes ou guides. Des modes de diffusion interactifs sont galement envisageables, qui s'ils ne sont pas trop chronophages pour les personnels peuvent engendrer de bons rsultats: On pourrait par exemple imaginer que des petits djeuners de prsentation de la dmarche dveloppement durable soient organiss dans chaque

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service, qui proposent aux personnels, dans un cadre convivial, une courte vido qui dcrive les enjeux de la dmarche et propose quelques chiffres cl. Un court dbat serait ensuite organis, pour recueillir leurs remarques, leurs inquitudes, leurs tmoignages et leurs difficults, qui pourraient ainsi tre mieux pris en compte. Une mthode qui a aussi fait ses preuves est la cration par certains tablissements de sant d'une mascotte dveloppement durable. C'est la solution qu'ont entre autres mis en uvre le Centre Hospitalier de Ham et le Centre Hospitalier Universitaire de Rouen, o Louison, femelle hrisson, est l'animatrice officielle de tous les outils de communication du projet dveloppement durable.

6.3.4

Les leviers externes et le dynamisme du contexte de l'hpital

Le volontarisme des tablissements de sant peut galement tre li au dynamisme des politiques de dveloppement durable des collectivits territoriales auxquelles ils sont rattachs, clairement susceptibles de favoriser et de faciliter l'action de l'hpital concern. Notamment, les collectivits territoriales ont par exemple des reprsentants au conseil de surveillance de l'tablissement, et se prononcent donc sur la stratgie de l'hpital en mme temps qu'ils participent au contrle de sa gestion. Les collectivits territoriales peuvent galement aider les tablissements mettre en uvre certaines mesures durables , l'image de la Ville de Brest qui a contract un accord avec son CHU qui permet l'hpital de la Cavale blanche dtre chauff par leau chaude que produit lusine dincinration des dchets de la ville. Le CHU de Bordeaux est galement trs aid par son contexte local. Virginie Valentin, Secrtaire gnrale et galement charge de la question du dveloppement durable, a par exemple rappel qu'Alain Jupp, en tant que prsident du Conseil de surveillance, a mis le sujet du dveloppement durable en avant, en insistant souvent dessus au cours des runions, et en aidant la cration de liens avec lextrieur. En ce moment, un travail a par exemple lieu avec le Conseil gnral de Gironde et la communaut urbaine de Bordeaux (800 000 habitants) sur la notion dachat responsable, et des dmarches ont t entames pour la mise en place des produits co labelliss qui saccommodent tout fait des dmarches de march publics. De mme, en tant que Vice Prsident de la communaut urbaine de Bordeaux, il a cre les liens ncessaires pour que des bornes de vlo partage soient installes proximit des diffrents sites du CHU. Virginie Valentin a galement expliqu que les quatre communes qui hbergent des sites du CHU ont toutes initi une dmarche d'Agenda 21 l'chelle municipale. Le dveloppement durable est un thme qui les intresse au niveau politique, ce qui cre un contexte trs favorable. De mme, elle a rappel

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que le dynamisme de l'ADEME locale tait galement important, et que dans le mme ordre ide, le fait que l'ARS locale ne soit pas du tout intresse par la question n'aurait pas t facilitant. De surcrot, l'implication des entreprises locales peut tre trs utile.

6.3.5

Crer des synergies et prsenter les choses de manire positive

Finalement, le dveloppement durable est vraiment une question de synergie. D'une part de synergies au niveau 'macro', puisque l'ide est vraiment que la sommation d'action individuelles procure plus de bien-tre environnemental, conomique et social au niveau collectif. Mais aussi de synergies au niveau 'micro', puisque l'action de chacun est ncessaire dans une structure pour que le management durable fonctionne.

Un des directeurs interrog a expliqu que le dveloppement durable tait une ide assez populaire, assez partage. Avant, quand on mettait des affichettes pour l'lectricit ('pensez teindre la lumire'), c'tait souvent pris de manire narquoise. Maintenant, c'est plutt bien peru. Mais peut tre que ce sera plus compliqu quand il faudra contraindre les comportements . Le dveloppement durable bnficie donc d'une aura de plus en plus positive. Et cela constitue un formidable levier valoriser. Le risque serait en effet que la dmarche, si elle devient trop contraignante, finisse par agacer. Il ne faut donc pas considrer cette rception positive du concept par les acteurs hospitaliers comme un acquis mais toujours chercher la renforcer. Par exemple, un levier d'action trs positif est de mettre en avant le bien-tre que procure le dveloppement durable, en plus de l'effet fdrateur que le management durable peut initier. C'est notamment dans cette perspective que doit tre valoris le pilier social du dveloppement durable, souvent nglig au profit des volets conomique et social. La dmarche 'dveloppement durable' adopte par les hpitaux est en effet susceptible d'amliorer les conditions de travail des personnels de sant, en leur offrant un cadre de travail plus sain, en revalorisant l'aspect humain de leur mission de soin que beaucoup dclarent parfois perdre de vue. Le management durable peut permettre aux soignants de retrouver une opinion positive de leur mtier et de s'panouir davantage dans leurs missions. Tout est en fait une question de prsentation des choses: le dveloppement durable ne doit tre ni prsent, ni peru comme une contrainte supplmentaire. Au contraire, le dveloppement durable peut

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tre un supplment d'me , qui recentre l'hpital sur sa valeur premire: d'abord ne pas nuire, ensuite soigner.

Si le management durable est aujourd'hui un vritable dfi l'hpital public, il n'empche que de nombreux leviers existent, susceptibles de permettre des progrs rapides dans son dploiement et son enracinement dans les pratiques hospitalires. Il n'empche que pour l'instant, la dmarche n'en n'est qu' ses balbutiement, ce que plusieurs directeurs de l'AP-HP interrogs ont soulign: la dmarche est pour l'instant trs progressive , je crois que a a merg, cette problmatique est en train d'tre intgre par les dcideurs hospitaliers ou encore pour l'instant, je la perois de manire un peu balbutiante. Un cadre a t dfini, et on est en train de le construire .

6.4 Perspectives: quel hpital durable en 2050?

On a vu qu' court terme, il existe beaucoup de contraintes qui freinent la mise en uvre du dveloppement durable. Mme si des leviers d'action existent par ailleurs, il est difficile d'imaginer que la situation volue profondment en quelques annes. Du temps est en effet ncessaire, pour que les acteurs s'imprgnent de la problmatique, pour que les protocoles voluent et soient intgrs par les personnels, pour que les investissements soient programms et mis en uvre, pour que les fournisseurs s'adaptent l'volution de la demande, etc. Le dveloppement durable n'en est donc qu' ses balbutiements, mais n'en est pas pour autant rductible un effet de mode. La dmarche semble bel et bien aller dans le sens de l'histoire, et rpondre une nouvelle re dont notre socit entame la traverse: celle de la raret, qui fait suite la priode des rvolutions industrielles qui a amen nos conomies dveloppes atteindre leur taille critique : la phase asymptotique du modle de Solow, caractrise par une croissance trs faible. Parce que cette tendance du dveloppement durable a vocation perdurer et s'amplifier, il est donc permis d'imaginer ce que sera l'hpital de l'avenir. A quel hpital durable auront nous affaire dans 50 ans?

La question a t pose la plupart des personnes interroges, et prsente comme un exercice de politique fiction. L'ide n'tait pas d'adopter un raisonnement scientifique, de s'appuyer sur des preuves tangibles ou des prvisions officielles. Au contraire l'objectif tait d'activer la pense crative des uns et des autres, et d'imaginer ensemble l'hpital de demain.

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La question en a drout plus d'un: je me mfie beaucoup des visions 50 ans. J'ai dj beaucoup de mal avoir une vision cinq ans, par exprience , ou encore je ne suis pas assez visionnaire pour a. Je gre le quotidien. Ceux qui donnent des ides, souvent, ne les appliquent pas. L'AP-HP se gre avec des plans stratgiques de cinq ans. On a une vision stratgique deux ans maximum . Ces arguments sont recevables, mais il n'en demeure pas moins que le dveloppement durable suppose une vision de long terme, qui prenne en compte les gnrations futures. Comment mener un projet ambitieux sans savoir ce vers quoi l'on se dirige? la question est trs intressante mais trs complique imaginer a rsum l'un des directeurs.

En procdant par tape, il est premirement possible de slectionner des bonnes pratiques dont on estime qu'elles se seront dmocratises dans cinquante ans: le systme de co-gnration70 mis en place l'hpital Avicenne, le mur vgtalis de l'hpital Robert Debr, la gestion cologique des espaces verts de l'hpital Broca, etc La clinique Champeau, Bziers, est particulirement innovante en la matire et prfigure peut tre l'hpital de demain: les dispositifs mdicaux sans phtalates sont les plus nombreux possible, les trousses de maternits remises la naissance aux mamans ne sont pas des cocktails chimiques, les dchets fermentescibles sont composts, etc. Il est galement parfois utile de se tourner vers l'tranger pour s'imprgner de pratiques innovantes. L'hpital de Sunderby en Laponie sudoise o l'auteur de ce mmoire a eu l'occasion d'effectuer un voyage d'tude en 2006 -, est par exemple une source d'inspiration parfaire pour qui veut rflchir au bien-tre des patients et des personnels d'un tablissement de sant. Conue dans les annes 1990, l'architecture de cet hpital est rvolutionnaire en ce qu'elle a t labore selon l'hypothse que les sens sont rceptifs et ragissent ce qui nous entourent. Le btiment est donc bien sr totalement fonctionnel, mais une dimension spirituelle lui a t ajoute, selon l'ide que l'architecture et l'art doivent participer au bien tre des patients et des visiteurs au mme titre que les personnels de sant. Le concept est donc que l'hpital voque le moins possible ses occupants le soin et la maladie, afin quil ne soit pas anxiogne. Les couloirs ont des noms de rue, les lieux collectifs sont conus comme des places, et amnags par du matriel urbain (bancs publics, kiosques). Les services prennent la forme de petits immeubles, et certaines pices disposent sur de balcons donnant sur les rues. L'enveloppe extrieure de l'hpital est en fait une immense verrire, qui fait que l'on a l'impression, t comme hier, de se promener en extrieur, et qui permet aux occupants de suivre les saisons, trs marques tant au niveau de la temprature que de la luminosit en cette rgion septentrionale.

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Systme de production simultane d'lectricit de de chaleur, la chaleur tant issue de la production lectrique

ou l'inverse. La cognration fait partie des techniques les plus efficaces nergtiquement pour l'utilisation des nergies fossiles et renouvelables

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Tout est en fait runi pour acclrer la gurison du patient, tout en fournissant confort et stimulation toute personne passant du temps l'hpital. L'art peut notamment avoir un effet apaisant, et les gravures accroches dans les couloirs ou patientent les personnes devant subir un examen ou une opration ont par exemple t slectionns en ce sens. Beaucoup d'hpitaux mettent en fait d'ores et dj en uvre des principes dont on se prends rver qu'ils pourraient devenir la norme: un systme qui ne vise pas simplement le soin mais la sant, pas simplement la gurison mais le bien-tre, pas simplement la technique mais l'humain. Mais en 2050, le cadre gnral hospitalier pourrait bien avoir chang, l'obligeant voluer. C'est ce qu'ont signal plusieurs des directeurs de groupe de l'AP-HP. Il ressemblera un hpital dont le dimensionnement en terme de primtre sera considrablement rduit puisque hormis les pathologies trs lourdes, la prise en charge des patients sera beaucoup plus courte a expliqu l'un d'entre eux, un autre imaginant que dans 50 ans, la mdecine sera probablement trs diffrente de celle que l'on exerce aujourd'hui, les patients auront un autre suivi, la thrapie gnique sera trs frquente, etc . Le fait est que la mdecine volue tellement vite qu'il est difficile de cerner la forme qu'elle prendra dans 50 ans et les consquences que cela aura sur l'organisation de l'hpital: Il est utile de se projeter, mais je pense qu'il est inutile de trop rflchir des solutions concernant par exemple l'activit des blocs opratoires, dont il est pratiquement impossible de savoir quelle forme elle aura dans 50 ans .

Dans tous les cas, la plupart des personnes interroges se sont montres optimistes. Jean-Rmy Bitaud a par exemple dclar esprer que dans 50 ans, les hpitaux n'auront plus besoin de rfrents dveloppement durable, parce celui-ci sera automatiquement inscrit dans la matrice dcisionnelle, et Virginie Valentin que le dveloppement durable sera tellement intgr quon aura pas besoin de sensibiliser autant dessus et que l'exposition au risque chimique et toxique sera minimis, car la question de l'ventuelle toxicit des mdicaments, dispositifs mdicaux, matriels de construction ou produit d'entretien sera dpasse. Plus concrtement, plusieurs directeurs ont estim que tous les btiments seront HQE et produiront leur propre nergie , ou encore que toutes les flottes automobile, et notamment les ambulances seront des vhicules lectriques . Mais en imaginant l'hpital durable de l'avenir, beaucoup des personnes interroges ont galement rappel que le destin du management durable hospitalier ne peut se concevoir sans intgrer plus largement le systme de sant dans son ensemble la rflexion. Jean-Rmy Bitaud a par exemple voqu dans la rponse sa question la sant environnementale, y compris pour les agents hospitaliers, et Virginie Valentin a affirm esprer que l'approche environnementale serait intgre dans toutes les politiques publiques , tout comme une directrice a voqu la possible place beaucoup plus importante prise par la prvention et l'ducation thrapeutique .

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Une sant plus durable en 2060 ?

Comme cela a dj t voqu, le dveloppement durable est une question de synergie: c'est un systme de pense, une dmarche qui se renforce mesure que tous les acteurs, tous les secteurs, tous les pays l'adoptent. A l'chelle de la sant, on ne peut par exemple pas imaginer que seuls les hpitaux et a fortiori que seuls les hpitaux publics adoptent le management durable. En matire de dchets infectieux par exemple - pour reprendre le thme qui a servi illustrer la dmonstration tout au long de ce mmoire , les hpitaux publics ne sont actuellement pas les plus dangereux. Car mme si leur pratique n'est pas tout fait conforme, on sait que trs peu de dchets infectieux chappent la filire d'limination qui leur est rserve. Le PREDAS (Plan d'limination des dchets d'activit de soin) d'Ile de France indique par exemple qu'aujourd'hui, le problme provient avant tout de l'hospitalisation domicile et des dchets infectieux dits diffus (les seringues des diabtiques en auto-traitement par exemple, dont beaucoup sont limines avec leurs ordures mnagres).

Les enjeux sont donc imbriqus, et une meilleure prise en compte de la prvention et de la sant environnementale implique par exemple l'intervention de plus d'acteurs que les simples tablissements de sant. Les quelques propositions qui suivent ne sont pas des vrits assnes de manire premptoires sur le ton de la leon de morale. Ce sont des pistes, des ides lances pour inviter le lecteur poursuivre et largir la rflexion.

Les causes de mortalit ont considrablement volu en un sicle. Alors que les pathologies infectieuses taient autrefois dominantes, elles sont aujourd'hui supplantes par les pathologies chroniques : en France, cela se traduit par une incidence croissante des affections dites de longue dure , qui concernent en 2011 prs de 15% de la population (et sont la base de 90 % de la croissance des dpenses de sant), contre 10% en 1996. Un homme sur deux et une femme sur trois souffrent du cancer, et les maladies cardio-vasculaires et le diabte touchent galement une part croissante de la population. Ce n'est donc pas un comportement dpensier , voire irresponsable des malades qui est la base de la hausse des dpenses de la branche sant de l'Assurance Maladie. La raison premire est bel et bien l'environnement dgrad dans lequel nous vivons: l'eau et l'air pollu que nous buvons et 99

respirons, les composs chimiques devenus omniprsents dans notre entourage immdiat, y compris dans les aliments que nous ingrons et dans les cosmtiques que nous nous appliquons, etc. Notre socit est devenue pathogne. L'hypertension, le cancer, le diabte, l'obsit ou encore l'asthme sont des maladies lies au mode de vie.

C'est bel et bien d'une vision long terme de la sant dont nous avons besoin. Nous devons aujourdhui dans chacune de nos dcisions prendre en considration les impacts sanitaires, cologiques, sociaux et conomique a expliqu Olivier Toma lors de son entretien, Virginie Valentin mentionnant galement qu'il fallait que l'approche environnementale [soit dsormais] intgre dans toutes les politiques publiques . Or ce n'est clairement pas le cas. Le plan Hpital 2012 prvoit par exemple un budget de 10 milliards deuros consacrs la reconstruction et la rnovation de btiments hospitaliers. Mais les travaux ont lieu en ce moment mme, alors que ltiquetage des Composs Organiques Volatils (COV), des produits Cancrignes, Mutagnes et Reprotoxiques (CMR) et des nanoparticules ne seront vraisemblablement obligatoires que dans quelques annes. On prend donc quotidiennement le risque de construire avec de largent public des btiments qui participeront crer les maladies de demain, alors que nous sommes aujourd'hui conscients du risque et savons comment l'viter. De mme, des matriaux de construction et de dcoration fabriqus base de dioxyde de titane sous forme nano-particulaire, classe CMR pour lhomme, sont en vente dans le secteur hospitalier. Leurs fabricant vont mme jusqu' vanter leur ct magique et rvolutionnaires car ils ne ncessitent pas d'entretien, mais ces produits sont dangereux pour la sant humaine. Le C2DS propose ainsi par exemple de crer une Autorisation de Mise sur le March (AMM) spcifique aux produits de construction.

Ce genre de mesure est durable tant du point de vue environnemental et social qu'conomique. Le dficit de l'Assurance Maladie est en effet un problme trs mdiatis, auquel les rformes successives des derniers gouvernements ont rpondu par des rformes de son financement, des dremboursements et l'instauration de franchises mdicales sont considrs comme la seule solution pour restaurer des finances dgrades. Or cette approche est injuste et mme contreproductive. En effet, les dremboursements successifs font par exemple reposer l'incitation financire consommer moins de mdicaments sur le patient, qui n'est ni responsable de la dgradation de l'environnement qui le rend malade, ni le prescripteur des mdicaments en question. Elle consacre donc une rupture inacceptable avec le principe fondateur de la Scurit sociale selon lequel chacun paye selon ses moyens et reoit selon ses besoins.

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De plus, les mesures successives de rforme de l'assurance maladie ont un effet dsastreux sur le non-recours aux soins: de plus en plus de personnes et pas seulement chez les plus prcaires, sont incites faire l'impasse sur certains soins dont ils estiment pouvoir se passer (soins dentaires, soins prventifs, soins ophtalmologiques, etc). Finalement, on laisse son tat de dgrader et l'on intervient sur la maladie beaucoup plus tard, lorsque les besoins en personnels, gestes et mdicaments sont plus lourds et donc plus coteux. Au final, ce systme est en plus d'accentuer les ingalits d'accs la sant - doublement contre-productif: et sur la sant de la population, et sur les finances de la Scurit Sociale.

Preuve que la solution apporte n'est pas une rponse adapte, le dficit de lAssurance Maladie continue de se creuser, sans pour autant que ne soit enraye laugmentation de l'incidence des cancers, du diabte, de lasthme ou des maladies cardiovasculaires.

Le vritable enjeu aujourd'hui est donc de faire le bon diagnostique, et de considrer que c'est de la crise sanitaire que dcoule la crise de l'assurance maladie. Et que l'augmentation des maladies chroniques doit tre classe comme une crise environnementale, au mme titre que l'puisement des ressources naturelles ou encore l'rosion de la biodiversit. Et enfin que l'on ne rsoudra la crise de notre systme de soin et de son financement que si l'on agit la source sur les causes des grandes maladies chroniques actuelles: le stress, la pollution, les conditions de travail, l'alimentation, et plus largement notre modle de socit et de dveloppement, qui a atteint ses limites. Notre systme de sant ne peut plus se limiter rparer les consquences de la dgradation de l'environnement. Nous devons passer d'une logique uniquement curative un systme alliant soin, prvention et ducation la sant.

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Bien sur, quelques paragraphes ne suffisent pas tre exhaustif, et il y aurait encore beaucoup dire sur l'organisation du systme de soin, les nouveaux types d'exercices mdicaux, la revalorisation des formations sanitaires et sociales, la remise en cause du paiement lacte, la sant au travail, la promotion des co-mdecines, plus respectueuses de nos organismes et de notre environnement, etc. Mais voici en tout cas dress le cadre d'une politique durable de la sant. Qui ne doit pas pour autant faire perdre de vue que la sant environnementale , c'est galement la prise en compte du cadre de vie, de l'urbanisme et de tout ce qui panouit le quotidien comme facteur de sant publique. Car la sant environnementale a comme objectif un tat de bien-tre, la fois physique et psychologique. Sengager dans cette voie signifie travailler sur les facteurs environnementaux, sociaux et conomiques, mais aussi sur les comportements et sur les politiques publiques.

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Conclusion

La mise en uvre du dveloppement durable dans les hpitaux publics participe de la ralisation dun modle de socit qui soit la fois viable, vivable et quitable. La participation des tablissements de sant la dmarche nest certes pas suffisante, mais elle est ncessaire : tous les acteurs doivent faire leur part. Au cours des entretiens et des visites techniques menes dans le cadre de ce travail, un certain enthousiasme a t ressenti pour la question. La plupart des personnes rencontres ont fait preuve dintrt pour le travail en cours, et les personnes faisant tat de difficults mettre en uvre le management durable taient en fait plus la recherche de solution quau bord de la dmission : on est toujours partants pour des choses intelligentes a dclar lune des directrices interroges.

Seulement, avec le dveloppement durable, on est souvent en proie des contradictions : gestion court terme et calcul du bilan conomique long terme, conomie et scurit des soins, etc. La question centrale, cest en fait de se demander quel est llment qui permet en dfinitive de faire pencher la balance dun ct ou de lautre . Il semble que la tendance actuelle soit se concentrer sur les questions financires lhpital public, y compris privilgier les mesures de court terme en matire budgtaire. Mais il est possible que cela change, du fait par exemple de lvolution rglementaire, ou dune volution culturelle couple de pressions croissante des consommateurs.

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34me Congrs de la Fdration internationale des hpitaux, du 20 au 22 septembre 2005 Nice (France) 1er Colloque europen Gestion durable des DASRI : vers une harmonisation des pratiques, Recueil des interventions, ADEME Editions, 22 octobre 2008, Paris Sminaire qualit de vie au travail et qualit des soins dans les tablissements de sant , Actes, HAS, 21 octobre 2010, La Plaine Saint-Denis Deuxime congrs national Dveloppement durable en tablissement de sant , 5 avril 2011, Cit Universitaire, Paris. Congrs organis par PG promotion, en collaboration avec le comit de pilotage Manager le dveloppement durable en tablissement de sant compos des fdrations hospitalires (FHF, FEHAP, FHP), des Ministres de la sant et du dveloppement durable, de lADEME, de lANAP, dassociations professionnelles hospitalires (IHF, UniHA, ResaH Idf) et de reprsentants dtablissements tmoin. La sant respire en Ile de France, 20 mai 2011, Conseil Rgional Ile de France, Paris Congrs organis par le Conseil Rgional dIle de France sur les co-mdecines

Textes de loi
Circulaire n 5351/SG du 3 dcembre 2008 n 5351/SG relative lexemplarit de lEtat au regard du dveloppement durable dans le fonctionnement de ses services et de ses tablissements publics (JO du 12 fvrier 2009)

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Code de la sant publique, Article L6112-1 Dcret n97-1048 du 6 novembre 1997 relatif llimination des dchets dactivit de soins risques infectieux et assimils et des pices anatomiques et modifiant le code de la sant publique (deuxime partie : dcrets en conseil dEtat) (JO du 18 novembre 1997) Directive 2005/84/CE du Parlement europen et du Conseil du 14 dcembre 2005 modifiant pour la vingt-deuxime fois la directive 76/769/CEE du Conseil concernant le rapprochement des dispositions lgislatives, rglementaires et administratives des tats membres relatives la limitation de la mise sur le march et de lemploi de certaines substances et prparations dangereuses (phtalates dans les jouets et les articles de puriculture) (Directive relative aux phthalates) (Dsormais intgre au rglement REACH) Loi constitutionnelle n2005-205 du 1er mars 2005 relative la Charte de lenvironnement (JO du 2 mars 2005) Loi n75-633 du 15 juillet 1975 relative llimination des dchets et la rcupration des matriaux (JO du 16 juillet 1975) Loi n2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires article 1 (V)

Sites internet
ANAP. Appui social et mdico-social. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.anap.fr/ AP-HP. Assistance publique Hpitaux de Paris. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.aphp.fr/ C2DS. Comit pour le dveloppement durable en sant. Disponible sur [19 avril 2011] http://www.c2ds.com/ CLIMATE AND HEALTH COUNCIL Disponible sur [20 avril 2011] http://www.climateandhealth.org/ FHF. Fdration hospitalire de France. Disponible sur [20 avril 2011] http://www.fhf.fr/ HEALTH CARE WITHOUT HARM EUROPE. Leading the global movement for environmentally responsible health care. Disponible sur [10 avril 2011] http://www.noharm.org/europe/ RUDOLOGIA. Ple franais de comptences dchets. Disponible sur [10 mai 2011] http://www.rudologia.fr/ ORDIF. Observatoire rgional des dchets dIle de France. Disponible sur [10 mai 2011] http://www.ordif.com/public/ordif/

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Entretiens
Allain Vronique, AP/HP / Hpital Bictre, Cadre de sant Bitaud Jean-Rmy, AP-HP / Sige, Directeur dhpital, Directeur de projet management durable Chevallier Catherine, AP-HP / Sige, Ingnieur environnement, charge de mission dchets au sein du secteur Ecologie Hospitalire Gralle Monique, AP-HP Groupement hospitalier Lariboisire, Responsable de la qualit des prestations la Direction des services conomiques, logistiques et de l'cologie Hospitalire de lhpital Herrati Nadine, AP-HP / Hpital Tenon, Cadre suprieure Hopp Pascal, AP-HP / Sige, Chef du dpartement Logistique et cologie hospitalire au sige de lAP-HP Sami Yasmina, HAS, Chef de mission dveloppement durable Toma Olivier, C2DS, Directeur, Ancien directeur de la clinique Champeau Bziers (34) Valentin Virginie, CHU Hpitaux de Bordeaux, Secrtaire gnrale et Directeur de la coopration et du dveloppement durable Winkler Wiebke, C2DS, Charge de mission rseau

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