SEMIOLOGIA GRUPO 8

[DR. LUIS VARGAS MORAN DRA. RUTH MIELES FERNANDEZ]

FORMATO DE HISTORIA CLNICA.

1.- DATOS DE FILIACIN: HOSPITAL SALA- AMBIENTE CAMA NOMBRES DEL ALUMNO NOMBRES Y APELLIDOS EDAD SEXO RAZA OCUPACIN (ACTUAL Y ANTERIOR) ESTADO CIVIL NMERO DE HIJOS LUGAR DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA LUGAR DE PROCEDENCIA DIRECCIN DOMICILIARIA INSTRUCCIN FECHA DE INGRESO FECHA DE HISTORIA CLNICA (SI ES HISTORIA CLINICA INDIRECTA).- ESCRIBIR EL NOMBRE Y LA RELACION CON EL PACIENTE. 2.- MOTIVO DE CONSULTA EN PACIENTE POLI SINTOMTICO SUBRAYAR LOS SIGNOS Y/O SNTOMAS MS IMPORTANTES A CRITERIO DEL MDICO Y ENFERMO. REFLEJA LA RAZN POR LA CUAL EL PACIENTE REQUIERE ASISTENCIA. DEBE DE SER EN ORDEN DE IMPORTANCIA. 3.- EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL ANLISIS ORDENADO Y CRONOLGICO DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS CONSULTADOS Y ANALIZADOS DE CADA UNO DE ELLOS, DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD HASTA ESTE MOMENTO. EJEMPLO EL SNTOMA DOLOR SERA ANALIZADO EN LA SIGUIENTE MANERA:

DOLOR
FECHA APARENTE DEL COMIENZO LOCALIZACIN FORMA DE COMIENZO INTENSIDAD CARACTERSTICAS EXTENSIN IRRADIACIN .. TRES MESES .. HIPOCONDRIO DERECHO . ..SBITO MUY FUERTE . CALAMBRE (CLICO) ... AMPLIA ... HOMBRO DERECHO

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[DR. LUIS VARGAS MORAN DRA. RUTH MIELES FERNANDEZ]

. ICTERIA . INTERMITENTE UNA HORA ANTIESPASMDICO INGESTIN DE GRASA .. COLELITIASIS .. .. BUSCAPINA NINGUNA . DESFAVORABLE . PRDIDA DE PESO SIN DOLOR

SIGNOS O SNTOMAS QUE LE ACOMPAA HORARIO Y PERIODICIDAD TIEMPODE DURACIN FACTORES QUE CALMA FACTORES QUE LO EXACERBAN DIAGNOSTICO RECIBIDO FRMACOS CONSUMIDOS RELACIN CON OTROS SIGNOS EVOLUCIN REPERCUSIN DEL ESTADO GENERAL ESTADO ACTUAL 4.- INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATO

PERMITE RECONOCER SINTOMATOLOGA ADICIONAL NO CONOCIDA POR EL MDICO, QUE PUEDE SER DE GRAN AYUDA PARA EL DIAGNSTICO O PARA AADIR DIAGNSTICOS AL PACIENTE.

RESPIRATORIO DISNEA, DOLOR TORCICO (DOLOR PUNTA DE COSTADO), CIANOSIS, TOS, EXPECTORACIN, HEMOPTISIS, NASORREA, OBSTRUCCIN NASAL, VMICA, SIBILANCIAS, ESPUTO HEMOPTOICOS.

CARDIOVASCULAR DISNEA DE ESFUERZO, ORTOPNEA, DOLOR PRECORDIAL, CIANOSIS, EDEMA, NICTURIA, PALPITACIONES, SINCOPE, LIPOTIMIA, CLAUDICACIN INTERMITENTE, ACFENOS, TINNITUS, DIGESTIVO RUMIACIN, MERICISMO, HALITOSIS, GLOSODINEA, BRUXISMO, TIALISMO, SIALORREA, ASIALIA, ODONTALGIA, DISFAGIA,ODINOFAGIA, PIROSIS, REGURGITACIN, NAUSEAS, VMITO, HEMATEMESIS, ACIDISMO, DOLOR ABDOMINAL, AEROFAGIA, ERUCTOS, DIARREA, ESTREIMIENTO, METEORISMO, PUJO, TENESMO, ENTERORRAGIA, PRURITO ANORRECTAL,CARACTERISTICAS DE LAS HECES: EXPULSIN DE MOCO, SANGRE, PUS, MELENA, CREATORREA, ESTEATORREA,HEMATOQUECIA,ICTERICIA, COLURIA, ACOLIA, PRURITO, ASCITIS,

APARATO NEFRO-URINARIO TRANSTORNOS EN EL CHORRO, DISURIA, DOLOR, HEMATURIA, PIURIA,ANURIA, OLIGURIA, POLAQUIURIA, PUJO VESICAL, TENESMO VESICAL, INCONTINENCIA, ENURESIS, EDEMA, ANASARCA, PRURITO

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[DR. LUIS VARGAS MORAN DRA. RUTH MIELES FERNANDEZ]

APARATO GENITAL METRORRAGIA, MENORRAGIA, DISMENORREA, AMENORREA, LEUCORREA, DISPAREUNIA, GALACTORREA, MASTALGIA, PRIAPISMO, HIPERTRICOSIS, HIRSUTISMO, SOFOCOS, LABILIDAD EMOCIONAL. LINFOHEMATOPOYETICO PALIDEZ, ADENOPATAS, VISCEROMEGALIAS, EQUIMOSIS, PETEQUIAS, VIBICES, HEMATOMAS, GINGIVORRAGIAS, LINFEDEMA, HEMORRAGIAS. SISTEMA NERVIOSO CEFALEA, DOLOR NEURITICO, RADICULALGIA, PLEXALGIA, TRONCULALGIA, MEDULALGIA, HIPERSOMNIA, NARCOLEPSIA, INSOMNIO, SOMNOLENCIA, PLEJIAS, PARESIA, EPASTICIDAD, ATROFIA MUSCULAR, ANESTESIA, DISESTESIA, PARESTESIAS, MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: (COREA, BALISMO, HEMIBALISMO, TICS, CONVULSIONES, MIOCLONIAS, TEMBLORES, FASICULACIONES, ATETOSIS, ASTERIXIS, BRADILALIA, DISLALIA, DISARTRIA, LETARGIA, OBNUBILACION, ESTUPOR, COMA, TRANSTORNOS DE LAS ESFINTERES, EPIFORA, VERTIGO, CALAMBRES. SISTEMA OSTEOMUSCULAR ARTRALGIAS, MIALGIAS, TUMEFACCION ARTICULAR, DEFORMIDAD OSEA/ARTICULAR, EDEMA ARTICULAR, ANQUILOSIS.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS: ASPECTOS RELACIONAS CON SU NACIMIENTO (TIPO DE PARTO, PESO AL NACER, LACTANCIA, INMUNIZACIONES), MUJER: CARACTERSTICAS DE LA MENSTRUACIN.MENARQUIA, MENACMIA. PATOLOGICOS: ENFERMEDADES.- INFANCIA, ADOLESCENCIA, EDAD ADULTA. QUIRRGICOS, GINECO-OBSTETRICOS, TRAUMTICOS, TRANSFUSIONES

NUNCA OLVIDAR PREGUNTAR.- HTA, DM, ASMA, EPOC, TUBERCULOSIS,ETS.

6.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES PREGUNTAR DE PREFERENCIA CONSANGUINEA.- PADRE, MADRE, HERMANOS, HIJOS.
SOBRE ENFERMEDADES COMO.- DM, HTA, NEOPLASIAS, INFECCIOSAS(TB, SIFILIS).

7.- HBITOS Y ENCUESTA SOCIAL ALIMENTACIN ALCOHOL

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[DR. LUIS VARGAS MORAN DRA. RUTH MIELES FERNANDEZ]

TABACO DROGAS ACTIVIDAD FSICA VIDA SEXUAL VIVIENDA NMERO DE PERSONAS QUE HABITAN ANIMALES RECURSOS BSICOS

EXAMEN FISICO.INSPECCION SOMATICA GENERAL ACTITUD POSICION FACIE BIOTIPO MORFOLOGICO ESTADO NUTRICIONAL SEXO PESO TALLA I.M.C EDAD REAL Y APARENTE MARCHA PIEL Y FANERAS ORIENTACIN TEMPORO-ESPACIAL.LO QUE MAS LE LLAMO LA ATENCION.INSPECCION SOMATICA REGIONAL
CABEZA CUELLO TORAX (ANTERIOR Y POSTERIOR) ABDOMEN GENITALES EXTERNOS EXTREMIDADES

YA CON LOS DATOS QUE HAN OBTENIDO, SABER O INTENTAR TENER UN DIAGNSTICO DEL APARATO AFECTO. SIGNOS VITALES TENSION ARTERIAL, PULSO, TEMPERATURA, FREC. RESPIRATORIA, EMUNTORIOS (DIURESIS, DEPOSICIONES)