COORDINACIN DE SERVICIOS DE SALUD

GUAS CLNICO TERAPUTICAS PARA SERVICIOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN MDICA: 2005.

Importante: Distinguido colega, el equipo que construy esta obra, considera que el beneficio de la misma, se puede ampliar hasta en el ejercicio privado, situacin que estar a su libre decisin y que causara beneplcito entre los autores y prestigio con la institucin.

Asimismo, le agradeceremos si nos hace conocer sus opiniones y sugerencias, las que tomaremos en cuenta para la renovacin peridica que permita mantener vigente la prctica fundamentada. Para tal efecto podr dirigirse a: Direccin de Administracin de Salud Subdireccin de Regulacin y Normatividad en Salud Subdireccin de Prevencin y Proteccin de la Salud Subdireccin de Educacin e Investigacin Mdica Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica Departamento de Prevencin de la Salud Avenida Ezequiel Ordez Esq. 21 de Marzo Colonia La merced Centro. Toluca, Mxico C. P. 50000 Tels. (01-722) conmutador ISSEMyM 215-18-05, 215-10-80 Ext. 1143, 1168, 1216, 1243, 1320, 1322, 1323 FAX (Ext.) 1243

CNCER CRVICO-UTERINO PREVENCIN, CONSERVACIN Y RECUPERACIN DE LA SALUD PARA NUESTROS DERECHOHABIENTES

FO-CSSA-DAS -SRNS -02.

DIRECTORIO DR. JOSE FRANCISCO ALVEAR NEGRETE. DIRECTOR GENERAL DR. VICTOR MANUEL VILLAGRAN MUOZ COORDINADOR DE SERVICIOS DE SALUD M. en C. ING. BIOM. ANTONIO CHEMOR RUIZ COORDINADOR DE ADMINISTRACIN C. P. ROBERTO ESTRADA HERNNDEZ. COORDINADOR DE FINANZAS DR. FRANCISCO JAVIER ROJAS MONROY. COORDINADOR DE OPERACIONES, CALIDAD Y TECNOLOGA DE LA INFORMACIN C. P. RODOLFO DAVIS CONTRERAS COORDINADOR DE PRESTACIONES Y SEGURIDAD SOCIAL DR. RAYMUNDO MENDEZ SNCHEZ. DIRECTOR DE ADMINISTRACIN DE SALUD C.P. ULICES ESCOBEDO DELGADO. DIRECTOR DE CONTROL Y GESTIN DR. JUAN MARIO LVAREZ VILCHIS SUBDIRECTOR DE REGULACIN Y NORMATIVIDAD EN SALUD Dr. CARLOS MANUEL ALONSO JIMENEZ SUBDIRECTOR DE EDUCACIN E INVESTIGAC IN MDICA DRA. MARA GUADALUPE ARCE DE LEN SUBDIRECTORA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD DR. H. JUAN PLAZA MONROY. JEFE DEL DEPARTAMENTO DE NORMATIVIDAD EN PROCESOS DE ATENCIN MDICA. DR. BENITO ZAMARRIPA AYALA. JEFE DE DEPARTAMENTO DE PROMOCIN DE SALUD. DR. JOS F. VALDS ARCHUNDIA. OFICINA DE PROCESOS OPERATIVOS Y SUPERVISIN.

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

Dr. Jos Luis Cerda Castellanos. Mdico Ginecobstetra. Director del Hospital General de Nezahualcoyotl. Dra. Irma Alonso Reyna. Mdico Ginecobstetra Hospital Materno Infantil. Dra. Tania C. Manrquez Salas. Mdico General. Consultorio Mdico Palacio de Gobierno. Regin I Toluca Dra. Elsa Daz Flores. Mdico General. Clnica de Consulta Externa Tlanepantla. Regin II Naucalpan Dr. Salvador Flores Ros. Mdico General. Hospital General de Nezahualcoyotl Regin III Nezahualcoyotl Dr. Juan Carlos Garca Gutierrez. Mdico General. Clnica Regional Tejupilco Regin IV Tejupilco Dra. Ada Edith Huerta Vargas. Mdico General. Hospital General Atlacomulco. Regin V Atlacomulco Dr. Juan Jos Almazn Daz. Mdico General. Hospital general de Ixtapn de la Sal. Regin VI Ixtapan de la Sal Dr. Juan Plaza Monroy. Jefe del Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica. Dr. Jos F. Valdez Archundia. Medico Especialista. Departamento de Normatividad en Procesos de Atencin Mdica. Dra. Laura Esquivel Vilchis. Medico Responsable del Programa de Salud Reproductiva.

PRESENTACIN El Instituto de Seguridad Social del Estado de Mxico y Municipios, a travs de la Coordinacin de Servicios de Salud, tiene la responsabilidad de otorgar servicios mdicos a sus derechohabientes; entre los servicios que debe ofrecer, se encuentran la promocin de la salud, la medicina preventiva, la atencin curativa para recuperacin de la salud, la limitacin del dao y la rehabilitacin. Entre las prioridades del Instituto, sobresale el otorgar atencin mdica de calidad, principalmente en los procesos de enfermedad que ms afectan a la poblacin y aquellos que no teniendo alta frecuencia, son de gran trascendencia e impacto en la reproduccin de la vida. Para el proceso de mejora continua de la calidad, en especial de la atencin mdica; en continuidad al establecimiento del Sistema de Gestin de a Calidad ISO 9001, persiste como l misin Otorgar a los derechohabientes, las prestaciones que establece la Ley de Seguridad Social para los Servidores Pblicos del Estado de Mxico y Municipios, con el objeto de: Preservar su salud, Garantizar su ingreso econmico en la etapa de retiro del servidor pblico, Apoyar la economa familiar, Fortalecer la integracin familiar y su bienestar social; con calidad, humanismo y actitud de servicio, trabajando en un ambiente organizacional participativo y de trabajo en equipo, que permita el desarrollo personal y profesional de sus trabajadores Y que de acuerdo a las polticas institucionales con la actual administracin, la calidad se sustenta en tres pilares importantes; la estandarizacin de procesos de atencin, la capacitacin del personal y la satisfaccin del usuario. En este sentido y en cuanto a la estandarizacin de procesos, una de las alternativas para apoyar la mejora de la calidad de la atencin mdica en el primer nivel, es la creacin de Guas Clnico Teraputicas relacionadas con la identificacin de los padecimientos ms frecuentes y de los que

impactan en la derechohabiente.

salud

reproduccin

de

la

poblacin

En una primera etapa, ocurrida en el ao 2004, dimos forma y aplicacin a las primeras cuatro Guas Clnico Teraputicas, surgidas en el ISSEMyM: Atencin Prenatal Diabetes Mellitus Hipertensin Arterial, e Infecciones Respiratorias Agudas

Para una segunda fase que ocurrir durante el ao 2005, estaremos aplicando el proceso con certificacin ISO 9001, para la Elaboracin de seis Guas ms: Cncer Crvicouterino Cncer de Mama Depresin Enfermedades Diarreicas Agudas Insuficiencia Renal y Obesidad.

Hemos definido desde la primera ocasin, que las Guas Clnico teraputicas, son instrumentos que indican los pasos a seguir por los profesionistas mdicos del primer nivel de atencin, para diagnosticar y tratar eficaz y eficientemente los problemas de salud que abordan dichos instrumentos; que al ser elaborados con la participacin de sus propios usuarios, los mdicos, permitirn lograr su aplicacin por convencimiento y mejorar la estandarizacin de los procedimientos mdicos de diagnstico y tratamiento, as como, mantener actualizados y vigentes a los profesionistas.

NDICE
CONTENIDO SECCIN A
1. 2. 3. 4. 5. 6. Introduccin Objetivos Poblacin beneficiaria Usuarios de la gua Definiciones Recomendaciones operativas relacionadas con el diagnstico y tratamiento 7. Identificacin de factores de riesgo para Agravamiento o muerte 8. Mobiliario, equipo y material 9. Solicitud y reporte 10. Procedimiento para toma de Citologa Cervical 11. Criterios de referencia y seguimiento 12. Reporte de resultados de Citologa Cervical. SECCIN B. 13. Flujograma para Deteccin y Diagnstico. 14. Flujograma de sospecha de cncer crvicouterino. 15. Flujograma de Displasia, Neoplasia Intracelular Cervical. 16. Cuadro teraputico para infecciones cervicovaginales. SECCIN C 17. Anexo uno; Acciones a realizar por el personal de salud para la educacin 18. Anexo dos; medidas a desarrollar por la derechohabiente en riesgo 19. Anexo tres; Acciones de Promocin y Fomento 20. Bibliografa. 21 22 22 23
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INTRODUCCIN:

PGINA

1 3 3 3 3 3 5 8 9 10 15 16

El Cncer Crvico Uterino (CaCu) ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos en la mujer, y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias en la poblacin en general. En la poblacin que lo llega a padecer, por obvias razones, la femenina, el Cncer Crvico Uterino es la primera causa de muerte por neoplasias en el ao 2004 con una tasa de mortalidad de 9.5 defunciones por cada 100, 000 mujeres, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad, an dentro de ellas, en las mujeres con edades entre los 40 y 64 aos. El Cncer Crvico Uterino continua siendo un problema de salud pblica, a pesar de que se trata de una enfermedad de larga evolucin, que puede evitarse o ser controlable y curable en etapas tempranas a travs de la modificacin de; los estilos de vida, de los factores de riesgo, de la deteccin temprana, del diagnstico y tratamiento oportunos. Aunque se han realizado numerosos esfuerzos, an no han sido suficientes para el control sistematizado de esta patologa, y la mortalidad muestra un incremento paulatino hasta alcanzar u na meseta que se ha mantenido constante sin registrar un descenso significativo, vindose favorecido por las malas prcticas y deficiente inters tanto por el personal de salud como de las beneficiarias. Actualmente el Cncer Crvico Uterino constituye la primera causa de mortalidad por neoplasias entre las mujeres de 25 aos y ms en nuestro pas; en Mxico mueren alrededor de 4,600 mujeres al ao por cncer crvico uterino, es decir, aproximadamente 380 al mes, 12 al da; una cada 2 horas. La incidencia de cncer crvico uterino se incrementa con la edad, el mayor nmero de defunciones se presenta en el grupo de 40-64 aos; as mismo el 61% de las defunciones por cncer crvico uterino en el ao 2000, ocurrieron con mayor frecuencia en 10 entidades federativas del pas: Estado de Mxico, Veracruz, D. F., Jalisco, Puebla, Oaxaca, Michoacn, Guanajuato, Chiapas y Guerrero.

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En el Estado de Mxico, la tasa de mortalidad por esta causa, en el ao 2000, fue de 3.4 por 100,000 mujeres en grupos de riesgo. Ahora bien, en el ISSEMyM para ubicar la magnitud de la situacin, fue necesario determinar la poblacin bajo riesgo, por lo que el universo de mujeres con edades de 24-64 aos de edad, de acuerdo a las estadsticas del ao 2004, fue de 185,565 mujeres, y la cobertura del Programa de Deteccin, en el periodo 2002-2004 fue de 98,641 citologas (53.15%). Durante el ao 2004, se tomaron 34,989 muestras de Papanicolaou y el nmero de casos positivos a Cncer Crvico Uterino fue de 83, asimismo ocurrieron 11 defunciones, observndose una tasa de 5.9 por 100,000 mujeres en grupo de riesgo; una muerte por cada 18,000 mujeres. En los pases en los que se tienen campaas adecuadas de deteccin con el estudio citolgico cervical, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y de la mortalidad, dicha disminucin ha sido atribuible a la deteccin de las lesiones precursoras y preinvasoras, las displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer crvicouterino y se encuentran en desarrollo alternativas teraputicas y de prevencin, para lograr altas coberturas de deteccin temprana a travs del estudio citolgico Papanicolaou, el cual es sugestivo, apoyando la identificacin de las mujeres sospechosas, e indica que mujeres deben acceder a los servicios de diagnstico definitivo, as como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas, constituyendo el eje fundamental del programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino. En nuestro pas el perfil epidemiolgico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, lo que lleva a que se magnifique como un problema de salud pblica, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinacin de los sectores pblico, social y privado para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, inters y dedicacin.

Asimismo, ser tambin importante lograr una participacin activa de la comunidad en el control de este problema de salud, lo cual se lograr mediante la educacin, difusin y concientizacin de los riesgos y complicaciones de la misma. Por ello es necesario un intenso programa de informacin a la poblacin, as como de capacitacin a las mujeres y en especial de los trabajadores de salud, para mejorar el inters, el compromiso, la atencin y el cuidado de las pacientes con cncer crvico uterino en las unidades mdicas. Sin menospreciar la importancia de la deteccin del cncer crvico uterino, es justo mencionar que el diagnstico, el tratamiento y el control de las lesiones precursoras y del cncer son las actividades de mayor impacto para la disminucin de la morbilidad, la mejor calidad de vida, y disminucin de la mortalidad por este padecimiento, por lo que, la falta de atencin con eficiencia y calidad, de las displasias o del cncer en sus etapas tempranas, invalida los esfuerzos efectuados en la deteccin inicial. La muerte por este cncer en nuestro pas hoy en da es cuestionable, pues los conocimientos cientficos y tecnolgicos permiten no solo la deteccin temprana de las lesiones precancerosas, sino tambin el tratamiento oportuno. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la Gua, son una reduccin de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. En el ISSEMYM la poblacin femenina beneficiaria, que esta en riesgo de padecer Cncer Crvico Uterino es a quien se debe realizar medidas de educacin, promocin difusin y concientizacin de los factores de riesgo y complicaciones del padecimiento, por lo que es de primera necesidad disear y llevar a cabo programas dirigidos a la poblacin y capacitacin al personal de salud, motivando el inters y compromiso institucional y con ello detectar oportunamente los casos con sospecha y referirlos a la Clnica de Displasias donde se confirmar el diagnstico y es el eslabn al Centro Oncolgico para manejar los casos positivos en forma oportuna y adecuada, reduciendo los ndices de morbilidad y mortalidad.
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POBLACIN BENEFICIARIA: OBJETIVOS: General: Estandarizar en las Unidades Mdicas del ISSEMYM, los criterios del mdico, para incrementar la cobertura de la poblacin en riesgo, la deteccin intencionada, el diagnstico oportuno y tratamiento adecuado del Cncer Crvico uterino en las derechohabientes y con ello mejorar su calidad de vida; creando una cultura educativa para prevenir las consecuencias indeseables de la enfermedad. Especficos: 1. Identificar en cada unidad la poblacin femenina con factores de riesgo, priorizando los grupos de edad para el uso orientado de los recursos. 2. Lograr coberturas satisfactorias en la deteccin de la poblacin en riesgo. 3. Diagnosticar oportunamente lesiones precancerosas y cancerosas del cuello uterino con programas preventivos a travs de la citologa crvico vaginal. 4. Establecer criterios de referencia y contrarreferencia de la paciente con cncer crvico uterino. 5. Proporcionar tratamiento oportuno y adecuado al cncer crvico uterino. 6. Proporcionar una cultura de medicina preventiva y educacin para la salud, orientada a disminuir los factores de riesgo. Y cambios hacia estilos de vida ms saludable. Mujeres derechohabientes de ISSEMYM, desde los 25 hasta los 64 aos de edad, con especial inters en el subgrupo de 40 a 64 aos y con factores de riesgo.

USUARIOS DE LA GUA: Personal mdico que proporcione servicios de salud de medicina general y/o familiar, as como personal paramdico involucrado en la atencin mdica ambulatoria, en unidades de primero y segundo niveles de atencin, que estn involucrados en los servicios de consulta en las unidades mdicas del ISSEMYM.

DEFINICIONES Y RECOMENDACIONES OPERATIVAS RELACIONADAS CON EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO: Biopsia: extraccin de muestra de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo, para examen microscpico con fines de diagnstico. Cncer: tumor maligno en general, es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas, que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. Carcinoma in situ: lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente.

Carcinoma microinvasor del cuello uterino: 1 a 1 invasin mnima al estroma no mayor a 1 mm, 1 a 2 invasin al estroma menor de 5 mm, y con una extensin horizontal no mayor de 7 mm. Cauterizacin: procedimiento curativo que utiliza sondas delgadas que alcanzan temperaturas hasta de 100 grados centgrados para destruir el tejido epitelial, tiene la desventaja de carbonizar el epitelio y la mujer requiere de vigilancia estrecha posterior al tratamiento por el riesgo de sangrado. Cepillado endocervical: obtencin de clulas del canal endocervical a travs de un cepillo. Ciruga de lser: utiliza la capacidad del rayo lser de concentrar un rayo de luz en un rea muy pequea y bien delimitada para vaporizar y destruir el tejido neoplsico. Citologa cervical: es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. Tambin conocida como Papanicolaou. Coilocitosis: presencia de coilocitos, vistos en las infecciones por papilomavirus humanos en las capas epiteliales del cuello uterino o de los genitales externos (ejem.; condiloma acuminado). Coilocito: lesin Intraepitelial escamosa de bajo grado, una

Colposcopia: procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema pticos, de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, vagina y crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, con el procedimiento se pueden realizar tinciones con propsito de orientacin diagnstica.
Conizacin: reseccin de una lesin de la zona de transformacin del cuello uterino con una profundidad no mayor a 5 mm. Tambin se denomina cilindro o cono diagnstico. Se usa tambin para el tratamiento de cncer temprano de cuello. Criociruga: aplicacin de temperatura inferior a cero grados centgrados, que alcanza el punto de congelacin en las clulas produciendo la destruccin o eliminacin de los epitelios cervicales con VPH o neoplasias no invasoras, conservando el tero. Diatermocoagulacin: mtodo que emplea una asa dimrfica con una fuente de calor a travs de electrodos para realizar la escisin de tejidos sin que sufran carbonizacin y permitir un adecuado anlisis histopatolgico. Dispaurenia: coito difcil o doloroso. Displasia: anomala de desarrollo con prdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. Electrociruga: empleo de la corriente elctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor de 5 mm.

clula cncava o con una depresin, tal como una clula roja sangunea normal o una clula epitelial picntica vacuolada con el citoplasma plido que se observan en la coilocitosis.

Exudado crvico vaginal: estudio de lquido seroso de origen infeccioso inflamatorio, que se colecciona en el interior de un fondo de saco, o cavidad serosa crvico vaginal. Hiperplasia atpica: multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido. Histerectoma: intervencin quirrgica para extirpar totalmente el tero por va vaginal o abdominal. Independiente de la reseccin ovrica. Histopatologa: estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos. Incidencia: presentacin de casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. Lser: uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin de las lesiones y las zonas de transformacin del cuello uterino. Legrado endocervical: intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. Metaplasia: tejido producido por las clulas de una especie determinada, distinto del producido normalmente. Cambio de un tejido en otro sugestivo de inflamacin especifica. Morbilidad: medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. Mortalidad: medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. Neoplasia: formacin de tejido nuevo de carcter tumoral.

Tasa de morbilidad: es el nmero de casos enfermos que se presentan en un periodo determinado, divididos entre una poblacin y multiplicada por una constante estndar de 1000. Tasa de Mortalidad: es el nmero de defunciones de una enfermedad en un rea determinada y en un ao especfico en el total de poblacin multiplicada por una constante estndar de 100,000. Tasa de Mortalidad para CaCu.: es el nmero de muertes registradas por Cncer Crvico Uterino en un perodo determinado, divididas entre la poblacin en riesgo, multiplicadas por 10,000 y/o 100,000. Tamizaje: es la prueba que se le practica a toda la poblacin susceptible a desarrollar CaCu. Especficamente denominado Papanicolaou.

Smbolos y abreviaturas: NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical. VPH: Virus del Papiloma Humano. FACTORES DE RIESGO: Es un hecho de que esta patologa est matizada por mltiples factores, que han probado su asociacin significativa y su influencia determinante para que el riesgo de padecer la enfermedad aumente, asociados a la presentacin de cncer cervical, ya sea en su espectro de lesiones premalignas o como neoplasia francamente invasora. En la actualidad se ha demostrado, a travs de los estudios epidemiolgicos, que el factor de mayor riesgo para el desarrollo de displasias y carcinomas invasores del crvix es la infeccin por el virus del papiloma humano (IVPH), tipos 16,18 y 31. Otros factores importantes de riesgo son:
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MUJERES CON BAJO RIESGO:

Edad; de 24-39 aos. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual (herpes tipo II y chlamydia). Deficiencia de folatos y vitamina A, C y E. Tabaquismo positivo. Uso de anticonceptivos hormonales por mas de 5 aos Inmunodeficiencia congnita o adquirida Inflamacin cervical crnica resistente a tratamiento mdico convencional. Bajo nivel socioeconmico. Baja escolaridad, menor a 4 aos cursados

humano), son los factores biolgicos ms importantes que permiten la evolucin de la neoplasia a etapas no curables. Sin embargo, el tratamiento oportuno de las lesiones preinvasoras y la vigilancia estrecha de los resultados de este tratamiento son puntos clave que modifican la evolucin del padecimiento. El xito de estas intervenciones esta directamente relacionado con aspectos de la accesibilidad a los servicios de salud que permitan asertividad y oportunidad para detectar, diagnosticar y curar el Cncer Cervicouterino en la comunidad femenina. DETECCIN OPORTUNA: Citologa cervical. El estudio de citologa cervical es el mtodo diagnstico de eleccin que permite el examen microscpico directo de las caractersticas de las clulas del epitelio del crvix y del canal endocervical, utilizando una tcnica de tincin conocida como tcnica de Papanicolaou. Para la deteccin oportuna del cncer del cuello del tero, el diagnstico es emitido por el citotecnlogo o patlogo, incluye desde la ausencia de lesin, pasando por los cambios inflamatorios no patolgicos y todo el espectro de displasias leve, moderada y severa. El cncer in situ y el cncer invasor. Es importante recalcar que cualquier h allazgo de patologa sugestiva de Ca Cu., en la citologa cervical debe ser confirmado mediante estudio colposcpico y biopsia dirigida. La citologa cervical se deber realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres que si presenten los problemas anteriores, sern objeto de seguimiento en una clnica de displasias, y cuando sean dadas de alta, reiniciaran la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. Para la toma satisfactoria de la citologa cervical es necesaria la observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocrvix previo

MUJERES CON ALTO RIESGO: Edad; de 40 a 64 aos.

Inicio temprano de las relaciones sexuales antes de los 18 aos. Mltiples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja). Infeccin cervical por Virus del Papiloma Humano. Nunca haberse practicado estudio citolgico, y cursar con ms de 35 aos de edad. Primer embarazo antes de los 18 aos. Multiparidad mayor a 5 nacimientos (ya sea por partos o cesreas).. Control citolgico anormal.

La edad, el estado del sistema inmune de cada mujer, la coexistencia de otras patologas, la estirpe histolgica de la neoplasia, y la presencia de tipos de VPH (virus del papiloma
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consentimiento informado de la mujer, y que preferentemente no este menstruando. El Colegio Americano de Gineco-Obstetras (ACOG) y la Federacin Internacional de Gineco-Obstetras (FIGO), propusieron en 2001 el perodo en que se debiera de realizar el inicio de la deteccin oportuna con citologa exfoliativa, as como el seguimiento de la misma de acuerdo al riesgo de cada mujer. Por ello, ponemos a su consideracin la siguiente tabla recomendada por estos organismos. Deteccin inicial Citologa Inicial (-) Mujeres de alto riesgo Citologa Inicial (-) Mujeres de bajo riesgo Mujer expuesta a derivados de estrgenos in tero. Post histerectomas (por padecimiento benigno) Post tratamiento de Neoplasia Intraepitelial Cervical o Cncer Invasor. Inicio a los 18 aos o IVSA. Anual Despus de 3 anuales (-) Cada 3 aos. Iniciar a los 14 aos, con VSA cada 6 o 12 meses. Cada 3 aos. Cada 3 meses por 2 aos. Cada 6 meses por 3 aos. Posteriormente cada ao.

citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la confirmacin por el estudio histopatolgico. Las pacientes con citologa cervical de infeccin de virus de papiloma humano deben enviarse a una clnica de displasias en donde se llevar a cabo el estudio colposcpico. Las pacientes con resultado citolgico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral con estudio citolgico. Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2,3), se transferirn a una clnica de displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical. Anatoma del cuello uterino: es de forma cilndrica, tiene una longitud que vara entre 2.5 a 3 cm. Con una extremidad inferior en forma de cono que hace protusin en la parte superior de la vagina se denomina ectocrvix. En el centro, el cuello presenta un canal denominado endocrvix que comunica hacia arriba con la cavidad uterina a travs del orificio cervical interno y hacia abajo con la vagina a travs del orificio cervical externo. IMGEN NORMAL.

La NOM. Propone 2 citologas anuales negativas consecutivas, posteriormente cada 3 aos, en la Institucin se aplicar este criterio.

Medidas de control:
El perfil de riesgo en el cncer crvico uterino es la mujer con edad de 40 a 64 aos, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. Se considera que se incrementa la aparicin de Ca Cu., en este grupo de edad, posiblemente debido al estilo de vida. Para establecer el diagnstico del cuello del tero se requiere la presencia de clulas de aspecto maligno en el estudio Histologa del cuello del tero: Esta constituido por el estroma que es fundamentalmente tejido conjuntivo fibroso, contiene fibras musculares lisas en menor proporcin que el cuerpo uterino, se encuentra cubierto por tejido epitelial de dos tipos, el ectocrvix, cubierto de un epitelio de clulas planas dispuestas en varias capas y el canal endocervical o endocrvix, revestido por un epitelio de una capa de clulas de forma cilndrica productora de moco. En el endocrvix desembocan adems glndulas productoras de moco revestidas por el mismo tipo de epitelio.
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MOBILIARIO, EQUIPO Y MATERIAL PARA LA TOMA DE MUESTRA DE CITOLOGA CERVICAL. A. Mobiliario: Escritorio y silla secretarial. Mquina de escribir. Mesa de exploracin ginecolgica con taloneras o pierneras. Banco giratorio. Bote de basura con tapa. Recipiente con solucin clorada. WC dentro o cerca del rea del vestidor. Perchero.

MATERIALES NECESARIOS PARA TOMA DE MUESTRA PARA CITOLOGA CERVICAL.

B. Equipo:

Mesa y charola de mayo, de acero inoxidable.

Lmpara de chicote.

C. Material:

Pinza de anillos.
Espejo vaginal desechable o metlico. Cepillo colector endocervical, abate lenguas de madera o esptula de Ayre. Laminillas portaobjetos. Guantes de ltex desechables. Cubre bocas. Lpiz marcador con punta de carbn de tungsteno o punta de diamante. Fijador en aerosol sin laca, cito spray. Bata para la paciente. Gasas estriles de 5 x 5 cm. Un frasco de solucin salina.

Formatos de registro: Para llevar a cabo un control adecuado en la deteccin de CaCu. La Secretaria de Salud diseo el formato de solicitud y reporte del resultado de citologa cervical, para su registro en todas las unidades mdicas del sector salud pblico, social y privado. (Cuadro nmero 1).

SOLICITUD Y REPORTE DEL RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL Cuadro No. 1.

Continuacin:
l IDENTIFICACION DE LA UNIDAD QUE REFIERE 1.-Entidad /Delegacin: 2.-Jurisdiccin: ____________________________________________ 3.-Municipio: ______________________________________________ 4.-Unidad Medica: __________________________________________ 5.- Institucin: _____________________________________________ IV. RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICAL 21.- Fecha de Interpretacin 22.- Nmero citolgico ___________________ 23.- Laboratorio: ____________ 24.- Caractersticas de la muestra Adecuada 25.- Diagnstico citolgico Neg. a cncer (normal) Neg. con proc. inflamatorio Displasia leve (NIC 1) 26.- Hallazgos adicionales Imagen del VPH Imagen del virus herpes Chlamydia Subsecuente 27.- Repetir estudio limitada inadecuada

II IDENTIFICACION DE LA PACIENTE

7.-Edad:

8.-fecha nacimiento

6.-Entidad de nacimiento: ___________________________________ 9.-Nombre: _______________________________________________ 10.-Domicilio: _____________________________________________ 11.-Otro domicilio o referencia: _______________________________

Displasia moderada (NIC 2) Displasia grave (NIC 3) Cncer in situ (NIC 3) Tricomonas Bacterias Hongos Si --------------

Cncer invasor adenocarcinoma Maligno no espf Muestra mal fijada Otros No---------------

III ANTECEDENTES 12.- Citologa: Primera vez Se ignora o mas de 3 aos

13.-Situacin ginecobsttrica Puerperio o postaborto Postmenopausia Uso de hormonales 14. Fe cha de la ultima regla 15.-A la exploracin se observa Cuello aparentemente sano 16.-Utensilio con que tom la muestra Esptula de Ayre modificada Cuello anormal Citobrush Erosin del cuello Hisopo Otros: DIU Embarazo actual Histerectoma Ninguno Tratamientos ginecobsttricos

28.- Motivo: Ausencia de cl. de metaplasia Ausencia de moco Ausencia cl. endocervicales 29.- RFC del Cit tecnlogo

Laminilla rota Frotis grueso Muestra con sangre

Muestra mal fijada Otros

30.-La muestra fue revisada por el patlogo Diagnostico del patlogo 31.-Observaciones 32.-Firma y RFC del patlogo

SI____

NO____

17.-Responsable de la toma citolgica ____________________________ 18.-Fecha de toma de la muestra _________________________________ 19.- Factores de riesgo Inicio relaciones sexuales: Mltiples parejas sexuales: Antec. Infec. de transmisin sexual: Tabaquismo Si______ No_________

33.-Fecha de notificacin de resultado a la paciente

20.-Cuenta con Cartilla Nacional de la Salud de la Mujer

Adicionalmente se utiliza un registro de control interno en la unidad mdica. Los datos contenidos en la libreta para dicho fin, son de tipo nominal, y permiten el seguimiento de pacientes con Cncer crvico uterino, contemplando los siguientes datos:

PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA MUESTRA DE CITOLOGA CERVICAL:

Y MANEJO DE LA

Unidad Mdica: No. Clave ISSEMYM Nombre Edad Fecha Diagnostico Nuevo Casos Control

El Papanicolaou requiere de efectuar un raspado del epitelio del cuello uterino, utilizando de preferencia un cepillo de cerdas finas o en su defecto, una esptula de madera. La toma de muestra para la citologa cervical debe observar requisitos simples pero indispensables para lograr su mxima eficiencia diagnstica, y esta integrado por 27 pasos:

1.

Contar con personal capacitado, habiendo realizado una practica de prueba, bajo supervisin de personal autorizado y dejando un testimonio documentado. El personal que toma la muestra debe conocer la tcnica. Pasar a la paciente al cubculo, explicarle el procedimiento para realizarse bajo conocimiento informado, con aceptacin verbal; explicndole que mediante la colocacin del espejo vaginal, se tomar una muestra de las clulas del cuello del tero, y las molestias que esto ocasiona no sern mayores a las de una exploracin ginecolgica. Llenar el formato: Solicitud y reporte de resultados de citologa cervical, poniendo especial cuidado en que el registro de los datos se haga de manera adecuada. Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o nombre de la paciente, nmero de clave, unidad y fecha de la toma. Solicitar a la paciente que se ponga la bata, se suba a la mesa de exploracin y auxiliarla para que se coloque en posicin ginecolgica. Orientar la luz de la lmpara chicote de tal forma que permita visualizar el campo donde se har la toma. Colocarse el cubre bocas y los guantes. Lubricar el espejo con solucin fisiolgica si la vagina est seca.

Contina

2. 3.

Mes y ao: Diagnstico Citologa. Biopsia Gabinete Observaciones a resultados

4.

5. 6.

7. 8. 9.

10

10.

Colocar el espejo vaginal cerrado en forma lateral, girndolo suavemente a posicin horizontal para abrir las valvas y fijarlo cuando se visualice el cuello uterino. Limpiar el cuello con una gasa seca antes de tomar la muestra, en caso de existir secrecin o sangre. Identificar el orificio cervical externo y la zona del ectocrvix que lo rodea. Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la esptula de Ayre o el abate lenguas, recargndolo sobre el orifico cervical externo contactando la zona de transformacin, realizando un raspado gentil en forma circular total, girando 360 Para obtener material del ectocrvix. Extender la muestra de clulas recogidas uniformemente en una sola direccin, dejando una capa fina en el tercio medio de la laminilla. Tomar la segunda muestra del endocrvix con el cepillo colector (citobrush), introducirlo a travs del orificio cervical hasta que desaparezcan las cerdas, girndolo suavemente en forma circular total 360 alrededor de las paredes del canal endocervical, en el sentido de las manecillas del reloj. Extender cuidadosamente la muestra de clulas recogidas, en el tercio externo de la laminilla, presionando las cerdas y girando el cepillo en sentido contrario a las manecillas del reloj en capa delgada, para que se adhieran sobre la laminilla. Fijar la muestra con aerosol (cito spray), mediante rociado fino y uniforme a una distancia de 25 a 40 cm. Esperar a que seque y guardarla en la caja porta laminillas. Comunicar a la paciente que se ha concluido el procedimiento. Extraer ligeramente el espejo, cerrarlo, girarlo a la posicin lateral y retirarlo. Solicitar a la paciente que baje de la mesa y se cambie.

21.

Informar la fecha probable de entrega de resultados y proporcionar cita.

22. La laminilla debe enviarse en forma inmediata al laboratorio, en caso 11. 12. 13.
contrario, sta debe mantenerse en un lugar fresco, seco y a temperatura ambiente.

23. Informar a la paciente que en caso de ser necesaria una nueva

muestra, se le llamar a su domicilio.

24. Preparar el equipo y el material para la siguiente paciente. 25. Entregar en forma inmediata las laminillas al rea de medicina
preventiva correspondiente.

26. Por lo menos una vez a la semana, cerrar la caja con las laminillas, 14.
colocar una etiqueta con los datos de identificacin de la unidad mdica, nmero de laminillas que contiene, la fecha. Y entregar las solicitudes y muestras de citologa cervical al personal responsable del registro mensual y del envi al laboratorio correspondiente.

15.

27. El material desechable empleado deber ser manejado de la misma

forma que en casa (las excretas, orina, flujo menstrual, toallas femeninas y condones, no se consideran residuos peligrosos biolgico-infecciosos). Almacenndose en botes o bolsas de plstico de cualquier color excepto roja o amarilla. De acuerdo a las modificaciones a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002 sobre manejo de RPBI. El adiestramiento en la tcnica de toma de citologa cervical debe estar incluido en las actividades obligadas del personal de salud que se encuentra en formacin, especialmente quienes tendrn oportunidad de desarrollarse en el campo asistencial.

16.

17.

18. 19. 20.

11

La aplicacin de clulas correctamente sobre la laminilla, se debe realizar de la siguiente manera:

Tercio Interno o Izquierdo

Tercio Medio

Tercio Externo o derecho

1. Anotar en el extremo izquierdo de la laminilla las iniciales o nombre de la paciente, nmero de clave, unidad y fecha de la toma (con lpiz marcador con punta de carbn de tungsteno o de diamante o de tinta indeleble). 2. Efectuar la primera toma con el extremo irregular de la esptula de Ayre o el abate lenguas, recargndolo sobre el orifico cervical externo y girando 360 g. Para obtener material del ectocrvix. Extender la muestra uniformemente dejando una capa fina en el tercio medio de la laminilla, con movimientos circulares. 3. Tomar la segunda muestra del endocrvix con el cepillo colector (citobrush), introducirlo a travs del orificio cervical hasta que desaparezcan las cerdas, girndolo suavemente varias veces (3 a 5), en el sentido de las manecillas del reloj. Extender la muestra en el tercio externo de la laminilla,

Ilustracin de toma de muestra.

El procedimiento inventado por George N. Papanicolaou es de aplicacin universal hoy en da, con ayuda de un especulo para exploracin endovaginal y una esptula (1), y luego con un cepillo (2), se toma una muestra de clulas del cuello uterino para colocarla en el portaobjetos de un microscopio (3) en busca de un probable cncer. La eficiencia de este mtodo de deteccin es de 95%.

12

presionando las cerdas y girando el cepillo en sentido contrario a las manecillas del reloj. Compaero mdico es importante considerar los siguientes puntos: Contraindicaciones para la toma de muestra: Presencia de sangrado o hemorragia trasvaginal. La toma con cepillo colector esta contraindicada en la mujer embarazada o en aquellas con cervicitis severa y slo se har la toma en el exocrvix. En las mujeres con tumor visible del cuello no est indicada la citologa cervical, debe enviarse inmediatamente a la clnica de displasia. En la mujer nbil deber realizarse la citologa cervical con los mismos indicadores de la norma, con previo consentimiento informado por escrito, procedimiento a realizar por el mdico especialista, variando el cuidado de la tcnica; se introducir el material de toma de muestra (hisopo o esptula de Ayre), percibiendo a travs del tacto el cuello uterino y se toma la muestra (exo-cervical).

f) Que el frotis no se extienda lo suficiente y quede grueso. g) Que la muestra se deje secar antes de fijarla. h) Que se use insuficiente o excesiva cantidad de fijador. i) Que la muestra contenga material inflamatorio relacionado con la menstruacin o material purulento. Por ello, cuando existe sangre o exudado, es conveniente limpiar el cuello con una gasa antes de tomar la muestra.

Calidad de la muestra citolgica: Para valorar si la muestra se tom en forma adecuada se considerar la presencia en la laminilla de clulas endocervicales y exocervicales, ya que esto indica que la muestra fue tomada de la zona de transicin o de la unin escamocilndrica. Control de calidad en la interpretacin de la citologa cervical: cada citotecnlogo revisa 40 laminillas por da, el 100% de las muestras reportadas por el citotecnlogo con anormalidades debe ser verificado por el mdico patlogo. Del total de muestras interpretadas sin anormalidades citolgicas, de un 2 a 10 % tomadas al azar deben ser verificadas por el mdico patlogo.

Causas ms frecuentes que impiden la toma de una muestra adecuada: a) Que la mujer se encuentre muy tensa y no coopere en la realizacin del estudio. b) Que el cuello uterino no se identifique. c) Que la muestra no se tome de la zona de transformacin o de la unin escamocilndrica. d) Que el material no sea completamente transferido a la laminilla. e) Que no exista suficiente desprendimiento de clulas epiteliales al tomar la muestra, o que se ejerza tanta presin que destruya el material.
13

Los resultados del estudio citolgico por lo general estn listos para regresar con el personal de salud que tom la muestra, en promedio de una o dos semanas. El proceso completo de deteccin citolgica oportuna incluye la valoracin del resultado de citologa cervical por personal de salud calificado y la informacin de stos y sus implicaciones e inicio de las intervenciones teraputicas o de referencia correspondientes; el proceso debe completarse en un lapso no mayor a 30 das a partir de la toma de la muestra inicial para la citologa.

Para que la citologa cervical, como prueba de tamizaje, cumpla la funcin de deteccin y tratamiento oportuno de las lesiones cervicales, sta debe realizarse peridicamente. Las mujeres sanas entre 25 y 64 aos, a quienes nunca se les haya practicado el estudio, independientemente de su actividad sexual o nbil; deben ser sometidas a tamizaje durante 2 aos consecutivos; si ambas citologas resultan negativas para lesiones neoplsicas del crvix o para infeccin por VPH, el estudio de tamizaje se podr realizar cada tres aos. Cualquier mujer que suspenda los estudios por ms de tres aos, debe someterse a tamizaje durante 2 aos consecutivos nuevamente, para garantizar la ausencia de lesiones en el epitelio cervical. Las mujeres con lesiones de bajo grado (displasia leve NIC 1) debern someterse a exmenes anuales para conocer su evolucin, y en las que se hayan demostrado lesiones de grado avanzado, debern realizarse procedimientos de complementacin diagnstica como la colposcopa y la biopsia, para permitir las acciones de tratamiento y control. Debiendo ser referidas y/o atendidas en clnicas de displasia y/o segundo nivel de atencin. Entre los factores que conducen a la insuficiencia en los programas de prevencin y control del cncer cervicouterino, se encuentra la ausencia de un estricto control de calidad, en la toma como en la interpretacin de la citologa, que involucra a la supervisin directa y al uso de indicadores.

Indicaciones para evitar falsos positivos o negativos en el resultado de la citologa cervical: La mujer no debe someterse a la toma de muestra durante los das en los que presenta sangrado menstrual preferentemente y tampoco debe tener relaciones sexuales durante las 24.00 hrs. previas a la toma de la muestra, en caso de estar utilizando tratamientos cervicales tpicos (vulos), stos deben suspenderse durante una semana previa a la toma de muestra. El embarazo no es una contraindicacin para la citologa cervical, sin embargo es muy importante que se registre la presencia de gestacin y preferentemente se detalle el tiempo de embarazo y cualquier otra informacin de importancia clnica en la solicitud del estudio que acompaar a la muestra de laboratorio. Recuerde que en la embarazada solo se realiza la toma de muestra de exocervix, nunca la de cepillo colector del endocervix. Es importante recordar que en los casos de histerectoma parcial o total, las pacientes debern continuar con su vigilancia y control a travs de la toma de Citologas Vaginales o Papanicolaou.

14

Clnica de Displasias:
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO Y REFERENCIA: Es un centro especializado que cuenta con personal capacitado para detectar, diagnosticar y tratar enfermedades del cuello de la matriz, incluyendo el cncer. Servicio que se encuentra ubicado dentro de un Hospital General o Unidad Oncolgica, con un rea fsica especfica (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploracin). Equipo mdico bsico (colposcopio estereoscpico de alta resolucin y unidad de electro ciruga de alta frecuencia), as como personal capacitado, donde se realiza el diagnstico colposcpico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del crvix. Ah se refiere a las pacientes, si su Papanicolaou reporta alguna anormalidad. Tambin si se presenta sangrado anormal, es decir, fuera del periodo menstrual, o despus de la relacin sexual. En estas clnicas el mdico realiza la colposcopa, que es cuando se observa directamente el cuello de la matriz utilizando un aparato llamado colposcopio (un microscopio que permite ver las lesiones directamente). Este estudio es muy efectivo y rpido. Localiza la lesin o parte enferma.

1. La paciente con reporte de citologa cervical Clase III; moderada a severa, Clase IV y V, con apoyo de trabajo social para bsqueda de la paciente en su domicilio o lugar de trabajo. 2. Las pacientes con citologa cervical e infeccin de virus de papiloma humano deben enviarse a una Clnica de Displasias en donde se llevara a cabo el estudio colposcpico. 3. Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2,3), se transferirn a una clnica de displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical, as como para su atencin subsiguiente. 4. En las mujeres con tumor visible del cuello no est indicada la citologa cervical, debe enviarse inmediatamente a la clnica de displasia. 5. En pacientes iniciales que ya tienen un diagnstico de displasia o Cncer. Las cuales fueron atendidas en Unidades Mdicas diferentes a ISSEMYM del sector salud o privadas, debern enviarse a la Clnica de Displasias correspondiente. 6. La referencia a ginecologa, se har en aquellos pacientes con falla o resistencia al tratamiento integral instituido por la presencia de erosin cervical con ectropin, la sospecha de infeccin por el virus del papiloma humano y los casos de SIDA, que debern ser tratados inicialmente por la especialidad correspondiente.

15

REPORTE DEL RESULTADO DE LA CITOLOGA CERVICAL . Una vez en el laboratorio, la muestra se somete a tincin y es revisada al microscopio por personal tcnico y/o profesional (citotecnlogo o mdico citlogo o citopatlogo), capacitado y calificado para identificar clulas anormales. El resultado del estudio citolgico es descriptivo, y cuando George Papanicolaou en 1941 propuso por primera vez la evaluacin citolgica de clulas obtenidas del crvix y vagina, como mtodo para detectar cncer cervical y sus precursores y en 1950 se universalizo para los estudios de citologa cervical, tambin desarrollo el sistema de clasificacin de los hallazgos de acuerdo con lo que se conoca en ese momento sobre las alteraciones celulares, categorizndolos en cinco clases: Clase I: Negativo a anormalidades celulares. (Normal) Clase II: Negativo a cambios celulares sugestivos de neoplasia, con cambios sugestivos de inflamacin inespecfica. (Metaplasia). Clase III: Sospechoso por la presencia de cambios celulares atpicos no concluyentes de neoplasia. (Displasia leve NIC I, displasia moderada NIC 2, displasia grave NIC 3). Clase IV: Altamente (Carcinoma in situ). sospechoso de Carcinoma cervical.

Correlacin de las clasificaciones para las lesiones preinvasoras y el cncer in situ del crvix:
Sistema Bethesda Normal Lesiones intraepiteliales; escamosas de bajo y de alto grado. Coilocitosis NIC II NIC III NIC I Displasia Leve Displasia Displasia severa y moderada cncer in situ. Clase II Clase III Clase IV Clase V Inflamatorio sospechoso altamente Cncer sospechoso invasor.

Richart Reagan Papanicolau

Normal Normal Clase I negativo

El sistema Bethesda separa a las lesiones de bajo grado no solo en lesiones por Virus del Papiloma Humano, sino tambin ASCUS O AGUS, las cuales son anomalas celulares o glandulares por cambios reactivos pero que cualitativamente no cumplen los criterios de lesin de bajo grado. Deben considerarse en el reporte de la citologa los ASCUS y AGUS por las siguientes anotaciones: En las citologas se reportan menos del 5 %. 8 10 % progresan a NIC II y III o CA invasor. 53 % presentan regresin espontnea. En biopsia el 40 % sern NIC II o III.

Clase V: Carcinoma invasor del crvix. Hallazgos adicionales: Imagen del virus del papiloma humano, imagen del virus del herpes, tricomonas, bacterias, hongos, otras alteraciones. Que asociadas a Clase II, debern ser referidas a clnica de displasia y/o especialidad mdica.

16

La Federacin Internacional de Ginecobstetras propone el siguiente esquema de manejo de la citologa anormal para estos casos:
Reporte

El resultado histopatolgico es informado de la siguiente manera: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Tejido de crvix normal. Cervicitis aguda o crnica. Infeccin viral (herpes, papiloma humano) Displasia Leve (NIC 1). Displasia moderada (NIC 2). Displasia severa (NIC 3). Cncer in situ (NIC 3). Cncer microinvasor. Cncer invasor. Adenocarcinoma (endocervical o endometrial) Sarcoma y otros tumores. Maligno no especificado. Insuficiente para diagnstico.

INFLAMATORIO

ASCUS (Anomalas Celulares)

AGUS (Anomalas Glandulares)

Documentar, tratar la infeccin

REPETIR EN 3 A 6 MESES

Colposcopa y Biopsia

Normales x 3

Persistencia ASCUS

Persiste Cono / Biopsia LC

Escrutinio Normal.

Colposcopa mas Biopsia.

A nivel internacional se ha tratado de estandarizar el resultado de la citologa con el sistema propuesto con Bethesda, debido a que parece obtener mejores resultados de deteccin oportuna que con las dems clasificaciones. Sabemos que en nuestra Institucin existen unidades que cuentan con patlogos con dicho entrenamiento, pero en otras no. Por ello proponemos que por el momento puede ser factible seguir con la clasificacin de Papanicolaou y que en un futuro no muy lejano, el centro oncolgico brinde capacitacin a citotecnlogos y patlogos en esta rea, para que no ocurran falsos negativos y se pueda brindar una mejor atencin como lo muestra el esquema arriba mencionado.

17

En su caso el resultado colposcpico describir las lesiones y sern notificadas como sigue: a. b. c. d. e. f. Sin alteraciones. Alteraciones inflamatorias inespecficas. VPH. NIC. Neoplasia invasora. Otros (plipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.)

FLUJOGRAMA PARA DETECCIN Y DIAGNOSTICO.

Femenina con factores de riesgo.

Acude en condiciones para toma de muestra? Si Realizar toma de muestra para citologa cervical.

No

Orientar y proporcionar cita.

Resultado; en menos de30 das. Clase II con VPH Clase III; moderada y severa, Clase IV y V.

No No

Se revisa, es normal?

Si

Si

Clase I, II, III (displasia leve; NIC 1 (sin VPH) realizar exudado cervicovaginal, dar tratamiento al proceso infeccioso e inflamatorio.

Referir a Ginecologa y/o Clnica de Displasia, realizar censo nominal.

Clase III (displasia leve; NIC 1 (con VPH)

Repetir citiloga cerv. de 3 a 6 meses.

Se valora, es normal?

Si
Se valora, es normal? Repetir al ao.

Si
Repetir cada 3 aos.
18

PACIENTE CON CITOLOGAS DE DISPLASIAS, NIC 1-2-3 FLUJOGRAMA DE SOSPECHA DE CANCER CERVICOUTERINO.
Nivel primario de atencin. Actividades de pesquisa = Deteccin de casos sospechosos y captacin de grupos de riesgo. Colposcopa Cepillado Endocervical.

Colposcopa Satisfactoria Negativo (lesin) Cepillado Endocervical Pos

Colposcopa Satisfactoria Displasia (NIC 1-2-3)

Estrategia; intervencin programtica PAP cada 3 aos en poblacin femenina de 24-64 aos, captacin de mujeres con riesgo en programas bsicos.

Por morbilidad: Mujeres con signos y sntomas sospechosos.

Colposcopa Satisfactoria Negativo (Lesin) Cepillado Endocervical Pos Conizacin o cilindro Control Anual Biopsia Positiva Biopsia Dirigida

Evaluacin ginecolgica Especuloscopia.

Biopsia Negativa

NIC 1, 2, 3

Cuello sano o lesin de aspecto benigno.

Cuello con lesin proliferativa, sangrante, friable.

Control en 6 meses

Tratamiento Conservador.

Toma de PAP convencional.

Sospecha clnica; neoplasia.

PAP negativo.

PAP positivo.

Control subsecuente, segn normas.

Confirmacin diagnstica en nivel secundario (Clnica de Displasias).

Considerando la importancia de evitar la prdida de pacientes potencialmente curables; se propone esta otra alternativa para el caso especifico de displasia leve, NIC I sin VPH: repetir citologa de acuerdo con el tiempo propuesto, en caso de resultar nuevamente algn tipo de displasia con o sin presencia de VPH, enviar a clnica de displasias para estudio colposcpico. Se agrega este comentario para fines de su conocimiento, pero deben considerar los criterios de referencia a la clnica de displasia.

19

En pacientes reportadas en citologa cervical como NIC I, displasia leve, con reporte de una infeccin cervicovaginal agregada, se recomienda el uso de los siguientes esquemas:
Etiologa Cuadro Clnico Exploracin fsica Tratamiento
Metronidazol 500 mg. C/12 hrs. 7 das V. O. Clindamicina 300 mg. C/12 hrs. 7 das V. O.

Etiologa
Parasitarias: Tricomonas, enterobius vermicularis, Entamoeba histolytica.

Cuadro Clnico
Ardor, prurito, dispareunia, leucorrea profusa, amarillenta.

Exploracin fsica
Secrecin amarillenta, verdosa, espumosa; mucosa enrojecida, puede haber pequeas erosiones en vagina y cervix, petequias.

Tratamiento
Metronidazol de 500 mg C/12 hrs por 7 das v.o. Metronidazol vulos de 500 mg. Vaginal c/24 hrs, durante 10 das.

Vulvovaginitis Leucorrea, ardor, Secrecin blanquecina inespecfica o dispaurenia y o amarillenta, fetida, infecciones disuria. eritema y edema bacterianas vulvar (porcin inferior mixtas de vagina)

Clamidia

Leucorrea mucopurulenta

Gardenella

Secrecin vaginal Vulva macerada Metronidazol 500 mg con olor a pescado, cuando la secrecin C/12 hrs. 7 das V.O. poca irritacin es profusa Clindamicina 300 mg vulvar o vaginal y C/12 hrs. 7 das V.O. prurito escaso

Cervix erosionado, con secrecin mucopurulenta que cuando se limpia reaparece en el orificio cervical.

Doxiciclina 100 mg V.O. c/12 hrs 7 das. o Eritromicina 600 mg v.o. c/8 hrs 7 das.

Gonorrea

Secrecin vaginal persistente, irritacin local, perodos de remisin y exacerbacin

Cervix engrosado, secrecin abundante, areola periorificial, quistes de Nabot claros o con pus. Cuello puede estar hipertrofiado. Ectropin.

Penicilina procainica de 4.800 000 U.I. dosis nica. Precedida de 1 gr de probenecid. V.O. Ciprofloxacino 250 a 500 mgr C/12 hrs 7 das.

En los casos que se reporten asociacin con Infecciones de Vas Urinarias, se dar tratamiento de acuerdo al criterio etiolgico del medico y normas teraputicas establecidas. Siempre es importante instituir el tratamiento a la pareja, suspender tratamiento local durante menstruacin y reanudar al trmino de esta, realizar examen de control (3-4 meses posteriores al tratamiento) con exudado cervicovaginal para evaluar curacin, falla teraputica o recada.

Cndida albicans

Secrecin espesa, blanquecinas, prurito intenso, ardor, aumento de leucorrea durante el coito.

Exudado cremoso, placas blanquecinas, adheridas a la mucosa, enrojecimiento de cuello, vagina y genitales externos.

Isoconazol vulos 600 mgr, dosis nica, va vaginal. Ketoconazol 200 mg, C/12 hrs. 5 das. V.O. Itraconazol Cp. 100 mg. v.o. C/24 hrs, 3 das.

20

ANEXO NO. I. ACCIONES A REALIZAR POR EL PERSONAL DE SALUD PARA MEJORAR LA EDUCACIN PARA LA SALUD Informar a la poblacin sobre la importancia de la enfermedad. La participacin del servicio de medicina general, y/o enfermera es fundamental para lograr la cobertura de deteccin. El propsito es crear conciencia en las mujeres, los puntos fundamentales que deben comunicarse son: Realizarse peridicamente el estudio de Papanicolau cuando haya iniciado su vida sexual. Es indispensable que la poblacin masculina sea educada en la importancia de su participacin. Es conveniente educar a la poblacin femenina. Informacin que se debe proporcionar a todas las pacientes con resultado de citologa anormal, se les debe informar que el diagnstico debe ser confirmado con otros estudios en la Clnica de Displasias. Despus de estos estudios, podr darse la informacin asertiva, por mdicos tratantes del 2 y / o 3er nivel. Es muy importante que la paciente tenga la oportunidad de platicar ampliamente con su mdico sobre las implicaciones de los resultados. La espera y la incertidumbre son la parte ms difcil del diagnstico y del tratamiento, la mayora asume que un resultado anormal es igual a cncer, por lo que es muy importante que se expliquen trminos como el de lesin precursora y que procedimientos son necesarios para el diagnstico, tratamiento y seguimiento. informacin debe ser proporcionada con responsabilidad e inters hacia las pacientes. alto sentido de

ANEXOS

En todos los casos, la paciente requiere apoyo psicosocial, esta

Alentar la demanda de atencin medica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento, as como el consentimiento informado de las mujeres. Las actividades de educacin debern quedar registradas en la respectiva nota del expediente clnico

21

ANEXO II: MEDIDAS A DESARROLLAR DERECHOHABIENTE EN RIESGO

POR

LA

PROPIA

ANEXO III: ACCIONES DE PROMOCIN Y FOMENTO A LA SALUD

Educacin a la Derechohabiente, por medio de comunicacin directa por el personal mdico y de enfermera con el objeto de orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud. Realizarse la citologa cervical; una ves cada 1 a 3 aos en los grupos de edad de entre 25-64 aos. Acudir al Mdico cuando sospeche de alguna enfermedad cervicovaginal. Corroborar el diagnstico y Descartar el Virus del Papiloma Humano. Evitar el uso de anticonceptivos hormonales, por ms de 5 aos; por cualquier va. Evitar toxicomanas, tambin del uso de tabaquismo. Realizar la ingesta de frutas y verduras con alto contenido de vitaminas; A, C y E. As como el uso de cido flico. Realizar dentro del ncleo familiar educacin para la salud, para evitar relaciones sexuales y el embarazo antes de los 18 aos, y evitar tener mltiples parejas tanto la mujer como el varn, comunicndose el factor de riesgo de la enfermedad. Evitar la multiparidad, mayor de V partos. La paciente se debe dar la oportunidad de platicar ampliamente con su mdico sobre las implicaciones de los resultados, para evitar la espera e incertidumbre con desinformacin, sobre todo de un resultado anormal, lesin precursora y que procedimientos son necesarios para el diagnstico, tratamiento y seguimiento.

Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Alentar la demanda de atencin medica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento, garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea por escrito. Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad. Continuar la comunicacin con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal. Invitar a las derechohabientes de diferentes centros laborales a organizar campaas intensivas y permanentes de deteccin oportuna de cncer crvico uterino. Alentar a la poblacin susceptible a solicitar atencin medica oportuna para toma de citologa cervical, haciendo la invitacin por medio de carteles, trpticos, y sobre todo con atencin directa a las derechohabientes. Educacin a la poblacin masculina para una participacin activa alentando y acompaando a la pareja para la toma de citologa. Concientizar a la poblacin tanto femenina como masculina, a mejorar sus relaciones considerando, a una sola pareja y/o adoptar las medidas preventivas de autocuidado, y las acciones higinicas.

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