PNEUMOLOGIA

PNEUMOLOGIA Sommario
Introduzione................................................................................................................................ 1 Prove di funzionalit respiratoria............................................................................................... 3 BPCO........................................................................................................................................... 8 Asma ......................................................................................................................................... 13 Tecniche endoscopiche ............................................................................................................. 16 Toracoscopia............................................................................................................................. 18 Ipertensione polmonare .......................................................................................................... 20 Sindrome delle apnee notturne................................................................................................ 23 TBC............................................................................................................................................ 26 Insufficienza respiratoria.......................................................................................................... 27 Versamento pleurico ................................................................................................................ 32 Polmonite.................................................................................................................................. 35 Trapianto polmonare................................................................................................................ 37 Malattie infiltrative del polmone e sarcoidosi.......................................................................... 39 Prof.Confalonieri Testo: Harrison, Rugarli (la sezione pneumologica scritta in parte dal professore e collaboratori). 03.03.11
Introduzione
Quando si pu dire che un paziente affetto da problemi di tipo respiratorio? 1.Se ha alterata ossigenazione tissutale: cianosi, presente solo se il grado avanzato: viene misurata tramite pulsossimetro, che misura saturazione di O2 di Hb tramite un fascio di luce rossa inviato sul letto ungueale: tanto pi il capillare (arteriola) ricca di Hb, tanto pi c' luce rossa -->corrisponde ad un valore percentuale che si correla bene ai valori dell'EmoGasAnalisi; 2.Lamenta dispnea; 3.Presenta segni di distress respiratorio: a.Ha per es una frequenza respiratoria elevata, indipendentemente dagli stimoli esterni (>24/25 atti/minuto o >30); b.In una alterata dinamica toracoaddominale, l'addome rientra in fase inspiratoria, un respiro paradosso, segno di importante impegno respiratorio; c.Attivazione dei muscoli respiratori accessori come lo sternocleidomastoideo, oppure rientranza degli ultimi spazi intercostali in inspirazione, oppure del giugulo (segno di Cambell): indicano attivazione dei muscoli accessori; 4.Emette materiale patologico (escreato, sangue) da vie aeree o ha tosse. Potrebbe avere problemi respiratori se presenta: 1.Dolore toracico: per interessamento della pleura. DiagnosiDifferenziale con patologie cardiache, gastriche...; 2.Febbre: segno aspecifico; 3.Astenia: che pu verificarsi anche in caso di anemia, la quale pu portare a insufficienza respiratoria. Anamnesi Basata sulla classica divisione: patologica prossima e remota, fisiologica (fumo, professione...) e familiare. Deve essere effettuata perch aiuta e orienta molto nella diagnosi. La diagnosi dovr essere il pi possibile rapida in una situazione di acuzia, mentre in caso di forme croniche si deve documentare le caratteristiche principali della patologia che pu durare da molto tempo, e valutare se vi sono state variazioni recenti. Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 1
Dato che la funzione respiratoria l'unica funzione vitale che condizionata dalla corteccia cerebrale, perch viene regolata in base alle emozioni, alla volont...il paziente dovr essere messo a proprio agio, e inizialmente osservato, prestando attenzione ad eventuali alterazioni del respiro, uso di strumenti di assistenza respiratoria... Si dovr quindi capire la sintomatologia, in base a dei punti precisi: 1.Insorgenza: acuta o cronica; 2.Modalit: continua o intermittente; 3.Frequenza: giornaliera, settimanale...; 4.Durata: minuti, ore; 5.Progressione: migliore o peggiore rispetto al passato...; 6.Gravit; 7.Carattere; 8.Fattori precipitanti o migliorativi; 9.Sintomi e segni sistemici. Esami diagnostici Per misurare e quantificare i fenomeni in analisi: Prove di funzionalit respiratoria: 1.Emogasanalisi; 2.Esami radiologici come RX torace, TC; 3.Altri esami di imaging come eco, scintigrafia; 4.Esami endoscopici; 5.Esami citologici: espettorato, brushing, lavaggio broncoalveolare o BAL; 6.Esami istopatologici come biopsie; 7.Cateterismo cardiaco destro; 8.Esami microbiologici. 9.Tra le prove di funzionalit respiratoria si analizza ogni aspetto del fenomeno, tramite differenti tecniche. La condizione di acuzia chiaramente quella in cui necessario l'intervento pi pronto e rapido da parte del medico: dopo 10-15 minuti di assenza di O2 nel SNC possono esserci dei danni permanenti, mentre saranno maggiori per il cuore (15-20 minuti), 20-30 minuti per l'intestino, 60 minuti per il fegato, per i muscoli invece 8 ore. Anche l'aumento patologico di CO2 (ipercapnia), per ristagno di aria a livello polmonare, porta ad alterazioni di interesse globale: si avr aumento di idrogenioni a livello ematico, con conseguenze anche deleterie per il tessuto nervoso-->coma (per legge di Henderson-Hasselbach). Si attiveranno i compensi, come per es quello renale, che si esplica per solo dopo 2 giorni.
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10.03.11
Prove di funzionalit respiratoria

Cenni di fisiologia L'obiettivo della funzione respiratoria lo scambio di gas, da un lato l'ossigeno, fondamentale per il metabolismo aerobio che garantisce il funzionamento delle cellule, tramite la produzione energia, e dall'altra la CO2, prodotto di degradazione del metabolismo. La respirazione consta di una serie di passaggi, che permettono di trasferire l'ossigeno dall'esterno alla cellula: 1.Ventilazione, ossia la movimentazione di aria che necessita di un comando centrale, il centro del respiro a livello del tronco encefalico, che crea impulsi, ha un effetto automatico, integrato dai recettori periferici e dalla corteccia cerebrale-->va a stimolare i muscoli respiratori, che causano negativit all'interno del torace, e, per la legge dei gas (da una zona ad alta pressione si va verso ambiente vicino, con bassa pressione, quindi aria da esterno del torace a interno) l'aria entra nei polmoni. Composta da 2 momenti: fase inspiratoria, attiva, ed espiratoria, passiva, che non richiede energia, avviene grazie all'elasticit tissutale, alterata dalla fase inspiratoria. Ci saranno patologie che modificheranno tale fase, non permettendo un corretto e normale funzionamento di tale meccanismo; 2.A livello alveolare avviene lo scambio dei gas: questo perch l'interfaccia alveolocapillare lascia passare facilmente le molecole da alveoli a gas e viceversa-->O2 si lega a emoglobina, efficace carrier, che carica fino a 4 molecole di O2. Il cuore permette il movimento del sangue verso la periferia; 3.Passaggio dell'O2 dal sangue alle cellule, per il suo impiego. Ogni fase potr essere interessata da patologie, anche non prettamente polmonari. Le prove di funzionalit respiratoria si concentrano su alcune fasi specifiche di tale meccanismo, in particolare della ventilazione e del passaggio dell'aria. Cosa servono? Servono per valutare la compromissione funzionale indotta da una malattia, per aiutare a stabilire un sospetto diagnostico. Servono quindi da indicazione diagnostica, o per monitorare la patologia: 1.Indicazioni diagnostiche: a.Per valutare sintomi, segni o esami strumentali anormali (ipercapnia un segno notevole di alterazione della ventilazione); b.Per valutare gli effetti di malattie sulla funzione respiratoria; c.Per controllare soggetti a rischio per malattie polmonari; d.Per stabilire il rischio preoperatorio; e.Per prognosi; f.Per stabilire le condizioni prima di sottoporre il soggetto a sforzi massimali. 2.Monitoraggio: a.Per stabilire efficacia terapeutica di una terapia broncodilatatrice, steroidea dell'asma, trattamento dello scompenso cardiaco e antibiotico terapie; b.Per seguire il decorso di patologie coinvolgenti l'apparato respiratorio; c.Per controllare pazienti in terapia con farmaci tossici per il polmone; d.Per studiare le condizioni di lavoratori in presenza di fattori di rischio, per es medico del lavoro.
3.Infine per valutazione del danno d'organo e dell'invalidit: a.Per stabilire programmi riabilitativi; b.Per stabilire il rischio assicurativo; c.Valutazioni di tipo medico-legale previdenziali e assistenziali, riasrcimenti; d.Ricerche epidemiologiche, igiene pubblica... Classificazione 1,2,3 livello: 2-3 livello solo in alcuni casi: 1 livello: Sono quelle base, che si deve saper leggere e conoscere: manovra di capacit vitale lenta, curva flusso volume massimale, test di broncostimolazione aspecifica, EmoGasAnalisi. 2 livello: volumi polmonari statici, diffusione alveolocapillare, valutazione della flusso limitazione espiratoria, misura del volume di chiusura...; 3 livello: compliance polmonare, control of breathing,MIP e MEP, che servono di valutazione della forza dei muscoli respiratori (tramite misura di contrattilit ed endurance), test da sforzo o pretrapianto, polisonnografia. Interpretazione Si basa sul confronto delle misure di volumi e flussi polmonari osservati nel soggetto in studio con i valori di riferimento, o predetti. E' espresso come percento del predetto, cio: (valore osservato/valore predetto)*100. In caso di limiti della norma, le misure osservate sono comprese nella distribuzione di quelle osservate nella popolazione di riferimento di soggetti normali. Non si deve basare la valutazione della funzione respiratoria solo su tale confronto, pena errori interpretativi. Il referto della spirometria va valutato e confrontato in base alla storia clinica, all'anamnesi, alle condizioni del paziente. Deve essere contestualizzata alla clinica quindi. Gli strumenti 1.Spirometro a campana: sistema chiuso che misura il flusso (volume/tempo), gli spostamenti del volume passante per la bocca. Aria innalza la campana immersa nell'acqua-->pennino che rileva il movimento. Tiffenau aggiunge una misura, la VEMS o FEV1, cio il volume espiratorio forzato nel primo secondo; 2.Pneumotacografo: il flusso d'aria passa attraverso una resistenza, subendo una caduta di pressione (flusso = delta p / resistenza). 3.Pletismografo: basato sulla legge di Boyle: il paziente viene chiuso all'interno di una camera dotata di trasduttori di pressione, che rilevano le variazioni di pressione della cabina durante gli atti respiratori: applicando la legge di Boyle si pu ricavare il volume polmonare. Controindicazioni delle spirometrie 1.Infarto miocardico: positivizzazione della pressione intratoracica e riduzione del ritorno venoso pericoloso per chi si infartuato; 2.Evento vascolare cerebrale: per stesso motivo; 3.Aneurisma arterioso noto: per stesso motivo; 4.Epilessia.
I volumi polmonari
1.Volume Corrente (VC): volume daria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo; 2.Volume di Riserva Inspiratoria(VRI): volume daria mobilizzabile al di sopra di un VC; 3.Volume di Riserva Espiratoria (VRE): volume daria mobilizzabile al di sotto di un VC: soggetti con BPCO hanno grossi problemi ad utilizzare il volume di riserva espiratorio-->dovr quindi usare il volume di riserva inspiratorio: quando arriva a 500 ml dal massimo, avr potente dispnea, si ferma agli sforzi perch arriva presto al massimo della TLC capacit polmonare totale; 4.Capacit Vitale (CV): massimo volume daria che pu essere espirato completamente e lentamente dopo uninspirazione massimale. 5.Volume residuo: non misurabile perch non mobilizzabile, non esce. Tutto ci si effettua tramite manovra lenta. 6.Test di espirazione forzata: FEV1 (detto FEV one) o VEMS invece una curva massimale flusso-volume: una manovra sforzo dipendente, fisicamente impegnativa, i pazienti pi compromessi non riescono a farla: in questo modo si misura il volume di espirazione massimale nel primo secondo. Si effettua facendo compiere al paziente una inspirazione massimale, e si fa espirare con la mssima forza il massimo volume d'aria possibile.
In una curva flusso-volume classica si hanno 2 fasi: 1.Il flusso aumenta fino ad un picco di flusso in espirazione, con FEV1 si arriva alla fine; 2.Il flusso diminuisce in pase di inspirazione, la curava rotondeggiante. La prima parte della curva, a sinistra della riga sforzo dipendente, la seconda parte sforzo indipendente, dipende dalle propriet intrinseche del polmone: pi si butta fuori aria e pi si arriva alla compressione dinamica delle vie aeree, ossia il fenomeno fisiologico in cui: 1.Nella fase espiratoria si genera una pressione positiva pleurica che genera un flusso in uscita che comprime il polmone e le vie: pi il flusso si porta verso l'esterno, pi la pressione diminuisce; 2.Si arriva ad un punto in cui la pressione che spinge all'interno diventa uguale alla pressione che si oppone all'uscita: punto di chiusura, il flusso sar determinato dalla compliance polmonare e dal volume, indipendentemente dalla spinta data. In una curva flusso-volume di un paziente malato invece, la curva varia di molto: la curva iniziale varia in base alla patologia: 1.Curva rossa: forma simile a quella normale, ma ridotta: pattern restrittivo: Il paziente con restrizione avr indice di Tiffenau normale; 2.Curva ocra, intermedia: ha picco di flusso stretto, e fino alla fine i flussi sono quasi verticali, no flussi elevati: pattern ostruttivo. IMPORTANTE PER ESAME: definizione di ostruzione bronchiale: in base al criterio utilizzato: 1.Dipende da FEV1/VC se < 70 (criterio americano): pare dia falsi positivi in anziano e falsi negativi in giovane; 2.FEV/Slow Vital capacity < 88/89% predetto, per la European Respiratory Society. E' il FEV1 che riporta la gravit, non il Tiffenau: Deficit ostruttivo di grado lieve:FEV1 >80 %predetto; Deficit ostruttivo di grado moderato: FEV1 <80 e >50 % predetto; Deficit ostruttivo di grado considerevole: FEV1 <50 e >30 % predetto; Defict ostruttivo di grado grave: FEV1 <30 % predetto. Criteri interpretativi della spirometria 1.Normale: se sia la VC che il FEV1/VC sono entro i limiti della norma; 2.Alterazione di tipo ostruttivo: se il FEV1/VC inferiore ai limiti di norma. Il FEV1 serve , in caso di presenza di ostruzione, a graduarneil grado; 3.Alterazioni di tipo restrittivo: possono essere valutate correttamente solo dopo la determinazione dei volumi polmonari non mobilizzabili.
Test di broncodilatazione o reversibilit Si somministra un broncodilatatore a breve durata d'azione, il salbutamolo, beta 2 agonista su cellule muscolari bronchiali, e si rivaluta la VEMS-->c' risposta: reversibilit completa se aumenta a determinati valori, oppure parziale reversibilit, oppure ostruzione non reversibile se non risponde a broncodilatatore: in questo caso si in BPCO, la curva non cambia molto: il paziente cos ostruito che i suoi alveoli sono molto gonfi, ci sono molti volumi non mobilizzabili. Test di provocazione bronchiale Se si presenta un paziente con sintomatologia respiratoria, respiro sibilante: si sospetta una iperreattivit bronchiale-->si effettua una stimolazione aspecifica con metacolina per es: tale sostanza causa broncocostrizione in tutti i soggetti, con caduta di FEV1. Solo che la concentrazione necessaria per far costringere un asmatico pi bassa rispetto a un soggetto sano. Si inizia con concentrazioni bassissime, sempre sotto un range che fa costringere un soggetto normale. Si ricorda che tale esame si effettua solo se la persona ha una spirometria normale, altrimenti si fa il test con il broncodilatatore. Volumi polmonari statici 1.Volume Residuo (VR): volume daria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale; 2.Capacit Polmonare Totale (CPT): massima quantit daria contenuta nel polmone allapice di una inspirazione massimale. Non sono mobilizzabili. Nei soggetti con Tiffenau normale ma sospetto, andranno analizzati tutti i volumi, mobilizzabili e non: questi ultimi sono misurati tramite: 1.Pletismografo (P x V = k): conoscendo volumi e pressioni di gabbia e pressione di bocca, si pu avere il volume intrapolmonare; 2.Oppure metodo della diluizione dell'elio: si somministra elio a concentrazione nota: si apre la valvola di elio, fino a quando si ha concentrazione campana = a quella polmonare, cio quando si ricava un equilibrio; 3.Metodo del lavaggio dell'azoto: si calcola l'azoto contenuto all'interno dei polmoni, facendo respirare ossigeno puro: l'azoto in tal modo si diluisce e pu essere opportunamente calcolato. Diffusione di CO La diffusione un fenomeno complesso, un gas diffonde in base alla diversa pressione parziale del gas stesso e in base a quanto gas viene captato: ci sono pi motivi per cui un gas diffonde meno: 1.Membrana pi spessa: fibrosi polmonare, (normale: 0.5 micron); 2.Estensione della membrana: alveolo-capillare: pi ridotta, meno scambi: soggetto enfisematoso per es; 3.Fattore ematico: un sangue anemico non preleva O2 a livello alveolare; 4.Fattore circolatorio: per es in caso di embolia polmonare non ci sar una ottimale ossigenazione ematica. Serve un tracciante: 1.Monossido di carbonio: difonde bene, si lega a Hb, ne basta poco; 2.Elio: elio perch insolubile. La capacit di diffusione si correla allo spessore e alla superficie della membrana capillare. Si avranno 2 valori: 1.DLCO: quanto il gas diffonde; 2.KCO: espresso in rapporto al volume alveolare: un paziente enfisematoso ha volumi grandi ma ristretta membrana alveolo-capillare: il valore non sar corretto; un paziente ristretto ha volumi ridotti ma diffusione normale: il valore normale.
24.03.11
BPCO
Cio broncopneumopatia cronica ostruttiva, una patologia importante per frequenza, incidenza e mortalit. E' prevedibile, nonch trattabile, caratterizzata da: 1.Componente polmonare con ostruzione cronica del flusso aereo: per ostruzione cronica, si intende quando si ha: a.Un indice di Tiffenau (VEMS/CV) inferiore a 70, indice di ostruzione, con deficit soprattutto espiratorio: indica che meno del 70% di aria viene mobilizzata nel primo secondo; b.Non reversibile, cio non responsiva al test di broncodilatazione; c.Progressiva: se non si interviene si rischia l'insufficienza ventilatoria. La componente polmonare interessata da risposta infiammatoria, molto spesso evolve in sistemica, si associa a inalazione di particelle o gas nocivi, come inquinamento, fumo, e presenta una suscettibilit genetica. E' data dalla combinazione di: a.Ostruzione delle piccole vie aeree (bronchiolite ostruttiva), per flogosi cronica e rimodellamento delle vie aeree periferiche; b.Distruzione del parenchima polmonare, cio enfisema, che contribuisce al danno, in quanto cala la superficie deputata agli scambi. 2.Manifestazioni extrapolmonari legate a infiammazione cronica che accompagna tale malattia--> un fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo; Epidemiologia Patologia sottodiagnosticata e sottostimata, non se ne conosce la reale prevalenza; la spirometria, esame molto utile e fondamentale per riconoscere la BPCO, viene di solito effettuato al 7 posto. Il paziente tipo fumatore o ex fumatore, maschio, con et superiore ai 40 anni. Nel 1990 la BPCO era l'8va causa di morte in Europa, nel 2010 la 4a. Ha la pi elevata mortalit dopo broncopolmonite e cancro, e si avuto un aumento dell'incidenza e della mortalit del 163% negli ultimi 30 anni. Classificazione 1.Bronchite cronica: tosse persistente da pi di 3 mesi all'anno per 2 anni di seguito.Le prove funzionali sono normali; pu esserci una opacit polmonare; 2.Enfisema: associato a BPCO oppure a deficit di alfa1 antitripsina. Si caratterizza per una abnorme e persistente distensione degli spazi aerei distali ai bronchioli terminali, nonch a distruzione non uniforme dei setti alveolari. Contribuisce alla riduzione del flusso, diminuendo la forza di retrazione elastica del polmone, per distruzione delle pareti. Ci sono diversi tipi: a.Centrolobulare: distruzione della parte centrale del lobulo; b.Panlobulare: distruzione di tutto il lobulo; c.Parasettale; d.Bolloso. 3.Asma: caratteristiche infiammatorie diverse dalla BPCO, che di solito reversibile: la mucosa sar molto diversa nei due casi, bench, se asma diventa inveterata, si avranno le medesime caratteristiche della BPCO, tanto che in anziano le patologie non sono distinguibili. Solo l'anamensi aiuta a definire la diagnosi, e si chieder se il paziente ha fumato, o se ha lavorato in condizioni a rischio... In caso di mancanza di fattori ambientali, si deve considerare la possibilit di un fenomeno asmatico, che pu svilupparsi in bronchite, fenomeni pi gravi. Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 8
Fattori di rischio 1.Legati all'ospite: razza, sesso, familiarit, patrimonio genetico, soprattutto per quanto riguarda l'alfa1 antitripsina, iperreattivit bronchiale, che indica una certa ipersensibilit; 2.Legati all'ambiente: a.Fumo di sigaretta: l'80-90% dei pazienti ha una anamnesi di fumo di sigaretta, e circa il 20% dei fumatori presenta BPCO. Si deve considerare anche il maggior rischio cardiovascolare che comporta e l'insorgenza di patologie neoplastiche. Al fumo si associa la disfunzione mucociliare: quando un paziente smette di fumare, ricomincia a tossire perch si ripristinato il meccanismo di detersione operato da tale sistema; b.Fattori professionali: polveri, fumi, vapori, vernici; c.Infezioni: specie in et infantile, oppure per colonizzazione in et adulta, forse c' un ruolo, non confermato, di H.Influenzae. Fisiopatologia L'esposizione a particelle e gas nocivi+fattori legati all'ospite, portano ad una infiammazione polmonare prevalentemente caratterizzata da neutrofili, mentre nell'asma da eosinofili-->aumenta lo stress ossidativo, con attivazione delle proteasi neutrofile del polmone. Quando tali eventi superano il meccanismo di difesa operato dagli antiossidanti e dalle antiproteasi, si ha un danno, che pu essere riparato successivamente dai meccanismi di riparazione. Quando questi ultimi falliscono, si passa nella patologia. La fibrosi, il rimodellamento, insieme all'enfisema, sono i responsabili della componente dell'ostruzione bronchiale completamente irreversibile, mentre la contrazione dei muscoli lisci, l'accumulo di cellule della flogosi, muco, essudato, sono responsabili della componente reversibile, spontaneamente o dopo terapia. Si rilever: Aumento dei neutrofili, macrofagi, linfociti T, B, e TNF alfa: quest'ultimo fondamentale per determinare gli effetti sistemici dela malattia, come depauperazione muscolare: maggiore sar la dispnea,meno il paziente si muove, meno i muscoli saranno tonici, e possono portare pi facilmente ad exitus. All'aumento dei linfociti di tipo 1 correlato l'aumento di IFN gamma, coinvolto nella risposta alle infezioni batteriche, virali, con attivazione dei macrofagi; All'aumento dei linfociti di tipo 2 c' aumento di IL4 e IL5, coinvolti nella genesi delle patologie allergiche come l'asma. E' possibile che il fumo di tabacco attivi la risposta immune innata, con reclutamento di neutrofili e macrofagi-->danno alle cellule e all'interstizio, col liberazione di elastina, collagene e proteoglicani, a cui segue proliferazione dei linfociti. Cause di riduzione del flusso aereo 1.Irreversibili: a.Fibrosi bronchiale: si ha esito cicatriziale del bronco, con ispessimento della parete-->riduzione del diametro e quindi-->calo del flusso; b.Riduzione del ritorno elastico: si ricorda che l'elasticit la propriet di un corpo di tornare allo stato iniziale dopo essere stato deformato. La forza che si deve generare per distendere il polmone dipende dalle propriet fisiche dell'organo: la struttura normale del polmone determina la sua elasticit e distensibilit o compliance. Se la compliance determina l'espansione, l'elasticit determina il suo ritorno allo stato normale: ovviamente, un polmone in fibrosi avr una scarsa distensibilit e complianza ma molta elasticit, mentre un polmone con BPCO, e quindi rottura dei setti, molto compliante ma perde elasticit;
2.Fattori reversibili: a.Accumulo bronchiale di cellule infiammatorie-->provocano edema e poi fibrosi: ecco perch la patologia risponde agli steroidi; b.Accumulo di muco ed essudato che riempiono i bronchioli; c.Contrazione dei muscoli lisci nei bronchi periferici. Il danno d'organo Si verifica quando si hanno 3 squilibri: 1.Proteasi/antiproteasi: aumento delle proteasi, proteine neutrofile, come granzyme, elastasi...E' l'unico parametro anatomopatologico che permette di valutare la natura della malattia. L'alfa1 antitripsina molto iportante, se c' un suo deficit genetico si rileva danno ai setti ed enfisema precoce; 2.Ossidanti/Antiossidanti: pare ci sia attivazione del fattore di trascrizione nucleare kB, che induce la trascrizione di TNF alfa, IL8 e altri mediatori infiammatori. Nella BPCO si ha ridotta espressione di glutatione a livello polmonare e alveolare; 3.Meccanismo riparatore: l'enfisema si svilupppa per alterazione del processo riparativo: il fumo pare inibirebbe l'attivit dei fibroblasti. Modifiche strutturali 1.La distruzione degli alveoli porta a riduzione della superficie di scambio; 2.Ipertrofia delle ghiandole mucose legata a irritazione cronica, per via dell'agente irritante; 3.Metaplasia dell'albero respiratorio; 4.Infiltrato infiammatorio; 5.Aumento della parete muscolare bronchiale. Tali aspetti si combinano in modo differente per gravit, frequenza, tipologia, in modo differente, per es per una stessa spirometria in un paziente con BPCO ci possono essere delle differenze come parete pi o meno interessata da enfisema, pi o meno catarro.... L'evoluzione di tutto ci porta a fibrosi delle vie aeree, infiltrato infiammatorio, iperplasia dell'epitelio in seguito ad esposizione di inquinanti, con conseguente predisposizione allo sviluppo di neoplasie: molti pazienti con CA polmonare hanno anche BPCO, che pu essere trattata per alleviare la sintomatologia. Conseguenze fisiopatologiche Normalmente, i sistemi muscolare + gabbia toracica e quello polmonare e pleurico portano a generare delle pressioni adeguate a dare una attivit respiratoria: come detto precedentemente, l'aria entra quando la pressione delle vie aeree inferiore a quella ambientale, e viceversa in espirazione, arrestandosi quando la pressione interna ed esterna si equivalgono. Tutto ci dipende dalla presenza di una gabbia funzionale e da adeguata struttura polmonare, in particolare nel fenomeno definito tethering, una sorta di schiacciamento operato dal parenchima polmonare, grazie all'interdipendenza di tutti gli alveoli: durante l'inspirio si distendono anche le vie aeree pi piccole-->in espirio, se il polmone non avesse una struttura di sostegno e non tendesse a schiacciare le vie aeree terminali l'aria non uscirebbe, e resterebbe rigonfio d'aria. Nel paziente con BPCO, tutto ci non avviene pi, gli alveoli non fungono pi da supporto. Si verificher una iperinflazione polmonare: l'espirazione viene alterata perch gli alveoli collassano, si ha una disfunzione espiratoria perch l'aria resta nel polmone-->iperinflazione dell'organo. Viene perso il ritorno elastico, l'aria entra rapidamente e in modo abbondante, ma non esce, resta intrappolata. Agli esami si rilever un aumento del volume residuo, di tutti i valori polmonari, e il volume corrente si avvicina al volume di riserva inspiratorio. Il fenomeno dell'iperinflazione presente quando la durata dell'espirazione insufficiente a fare uscire l'aria dai polmoni, a desufflarli, per aumento delle resistenze e per il tempo espiratorio Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 10
ridotto. Il paziente riferir dispnea, e, in caso di sforzi, aumenta il volume corrente, e in caso di raggiungimento del limite, aumenta la frequenza, immediatamente, in quanto quasi per definizione non possono muovere volumi. Il polmone va incontro a dilatazione, portando con il tempo a distendere i muscoli, che perdono efficacia contrattile, le fibre si allontanano troppo tra lor. Quindi, tale iperinflazione determina: 1.Disfunzione dei muscoli respiratori; 2.Aumento del carico elastico; 3. PEEP cio Positive End Respiratory Pressure, la pressione positiva telerespiratoria, serve per tenere aperto l'alveolo evitando il collasso: alla fine dell'espirio, avendo aria negli alveoli con pressione intratoracica uguale a 5-6 mmHg, e non a 0, all'inspirio successivo si far pi fatica a trattenere aria. Tardivamente si assister all'alterazione degli scambi gassosi: quando il soggetto non ventila pi, e quando alterata la membrana respiratoria. Si avr: 1.Ipossia: per inadeguato ricambio di aria e per insufficienza della superficie di scambio: la BPCO non colpisce omogeneamente il polmone, nelle aree malate non avviene scambio, ovviamente, ma nella aree normali si ha iperossigenazione del sangue. Si avr comunque ipossia; 2.Ipercapnia: per effetto dell'ipoventilazione, e perch gli alveoli sono molto distesi ma poco perfusi; 3.Acidosi respiratoria conseguenza della perdita di capacit di smaltire CO2-->tachipnea. Clinica 1.Dispnea da sforzo; 2.Riduzione della tolleranza allo sforzo: il paziente non ha muscoli, non ha riserva ventilatoria mobilizzabile, l sforzo peggiora la distensione; 3.Tosse: stizzosa o produttiva, dipende dalla causa iniziale di BPCO. Storia naturale Il paziente ha un declino lento della funzione polmonare, con purtroppo: 1.Riacutizzazione di sintomi, con un aumento della frequenza e gravit negli anni. Si manifestano con aumento della dispnea, tosse ed espettorazione, febbre. Tutto ci porta a peggioramenti e declini funzionali importanti; 2.L'infiammazione sistemica di cui prima, nelle forme gravi porta a manifestazioni extrapolmonari come debolezza muscolare, patologie cardiovascolari come cuore polmonare cronico, con aumento del post carico per il cuore, osteoporosi, ipertensione, depressione, peggioramento delle funzioni cognitive, disturbi del sonno, sessuali, diabete, policitemia e quindi ipossiemia. Tutto ci porta inevitabilmente a una significativa disabilit causando una ridotta qulit di vita correlata allo stato di salute. Diagnosi 1.Sintomi: tosse, escreato, dispnea; 2.Fattori di rischio: tabacco, agenti occupazionali, inquinamento domestico; 3.Spirometria: fondamentale; 4.Indagini radiologiche: non servono n alla diagnosi n alla gestione del paziente, eventualmente se il paziente enfisematoso o con malattie delle piccole vie aeree. Valutazione clinica Per impostare la terapia: si valuta: 1.Dispnea cronica: quindi qualunque respirazione non agevole, ha una origine prevalentemente corticale, ma influenzata molto dalla soggettivit. Si divide in: a.MRC: valuta la dispnea cronica; Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 11
b.BORG: quella acuta. 2.Valutazione della tolleranza all'esercizio fisico: 6 min walking test; 3.Valutazione della forza dei muscoli scheletrici; 4.BMI; 5.EmoGasAnalisi. LA gravit aumenta se nella riacutizzazione acuta ci sono fattori come: cianosi, desaturazione, comorbidit associate, riduzione del flusso respiratorio, complicanza della malattia, stato di salute generale. Terapia Basata su degli stadi, a loro volta basati sulla VEMS, che per meno correla con la malattia: 1.Stadio 1: cambiamento dello stile di vita, riduzione dei fattori di rischio, vaccini anti-influenzali, anti pneumococco, nei dispnoici il ventolin al bisogno; 2.Si aggiunge un broncodilatatore, non fa aumentare la VEMS ma permette lo sgonfiamento e quindi la diminuzione del volume residuo. Si aggiunge anche riabilitazione con allenamento; 3.Stadio 3: cortisonici x via inalatoria; 4.Stadio 4:Insufficienza respiratoria cronica, si agisce tramite ossigenoterapia a lungo termine domiciliare: nella clinica definita come pO2 ematica < 60 mmHg, quindi ovviamente ipossiemia, in presenza o meno di pCO2>50 mmHg, quindi ipercapnia. La terapia chirurgica non trova molti impieghi, poco usata e in casi molto selezionati.
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31.03.11
Asma
Appartiene alle malattie di tipo ostruttivo, caratterizzata da ostruzione bronchiale ed ostacolo al flusso aereo verso l'esterno. E' definibile come malattia infiammatoria cronica caratterizzata da; 1.Dispnea ricorrente; 2.Ostruzione bronchiale che inizialmente reversibile e tardivamente irreversibile. L'infiammazione ricercabile a livello del'iper-reattivit bronchiale, e le cellule infiammatorie causano rimodellamento delle vie aeree; 3.Tosse, senso di costrizione toracica; I sintomi sono cronici o accessionali, o manifestarsi anche in caso di riacutizzazione e basta: la gravit delle manifestazioni cliniche correlata di solito all'entit dell'ostruzione bronchiale. Gli esami aiutano a definire la gravit del quadro. Epidemiologia Molto frequente, ogni anno aumentano sempre di pi i pazienti interessati da tale patologia. Segue l'andamento di due fenomeni associati, come atopia ed iper-reattivit bronchiale. Frequente nel bambino, anche se la diagnosi pu essere fatta pi tardi. Ultimamente sta aumentando molto nei paesi industrializzati. I tassi di mortalit non tendono a diminuire, nonostante l'efficacia dei trattamenti: evidentemente i casi pi gravi non sono facilmente curabili. Esistono forme particolari di asma nei soggetti immigrati: incontrano molti allergeni per loro nuovi: tali casi sono piuttosto gravi perch mal trattati a causa anche delle scarse condizioni socioeconomiche. Il costo della malattia non dipende tanto dai farmaci usati, ma dalla gestione ospedaliera ed ambulatoriale, soprattutto dei pazienti pi gravi. Pu interessare anche l'anziano: se risponde alla terapia, non sar BPCO. Pu insorgere anche in gravidanza, va trattata per evitare rischi di ipossia per il feto, e non sono rilevati effetti negativi. Fattori di rischio 1.Fattori individuali: predisposizione genetica, probabilmente una malattia multifattoriale trasmessa in particolare dalla madre. Sono coinvolti pi di 100 geni che possono correlare con il quadro della malattia. Altri fattori sono: atopia, iperesposivit bronchiale, sesso, razza, etnia, obesit; 2.Fattori ambientali: influenzano suggetti gi predisposti per lo sviluppo di asma, e possono influire nelle riacutizzazioni. Sono allergeni, soprattutto nel paziente giovane come acari, pelo di animali, fumo di tabacco, piante, sostanze irritanti, inquinamento atmosferico, infezioni da rinovirus, virus sinciziale e micoplasmi, fattori socioeconomici, nucleo familiare, abitudini alimentari, farmaci... La rinite spesso precede l'asma, e pu essere considerato un fattore di rischio. Spesso si riscontra isolatamente e i pazienti possono essere "pronti" a sviluppare l'asma. Se ben curata, riduce il rischio di asma. Forse esistono dei fattori protettivi, come contatto con animali o inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita, omega 3 ed antiossidanti. Fisiopatologia Basata su 4 punti: 1.Flogosi: coinvolge molti tipi di cellule: a.Mastociti: nell'asma allergica acuta provocano broncospasmo, edema, muco --> col tempo causano aumento dell'attivit linfocitaria; Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 13
b.Linfociti T: inducono migrazione degli eosinofili; c.Eosinofili: aumentano la flogosi; 2.Disfunzione del muscolo liscio; 3.Rimodellamento; 4.Interazione vie aeree-parenchima. Quindi si osserva: contatto allergene-mastociti --> degranulazione e richiamo delle altre cellule --> desquamazione dell'epitelio con tappi mucosi per secrezione da parte delle cellule mucipare caliciformi , angiogenesi e vasodilatazione --> stravaso ed edema, azione sui fibroblasti --> calo del collagene di tipo IV --> fibrosi subepiteliale. Il muscolo liscio diventa cos iperplastico e si costringe. Si ha anche bronco-ostruzione legata al fatto che le vie aeree si riempiono di muco, edema della mucosa, fibrosi subepiteliale. Sono fenomeni che si sviluppano con il tempo, lentamente, fino all'aumento dello spessore della parete. Diagnosi 1.Anamnesi, sintomi: a.Dispnea, soprattutto sotto stimolo; b.Tosse non produttiva, che con il tempo diventa produttiva a causa dell'ipertrofia delle ghiandole mucosali; c.Respiro sibilante; 2.EsameObiettivo: torace insufflato con espirio prolungato e sforzo nell'espulsione dell'aria, dispnea, tachipnea, tachicardia, ipertensione per effetto del tono adrenergico, impiego dei muscoli respiratori accessori; 3.Prove di Funzionalit Respiratoria: a.Spirometria: essenziale per identificare il quadro ostruttivo del flusso aereo, monitorare l'andamento della malattia. L'indice di Tiffenau o comunque VEMS/CVF alterato, e la gravit determinata da FEV1; b.Test di reversibilit: eseguito somministrando broncodilatatori compatibili con i recettori beta2, come salbutamolo in aerosol: dopo 15 minuti si effettua una spirometria: si dovrebbe avere un aumento di FEV1 del 12% e di 200 ml rispetto al livello basale. La risposta pu essere significativa anche in pazienti non bronco-ostruiti. In alcune forme pu anche non esserci broncoreversibilit; c.Test di provocazione bronchiale aspecifico: eseguito quando i sintomi conducono alla diagnosi di asma, ma la spirometria negativa. Eseguita con metacolina, che la pi specifica e selettiva ed ha il miglior antagonista, il salbutamolo; d.Indagini per identificare i fattori di rischio: prick test, RIST, RAST, ricerca dei fattori di rischio come rinite e rinosinusite, presenza di GERD, intolleranza ad aspirina ed altri farmaci; e.Altre indagini: misura di ossido nitrico, marcatore della flogosi eosinofila bronchiale, misurata nell'aria esalata. Consente la diagnosi e di monitorare la terapia. Oppure eosinofili in espettorato o altre cellule infiammatorie, eosinofili nel sangue periferico. Infine, il picco di eflusso espiratorio usato per monitorare il volume aereo espirato durante espirazione forzata: i valori non devono modificarsi oltre il 15%, altrimenti il rischio aumenta, in pi vuol dire che l'asma non ben controllata.
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DiagnosiDifferenziale Bronchite cronica, enfisema, ostruzione delle alte vie aeree, edema laringeo, patologia endobronchiale da corpi estranei/neoplasie... asma cardiaco, farmaci. Stabilit la diagnosi, si dovr comprendere la gravit del quadro tramite spirometria, flusso, sintomi notturni e diurni... Si parler di asma intermittente, o persistente lieve, moderata, grave. Serve soprattutto se si osserva un paziente per la prima volta e che non in trattamento. Terapia Basata su: 1.Risoluzione della sintomatologia: entro alcuni giorni. In mesi o anni si cerca di ridurre la flogosi; 2.Evitare riacutizzazione; 3.Limitare accessi in ospedale; 4.Utilizzo di farmaci standard, non d'emergenza; 5.Conduzione di un normale stile di vita. I farmaci usati sono: 1.Corticosteroidi inalatori, agiscono su tutti i fattori della flogosi; 2.Si associano spesso ad agonisti beta2 adrenergici, che dilatano il tessuto muscolare liscio; 3.Antagonisti dei recettori dei leucotrieni; 4.Sottogruppi come anti IgE, corticosteroidi orali, metilxantine a lento rilascio...; 5.Farmaci sintomatici: beta2 agonisti rapidi, corticosteroidi sistemici, anticolinergici che sono broncodilatatori, con azione sui recettori muscarinici. La terapia pu essere modulata in base al livello dell'allergia e al periodo dell'anno. Prevenzione Poco efficace, soprattutto quando si gi manifestata. Importante smettere di fumare. Riacutizzazioni Sono lievi, moderate o gravi: le ultime 2 necessitano di trattamento con corticosteroidi, eventualmente per endovena.
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07.04.11
Tecniche endoscopiche
Indicazioni Broncoscopia serve per esplorare le vie aeree del paziente, a scopo diagnostico e terapeutico: serve per tumori primitivi e secondari, infezioni polmonari, malattie interstiziali del polmone, masse mediastiniche, linfomi, valutazione di stenosi... La broncoscopia va comunque eseguita dopo altri esami meno invasivi: si effettua in caso di tosse da 3-6 mesi, dispnea e stridor, emottisi, radiografia anormale del torace. Controindicazioni Assolute non esistono di per se, ma quotidianamente si osservano alcune condizioni che non facilitano il lavoro, come aritmie, scompenso, coagulopatie, soprattutto severa, ipossiemia grave paziente con polmonite severa in cui devo determinare agente patogeno deve essere ventilato, per evitare ipossiemia... In ogni caso molto dipende dal paziente che si ha davanti. Complicanze Durante premedicazione, anestesia, che porta a depressione respiratoria, si usa il midazolam (ipnovel) che porta ad amnesia retrograde, quindi molto comodo, arresto cardiocircolatorio, aritmia, ipossiemia, pneumotorace, sanguinamento (quotidianamente, soprattutto se prelievi su tumori), infezioni crociate (rare perch gli strumenti sono disinfettati e sterilizzati, certificati), danni meccanici per inserimento dei mezzi, morte (molto raramente). Cenni di anatomia Trachea bronchi principali bronchi sono diversi tra loro, con l'esperienza si riesce a capire bene dove e come sono collocati, gi leggendo la TC si pu ricavare a mente l'aspetto 3D dei bronchi. La carena un punto di repere importante che permette di discriminare tra bronco principale di dx e sn, quello destro quasi in diretto collegamento con la trachea. Ci sono anche delle differenze di lunghezza. Preparazione del paziente 1.Fondamentale il consenso informato, il paziente deve sapere in cosa consiste l'esame, a cosa serve, eventuali alternative, rischio nell'effettuare l'esame e nel non farlo. Deve essere anche CAPITO dal paziente; 2.Esami radiologici e di laboratorio come emocromo, GB, piastrine, Hb, prove di coagulazione, glicemia; 3.Digiuno: non si fa protezione delle vie aeree, quindi il paziente deve essere a digiuno per evitare conati di vomito e rischio di ingestione polmonite ab ingestis; 4.Premedicazione: cio assunzione delle normali terapie; 5.Anestesia locale: lidocaina spruzzata nel naso e nella gola e instillata; 6.Monitoraggio: ECG, pulsossimetro, registrata ogni 2 minuti. Strumentazione 1.Strumento flessibile che invia le immagini al processore. C' una fibra ottica che porta la luce. Si usa per pulizia di catarro, per scopo diagnostico...;
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2.Con lo strumento rigido invece bocca, trachea, corde vocali devono essere in linea, pi scomodo quindi. Si usa per disostruzione delle vie per es a causa di tumori vegetanti, rimozione dei corpi estranei...per azioni interventistiche. L'accesso per via nasale e per via orale: la prima via permette di esplorare anche tale tratto respiratorio, e poi si arriva alle corde vocali. C' anche una terza via, tracheostomica, artificiale e si pu usare in questi pazienti. Ispezione e prelievo 1.Ispezione: permette di osservare: a.Struttura della parete: epitelio, struttura, eventualmente i vasi, depositi di antracosi; b.Lume bronchiale: se pervio, se chiuso per lesioni vegetanti o comprimenti o misto, se ramificazione anomale, se risultati anomali in prossimit della biforcazione; c.Sostanze anomale; d.Disturbi del movimento (durante respirazione, tosse...). 2.Prelievo: a.Sospetto tumore pomonare: lesioni centrali visibili o coin lesion; b.Prelievi del polmone in caso di malattia diffusa. Metodica di prelievo: va fatto in zone visibili, si pu eseguire biopsia tramite pinze che vengono fatte passare per il canale operativo del broncoscopio, agoaspirato transbronchiale (il rishio connesso a tale metodica la perforazione dei grandi vasi): permette di biopsiare il tessuto di interesse. L'ago penetra nei linfonodi o nella massa per raccogliere materiale per l'esame istologico o citologico. Un'altra tecnica il brushing, cio una spazzola, che si usa di solito in periferia, introdotta tramite il canale operativo del broncoscopio, e strofinato sulla parete bronchiale, per raccogliere informazioni sulla citologia o microbiologia. Infine il lavaggio bronchiale e broncoalveolare (BAL): basato sul principio che il polmone presenta delle cellule, come macrofagi, e, se avvengono modifiche, si pu comprendere o sospettare la patologia in corso. Si effettua instillando soluzione fisiologica in periferia: si possono ricavare cellule che provengono da alveolo, prelevarle ed effettuare uno studio citologico, microbiologico e immunologico. Indicazioni per il BAL: sarcoidosi, alveolite da farmaci e allergica, fibrosi idiopatica, fondamentale per l'istiocitosi X, e proteinosi alveolare (permette di rilevare delle componenti praticamente patognomoniche), polmoniti eosinofile, infiltrazione nel paziente immunocompromesso... --Tali strumenti permettono di osservare i bronchi entro un certo limite: certe volte si affianca la biopsia a tecniche radiologiche per raggiungere zone altrimenti non raggiungibili. Oppure si usano strumenti molto sottili, con diametro di 2.8 mm per es. La sensibilit diagnostica per biopsia transbronchiale del 54% circa, per agoaspirato transbronchiale del circa 70%. Sommate, danno 75%. 93% per agoaspirato percutaneo e 95% usando tutte le procedure. Nuove tecniche 1.Ecografia: sonde miniaturizzate che lavorano per scansione radiale meccanica utilizzabile per studiare dettagliatamente delle lesioni sospette; 2.Autofluorescenza: si sfrutta al capacit del tessuto di riverberare una colorazione particolare: scompare se ci sono dei cancri come early cancer, cio in situ. Raro perch di solito il tumore si osserva quando gi avanzato.
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Broncoscopia operativa Eseguita in anestesia generale. Permette di trattare: 1.Laser: tumori vegetanti: rischi: danni oculari per cui necessaria protezione oculare, danno cutaneo, errore umano, rottura fibra; 2.Brachiterapia: radioterapia endoscopica, irradiando il tumore dall'interno, si usa per disostruire un bronco prossimale tramite filamento di iridio; 3.Crioterapia; 4.Elettrocauterizzazione; 5.Fototerapia; 6.Dilatazione con palloncino; 7.Collocazione di protesi: per migliorare ostruzione delle aree centrali, di supporto alla parete tracheobronchiale nella malattia neoplastica maligna, utile nelle fistole tracheoesofagee. Sono tecniche palliative e non curative. Indicazioni Stenosi, coaguli o corpi estranei, ostruzioni neoplastiche, stadi early di CA, stenosi dopo intubazione o tracheostomia per formazione di granulomi. Controindicazioni Cifoscoliosi grave, fratture a livello del collo, controindicazioni all'anestesia generale. Complicanze Ipossiemia, emorragia, respiratoria... perforazione, pneumotorace, pneumomediastino, depressione 14.04.11
Toracoscopia
E' l'esame endoscopico del cavo pleurico, effettuato in una sala endoscopica, in anestesia locale o neuroleptoanalgesia, il paziente non intubato. Ha una sensibilit superiore ad altri esami diagnostici, da consigliare soprattutto per versamento pleurico di natura non determinata. Il versamento pu essere metastatico e non metastatico, se maligno la prognosi sar peggiore. Nel mesotelioma ha valore perch pu aiutare a determinare l'estensione. Indicazioni Versamenti pleurici benigni 1.TBC; 2.Pleurite asbestosica benigna; 3.Chilotorace; 4.Connettivite come LES; 5.Idrotorace epatico: pazienti con cirrosi e ascite per via delle comunicazioni diaframmatiche, difficili da trattare; 6.Pancreatite; 7.Empiema. Versamenti pleurici maligni: tumore polmonare con versamento, pu essere metastatico o non metastatico: la prognosi differente in base al caso. Altre indicazioni: 1.Pneumotorace, che insorge frequentemente nel giovane, spontaneamente, tipico di soggetti alti, magri, questo per gradiente di pressione negativa, in soggetto alto molto negativo in alto. Se poi ci sono blebs a livello apicale, si rompono e c' collegamento patologico; Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 18
2.Pleurite cronica aspecifica: segni di flogosi cronica non ben individuata, almeno non al primo tentativo. Si deve rivalutare gli esami precedenti; 3.Alcune condizioni possono essere attese, come in caso di: insufficienza cardiaca, embolia, idrotorace epatico, sindrome nefrosica, ipoalbuminemia...; 4.Si pu fare pleurodesi chimica con talcaggio insufflandolo nel cavo pleurico per ricoprirla, causa flogosi che crea ponti tra pleura viscerale e parietale fatta anche per ridurre versamento, eliminare le bolle...; 5.Empiema: deve essere ben valutato, pu essere anche pluriconcamerato: in caso di toracoscopia medica, l'accesso unico, in quella chirurgica invece multipla, per poter intervenire tramite sbrigliamento. Quindi si deve osservare il tutto con ecografia per poter agire in tale punto unico. Controindicazioni Insufficienza respiratoria grave, aritmie complesse, problemi coagulativi, estese aderenze, infarto recente, sospetto embolia. Pazienti con BPCO : si deve valutare se paziente ipercapnico. Complicazioni Poche: insufficienza respiratoira, embolia gassosa, emorragia, complicanze cardiovascolari, emorragia, enfisema sottocutaneo, fistola broncopleurica se si tocca il polmone, cancerizzazione della parete in caso di mesotelioma: se si inserisce trocar (che permette di penetrare nella parete) si pu portare le cellule di mesotelioma verso il polmone, con metastasi locale: in questo modo si fa irradiazione preventiva per evitare questa spiacevole complicanza. I toracoscopi sono di diversi tipi, con angoli dfferenti, da 0 a 90: in caso di 0 gradi, si dovr considerare bene il punto di inserimento, per permette di inserire pinze bioptiche per es. Se il liquido tanto, si deve prima prelevarlo se no il polmone galleggia.
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Ipertensione polmonare
Definizione Per le linee guida Europee e Americane una pressione polmonare media superiore ai 25 mmHg a riposo. Importante identificare dei pazienti borderline, con p.polmonare media tra 21 e 24, e pressione di incuneamento capillare inferiore a 15: essa rappresenta la pressione capillare polmonare espressione della pressione in atrio sinistro o pressione telediastolica ventricolare (PTDV). Valore normale: 12 mmHg. Valore patologico: >25 mmHg. Fisiopatologia Interessa prevalentemente arteria e arteriole polmonari: questo comporta vasocostrizione delle cellule muscolari, endoteliali con riduzione del lume: cellula endoteliale la protagonista, e sono state individuate 3 pathway: 1.La prima via delle prostacicline, che porta a vasocostrizione; 2.Via del NO tramite catabolismo di arginina che causa vasodilatazione: se interruzione, si ha vasocostrizione; 3.Infine via delle endoteline (ET-1 in particolare), potente vasocostrittore e favorente proliferazione delle cellule muscolari. Correlano con diagnosi e prognosi, sono indici prognostici negativi, non solo nelle forme idiopatiche o primitive ma anche in quelle associate. Anatomia patologica Proliferazione intimale, ipertrofia media, lesioni plessiformi cio vasi obliterati da esiti di trobosi e altro, marker anatomopatologico. Diagnosi Riconoscimento, classificazione, valutazione degli indici di severit. Fase preclinica poco sintomatica, con dispnea da sforzo non altrimenti spiegata, con pressioni polmonari che tendono a salire, con sintomi che pian piano aumentano, e intanto la portata cardiaca inizia a calare: diagnosi tardiva, ritardo di 2-2 anni e mezzo prima della diagnosi. 0.Sintomi: a.No sintomi e segni premonitori; b.Dispnea da sforzo progressiva il sintomo cardine, insorge subdolamente, i pazienti sono anche giovani; c.Altri sintomi sono astenia, sincope, vertigini che esprimono una bassa portata: cuore destro deve creare una portata, il sinistro una pressione, sono 2 strutture appaiate e collegate in serie: cuore dx si sfianca prima del sinistro per questo motivo; d.Dolore toracico pu depistare, tosse aspecifica, fino ai segni tardivi di uno scompenso destro. 1.Anamnesi: esplorare condizioni favorenti come farmaci; 2.EsameObiettivo: povera in tali pazienti a meno che non sia correlata ad altre patologie; soffio sistolico, tono sdoppiato sulla polmonare...non diagnostici o provanti; 3.RX aspecifica, permette di visualizzare ingrandimento dei vasi polmonari, vaso superiore a 1 cm + relativa povert del resto dell'albero vascolare: aspetto ad albero potato; 4.Ecocardiografia fondamentale per diagnosi completa: valuta frazione di eiezione, setto che in sistole si dovrebbe muovere verso il destro, qui va a sinistra, si parla di setto paradosso. Individua anche eventuale versamento pericardico dilatazione del ventricolo destro, indice di eccentricit... Pu valutare anche presenza di patologie del cuore sinistro. Pu essere effettuata anche tramite ecografia transesofagea; 5.Cateterismo cardiaco destro: molto importante, permette di evidenziare ipertensione polmonare, di stabilire diagnosi, valutare gravit e andamento della terapia; Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 20
6.Scintigrafia polmonare: vedo dove il paziente ventila ma non perfonde; 7.ProveFunzionalitRespiratoria+EGA; 8.TC ad alta risoluzione (HRCT); 9.Eco epatica con o senza biopsia; 10.Valutazione esami ematochimici. Eziologia 1 paziente su dieci con sclerodermia sviluppa ipertensione polmonare. Classificazione
5 categorie: 1. I : ipertensioni idiopatiche, di cui non si capisce al causa, oppure patologie del connettivo, ipertensione portale in cui si genera un meccanismo di ipertensione porto-polmonare, shunt intracardiaci, schistosomiasi, anemia emolitica cronica, persistent pulmonary hypertension in new born ; C' poi la forma I', in cui ci sono malattie rarissime come pulmonary capillary hemangiomatosis; 2.II : ipertensione polmonare per problemi al cuore destro: difetti valvolari, disfunzioni cardiache sistoliche o diastoliche; 3.Ipertensione polmonare dovuta a malattie del polmone o ipossia: associazioni con malattie polmonari, sleep apnea syndrome, BPCO, esposizione cronica all'altitudine...; 4.Ipertensione polonare per tromboembolia cronica: divisa in 2 gruppi: forme distali, in cui coinvolto il circolo capillare, e prossimali, in cui c' un trombo organizzato nella parete dei vasi principali, lobari, segmentari. Tipica di paziente sottoposto a tromboendoaterectomia, e poi ripresenta ipertensione polmonare entro i 2 anni successivi: questo il significato di cronico: ecco quindi perch si controlla tali pazienti almeno per 2 anni con ecocardiografia; E' l'unica forma curabile, e tramite operazione chirurgica;
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5.Tutto ci che non classificabile prima: problemi ematologici come malattie mieloproliferative croniche, sarcoidosi, forme rare come malattia di Gaucher, malattie cardiache congenite, forme tumorali ostruenti... Valutazione della prognosi In base a: Classe funzionale (NYHA/WHO) Markers bioumorali (acido urico , BNP, TnT/I) Ecocardiografia (PE, Tei index, RV-LV function) Prove da sforzo (6-min walk test, CPET) Variabili emodinamiche (RAP, CO, PAPm) Risposta alla terapia (acute challenge) Mediana di sopravvivenza: cio quel punto in cui i pazienti sono met vivi e met morti,a 2 anni circa senza terapia. Con lieve dispnea da sforzo: 5 anni (classe I e II), classe 4 : sei mesi. E' quindi una patologia grave. Test del cammino (6 minute walking test): non vanno sopra i 300, chi va sotto i 300 ha prognosi infausta. Serve anche per valutare la risposta alla terapia, quindi come il paziente migliora. Terapia Una volta era guidata sulla classe funzionale, adesso si parla di paziente ad alto o basso rischio di progressione. 1.Algoritmo terapeutico prevede alcune indicazioni generali, come evitare gravidanza per la donna assunzione di metodi anticoncezionali di barriera, vaccinazioni antinfluenzali, riabilitazione sforzo e sintomo autolimitata in un ambiente ospedalizzato, sconsigliati interventi di chirurgia maggiore; 2.Terapia di supporto: diuretici, anticoagulanti; 3.Ambrisentan, bosentan, o nei casi pi gravi gli analoghi delle prostacicline come iloprost inalatorio, o il pi potente epoprostenol, erogato tramite catetere venoso centrale il farmaco va in arteria polmonare: ha emivita di 6 minuti, bassa, va refrigerato, porta a una qualit di vita pessima, nonch a rischio infettivo, treprostinil, tramite pompa esterna in sottocute. E' possibile fare combinazioni di farmaci, non si cambia ma si aggiunge, perch agiscono su vie diverse; 4.Trapianto cuore-polmone, apertura del setto tra atrio destro e sinistro, in tal modo decongestiono il circolo polmonare, il paziente diventa cianotico, ma la prognosi migliora. Follow-up Tali pazienti devono essere sempre ben seguiti, perch fragili da molti punti di vista. Se sono stabili, ogni tre mesi si effettuano tutti i test di controllo. Andrebbe sempre effettuata una indagine emodinamica, se non facilmente reperibile, almeno quando il paziente peggiora.
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21.04.11
Sindrome delle apnee notturne

Interesse multidisciplinare, trattata da diversi specialisti. Definizione Condizione caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzione delle vie aeree superiori durante il sonno che determinano riduzione cio ipopne a o assenza, apnea, del flusso aereo oronasale, e riduzione di O2 arterioso: questo porta ad una destrutturazione del sonno, con perdita della ciclicit e quindi della capacit ristoratrice. Apnea: assenza di flusso oronasale per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 uguale o superiore a 4%. Devono esserci entrambe le condizioni, che, per essere verificate, necessitano di una traccia del flusso nasale, e del saturimetro, nonch dei movimenti di torace ed addome. Ipopnea: riduzione del flusso oronasale superiore al 50% per almeno 10 secondi associata a desaturazione di O2 uguale o superiore al 4%. Definito ci si deve determinare fino a che punto la situazione normale o meno: durante il sonno si va in apnea, fisiologicamente, quando si raggiunge una soglia limite il soggetto si sveglia con fame d'aria, oppure scatta un meccanismo tale per cui si ha tensione dei muscoli del palato, quindi non si muore soffocati. L'unico gruppo di pazienti che possono morire sono quelli affetti da patologie muscolari, in cui non si ha forza di riaprire la via aerea. Indice di apnee/ipopnee per ora di sonno Considera tutti gli eventi, li somma e li divide per le ore di sonno: 1. 5 eventi/ora: normale; 2. >10: diagnosi di sindrome dell'apnea del sonno; 3. >30: indicazione assoluta al trattamento. Quando il paziente raggiunge il sonno REM, si ha chiusura del tratto, interruzione del flusso nasale ipossiemia e innesco del sistema di allarme che determina scarica simpatica che porta a tensione muscoli palatini, aumento PA. Se gli eventi sono pi di 10-15, il sonno mantenuto per poco tempo, si ha peggioramento del sonno, della sua quantit e qualit. Pazienti con apnea nel sonno non raggiungono la veglia, cio non se ne accorgono, ma passano in un altra fase, alterando la ciclicit. Oppure si svegliano, se l'evento importante. Il fatto di svegliarsi e di essere coscienti non correlato alla gravit. Il principale sintomo la sonnolenza diurna. Epidemiologia 4-9% degli adulti con et maggiore dei 30 anni, pi frequente negli uomini, 2:1, nelle donne insorge soprattutto dopo la menopausa, tra i russatori colpisce il 25% degli uomini e il 9% delle donne. Il 30% degli adulti russatore. Apnee sono ostruttive o centrali: le seconde sono semplici, e si caratterizzano per la perdita della guida centrale o effettore (SNC, muscolo...) e il paziente respira meno: si deve capire dove avviene l'alterazione. Le prime sono caratterizzate da collasso/restringimento critico delle vie aeree superiori a livello dell'orofaringe tra coane ed epiglottide, quindi in area priva di supporto rigido. L'apertura di questo segmento dipende dall'azione del muscolo dilatatore del faringe e dell'adduttore, che normalmente, durante ogni atto respiratorio, vengono attivati ritmicamente. Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 23
Se la pressione negativa delle vie aeree superiori generata dalla muscolatura inspiratoria, super la forza dilatatoria esercitata da tali muscoli, si ha collasso delle vie aeree superiori: se si chiudono, aria non passa calo pO2 e attivazione meccanismo di allerta: la scarica aumenta il tono muscolare fino al tensore del faringe: riapertura della via aerea. Fattori predisponenti 1.Fattori generali: a.Sesso maschile obesit; b.Et: aumenta con aumento dell'et; c.Obesit: aumento della circonferenza del collo che facilita il collasso delle strutture; d.Genetici: micrognazia cio mandibola piccola, corta, rientrata, che riduce lo spazio retropalatale; e.Farmaci: etanolo e diazepam; 2.Fattori specifici: anomalia delle forme delle vie aeree superiori, riduzione del calibro delle vie aeree, maggior compliance e tendenza al collasso delle vie aeree superiori. Cambiamenti respiratori fisiologici durante il sonno: riduzione progressiva della ventilazione, aumento delle resistenze delle vie aeree superiori, perdita dell'attivit tonica del muscolo tensore del palato, riduzione della risposta ventilatoria ad ipossia ed a ipercapnia. Meno importante il fatto che se aumenta resistenza, aumenta tendenza a respirare, cio c' un compenso. Diagnosi Si sospetta quando il paziente si presenta con: Sintomi notturni: 1.Russamento intenso; 2.Insonnia o sonno discontinuo; 3.Ripetuti risvegli con sensazione di soffocamento; 4.Apnee riferite dal partner; 5.Nicturia: aumento della frequenza a mingere durante la notte piuttosto che di giorno: dovuto al fatto che la scarica simpatica che segue ogni apnea, sul rene si esplica con aumento della produzione di urina per aumento FC, aumento della pressione e quindi aumento della filtrazione renale. Sintomi diurni: 1.Cefalea; 2.Astenia; 3.Amnesie, depressione, irritabilit: dovuti alla deprivazione di sonno; 4.Impotenza sessuale; 5.Sonnolenza il sintomo diurno pi importante. Caratteristiche cliniche associate Tutti gli apnoici sono russatori, ma non tutti i russatori sono apnoici. 20% dei pazienti NON sono obesi, 80% si. Ipertensione arteriosa: OSA molto probabilmente la principale causa di ipertensione secondaria, che non scende durante la notte (si perde il fenomeno del dipping notturno). Altri quadri che si possono verificare nel lungo periodo: aritmie, angina pectoris, IMA, cuore polmonare, insufficienza cardiaca, ictus. Si possono considerare anche obesit, diabete mellito, alterazioni endocrinologiche. Iter diagnostico Anamnesi, valutazione fattori di rischio, EsameObiettivo, valutazione della funzione cardiorespiratoria, valutazione del grado di sonnolenza diurna: si parla di sonnolenza patologica Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 24
quando ci sia addormenta indipendentemente da quello che fa o da quanto attento. In USA addirittura che ha OSA non pu fare certi lavori che mettano a rischio lui o altri. MOLTO IMPORTANTE: la diagnosi non pu prescindere da valutazione strumentale per l'intera durata della notte: in particolare polisonnografia, il resto, come la saturimetria, non sono fondamentali. La diagnosi quindi si fa con polisonnografia, che viene fatta da pazienti con russamento abituale e persistente da solo o con altri sintomi o segni: vengono registati i parametri detti prima: caratterizzata da: 1.Poligrafia, cio il monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo, registando: rumore respiratorio, flusso aereo oronasale, movimenti toracoaddominali, FC, ossimetria, posizione corporea. Cos per non si vedono le fasi del sonno n capire se ci sono microrisvegli: quindi associata a: 2.Strumenti per monitorare l'attivit del SN, tramite: EEG, EculoOculoGramma, Elettromiografia sottomontoniero, e, facoltativo, la pressione endoesofagea e movimento degli atri. Esistono eventi respiratori che non raggiungono la soglia dell'apnea, non determinano riduzione del flusso quindi, ma causano alterazione del sonno: ecco quindi perch si fanno EEG, EOG, EMG: questo soprattutto quando la clinica suggerisce apnee ma non sono rilevate dalla polisonnografia: si parla di RespiratoryEffortRelatedArousal. DiagnosiDifferenziale 1.Apnee centrali; 2.Narcolessia, sindrome delle gambe senza riposo: di interesse neurologico; 3.Alterazioni del ritmo sonno veglia; 4.Malattie organiche. Terapia Tale malattia va trattata perch c' aumentato rischio di patologie cardiovascolari, ictus, aumento del rischio di incidenti stradali. 1.Gli obesi vanno messi a dieta; 2.Garantire la perviet delle vie aeree: Continuous Positive Airway Pressure nasale, protesi mandibolari per allargare spazio retropalatale, tipo bite, approccio chirurgico abbastanza semplice e ben tollerato, chirurgia maxillofacciale: peggiora dopo la compliance, intervento si fa solo se risolutivo; 3.Farmaci: praticamente nessuno, modafinil per es. Spesso ObstructiveSleepApnea e BPCO sono in overlap: si vede necessario un ventilatore e non solo la CPAP. La CPAP causa irritazioni, congestioni, reffreddamento delle vie aeree superiori, allergie, abrasioni ulcerazioni: sono tutte risolvibili, quindi convincere il paziente ad utilizzare tale metodica. Esiste una minima parte dei pazienti che ha apnea in caso di posizione supina: si dovrebbe far dormire sul fianco. Cosa pi facile a dirsi che farsi.
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05.05.11
TBC
In occidente e in Congo Malattia infettiva, causata da mycobacterium tuberculosis hominis, alcol acido resistenti ZiehlNeelsen, scoperto da Koch nel 1882. E' una delle principali emergenze sanitarie mondiali, tra i fattori che la mantengono sono la frequente coifezione con virus HIV, presenza di ceppi multiresistenti (MDR TBC), flussi migratori, condizioni sociali disagiate. E' presente in tutto il mondo, coin incidenze molto alte in Africa e Asia, meno in Cina. In Africa frequente coinfezione tra HIV e TBC. TBC ha notifica obbligatoria, si deve cio informare il SSN, per controllare le infezioni. Fino a 50-60 anni fa la TBC era molto comune. Via di trasmissione malato a microscopia positiva o comunque con processo cavitario presente e lo trasmette alle altre persone. Clinica 1.Malati con infezione con HIV: forme pi gravi, extrapolmonari di difficile terapia; 2.Senza coinfezione: presentazione pi tipica e pi evidente: tosse cronica, malessere, astenia, perdita di peso e febbricola; 2 forme postprimarie e primarie: SLIDE Patogenesi Infezione primaria evolve o in modo latente o patente. Bacillo viene inalato, poi penetra nei bronchi, vengono fagocitati dai macrofagi ma restano integri trasformazione in cellule giganti necrosi caseosa (bacilli morti e quiescenti) e formazione del tubercolo: se la reazione viene bloccata dal SistemaImmunitario, il processo termina qui, ma i bacilli restano dentro, circondati da macrofagi e linfociti T e plasmacellule, per marginalizzare l'infezione. Se invece l'evoluzione prosegue, si ha invasione dei vasi linfatici, scatenamento di reazione di ipersensibilit ritardata, disseminazione in sangue o linfa. L'infezione, se arginata, si riattiva in pazienti HIV+ oppure malnutriti le caverne sono l'origine della riattivazione. E' a livello del vaso linfatico che si ha attivazione dei LT che attivano i LB, i quali tornano in alveolo e arginano il complesso primario. Diagnosi Coltura dello sputo, o comunque individuazione del patogeno, RX torace, SLIDE . Test IGRA: per misurare quantit di interferone da parte dei linfociti. Non aggiunge molto di pi rispetto al test secondo Mantoux: serve per sapere se c' stato un precedente contatto con il bacillo: iniettata per via intradermica, ha poco valore in Congo perch difficile soprattutto nei giovani, che si siano prodotti Ab contro il patogeno. Sempre in Congo molto importante la bacilloscopia. In Congo fondamentale ricercare il sintomo dellla tosse, uno dei parametri per valutare la diagnosi, oltre che a indice di magrezza...
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MDR: quando resistente a 2 farmaci; XDR: resistenza a 2 o + farmaci, richiedono antibiotici pi tossici e difficili da somministrare. In pi si deve considerare la compliance del paziente. Fenomeno del reaction paradoxe: trattamento di AIDS non prioritario se coinfezione con TBC: questo perch la ripresa del SI dopo trattamento VS AIDS peggiora i sintomi della TBC. 12.05.11
Insufficienza respiratoria
Si divide in acuta e cronica. Causata da molte malattie polmonari ma non solo. Per l'organismo fondamentale avere una PaO2 sopra i 60 mmHg, in caso contrario la saturazione viene meno.
Si ricorda che fisiologicamente, la respirazione dipende da una fase ventilatoria, diffusoria, circolatoria e cellulare, mentre l'assunzione di O2 dipende da: 1.Pressione alveolare di O2 adeguata: dipende da FiO2, PaCO2, ventilazione, pressione alveolare; 2.Distribuzione del rapporto ventilazione/perfusione; 3.Perfusione; 4.Diffusione. Per quanto riguarda la CO2, la sua eliminazione dipende solo dalla ventilazione, essa diffonde bene rispetto alle strutture alveolari. Quindi suoi aumenti sono determinati da un deficit di ventilazione alveolare, che corrisponde a RR x (volume corrente volume dello spazio morto).
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Eziologia Si distinguono 2 tipi: InsufficienzaRespiratoria (IR) InsufficienzaRespiratoria ipossiemico ipercapnica o di tipo 2. I meccanismi che portano ad una IR sono numerosi:
ipossiemica
di
tipo
1,
ed
A.Intrapolmonari: 1.gli alveoli ipoventilano, aria non viene adeguatamente scambiata negli alveoli ristagno di aria, O2 si consuma perch viene estratto continuamente e si accumula CO2; 2.Alterazioni del rapporto ventilazione/perfusione; 3.Shunt polmonari; 4.Limitazione della diffusione alveolo capillare; B.Extrapolmonari: 1.Ipoventilazione totale; 2.Ridotta FiO2; 3.Ridotta gittata cardiaca; 4.Aumentato VO2; 5.Ridotta concentrazione di Hb; C.Depressione dei centri respiratori; D.Eccessivo carico meccanico: epatizzazione del tessuto polmonare, maalttei del parenchima polmonare e delle vie aeree, alterazioni della parete come cifoscoliosi, obesit; E.Ridotta capacit di pompa: ridotta forza dei muscoli inspiratori: debolezza, fatica. In ogni caso ci saranno 4 meccanismi di competenza pneumologica: 1.Ipoventilazione alveolare; 2.Shunt destro sinistro; 3.Alterato rapporto ventilazione/perfusione; 4.Alterata diffusione, per alterata dimensione dello spessore di membrana. Alterazione della ventilazione Malattie del SNC, del tronco encefalico, midollo spinale, neuropatie come miastenia gravis, SLA, glicogenosi, miopatie, alterazioni della gabbia toracica, obesit, patolgie delle vie aeree. epatopatie e patologie addome superiore, questo per effetto negativo sul diaframma. Oppure patologie delle vie aeree: vie chiuse non permettono una buona ventilazione: paziente con BPCO pu essere ipercapnico: se i bronchi sono pi chiusi, non facile aprire il mantice ventilatorio, il passaggio fisico di aria ridotto. Ipercapnia quindi un problema di ventilazione, e include anche il bronco. Meno si ventila, pi il pH scende, pi la saturazione scende, perch non si ricambia l'ossigeno negli alveoli: il pH scende per aumento della CO2. Alterazione della diffusione 1.Mancato raggiungimento di equilibrio tra gas alveolari e poO2: patologie del parenchima polmonare che comportano un aumento di spessore dell'interfaccia alveolo-capillare: patologie interstiziali polmonari, edema polmonare cardiogeno, edema polmonare lesionale; 2.Patologie che pneumonectomie; comportano riduzione di superficie dell'interfaccia ematogassosa:
3.Patologie con perita di pareti alveolari e capillari: enfisema; 4.Patologie che comportano riduzione dei GR e volume ematico; Il GR si carica in un terzo dello spazio, in condizioni fisiologiche, se invece ci sono alterazioni della Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 28
diffusione necessita di molto pi tempo: si carica in questo poco tempo perch il polmone aumenta molto la ventilazione, ha una grande capacit di riserva. Effetto shunt: parte del sangue raggiunge il sistema arterioso polmonare senza passare tramite le zone ventilate del polmone: in caso di fistola arterovenosa e polmonite lobare: si ha un addensamento che prende tutto un lobo, con epatizzazione del tessuto polmonare, con abbondante risposta infiammatoria: i capillari sono tutti vasodilatati, con grande richiamo di sangue, che resta venoso perch la polmonite non consente lo scambio. Non si ha pi vasodilatazione se si interviene con antibiotici, antinfiammatori... Alterazione match ventilazione perfusione: si ricorda che gli apici sono pi ventilati che perfusi a causa della gravit, viceversa per le basi, che sono meno ventilate ma pi perfuse. Quindi ventilazione ed il flusso ematico nei vari distretti polmonari non sono uniformi: passaggio globale dei gas diviene deficitario in patologie che generano ostruzione bronchiale, alterazioni del circolo polmonare come embolia, pneumopatie infiltrative diffuse. Cause scatenanti e favorenti InsufficienzaRespiratoriaAcuta 1.Depressione del drive respiratorio: sedazione, coma mixedematoso, lesione bulbo-pontina; 2.Riduzione della forza o della funzione dei muscoli respiratori malnutrizione, shock, miopatia, calo di Mg, Ca, fosfati, miastenia gravis, lesioni del SNC, SNP; 3.Riduzione dell'elasticit della parete toracica: fratture costali, effusione pleurica, ileo paralitico, ascite; 4.Riduzione dell'elasticit polmonare: edema, atelectasia, polmonite; 5.Aumento delle resistenze delle vie aeree: broncospasmo, aumento delle secrezioni, tosse inefficace, ostruzione delle vie aeree superiori, edema delle vie aeree; 6.Aumento del consumo di O2: infezioni sistemiche, ipertiroidismo; 7.Altro: embolia polmonare. Fisiopatologia O2 deve essere almeno al 90% di saturazione, sotto, ci sono problemi. L'altro problema la CO2, per le connessioni con acidosi. Esistono degli indici che indicano la gravit dell'insufficienza respiratoria. Ipercapnia e ipossiemia danno: edema cerebrale, ipossiemia tissutale, scarica adrenergica importante, : soggetto in acidosi respiratoria, temperatura alta, alti livelli di difosfoglicerato, la curva si sposta a destra, quindi per saturazioni minori di O2 si ha comunque una quantit di O2 siciolta accettabile.
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Segni clinici di insufficienza respiratoria acuta 1.Segni respiratori: a.Dispnea, respiro rapido e superficiale; b.Cianosi; c.Eventuale espettorazione purulenta; 2.Segni cardiocircolatori: tachicardia, ipotensioni, aritmie, segni di scompenso ventricolare destro, aritmie importanti se la scarica adrenergica molto forte; 3.Segni neurologici: sonnolenza, agitazione, confusione, flapping tremor, soprattutto in ipercapnia importante. Progressione clinica pH 7.30: rallentamento mentale, cefale, tachipnea; pH 7.25: encefalopatia ipercapnica con turbe di coscienza, > 30 atti respiratori, che diventano superficiali; pH 7.15: encefalopatia ipercapnica con turbe di coscienza e motorie, fatica dei muscoli respiratori con respiro paradosso o alternante; pH 7.10: stupor, coma, bradipnea. Trattamento 1.Valutazione delll severit dell'epsodio, con particolare attenzione ad eventuali condizioni pericolose per la vita; 2.Identificazione causa di riacutizzazione e terapia specifica; 3.Somministrazione di ossigenoterapia controllata e ventilazione meccanica, se necessaria; 4.Ventilazione meccanica: per togliere la CO2: pu essere fatta in modo non invasivo nei casi meno gravi, oppure in modo invasivo; 5.Terapia farmacologica: broncodilatatori, corticosteroidi, antibiotici, diuretici, cardiocinetici, correzione dei disordini elettrolitici e non, come fisioterapia toracica. Se il paziente ipercapnico non si deve togliere tale stimolo, non si deve somministrare troppo ossigeno: sufficiente una saturazione di 90, non di 100.
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Insufficienza respiratoria cronica
Progressiva e costante alterazione della pressione parziale di O2 e CO2: Pa O2 sotto 60 mmHg, e un Pa CO2 sopra i 45 mmHg: ipercapnia, e un pH > 7.35 : si capisce che cronico perch avr molti pi bicarbonati, non 24 ma di pi, per azione del compenso renale. Eziologia 1.Malattie polmonari: bronchite cronica ostruttiva: molto importante perch comune, malattie del parenchima, malattie interstiziali, sarcoidosi, tromboembolismo cronico, vasculiti, problemi pleurici con deformazioni gabbia toracica; 2.Malattie non polmonari: malattie del SNC, neuromuscolari, metaboliche, della gabbia toracica. Fisiopatologia La presenza cronica di ipossia uno stimlo potente alla vasocostrizione polmonare: si vasocostringono i capillari per non avere un mismatch, la vasocostrizione ipossica fondamentale per mantenere il match ventilazione/perfusione: se per si globalmente ipossici e costretti, i capillari si rimodellano, aumenta lo spessore del capillare, si va verso alterazione del circolo polmonare, che prende il nome di cuore polmonare cronico. Complicanze Si diventa poliglobulici, il sangue pi viscoso aumento rischio cerebrovascolare, l'attivit metabolica non ottimale. Si avr cianosi, ippocratismo digitale, alterazioni neuropsichiche, dolore di testa ricorrente, agitazione, insonnia. Insufficienza cardiaca destra, insufficienza multiorgano... Segni e sintomi di ipercapnia sono sempre quelli.
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Diagnosi Emogasanalisi, spirometrie, diffusione alveolocapillare, imaging fondamentale. Poi si pu far eseguire test da sforzo, test del cammino, misura soggettiva della dispnea, polisonnografia, holter... Terapia 1.Ossigenoterapia alla base del trattamento, garantisce alta sopravvivenza: almeno 18 ore; 2.Trattamento delle complicanze come salassi; 3.Riabilitazione, farmaci; 4.Componenti psicosociali, comportamentali ed educazionali; 5.Nutrizione: per evitare rischio cachessia; 6.Ventilazione meccanica domiciliare; 8.Trapianto polmonare. Vanno migliorati gli scambi respiratori, la ventilazione alveolare. I pazienti con BPCO grave beneficiano di ventilazione domiciliare. Sempre preferibili la maschera di venturi. Lo scopo della VMD serve per controllare acidosi respiratoria, migliorare gli scambi gassosi diurni e nel sonno, ridurre il lavoro respiratorio, riventilare le zone polmonari atelettasiche. Il ventilatore ha 2 pressioni, una maggiore, positiva iniziale, per spingere l'aria. E' il gradiente pressorio che genera il flusso. Serve per scaricare i muscoli respiratori, il lavoro respiratorio.Si ventila i pazienti BPCO gravi, i pazienti fibrotici, non tutti i pazienti con IR. 19.05.11
Versamento pleurico
Il versamento accumulo di liquido tra i foglietti. Sintomo, manifestazione di varie malattie a causa diversa. Riferimenti anatomici Sono 2 foglietti, 1 viscerale e 1 parietale, la viscerale delimita le scissure. La parietale riveste la parete toracica. La viscerale non innervata, quella parietale si. In circolo della parietale quello sistemico, della viscerale in parte sistemico in parte polmonare. Circolazione linfatica della parietale va nel dotto toracico, della viscerale va nei linfonodi mediastinici. Eziologia Scompenso, polmonite, cancro embolo polmonare, cirrosi, bypass coronarico, infezione virale. Sintomi e segni 1.Dispnea; 2.Dolore toracico o semplice fastidio, pesantezza a livello sottomammario; 3.FVT ridotto, ipofonesi. Diagnosi 1.RX torace economica ed eseguibile brevemente: in base alla proiezione pu essere pi o meno visibile (apprezzabile a partire da 300 ml in posteroanteriore, 100 laterolaterale); 2.TC: tende a sovrastimare la quantit, data la posizione del paziente. Ma in questo modo si studia sia polmone, sia mediastino...e permette di iniziare a comprendere la causa.
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Fisiopatologia In condizioni normali la pressione a livello pleurico negativa: in caso di trauma toracico, e creazione di apertura, si ha pneumotorace che annulla tale pressione negativa. La quantit di liquido presente dipende dalla legge di Starling: prodotta dal foglietto parietale e riassorbita da entrambi. La circolazione linfatica, soprattutto parietale, riassorbe il liquido, in pi le varie cellule riassorbono. Gli stomi, ossia l'inizio dei vasi linfatici, sono aperti o chiusi durante gli atti respiratori. Se vengono meno tali meccanismi, si ha accumulo, e versamento. Si deve distinguere tra trasudato ed essudato: 1.Trasudato: sbilanciamento di almeno 1 dei fattori della legge di Starling, per es aumento della pressione, oppure nella cirrosi si ha non produzione delle proteine e alterazioni delle pressioni; Causata da scompenso, cirrosi, sindrome nefrosica, embolo polmonare...; 2.Essudato: acumulo di liquido secondari o ad un processo locale di danno pelurico: causata da polmoni,te neoplasie polmonari o pleuriche, embolia polmonare. Si deve analizzare il liquido e fare una toracentesi: anestesia locale con lidocaina, e inserzione di ago al di sopra del margine superiore della costa, perche sotto decorrono i vasi. Si entra con la siringa chiusa e con pressione negativa. Si consiglia di non togliere pi di 1000 cl di liquido, perch si pu rischiare di creare edema polmonare da riespansione. Una delle complicanze lo pneumotorace. Indicazione: ogni soggetto ocn versamento pleurico senza causa apparente, quindi non cirrotico, dializzato...oppure lo ma la malattia di base dovrebbe essere sotto controllo. Caratteristiche Il colore di solito sul giallo, se per ah aspetto ematico, scuro, si deve pensare a qualcosa di pi grave. 1.Si parla di emotorace se ematrocrito liquido / ematocrito sangue > 0.5: solitamente causato da trauma; 2.Torbido, lattescente: empiema, con GB, oppure lipidi come chilotorace o pseudochilotorace; 3.Odore putrido: empiema da anaerobi; 4.Odore di urina: urinotorace. Si esegue analisi di pH, proteine totali, albumina, LDH, colesterolo, trigliceridi , glucosio, amilasi, adenosino-deaminasi. Analisi citologica: ricerca di cellule atipiche, poco sensibile per mesotelioma pleurico; Analisi batteriologica: ricerca di germi comuni e micobatteri o funghi. Criteri di Light Se almeno uno di questi criteri rispettato: a.Proteine liquido/proteine siero > 0.5; b.LDH liquido/LDH sierico > 0.6; c.LDH liquido >2/3 del limite superiore di normalit del valore del siero si sar di fronte a un trasudato. Se per si riscontra un essudato ma il sospetto clinico porta a pensare che sia un trasudato, si usa un criterio aggiuntivo: albumina siero albumina liquido > 1.2 g/dl. Probabilmente si sar di fronte a un trasudato. Se si individua un trasudato, non sono necessari altri accertamenti, e si dovr trattare meglio la malattia di base. Se invece si individua un essudato, si deve capire il processo che sta alla base, che di solito Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 33
soprattutto un tumore. In base alle cellule presenti si potr pensare a: 1.Neutrofili: processo acuto come infezioni fungine, virali o batteriche, embolia polmonare, patologie addominali; 2.Monociti macrofagi: processo cronico come neoplasie, embolia polmonare, TBC malattie del collagene; 3.Linfociti: TBC, neoplasie; 4.Eosinofili: contaminazione con sangue, sindrome di Churg Strauss, ripetute toracentesi... Oppure in base a pH: se basso, processo parapneumonico oppure empiema, in base a come LDH varia si capisce se il processo sta finendo o meno, se amilasi sono alte potrebbe esserci pancreatite, oppure rottura esofagea. Se da qui non si capisce cosa fare, si deve procedere alla pleuroscopia. E, se non si comprende nemmeno qui, ci sono dei versamenti ad eziologia sconosciuta (15%): si procede a follow up e successivamente si scopre la causa (tumore , collegenopatia di solito).
1.Chilotorace
Accumulo di lipidi nel cavo pleurico: chilo il liquido di origine intestinale formato da i grassi assorbiti durante la digestione: i linfatici trasportano tale liquido alla cisterna del chilo, che poi attraversa diaframma e riversa il contenuto nel circolo venoso. Serve per assorbire i grassi. Se dotto toracico viene danneggiato, di solito da traumi, i lipidi si accumulano in cavo toracico: cause comuni: trauma: si deve stare attenti ed assicurarsi che non ci sia trauma vasale: si effettua TC. Radioterapia, CVC, neoplasie. Cause pi rare cirrosi, sarcoidosi... Diagnosi Trigliceridi > 110 mg/dL e/o ratio liquido/siero > 1, oppure Colesterolo < 100 mg/dL con ratio liquido/siero < 1 Presenza di chilomicroni Linfocitosi Pseudo chilotorace: il liquido ha aspetto simile, ma il colore dovuto a presenza eccessiva di colesterolo che probabilmente deriva da lisi delle cellule infiammatorie. Si deve riparare il dotto, molto delicato, oppure pleurodesi o legatura del dotto toracico. Supporto nutrizionale necessario.
2.Empiema pleurico
Varie cause, come traumi, secondario a chirurgia, parapneumonico, che la causa pi frequente, per polmonite non ben trattata: per es drenaggio non effettuato dopo operazioni. Si presenta come raccolta non unica di liquido, si formano anche brevemente dei setti che vanno da parete a polmone, e delimitano tante camere. Si hanno tanti loculi, un tubo di drenaggio non basta, perch si drena solo una sacca. Il chirurgo tramite toracoscopia taglia le aderenze, libera il polmone: si possono usare anche le urochinasi. Tramite ECO si possono vedere le raccolte. Eventualmente TC dopo.
3.Pleurite tubercolare
Meno comune che una volta, soprattutto in pazienti immigrati. Pleure calcifiche, sindromi restrittive per trattamento non efficace, tanti piccoli granulomi, spot, inizialmente, poi si creano tralci che il chirurgo deve lisare.
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Polmonite
Infezione a carico del parenchima polmonare. Infezione e la risposta infiammatoria dell'ospite a livello alveolare e sistemico causano alterazione degli scambia gassosi e delineano il quadro clinico caratteristico. Sintomi e diagnosi Febbre, dispnea, tachipnea, dolore toracico, tosse con essudato, malessere generalizzato in assenza di rinite o allergia o faringodinia. Riscontro allEsameObiettivo di segni focali: ottusit percussoria, crepitazioni inspiratorie che di solito si modificano con la tosse, riduzione localizzata del rumore espiratorio. Criteri aspecifici ma molto sensibili, che possono mancare. RX molto utile per diagnosi, addensamento marcato. Dopo la diagnosi e la terapia, se paziente non risponde si rif a distanza di 3-4 giorni, se persiste la tosse anche dopo 6 settimane: si deve prestare attenzione, perch potrebbe esserci sotto un'altra causa di polmonite, per es: tumore occlude la fuoriuscita delle secrezioni polmoniti ricorrenti devono insospettire. A livello radiografico la risoluzione pu completarsi tra 2-6 settimane. DiagnosiDifferenziale BPCO riacutizzata: soggetti fumatori, ronchi e sibili espiratori diffusi, assenza di aree di ottusit percussoria (PCR < 100 mg/l). Asma riacutizzata: storia di asma nota, sibili espiratori diffusi. Edema polmonare: pazienti cardiopatici, dispnea parossistica notturna, crepitazioni inspiratorie diffuse. Bronchiectasie. Embolia polmonare. Classificazione ed agente eziologico Si deve distinguere tra CAP, VAP, HAP, HCAP: 1.HAP: polmoniti da ospedale: - Polmonite che si manifesta almeno 48 ore dopo l'ammissione in ospedale e che ragionevolmente non era in incubazione prima. - Raramente colpiscono i soggetti con et inferiore ai 35 anni e quelli ricoverati in reparti pediatrici o di ostetricia-ginecologia. - Pi comunemente colpiscono gli anziani ed i pazienti ricoverati in reparti chirurgici. - Eziologia: solitamente sono infezioni causate da germi G (P. Aeruginosa, enterobatteri: klebsiella, enterobacter, serratia). Se insorge entro il 4' giorno pi probabilmente sar sostenuta da S.Pneumoniae, S.Aureus, H.Influenzae, enterobatteri G-. Se insorge dopo il 4' giorno invece si tratter di S.Auresu meticillino resistente, enterobatteri Gmultiresistenti, P. Aeruginosa; Fattori di rischio: - Connessi all'ospite: denutrizione, difficolt di deglutizione, tosse poco efficace, comorbilit. - Connessi all'ambiente: educazione del personale, isolamento del paziente, adeguata pulizia degli ambienti. - Connessi alle terapie: utilizzo di sedativi e farmaci immunosoppressori. 2.VAP: da ventilatore; 3.HCAP: tipica degli USA, strutture simil-ospedaliere;
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4.CAP: comunitarie: possono richiedere ospedalizzazione. La mortalit aumenta con severit del quadro ed et: Le CAP hanno di solito come casa strptococco pneumoniae. H. Influenzae, Mor. Catarralis, Legionella spp, Stap. Aureus, Myc Pneumoniae, Chlamidia e Virus sono gli altri patogeni responsabili. Esistono forme ad eziologia polimicrobica. L'RX non serve per capire il tipo di patogeno coinvolto. - nei pazienti BPCO aumenta lincidenza di H. Influenzae, M. Catarralis, Ps. Aeruginosa e sono comuni le forme polimicrobiche. - nei soggetti anziani sembra essere pi comune H. Influenzae mentre nei giovani M. Pneumoniae . - studi condotti in USA dimostrano che nei soggetti residenti in strutture assistenziali sono pi comuni i germi anaerobi e gli enterobatteri G-. - nei pazienti in terapia con steroidi orali sembrano essere pi comuni le forme da Legionella. - Mycoplasma, Chlamidia e Coxiella sono definiti patogeni atipici in quanto si replicano a livello intracellulare e sono quindi resistenti alle penicilline. Tutte le forme di polmonite lieve devono essere trattate con amoxicillina, o claritromicina o doxiciclina. Non si devono usare farmaci pi potenti come cefalosporine e chinolonici per evitare di creare ceppi resistenti. Si distinguono in base a semplice anamnesi. E' importante distinguerle perch in base al luogo in cui vengono contratte cambia l'agente eziologico. Severit Va valutata insieme alla diagnosi corretta, in modo tale da gestire correttamente il paziente. Se si valuta in modo ottimale il paziente, si evitano ricoveri inappropriati, garantendo comunque il livello di assistanza pi adeguato. La clinica non sufficiente a tale scopo, rischia di essere sproporzionata, servono quindi delle apposite scale basate sui fattori di rischio, e possono aiutare ad inquadrare il paziente. Per es: PneumoniaSeverityIndex: permette di avere 5 classi di rischio: 1-3 basso rischio mortalit trattamento a domicilio, pi alto si ricovera. Si pu definire una polmonite SEVERA in questo caso:
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Trattamento delle CAP Nelle forme severe l'uso di cortisone e antibiotico cambia radicalmente il quadro: si riduce notevolmente la mortalit, perch il cortisone, a livelli parafisiologici abbassa la flogosi sistemica senza dare immunosoppressione: in questo modo si evita shock settico causato da eccesso di RispostaImmunitaria. Trattamento, almeno inizialmente, empirico, va aggiustato quando si hanno i risultati dell'antibiogramma. 23.05.11
Trapianto polmonare
Tecnica recente, sviluppata negli ultimi 15 anni. Esistono diverse tecniche, che permettono trapianto cuore-polmone, monopolmone, bipolmonare... Controindicazioni Assolute 1.Insufficienza renale cronica, epatica, scompenso cardiaco o cardiopatia ischemica, malattia a carico del SNC; 2.Anamnesi positiva per neoplasie maligne nei 5 anni precedenti; 3.Tabagismo, etilismo, altre dipendenze, disturbi psichiatrici; 4.Cachessia od obesit; 5.Infezioni extrapolmonari in atto al momento del trapianto anche se l'infezione HBV, HCV, HIV possono essere considerate controindicazioni relative immunosoppressione pu riscatenare le infezioni; 6.Et superiore a 65 anni; Relative 1.Diabete, ipertensione arteriosa essenziale, ulcera peptica, osteoporosi; 2.Terapia con steroidi; 3.Pleurodesi; 4.Malattia del collagene; 5.Colonizzazione delle vie aeree nei pazienti affetti da FibrosiCistica: di solito i patogeni sono pseudomonas e B.cepacia. Indicazioni Deve essere considerato in pazienti con malattie polmonri end-stage in classe NYHA III-IV, che mostrano declino funzionale progressivo nonostante l'ottimizzazione della terapia medica e riabilitativa. Ci sono delle vie preferenziali, in base alla gravit della malattia. Malattie che possono essere indicazione: 1.BPCO in particolare enfisema da deficit di alfa 1 antitripsina; 2.Fibrosi polmonare idiopatica; 3.Fibrosi cistica; 4.Iperetnsione arteriosa polmonare: anche cardiaca per alterazione ventricolo destro; 5.Altre malattie interstiziali fibrosanti, linfangioleiomiomatosi, istiocitosi X. Non comunque facile stabilire il timing. Complicazioni 1.Precoci: Primary Graft Failure: entro 72 ore dal trapianto, probabile lesione dell'organo da riperfusione, oppure per il fatto che il circolo ripristinato non linfatico, solo arterioso e venoso: si riscontrano infiltrati a livello toracico, presenza di danni alle anastomosi vascolari; 2.Danni a carico delle anastomosi vascolari o bronchiali, nelle fasi iniziali, possono verificarsi Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 37
deiscenze mentre a distanza di mesi si possono formare stenosi bronchiali: eventuali stent o brachiterapia per riaprire la via; 3.Rigetto acuto che di per se non gravissimo, con trattamento ben effettuato o eventualmente aumentato si controlla, ma il fattore di rischio maggiore per il rigetto cronico, che determina i problemi peggiori. Classificazione solo con istologia: per individuare gli infiltrati tramite prese bioptiche transbronchiali, clinica, imaging non aiutano nella diagnosi; 4.Rigetto cronico la principale cause di complicanza: sostenuto dal SI che non riconosce il polmone, si manifesta istolgicamente come una bronchiolite: i bronchi si riducono di calibro, lume sparisce. Si formano tappi di muco, granulazioni...si ha bronchiolite obliterante e BOS cio sindrome da bronchiolite obliterante. E' un evento importante che causa principale di mortalit, costi di gestione del paziente, e determina peggioramento della qualit di vita del paziente, processo simile a BPCO, + infezioni ricorrenti che aumenta no flogosi e favoriscono rigetto. Si deve prevenire il rigetto. Definizione non istologica, ma clinico funzionale, un deterioramento della clinica e della funzionalit cio, la stadiazione viene fatta con spirometria: BOS 0: Fev1 > 90% , FEF >75% BOS potenziale: FEV 1 81% e 90% FEF: < 75; BOS 3 fev1 < 51% del valore basale. L'unico problema che FEV!1 una approssimazione, inoltre misura entrambi i polmoni, anche se il trapianto monopolmone: se si riduce sia per un rigetto che per il fatto che il polmone non trapiantato ha una progressione di malattia. Il decorso variabile, pu aggravarsi, stabilizzarsi o rientrare. BOS L'ipotesi patogenetica un iniziale danno alal mucosa bronchiale, che richiama linfociti: si ha bronchiolite linfocitaria che determina un danno ulcerativo alla mucosa richiamo di fibroblasti e miofibroblasti formazione di tessuto di granulazione intraluminare, talvolta polipoide, che occlude il lume in percentuale variabile: formazione di placche fibrose eccentriche e/o concentriche. Fattori di rischio Va evitato ogni danno della mucosa bronchiale: 1.Rigetto acuto perch c' c' un danno iniziale; 2.Infezioni virali in particolare CMV, batteriche, fungine: le infezioni a cui potr andare incontro un paziente trapiantato saranno: a.Funghi, soprattutto candida; b.Patogeni del paziente donatore: per es TBC che prende piede nel paziente ricevente. Non una problematica cos grave comunque. Le micobatteriosi non tubercolari a meno che non siano gravi, sono trattate meno, o si tengono sotto controllo abbastanza facilmente; c.GRAM-; 3.reflusso gastroesofageo; 4.Danno da riperfusione. Polmone trapiantato sensibile e delicato, il polmone a contatto con aria, quindi ad ogni respiro entrano polveri,gas patogeni.... E' un organo denervato, quindi non ha tosse evocabile: ha clearance ridotta. Non c' circolo linfatico, quindi anche RispostaImmunitaria deficitaria per questo motivo. Immunosoppressione favorisce le infezioni e rende meno evidenti tutti i sintomi: Farmaci 38
antirigetto usati: ciclosporina, azatioprina, cortisone, tacrolimus, everolimus, sirolimus. DOMANDE: controindicazioni, complicazioni pi frequenti. 26.05.11
Malattie infiltrative del polmone e sarcoidosi
Sinonimi: malattie infiltrative, fibrosi polmonari, interstiziopatie...: coinvolgono da alveoli agli ultimi bronchioli oltre che ad interstizio vero e proprio: un gruppo eterogeneo di malattie polmonari, classificate insieme per le simili manifestazioni clniche e fisiologiche. Malattie abbastanza rare, 15% di tutte le malattie respiratorie. Decorso cronico progressivo talora acuto o subacuto. Sono malattie diffuse che conivolgono pi di 1 lobo per definizione: caratterizzate da infiltrazione del lobulo polmonare secondario da parte di sostanze o cellule normalmente non presenti: il lobulo la parte pi piccola riconoscibile alla TC torace ad alta risoluzione, parenchima polmonare circondato da setti connettivali completi composti da 3-5 acini. Sono poliedrici, a distribuzione non uniforme. Al centro c' il bronchiolo terminale: la periferia circondata dai setti, ai lati si trovano i vasi che formeranno le vene polmonari. La parte di polmone a valle del bronchiolo terminale il lobulo secondario. Interstizio vero e proprio parte intermedia tra endotelio, epitelio, cellule che rivestono alveoli... Per acino si intende l'unit costituita dal bronchiolo respiratorio e dagli spazi aerei ad esso distali.
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Classificazione La classificazione basata su criteri morfoistologici correlati ad uno specifico pattern di imaging: si ha pattern reticolare se interessato interstizio in modo prevalente, oppure miliare (noduli sparsi, non c'entra la TBC) pattern centrolobulare, acinari, perilinfatici...oppure a vetro smerigliato, cistico (ad alevare o honeycombing): ad ogni pattern corrisponde un quadro anatomopatologico. Eziologia 1.Da causa nota: non necessariamente diverse da quelle a causa ignota: farmaci, occupazionali legate a polveri, gas, veleni, agenti infettivi, malattie neoplastiche...; 2.Da causa ignota, le pi frequenti: idiopatica; 3.Malattie granulomatose, per es la sarcoidosi; 4.Altre forme: rare e particolari: aspetto cistico: istiocitosi X, linfangioleiomiomatosi...
1.Fibrosi polmonare idiopatica
E' una polmonite interstiziale cronica fibrosante ad eziologia sconosciuta, associata al reperto istologico su biopsia polmonare di usual interstitial pneumonia. La forma di pneumopatia infiltrativa diffusa pi frequente insieme alla sarcoidosi, non un vero e proprio processo infettivo/infiammatorio. Epidemiologia 8-10 casi/100.000 persone per anno. La mortalit aumenta in modo significatico con et, e la sopravvivenza media, con o senza terapia, di 3 anni. Eziopatogenesi Stimolo ripetuto danno tissutale riarrangiamento in senso fibrotico del parenchima polmonare. I fattori genetici sono una componente da considerare, per lo meno dal punto di vista dei dati sperimentali, con prevalenza di risposta TH2/influenza sul fenomeno flogistico. Clinica e diagnosi 1.L'anamnesi deve valutare il lavoro, farmaci assunti, se presente reflusso esofageo, se presenti malattie infettive, collagenopatie...; 2.Sintomi subdoli, misconosciuti o trattati anche per anni come dovuti ad altre patologie: tosse che non passa, secca, dispnea progressiva, ingravescente, febbre per infezione ricorrente. 3.All'EsameObiettivo si riscontrano tosse, rantoli a velcro, ippocratismo digitale, cianosi, segni di ipertensione del piccolo circolo; 4.Gli esami di laboratorio sono aspecifici ma utili per escludere malattie sistemiche fibrosanti come collagenopatie: la VES elevata nella quasi totalit dei casi. Per DiagnosiDifferenziale con connettiviti si controllano ANA, fattore reumatoide, crioglobuline; 5.Le prove di funzionalit respiratoria servono per stabilire prognosi, progressione, efficacia della terapia: si avr un deficit ventilatorio di tipo restrittivo, con calo di FVC, TLC, FEV1 ridotto lievemente, Tiffenau normale o aumentato; 6.Agli esami radiografici si osservano diffuse opacit reticolari, periferiche, bibasali, con riduzione dei volumi. Alla TC si evidenziano addensamenti periferici che si addentrano con formazioni digitiformi verso lilo polmonare. I bronchi presentano ectasie da trazione: sono dilatati e stirati, diventano visibili in periferia. 7.BAL utile solo per escludere altre cause di interstiziopatia come proteinosi alveolare, polmoniti eosinofile. Biopsie transbronchiali servono lo stesso per diagnosi di esclusione. 8.In ogni caso la diagnosi certa spetta all'anatomopatologo, il cui compito di analizzare il reperto istopatologico: le diverse zone presentano diverse fasi di attivazione miofibroblastica e di fibrosi, cio diversi livelli di progressione della malattia, in pi la fibrosi si manifesta in modo diverso nelle varie aree necessari pezzi bioptici grandi che non possono essere ottenuti con biopsia endoscopica. Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 40
Presenza di cosiddetti foci fibroblastici sono indice di prognosi peggiore. La biopsia chirurgica raccomandata in pazienti con presentazione clinica o radiografia atipica. Lo scopo principale la distinzione tra IPF e altre polmoniti interstiziali idiopatiche. Le tecniche chirurgiche per il prelievo sono OpenLungBiopsy oppure VATS. La complicanza di quest'ultima lo pneumotorace. Fattori prognostici negativi 1.Et > 50 anni, uomo; 2.Dispnea durante esercizio; 3.Fumo; Complicanze Cuore polmonare cronico secondario o primario a causa di ipertensione polmonare, infezioni o neoplasie polmonari, reflusso gastroesofageo, insufficienza respiratoria. Terapia L'unico farmaco in sperimentazione capace di rallentare le fasi di rapido peggioramente il pirfinidone. Una volta si utilizzavano cortisone, azatioprina, fluimucil.
2.Sarcoidosi
Malattia sistemica, ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla formazione di granulomi non caseificanti negli organi o tessuti affetti. Non rarissima, spesso per non viene diagnosticata correttamente.Diffusa in tutto il mondo, colpisce soggetti di ogni sesso, et, etnia. Rara nei fumatori. L'eziologia ancora sconosciuta, forse data da esposizione di individui geneticamente suscettibili ad uno specifico fattore causale infettivo, inorganico, organico. Predisposizione che pu essere multigenica. Clinica Sintomi aspecifici, spesso assenti, con febbre, perdita di peso, anoressia, astenia. Pi specifici: dispnea da sforzo, peso retrosternale, tosse non produttiva, artralgia, secchezza oculare... Occhio e cute sono interessati nel 25% dei casi, dando uveite, congiuntivite oppure eritema nodoso, lupus pernio, sarcoidosi su cicatrice. L'apparato respiratorio e/o i linfonodi intratoracici sono colpiti in modo variabile nel 90% dei casi, pi spesso colpisce il tessuto interstiziale di alveoli, vasi e bronchioli, portando a sindrome restrittiva. Meno frequentemente c' interessamento endobronchiale: sindrome ostruttiva. Dato che una malattia sistemica, si devono effettuare follow up per evitare che non compaiano sintomi toracici ed extratoracici. Diagnosi Anamnesi + valutazione dei dati clinici e di laboratorio conducono al sospetto della malattia necessaria biopsia di conferma. E' possibile effettuare anche la strategia wait and watch. 1.Esami di laboratorio: aumento indici di flogosi, linfocitopenia, ipergammaglobulinemia, ipercalcemia e ipercalciuria. ACE sar aumentata. Si rileva positivit alle prove tubercoliniche a causa di switch linfocitario; Pneumologia-Pippo Federico-A.A. 2010-2011 41
2.RX caratterizzata da una stadiazione, si va da nessuna lesione visibile alla fibrosi e distorsione polmonare; Alla HRCT si visualizzano lesioni altrimenti non visibili a RX; 3.BAL pu essere effettuato, e rilevare alveolite, che, se sostenuta da linfociti CD4+, suggestiva per sarcoidosi; 4.Biopsia: sul sito pi accessibile, come cute per es, tranne che per eritema nodoso. Transbronchiale sensibilie fino al 90%, idem per VATS oppure OLB: ogni tecnica associata a diversa capacit diagnositica (minima per quella transbronchiale, massima per toracotomia), sicurezza (massima per transbronchiale, minor per toracoscopia e toracotomia, gravate anche da complicanze e mortalit, fino all'1%). Storia naturale Remissioni spontanee fino al 70%, decorso cronico e progressivo fino al 30% dei casi. Molti pazienti migliorano con terapia steroidea. La morte sopraggiunge nel 5% dei casi per insufficienza respiratoria, interessamento miocardico o del SNC. Dato che una malattia cronica sistemica, sar necessario un periodico follow up.
3,Pneumopatia interstiziale non specifica

1.NSIP Forme non facilmente collocabili in categorie ben definite prive di una precisa corrispondenza tra pattern istologico e quadro clinico. Rispondono meglio agli immunosoppressori, hanno prognosi migliore della fibrosi polmonare idiopatica. Pu essere utile chiede se il paziente assume amiodarone e metotraxate, in questo modo la patologia entra in DiagnosiDifferenziale con pneumopatia da causa nota. 2.COP/COOB Spesso post-infettiva,rognosi buona. Caratterizzata da tosse anche produttiva, possibile episodio flogistico del basso tratto respiratorio. Perdita di peso, sudorazioni, brividi, febbre intermittente, mialgie. 3.AIP: polmonite acuta interstiziale Pu manifestarsi come danno alveolare diffuso, simile a quadri di ARDS da sepsi e shock. Prodromi similinfluenzali, con successiva dispnea da sforzo. La mortalit maggiore del 50% in 1 o 2 mesi. Riacutizzazione nei sopravvissuti. 4.RB-ILD: bronchiolite respiratoria associata ad interstiziopatia Interessati pi i bronchioli, tipica dei forti fumatori, con macrofagi carichi di pigmento. Raramente sintomatica, se sintomi, dispnea non grave, ipossiemia, tosse. Associata ad enfisema centrolobulare. Migliora con la cessazione del fumo. 5.DIP: polmonite interstiziale desquamativa Spettro eterogeneo, possibile associazione al fumo e inquinanti. Risponde bene alla cessazione del fumo e agli steroidi 6.LIP: polmonite interstiziale linfocitaria Possibile evoluzione linfomatosa, condizione preneoplastica. Clinica scarsa, possono passare anche 3 anni per la corretta diagnosi.
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In tali appunti sono contenuti SOLO gli argomenti trattati a lezione, e non tutti quelli elencati nel programma del corso. Non ho fatto integrazioni con libri o altro. Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa. Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi bene non fidarsi solo di questi appunti. :) Un grande grazie, al solito, a: Bellaminutti Serena Nappi Federico Perin Giordano che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro per controllare, correggere ed integrare i miei appunti. Buono studio,
Federico Pippo
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Prove di funzionalit respiratoria

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Sindrome delle apnee notturne

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Insufficienza respiratoria cronica

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Malattie infiltrative del polmone e sarcoidosi

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1.Fibrosi polmonare idiopatica

3,Pneumopatia interstiziale non specifica

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