EVALUACIN ANALGSICA POST QUIRRGICA CON KETOROLACO VS. DICLOFENACO VS.

METAMIZOL Martnez Flores, Francisco Eduardo

CAPTULO 2 PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

2.1. Planteamiento del Problema . 2.1.1. Descripcin del problema: El dolor despus de una intervencin quirrgica es comn; a menudo intenso y en gran medida abarca un periodo que puede dividirse en dos partes: Las primeras 48 horas a partir del momento en que el enfermo recupera su conciencia y durante las cuales los fenmenos dolorosos estn directamente en relacin con el acto quirrgico. Y por otra parte, los das siguientes, durante los cuales pueden influenciar otros fenmenos dolorosos. 2.1.2. Antecedentes del Problema El dolor post-quirrgico, adems de las molestias personales que causa, probablemente retrase la movilizacin postoperatoria, aumente la posibilidad de trombosis de las venas profundas y prolongue la estancia hospitalaria. Los analgsicos disponibles son insuficientemente fuertes como para aliviar la mayora de los dolores postoperatorios. El dolor es un fenmeno perceptual subjetivo y complejo en un nmero de dimensiones, intensidad, calidad, curso, impacto y significado personal; es experimentado por cada individuo en forma nica y por lo mismo, solo puede ser evaluado indirectamente porque el dolor es una experiencia subjetiva y es algo difcil cuantificarlo objetivamente; es por ello que se requiere de una evaluacin cuidadosa como la Escala anlogo-visual que nos conduzca a un tratamiento apropiado del paciente. 2.1.3. Fundamentos 2.1.3.1. Marco Terico Luego de la fundacin de la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 1973, el tremendo desarrollo de la investigacin clnica y bsi ca en este campo ha generado toda una nueva especialidad mdica que se conoce genricamente hoy como medicina del dolor. Ella se fundamenta en conocimientos especializados de tan cambiante actualidad, que pareciera distanciarse de la prctica clnica diaria debido a una conceptualizacin y terminologa inusuales para la medicina de hace apenas tres o cuatro decenios. A pesar de ello, la medicina de hoy, preocupada sustancialmente por el mejoramiento en la calidad de la atencin en trminos tecnolgicos y humanos, ha tornado nuevamente su mirada hacia el mejoramiento de la condicin subjetiva del paciente, y con ella al alivio de sntomas y especialmente del dolor, cuyo manejo actual requiere una nueva conceptualizacin clnica, neurofisiolgica y farmacolgi ca que debe ser incorporada rpidamente en los conocimientos de todo mdico. La Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una "Experiencia sensorial o emocional no placentera, producida por un dao tisular actual o potencial, o descrita en trminos de este". Esta definicin amplifica completamente aquella creencia de que el dolor era simplemente un impulso

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nervioso desagradable y la reemplaza por el concepto de experiencia, es decir una integracin de todas las condiciones previas y actuales ante un estmulo nociceptivo (nocicepcin: recepcin de noxa o dao). En el momento mismo del dolor el paciente integra sus experiencias previas ante estmulos semejantes, las procesa conscientemente y las matiza con el tono afectivo (siempre variable, segn la circunstancia en que se produce el episodio nociceptivo). La percepcin es definitivamente no placentera y ya sea de carcter sensorial (nocicepcin pura), o emocional (que va desde un simple componente afectivo en la percepcin hasta la propia generacin de la percepcin dolorosa por mecanismos puramente psicgenos) es desagradable y siempre tiende a ser descrita en trminos sensoriales, de destruccin tisular, de intensidad dolorosa, de afecto y/o evaluacin: "como una picada", "como si me estuvieran martillando la pierna", "es un dolor seversimo", o "dolor desesperante". Hasta recientemente, los mtodos que se usaban para medir el dolor trataban como si fuera una calidad singular nica que slo vara en intensidad. Esos mtodos con sisten en usar escalas de calificacin verbal (leve, moderado, intenso), escalas de calificacin numrica (1 - 100) y la escala anlogo visual (VAS). Estos mtodos simples se han usado eficientemente en clnicas hospitalarias y han proporcionado informaci n valiosa sobre el dolor y la analgesia. La escala del dolor anlogo visual y el Cuestionario de McGill se han empleado extensamente en clnicas. La escala de descripcin diferencial se ha usado sobretodo en estudios del dolor experimental, pero hace poco se ha extendido a mediciones del dolor en situaciones clnicas. Estos tres instrumentos ofrecen varias ventajas sobre las escalas de autocalificacin. Las VAS proporcionan una medicin simple, eficaz y con poca penetracin corporal de la intensidad del d olor, que se ha usado ampliamente en situaciones clnicas y de investigacin, en las cuales se requiere un ndice rpido del dolor al cual se pueda asignar un valor numrico. La VAS consiste en una lnea de 10 centmetros horizontal o vertical, con dos puntos terminales marcados: "sin dolor" y "el dolor ms intenso experimentado" (o una descripcin verbal similar que represente el polo superior). Se pide al paciente que marque en la lnea de 10 cm. un punto que corresponda al nivel de intensidad del dolor que siente en ese momento. La distancia en centmetros desde el extremo inferior de la VAS y la marca del paciente se usa como un ndice numrico de la intensidad del dolor. La VAS es sensible a procedimientos farmacolgicos que alteran la experiencia del dolor, y se correlaciona en alto grado con el dolor medido sobre la base de escalas de calificacin verbal y numrica. Las instrucciones a los pacientes sobre la calificacin de la cantidad o porcentaje del alivio del dolor con la VAS (por ej. Despus de la administracin de un tratamiento diseado para reducir el dolor) puede introducir perjuicios innecesarios (por ej. Esperanza de cambios y confianza en la memoria), que reducen la validez de la medicin. Por tanto, se ha dicho que se puede obtener una medida ms apropiada del cambio haciendo que los pacientes califiquen la magnitud absoluta de dolor en diferentes momentos de tiempo (por ej. Antes y despus de la intervencin) Una ventaja importante de la VAS como medicin de la intensidad de dolor son las propiedades de relacin de la escala. En contraste con muchos otros instrumentos de medicin del dolor, involucra la equivalencia de las relaciones, haciendo que sea apropiado hablar en forma significativa sobre diferencias porcentuales entre mediciones de VAS obtenida ya sea en mltiples puntos en el tiempo, o de muestras independientes de sujetos. En esta forma, pueden hacerse afirmaciones sobre relaciones que describan el dolor en un grupo de pacientes como varias veces mayor que otro, o como su reduccin en cierto porcentaje. La propiedad de escala de relacin de la VAS tambin significa que las mediciones son adecuadas para la descripcin usando parmetros estadsticos (por ej. Media, desviacin estndar, o coeficiente de correlacin de momentoproducto de Pearson) y son susceptibles a procedimientos estadsticos de inferencia paramtrica (como anlisis de variaciones o anlisis de regresin). Otras ventajas de la VAS son: 1) la facilidad y brevedad de su administracin y calificacin, 2) penetracin corporal mnima, y 3) suponiendo que se den al paciente

instrucciones claras, su simplicidad conceptual. Como se observa, el interrogatorio al paciente es de suma importancia, pues de la forma como se describa el dolor se podr inferir tanto en el mecanismo probable que produce la nocicepcin, como el impacto afectivo del mismo en el paciente, lo cual determina su tolerancia ante el dolor. Dado que el dolor tiene efectos fisiolgicos y psicolgicos importantes resulta de gran importancia el manejo exitoso del dolor postoperatorio, puesto que puede influir en la velocidad y grado de recuperacin del paciente. El dolor postoperatorio puede ocurrir en muchos contextos: sumado al dolor incisional, asociado al dolor somtico y visceral secundario a reseccin y diseccin, a exmenes de rutina, percusin torcica e incluso con la presencia de catteres intravenosos. Para proveer una analgesia postoperatoria eficaz se requiere un entendimiento bsico de los mecanismos nociceptivos y efectos del dolor en el bienestar, morbilidad y mortalidad del paciente. El cuerpo mdico, personal de enfermera y otros profesionales de la salud deben empearse en brindar un tratamiento y manejo adecuado del dolor. Independientemente de los principios humanitarios y ticos, los siguientes son algunos de los beneficios que ofrece al paciente un correcto alivio del dolor, brindando an ms razones para dar una adecuada analgesia al paciente: y y y Disminucin de la incidencia de complicaciones pulmonares, principalmente despus de ciru ga de abdomen o trax. Movilizacin ms rpida y posiblemente menor incidencia de trombosis venosa profunda y sus secuelas pulmonares. Atenuacin de la respuesta de estrs, incluyendo una normalizacin temprana de los niveles de catecolaminas y neuropptidos, consumo de oxgeno, gasto cardiaco, y otros tipos de incremento en la actividad simptica, los cuales son pobremente tolerados por pacientes crnicamente enfermos o ancianos. Mejora asociada de la respuesta metablica al traumatismo, permitiendo el anabolismo que promueve la cicatrizacin de heridas y el ptimo funcionamiento inmunolgico.

A pesar de estos obvios beneficios de alivio del dolor, la analgesia en el postoperatorio frecuentemente es inadecuada. Esto puede ocurrir por una serie de razones. El mdico y la enfermera pueden desensibilizarse si deben atender un nmero muy grande de pacientes en postoperatorio. La analgesia es favorecida ocasionalmente por los efectos de algunos agentes en el nivel de conciencia del paciente (como sucede con narcticos y benzodiacepinas). Sin embargo, el nivel de conciencia se correlaciona mejor con la severidad de la enfermedad que con los niveles sanguneos de analgsicos narcticos. Es de gran importancia el ajuste del tratamiento analgsico a las necesidades individuales de cada paciente. Las drogas que tienen la propiedad de suprimir el dolor, cualquiera sea su causa, por actuar directamente sobre el SNC, deprimiendo los centros correspondientes (depresores selectivos), se denominan drogas analgsicas. Las que producen analgesia y adems sueo se denomina hipnoanalgsicos (son potentes), o analgsicos narcticos y todas producen farmacodependencia en mayor o menor grado y an adiccin. Las drogas que producen alivio del dolor y adems provocan descenso de la temperatura en los individuos febriles, se denominan antipirticos analgsicos (menos potentes), y nunca originan farmacodependencia por lo que se los llama tambin analgsicos no narcticos o no adictivos; ejercen adems acciones antiinflamatorias y se los denomina agentes antinflamatorios no esteroides. Las condiciones que debe reunir un analgsico ideal son: a) la droga no ha de producir tolerancia, farmacodependencia de ningn grado y nunca adiccin; b) debe aliviar todo tipo de dolor en forma efic az y selectiva; c) no ha de producir sedacin ni embotamiento intelectual, y muy poca euforia; d) su duracin de accin debe ser adecuada; e) no ha de producir reacciones adversas sobre la respiracin, sistema

cardiovascular y gastrointestinal; f) debe tener un amplio margen de seguridad; g) la droga ha de actuar tanto por va bucal como parenteral; h) debe ser estable, econmica y agradable de tomar; i) ha de poder utilizarse sin peligros en obstetricia y como medicacin preanestsica; j) debe utilizarse con seguridad en los nios recin nacidos. Hasta ahora ninguna de las distintas drogas hipnoanalgsicas constituye la ideal, y en general slo cumplen con algunas de las condiciones especificadas. No hay duda de que los hipnticos principales y los ms ut ilizados son el opio y sus alcaloides naturales denominados en su conjunto opiceos; de estos ltimos por modificacin y reemplazo de algunos grupos qumicos, han derivado los llamados alcaloides semisintticos, incluidos tambin en los opiceos. Se han podido sintetizar, por otra parte, drogas de accin hipnoanalgsica poderosa que no derivan qumicamente de los alcaloides del opio, y constituyen los hipnoanalgsicos sintticos o analgsicos adictivos sintticos; se los incluye asimismo en los opiceos y en esta forma dicho trmino engloba a todos los hipnoanalgsicos, naturales, semisintticos y sintticos. En relacin a los analgsicos antiinflamatorios que mencionamos anteriormente se tienen 2 clases: a) los salicilatos; y b) los antipirticos analgsicos antiinflamatorios no saliclicos. Dicho grupo comprende principalmente la pirazolonas y derivados, los indoles, indazoles y derivados, los cidos arilalcanoicos (cido arilacticos y arilpropinicos), los derivados del paraminofenol y, finalmente, los o xicamos. El Ketorolaco es un analgsico cuya estructura qumica pertenece al grupo pirrolopirrol de los antiinflamatorios no esteroides (AINEs), siendo un potente analgsico no narctico, de rpida y sostenida actividad perifrica, sin influencia sobre el Sistema nervioso central y posee adems accin antiinflamatoria y antipirtica. Su mecanismo de accin es por inhibicin reversible de la actividad de la enzima ciclo -oxigenasa, impidiendo la biosntesis de prostaglandinas y tromboxanos, a partir del ci do araquidnico, responsables del dolor e inflamacin. La analgesia se produce probablemente por bloqueo del impulso de dolor va accin perifrica, como resultado de la disminucin de la actividad de las prostaglandinas. Sin embargo, la inhibicin de la biosntesis o de las acciones de otras sustancias que sensibilizan los receptores del dolor por estimulacin mecnica o qumica tambin pueden contribuir al efecto analgsico. El ketorolaco al intervenir perifricamente en los mecanismos bioqumicos que originan la sensacin dolorosa, bloquea su captacin y propagacin hasta los centros nerviosos medulares y cerebrales. La intensidad del dolor es rpidamente aliviada o totalmente eliminada. El ketorolaco est indicado en el tratamiento de corta duracin del dolor moderado a severo de diversa etiologa, principalmente en cuadros clnicos donde es necesario una potente actividad analgsica sostenida y sin los inconvenientes de los analgsicos opiceos. Tratamiento del dolor: Postquirrgico, traumatolgico y ortopdico, reumatolgico, ginecolgico, urolgico, neurolgico, oncolgico, odontolgico y en clicos renal y biliar. La accin analgsica de ketorolaco 10 mg es comparable a 5 mg de meperidina o 6 mg de morfina, la correspondiente a 20 o 30 mg es comparable con 100 mg de meperidina o 12 mg de morfina, cuando se administra por va intramuscular. El ketorolaco es un medicamento que debe utilizarse a corto plazo y su tolerancia en estas condiciones es excelente. Sin embargo, como con otros frmacos debe usarse con precaucin en pacientes con disfuncin heptica y/o renal. Es necesario documentar antecedentes de enfermedad ulcero-pptica crnica o activa. No se dispone de estudios concluyentes que permitan predecir el riesgo de ulceracin y/o sangrado gastrointestinal y existe la posibilidad de que esto ocurra sin sntomas premonitorios. Se deben observar a los pacientes con antecedentes de discrasias sanguneas, trastornos de la coagulacin y aquellos bajo tratamiento coagulante. No se recomienda la administracin del ketorolaco durante el embarazo, en el parto, ni en analgesia obsttrica, asimismo en el periodo de lactancia, debido a que su seguridad no ha sido adecuadamente

estudiada. Los ancianos y pacientes debilitados estn ms expuestos al riesgo de efectos gastrointestinales (el riesgo aumenta con las dosis y la duracin del tratamiento). Es importante preguntar cuidadosamente al paciente acerca de antecedentes como asma, plipos nasales, urticaria e hipotensin asociada con otros AINEs antes de iniciar la terapia. Adems si tales sntomas se presentan durante el tratamiento, ste debe suspenderse. Las pirazolonas, dentro de ellas el metamizol, son compuestos de origen sinttico que derivan del pirazol, compuesto heterocclico con 2 tomos de nitrgeno y 3 de carbono. La accin de estos analgsicos antipirticos antiinflamatorios no saliclicos es semejante a la de los salicilatos, siendo capaces de aliviar el dolor correspondiente a las estructuras somticas (fracturas, postoperatorios y posparto), con poca influencia sobre el dolor visceral, as como en procesos reumticos diversos. La accin analgsica guarda relacin con la dosis va y frecuencia de administracin, actuando sobre el tlamo ptico en las terminaciones nerviosas perifricas, impidiendo que los mediadores qumicos estimulen a los nociceptores del dolor. Se ha observado que el metamizol inhibe la formacin y liberacin de prostaglandinas (inhibicin de la enzima ciclooxigenasa) produciendo analgesia o disminucin del dolor. Despus de su administracin, el metamizol se absorbe rpida y completamente y se metaboliza en alto grado. Las concentraciones mximas en suero se alcanzan al cabo de 0.5-1.5 horas de la administracin. Despus de su aplicacin, la distribucin de metamizol en el organismo se muestra muy uniforme. Al alcanzarse el ttulo sanguneo mximo la concentracin observada en los emuntorios, hgado y rin, es solamente un 20-60 % ms elevada que en plasma, en tanto que en los dems rganos, incluso el cerebro es nicamente hasta un 50% menor. En el organismo, el metamizol se degrada muy rpidamente, dando metabolitos teraputicamente activos y se elimina casi exclusivamente por va renal. En la eliminacin se superponen dos procesos de rapidez diversa, el ms lento de los cuales, con una participacin del 1%, reviste solamente una importancia muy escasa para la eliminacin total. La vida media de eliminacin a partir de la sangre suele ser de 7 horas, y la de excrecin urinaria de 10 horas. El metamizol no ha de administrarse en aquellos pacientes con alergia a las pirazolonas; ciertas alteraciones del metabolismo; porfiria heptica, dficit congnito de glucosa 6 fosfatodeshidrogenasa, e hipersensibilidad a analgsicos. Tampoco se administrar en los primeros 3 meses de embarazo y en pacientes con presin arterial menor a 100 mm Hg. o circulacin instable o con alteraciones de la hematopoyesis. El Diclofenaco, es otra sustancia con marcada actividad analgsica, antiinflamatoria y antipirtica, perteneciente al grupo qumico derivado del cido fenilactico, cuya estructura qumica no se relaciona con los esteroides ni con los derivados pirazolnicos. El diclofenaco es probablemente el frmaco antinflamatorio no esteroidal ms ampliamente usado en todo el mundo y fue introducido en la prctica clnica hace ms de 20 aos para el tratamiento de enfermedades inflamatorias dolorosas incluyendo artritis reumatoidea y osteoartritis entre otras. El diclofenaco, as como la mayora de AINES, inhibe la enzima ciclooxigenasa, respo nsable para la transformacin del cido araquidnico en PGG2 etapa indispensable en la formacin de prostaglandinas, prostaciclina y tromboxano. Adems de esto, existen estudios indicativos de que el diclofenaco, al contrario de otros antiinflamatorios no hormonales, reduce la cantidad de cido araquidnico disponible, inhibiendo su liberacin y aumentando su reincorporacin a los triglicridos celulares. De esa manera, el diclofenaco reduce tambin la formacin del cido 5-hidroxiecosatetranico (5-HETE) y de leucotrieno B4, productos de la metabolizacin del cido araquidnico en la va de las lipoxigenasas.

Se alcanzan concentraciones plasmticas promedio, dentro de una hora despus de la administracin, en sujetos en ayuno. El frmaco se absorbe en forma rpida y completa, pero una parte de ste sufre metabolismo heptico de primer paso alcanzando la circulacin sistmica entre el 50-60% del frmaco administrado. Se une a las protenas plasmticas en un 99,8% aproximadamente. El volumen de distribucin promedio es de 0,12-0,17 L/kg. Penetra en el fluido sinovial de pacientes con osteoartritis y artritis reumatoidea y es eliminado ms lentamente de estos sitios que desde el plasma. Se elimina principalmente por metabolismo heptico y subsecuente excrecin urinaria y biliar de sus metabolitos, glucornidos y sulfatos conjugados. Aproximadamente un 30% del principio activo es metabolizado y eliminado en las heces. Alrededor de un 70% se excreta a nivel renal, luego del metabolismo heptico, en la forma de metabolitos inactivos. La vida media de eliminacin es de 1,5 horas. Sin embargo, la vida media de eliminacin total del frmaco radiomarcado en pacientes con funcin renal normal es de 25,8 a 33 horas. La edad y la disfuncin renal o heptica parecen no tener efectos significativos en la concentracin plasmtica de diclofenaco inalterado, a pesar que la concentracin de metabolitos puede aumentar por disfuncin renal severa. El diclofenaco debe ser usado con precaucin en afecciones de origen infeccioso o que impliquen un riesgo de infeccin. Por la pequea cantidad en que se elimina el diclofenaco por la leche, debe evitarse su administracin en el periodo de lactancia, y as evitar efectos indeseables en el lactante. En embarazadas debe ser prescrito en caso de extrema necesidad y en especial no administrar durante los tres ltimos meses de embarazo, por la posible alteracin de la motilidad uterina y el cierre prematuro del conducto arterioso. En pacientes con trastornos gastrointestinales, colitis ulcerativa, con alteraciones previas de la hematopoyesis y coagulacin, cardipatas, nefrpatas y ancianos, debe ser indicado con precaucin. 2.1.3.2. Marco Referencial Desde que Vane public en 1971 el mecanismo de accin de los Antiinflamatorios no esteroideos y Tiggersted demostr que en la ciruga abdominal evitaban la liberacin de prostaglandinas por la traccin del mesenterio y su uso en dosis profilcticas por excelentes resultados, se han realizado numerosos estudios ya sea comparndolos con los analgsicos ms potentes conocidos hasta ese momento, los opiceos; realizndose despus y aun hasta la fecha comparaciones en su potencia antiinflamatoria y sobretodo en su efecto analgsico, a diferentes dosis y en distintos cuadros de dolor postquirrgico. Del Diclofenaco y el Metamizol mucho se investigado y publicado dado que son productos que cuentan con muchos aos de uso, reevaluando sus propiedades farmacodinmicas, farmacocinticas y uso teraputico en el manejo del dolor. Sin embargo, es el Ketorolaco quien a en estos ltimos tiempos ha centrado la atencin de los investigadores, quienes han publicado y vienen da a da encontrando usos teraputicos a diferentes

dosis como droga analgsica nica y tambin como droga antiinflamatoria/analgsica asociada. 2.1.4. Formulacin del problema 2.2. Hiptesis Por las caractersticas farmacolgicas del KETOROLACO, del DICLOFENACO y METAMIZOL en relacin a sus efectos analgsicos y a la capacidad de respuesta de los pacientes; el primero en mencin tiene mejor respuesta en comparacin con los dos restantes, por tanto nos es de mayor beneficio en sala de recuperacin postanestsica en el manejo del dolor postquirrgico.

2.3. Objetivos de la Investigacin 2.3.1. Objetivo General: Evaluar la eficacia del KETOROLACO como analgsico postquirrgico vs. DICLOFENACO vs. METAMIZOL. 2.3.2. Objetivos Especficos:  Determinar si el uso del KETOROLACO brinda mayor analgesia que otros productos como DICLOFENACO o METAMIZOL

Identificar las ventajas de los 3 analgsicos mediante la Escala anloga visual (instrumento para evaluar el nivel de analgesia).

2.4. Justificacin e importancia del problema 2.4.1. Justificacin Terico-cientfico: Una buena analgesia postquirrgica permite:  Disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares, principalmente despus de ciruga de abdomen o trax.  Movilizacin ms rpida y posiblemente menor incidencia de trombosis venosa profunda.

 Atenuacin de la respuesta de estrs incluyendo una normalizacin temprana de los niveles de catecolaminas y neuropptidos, consumo de oxgeno y gasto cardaco y otros tipos de incremento en la actividad simptica, los cuales son pobremente tolerados por pacientes crnicamente enfermos o ancianos.  Mejora asociada de la respuesta metablica al traumatismo, permitiendo el anabolismo que promueve la cicatrizacin de heridas y el ptimo funcionalismo inmunolgico. 2.4.2. Justificacin Prctica. Incorporar y brindar analgesia efectiva que nos permita la pronta recuperacin del paciente en el postoperatorio.

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