TRANSTORNO DE CONDUTA: CONTRIBUIES DA NEUROPSICOLOGIA PARA O DIAGNSTICO

Paulla Fernandes Di Moura Pacheco Pontifcia Universidade Catlica de Gois paullapacheco@yahoo.com.br Glauce Karine Conti de Freitas, Es.

1. Introduo Ao longo do desenvolvimento normal da criana e do adolescente alguns comportamentos como agressividade, brigas com os irmos, desobedincia e vandalismo podem ser observados pelos pais e professores (KOCH; GROSS, 2005). Outras manifestaes comportamentais frequentemente percebidas dizem respeito aos atos de mentir, roubar e matar aula (BORDIN; OFFORD, 2000). Tais condutas so fontes de intensa preocupao e, muitas vezes, sinnimos de patologia. Diante dos comportamentos mencionados, o patolgico deve ser diferenciado da normalidade. Para tanto, necessrio verificar se os mesmos acontecem esporadicamente e isoladamente ou fazem parte de transtornos, onde ocorrem desvios das condutas esperadas para determinada faixa-etria, gnero e cultura (BORDIN; OFFORD, 2000). Comportamentos como os ressaltados so intitulados antissociais e definidos como a violao das regras sociais e dos direitos individuais bsicos (EDDY, 2009). De acordo com Bordin e Offord (2000), os mesmos podem ser estudados mediante a criminologia e a psiquiatria. Segundo os aspectos legais ou criminolgicos, o delinquente aquele que no segue as regras e normas impostas pela sociedade e transgride as leis. No entanto, o termo delinquncia fica restrito apenas aos menores infratores, j que nem todas as crianas e jovens antissociais transgridem (BORDIN; OFFORD, 2000). A psiquiatria, por sua vez, refere-se a tais condutas como comportamentos incoerentes aos esperados pela sociedade, podendo haver ou no transgresses s leis. Alm disso, so enquadradas em transtornos psiquitricos (BORDIN; OFFORD, 2000).

Partindo de uma perspectiva psiquitrica, segundo o Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais IV TR DSM-IV-TR (APA, 2003), o conjunto de comportamentos antissociais, que tende a ocorrer repetidamente e persistentemente diagnosticado como Transtorno de Conduta TC. Para Teixeira (2009), a referida patologia pode ser considerada como um quadro evolutivo do transtorno desafiador opositivo, geralmente observado em crianas prescolares. O mesmo pode ser compreendido como os comportamentos manifestados constantemente nas interaes sociais com figuras de autoridade e que possuem carter negativista, hostil, desafiador e desobediente. O diagnstico de TC traado ainda na infncia e adolescncia (SFFOGIA; FURTADO, 2009), sendo que pessoas com idade superior a 18 anos, somente so diagnosticadas, quando os critrios diagnsticos para Transtorno de Personalidade Antissocial no so atendidos (APA, 2003). O TC possui dois subtipos, com base na idade de incio dos sintomas: (a) com incio na infncia, quando pelo menos um critrio diagnstico satisfeito antes dos 10 anos e (b) com incio na adolescncia, quando no ocorrem manifestaes comportamentais indicativas de um transtorno associado conduta antes dos 10 anos (APA, 2003, citado por KOCK; GROSS, 2005). Em relao sintomatologia, frequentemente as crianas e os adolescentes expressam a princpio, comportamentos agressivos. Reagem agressivamente s pessoas que esto prximas, provocando, ameaando, intimidando e, em alguns momentos, chegando a lutas corporais, com ou sem a utilizao de instrumentos que possam causar danos fsicos (APA, 2003). Outras caractersticas, no menos importantes que as anteriores devem tambm ser consideradas, entre as quais possvel mencionar: crueldade fsica com pessoas ou animais; mentiras ou rompimento de promessas, com objetivo de obter vantagens; roubos em confronto com a vtima; furtos; fraude; estupro e, em casos menos comuns, homicdio (APA, 2003). Jovens diagnosticados podem demonstrar ainda, um padro comportamental iniciado antes dos 13 anos, de permanncia fora de casa at altas horas da noite, mesmo com as restries dos pais. Escapadas noturnas s escondidas, tambm ocorrem com certa constncia, entretanto, para que as mesmas sejam consideradas sintoma necessrio que tenham ocorrido no mnimo duas vezes, ou somente uma vez, contudo, sem o retorno da pessoa por um tempo suficientemente longo (APA, 2003).

5 Alm dos aspectos citados, outro fundamental e bastante caracterstico do transtorno aqui em questo diz respeito prtica de destruir intencionalmente propriedade alheia. Tal prtica pode ser vista atravs de incndios, ocasionados com a finalidade de gerar srios prejuzos, tanto quanto, mediante atos de vandalismo na escola e na comunidade (APA, 2003). Na escola, o rendimento, na maioria das vezes, est comprometido, o que pode ser justificado pelas ausncias constantes aula, bem como, falta de participao e empenho com os compromissos escolares. Em relao s condutas percebidas neste ambiente, podese enfatizar: agressividade com os colegas, professores e demais funcionrios, bullying, mentiras, destruio de carteiras, roubos e furtos de objetos pessoais de colegas da sala de aula, uso de lcool e drogas e formao de gangues (TEIXEIRA, 2009). Com frequncia, apresentam limitaes nas interaes interpessoais, sendo de poucos amigos. Sintomas como, baixa estima, intolerncia, irritabilidade e exploses de raiva comumente encontram-se presentes. Alm disso, no demonstram sentimento de culpa, arrependimento e remorso perante as atitudes praticadas, manifestando, muitas vezes, hostilidade, negativismo e oposio. Todos esses fatores acabam contribuindo para a ocorrncia de comportamentos deliqunciais (TEIXEIRA, 2009). Apesar dos vrios sintomas apresentados, no necessrio, para a elaborao do diagnstico, que o indivduo possua todos eles. O DSM-IV-TR (APA, 2003), todavia, salienta que preciso que tenham sido manifestados pelo menos trs, nos ltimos 12 meses, com pelo menos um, presente nos ltimos seis meses. Ainda de acordo com o DSM-IV (1995, citado por SUKIENNIK, 1996), as alteraes comportamentais manifestadas ocasionam dficits clinicamente significativos no funcionamento global do indivduo, acarretando prejuzos sociais, acadmicos e ocupacionais. Habitualmente, o modelo comportamental demonstrado encontra-se presente em mais de um contexto, podendo se apresentar em casa, na escola e na comunidade. Vale considerar que, indivduos com o referido transtorno possuem a tendncia a minimizar a problemtica vivenciada, ocultando, muitas vezes, os atos praticados (DSM-IV, 1995, citado por SUKIENNIK, 1996). Estatisticamente, o TC consiste em uma problemtica cuja maior prevalncia no sexo masculino. Acredita-se, em termos de porcentagem, que 9% dos meninos e 4% das meninas possuem o referido diagnstico. Os garotos tendem a manifestar os sintomas mais

precocemente, entre os 10 e 12 anos, enquanto as garotas tendem a apresent-los entre os 12 e 16 anos (TEIXEIRA, 2009). O curso deste transtorno, como na maioria das patologias psiquitricas, varivel, podendo regredir ou evoluir para algo mais srio na idade adulta. Quando os sintomas tendem a persistir, torna-se comum o envolvimento com lcool e drogas, assim como, o diagnstico do transtorno de personalidade antissocial. Alm disso, aumentam os riscos de criminalidade, despreparo ocupacional, emprego mal remunerado ou desemprego, nvel rebaixado de escolaridade e prejuzos nos relacionamentos sociais (TEIXEIRA, 2009). Alguns fatores contribuem para um prognstico desfavorvel, entre os quais importante considerar a precocidade dos sintomas, o rebaixamento intelectual e econmico, a ausncia de apoio familiar, condutas delituosas, envolvimento prematuro com o judicirio, bebidas alcolicas e uso de entorpecentes e comorbidade com outros transtornos (TEIXEIRA, 2009). Em relao s comorbidades, Eddy (2009) sugere a ocorrncia de alguns transtornos associados ao TC. Com base em suas pesquisas, as patologias comrbidas mais frequentes so: transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH), transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e abuso/dependncia de substncias. Bordin e Offord (2000) encontraram dados que indicam que, dentre os transtornos comrbidos mais comuns, 43% dos casos esto associados ao TDAH, enquanto 33% ocorrem simultaneamente com transtornos que envolvem as emoes (ansiedade, depresso, obsesso-compulso). Ainda de acordo com os mesmos, a comorbidade com o TDAH mais encontrada ao longo da infncia, tendo prevalncia no sexo masculino. J as comorbidades com ansiedade e depresso acontecem principalmente na adolescncia, englobando, aps a puberdade, em sua grande maioria, o sexo feminino. Considerando a estatstica mencionada, cabe focar a ateno, sobretudo, no TDAH. Sffogia e Furtado (2009) conceituam o mesmo como um quadro comportamental caracterizado basicamente por desateno, hiperatividade e impulsividade que ocorre com maior severidade do que aquele observado ao longo do desenvolvimento natural do indivduo. Holmes (1997) afirma que o sintoma de maior relevncia a incapacidade em manter a ateno concentrada, o que acaba gerando comportamentos disruptivos e impulsivos. Segundo ele, as crianas diagnosticadas apresentam dificuldade em ouvir instrues e concluir tarefas, como tambm, alto grau de distraibilidade.

6 Outros sintomas, de acordo com o DSM-IV-TR (2000, citado por BARLOW; DURAND, 2008), bastante percebidos so: hiperatividade, caracterizada por inquietao, dificuldade em permanecer sentado e tendncia a estar sempre em movimento e impulsividade que envolve dar respostas abruptas sem esperar a pergunta ser concluda e dificuldade em aguardar sua vez. Segundo Eddy (2009), a ocorrncia conjunta entre o TC e o TDAH elevada o suficiente para ser fonte de discusso. Ressalta-se que a ocorrncia dos dois transtornos ao mesmo tempo possui implicaes futuras relevantes, visto que, meninos diagnosticados com ambos os transtornos apresentam maior probabilidade de necessitar de atendimento especializado a longo prazo. Considerando o tema central deste trabalho, sintetizado no ttulo, fundamental salientar a importncia da neuropsicologia, mais especificamente, da avaliao neuropsicolgica para o diagnstico do TC. Contudo, primeiramente, importante conceituar e compreender a cincia em questo. A neuropsicologia, segundo Joaquim (2010), tem por finalidade estudar as relaes entre a organizao cerebral em sua complexidade, com os comportamentos e as cognies, tanto em aspectos que envolvem a doena como o desenvolvimento normal. Com base na definio anterior, a avaliao neuropsicolgica pode ser descrita como o processo investigativo das funes cognitivas e do comportamento. Enfatiza-se que para tanto necessrio a utilizao de mtodos de entrevistas e exames quantitativos e qualitativos das funes que envolvem a cognio humana (JOAQUIM, 2010). Esse tipo de avaliao possui como meta a anlise funcional dos processos cognitivos como linguagem, memria, percepo, visoconstruo e funes executivas, da mesma forma que o entendimento global e multidimensional dos dficits cognitivos (LEZAK; HOWIESON; LORING, 2004, citados por BORGES et al., 2008). A avaliao infantil, assim como a do adulto, um processo e, portanto, exige o seguimento de alguns passos primordiais, a fim de auxiliar a compreenso do paciente como um todo. As etapas da mesma podem ser especificadas da seguinte forma: entrevista inicial com os pais ou responsveis, observaes ldicas, planejamento da avaliao, seleo de instrumentos, anlise e integrao dos dados (COSTA et al., 2004; GILMOR, 2005; MIRANDA, 2006, citados por MIRANDA, BORGES; ROCCA, 2010). Kapeczinski, Peuker e Narvaez (2010) afirmam que a neuropsicologia possui grande relevncia para as avaliaes psiquitricas. A cincia em questo pode favorecer a identificao de leses cerebrais e tambm auxiliar na avaliao dos possveis dficits

cognitivos. Alm disso, possibilita uma percepo mais acurada dos aspectos comportamentais do indivduo, percebidos atravs das habilidades em desempenhar as tarefas solicitadas. A utilizao de tal mtodo avaliativo tem sido pouco descrito em quadros psiquitricos iniciados ao longo da infncia e adolescncia. Entretanto, estudos desenvolvidos, apesar de escassos, apontam as suas contribuies para o diagnstico de TC (BORGES et al., 2008). Em pesquisas realizadas, foram encontrados elementos que sugerem prejuzos na funo executiva de indivduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infncia, associadas ao TC e a delinquncia juvenil (KELLY et al., 2002; VENEZIANO et al., 2004, citados por BORGES et al., 2008). Tais achados descrevem ainda, as dificuldades neuropsicolgicas relacionadas referida funo. De acordo com os mesmos, ocorrem falhas no processo inibitrio do controle de impulso, na percepo das consequncias implicadas nas aes e na regulao do afeto (BORGES et al., 2008). As habilidades sociais tambm devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuzos no desenvolvimento das mesmas possuem a tendncia a ocasionar problemas

comportamentais caractersticos do TC e comuns a outros diagnsticos psiquitricos. Os mesmos podem ser observados atravs de condutas que incluem: agressividade fsica e/ou verbal, impulsividade, agitao psicomotora, explosividade e comportamentos opositores, desafiantes e antissociais (ACHENBACH; EDELBROCK, 1983, 1984; DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2005, citados por ROCCA et al., 2010). Os dficits interpessoais gerados por estes problemas esto diretamente relacionados a um repertrio pobre de habilidades sociais no que diz respeito capacidade de sentir empatia e expressar sentimentos e crenas (DEL PRETTE; DEL PRETTE, 2005, citados por ROCCA et al., 2010). Estudos apontaram tambm, numa tentativa de favorecer um melhor entendimento dos aspectos etiolgicos do TC, a presena de fatores genticos, ambientais e de temperamento (BORGES et al., 2008). Com o propsito de ampliar a quantidade de estudos, at ento limitados, acerca da temtica aqui abordada e partindo do levantamento bibliogrfico exposto, o presente artigo tem por objetivo discutir as contribuies da neuropsicologia para o diagnstico de TC, atravs do estudo de caso de um adolescente encaminhado para avaliao neuropsicolgica, em decorrncia de comportamentos antissociais, desateno e hiperatividade.

2. Desenvolvimento 2.1. Mtodo 2.1.1. Participante Participou do estudo o paciente Rafael1, nascido em 09/09/1997. Durante o perodo avaliativo tinha 12 anos recm completados e cursava o 6 ano do Ensino Fundamental. Foi encaminhado para avaliao neuropsicolgica por um neurologista, aps ato de vandalismo na escola. A finalidade da avaliao foi verificar os aspectos neuropsicolgicos do adolescente, uma vez que o mesmo apresentava comportamentos antissociais, assim como, desateno e hiperatividade. 2.1.2. Instrumentos Na avaliao, foram utilizados roteiro de entrevista (semi-estruturado), jogos de tabuleiro e a aplicao dos seguintes testes psicolgicos padronizados: Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas 3. Edio WISC III (WECHSLER, 2002), Tcnica Projetiva do Desenho - HTP (BUCK, 2003), Teste de Desempenho Escolar TDE (STEIN, 1994), Teste D2 Ateno Concentrada (BRICKENKAMP, 2000), Escala de Stress Infantil ESI (LIPP; LUCARELLI, 2005), Escala de Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade verso para professores (BENCKZIK, 2000), Matrizes Progressivas Escala Geral Sries A, B, C, D e E (RAVEN, 2008) e Figura Complexa de Rey (REY, 1998/1999). Fizeram ainda parte da testagem alguns instrumentos no padronizados, porm, de grande relevncia para melhor percepo das funes neuropsicolgicas do paciente, tais como: Rey Auditory Verbal Learning Test RAVLT (MALLOY DINIZ et al., 2010), Questionrio para hiperatividade para pais Conners (GOYETTE; CONNERS; ULRICH, 1977), The Hooper Visual Organization Test (HOOPER, 1958/1983), Controlled Oral Word Association F.A.S. (SPREEN; STRAUSS, 1998), Fluncia semntica por categoria Animais, Trail Making Formas A e B (REITAN, 1958) e Boston Naming (KAPLAN; GOODGLASS; WEINTRAUB, 1983).

O nome utilizado fictcio de forma a preservar a identidade do adolescente atendido, assim como, a de seus familiares.

Os registros das respostas emitidas ao longo das aplicaes dos testes, entrevistas e observaes, assim como as atividades de desenho foram realizadas com o auxlio de folhas de papel A4, caneta, lpis de escrever, borracha e lpis de cor. Para o controle do tempo, utilizou-se o cronmetro. Os atendimentos ocorreram no Centro de Estudos, Pesquisa e Prtica Psicolgica CEPSI, da Pontifcia Universidade Catlica de Gois PUC Gois. A sala contava com ventilao e iluminao natural e artificial, mesa com duas cadeiras, mesa infantil com trs cadeiras, tapete com almofadas e armrio com brinquedos e jogos. 2.1.3. Procedimento Inicialmente, foi realizada a entrevista com a me com a finalidade de identificar a queixa principal e levantar dados relativos histria familiar, bem como, o desenvolvimento e os comportamentos manifestados pelo filho. Na ocasio, a mesma foi solicitada a encaminhar escola, a Escala de Transtorno de Dficit de

Ateno/Hiperatividade verso professores. Os atendimentos ocorreram entre os meses de setembro e novembro de 2009. Foram realizadas, com o adolescente, 12 sesses, com aproximadamente 50 minutos de durao. Na 1 sesso, realizou-se rapport e a hora de jogo. Nas sesses seguintes, foi realizada a coleta de dados, atravs da aplicao dos instrumentos. A ordem de aplicao dos testes foi: HTP, Wisc III, ESI, TDE, D2, Hooper, Trail Making, F.A.S. Animais, Boston Naming, Raven, Figura Complexa de Rey, RAVLT e questionrio para hiperatividade para pais Conners. Foi realizada tambm entrevista com o pai para levantamento de informaes complementares. A ltima sesso foi feita com os pais para a entrega e a explicao dos resultados. 2.2. Resultados Os dados coletados a partir dos relatos dos pais, dos desempenhos nos diferentes testes e escalas de estresse infantil, dficit de ateno/hiperatividade e hiperatividade para pais Conners foram analisados individualmente, de acordo com as normas de correo de cada instrumento. Posteriormente, os mesmos foram avaliados de forma integrada, favorecendo a anlise das funes neuropsicolgicas do paciente. 2.2.1. Dados da anamnese A concepo do paciente ocorreu aps breve envolvimento, no tendo sido planejada pelos pais. Segundo o genitor, a gravidez veio ao seu conhecimento quando estava morando em Uberlndia, no entanto, conheceu o adolescente somente com quatro

anos de idade. Vale considerar, que foi o primeiro filho de ambos, de forma que apenas posteriormente teve um irmo por parte de me e uma irm por parte de pai. A genitora enfatizou que ao longo de sua gestao enfrentou: tenso, depresso e no aceitao. Afirmou ter tentado provocar aborto at os trs meses, ingerindo algumas substncias que lhe provocavam vmitos. Entretanto, aps este perodo a gestao transcorreu sem nenhuma interveno, porm, veio a aceitar o filho somente aps o seu nascimento, quando o viu pela 1 vez. O trabalho de parto durou mais de 24 horas, sendo que o mdico teve que romper a bolsa, pois, no havia dilatao suficiente. A criana, por sua vez, nasceu saudvel, no necessitando de ateno especializada. O desenvolvimento, de acordo com os pais, ocorreu normalmente. Enfatiza-se que o mesmo morou com a me at aproximadamente os cinco anos, quando demonstrou o desejo de ir morar com o genitor, que havia conhecido h pouco tempo. No entanto, aos 11 anos retornou para a casa materna, mas, continuou mantendo contatos frequentes com o pai. No que diz respeito a problemas de sade e hospitalizaes, a genitora mencionou que em determinada ocasio, aos 11 anos, Rafael ingeriu uma cartela de Bromazep 2 e aps perceber que mesmo estava com as pupilas dilatadas, levou-o ao mdico. Quando indagado sobre tal atitude o mesmo justificou tal episdio como uma tentativa de conciliar o sono, aps de ter sido colocado de castigo. Em relao aos aspectos comportamentais, os pais relataram que o filho demonstra inquietude desde beb. Ressaltaram ainda que apresenta desateno; destrutibilidade (da casa), uma vez que no deixa nada arrumado e destri os prprios brinquedos; auto destrutibilidade j que possui o hbito de se pinicar e de ser descuidado consigo mesmo, oposio e rebeldia. Alm disso, mencionaram a presena de comportamentos antissociais, tais como: furtos e mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola. Aos 11 anos, juntamente com um colega de oito anos, tirou todos os objetos do armrio, pintou o quadro negro com tinta guache e derrubou as carteiras. Tal acontecimento no ocorreu no colgio onde estudava, mas, sim no local de trabalho da av materna.

Medicamento utilizado pela me.

2.2.2. Anlise dos testes 2.2.2.1. WISC III A Escala de Inteligncia Weschsler para Crianas 3. Edio tem por objetivo avaliar a capacidade cognitiva de crianas entre 06 a 16 anos e 11 meses. Trata-se de 13 subtestes, divididos em dois grupos, seis fazem parte da escala verbal e sete da escala de execuo (WECHSLER, 2002). O grfico de barras abaixo apresenta os percentis obtidos nas escalas: verbal, de execuo e total; os ndices fatoriais referentes compreenso verbal, organizao perceptual, resistncia distrao e velocidade de processamento. Os percentis de ambas as escalas, bem como, os ndices fatoriais, organizao perceptual e velocidade de processamento, apontam para valores entre 81 e 87, indicando que o paciente obteve desempenho mdio inferior. No que diz respeito Compreenso Verbal e a Resistncia Distrao, nota-se escores dentro da mdia esperada para a idade. FIGURA 1 Grfico de barras. Grfico de barras representa os percentis dos pontos ponderados das escalas verbal, execuo, total e dos ndices fatoriais obtidos no WISC III.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Verbal Execuo Total Compreenso Verbal Organizao Perceptual Resistncia Distrao Velocidade de Processamento

2.2.2.2. Escala de TDAH Este instrumento visa avaliar no contexto escolar, os sintomas comportamentais caractersticos do TDAH. So quatro as reas que devem ser analisadas: (a) Dficit de Ateno; (b) Hiperatividade / Impulsividade; (c) Problemas de Aprendizagem e (d) Comportamento Antissocial (BENCZIK, 2000). O paciente apresenta percentis acima da expectativa em Dficit de Ateno, Hiperatividade/Impulsividade e Comportamento Antissocial. Em contrapartida, no que se

refere a Problemas de Aprendizagem demonstra um percentil dentro da expectativa, ou seja, dentro da mdia para sua faixa etria.

2.2.2.3. TDE O Teste de Desempenho Escolar busca avaliar de forma objetiva as capacidades acadmicas de crianas e adolescentes, que estejam cursando do 1 ao 6 ano do Ensino Fundamental. Tal instrumento possui trs subtestes: (a) escrita; (b) aritmtica e (c) leitura (STEIN, 1994). O paciente atingiu, na parte escrita, um escore 25, o que sugere dificuldade moderada nesta categoria. Na leitura, a pontuao atingida foi 61, o que aponta tambm para uma dificuldade moderada. Em aritmtica, por sua vez, seu escore foi 26, o que indica uma capacidade dentro da mdia para sua idade e srie. Somando-se os trs valores, o total encontrado foi 112, de acordo com os dados tabulados referentes ao 6 ano representa desempenho inferior a mdia. 2.2.2.4. RAVLT O Teste de Aprendizagem Auditivo de Rey possui como finalidade medir a capacidade mnemnica, avaliando separadamente, a memria recente, a aprendizagem, a suscetibilidade a interferncia, a reteno aps outras atividades e a memria de reconhecimento (MALLOY DINIZ et al., 2010). O grfico linear abaixo mostra o nmero de palavras que o paciente evocou durante a fase de evocao imediata (A1-A5); aps a leitura da lista distratora (B1); na recordao da lista A, sem que ela seja reapresentada (A6); na recordao, novamente, da lista A, contudo, depois de um intervalo de 20 a 30 minutos e na lista de reconhecimento. Alm disso, demonstra a quantidade mediana de todas as etapas do teste e o mnimo, isto , o ponto de corte para um desempenho adequado. A linha alaranjada mostra os escores obtidos pelo paciente ao longo da aplicao, a azul indica a mdia e a vermelha o mnimo. Nota-se um escore acima da mdia para as palavras recordadas aps a introduo de um agente distrator. Na evocao tardia, que ocorreu aps 30 minutos, percebe-se tambm um desempenho superior a mdia. Em contrapartida, observa-se que o total de palavras recordadas aps a leitura das mesmas e durante a fase de reconhecimento est abaixo da mdia.

15 FIGURA 2 - Grfico linear Grfico linear representa o desempenho no teste de Aprendizagem Auditivo Verbal (RAVLT).
RAVLT

15 12 9 6 3 0

Mdia Paciente Mnimo

Acertos

7 A ec on he c im

B1

2.2.2.4. Demais testes aplicados Na Tabela 1, so apresentados os resultados quantitativos obtidos nos demais testes psicomtricos utilizados ao longo da avaliao. O paciente demonstra desempenho de mdio a superior nos instrumentos que avaliam a capacidade atencional (D2 e Trail Making). Por outro lado, naqueles que medem a viso-construo (Figura Complexa de Rey cpia e Hooper), memria (Figura Complexa de Rey memria) e a inteligncia (RAVEN) os escores obtidos foram inferiores a mdia esperada para sua faixa etria. Nos testes que verificam a produo da linguagem, a nomeao e a fluncia verbal, o escore tambm foi inferior, entretanto, naquele que analisa a fluncia semntica por categoria animais, o desempenho foi mediano.

Avaliao Qualitativa d2 40 Mdia Raven 05/IVInferior < 25 Figura de Rey - Cpia Inferior < 25 Figura de Rey Memria Inferior F. A. S. 18 Inferior Animais 15 Mdia 21,5 Hooper Inferior 32 Boston Naming Inferior 19 Trail Making (Parte A) Mdia 35 Trail Making (Parte B) Superior Escores obtidos e classificaes qualitativas nos testes d2, Raven, Figura Complexa de Rey, F.A.S., Animais, Hooper, Boston Naming e Trail Making.

Teste

Escore

en

to

2.2.2.4.1. Questionrio de hiperatividade para pais Conners No Questionrio de Hiperatividade para pais Conners, entregue para os pais responderem, o valor requerido para o TDAH igual ou superior a 1,5. Entretanto, aps correo e anlise chegou-se a um ndice que foi obtido atravs dos resultados dos dois questionrios respondidos de 1,3. 2.2.2.4.2. Escala de Estresse Infantil (ESI) A Escala de Stress Infantil (ESI) mostra que o paciente possui sintomatologia indicativa de um quadro de stress, podendo ser classificado como fase de alerta. Ressaltase que esta fase envolve stress emocional permanente ou grave, no entanto, representa uma reao do organismo a algo presente no momento e que visto como um desafio (LIPP; LUCARELLI, 2005). 2.2.2.4.3. Tcnica Projetiva do Desenho HTP O adolescente apresenta caractersticas indicativas de conflitos emocionais e comportamentos que sugerem tendncia a ser opositor, bem como, a manifestar impulsividade, agressividade e hostilidade. Demonstra ainda, ansiedade, depresso e sentimento de inferioridade. Alm disso, mostra fragilidade interna, fixao no passado e necessidade de gratificao imediata, o que aponta para uma baixa tolerncia frustrao. 2.2.3. Funes Avaliadas Aps a anlise criteriosa dos dados quantitativos obtidos durante a aplicao dos testes, realizou-se um estudo das funes avaliadas atravs da integrao com os resultados de cada instrumento e com as observaes dos comportamentos do adolescente. - Eficincia Cognitiva O teste Raven aponta para inteligncia abaixo da mdia e o Wisc III indica Quociente Intelectual (QI) mdio inferior. Mediante tais resultados, percebe-se capacidade cognitiva abaixo da mdia esperada para a idade, o que sugere dificuldade leve na mesma. - Ateno De acordo com os desempenhos nos testes D2 e Trail Making, assim como, nos subtestes Dgitos e Procurar Smbolos, a habilidade em manter a ateno concentrada encontra-se preservada. Alm disso, o ndice de resistncia distrao avaliado ao longo da aplicao do Wisc III est dentro da mdia esperada. - Memria e Aprendizagem O subteste Informao e a Figura Complexa de Rey (memria) sugerem capacidades inferiores de memorizao retrgrada, semntica e visual. O subteste dgitos, demonstra uma habilidade mdia superior na utilizao da memria operacional e de curto prazo. O RAVLT, por sua vez, aponta para dificuldade leve na

aprendizagem, porm, o percentil obtido no que remete memorizao a longo prazo e a reteno aps a realizao de outras atividades foi superior a mdia esperada. - Raciocnio e Desempenho Escolar A habilidade acadmica, segundo o TDE, est muito abaixo do esperado para a idade e srie do paciente. Alm disso, conforme, resultados dos subtestes, Aritmtica e Cubos, o mesmo possui capacidade inferior em estabelecer relaes lgicas, raciocinar matematicamente e solucionar problemas complexos. No entanto, apresenta escores dentro da mdia nos subtestes Arranjo de Figuras, Compreenso, Semelhanas e Vocabulrio, o que indica aptido mediana em formar opinies, estabelecer categorias e abstrair, de um conceito ou fenmeno observvel, a informao relevante para um propsito particular. - Funes Executivas Apresenta boa capacidade de utilizao dos processos cognitivos que so usados para direcionar comportamentos, avaliar eficincia e abandonar estratgias ineficazes em detrimento de outras. Ressalta-se que as pontuaes dos subtestes, Dgitos, Procurar Smbolos e Arranjo de Figuras, que avaliam tal funo, foram dentro da mdia esperada. - Viso Construo e Organizao Viso Espacial - Os subtestes Completar Figuras e Cubos, como tambm, o teste Hooper, demonstram dificuldade leve nos seguintes aspectos: acuidade visual, habilidade construtiva, organizao perceptual e capacidade de analisar e sintetizar figuras simples. A Figura Complexa de Rey (cpia), porm, aponta para dificuldade grave na capacidade de copiar figuras geomtricas complexas. - Linguagem Demonstra compreenso dentro da mdia esperada, como mostram os subtestes Compreenso, Informao, Semelhanas e o ndice fatorial Compreenso Verbal do Wisc III. Contudo, de acordo com, o F.A.S e o Boston Naming possui dificuldades na fluncia verbal e fonmica, como tambm, na produo da linguagem e nomeao. - Aspectos Emocionais/Afeto As observaes realizadas ao longo da avaliao e a aplicao do teste projetivo e das escalas de estresse infantil, TDAH e hiperatividade para pais Conners permitem perceber a influncia do contexto familiar nos comportamentos relatados pelos pais e na fragilidade emocional notada, como tambm, no desempenho escolar e social. O adolescente demonstra baixa estima, inquietude, ansiedade, descontentamento, agressividade, hostilidade, oposio, intolerncia e tentativa de dominar o ambiente social como forma de compensar algo que no vai bem interiormente.

2.3. Concluso Com base nas queixas apresentadas pela famlia, nota-se a presena de algumas manifestaes comportamentais que podem estar associadas a um quadro patolgico relacionado a desvios de conduta, mais especificamente, ao TC. Durante a anamnese, os pais mencionaram a presena de alguns comportamentos antissociais como furtos e mentiras, desde pequeno, e vandalismo na escola, praticado pouco antes de completar 12 anos. O DSM-IV-TR (APA, 2003) descreve uma extensa sintomatologia relacionada ao transtorno em questo, contudo, para a elaborao do diagnstico suficiente que o indivduo tenha manifestado apenas trs sintomas, nos ltimos 12 meses, com pelo menos um presente nos ltimos 6 meses. Dentre os comportamentos citados pelo DSM-IV-TR (APA, 2003) e que so semelhantes aos apresentados ao longo da entrevista inicial, pode-se fazer referncia prtica de destruir intencionalmente propriedade alheia, atravs de vandalismo na escola, furtos e mentiras, totalizando trs critrios diagnsticos. Os pais enfatizaram tambm que o filho possui tendncia a ser opositivo e rebelde. Cabe salientar que foi relatada uma situao, na qual o adolescente tomou medicao controlada, ao ser colocado de castigo pela me. Tal atitude pode ser interpretada como uma maneira de punir a referida senhora pela autoridade que esta lhe imps. Teixeira (2009) ressalta que sintomas como baixa estima, intolerncia, irritabilidade e exploses de raiva comumente encontram-se presentes. A partir da anlise do teste projetivo, como tambm, da escala de stress infantil e das observaes realizadas em ambiente clnico, percebe-se a presena da sintomatologia mencionada.

Mediante as observaes realizadas e os desempenhos nos testes, observa-se alto grau de impulsividade. Apesar de ter apresentado muitas respostas que sugerem dificuldade em manter o controle dos impulsos, o mesmo demonstrou escores dentro da mdia esperada nos testes que avaliam a funo executiva. Em contrapartida, pesquisas realizadas sugerem prejuzos na funo executiva de indivduos que demonstram condutas desviantes ao longo da infncia, associadas ao TC e a delinquncia juvenil. De acordo com a pesquisa, o processo inibitrio do controle de impulso, a percepo das consequncias implicadas nas aes e a regulao do afeto encontram-se falhos.

As habilidades sociais tambm devem ser ressaltadas, uma vez que, prejuzos no desenvolvimento das mesmas possuem a tendncia a ocasionar problemas

comportamentais caractersticos do TC. No estudo de caso em questo, o paciente atingiu escore superior no teste que avalia a capacidade de se adequar positivamente ao ambiente social, no entanto, mostrou sinais de dissimulao acerca das questes que lhe eram perguntadas. Outro aspecto relevante a ser considerado diz respeito ao rendimento escolar, que na maioria das vezes, encontra-se prejudicado em pessoas diagnosticadas com TC. No estudo de caso apresentado neste artigo, o paciente, de acordo com o TDE, possui um desempenho escolar inferior a sua faixa-etria e srie. Segundo Teixeira (2009), tal comprometimento pode ser em decorrncia das ausncias constantes aula, tanto quanto, da falta de participao e empenho com os compromissos escolares. Alm dos instrumentos utilizados e enfatizados anteriormente, outro que favoreceu uma compreenso mais ampla dos comportamentos apresentados, foi a Escala de Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade que aponta para um escore acima da expectativa na rea que aborda os comportamentos antissociais, o que sugere que neste aspecto o paciente possui uma probabilidade elevada em apresentar problemas. Ainda segundo a escala em questo, em Dficit de Ateno e

Hiperatividade/Impulsividade, foram obtidos escores tambm acima da expectativa, indicando a possvel ocorrncia de TDAH. Contudo, no se deve desconsiderar que na avaliao neuropsicolgica apenas um resultado no suficiente para concluir um diagnstico, de forma que, utiliza-se uma vasta bateria de testes, onde os resultados se complementam. A avaliao neuropsicolgica buscou verificar tambm a possvel ocorrncia de TDAH, mas, os resultados obtidos a partir dos testes aplicados, juntamente com as observaes clnicas realizadas no apontaram para o diagnstico do transtorno em questo. Assim sendo, tomando como referncia o embasamento terico, os dados coletados e a anlise dos mesmos, pode-se concluir que o paciente avaliado possui sintomatologia indicativa do TC sem comorbidade com o TDAH. Alm disso, nota-se a grande relevncia da avaliao neuropsicolgica para o diagnstico, uma vez que, trata-se de um mtodo investigativo que visa verificar as funes cognitivas do paciente, juntamente com os aspectos emocionais e familiares, fazendo-se para tanto, do uso de uma extensa quantidade de testes, a fim de favorecer uma compreenso global do indivduo.

Referncias

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Referncia Rpida aos Critrios Diagnsticos do DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed, 2003.

BARLOW, David; DURAND, V. Mark. Transtornos do desenvolvimento. In: BARLOW, D.; DURAND, V. M. (Org.) Psicopatologia: Uma abordagem integrada. So Paulo: Cengage Learning, 2008. p. 590 621.

BENCZIK, Edyleine Bellini Peroni. Manual da Escala de Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade: verso para professores. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000.

BORDIN, I.; OFFORD, D. Transtorno de conduta e comportamento anti social. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 22, n. 2, p. 12 15, dez. 2000.

BORGES, J. et al. Avaliao neuropsicolgica dos transtornos psicolgicos na infncia: um estudo de reviso. PsicoUSF, v. 13, n. 1, p. 125 133, jun. 2008.

BRICKENKAMP, Rolf. Teste d2 - Ateno Concentrada: Manual. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000.

BUCK, John N. Casa rvore Pessoa Tcnica Projetiva do Desenho HTP Manual e Guia de Interpretao. So Paulo: Vetor, 2003.

MALLOY DINIZ, L. F. et al. Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT). In: MALLOY DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 337-343.

EDDY, J. Mark. Panorama dos transtornos de conduta. In: EDDY, J. M. (Org.) Transtorno da conduta: as mais recentes estratgias de avaliao e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 11-16.

EDDY, J. Mark. Diagnstico de transtornos de conduta. In: EDDY, J. M. (Org.) Transtorno da conduta: as mais recentes estratgias de avaliao e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 17-41

21

GOYETTE, Charles H.; CONNERS, C. Keith.; ULRICH, Richard F. Normative data on revised Conners parents and Teacher Rating Scales. Journal of Abnormal Child Pyscology, v. 6, n. 2, p. 221 236. 1977.

HOLMES, David S. Transtornos da primeira infncia, da infncia e da adolescncia. In: HOLMES, D. S. (Org.) Psicologia dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed, 1997. p. 329-355.

HOOPER, H. Elston. The Hooper Visual Organization Test. Beverly Hills, CA: Western Psychological Services, 1983.

JOAQUIM, Maria Joana. O neuropsiclogo e seu paciente: introduo aos princpios da avaliao neuropsicolgica. In: MALLOY DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 46-55.

KAPLAN, Edith; GOODGLASS, Harold; WEINTRAUB, Sandra. The Boston Naming Test. Philadelfia: Lea e Febiger, 1983.

KAPCZINSKI, Natalia Soncini; PEUKER, Ana Carolina Wolf Baldino; NARVAEZ, Joana Corra de Magalhes. Aplicaes do exame neuropsicolgico psiquiatria. In: MALLOY DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 302-312.

KOCH, LISA M.; GROSS, Alan M. Caractersticas clnicas e tratamento do transtorno da conduta. In: CABALLO, V. E.; SIMON, M. A. (Org.) Manual de Psicologia Clinica Infantil e do Adolescente: Transtornos Especficos. So Paulo: Santos Livraria Editora, 2005. p.23-38.

LIPP, Marilda Emmanuel Novaes; LUCARELLI, Maria Diva Monteiro. Escala de Stress Infantil ESI: Manual. So Paulo: Casa do Psiclogo. 2005.

MIRANDA, Mnica Carolina C.; BORGES, Manuela; ROCCA, Cristiana Castanho de Almeida. Avaliao Neuropsicolgica Infantil. In: MALLOY DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 221-233.

RAVEN, John Carlyle. Manual Matrizes Progressivas: Escala Geral Sries A, B, C, D e E. Rio de Janeiro: Centro Editor de Psicologia Aplicada, 2008.

REITAN, Ralph. Validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills, v. 8, p. 271-276. 1958.

REY, Andr. Figuras Complexas de Rey - Teste de Cpia e de Reproduo de Memria de Figuras Geomtricas Complexas: Manual. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1998/1999.

ROCCA, Cristiana Castanho de Almeida et al. Habilidades Sociais In: MALLOY DINIZ, L. F M. D. et al. (Org.) Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 183-197.

SFOGGIA, Ana; FURTADO, Nina Rosa. A hiperatividade e o dficit de ateno. In: FURTADO, N. R. (Org.) Limites: entre o prazer de dizer sim e o dever de dizer no. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 67 74.

SPREEN, Otfried; STRAUSS, Ester. A Compendium of Neuropsychological Tests Administration, Norms and Commentary. New York: Oxford, 1998.

STEIN, Lilian Milnitsky. TDE: Teste de Desempenho Escolar: Manual para Aplicao e Interpretao. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1994.

SUKIENNIK, Paulo Berel. Transtornos de Condutas. In: SUKIENNIK, P.B. (Org.) O aluno Problema: Transtornos emocionais de Crianas e Adolescentes Porto Alegre: Mercado Aberto, 1996. p. 261-271.

TEIXEIRA, Gustavo. Transtorno Desafiador Opositivo. In: TEIXEIRA G. (Org.). O Reizinho da Casa. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. p. 09-17.

TEIXEIRA, Gustavo. De Conduta. In: TEIXEIRA G. (Org.). O Reizinho da Casa. Rio de Janeiro: Rubio, 2009. p. 49-56.

WECHSLER, David. WISC-III: Escala de Inteligncia Wechsler para Crianas adaptao brasileira da 3 edio. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002.