PEMERIKSAAN LARING

Pemeriksaan laring meliputi: 1. Anamnesis 2. Inspeksi 3. Palpasi 4. Pemeriksaan dengan menggunakan alat Metode-metode pemeriksaan laring akan memberikan informasi tentang: - Posisi laring dan hubungannya dengan struktur anatomi yang berdekatan dengannya di daerah leher Ukuran eksternal dan internal laring - Tipe, letak dan perluasan lesi di dalam dan di luar laring Gangguan fungsi 1. ANAMNESIS Pasien dengan penyakit pada laring atau hipofaring seringkali mengeluhkan satu atau lebih dari gejala berikut ini: 1. Suara serak 2. Batuk 3. Kesulitan menelan (disfagia) 4. Merasa ada massa, rasa penuh atau pembengkakan atau benda asing Bila pasien mengeluhkan gejala di atas maka dari anamnesa kita perlu mencari halhal berikut ini.: Suara serak: 1. Lamanya (minggu, bulan atau tahun) 2. Apakah timbul mendadak atau perlahan ? 3. Pernahkan suara hilang sama sekali ? Jika pernah, berapa lama ? 4. Pernahkan serak sebelumnya ? Jika pernah, kapan dan berapa lama ? 5. Apakah serak didahului pilek atau sakit tenggorokan ? 6. Adakah rasa tidak nyaman di daerah laring ? 7. Apakah pasien batuk ? Dapatkah pasien mengeluarkan sekret ? 8. Adakah nyeri sehubungan dengan penggunaan suara ? 9. Adakah rasa tidak nyaman waktu bernafas ? 10. Adakah riwayat minum alkohol berlebihan atau merokok? Batuk: 1. Lamanya (minggu, bulan atau tahun) 2. Di bagian tenggorokan mana batuk dimulai ? 3. Apa yang dibatukkan ? 4. Apakah ada keadaan tertentu dimana batuk menjadi lebih hebat ? Saat terpapar udara dingin, debu, asap, atau iritan lain ? Apakah bertambah buruk pada malam hari saat berbaring atau selama berlatih ? 1

5. 6. 7. 8.

Adakah penurunan berat badan ? Berapa banyak ? Adakah kehilangan nafsu makan atau lesu ? Adakah hemoptisis ? Adakah riwayat merokok ?

Kesulitan menelan (Disfagia): 1. Lamanya (minggu, bulan atau tahun) 2. Apakah kesulitan ini bertambah ? 3. Apakah pasien merasa nyeri ? 4. Dapatkah pasien menelan makanan biasa ? 5. Di mana kira-kira letak sumbatan ? (mintalah pasien menunjukkan letaknya) Merasa ada massa, rasa penuh atau pembengkakan: 1. Lamanya? 2. Lokasi ? 3. Apakah perasaan tersebut intermitten atau terus-menerus? 4. Nyeri atau tidak ? Jika nyeri, adakah nyeri alih seperti nyeri telinga? 5. Adakah kesulitan menelan atau bernafas? 6. Apakah pasien gelisah atau mencemaskan kanker? 2. INSPEKSI Dalam keadaan normal prominentia tiroid dapat terlihat pada laki-laki (Adams Apple), akan bergerak ke atas pada saat menelan. Hilangnya gerakan ini menandakan adanya fixasi laring oleh infeksi atau tumor. Makin jelasnya suprasternal notch pada saat inspirasi yang disertai adanya stridor inspiratoar menandakan adanya obstruksi laringotrakeal oleh benda asing, tumor, edema, dll. 3. PALPASI Rangka laring dan struktur sekitarnya dapat dipalpasi pada saat respirasi dan menelan. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah sebagai berikut: Kartilago tiroid Membrana krikotiroid dan kartilago krikoid Arteri karotis dengan bulbus karotikus, jangan tertukar dengan kelenjar limfe cervical yang berdekatan. Palpasi dengan jari akan teraba pulsasi Kelenjar tiroid yang terletak disebelah inferior dan lateral kartilago tiroid dan krikoid Gerakan yang simultan dari laring dan kelenjar tiroid pada saat menelan Dengan gerakan memutar jari ke sebelah atas dari kartilago krikoid, akan teraba penekanan yang lunak antara krikoid dan kartilago tiroid. Ini adalah ligamen

krikotiroid, merupakan tempat untuk melakukan krikotirotomi atau laringotomi untuk mengatasi obstruksi jalan nafas atas secara cepat. 4. PEMERIKSAAN DENGAN ALAT LARINGOSKOPI INDIREK Laringoskopi indirek merupakan prosedur sederhana bagi seorang praktisi yang terlatih dengan baik, akan memberikan hasil yang berguna. Laring dapat diinspeksi menggunakan kaca dan mata tanpa alat bantu atau dengan sistem teleskopik. Dapat dilakukan biopsi dan pengambilan polip pada laringoskopi indirek dengan menggunakan anestesia topical yang diaplikasikan dengan cotton probe atau spray (fig 4.7). Posisi pasien dan pemeriksa pada laringoskopi indirek (fig 4.6 a-c): 1. Killians position - Pemeriksa duduk di depan pasien yang berdiri - Baik untuk melihat commisura posterior 2. Tuercks position - Pemeriksa berdiri di depan pasien yang duduk - Baik untuk melihat commisura anterior 3. Posisi normal Cara laringoskopi indirek: - Pasien harus duduk tegak dan agak membungkuk ke depan. Leher sedikit fleksi pada dada dan kepala ekstensi, yaitu seperti mendorong dagu ke arah pemeriksa. - Pada pasien yang sensitif refleks muntahnya, sebaiknya semprot faring dengan anestesi topikal seperti pontokain sebelum pemeriksaan dimulai. Pasien kemudian diminta untuk membuka mulutnya dan menjulurkan lidah. Lidah dipegang dengan ibu jari dan jari tengah tangan kiri, dengan ibu jari terletak di atas lidah, menggunakan kassa. Jari telunjuk mendorong bibir atas ke belakang. Lidah diarahkan kedepan bawah dengan hati-hati untuk mencegah kerusakan frenulum karena gigi bawah. Pasien diminta bernafas dengan gentle melalui mulut. Cahaya dari cermin diarahkan langsung ke uvula. Hangatkan permukaan kaca laring no 5 (Paparella) atau no 4 (Boies) di atas lampu alkohol atau alat lainnya. Suhunya diperiksa dengan punggung tangan pemeriksa sebelum digunakan. - Kemudian cermin diarahkan sepanjang palatum hingga mencapai uvula. Hindari perangsangan basis lidah dan dinding faring posterior karena hal ini dapat menyebabkan terjadinya muntah. Permukaan belakang cermin digunakan untuk mengangkat uvula dan mendorongnya kearah atas dan belakang. - Sekarang bagian belakang lidah, faring dan bagian laring akan terlihat di cermin. Struktur yang akan terlihat pertama kali adalah epiglottis, yang biasanya terlihat menggantung kebagian interior laring. Kemudian akan terlihat valleculae, plica ariepiglotika, sebagian sinus piriformis. Setiap struktur ini

diperiksa secara memutar, tandai adanya membran mukosa yang kemerahan, swelling atau udem, sekresi yang berlebihan, ulserasi atau abnormalitas lainnya. Lebih baik melakukan beberapa kali pemeriksaan singkat daripada mencoba melihat semua struktur pada satu waktu yang bersamaan. Struktur yang pertama kali terlihat di cermin adalah hipofaring dan basis lidah. Papila circumvallata dan tonsila lingualis dapat terlihat. Plika glossoepiglotika medial mengarah dari basis lidah ke epiglottis. Di sebelah lateral dari masing-masing sisi faring terdapat dua buah plika faringoepiglotika. Struktur-struktur ini penting sebagai landmark untuk menggambarkan secara tepat posisi tumor dan kelainan lainnya dari hipofaring. Valleculae, tempat basis lidah bertemu dengan epiglottis, terbagi di bagian tengahnya oleh plika glossoepiglotika medial. Seringkali terlihat beberapa vena besar di sini dan bisa terdapat kista retensi. Epiglottis adalah kartillago yang melekat pada basis lidah dan menggantung di atas laring. Pemeriksaan bagian dalam laring akan lebih jelas bila pasien mengucapkan ii. Epiglottis akan terangkat dan laring akan terlihat. - Bila laring sudah terekspos, struktur di dalamnya akan terlihat (fig 24.4).

Bagian interior laring - Yang pertama diperiksa adalah plika ariepiglotika, kemudian aritenoid. Keduanya terlihat halus, simetris dan berwarna pink. - Berikutnya periksa pita suara palsu, terlihat equal, tidak menutupi atau menghalangi pita suara asli. Permukaannya halus. - Pita suara asli terlihat putih, halus dan mengkilat, agak lembab, tapi seharusnya tidak ada sekret pada pita suara ini. Tandai adanya irregularitas dari tepinya, nodul atau ulserasi. Pada beberapa kasus terlihat kilatan yang irregular, ini mungkin gumpalan mukus. Mintalah pasien untuk batuk supaya bersih, kemudian ulang pemeriksaan. Memang agak sulit untuk memeriksa bagian anterior laring dengan jelas, tapi dengan pasien mengucapkan ii, bagian ini akan terekspos cukup baik. - Regio interaritenoid adalah yang terakhir diperiksa. Sejumlah mukosa yang berlebihan pada bagian ini mungkin merupakan suatu hal yang normal. - Bagian atas trakea dapat terlihat di bawah laring dan adanya darah merupakan hal yang penting bila terdapat hemoptisis yang sumbernya belum jelas. Gerakan pita suara - Bagian akhir dari laringoskopi indirek adalah inspeksi gerakan laring dan pita suara. Penting untuk memastikan gerakan pita suara yang normal atau adanya fixasi atau paralisis. Cermin harus dipegang dengan mantap supaya gambaran pita suara tepat di sentral dan sedapat mungkin vertikal. Hal ini untuk menghindari distorsi penglihatan karena mirror image. - Posisi pemeriksaan pertama adalah pada respirasi yang tenang. Kemudian pada inspirasi dalam, lalu saat fonasi (bersuara). Nilai posisi pita suara. (fig 24.5).

LARINGOSKOPI FLEKSIBEL Laringoskopi fleksibel merupakan suatu endoskopi fleksibel yang dapat digunakan dengan anestesi umum atau topikal. Anestesi topikal dapat berhasil dengan menggunakan tetrakain, kokain atau lidokain yang diaplikasikan dengan atomizer pada rongga mulut, faring dan basis lidah. Jika endoskopi ini dimasukkan melalui hidung, anestesi dan dekongestan agent diaplikasikan dengan penempatan kapas. Forsep laring yang melengkung dengan kassa yang dibasahi obat anestesi ditempatkan di sinus piriformis dan kanul yang melengkung dapat digunakan untuk mengaplikasikannya ke laring. Jika menggunakan kokain sebagai anestesi topikal, dosis tidak boleh lebih dari 2 mg. Anestesi topikal dapat ditambah dengan blok nervus laringeus superior perkutan dan sedasi intravena. Nervus glossofaringeus diblok dengan injeksi lidokain di lateral junction basis lidah dan pilar tonsil posterior. Setelah sedasi adekuat dan anestesi diterima pasien, flexible scope dimasukkan melalui hidung atau mulut. Bila alat dimasukkan melalui mulut, pakai bite block untuk melindungi endoskop dari kerusakan. LARINGOSKOPI RIGID (LARINGOSKOPI TELESKOPIK) Dalam beberapa dekade terakhir alat-alat untuk pemeriksaan laring telah meningkat. Instrumen pertama yang populer karena keunggulannya secara optik adalah teleskop rigid (selanjutnya disebut laringoskopi rigid). Instrumen ini digunakan dengan sistem videostroboskopik dan gambaran yang diperbesar dan jelas dari sistem ini membuatnya lebih unggul daripada pemeriksaan laring menggunakan cermin. Kerugiannya adalah tidak dapat menggambarkan biomekanik dari laring. Penggunaan utama evaluasi teleskopik ini adalah untuk mengenali lesi pita suara dan tidak untuk memeriksa fungsi laring. Laringoskopi teleskopik sangat berguna pada praktek. Alat ini terang, endoskopi rigid dengan lensa wide angle sebagai penguat dan dapat menggantikan indirek laringoskopi dengan cermin. Keuntungan prosedur ini adalah akan diperoleh pembesaran yang bervariasi dan gambaran yang baik dari daerah yang tersembunyi, dan bisa diperoleh dokumentasi fotografi dari pasien yang sadar. Untuk laringoskopi rigid dapat dipakai anestesi lokal, tapi demi kenyaman pasien sebaiknya digunakan anestesi umum. Pada setiap prosedur endoskopi, pengelolaan airway harus dikoordinasikan dengan ahli anestesi. Ada berbagai jenis laringoskop. Seorang ahli bedah kepala leher harus familiar dengan laringoskop intubasi (dan semua bladenya), Laringoskop Jackson, laringoskop commisure anterior, laringoskop operasi dan subglottiscope. Laringoskop untuk neonatus tanpa anestesi menggunakan laringoskop dengan ujungnya ditempatkan di valekula dan teleskop rigid 30 derajat dimasukkan dalam introitus laring. Akan diperoleh gambaran laring yang jelas tanpa keterlibatan gerakan pita suara. Posisi leher dan kepala merupakan hal yang mendasar selama endoskopi rigid. Posisi yang baik, leher fleksi ke depan dari dada, kepala ektensi pada leher dengan posisi menghidu (sniff position). Sebuah doughnut headrest dapat membantu posisi pasien yang benar dengan

elevasi kepala 10 15 cm dari atas meja. Seorang asisten dapat membantu mempertahankan kepala dalam posisi yang benar. Setelah kepala dalam posisi yang benar, tempatkan proteksi untuk gigi dan gusi. Laringoskop dimasukkan melalui sisi mulut, menggeser lidah kesisi yang berlawanan. Scope dipertahankan dengan ibu jari tangan kiri dan ujung jari, sekaligus melindungi gigi dan gusi. Scope digerakkan ke depan secara perlahan, tangan kanan digunakan untuk menstabilkannya. Laringoskop digunakan untuk memeriksa semua bagian supraglottis, glottis dan hipofaring. Komplikasi Jarang terjadi komplikasi. Seorang endoskopis yang tidak berpengalaman bila tidak menggunakan prosedur yang benar dapat mengakibatkan komplikasi yang fatal. Dapat terjadi laringospasme selama manipulasi jalan nafas. Beberapa endoskopis yakin pemberian anestesi topikal pada pita suara pada akhir prosedur akan mengurangi insidensi laringospasme. STROBOSKOPI Videostroboskopi terbagi atas dua fungsi: videoendoskopi dan stroboskopi. Mengingat videoendoskopi esensial untuk diagnosa dan dokumentasi laring yang sebenarnya dan gangguan suara, stroboskopi penting pada beberapa kasus yang terbatas. Dengan stroboskopi seorang klinisi dapat mengevaluasi gelombang mukosa pita suara selama teleskopi atau laringoskopi fiberoptik. Stroboskopi tidak berguna untuk : membedakan gangguan suara karena sebab organik atau fungsional mendiagnosa kelainan neuromuskuler pada seluruh kasus evaluasi lesi neoplastik yang mengenai komisura anterior proses di pita suara dan komisura posterior Prinsip indikasi dan penggunaan stroboskopi: a.Membedakan kista intrakordal dari vocal nodules b. Mengevaluasi ketebalan dari tepi bebas lesi c.Mengevaluasi fibrosis pita suara/ skar, segmen adynamics (setelah trauma, pembedahan atau peradangan) d. Memperlihatkan recovery fungsi pita suara setelah operasi pita suara atau laryngoplastic phonosurgery e.Membedakan fungsi varices pita suara secara signifikan LARYNGEAL ELECTROMYOGRAPHY (LEMG) LEMG sangat berguna untuk diagnostic test karena memberikan informasi yang esensial mengenai integritas neuromuskular laring, dimana hal ini tidak diperoleh dengan metode pemeriksaan lain. Hal ini seringkali merupakan hal yang mendasar untuk membedakan parese pita suara dengan immobilitas. Sebenarnya jika penyebab parese atau imobilitas sudah diketahui dan jelas dan hasil jangka panjang dapat diprediksi, LEMG tidak diperlukan.

Dengan kata lain, pasien dengan pergerakan pita suara asimetris, unilateral atau bilateral bowing, diplophonia atau laring hiperkinetik yang memerlukan terapi suara. Pada kasuskasus ini LEMG berguna untuk diagnosis, prognosis dan menentukan tempat lesi. Dari LEMG diperoleh tiga variabel: a.rekrutmen b. morfologi bentuk gelombang c.adanya aktifitas spontan (proses degenerasi yang sedang berjalan) Hal yang terpenting dari parameter ini terhadap implikasi klinik adalah ada atau tidaknya aktifitas spontan. Karena adanya aktifitas spontan menandakan adanya proses degenerasi yang tengah terjadi, berarti harus dicari penyebabnya. Aplikasi terpenting LEMG adalah membedakan paralisis dengan fixasi. Pada banyak kasus hipomobilitas atau imobilitas pita suara, penemuan klinis dan pemeriksaan lain tidak dapat menjawab pertanyaan ini. Dalam hal ini, LEMG perlu dipertimbangkan sebagai tes diagnostik yang penting dan pertama. Sebagai contoh pada injury yang terjadi setelah intubasi endotrakeal, LEMG dapat membedakan antara dislokasi aritenoid dengan paralisis. LEMG juga berguna pada penyakit inflamasi berat yang menyebabkan pseudoparalisis. MIKROLARINGOSKOPI Laring dan hipofaring dapat diperiksa secara langsung dengan laringoskopi rigid yang di support dengan lengan penahan yang ditempatkan di sternum. Mikrolaringoskopi terdiri dari mikroskop operasi binokuler dan instrumen yang sesuai (fig 4.8 dan 4.9). Anestesi diberikan dengan intubasi endotrakeal atau injeksi respirasi tanpa intubasi. Prosedur ini memiliki keuntungan yang patut dipertimbangkan dalam diagnosis dan mikrosurgeri endolaring. Mikrolaringoskopi memberikan illuminasi yang jelas dari laring, trakea bagian atas dan hipofaring termasuk area yang tersembunyi. Gambaran yang dinilai adalah: - warna mukosa - jaringan abnormal - adanya lesi lokal atau difus, halus, kasar, ulseratif, eksofitik dll - gerakan pita suara - lumen trakea - ukuran hipofaring RADIOGRAFI Radiologi berperan penting untuk evaluasi kelainan jalan nafas bagian atas, seringkali memberikan informasi diagnostik yang berguna yang berpengaruh secara langsung terhadap pengelolaan pasien (Macpherson and Leithiser, 1985; Strife, 1988). Dulu evaluasi jalan nafas meliputi plain film radiografi, barium studies dan fluoroskopi, tapi sekarang komputer tomografi (CT) dan yang lebih baru lagi Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan prosedur pilihan untuk melihat adanya massa atau kelainan karena trauma. Plain foto sagital atau lateral hanya bernilai terbatas karena adanya superimposed antara jaringan lunak dan bayangan tulang.

Pada laringografi dimana laring dan hipofaring terisi media kontras yang akan memberikan informasi tentang permukaan laring dan perluasan tumor. Teknik ini sudah jarang digunakan. Tomogram konvensional dan xerotomogram, particularly high resolution computed tomography, memberikan penilaian yang akurat mengenai lesi dan perluasan stenosis dan tumor dan destruksi lokal, laringeal dan struktur sekitarnya. Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki kemampuan diagnostic imaging yang luas untuk laring dan daerah yang berdekatan.

PEMERIKSAAN LARING

LITERATUR

READING

Oleh: RINI FEBRIANTI

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN THT DAN BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS HASAN SADIKIN BANDUNG 2000