Vous êtes sur la page 1sur 25

The American Academy of Neurology (AAN) dan the European Federation of Neurological Societies (EFNS) mengembangkan pedoman mengenai

penatalaksanaan trigeminal neuralgia (TN) diagnosa, terapi farmakologis, dan terapi pembedahan Trigeminal neuralgia nyeri episodik berulang yang mendadak, biasanya unilateral, parah, singkat, seperti ditusuk-tusuk pada distribusi 1 atau lebih cabang nervus trigeminal (The International Association for the Study of Pain) Angka kejadian: 4-5/100.000 per tahun neuralgia yang paling umum

Klasifikasi International Headache Society: classic trigeminal neuralgia (CTN) meliputi seluruh kasus tanpa etiologi yang jelas (idiopatik), sebagaimana pada kompresi vaskuler yang potensial terjadi pada nervus cranialis V. symptomatic trigeminal neuralgia (STN) Diagnosa STN dibuat pada kasus sekunder terhadap tumor, multiple sclerosis, abnormalitas struktur pada basis cranii, dan sebagainya. membedakan secara akurat antara TN klasik (CTN) dan simptomatik (STN)

Seberapa sering neuroimaging rutin mengidentifikasi penyebab TN (tidak termasuk kontak vaskular)? Gambaran klinis atau laboratoris apa yang dapat mengidentifikasi pasien STN secara akurat? Untuk pasien dengan CTN, apakah resolusi tinggi dari MRI dapat mengidentifikasi pasien dengan kompresi neurovaskular secara akurat?

Terapi lini pertama untuk TN adalah farmakologi tersedia secara cepat dan efektif Obat apa yang menunjukkan manfaat pada terapi CTN? Obat apa yang menunjukkan manfaat pada terapi STN? Apakah terdapat bukti manfaat pemberian obat intravena pada TN eksaserbasi akut?

Jika terapi medis gagal tindakan pembedahan Klasifikasi teknik berdasar target utama: teknik perifer bagian nervus trigeminal distal ganglion Gasseri teknik percutaneous ganglion Gasseri ganglion gamma knife radiosurgery trigeminal root teknik dekompresi vaskuler fossa posterior

Kapan sebaiknya pembedahan ditawarkan? Teknik pembedahan apa yang memberikan periode bebas nyeri terpanjang dengan komplikasi paling sedikit dan kualitas hidup terbaik? Teknik pembedahan apa yang sebaiknya digunakan pada pasien TN dengan multiple sclerosis?

Untuk pasien dengan TN tanpa tanda atau gejala neurologis non-trigeminal, seberapa sering neuroimaging (CT, MRI) mengidentifikasi penyebab (tidak termasuk kontak vaskular)?

Pada pasien TN tanpa gejala neurologis non-trigeminal, neuroimaging rutin mungkin dapat mengidentifikasi penyebab pada 15% pasien.

Pada pasien TN, gambaran klinis atau laboratoris apa yang dapat mengidentifikasi pasien STN dengan akurat? Keterlibatan divisi pertama N.V dan tidak adanya respon terhadap terapi dapat tidak berkaitan dengan peningkatan risiko STN. Usia lebih muda dan potensial abnormal N. V dapat berkaitan dengan peningkatan risiko STN terlalu banyak tumpang-tindih antara pasien dengan STN dan CTN untuk prediktor ini. Defisit sensoris trigeminal atau keterlibatan N. V bilateral dapat meningkatkan risiko STN tidak adanya gambaran klinis ini tidak menyingkirkan adanya STN. Refleks trigeminal yang abnormal dapat berguna dalam membedakan STN dari CTN.

Pada pasien dengan CTN, apakah MRI dengan resolusi tinggi dapat mengidentifikasi pasien kompresi neurovaskuler dengan akurat?

Karena hasil yang tidak konsisten, bukti yang ada tidak mencukupi untuk mendukung maupun menolak penggunaan MRI untuk mengidentifikasi kontak vaskular pada CTN atau untuk menunjukkan teknik yang paling dapat dipercaya. Berdasarkan signifikansi data yang dikumpulkan, disarankan pada pasien yang memungkinkan dilakukan MVD untuk menjalani MRI resolusi tinggi lebih dahulu.

Pada pasien dengan TN tanpa gejala neurologis nontrigeminal, imaging rutin dapat dipertimbangkan untuk mengidentifikasi STN (level C). Usia lebih muda saat onset, keterlibatan divisi pertama N. V, tidak adanya respon terhadap terapi, dan potensial trigeminal yang abnormal seharusnya dipertimbangkan untuk membedakan STN dari CTN. Namun, tidak adanya gambaran tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan terjadinya STN (level B). Pengukuran refleks trigeminal pada elektrofisiologi sebaiknya dipertimbangkan untuk membedakan STN dengan CTN (level B). Tidak diperoleh bukti yang mencukupi untuk mendukung maupun menolak manfaat MRI dalam mengidentifikasi pasien CTN yang berespon terhadap MVD

Obat apa yang menunjukkan manfaat dalam terapi CTN pada umumnya? Carbamazepine efektif dalam mengontrol nyeri pada TN. Oxcarbazepine sangat mungkin efektif. Baclofen, lamotrigine, dan pimozide mungkin efektif dalam mengontrol nyeri. Anestesi ophtalmic topikal kemungkinan tidak efektif dalam mengontrol nyeri. Bukti yang ada tidak mencukupi untuk mendukung maupun menolak efikasi dari clonazepam, gabapentin, phenytoin, tizanidine, capsaicin topikal, dan valproat dalam mengontrol nyeri . Berkaitan dengan mekanisme kerja yang relatif sempit dari obat2an yang tersedia, terapi kombinasi mungkin bermanfaat.

Obat apa yang menunjukkan manfaat dalam terapi STN?

Tidak terdapat bukti yang mencukupi untuk mendukung maupun menolak efektivitas gabapentin, lamotrigine, misoprostol, dan topiramate dalam mengatasi nyeri pada TN simptomatis.

Apakah terdapat bukti manfaat pemberian obat secara intravena pada TN eksaserbasi akut?

Tidak terdapat bukti yang mencukupi untuk mendukung maupun menolak efikasi fosphenytoin intravena maupun medikasi intravena lainnya pada terapi akut nyeri TN

Carbamazepine terbukti efektif (level A) dan oxcarbazepine mungkin efektif (level B) untuk mengontrol nyeri pada CTN. Baclofen, lamotrigine, dan pimozide dapat dipertimbangkan untuk mengontrol nyeri pada pasien dengan CTN (level C). Anestesi ophtalmic topikal kemungkinan tidak efektif dalam mengontrol nyeri pada pasien dengan CTN (level B). Tidak diperoleh bukti yang mencukupi untuk untuk mendukung maupun menolak efikasi medikasi lain pada CTN, medikasi apapun pada STN, serta medikasi intravena apapun sebagai terapi akut nyeri pada TN.

Sesuai dengan panduan EFNS terbaru, 2 terapi lini pertama pada CTN adalah CBZ (200-1200 mg/hari) dan OXC (600-1800 mg/hari). Meskipun bukti penggunaan CBZ lebih kuat dibanding OXC, namun OXC lebih unggul dari sisi keamanan. Apabila penggunaan penghambat kanal natrium (Na-channel blocker) tidak efektif, maka dapat dilakukan rujukan konsultasi pembedahan. Pada kasus dimana intervensi pembedahan tidak memungkinkan untuk dilakukan, tidak ada data yang memadai mengenai langkah selanjutnya yang dapat dilakukan.

Bukti penunjang mengenai penambahan terapi dengan lamotrigine atau mengganti ke baclofen (pimozide tidak lagi digunakan) terbatas . Efek obat-obatan lain yang umumnya digunakan dalam nyeri neuropatik, misalnya gabapentin, pregabalin, serotoninnoradrenaline reuptake inhibitor, atau tricyclic antidepressan masih belum diketahui. Karena penyembuhan sempurna pada typical CTN jarang terjadi, dan merupakan kondisi siklis dengan periode remisi (total maupun parsial) dan rekurensi, maka sebaiknya dosis disesuaikan dengan frekuensi serangan.

Kapan sebaiknya ditawarkan tindakan pembedahan?

Pada pasien dengan TN refrakter terhadap terapi medikamentosa sebaiknya ditawarkan opsi pembedahan segera.

Teknik bedah mana yang memberikan periode bebas nyeri paling panjang dengan komplikasi paling sedikit dan kualitas hidup yang baik?

Rekurensi nyeri pasca intervensi pembedahan, terutama prosedur ablatif, umumnya terjadi pada 50% pasien setelah 5 tahun. Percutanous procedures on the Gasserian ganglion, gamma knife dan microvascular decompression mungkin efektif sebagai terapi TN. Microvascular decompression (MVD) dapat menyediakan durasi bebas nyeri terpanjang dibandingkan dengan teknik pembedahan lainnya.

Teknik pembedahan apa yang sebaiknya digunakan pada pasien dengan multiple sclerosis? Tidak terdapat bukti yang memadai untuk mendukung maupun menolak efektivitas tatalaksana pembedahan TN pada pasien dengan MR. Berkaitan dengan adanya ketidakpastian mengenai hasil pembedahan, pada populasi pasien ini farmakoterapi harus diperiksa secara hati-hati dan hanya pada pasien dengan bukti yang mendukung adanya drug-resistant TN disarankan untuk prosedur pembedahan.

Untuk pasien dengan TN refrakter terhadap terapi medikamentosa maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan terapi pembedahan awal (level C). Dapat dipertimbangkan untuk melakukan percutaneous procedures on the Gasserian ganglion, gamma knife, dan microvascular decompression (Level C). Microvascular decompression dapat dipertimbangkan lebih dibanding teknik pembedahan lainnya untuk menyediakan durasi bebas nyeri yang terpanjang (Level C). Meskipun bukti yang berkaitan dengan tatalaksana pembedahan TN pada pasien dengan MS masih belum memadai, disarankan untuk terlebih dahulu mengeksplorasi jalur farmakologis secara menyeluruh sebelum dilakukan pembedahan.

Adanya defisit sensoris trigeminal, keterlibatan bilateral, dan adanya refleks trigeminal yang abnormal merupakan indikator yang berguna terhadap symptomatic TN Usia onset yang lebih muda, keterlibatan divisi pertama, tidak adanya respon terhadap terapi, dan potensial trigeminal yang abnormal tidak termasuk. Disarankan penggunaan carbamazepine atau oxcarbazepine sebagai terapi farmakologis pilihan pertama pada classical TN, dan baclofen atau lamotrigine sebagai pilihan kedua.

Meskipun prosedur pembedahan didukung oleh bukti yang berlevel rendah, namun hasil pada ratusan pasien mengindikasikan bahwa terapi pembedahan untuk trigeminal neuralgia memiliki efikasi dan aman. Percutaneous Gasserian lesions dapat dilakukan secara aman pada orang tua namun sering kali menimbulkan facial numbnes (kebas pada wajah). Microvascular decompression menyediakan periode bebas nyeri terpanjang namun terdapat beberapa resiko komplikasi neurologis utama. Gamma knife merupakan prosedur yang paling non invasif dan paling aman namun hilangnya rasa nyeri membutuhkan waktu sekitar 1 bulan.