Fonoaudiologa

Revisin Bibliogrfica: Tinnitus

Profesor Daro Reyes Alumnos Internos

Soledad Bratti Fernando Ligueo

Introduccin
El presente trabajo se refiere al tema de tinnitus que se puede definir como una percepcin de sonido en ausencia de cualquier estimulacin apropiada externa. Se puede clasificar en tinnitus subjetivo y objetivo. La caracterstica principal es ser un padecimiento comn, molesto y los sntomas son complicados de evaluar al no poder identificarlos objetivamente. En los estados unidos unos 40 millones de habitantes estn afectados de tinnitus, 10 millones de ellos severamente y aproximadamente a 1 milln de ellos les ha impedido realizar sus vidas normalmente y se registran registran en estados unidos. El 85 % de las consultas a mdicos otorrinos de personas mayores a 65 son por esta causa. Muchas de los tratamientos realizados en aos anteriores por largo tiempo a estos pacientes no han sido exitosos y han dejado secuelas que dificultan sus actividades diarias e incluso las etapas del sueo. Debido a esta razn muchos profesionales de la salud tales como, fonoaudilogos, psiclogos y otros terapeutas han realizado intervenciones directas para intentar investigar distintas curas e intervenciones en estos pacientes. El objetivo de este trabajo es actualizar los conocimientos referentes al tinnitus, realizando una revisin bibliogrfica de los ltimos avances. El contenido de la revisin bibliogrfica se basa en desarrollar los temas de la defincin, clasificacin, etiologia, fisiologa, evaluacin y tratamientos del tinnitus. algunos casos excepcionales en que han llegado al suicido. En el reino unido se registran porcentajes muy parecidos a los que se

Tinnitus
Definicin El tinnitus o acfeno se define como una percepcin de sonido en ausencia de cualquier estimulacin apropiada externa. Es un padecimiento comn, molesto y los sntomas son complicados de evaluar al no poder identificarlos objetivamente. [1]. Se lo puede diferenciar en objetivo y subjetivo, y sus causas son diferentes. El tinnitus objetivo es la percepcin de sonidos reales como por ej. la percepcin del sonido causado por la vibracin del flujo sanguneo turbulento sobre la cclea. El tinnitus subjetivo se refiere a la falsa percepcin de un sonido en la ausencia de un estmulo acstico. [2] Nuevos conocimientos han permitido definir al tinnitus de tipo neurosensorial de la siguiente manera: Falsa sensacin auditiva sin mediar un estmulo acstico externo, originada por una desinhibicin cortical y subcortical, como consecuencias de una interferencia anormal y prolongada, del proceso excitatario-inhibitorio de los neurotransmisores de la va auditiva aferente (excesiva liberacin de glutamato), y que finalmente, conduce a una reorganizacin neuronal de la corteza auditiva primaria por fenmenos de neuroplasticidad, debido a una injuria del receptor perifrico, anlogo al llamado miembro fantasma doloroso.[3] El tinnitus es ms frecuente en personas ancianas pero pueden afectar a todas las edades, incluso a los nios. [4]

Etiologas probables y ms frecuentes de tinnitus [2], [3] Tipo Causas Subjetivo Otolgicas Prdida de la audicin inducida por el ruido, presbiacusia, otosclerosis, otitis, impactacin de cerumen, sordera sbita, enfermedad de Meniere, y otras causas de Neurolgicas prdida de la audicin. Traumatismo de crneo, esclerosis mltiple, Schwannoma vestibular (neuroma acstico) o otros tumores del ngulo Infecciosas pontocerebeloso. Otitis media y secuelas de la enfermedad de Lyme, meningitis, sfilis, y otros procesos inflamatorios o Relacionadas a drogas infecciosos que afectan al odo. Efectos secundarios relacionados a salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos diurticos (AINEs), del asa, antibiticos y agentes aminoglucsidos,

quimioterpicos (platino, vincristina). Otras Objetivo Pulstiles Disfuncin de la articulacin temporo-mandibular y otras enfermedades dentarias. Estenosis de la cartida, malformaciones arteriovenosas, otras anomalas vasculares, tumores vasculares (por ej. del glomus yugular), estenosis enfermedad artica), valvular estados de cardiaca elevado (usualmente

gastocardaco (anemia o drogas), y otras condiciones que Muscular anatmico Espontneas causan flujo sanguneo turbulento. o Mioclono palatino, espasmo del msculo tensor del tmpano o del estapedio, obstruccin de la trompa de Eustaquio. Emisiones otoacsticas espontneas.

Evaluacin
Durante la evaluacin inicial del paciente son esenciales la anamnesis y la evaluacin audiolgica ya que proporcionan la informacin necesaria para iniciar el tratamiento y seleccionar la variante especfica de terapia a la que ser sometido. [4] La anamnesis debe entregar informacin que nos permita: - identificar las molestias del paciente y los problemas asociados. - determinar el impacto del acfeno en su vida. - evaluar el estado emocional y el grado de incomodidad. - evaluar la presencia y duracin de las consecuencias de la exposicin al ruido en el acfeno y la disminucin de la tolerancia al sonido. - obtener informacin para el consejo adecuado y el acercamiento a la terapia de reentrenamiento. - establecer una referencia para la futura evaluacin de los resultados del tratamiento. [4] La evaluacin audiolgica debe incluir otoscopia, timpanograma, audiometra tonal (umbrales auditivos seo y areo, umbrales de disconfort y dolor), logoaudiometra (umbrales de deteccin de la voz, deteccin de la palabra, de percepcin, de comprensin y de disconfort) y acufenometra. Todos estos umbrales son tiles durante la adaptacin de los generadores de sonidos y los audfonos. [1], [4] Los mtodos psicoacsticos, permiten 1. Identificar la frecuencia o tonalidad del acfenos, que generalmente es aguda y que mayoritariamente, no corresponde a un tono nico, sino que ms frecuentemente a un ruido similar al de banda estrecha. 2. Permiten medir la intensidad de ste, el cual presenta dos peculiaridades, una que raramente excede los 15 dB HL del umbral auditivo del paciente y dos, que los pacientes son muy exactos en precisar su intensidad en repetidos exmenes sin equivocarse.

3. Permiten medir el Nivel Mnimo de Enmascaramiento (NME), el cual es til de conocer cuando se planea una terapia de enmascaramiento sea con audfonos o enmascaradores (especialmente cuando este NME, no excede por ms de 10 dB HL a la intensidad del acfenos experimentado por el paciente y cuarto: permiten medir la Inhibicin Residual la cual si es 100% positiva por ms de un minuto, es tambin un buen ndice de la utilidad para el uso de enmascaradores o de audfonos o de las llamadas terapias de reentrenamientos del tinnitus (TRT), de Jastreboff. [1], [4]

Los llamados mtodos psico-emocionales: posiblemente son tan importantes como las mediciones acsticas, dado el impacto psicolgico que en algunos pacientes provoca el acfenos. De estos mtodos el ms conocido en la literatura cientfica es el Tinnitus Handicap Inventory, descrito por Newman, que permite adems, evaluar la incapacidad que este sntoma provoca. [1], [4]

Evaluacin psicoemocional del tinnitus segn gua de graduacin de severidad del tinnitus de McCombe (2001) [3] a) Tinnitus Handicap Inventory: THI de Newman Estudio de los Factores: Funcional, Emocional, y Catastrfico del Tinnitus con puntajes de 0 a 100. b) Calidad de Vida: Grado 1: 0 a 16, muy leve Grado 2: 18 a 36, leve Grado 3: 38 a 56, moderado Grado 4: 58 a 76, severo. Grado 5: 78 a 100, catastrfico.

Imagenologa. El estudio funcional imagenolgico ha abierto nuevos caminos en la comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos del acfenos y en el diagnstico y

tratamiento de ste, permiten pesquisar o detectar en aquellos pacientes aquejados del sntoma, niveles anormalmente elevados de actividad neuronal o de hiperactividad en reas centrales, particularmente corteza auditiva primaria, cuerpo geniculado medial y colculo inferior, adems de reas asociativas relacionadas con las emociones, en especial, el sistema lmbico, (que engloba el rea prefrontal, amgdala e hipocampo) y que explicara el grave impacto psico-emocional que el sntoma provocara en algunos pacientes. Estos hallazgos, han permitido tambin diferenciar el tinnitus central o crnico del perifrico, adems de facilitar los estudios en animales, sin necesidad de recurrir a las difciles tcnicas de reflejos condicionados. Los procedimientos funcionales imagenolgicos de uso actual para el estudio del acfenos son: la resonancia magntica funcional (fMR), que mide flujos sanguneos y niveles de oxigenacin de la sangre, la tomografa por emisin de positrones (PET), y las ms antigua y conocida tomografa computada por emisin de fotn nico (SPECT), requiriendo estos dos ltimos del uso de radioistopos, fluorodesoxiglucosa para el PET y tecnecio para el SPECT. [3]

Fisiopatologa
Resultados encontrados en publicaciones del ao 1990 en un estudio realizado por Jastreboff, muestra que el anlisis de tinnitus coclear envuelve anormalidades en ambas ccleas y de su procesamiento en el sistema nervioso. Aunque slo una cclea perciba el sonido fantasma que3 slo puede ser odo por el paciente, ambas ccleas lo percibiran.[5]

Gnesis del acfeno Es la cclea el posible origen? Desde siempre la cclea se ha considerado el rgano generador del acfeno. Este hecho se basaba en dos principios. En primer lugar, si el acfeno era percibido como un sonido, el nico rgano receptor de los mismos era el odo, por tanto, tambin de su produccin. En segundo lugar, una importante proporcin de acfenos debutan simultneamente con el inicio de una patologa auditiva (otitis media aguda, trauma acstico agudo, sordera sbita, etc.). Los mecanismos fisiopatolgicos de la cclea han sido ampliamente estudiados sin llegar a una conclusin sobre su responsabilidad en el acfeno. [6] Sin embargo si esto fuera as, el tinnitus ocurrira siempre en presencia de prdidas auditivas y de acuerdo a lo investigado, muchos de los pacientes que hoy presentan algn tinnitus no presenta hipoacusias asociadas. Esto se demuestra en exmenes de audiologa y EOA por producto de distorsin en donde se evalan las clulas ciliadas externas. [5] Las teoras que explican el origen coclear del acfeno son: Descoordinacin entre el funcionamiento de las clulas ciliadas externas y las internas. La degeneracin de las externas que ocurre en momentos precoces de la lesin auditiva es responsable del desacoplamiento de las clulas con los cilios y de un colapso entre la membrana basilar y la tectoria, reduciendo la distancia entre los cilios y las clulas internas

todava funcionales. Se producir una despolarizacin crnica de stas generando una actividad anmala en las fibras aferentes. [4], [6] Alteraciones en el ciclo metablico del glutamato. Este neurotransmisor opera en la sinapsis coclear. Un exceso en su liberacin o una inhibicin en su recaptacin mantendran un estado de despolarizacin continuada de la va aferente. [4], [6]

El modelo neurofisiolgico del tinnitus El modelo neurofisiolgico del acfeno proporciona la base terica para estudiar este fenmeno, as como tambin para elaborar sus tratamientos. [4] El modelo neurofisiolgico est estructurado en cinco aspectos interconexionados. La generacin, deteccin, aspectos emocionales, percepcin y reaccin aversiva del acfeno. La generacin del acfeno es en toda la va auditiva, la deteccin del acfeno se produce a nivel subcortical, los aspectos emocionales del acfeno son liberados por el sistema lmbico, la percepcin y la evaluacin del acfeno se realizan en reas corticales y la reaccin aversiva del acfeno se despliega en el sistema nervioso autnomo.[1] El desarrollo del modelo neurofisiolgico del acfeno est siendo demostrado a travs de la neuroimagen, la experimentacin animal y su aplicacin clnica. [7] Para evaluar esta hiptesis se presentan 3 estados: 1. Generacin 2. Deteccin 3. Percepcin y evaluacin 1. Generacin: esta ocurre en el sistema perifrico, aunque se registran casos que se genera en el central, sin embargo, la mayora de los reporten muestran que se genera en el nervio coclear. 2. Deteccin: ocurre en centros y niveles subcorticales. 3. Percepcin y evaluacin: ocurre en la corteza auditiva con una considerable intervencin del sistema lmbico y la corteza prefrontal. [5]

Generacin y deteccin Una deteccin del tinnitus se realizara bajo patrones de reconocimiento de actividad espontnea neuronal. Este es un importante criterio de reconocimiento para ciertos sonidos. Un ejemplo claro de esto es que reconocemos todos los sonidos de la lengua materna por muy suaves en cualquier persona que hable nuestra lengua. Sin embargo, no ocurre lo mismo en otra lengua que hayamos aprendido despus. Este procesamiento de sonidos y la forma como los reconoce, sera el mismo modo de detectar el tinnitus, a este concepto desde un punto de visto clnico se le conoce como decodificacin. [5]

El tinnitus como actividad elctrica aberrante en el sistema nervioso central La generacin de una actividad aberrante (AEA) en la va auditiva central es interpretada errneamente como sonido (acfeno) por los centros auditivos. [6] Cmo se genera una AEA? Esta disfuncin se puede producir en varios niveles: Una alteracin en un grupo de clulas ciliadas internas (CCI) sincroniza los patrones de disparo de esa zona coclear. Errores en el mecanismo de transduccin de las CCI estimulan los receptores sinpticos NMDA de glutamato. Esta estimulacin generar potenciales espontneos epileptiformes en el grupo de CCI lesionadas. [6] Este dao discordante entre las clulas ciliadas externas (CCE) y las CCI sera la gnesis del tinnitus.[3] Alteraciones en las fibras del nervio auditivo. Pueden ser secundarias a lesiones mielnicas (compresin vascular del VIII par craneal, lesin neoplsica o desmielinizante). El potencial de accin de una fibra puede estimular a las que contactan con sta, despolarizar un grupo completo e incrementar la sincronizacin. Fenmenos de desinhibicin de los ncleos centrales de la va auditiva. Cualquier lesin en la va auditiva perifrica provoca un descenso de actividad de la descarboxilasa del cido glutmico en el colculo inferior (CI), reduciendo la sntesis de cido gammaaminobutrico (GABA) en esa localizacin. El GABA acta como inhibidor del CI. Un descenso de GABA provoca un aumento de la actividad del CI. Este exceso de actividad sera percibido como un acfeno a nivel cortical. [3], [6], [9].

De persistir este estmulo negativo de la noxa o bien, por ser sta muy intensa, se produce la llamada excito-neurotoxicidad del glutamato que puede llevar a la destruccin de las clulas ciliadas internas con la consecuente hipoacusia neural y persistencia y cronicidad del tinnitus.[3]

La reorganizacin cortical en la cronificacin del acfeno Teoras ms actuales justifican el acfeno como el resultado de un proceso de compensacin del sistema auditivo central. Los procesos de remodelacin cortical dependen de la plasticidad neuronal. Estos fenmenos conllevan unas consecuencias positivas que se manifestaran como procesos de compensacin y adaptacin. [6] Dos mecanismos son los responsables de este fenmeno, que actan habilitando vas no activadas en condiciones normales de la audicin. El primero y ms precoz es la desinhibicin de sinapsis silentes. El "sprouting" o sinaptognesis reactiva es de aparicin ms tarda en el proceso de plasticidad. El proceso de desaferenciacin de un rgano perifrico (parcial o totalmente) y la consecuente ausencia de informacin aferente supone un estmulo lo suficientemente importante para poner en marcha un proceso de reorganizacin en las reas corticales correspondientes. Una lesin en la va auditiva perifrica provocara una interrupcin en la estimulacin de la regin del crtex relacionada con la banda frecuencial alterada. El espacio que no recibe aferencias es entonces cubierto gracias a la extensin de reas corticales vecinas, provocando una sobrerrepresentacin de las frecuencias cercanas a las lesionadas. El aumento de un rea frecuencial puede manifestarse clnicamente con la presencia de un acfeno, cuyo timbre correspondera al mismo espectro frecuencial. Mhlnickel demostr a travs de estudios de resonancia magntica funcional (RM-f), una correlacin significativa entre la intensidad del acfeno percibida por el paciente y la cantidad de rea de reorganizacin cortical: un acfeno muy intenso se asociaba a un tamao mayor de la regin cortical reorganizada. [6] Los cambios que se producen en la reorganizacin cortical auditiva pueden ser reversibles inicialmente pero tambin puede darse de forma permanente. Segn los trabajos de Truy, la capacidad de plasticidad y funcionamiento de la va auditiva central se mantiene durante un

plazo prolongado despus de la aparicin de la hipoacusia, por lo que todos estos cambios son susceptibles de modificarse a lo largo del tiempo. [6], [7] La conexin auditiva y el sistema lmbico Las vas auditivas desempean un papel importante en la aparicin, el desarrollo y la percepcin auditiva, mientras que otros subsistemas, sobre todo el lmbico, son responsables de desarrollar la molestia del acfeno. [4] La presencia de otros sntomas asociados al acfeno como la hiperacusia, la ansiedad o la depresin est relacionada con la participacin de las vas auditivas no clsicas o extralemniscales. Este sistema recibe las aferencias de los ncleos centrales del colculo inferior, que pertenecen a las vas clsicas ascendentes y, desde stos, se dirigen hacia el ncleo dorsal y medial del tlamo. A partir de estas estructuras se proyectan directamente hacia las cortezas asociativas auditivas sin pasar por la corteza auditiva primaria, y hacia estructuras no sensoriales como el sistema lmbico o la amgdala. Estas ltimas explicaran los fenmenos de miedo, preocupacin, depresin y ansiedad que desarrollan los pacientes frente a su acfeno. La va extralemniscal realiza un anlisis menos especfico del sonido y su activacin se relaciona con fenmenos de distorsin del sonido e hiperacusia. La va clsica, a travs del ncleo ventral talmico, se proyecta hacia la corteza auditiva primaria, mostrando una mayor capacidad selectiva de los sonidos. Desde all, se conecta directamente con las reas auditivas secundaria y asociativa para llegar a partir de stas a la amgdala y resto de estructuras lmbicas. [6] La integracin multisensorial, el acfeno somtico Los ncleos de la va no-clsica o extralemniscal actan como centros de recepcin multisensorial (auditiva, somatosensorial y visual). Alteraciones de estos ncleos de entrecruzamiento podran ser responsables de la generacin de acfenos por interaccin somatosensorial (alteracin cervical) y acfenos que se modifican por la mirada o movimientos orofaciales. Este grupo recibe en la actualidad el nombre de acfeno somtico. Un acfeno somtico que clnicamente se describe como binaural o ceflico, se generara por encima del quiasma auditivo, es decir, en el complejo olivar superior o niveles ms centrales. [6]

Tratamiento
Las opciones teraputicas en el tinnitus, pueden clasificarse en cinco grupos: terapias acsticas, terapias psicolgicas, terapias quirrgicas, terapias farmacolgicas y terapias fsicas.

Terapias acsticas Son todas terapias de habituacin, en ellas es necesario conocer el nivel mnimo de enmascaramiento, si ste no es mayor de 10 dB HL respecto al nivel del tinnitus medido en el paciente, sern tiles lo audfonos y los enmascaradores. Por su parte una respuesta positiva a la Inhibicin Residual (inhibicin total del tinnitus de ms de un minuto despus de aplicado un estmulo auditivo de 10 dB HL sobre el nivel mnimo de enmascaramiento), constituira un buen ndice pronstico para iniciar la llamada terapia de reeducacin del tinnitus de Jastreboff (TRT). [3] Terapia de reentrenamiento (TRT) La terapia de reentrenamiento (TRT) desarrollada por Jastreboff y Hazell es el tratamiento que ha demostrado, en la actualidad, el ndice de mejora ms alto en la habituacin y control de este sntoma. [6], [7]. El objetivo de la terapia de reentrenamiento no es la cura del acfeno, sino eliminar el significado negativo de la seal y atenuarlo para favorecer la habituacin. De esta forma el paciente deja de ser consciente de la presencia del acfeno excepto cuando focaliza su atencin en l. Cuando el paciente comprende los mecanismos del acfeno y su posible impacto se reduce el grado de molestia. [4] TRT consiste bsicamente en la aplicacin de ruido blanco con una intensidad inferior a la del acfeno para conseguir la habituacin y la disminucin de la percepcin del acfeno. La TRT se considera como una metodologa conceptual que ha dado consistencia al tratamiento de los acfenos y que se est llevando a cabo en todos los pases. Los fundamentos de la TRT estn constituidos por tres pilares: el modelo neurofisiolgico, el consejo teraputico y la terapia con sonidos. [1], [8]

Terapias de discriminacin auditiva La aplicacin de sonido externo para el control del acfeno ha llevado a algunos autores como Mulhnicke, al desarrollo de tcnicas en las que la aplicacin de ruido correspondiente a las frecuencias sonoras lesionadas y por tanto infrarrepresentadas corticalmente, provocara la reorganizacin de las mismas, amplificando de nuevo las reas reducidas. [3]

Terapia sonora Se basa en la utilizacin del sonido externo. Reduciendo la diferencia entre el acfeno y el sonido de fondo se facilitar la habituacin a su percepcin. El sonido tambin reduce la amplificacin excesiva y la hipersensibilidad del sistema auditivo que presentan estos pacientes. La terapia con sonidos utiliza ruidos procedentes de tres fuentes como son los sonidos naturales o ambientales del entorno del paciente, la amplificacin sonora de los audfonos y los generadores de ruido blanco con la caracterstica de la utilizacin de ruido blanco con una intensidad menor que el acfeno del paciente. [1], [4]

Terapia sonora secuencial (TSS) La aplicacin del tratamiento con sonidos se realiza de forma secuencial en tres pasos: Se comienza con un enmascaramiento puro o total (ruido blanco ms intenso que el acfeno), a continuacin, un enmascaramiento lmite (ruido blanco igual de intenso que el acfeno) y, posteriormente, un enmascaramiento parcial (ruido blanco menos intenso que el acfeno). El pase de un tipo de enmascaramiento a otro depende del resultado obtenido y de la propia opinin del paciente que ir regulando convenientemente la adaptacin de su terapia con ruido blanco. [1], [8]

Incremento de los sonidos ambientales Es importante evitar el silencio. El paciente debe utilizar generadores de ruido externo; de esta forma el contraste del acfeno siempre se ver reducido. Como el cerebro permanece activo durante el sueo, el uso de sonido puede acelerar los procesos de habituacin. [4]

Prtesis auditivas Se utilizan en casos de hipoacusias significativas ya que los audfonos aumentan la percepcin del sonido ambiental y reducen el acfeno. [4]

Generadores de ruido blanco Son prtesis de adaptacin retroaural o intrauricular que producen ruido blanco (frecuencias entre 100 y 18 000 hz). El sonido generado es un ruido de banda ancha, montono que favorece la habituacin. La adaptacin protsica debe ser binaural aunque el acfeno sea unilateral. Es importante utilizar el volumen correcto; el adecuado es el inmediatamente inferior al que enmascara el acfeno. [4] En pacientes con acfenos y sin prdida auditiva se adaptan generadores de sonidos. En pacientes con acfenos y prdida auditiva se adaptan generadores de sonidos con audfono incorporado. [1]

Estimulacin magntica transcraneal Estimulacin Magntica repetitiva transcraneal de baja frecuencia (rTMS), procedimiento durante el cual se aplica un estmulo magntico sobre el rea cortical auditiva identificada como hiperactiva relacionada con el tinnitus, creando as una corriente elctrica cortical inhibitoria, que suprime el acfenos. Si este estmulo se aplica en forma repetitiva esta inhibicin provocara por fenmenos de neuroplasticidad un nuevo reordenamiento de las sinapsis neuronales corticales auditivas, que llevaran a la desaparicin del tinnitus, existiendo actualmente experiencias alentadoras al respecto. [3], [6]

Terapias psicolgicas Son todas ellas tambin terapias de habituacin, destinadas a que el paciente acepte la existencia del sntoma despojndolo de su componente emocional. La reduccin de la ansiedad, el control de la depresin, las tcnicas cognitivo-conductuales de positivizacin y desfocalizacin del sntoma, autohipnosis, y de biofeedback, son necesarias como tratamiento concomitante e incluso fundamental en muchos de ellos. [3], [6] Terapias quirrgicas La primera y ms antigua terapia propuesta fue la seccin neuroquirrgica de la rama coclear del nervio auditivo, con resultados muchas veces decepcionantes, pues la mayora de los pacientes operados continuaban con su acfenos. La otra alternativa propuesta y en uso actualmente en algunos pases europeos es la llamada Descompresin Vascular del Nervio Auditivo, por la arteria cerebelosa ntero-inferior o por algunas de sus ramas, homologndola as, a la posible etiologa de la neuralgia del trigmino y proponen para ello, interponer una lmina de tefln, entre el nervio auditivo y la arteria, procedimiento a travs del cual obtendran una solucin al tinnitus, con abolicin o disminucin de ste en el 60% de los casos operados. [3]

Terapias farmacolgicas Existen numerosos frmacos que actan sobre los neurotransmisores sea estimulndolos o inhibindolos, particularmente los neurolpticos, pero slo muy pocos que pudiesen actuar ms especficamente sobre el sistema GABA-glutamato alterado de la va auditiva aferente, tanto a nivel central como perifrico y que no tuviesen mayores efectos colaterales indeseables. [9]. Los frmacos segn su mecanismo de accin conocido o supuestamente conocida, se podran clasificar en dos grupos principales, a) aquellos principalmente vasoactivos con accin secundaria en los neurotransmisores, de la va auditiva aferente y/o eferente y b) aquellos que actan fundamentalmente sobre los neurotransmisores de va auditiva aferente y/o eferente, o indirectamente a travs de otros neurotransmisores que pueden influir sobre los primeros. [3]. Al respecto, dos frmacos han concitado el inters de los investigadores el presente ao, uno es la Gabapentina, compuesto GABA-mimtico en

que una reciente publicacin, ha mostrado alentadores resultados en la mejora del acfenos al usar altas dosis, particularmente en el tinnitus secundario a trauma acstico crnico. El acamprosato modulara la accin del glutamato, inhibiendo su captacin por los receptores postsinpticos NMDA, en el sistema auditivo aferente tanto a nivel central como perifrico [9] Terapias fsicas La acupuntura, ha sido propuesta por la medicina tradicional china, como solucin al acfenos; numerosos estudios efectuados en pases occidentales han revelado que no tendra ningn efecto sobre la intensidad del tinnitus, sin embargo curiosamente, la acupuntura puede si, modificar las Emisiones Otoacsticas por productos de distorsin. [3]

Conclusin
Esta revisin bibliogrfica permite conocer las ltimas apreciaciones de algunos autores e investigaciones que se han realizado y descubierto acerca del tinnitus. Conocer la posible causa y ver el tratamiento ms eficiente e indicado, para cada paciente, dependiendo de sus caractersticas ha sido el motivo por el cual muchos investigadores han realizado largos estudios. Tal como se ha expuesto en esta revisin bibliogrfica, no existen curas para esta alteracin, pero las terapias descritas, han ayudado mucho a tratar de aliviar los sntomas que tienen estos pacientes. Las molestias y alteraciones psicolgicas que se describen en este cuadro son tan graves que en algunos casos se han reportado hasta suicidios. De ah la necesidad de contar con el apoyo psicolgico o psiquitrico para estas alteraciones se hace cada vez ms necesaria y que cada audilogo sea capaz de reconocer signos que adviertan patologas o alteraciones psicolgicas para realizar las derivaciones necesarias. Por esto y por muchas razones los profesionales del rea de Audiologa, debemos estar al tanto de todos los tratamientos ms eficientes para tratar el tinnitus de los pacientes que nos consulten y dar ms de una alternativa para nuestros pacientes.

Bibliografa
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