PRESENTASI KASUS Soft Tissue Tumor di Regio Colli Anterior Dextra, Curiga Ganas, Diameter Tumor 5,5 Cm,

Terfiksir, Infiltrasi ke Oesophagus, Nervus Laringeus Rekuren, Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional, Metastasis Jauh Belum Dapat Ditentukan (T3, N0, MX)

Pembimbing : Dr. Lopo Triyanto, Sp.B Onk

Disusun oleh : Dhita Adriany Widjaja G1A210110

SMF BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN PRESENTASI KASUS

Soft Tissue Tumor di Regio Colli Anterior Dextra, Curiga Ganas, Diameter Tumor 5,5 Cm, Terfiksir, Infiltrasi ke Oesophagus, Nervus Laringeus Rekuren, Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional, Metastasis Jauh Belum Dapat Ditentukan (T3, N0, MX) Disusun oleh : Dhita Adriany Widjaja G1A210110

Telah dipresentasikan pada tanggal

Juli 2011

Pembimbing,

dr. Lopo Triyanto, Sp.B Onk

NIP. 140 350 492

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny.M : 31 tahun : Perempuan : Islam : Ibu Rumah Tangga : SD : Gombong

2. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) 1. Keluhan utama : Benjolan pada leher sebelah kanan luka pada lidah, suara serak, sulit untuk menelan dan terasa sakit bila menelan, pusing. 3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien datang ke IGD RSMS dengan benjolan pada leher kanan. Pasien mengatakan bahwa benjolan sudah ada sejak 4 bulan yang lalu tetapi pasien tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. Awalnya benjolan sebesar kacang tanah di leher kanan yang kemudian membesar dan sekarang diameter benjolan tersebut berukuran 5,5 cm.. Benjolan tersebut awalnya bisa bergerak tetapi makin membesar benjolan itu tidak dapat digerakkan lagi. Benjolan itu semakin lama dirasakan semakin membesar. Benjolan dirasakan pasien tidak ikut bergerak waktu menelan. Pasien tidak merasakan nyeri pada benjolan itu. Pasien tidak merasakan adanya benjolan lain disekitar lehernya selain benjolan dileher kanannya. Pasien juga tidak merasakan adanya benjolan di bahu, lipat ketiak atau di lipat paha. Pasien mengeluhkan kadang sulit menelan dan juga nyeri ketika minum. Pasien juga merasa adanya perubahan suaranya menjadi serak. Pasien tidak mengeluhkan sakit pada telinga. Pasien juga tidak mengalami 2. Keluhan tambahan : Lidah tidak dapat dijulurkan dengan baik, terdapat

gangguan penglihatan dan gangguan menutup mata. Pasien tidak mengeluhkan adanya rasa baal pada daerah wajah, mulut mencong, tetapi pasien mengeluhkan lidahnya terasa kaku dan tidak bisa dijulurkan dengan baik. Pasien juga mengeluhkan penurunan berat badan yang drastis selama 4 bulan terakhir. Pasien tidak mengeluh demam, batuk, pusing, sesak nafas, perut sebah, mual ataupun muntah. BAB dan BAK juga dirasakan tidak ada gangguan. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya benjolan di kepala dan nyeri atau linu-linu pada tulang. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, tidak punya kebiasaan merokok dan tidak punya kebiasaan minum alkohol. Lingkungan rumah pasien tidak terpapar debu atau bahan kimia industri. Pasien sering makan makanan yang mengandung MSG. Pasien mengaku tidak pernah menjalani terapi radiasi sebelumnya. Riwayat tetangga yang mengalami sakit sama disangkal. 4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat TBC disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat radiasi sebelumnya disangkal Riwayat trauma disangkal 5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Tidak ada anggota keluarga dan tetangga sekitar yang mengalami keluhan serupa Keluarga pasien tidak memiliki riwayat tumor 3. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum : Sedang, kooperatif B. Kesadaran C. Vital Sign : Compos mentis : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit

Respirasi Suhu D. Status Generalis :

: 20 x/menit : 36,4 0 C

Kepala : Mesocephal, rambut tidak mudah dicabut Mata : Conjungtiva Anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor, reflek cahaya (+/+) N, ptosis (-/-) Hidung Telinga Thorak Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis teraba SIC IV 2 jari lateral LMCS : Batas Kanan Atas Batas Kiri Atas Batas Kanan Bawah Batas Kiri Bawah Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : tampak datar, venektasi (-) : bising usus (+) normal : supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar/lien tidak teraba : tympani di seluruh lapang abdomen Anogenital : Ekstremitas Superior : deformitas (-/-), edem (-/-), sianosis (-/-) tidak ada kelainan : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-), tidak ada benjolan : Vokal fremitus kanan = kiri, nyeri tekan (-) : Sonor di seluruh lapang paru : Suara Dasar : Vesikuler Suara Tambahan : Wheezing (-), Ronkhi (-) : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC IV LPSD : SIC IV 2 jari lateral LMCS : Discharge (-), deviasi septum (-), rinorhe (-) : Discharge (-), othore (-)

Mulut : Bibir tidak kering, lidah terdapat lesi

: S1 > S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)

Inferior

: deformitas (-/-), edem (-/-), sianosis (-/-)

E. Status Lokalis Regio Colli Inspeksi : Terdapat benjolan di leher sebelah kanan, warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya, venektasi (-). Palpasi : Teraba benjolan di leher kanan, konsistensi keras, imobile, tidak ada nyeri tekan, batas tegas dengan ukuran diameter terbesarnya 5,5 cm, permukaan rata, tidak ikut bergerak ketika disuruh menelan, luka di kulit (-). IV. RESUME Anamnesa Pasien seorang perempuan berusia 31 tahun. Terdapat benjolan di leher kanan sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya benjolan sebesar kacang tanah timbul di leher sebelah kanan. Lama kelamaan benjolan tersebut bertambah besar. Benjolan tidak terasa nyeri. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan di tempat lain. Pasien mengeluhkan lidah kaku dan tidak bisa dijulurkan, suara serak, susah makan, nyeri menelan , susah bicara dan penurunan berat badan yang drastis selama 4 bulan terakhir. Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, nafas sesak, batuk-batuk dan nyeri tulang. Riwayat hipertensi, DM, TBC dan radiasi sebelumnya disangkal. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang serupa. Keadaan umum : Sedang Tekanan Darah : Nadi : 110/70 mmHg 84 x/menit

Pemeriksaan Fisik F. Vital sign :

Respirasi Suhu Status lokalis Inspeksi :

: :

20 x/menit 36,4 0 C

Regio Colli

Terdapat benjolan di leher sebelah kanan, warna benjolan sama dengan warna kulit di sekitarnya, venektasi (-). Palpasi :

Teraba benjolan di leher kanan, konsistensi keras, imobile, tidak ada nyeri tekan, batas tegas dengan ukuran diameter terbesarnya 5,5 cm, permukaan rata, tidak ikut bergerak ketika disuruh menelan, luka di kulit (-).

V. DIAGNOSIS KERJA Soft Tissue Tumor di Regio Colli Anterior Dextra, Curiga Ganas, Diameter Tumor 5,5 Cm, Terfiksir, Infiltrasi ke Oesophagus, Nervus Laringeus Rekuren, Tidak Ada Pembesaran Kelenjar Getah Bening Regional, Metastasis Jauh Belum Dapat Ditentukan (T3, N0, MX) VI. DIAGNOSIS BANDING Limphadenopathy Sekunder Limfoma Hodgkin-Non Hodgkin VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium : darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, AST, ALT, - Foto Rontgen leher dan thoraks - USG Abdomen - Biopsi untuk pemeriksaan PA VIII. TERAPI Kombinasi tindakan operasi dan radiasi.

Kemoradioterapi IX. PROGNOSIS 5 years survival 15-35%