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CANCER DE MAMA

Epidemiologa del Ca. de mama


Estadsticas en USA
En 1996: 185.000 nuevos cnceres diagnosticados (30 % de todos los Ca. diagnosticados) 45.000 muertes por Ca. de mama (20 % de todas las muertes por Ca.) Extrapolando Cada 15 minutos 5 nuevos Ca. diagnosticados. Cada 15 minutos 1 muerte por la enfermedad.
American Cancer Society (ACS) 1997

Epidemiologa del Ca. de mama


Estadsticas en USA
1 causa de muerte prematura anticipacin promedio de 20 aos de no haber padecido la enfermedad. 1 de 8 mujeres (12.5%) sern afectadas durante el curso de sus vidas. disminucin del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92 parcialmente atribuido a la deteccin temprana

American Cancer Society (ACS) 1997

Factores de riesgo en cncer mamario Alto riesgo Edad Pas de residen Clase Socio-econmica Estado Marital Residencia Raza Edad del 1er. Parto Ooforectoma Menarca Historia Familiar de Ca de mama bilateral premenopusico. Historia de cncer en una mama. Historia de enf fibroqustica. Historia de Ca primario de ovario o endometrio. Exposicin del trax a radiaciones Mayor Norte Amrica Norte Europa, Rica Soltera Urbana Blanca >30 aos No Temprana S S S S Gran exposicin

Riesgo para el cncer de mama en la mujer Bajo riesgo Magnitud del riesgo Joven Asia Africa Pobre Casada Rural Negra, <20 aos S Tarda No No No No Mnima exposicin >4 >4 2-4 1,1-1.9 1,1-1.9 1-1.9 2-4 2-4 1,1-1.9 >4 >4 2-4 2-4 2-4

Modificado por J L Kelsey

Ca. de mama
Factores de riesgo relevantes

Historia personal de Ca. de mama Historia familiar de 1 grado de Ca. de mama Procesos benignos con atipa celular Genes BRCA-1, BRCA-2 (5-10% de todos los Ca. de mama)

Ca. de mama
Otros factores de riesgo (no fuertes)

menarca precoz y menopausia tarda nuliparidad o embarazo tardo no haya amamantado obesidad postmenopausica historia de exposicin a Rx.

Screening de Ca. de mama


Hechos claves para su justificacin Causa, desconocida Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de mortalidad Es una enfermedad progresiva, est localizada en la mama antes de ser sistmica. Oportunidad diagnstica Su anticipacin es crtica. Ca. < de 1 cm sobreviven 12 aos - 95%, no importa el grado o adenopatas.

Ca. de mama

Estimacin de muerte por Ca.


200 150 100 50 0
Breast deaths

New cases & deaths (x 1.000)


Breast cases

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
Syllabus: A Categorical Course in Breast Imaging. 1995

Historia Natural del Cncer de Mama


l e a b l p P a
t o u l O c
100 m 1 cm

aos

10 11

12

Fase preclnica

Fase clnica
Diagnstico precoz

Tiempo de duplicacin aproximada: 100 das

Screening de Ca. de mama

Examen Clnico Autoexamen Mamografa

Mamografa
El objetivo primario de la mamografa es la deteccin del cncer clnicamente oculto con la esperanza de interrumpir la historia natural antes de que provoque metstasis en otros rganos previniendo o retrasando la muerte
Breast Imaging. Kopans 1995, 637

Screening mamario
Sinnimos:

Pesquisa Tamizaje Cribado

Exploracin mediante rayos x, de pacientes asintomticas en una poblacin considerable comparando los resultados con una poblacin no estudiada.

Screening mamogrfico
Definiciones
Mx. Bilateral pacientes asintomticas dos incidencias : C.C. y M.L.O Screening positivo: BI-RADS: 0 - 4 o 5 Screening negativo: BI-RADS: 1 2 o 3 (si no se pide > estudio)

Categoras Bi-rads. (ACR)


0 1 2 3 4 5
ESTUDIO INSUFICIENTE MAMA NORMAL PATOLOGA BENIGNA BAJO GRADO DE SOSPECHA

BAJO A MEDIO GRADO DE SOSPECHA ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

American College of Radiology Clasification (ACR) & Breast Imaging Report & Data System (BI-RADS)

Ndulos. Categoras Bi-rads. (ACR)


Redonda Oval con calc. Oval con grasa

II I II

II
Mrgenes netos

Grasa y/o Calc.

II
IV

US
VPP

II I

US

Sospecha
Oval Lobulada

Sugerencia Control 6 meses

III
Mrgenes netos Polibulada Mrgenes netos

SUGESTIVA DE BENIGNIDAD

< 2%

IV
Mrgenes parcialmente indefinidos Estelar

BAJO A MEDIO GRADO DE SOSPECHA

10-20%

HISTOLOGA: por Puncin o BRQ

V
Mrgenes totalmente indefinidos

ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

70-80%

Biopsia radioquirrgica

Adapatado de American College of Radiology (ACR) & Breast Imaging Report & Data System (BI-RADS)

Calcificaciones. Categoras Bi-rads. (ACR)


II
Cscara de huevo Esfricas o con centro claro Groseras en copos de maz Vasculares Hilos de sutura

II
Forma de bastn finas grandes Distrficas Leche clcica Piel Redondeadas

Sospecha SUGESTIVA DE BENIGNIDAD

VPP

Sugerencia Control 6 meses

III
Puntiformes redondeadas

< 2%

IV
Amorfas

BAJO A MEDIO GRADO DE SOSPECHA

10-20%

HISTOLOGA: por Puncin o BRQ

V
Ramificadas, Finas, Moldeadas

ALTA SOSPECHA DE MALIGNIDAD

70-80%

Biopsia radioquirrgica

American College of Radiology (ACR) & Breast Imaging Report & Data System (BI-RADS)

American College of Radiology Breast Imaging Reporting Data System

BIRADS - ACR

Posibilidad Diagnstica Normal Benigno Maligno

Conducta Sreening Seguimiento Biopsia

Screening mamogrfico
Definiciones

Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca MAMOGRAFA: 68% al 92% Especificidad: probabilidad de diferenciar M/B MAMOGRAFIA: 80% al 86%

Screening mamogrfico Sensibilidad


Depende de:
Diseo del estudio Poblacin incorporada 1 vs. 2 tomas standards Tiempo de intervalo

Robyn L. Birdwell, MD, Debra M. Ikeda, MD, Kathryn F. OShaughnessy, PhD and Edward A. Sickles, MD . Radiology. 2001;219:192-202.

Screening mamogrfico
Definiciones

Falso positivo: hallazgo positivo que no fue cancer dentro del ao. Falso negativo: Mamografa negativa que fue cancer dentro del ao. Verdadero negativo: mamografa negativa que no fue cancer dentro del ao.

Screening mamogrfico
Definiciones

Diagnstico de cancer: Cnceres invasivos, metstasis y C.D.I.S. El C.L.I.S. no se lo considera cncer.


B. Yankaskas et al, AJR, 2001; 177: 535-541

Screening de Ca. de mama


Mamogrfico

Individual Test + Masivo Programado Rxs. adicionales U. S. Puncin bipsica

Mamografa (Screening) Controversia


Riesgos hipotticos
Tasa de mortalidad no se modifica (Gotzche y Olsen). 6 de los grandes programas, presentan grandes defectos metodolgicos (Gotzche y Olsen). Muchos carcinomas in situ no llegaran a infiltrantes Mas procedimientos radiolgicos y quirrgicos para descartar patologa benigna. Radiacin Compresin Screening listas abarrotadas a expensas de Dx. Campaa contra autopalpacin y/o examen fsico.

SCREENING Controversia
CDIS Distintos estudios sobre la progresin del CDIS.

CDIS a invasor 53% CDIS a invasor 28% CDIS a invasor 36%

9 aos. 10 aos. 24 aos.

Slo casos de bajo grado, excluyeron los comedos. Los comedos son el 50% de los DX en screening

Mamografa

Hechos negativos discutibles No todos los tumores se ven en la mamografa Se ven muchos tumores benignos. Se ven tumores malignos que no modificaran el futuro de las pacientes

Mamografa

Hechos positivos indiscutibles Permite el reconocimiento del tumor antes de que sea palpable. Permite, al extraer el pequeo tumor, interrumpir el curso de la enfermedad. Permite, en esta etapa, la realizacin de cirugas cosmticas (no mutilantes).

Proceso para la deteccin del cncer de mama.


Cncer Punciones biopsicas Estudios 25% complementario Screening por Mamografa

Estado tardo

20% 80%
Estado temprano

20% 80%

Benigno o Atpico. Control.

10% 90%

75%

Control de rutina o 6 meses Normal o control de rutina.

USA. www.imaginis.com, 2003

Screening de Ca. de mama


Efectos adversos
1) Riesgos del proceso
ansiedad molestia - dolor riesgo de la Rx.

(de 9,30 a 9,32)

2) Falsos positivos del test biopsias x procesos benignos 3) Deteccin de Ca de crecimiento lento
sobrediagnstico anticipacin

ansiedad - angustia

Reporte mamogrfico
Hallazgo - Ubicacin
Plano superficial

Plano posterior

CSE

CSI

Plano retroareolar Plano medio

Plano profundo

Plano medio Plano anterior

CIE

CII

11

12 1 2

Plano retroareolar

10

Mama derecha

9 4 7 6

8 5

A B

Diferencial mas frecuente de masas de contornos irregulares


Indefinidos y Microlobulados BIRADS 4
Carcinoma ductal infiltrante Linfoma Necrosis grasa Hematoma Absceso Granuloma por Carbn Granuloma de colesterol Metstasis Fibromatosis Sarcoma
Adler, 1998

Espiculados BIRADS 5
Carcinoma ductal infiltrante Adenosis esclerosante Carcinoma tubular Cicatriz postquirrgica Cicatriz radial Carcinoma lobulillar infiltrante

Tipo I
Regulares puntiformes 22% Malignas

Tipo II

100% Benignas

Tipo III

Finas, puntiformes, en lmite de la visibilidad. 40% Malignas

Tipo IV
Branching, lineales, punto-raya, vermiculares 100% Carcinoma

Tipo V

Granulares Polimorfas 66% Malignas

Clasificacin de Le Gal (1984)

Patrones de depsito clcico

Lobulillar

Dilatacion Microquistica. Precipitacin de calcio

Ductal

Acumulos aleatorios. Trozos de piedra rota.

Patrones de depsito clcico

~ 500 m

Enfermedad secretoria. Calcificaciones gruesas, lisas y uniformes

~ 150 m

Carcinoma Ductal. Luz estrecha, forma irregular

Analisis de las microcalcificaciones


Morfologa Tamao
( 0.2-0.5 mm a cm)

Puntiformes Redondeadas

Granulares Ramificadas

< 2 mm Sospechosas
Difusa Regional

> 2 mm Mayor prob. de benignas


Multiples grupos Segmentaria Lineal Agrupada

Distribucin Nmero Densidad


> Nmero por cm2 de la Mx en un volmen de 1 cm3 > riesgo < Nmero con morfologa sospechosa: Biopsia

Reporte mamogrfico
Breast Imaging Report And Data System

Hallazgos - Calcificaciones

MD-MI Cuadrante Profundidad Macros (> 500 ) Micros (< 500 ) Redondas Puntiformes Amorfas/granulares Alargadas/moldeadas Agrupadas Dispersas Regionales Segmentarias Unifocal Multifocal
De piel Cscara de huevo Hilos de sutura Vasculares Leche clcica Distrficas

Ubicacin Tamao Forma Distribucin Focalidad Miscelneas Asociacin con otros hallazgos

American College of Radiology Breast Imaging Reporting Data System

BIRADS - ACR

Posibilidad Diagnstica Normal Benigno Maligno

Conducta Sreening Seguimiento Biopsia

Reporte mamogrfico
Motivo de la consulta: Control peridico anual. Descricpin general: En el estudio efectuado, se observa tejido mamario con predominio fibroglandular. Sin cambios significativos con respecto a estudio anterior del 09.11.00. Hallazgos radiolgicos: Calcificaciones aisladas bilaterales de tipo benigno. Ganglios axilares izquierdos de forma y tamao conservados. Hallazgos ecogrficos: Se efectu el estudio ecogrfico bilateral, el cual mostr una ecoestructura de tipo fibroglandular, sin evidenciar imagen nodular slida ni liquida. Conclusiones: Mama normal. BIRADS II

Birads 0: estudio insuficiente Birads I: mama normal Birads II: patologa benigna Birads III: bajo grado de sospecha Birads IV: bajo a medio grado de sospecha Birads V: alta sospecha de malignidad ACR. American College of Radiology

Reporte mamogrfico
Motivo de la consulta: Control peridico anual. Descricpin general: En la senografa efectuada, se observa tejido mamario lipomatoso. Hallazgos radiolgicos: Microalcificaciones en mama derecha CSE, plano medio, agrupadas, amorfas, BIRADS IV. Ganglios axilares izquierdos de forma y tamao conservados. Conclusiones: Calcificaciones Birads IV.

Birads 0: estudio insuficiente Birads I: mama normal Birads II: patologa benigna Birads III: bajo grado de sospecha Birads IV: bajo a medio grado de sospecha Birads V: alta sospecha de malignidad

Reporte mamogrfico
Motivo de la consulta: Ndulo palpable. Descricpin general: Mama con predominio de tejido glandular. Hallazgos radiolgicos: En la hora 2 plano superficial de mama izquierda, se observa imagen redonda de 2,5 cm de dimetro, de mediana densidad radiolgica y contornos parcialmente definidos. Se sugiere realizar examen mamogrfico compresivo y focalizado sin magnificacin y ecografa en dicho sector. Conclusiones: Calcificaciones Birads 0.
Birads 0: estudio insuficiente Birads I: mama normal Birads II: patologa benigna Birads III: bajo grado de sospecha Birads IV: bajo a medio grado de sospecha Birads V: alta sospecha de malignidad

Manejo de Lesiones No Palpables


Mx. - Us.

BI RADS 3
Antecedentes Ansiedad

BI RADS 4
2 ti

BI RADS 5
1 tiempo
os mp e

Seguimiento ?
Benigno

Puncin Diagnstica

Ciruga

Maligno Control peridico habitual

Ca. In situ Atipa Insuficiente Discordancia

Ciruga

Biopsia Quirrgica
RR. SZ. 98

CUANDO HACER CHEQUEO PARA CANCER?

Cada 3 aos para personas entre 20 y 40 aos Anualmente para mayores de 40.

Screening cncer de mama

Riesgo normal:

Menores de 40 aos
Examen clnico cada 1-3 aos Aconsejar auto examen

Mayores de 40 aos
Examen clnico anual Mamografa anual Aconsejar auto examen

Screening cncer de mama II

LCIS/Hiperplasia atpica
Mamografa anual Examen clnico cada 6-12 meses

Radioterapia torcica previa

Menores de 25 aos
Examen anual Auto examen

Mayores de 25 aos
Examen cada 6-12 meses. Mamografa anual desde los 40 o 10 aos despus de la radioterapia. Lo que suceda primero.

Screening cncer de mama III

Historia familiar o predisposicin gentica


Menores de 25 examen anual Mayores de 25 mamografa anual comenzando 5-10 aos antes del caso ndice para historia familiar pesada o predisposicin gentica. Para cncer de mama y ovario hereditario comenzar con mamografa a los 25 aos. Examen clnico cada 6-12 meses.

Muchas gracias.